第五章 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證--師大慶(診斷學(xué))

1、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,主講：師大慶,第一節(jié)　概述,學(xué)習(xí)要求：　　掌握溫病的概念，了解溫病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史，熟悉衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的源流、臨床意義。,一、溫病的概念,《傷寒論》“太陽(yáng)溫病” 溫病概念的內(nèi)涵 溫病與傷寒的關(guān)系 溫病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系,（一）、《傷寒論》,第1條---“太陽(yáng)之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?第6條---“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?,什么是溫??？ 溫病與傷寒的區(qū)別？,病因：　　　風(fēng)寒邪氣　×

2、　　　溫?zé)嵝皻狻　?,治療：　　不可用辛溫之劑　　辛涼之劑　　銀翹散之類,(二)、溫病的概念,溫病是由溫邪引起的，以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰的一類外感熱病的總稱。,病因 主癥 病理特征 溫病性質(zhì),,1、病因　　首見(jiàn)于葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸　　　　　　皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌??！?,著名的溫病學(xué)家，被后世尊稱為“溫?zé)岽髱煛?，其著作《溫?zé)嵴摗肥菧夭W(xué)的奠基之作，并創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系。,,六淫中的溫?zé)嶂?/p>

3、,癘　氣,溫　毒,溫　邪,,溫?zé)嶂?風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、暑濕病邪等。 發(fā)于冬春——風(fēng)熱病邪溫病 發(fā)于夏季——暑熱病邪 因與四時(shí)有關(guān) 　　　　　　　發(fā)于長(zhǎng)夏——濕熱病邪 又稱四時(shí)溫病 發(fā)于秋季——燥熱病邪,,癘氣,具有強(qiáng)烈傳染性的一種致病因素。所致疾病多有傳染性，且發(fā)病急，病情重。,溫毒,熱性顯著，且有傳染性，所致疾

4、病有局部腫毒特征。,溫邪,,,,,溫?zé)釋傩?廣義概念,2、主癥,,發(fā)熱,,,,,病因性質(zhì),正邪斗爭(zhēng),鑒別關(guān)鍵,,,,傷寒,雜病,溫病,3、病理特征,熱象偏重易化燥傷陰,4、溫病性質(zhì),廣義概念一類急性外感熱病,溫病定義－－溫病共性的高　　　　　　　　度概括。,(三)、溫病與傷寒的區(qū)別,外感病,,,臨床表現(xiàn),治　則,感邪途徑,病　因,,,,,,,(四)、溫病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系,溫病,,,,,感染性疾病,傳染性疾病,?,溫病病種中確實(shí)

5、包括某些傳染性及感染性疾病，如流感、流腦、肺炎等。,溫病中仍有少數(shù)特殊病種。,傳染病,許多傳染病如破傷風(fēng)、狂犬病、寄生蟲(chóng)病等，并不屬于溫病。屬于風(fēng)寒類的外感熱病，如　　　流感。,溫病的概念,,,,二、溫病發(fā)展簡(jiǎn)史,萌芽階段,成長(zhǎng)階段,形成階段,1、《內(nèi)經(jīng)》首次提出溫病病名，并對(duì)其因、證、脈、治等方面都有論述。2、《傷寒論》簡(jiǎn)明敘述溫病概念，并為溫病辨證綱領(lǐng)及治法奠定了基礎(chǔ)。,(一)萌芽階段,,(二)成長(zhǎng)階段,區(qū)別溫病與傷寒。,劉

6、河間,1、六氣皆從火化。　　2、用藥以寒涼清熱為主。　　3、制表里雙解新方。,寒涼派,吳又可葉天士吳鞠通薛生白王孟英,(三)形成階段,吳又可,1、寫(xiě)成溫病學(xué)第一部著作《溫疫論》。2、提出“癘氣”學(xué)說(shuō)。,吳鞠通,1、其著作《溫病條辨》豐富了溫病的內(nèi)容。2、倡導(dǎo)“三焦辨證”。,薛生白,1、著濕熱病專著《濕熱病篇》。2、豐富完善溫病治療學(xué)。,王孟英,《溫?zé)峤?jīng)緯》系統(tǒng)構(gòu)織溫病學(xué)理論體系。,三、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的源流,立論依據(jù)實(shí)踐

7、依據(jù)歷代醫(yī)家貢獻(xiàn),立論依據(jù),《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》,,《靈樞·本臟篇》：　　“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也”?！　　靶l(wèi)者，衛(wèi)外而為固也”?！鹅`樞·決氣篇》：　　“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。,,《素問(wèn)·痹論》：　　“營(yíng)者水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”?！鹅`樞·邪客篇》：　　“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。,四、臨床意義

