iii期非小細(xì)胞肺癌治療的實(shí)施傅小龍

1、III期非小細(xì)胞肺癌治療的實(shí)施,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2012年02月29日,,以手術(shù)為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療的實(shí)施以放療為基礎(chǔ)的多學(xué)科綜合治療的實(shí)施,III期NSCLC綜合治療策略,Operable (Ⅲa3) :,Inductionchemo ? RTOr definitive concurrent chemoRT,No progression: Surg?CT ? RTProgression:

2、 RT ? CT,Definitive concurrent chemoRT,INT 0139 Lancet 2009 374 379-86 EORTC08012 J NCI 2007 99 442–50,手術(shù)切除基本原則,術(shù)前應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查和全面治療計(jì)劃制定；胸外科醫(yī)生要多參加針對(duì)肺癌治療的多學(xué)科討論和會(huì)議；肺葉切除以解剖性切除為首選；非解剖性切除（段切或楔

3、形切除）選擇的條件： 1)可保留肺組織很少或因?yàn)槠渌匾獖A雜病而不能耐受肺葉切除; 2)周?chē)徒Y(jié)節(jié)≦2cm，并至少滿(mǎn)足以下條件之一：a）組織學(xué)類(lèi)型為單純細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌；b）CT上所見(jiàn)結(jié)節(jié)的≧50%以上為毛玻璃樣改變；c）腫瘤倍增時(shí)間長(zhǎng)（ ≧ 400天）。N1和N2淋巴結(jié)必須切除并標(biāo)明位置，N2清掃要求最少對(duì)3站縱隔淋巴結(jié)取樣或行完全淋巴結(jié)清掃術(shù)。,手術(shù)切除定義,完全切除: a)所有切緣，包括支氣管，動(dòng)脈，靜脈支氣管

4、周?chē)M織和腫瘤附近組織均為陰性；b）行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（必須包括六組淋巴結(jié)，其中3組來(lái)自于肺內(nèi)和肺門(mén)，3組來(lái)自于包括隆突下的縱隔淋巴結(jié)）；c）淋巴結(jié)無(wú)結(jié)外侵犯；d）最高組可見(jiàn)淋巴結(jié)必須切除而且病理為陰性。不完全切除：a）切緣腫瘤殘留；b）淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；c）淋巴結(jié)陽(yáng)性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包積液癌細(xì)胞陽(yáng)性。 不確定切除：所有切緣均陰性，但出現(xiàn)下列情況之一者：a）淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求；b）最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理

5、為陽(yáng)性；c）支氣管切緣為原位癌；d）胸膜腔沖洗液為陽(yáng)性。,新輔助化療： 鉑與第三代化療兩藥聯(lián)合 不同病理類(lèi)型對(duì)化療藥物有效性存在差異性?? 新輔助化療與放療同步應(yīng)用時(shí)，化療方案以VP16+DDP方案所具有的經(jīng)驗(yàn)最多，與放療同步應(yīng)用時(shí)新輔助化療劑量為：VP16 50mg/m2 D1-5,29-33 DDP 50mg/m2 D1,8,29,36。,新輔助放療： RTOG9309/INT0139的放療技術(shù)參數(shù)

6、：1）放療靶區(qū)：主要包括原發(fā)灶，同側(cè)肺門(mén)和隆突下淋巴引流區(qū)域以及CT上所顯示的直徑大于1cm的淋巴結(jié)及附近縱隔淋巴引流區(qū)域；2）放療劑量：常規(guī)分割，45Gy/25次/5周；3）放療與手術(shù)的間隔時(shí)間：大約3-5周。,J Natl Cancer Inst 2007;99:442–50,Adjuvant chemotherapy, with or without postoperative radiotherapy, in operab

7、le NSCLC: two meta-analyses of individual patient data,5年OS 60% 64%P<0.00015年OS 29% 33%P=0.009,Lancet 2010 375 1267-77,NCCN 2012 V2,術(shù)后狀況分類(lèi)及術(shù)后放療建議,手術(shù)不完全切除（ a、切緣腫瘤殘留；b、淋巴結(jié)結(jié)外侵犯；c、淋巴結(jié)陽(yáng)性但不能切除（R2） ） 術(shù)后放療需要做手術(shù)切除狀態(tài)不

