1月護(hù)理不良事件分析與防范

1、護(hù)理不良事件的分析與防范灤縣中醫(yī)院護(hù)理部于慧敏,患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀,隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%，可見，護(hù)理工作 與病人安全息息相關(guān)。,患者安全8大目標(biāo),① 提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的警惕性

2、 ②　提高病房與門診用藥的安全性 ③　建立完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通 ④　嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位錯誤發(fā)生 ⑤　遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定 ⑥　鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療不良事件 ⑦　建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制 ⑧　防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生 －

3、－都與護(hù)士相關(guān),為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護(hù)士條例》于2008年1月23日經(jīng)國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，由溫家寶總理簽署第517號國務(wù)院令公布，自2008年5月12日起施行。,護(hù)理安全管理的認(rèn)識,安全：是指沒有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故。 護(hù)理安全：是指盡一切力量運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，

4、創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境。,護(hù)理安全的內(nèi)涵,包含兩層含義: 一、護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全; 二、護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護(hù)理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,——護(hù)理工作與病人安全關(guān)系密切 有研究表明，臨床護(hù)理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)，如：病人搶救成功率、病人的并發(fā)癥(臥床病人的壓瘡)、給藥錯誤；等等有密切關(guān)

5、系,相關(guān)調(diào)查表明： 在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、 藥師占11%、護(hù)士占38%。,發(fā)生護(hù)理差錯的類別:,(一) 給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、 途徑錯誤）；(二) 操作失誤；(三) 發(fā)生壓瘡；(四) 管路脫出；(五) 病人跌倒墜床；(六) 服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。,原因,護(hù)理不良事件：因護(hù)士責(zé)任心

6、不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。,何謂護(hù)理不良事件？,是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,護(hù)理不良事件分級,0 級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)

7、行臨 床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn) 一 步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。,常見護(hù)理不良事件的分類,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關(guān)事件　　　　　給藥錯誤墜床,分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷

8、其他,案例1： 某醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者（一級護(hù)理）接通了留置于患者右腿部的靜脈通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行。可是在次日凌晨1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即對患者進(jìn)行搶救，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程),案例2： 前列腺增生患者，尿管比較難下，醫(yī)生護(hù)士都下不了，病人在行前列腺摘除時在手術(shù)室下尿管，術(shù)后持

9、續(xù)膀胱沖洗，護(hù)士在操作時將頭皮針扎在了尿管上，致使氣囊內(nèi)注射用水全部流出而導(dǎo)致尿管脫出，導(dǎo)致病人二次手術(shù)。(工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，工作中未按操作規(guī)程去做),案例 3：2010年內(nèi)科早查房發(fā)現(xiàn)一位胃腸減壓患者訴腹脹難忍，一晚無緩解。早查房發(fā)現(xiàn)胃腸減壓器內(nèi)充滿氣體，然后又連續(xù)減壓，每次都迅速充滿，但病人癥狀不緩解。 另一昏迷病人護(hù)士在下胃管后，家屬在給病人鼻飼時發(fā)現(xiàn)食物自口鼻流出，嚇得直哭。這兩例案例均是護(hù)理人員在下胃管時未

10、按操作規(guī)程造成。 （責(zé)任心差，操作不按操作規(guī)程）,案例4： 剖腹產(chǎn)術(shù)后患者，用熱水袋保暖，造成燙傷。 剖腹產(chǎn)后家屬給新生兒用高檔電褥子同時周圍用暖水袋，蓋被較多，致使體溫驟增至39.8攝氏度。（護(hù)理人員指導(dǎo)不到位）,案例 5：同樣，一膀胱手術(shù)患者術(shù)后醫(yī)囑持續(xù)膀胱沖洗，一休假護(hù)士上崗后未去解患者病情，也沒有看床頭卡，憑經(jīng)驗(yàn)囑患者家屬間斷關(guān)閉尿管，導(dǎo)致膀胱壓力增大，膀