8、,區(qū)分證候類型分析病變機(jī)制判定病情輕重　識(shí)別病情傳變指導(dǎo)立法處方,第二節(jié)　衛(wèi)分證辨證,學(xué)習(xí)要求：　　　掌握衛(wèi)分證的定義、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、治療措施以及風(fēng)熱在衛(wèi)證、暑濕在衛(wèi)證、濕熱在衛(wèi)證的辨證。,一、衛(wèi)分證定義：,（一）衛(wèi)氣的生理功能：《靈樞·本臟篇》：　　“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合者也”。,,人體陽(yáng)氣的一部分,皮毛,衛(wèi)氣,肺主氣外合皮毛,,肺衛(wèi),（二）衛(wèi)分證定義：,溫邪,,,衛(wèi)氣,口鼻,,邪

9、氣,,惡寒,,發(fā)熱,,汗,肺,,咳嗽,,衛(wèi)分證、太陽(yáng)病實(shí)為同一病變層次。,(三)病因病機(jī)：,邪郁衛(wèi)表肺衛(wèi)失宣,(四)診斷要點(diǎn),要點(diǎn),,,,,發(fā)熱,,微惡風(fēng)寒,口微渴,風(fēng)熱襲表為例,咽喉紅腫,,(五)證候類型：,,,,溫?zé)犷?濕熱類,,分類,,,溫?zé)犷愋皻?濕熱病邪,,,,濕邪,熱邪,,濕熱病邪,濕熱病邪,,,陽(yáng)邪,陰邪,,,,濕熱病邪,,,,易傷脾胃,阻滯氣機(jī),,病勢(shì)纏綿,,衛(wèi)分證,,,濕熱類,溫?zé)犷?,,,病位,病勢(shì),,,,(六)治

10、則： 疏衛(wèi)透表,在衛(wèi)汗之可也,辛涼輕劑,(七)代表方： 銀翹散(八)轉(zhuǎn)歸：,衛(wèi)分證,痊愈,氣分,營(yíng)分,,,,二、風(fēng)熱在衛(wèi)證,,風(fēng)熱犯衛(wèi)證的本質(zhì)銀翹散的制方特點(diǎn)銀翹散的臨床用法,風(fēng)熱犯衛(wèi)證,,肺經(jīng)郁熱證,,,病位特點(diǎn),病理特點(diǎn),葉天士《溫?zé)嵴摗返?條：“……在表初用辛涼輕劑…...”　吳鞠通《溫病條辨》“治上焦如羽，非輕不舉?！?,,,,銀翹散,桑菊飲,,代表方,,發(fā)熱,,咳嗽,,銀翹散 辛涼解表

11、劑 清熱作用強(qiáng) 發(fā)散風(fēng)熱 風(fēng)熱初起，偏表熱者桑菊飲 風(fēng)熱表證 肅肺降氣，止咳力較強(qiáng) 風(fēng)熱初起，偏肺熱者,,,銀翹散,上焦如羽,,劑型　藥物　煎法　服法,《溫病條辨》“上杵為散……”,杵,,,散劑的特點(diǎn)：李東垣《用藥法象》:“散者，散也，去急病用之?！鄙ⅲl(fā)散

12、表邪，疏散氣機(jī),2、藥物組成,花類－－金銀花、荊芥穗殼類－－連翹葉類－－薄荷、竹葉宣散－－桔梗、淡豆豉,3、煎法,《溫病條辨》“上杵為散，每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過(guò)煎。肺藥取輕清，過(guò)煎則味厚入中焦矣?！?煮散法,煮散法,時(shí)間短,,,藥物辛味不易散失，易發(fā)揮辛涼宣透作用。,4、服法,“每服六錢……病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服；輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服，病不解者，作再服。”,每服六錢：6×3g＝1

13、8g病重者： 3×18g＝54g　　　　　1×18g＝18g,,72g,少量頻服，輕揚(yáng)之法,“蓋肺位最高，藥過(guò)重，則過(guò)病所，少用又有病重藥輕之患，故從普濟(jì)消毒飲時(shí)時(shí)輕揚(yáng)法?！?銀翹散,劑型,,,,,,,,,煎法,服法,藥物,輕,,,？,5、銀翹散臨床使用誤區(qū),劑型服法及用量,（一）劑型,“丸者，緩也?！?（二）服法與用量,,,,,,病重者：3×18g＝54g　　　1×18g＝18g7