8、確定（a、淋巴結(jié)清掃未達(dá)到上述要求；b、最高組縱隔淋巴結(jié)切除，但病理為陽(yáng)性） 多數(shù)情況下需要加術(shù)后放療手術(shù)完全切除 術(shù)后放療？？,Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: Results of the 1999-2001 patterns of care study nationwide process survey in Japan,Lung

9、 cancer 2007 56 357-62,目的： 調(diào)查日本國(guó)內(nèi)實(shí)施術(shù)后放療的具體技術(shù)參數(shù)材料和方法：采用兩步篩選取樣法，從全日本556中心中選擇76家627例接受放療NSCLC進(jìn)入本研究，其中術(shù)后放療99例,病人基本資料,IJROBP 2010 76（4）1106-13,術(shù)后放療范圍確定的依據(jù)：,＃5（主肺動(dòng)脈窗)轉(zhuǎn)移4.2％（3/72) ＃6（主動(dòng)脈弓旁）轉(zhuǎn)移1.4％（1/72）,72例右肺癌PET顯示第5，6組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

10、情況,左肺肺癌：2R、2L、 ＃3 、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L（不包括3A，3P， ＃8， ＃9) 右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R （不包括3A，3P， ＃8， ＃9和1L，2L，4L),術(shù)后放療靶區(qū)確定,術(shù)后適形放療劑量： 陰性切緣： 50Gy，分割劑量 1.8-2.0Gy 淋巴結(jié)包膜外侵犯處或有鏡下殘留處： 54-60G

11、y，分割劑量 1.8-2.0Gy 有肉眼可見(jiàn)殘留病灶: 可達(dá) 70Gy，分割劑量 1.8-2.0Gy,Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb) :,聯(lián)合優(yōu)于單純放療： Finnish，NCCTG， CALGB， IGR-French同步優(yōu)于序貫： RTOG 9410，WJCOG同步前后新和輔助價(jià)值：CALGB39801，SWOG9019 9504,HOG LUN，Lamp,III期NSCLC綜合治療策略,RT

12、CT + RT Sequential CT/RT Concurrent Induction CT? Consolidation?,,,,,同步化放療推薦（NCCN2012）,1、Cisplatin 50mg/m2 D1,8,29,36 VP16 50mg/m2 D1-5,29-33 同步放療劑量 61Gy（常規(guī)分割）（Preferre

13、d）2、 Cisplatin 100mg/m2 D1,29 Vinblastine 5 mg/m2 weekly*5 同步放療劑量 60Gy （常規(guī)分割）（Preferred）3、Paclitaxel 45-50mg/m2 weekly(滴注時(shí)間大于1小時(shí)) Carboplatin AUC=2 同步放療劑量 63 Gy/7周/34次（category 2B）,同步化放療（

14、國(guó)內(nèi)）,Vp16 50mg/m2 d1-5, DDP 50mg/m2 d1,d8 Q28Docetax 65mg/m2 D1,D22, DDP 65mg/m2 D1,D22Docetax 20mg/m2 QW*6w, DDP 20mg/m2 QW*6Paclitax 45mg/m2 Qw, Carpolatin AUC=2 Qw,Phase III Trial Comparing Docetaxel and Cisplatin C

15、ombination Chemotherapy With Mitomycin, Vindesine, and Cisplatin Combination Chemotherapy With Concurrent Thoracic Radiotherapy in Locally AdvancedNSCLC: OLCSG000,JCO 2010 28:3299-3306.,入組時(shí)間： 2000年7月到2005年7月，年齡<75歲,療效

16、：（所有指標(biāo)P>0.05） 2年生存率，中位生存時(shí)間，中位無(wú)瘤生存時(shí)間 DP 60.3% 26.8月 13.4月 MVP 48.1% 23.7月 10.5月副反應(yīng)： III級(jí)粒細(xì)胞減少 MVP組( 39%) DP組（22%） P=0

17、.012 III-IV級(jí)食管損傷 MVP組( 6%) DP組（14%） P=0.056結(jié)論：DP可以作為另一化放療同步治療選擇方案,PhaseIII Study Comparing Second- and Third-Generation Regimens With Concurrent Thoracic Radiotherapy in Patients With Unresectable StageIII

18、a/IIIb NSCLC: West Japan Thoracic Oncology Group(WJTOG0105),JCO 2010 28（23）3739-45,療效： MVP irinotecan/Cab paclitaxel/Cab P 中位生存時(shí)間 20.5 1