11、胱切口裂開，尿液自切口流出才發(fā)現(xiàn)。（工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，靠習(xí)慣工作）,案例 6：內(nèi)科一肝硬化腹水病人，放腹水后醫(yī)囑給病人靜點(diǎn)白蛋白10g，護(hù)理人員每天只給輸入了5g,原因是以前的是10g/瓶，后來是5g/瓶，造成家屬極其不滿，后通過熟人將問題解決。（未做到三查七對，工作中憑經(jīng)驗(yàn)）,全國著名事件：手術(shù)室不良事件,2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 手術(shù)間進(jìn)行

12、了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……,照片,管理工作不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！,無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂 手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌 連臺手術(shù)間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染 操作過程中污染 使用的醫(yī)療器材被污染,照片,事件6::產(chǎn)科護(hù)士在接生

13、完后，病人在產(chǎn)房觀察時，進(jìn)行紫外線消毒，未采取任何防護(hù)措施，造成護(hù)理人員及產(chǎn)婦眼部損傷。家屬極其不滿，后因與本院醫(yī)生有親戚關(guān)系才罷休。,分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識不強(qiáng)。,事件7：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液

14、順利排出。,分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時處理， 應(yīng)考慮患者病情異常。,事件8：2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。事件9：本縣某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛液體時，誤將暖腳水當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，家屬及時發(fā)現(xiàn)，病人未出

15、現(xiàn)不良反應(yīng)。護(hù)士未做好三查七對。,事件10輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。事件11：醫(yī)院停暖后，家屬把嬰兒放電褥子上并在周圍放上了熱水袋，致使嬰兒體溫驟升，達(dá)到了39.8度。原因是護(hù)士宣教不到位。,,事件12：醫(yī)院發(fā)生護(hù)士為病人灌腸燙傷病人，調(diào)查結(jié)果該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌試水溫，鑄成大錯。改正措施是購入水溫計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。,,事件13：內(nèi)科一病人

16、在帶一位病人作CT時,誤將另一病人帶去檢查，在病人家屬為結(jié)果時才發(fā)現(xiàn)是另一位病人。（未按操作規(guī)程，未進(jìn)行三查七對),最近發(fā)生在我們身邊的事,輸液過快：護(hù)理部檢查9：25開始輸液，9:44輸入100ml液體，患者診斷為冠心病。 配伍禁忌：患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接接上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀，引起病人不滿。 （每用一種新藥物一定要看藥品說明書及配伍禁忌表）,誤用外用制劑：某護(hù)士誤將７５％酒精當(dāng)作純化水用于患者的

17、氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換管道，酒精換為純化水，報(bào)告醫(yī)生及時處理未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。 （個別科室酒精與蒸餾水無標(biāo)簽。),發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事,實(shí)習(xí)生將病人的0.9%NS100ml+氯諾昔康在加藥時加成0.9%NS100ml+奧西康42.6mg并給病人使用了，帶教老師當(dāng)時在治療室處理醫(yī)囑， 在擺放長期藥物時發(fā)現(xiàn)藥多了才發(fā)現(xiàn)，匯報(bào)了主治醫(yī)生和護(hù)士長。,實(shí)習(xí)生 對藥物不熟悉，違反了操作

18、原則,未叫老師 進(jìn)行二次核對，從藥盤里直接拿藥加藥。 三查七對不仔細(xì)。帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則， 沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對。 沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行考評。,家屬來治療室說：“液體輸完了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧西康問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用?

19、回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問:“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。,實(shí)習(xí)生 1、查對不到位，要求問：“你叫什么名字”。2、未核對住院卡、床號、輸液卡。3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥。帶教老師 1、平時有無檢查學(xué)生三查七對是否真正落實(shí)到實(shí)處。2、帶教是否言傳身教。,實(shí)習(xí)生 :太依賴?yán)蠋煟瑘?zhí)行一個操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對不知道；

20、帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對。,,6月15日11時許，+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微量泵4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微量泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時才發(fā)現(xiàn)已用完。,實(shí)習(xí)生1、在搬床前未檢查微泵用藥的劑量及設(shè)置，在搬床后未認(rèn)真核查，只知道以前老師帶她用過一次微泵，當(dāng)時是設(shè)60ml/h，所以這次也這