14、2g,服法：溫水送服用量：1次1丸，1日2－3次，每丸3錢（9g）.　3×9g＝27g,,《溫病條辨》：“今人亦間有用辛涼法者，多不見(jiàn)效，蓋病大藥輕之故……”,,3-4丸,三、暑濕在衛(wèi)證,發(fā)病季節(jié)：　　　夏季病因：　　　暑、濕、寒,夏節(jié)感冒,（一）臨床表現(xiàn)：　　發(fā)熱惡寒、頭痛無(wú)汗、身形拘急、脘悶心煩，苔薄膩。,寒邪,濕邪,,（二）治則方藥：　　外散表寒、內(nèi)清暑濕　　新加香薷飲,,新加香薷飲,,香薷,厚樸,扁豆花

15、,銀花,連翹,,清暑熱,,化濕邪,,散風(fēng)寒,(三)臨床應(yīng)用：　　1、夏季感冒　　2、夏季腸胃炎,四、濕熱在衛(wèi)證,(一)病因,,,陽(yáng)邪,陰邪,如油入面,,,濕熱病邪,,濕重,熱重,濕熱并重,,初期,,中期,(二)臨床表現(xiàn),惡寒頭重,四肢酸重,胸悶脘痞,,濕阻氣機(jī)、傷陽(yáng),,《濕熱病篇》： 濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分。,宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味，頭不痛者，去羌活。,芳香宣散,,(三)治

16、則方藥： 芳香透泄，宣肺祛濕 藿樸夏苓湯,,藿樸夏苓湯,,杏仁、豆豉,,宣肺解表,藿香、厚樸半夏、蔻仁,,芳香化濕,豬苓、茯苓澤瀉、苡仁,,淡滲利濕,,(四)臨床應(yīng)用： 夏季感冒等癥。,五、燥熱在衛(wèi)證,(一)病因 燥熱病邪,,燥勝則干,燥易傷肺,,,病性,病位,,(二)臨床表現(xiàn)：,肺失宣降，津液不足,,(三)治則方藥： 辛涼甘潤(rùn)，清透肺衛(wèi) 桑杏湯(甘寒之劑),六、衛(wèi)分證

17、辨證思路,1、首先確立邪在衛(wèi)分。 （注意與風(fēng)寒表證區(qū)別，并辨別病邪的性質(zhì)為溫邪）2、次審衛(wèi)分具體病因。 （病因與季節(jié)相關(guān)，并有時(shí)毒侵襲）3、再察衛(wèi)分病位重心 。,第三節(jié) 氣分證辨證,學(xué)習(xí)要求：　　　掌握氣分證的定義、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、治療措施以及熱郁膽腑證、濕熱困中證的辨證。,,衛(wèi)分證,氣分證,,表證,,,里證,一、氣分證定義：,（一）氣的生理功能：《靈樞·決氣篇》：　　“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤

18、毛，若霧露之溉，是謂氣”。,,（二）氣分證定義：,邪氣,臟腑功能失常,,1、病位,衛(wèi)分證,,肺,氣分證,,肺、胃、脾、腸、膽、胸膈等,2、病性,3、病勢(shì),溫?zé)犷?濕熱類,,里熱、傷津,,中焦、氣機(jī),熱盛陽(yáng)明,(三)病因病機(jī)：,(四)診斷要點(diǎn),要點(diǎn),,,,,壯熱,,汗出,煩渴,陽(yáng)明熱盛為例,,,陽(yáng)明熱盛氣分證、陽(yáng)明病實(shí)為同一病變層次。,(五)治則： 清解氣熱,到氣才可清氣,,,,,清熱,開(kāi)郁,,清氣,辛涼重劑,疏通氣機(jī)

19、,,寒涼之品應(yīng)適度,溫雖熱疾，切不可專事寒涼,(六)代表方： 白虎湯(七)轉(zhuǎn)歸：,氣分證,痊愈,氣分,營(yíng)血分,,,,二、常見(jiàn)氣分證,熱郁膽腑證濕熱困中證,(一)熱郁膽腑證,膽腑,,宜疏,忌郁,,火,,1、臨床表現(xiàn)： 身熱,口苦，干嘔，心煩，小便短赤，胸脅滿悶不舒，脈弦。,膽火,胃、心、肝,,里熱證,半表半里證,,郁熱、津傷,,2、治則方藥： 苦寒清熱，宣郁透邪 黃芩湯加豆豉玄參

20、方,,黃芩湯,,黃芩,,清膽熱,芍、甘,,養(yǎng)陰,,清熱養(yǎng)陰,玄參,豆豉,,宣散透邪,(二)濕熱困中證,病因： 濕熱病邪 病位： 中焦脾胃,,1、臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，或見(jiàn)白痞，便溏色黃，小溲短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù),,,,2、治則方藥： 辛開(kāi)苦降，燥濕泄熱 王氏連樸飲,,辛開(kāi)苦降---辛溫與苦寒并用，達(dá)到燥濕、理氣、清熱之功效，多用于治療中焦?jié)?/p>