19、9.8 22.0 >0.05 5年生存率 17.5% 17.8% 19.8% >0.05,結(jié)論： 泰素+卡鉑每周方案療效與其他組相似，但副反應(yīng)較小，可以考慮為化放療的標(biāo)準(zhǔn)治療。,局部晚期放療主要原則,放療范圍

20、建議對(duì)可見(jiàn)腫瘤病灶的累及野照射 （原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)） IJROBP 61(2) 318-28 2005 JCO 2007 25(35) 5557-61 Am J Clin

21、 Oncol. 2007 30:239-44放療劑量 標(biāo)準(zhǔn)劑量60-66Gy, 1.8-2.0Gy/F,照射范圍策略的制定如何勾畫(huà)GTV?如何從GTV到CTV如何從CTV到PTV?ICRU50號(hào)和62號(hào)報(bào)告,CTV Definition: Standard Technique,Subclinical disease treated to 50 Gymediastinumipsilateral hilumsupra

22、clavicular nodes if upper lobe primary or mediastinal involvement above carinaGross disease boosted to 60-65 Gy,Elective Nodal RT,選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？,RTOG 9311 一項(xiàng)前瞻性研究（放射野為累及野照射） 有明確的局部和區(qū)域性治療失敗部位的記載（野內(nèi) 或外） 179例

23、進(jìn)入本研究 中位隨訪時(shí)間 16個(gè)月 31例出現(xiàn)區(qū)域性復(fù)發(fā) 28例有明確的復(fù)發(fā)部位記載 14例放射野外 12例放射野內(nèi) 2例放射野內(nèi)和外 9%（14/179）發(fā)生在放射野外 Bradley IJROBP 2005,Invo

24、lved-FieldRadiationTherapyforInoperableNon-Small-CellLungCance,目的：回顧性分析采用累及野照射的患者治療失敗表型材料和方法：1991-2005的524例采用累及野放療的NSCLC進(jìn)入本研究。累及野為原發(fā)病灶+影像學(xué)或病理上證實(shí)為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。選擇性淋巴結(jié)失?。‥NF）定義為：無(wú)局部復(fù)發(fā)的放射野外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。結(jié)果： 結(jié)論：累及野照射是可行的。,JCO 2007

25、 28(35) 5557-61,N=200例 III期 NSCLC 隨機(jī)分為 累及野（IF）或選擇性淋巴結(jié)照射(ENI) 治療方法： 2周期化療+放療+2周期化療 放療方法： 3D 劑量： IF： 68-74Gy (2Gy/F) ENI：60-64Gy(2Gy/F)

26、 Am J Clin Oncol. 2007 30:239-44,選擇性淋巴結(jié)還是累及野照射？,IF Vs ENI,Lung Cancer 2003;41:1–11.,常規(guī)放射治療I期NSCLC的療效,#： 3年生存率,無(wú)手術(shù)參與的NSCLC照射范圍策略,無(wú)論早期還是局部晚期照射范圍策略一致照射累及野不做淋巴結(jié)引流區(qū)域預(yù)防性照射。,PET對(duì)NSCLC放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的影響,Int J Radiat Oncol Biol Phy

27、s 1999 44 593–597 Radiother Oncol 2000 55 317–324 Cancer 2001 92:886–895 Radiother Oncol 2002 62:51– 60 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 52

28、:339 –350 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57:853– 863 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 59:78–86. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005 63:1432–41 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 67 709

29、-19 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 67 187-95,PET對(duì)可見(jiàn)腫瘤范圍（GTV）影響： 22%-100%,Utility of Positron Emission Tomography Compared with Mediastinoscopy for Delineating Involved Lymph Node

30、s in Stage III Lung Cancer: Insights for Radiotherapy Planning from a Surgical Cohort.,目的：探討PET在確定非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及指導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)累及野勾畫(huà)中價(jià)值。材料和方法：以縱隔鏡檢查所確定的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍作為縱隔淋巴結(jié)累及野照射所確定范圍的黃金標(biāo)準(zhǔn)，觀察PET所提供的信息所勾畫(huà)的縱隔淋巴結(jié)累及野與黃金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果： 122例中87例