21、樣設(shè)置了。2、對藥物作用不知道3、對不熟悉或執(zhí)行有困難的事或操作，沒有及時向帶教老師匯報(bào)。帶教老師帶教是否到位；沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行評估；對學(xué)生獨(dú)立完成的事沒有及時進(jìn)行再檢查。是否做到了放手不放眼,不良事件發(fā)生的因素,人員因素： 主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。 1、護(hù)士法律意識淡漠（搶救時） 2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)： 如巡視病人輸液，只顧液

22、體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認(rèn)真 3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過重,技術(shù)因素：主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。 1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔谩⒏弊饔?、危害認(rèn)識不足，用錯藥。） 護(hù)理新項(xiàng)目無操作規(guī)程 2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。 護(hù)理記錄存在問題,醫(yī)源性因素：主要指護(hù)理人員行

23、為不當(dāng)或過失、用藥時藥物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果 服務(wù)滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護(hù)患糾紛）,護(hù)理不良事件原因分析　　 1. 查對制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品

24、包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果?！　?. 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時

25、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。,3 .藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 4. 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬

26、給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,5 .護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)為不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。 6. 護(hù)士消極倦怠心理 極易引起

27、護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,預(yù)防護(hù)理不良事件措施　　1. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度?！　?.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生

28、以外。　　3. 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符?！　?.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。　 5. 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)?！?6. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制

29、度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。,7. 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全?！?8. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生?！　?.提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證?！　?0. 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題

30、如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循?！　?1. 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。,你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？,發(fā)生護(hù)理不良事件1、積極采取補(bǔ)救或搶救措施 2、妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械 3、當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任 4、當(dāng)事人填寫護(hù)理不良

31、事件報(bào)告單，記錄不良事件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識和建議 5、護(hù)士長及時對事件進(jìn)行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程是否存在問題6、管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進(jìn)措施，并將討論結(jié)果交護(hù)理部7、護(hù)理部要提出建設(shè)性看法，并定期跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí) 8、護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會成員對事件進(jìn)行討論，,不良事件的管理流程,灤縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告單科室_____ _床號____

32、姓名________性別_____ 年齡_____住院號_____診斷_________________入院時間_______ 護(hù)理級別____ 發(fā)生時間 報(bào)告時間__________事件類型：□跌倒□墜床□燙傷□導(dǎo)管脫落□其他____________________主要護(hù)理者：□家屬及親友□護(hù)工□無陪護(hù)□其他____________________發(fā)生地點(diǎn)：□患者床單位

33、□浴室□走廊□廁所□其他__________________一、事件發(fā)生經(jīng)過及后果_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

34、______ 報(bào)告人：_________二、病區(qū)討論事件發(fā)生原因、處理意見、整改措施____________________ _____________________________________________________________________________________

35、________________________________________________________ 護(hù)士長簽名：_________三、科室鑒定及處理意見_____________________________________________________________________________________

36、______________________________________________________________________________________________________________________ 鑒定者： 日期：四、護(hù)理部鑒定及處理意見

37、 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

38、 鑒定者： 日期：,主動上報(bào)有何意義？,鼓勵上報(bào)不良事件，積極上報(bào)者不懲罰，對隱瞞不報(bào)者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。,1、當(dāng)事人積極主動上報(bào)，事件起因、經(jīng) 過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實(shí)的記錄 事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處 理。3、通過

39、及時的與大家分享錯誤，避免了 同行發(fā)生類似錯誤。4、為護(hù)理管理管理提供醫(yī)療安全管理的真實(shí)依據(jù)。,給藥差錯的現(xiàn)狀,在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報(bào)。 有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報(bào)告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給，他們認(rèn)為錯誤已被彌補(bǔ)，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報(bào)告。,沒有

40、人愿意故意犯錯人誰無過？知過而能改對事，不對人重視每一件小事，透過小事預(yù)防,海恩法則：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,鼓勵上報(bào)是為了避免類似錯誤的重現(xiàn)

41、，是為了減少不良事件的發(fā)生率。發(fā)生了嚴(yán)重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫(yī)院發(fā)展息息相關(guān)。增加病人痛苦，增加病人費(fèi)用，影響醫(yī)院效率，影響醫(yī)院信譽(yù),護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展