21、熱證。據(jù)濕、熱之輕重確定辛開(kāi)與苦降的比例。,,辛溫----厚樸、半夏、菖蒲苦寒----黃連、梔子、蘆根、 豆豉,三、氣分證的辨證思路,㈠ 掌握基本特點(diǎn)，首辨溫?zé)釢駸幄?次辨病位所在，區(qū)別具體證型㈢ 分清外蒸內(nèi)郁，辨察痰濕兼挾㈣ 注重動(dòng)態(tài)觀察,把握傳變趨向,氣分證有溫?zé)崤c濕熱的不同，證情相對(duì)復(fù)雜。 溫?zé)嵝缘臍夥肿C 多見(jiàn)壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多，

22、 渴喜飲冷，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有 力等.氣分證 濕偏盛者----身熱不揚(yáng)，舌苔多白膩； 濕熱性的氣分證

23、 熱重濕輕 身熱汗出，不為汗衰， 或 濕熱俱盛 舌苔黃膩或黃濁。,,,,,㈡ 次辨病位所在，區(qū)別具體證型:

24、 邪熱壅肺、 熱郁胸膈、 氣分證涉及上,中,下三焦 熱郁膽腑 陽(yáng)明熱熾

25、 濕熱困脾 暑濕彌漫三焦,,㈢ 分清外蒸內(nèi)郁，辨察痰濕兼挾★ 分清外蒸內(nèi)郁 體表壯熱 外蒸---里熱蒸騰于外,癥見(jiàn) 面赤大汗 治當(dāng)辛寒泄熱外達(dá)

26、 脈象洪數(shù)有力 心煩 內(nèi)郁---熱郁于里,癥見(jiàn) 口苦 治當(dāng)苦寒直清里熱 溲赤,,,,,,★ 辨察痰濕兼挾 胸悶咯痰氣分證伴見(jiàn) 或脘痞嘔逆 屬兼挾痰濕之象

27、 舌苔粘膩,,,㈣ 注重動(dòng)態(tài)觀察,把握傳變趨向,邪正劇烈交爭(zhēng)證候易于變幻,氣分證,故應(yīng)詳辨,邪熱傳營(yíng)---斑疹隱隱、心煩不寧、舌色轉(zhuǎn)深等.熱盛動(dòng)風(fēng)---驚搐、手足震顫、兩目直視等。,有無(wú)邪熱深陷內(nèi)傳的征象,有無(wú)正氣欲脫的征兆,驟然發(fā)生的身熱陡降，肢冷汗出，面色蒼白，脈象細(xì)數(shù)等。,,,,,,第四節(jié) 營(yíng)分證辨證,學(xué)習(xí)要求：　　　掌握營(yíng)分證的定義、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、治療措施以及熱入心包證的辨治。,,衛(wèi)分證,氣

28、分證,,表證,,里熱證,營(yíng)分證,,？,一、營(yíng)分證定義：,（一）營(yíng)的生理功能：《素問(wèn)·痹論》： “營(yíng)者水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”。,,水谷精氣,營(yíng)氣,,,內(nèi)養(yǎng)五臟,外潤(rùn)筋骨,,神志,心主血屬營(yíng),（二）營(yíng)分證定義：,熱邪,神志失常,出血,陰傷,,營(yíng)分證是指熱邪深入，劫灼營(yíng)陰、擾亂心神而產(chǎn)生的一類證候類型。,(三)病因病機(jī)：,(四)臨床表現(xiàn)：,特殊熱型,,身熱夜甚,必有癥狀,,神志、斑疹,矛盾癥狀,,舌質(zhì)紅

29、絳,,口干不飲,標(biāo)志癥狀,,1、身熱夜甚----發(fā)熱入夜更重。,邪在陰分,,2、神志改變、斑疹,營(yíng)分受熱，則血液受劫,,3、口干不甚渴飲,,營(yíng)熱擾心，判斷不清,營(yíng)熱蒸騰，上承于口,病重,4、舌質(zhì)紅絳,絳，深紅色,營(yíng)血分證特征,,,營(yíng)熱陰傷擾神竄絡(luò),(五)診斷要點(diǎn),要點(diǎn),,,,,身熱夜甚,,心煩譫語(yǔ),舌質(zhì)紅絳,(六)治則： 清營(yíng)泄熱,透熱轉(zhuǎn)氣,,清營(yíng)熱,養(yǎng)營(yíng)陰,透熱轉(zhuǎn)氣----將入營(yíng)之熱透出氣分而解。,疏通氣機(jī),治療關(guān)鍵,