31、為III期NSCLC。 其中33（38%）PET信息并未提示其有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 例數(shù) NT-P=NT-M NT-PNT-M IIIa 36 18(50%) 10(28%) 8(22%) IIIb 18 6(34%) 11(66%) 1(

32、5%)結(jié)論： 本研究提示PET具有中等程度預(yù)測(cè)縱隔淋巴結(jié)侵犯范圍，但低估了侵犯程度。 IJROBP 2008 Mar 26,NSCLC的臨床分期 N分期,N分期： N轉(zhuǎn)移的CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：最短徑≥1cm CHEST 2003 123（2）463,按照淋巴結(jié)大小分層分析：,Chest 2000 117(3) 7

33、73-8,54例168枚淋巴結(jié)不同大小PET檢測(cè)效率,<1cm (12例患者76個(gè)淋巴結(jié),短徑<1cm) 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 62.5%，陰性預(yù)測(cè)值：98.6% (李萬(wàn)龍,于金明等 中華放射腫瘤學(xué)雜志2005 3),到2003年，Medline, EMBASE BIOSIS and Cancerlit上以英語(yǔ)和非英語(yǔ)語(yǔ)言發(fā)表的研究。每個(gè)研究病人數(shù)至少10例，有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至少5例。共39個(gè)臨床研究符合標(biāo)準(zhǔn)。,Ann Inte

34、rn Med.2003;139:879-892,建議,原發(fā)灶GTV: 仍以CT為主要參考依據(jù)。若需要PET/CT確定，以每一層面的最大SUV值的20%+80%本底閾值來(lái)確定GTV大小。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV： CT顯示淋巴結(jié)短徑=1cm PET陰性 不勾畫(huà)入GTV內(nèi) PET 陽(yáng)性 勾畫(huà)入GTV內(nèi) 1）考慮到一定假陽(yáng)性率，淋巴結(jié)短徑>=1cm， PET陽(yáng)性，但陽(yáng)性淋巴結(jié)遠(yuǎn)離可見(jiàn)腫瘤灶的主體，也可以考慮不劃入到G

35、TV內(nèi)。 2）對(duì)于淋巴結(jié)大于1cm，有必要探討根據(jù)SUV值高低來(lái)確定淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)而提高其判斷特異性。）,肺癌不同病理類(lèi)型亞臨床病灶大小,70例腺癌：2.69mm鱗癌：1.48mm95%覆蓋: 腺癌8mm 鱗癌6mm,Giraud ，ｅｔal．Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Nov 1;48(4)

36、:1015-24,常規(guī)模擬與CT模擬的比較,,動(dòng)態(tài)圖像 有 無(wú)，DRR圖像質(zhì)量差成本 低,直接顯示病人與治療床關(guān)系 高，無(wú)法顯示,腫瘤處分劑量的給予,給予的方法：1）靶區(qū)內(nèi)某一點(diǎn) 2）包饒靶體積的等劑量面 3）允許

37、一定靶體積低于處方劑量 腫瘤靶區(qū)的處方劑量： 劑量應(yīng)給在PTV上，而不是CTV上 劑量應(yīng)處方在PTV的平均劑量水平（ICRU83）　　　對(duì)靶區(qū)的劑量均勻性做適當(dāng)?shù)南拗?腫瘤劑量處方報(bào)告部分： ICRU 處方劑量點(diǎn)（處方劑量及點(diǎn)或體積定義方式） PTV的D95，D98，D2 包括100%PTV和CTV的劑量 D100 PTV，CT

38、V內(nèi)最高，最低和平均劑量 獲得處方劑量PTV,CTV的百分?jǐn)?shù)V100 分割劑量,分割次數(shù),NCCN 2012 V2,V20 ≤20％ 0％ V20 21-25% 7.1% V20 26-30% 25% V20 ≥31% 42.9%,化放療同步治療（-GTV）,V20 ≤ 20% 8.7%V20=21-25% 18.3%V20=26-30%

39、 51%V20 ≥ 31% 85%,放療方法： 常規(guī)分割 超分割 1.5/次，2次/天,推薦劑量：,IJROBP 2003 55 110-5,IJ ROBP 2006 64 1100-5,V5 ≤42％ 3％ V5 >42% 38%,IJROBP 2006 66 1399-1407,MLD<16Gy,V10 ≤ 50% 5.

