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1、心血管病科一病區(qū)采血管標(biāo)識錯誤不良事件分析心血管病科一病區(qū)采血管標(biāo)識錯誤不良事件分析采血管標(biāo)識錯誤魚骨圖原因分析采血管標(biāo)識錯誤1起起管理因素管理因素護理風(fēng)險教護理風(fēng)險教育不夠到位育不夠到位其他因素其他因素認(rèn)知因素認(rèn)知因素行為因素行為因素違反操作流程護士對檢驗項目護士對檢驗項目和采血管不夠熟和采血管不夠熟悉護士思想不重視、工作護士思想不重視、工作責(zé)任心不強。責(zé)任心不強。采血時只核對床號、姓名未核采血時只核對床號、姓名未核對檢驗項目和采血管
2、對檢驗項目和采血管雙人核對走形雙人核對走形式護士長監(jiān)督不到位護士長監(jiān)督不到位黏貼檢驗條碼時未黏貼檢驗條碼時未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度采血、標(biāo)本采集方采血、標(biāo)本采集方面知識培訓(xùn)不夠面知識培訓(xùn)不夠。黏貼檢驗條碼時黏貼檢驗條碼時思想不集中思想不集中工作時環(huán)境太吵、工工作時環(huán)境太吵、工作內(nèi)容雜亂。作內(nèi)容雜亂。采血管標(biāo)識錯誤PDCA循環(huán)分析采集標(biāo)本錯誤采集標(biāo)本錯誤目標(biāo)P:計劃計劃D:實施實施C:檢查檢查A:處理處理S：標(biāo)準(zhǔn)化：標(biāo)準(zhǔn)化采集標(biāo)
3、本錯誤發(fā)生率為01.護士靜脈采血操作合格率100%。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和標(biāo)本采集、靜脈采血操作流程。3.嚴(yán)格執(zhí)行核對流程。必須做到雙人核查。4.提高護士對標(biāo)本采集的重視度，加強工作責(zé)任心。1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核查對制度、標(biāo)本采集，靜脈采血技術(shù)操作。2.嚴(yán)格按照查對制度和標(biāo)本采集流程來正確采集標(biāo)本。3.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本采集操作規(guī)程和雙人核查正確采集標(biāo)本。4.組織全科護士學(xué)習(xí)標(biāo)本采集相關(guān)知識。1.護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、標(biāo)本采
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