30、如何判斷營(yíng)熱外透？,1、神志轉(zhuǎn)清2、舌質(zhì)由絳轉(zhuǎn)紅3、舌苔出現(xiàn),(六)代表方： 清營(yíng)湯(七)轉(zhuǎn)歸：,營(yíng)分證,氣分,血分,,,二、常見(jiàn)營(yíng)分證,營(yíng)分證,,,,,熱入營(yíng)分,,熱入心包,毒燔氣營(yíng),熱陷心包證,(一)形成原因： 1、心肺位置關(guān)系 2、體質(zhì)因素 3、邪氣致病能力,(二)病因：,,,,熱邪,痰,,病因,1、肺熱失宣,熱邪漫無(wú)出路，必灼液成痰。 ----

31、王孟英,2、體質(zhì)因素： “平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉。”(葉天士),(二)臨床表現(xiàn)： 身熱、神昏、肢厥、舌絳。,辨證要點(diǎn),神昏,熱陷心包,,熱入營(yíng)分,熱結(jié)腸腑,(三)治則方藥： 清心涼營(yíng)，豁痰開(kāi)竅 清宮湯+三寶,邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。----《溫病條辨》,清宮湯： 玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖、連心麥冬。,取象比類,清心熱,三寶：,

32、安宮牛黃丸,至寶丹,紫雪丹,,,,嘰嘰咕咕,乒乒乓乓,昏昏沉沉,(四)臨床應(yīng)用： 1、兼腑實(shí)者： 兼見(jiàn)便秘、腹部硬痛等大腸不通之證。,上下同病,治則： 清心開(kāi)竅，攻下腑實(shí) 方藥： 牛黃承氣湯(安宮牛黃丸+生大黃末),2、兼內(nèi)閉外脫： 休克3、兼痰涎壅盛： 加竹瀝、瓜蔞皮、貝母等。,1、辨識(shí)營(yíng)分特征，重視神志變化 ★.舌象變化: 舌質(zhì)由紅漸轉(zhuǎn)紅絳 ★.神志癥狀:

33、 營(yíng)分證各證型均有神志方面的異常變化。,三、營(yíng)分證的辨證思路,2、審視證候兼挾，注意體質(zhì)差異,★審視證候兼挾：,衛(wèi)營(yíng)同病,治當(dāng)泄衛(wèi)透營(yíng),氣營(yíng)兩燔,治當(dāng)氣營(yíng)兩清,,,,★ 審視證候兼挾舌苔尤為重要：,邪熱入營(yíng),舌質(zhì)紅絳無(wú)苔,若苔白,若苔黃,若苔粘膩,衛(wèi)分之邪未凈,氣分之邪未凈,兼挾痰濕穢濁,,,,,,,,第五節(jié) 血分證辨證,學(xué)習(xí)要求：　　　掌握血分證的定義、病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、治療措施以及熱盛動(dòng)血證的辨治。,,衛(wèi)分證,氣分證,,表證

34、,,里熱證,營(yíng)分證,,營(yíng)熱陰傷,,失常功能,血分證,,出血,,損害實(shí)質(zhì),一、血分證定義：,（一）血的生理功能：《靈樞·邪客篇》： “營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。,,營(yíng)氣,,,行于脈中由心主,營(yíng)養(yǎng)機(jī)體,,血,（二）血分證定義：,熱邪,瘀,,出血,耗血,,神志失常,,血分證是指溫邪深入血分，引起耗血?jiǎng)友?，瘀熱互結(jié)為主要病機(jī)變化的一類證候。,(三)病因病機(jī)：,瘀熱互結(jié),(四)臨床表現(xiàn)：,,身熱夜甚,,神

35、志失常,,舌質(zhì)紅絳,,出血,,血分證,(五)診斷要點(diǎn),要點(diǎn),,,,,出血,,心煩譫語(yǔ),舌質(zhì)紅絳,(六)血分證與營(yíng)分證鑒別,(七)治則： 涼血散血,,清血熱,養(yǎng)營(yíng)陰,化血瘀,(八)代表方： 犀角地黃湯(九)轉(zhuǎn)歸：,血分證,緩解,死亡,,,(十)血分證的辨證思路,1、 辨清出血部位，明確體內(nèi)臟腑,2、 謹(jǐn)析血瘀程度，慎察 神志變化,辨血瘀的程度,舌象變化斑疹色澤血液顏色脈象的變化,,血分證神志變