40、7%V10>50% 29.2%NTCP ≤ 4.2% 1.4%NTCP > 4.2% 43.5%,放療方法： 常規(guī)分割,Radiation Oncology 2010, 5:35,化放療同步治療（-GTV）(中國(guó)人資料),目的： 非小細(xì)胞肺癌同步化放療時(shí)，正常肺組織劑量如何限制材料和方法： 2002年6月到2006年12月，97例III期NSCLC接受同步化放療。 正常肺：雙側(cè)

41、肺：右肺+左肺-PTV；右側(cè)肺/左側(cè)肺：右側(cè)肺-PTV/左側(cè)肺-PTV 正常組織劑量限制：V20≦31%, V30 ≦ 18%, MLD ≦ 20Gy 放射性損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： CTC3.0,II級(jí)及以上的肺損傷為觀察指標(biāo),Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2010 76 110-115,Adding ipsilateral V20 and V30 to conventional dosimetr

42、ic constrainis predicits radiation pneumonitis in stage IIIa-b NSCLC treated with combined modality therapy,,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2010 76 110-115,Adding ipsilateral V20 and V30 to conventional dosimetric cons

43、trainis predicits radiation pneumonitis in stage IIIa-b NSCLC treated with combined modality therapy,術(shù)前放療(未扣除GTV或PTV) (來(lái)自于食管癌材料) V5<70%; 殘余正常肺的體積（接受放療劑量<5Gy）：2000-3000cc

44、 IJROBP 2006 64(3) 692-699,術(shù)后放療(-GTV),V20≥20%：3/6 V20＜20％：0/15V13≥23%：3/6 V13＜23％：0/15MLD≥10：3/8 MLD＜10：0/13 Int J Clin On

45、col. 2006 11(1): 55-9,全肺切除條件下如何掌握？,V5<60%, V20<4-10%， MLD<8Gy,IMRT照射技術(shù)， 胸膜間皮瘤全肺切除術(shù)后,IntJRadiatOncolBiolPhys 2008;71:1143-1150,大分割放療劑量（20Gy/次*3次）：,V20<10% (允許在15％以?xún)?nèi))（PTV直徑為2-7cm，RTOG0236研究）,3DCRT 和 IMRT,除了需

46、要滿(mǎn)足上述不同條件下的V20和MLD要求還需要V5<70%，或 V5 ≤42％ IJROBP 2007 68 94-102 IJROBP 2006 65 640-5 IJROBP 2006 66 1399-07,IGTV的確定： 個(gè)體化確定,其它在研究的方法： 4DCT 錐形術(shù)CT 慢速CT 不同呼吸時(shí)相CT融合 PET/CT,,,如何減小PTV,擺位誤差器官移動(dòng)誤差,自適應(yīng)放療（Adaptiv

47、e RT）,自適應(yīng)： 幾何自適應(yīng) （分割放療間系統(tǒng)誤差，腫瘤幾何外形變化， 正常組織器官解剖位置改變） 生物學(xué)上自適應(yīng) （腫瘤或正常組織器官生物學(xué)信息改變）,適形放療合適射野方向： 手工選擇原則： 1）從入射面到靶區(qū)中心距離最短 2）避開(kāi)危及器官

48、 3）射野邊平行于靶區(qū)的最長(zhǎng)邊 4）與相鄰的射野夾角大 優(yōu)化的方法： 根據(jù)四條布野規(guī)則設(shè)定目標(biāo)函數(shù)，優(yōu)化確定射野的方向（如 Steve Webb 方法） 根據(jù)劑量體積約束條件定義優(yōu)化問(wèn)題，優(yōu)化射野的方向。（混合整數(shù)模型 Phys Med Biol 48 4065 2003）,IMRT物理劑量學(xué)優(yōu)勢(shì),Rad

49、iother Oncol 2006;80:333?40.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:94–102.,IMRT治療NSCLC存在的問(wèn)題1）呼吸所引起的腫瘤靶區(qū)移動(dòng) 2)正常組織器官特別是肺對(duì)低劑量耐受性問(wèn)題 3)組織不均質(zhì)性對(duì)靶區(qū)劑量影響,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 1;76(3):775-81,從2004年起，318例 CT/3DCR

50、T, 91例 4D/IMRT,結(jié)論：新的放療技術(shù)降低了患者放射性損傷，提高了總生存療效。,Influence of technological advances on outcome in patients With unresectable locally advanced non small cell lung cancerreceving concomitant chemoradiotheray,IJROBP 2007 68

51、(1) 94-102,VMAT Hypofractionated SBRT on lung cancer: A dosimetric and treatment efficiency analysis,治療時(shí)間： IMRT 11.6(7.2-14.9) Mins VMAT 6.1(5.1-8.0) Mins P<0.01,Radiotherapy and Oncology 201

52、0 95 153–157,Acta Oncologica, 2008; 47: 1438-1443,兩個(gè)計(jì)劃的PTV和正常器官劑量（cGy）比較,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jun 1;62(2):561-70,靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻性限制,鼻咽癌： PTV70內(nèi)，≧110%處方劑量體積≦20%（RTOG0225）非小細(xì)胞肺癌： 3DCRT: ≧110%處方劑量體積≦20

53、% ≧120%處方劑量連續(xù)體積≦2cc (RTOG 0617) SBRT：處方可以在60-90%等劑量線(xiàn)上,PTVC,PTVG,ITV,GTV,,,95%PTVG12.5Gy×4次,95%PTVC8.1Gy×4次,,依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療,結(jié)論：依據(jù)正常肺和脊髓放療劑量限制值，從劑量學(xué)分析，TCP在各個(gè)體化治療組均有提高

54、。其中以BID(MTD)組為最高。,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1103-1110,,依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療,Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys 2008 71 1394-1401,28例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I 2例；IIIa 7例；IIIb19例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴(lài)的正常組織器官劑量限制值：

55、 正常肺 16±1.0Gy（前3例）；19±1.0Gy（其余） 脊髓 54Gy±0.5Gy 誘導(dǎo)化療24例，未用化療4例結(jié)果： 腫瘤所接受的平均劑量：63Gy±9.8Gy 腫瘤最大劑量限制來(lái)源： 肺占 32.1% 脊髓占 2

56、8.6% 急性反應(yīng)： 1例 III級(jí) 咳嗽，1例 III級(jí) 氣急，1例死于放射性肺損傷 后期損傷：2例III級(jí)咳嗽或氣急； 中位生存時(shí)間 19.6個(gè)月，1年生存率為57.1%結(jié)論： 根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來(lái)個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療是可行的，初步療效是令人滿(mǎn)意的。,,依據(jù)正常組織耐受量的個(gè)體化治療,J Clin Oncol 2010 28:1380-1386,166

57、例不能耐受手術(shù)或局部晚期NSCLC（I 48例;II 16例;IIIa 35例;IIIb64例;IV 3例）材料和方法：給予腫瘤最大劑量所依賴(lài)的正常組織器官劑量限制值： 正常肺 19Gy 脊髓 54Gy 誘導(dǎo)化療92例(55%)，未用化療74例(45%)結(jié)果： 腫瘤所接受的平均劑量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8 中位隨訪時(shí)間：

58、31.6個(gè)月， 急性反應(yīng)： III級(jí) 21.1%，IV級(jí) 2.4% 后期損傷： III級(jí) 4.2%， IV級(jí) 1.8% 中位生存時(shí)間 21個(gè)月，1年生存率為68.7%，2年生存率：45%結(jié)論：根據(jù)正常組織器官劑量限制條件來(lái)個(gè)體化給予腫瘤最大劑量放療并序貫應(yīng)用化療療效與同步化放療療效相近。正常組織急性和后期副反應(yīng)可以接受。需要前瞻性研究來(lái)確定此個(gè)體化治療的價(jià)值。,

59、Eligibility for concurrent chemoradiotherapy of locally advanced lung cancer patients: a prospective, population-based study,不符合接受同步化放療: 一個(gè)或多個(gè)重要夾雜病或年齡≧75歲結(jié)果顯示約半數(shù)以上病人群并不能接受同步化放療,放療：時(shí)間劑量分割改變理由：以往化放療同步治療經(jīng)驗(yàn)I期NSCLC的 S

60、ABR經(jīng)驗(yàn),J Clin Oncol 2010 28:2181-2190.,TKI藥物在晚期NSCLC應(yīng)用中積累了一定經(jīng)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了一些對(duì)TKI藥物的優(yōu)勢(shì)人群。不適合于做化療的局部晚期患者采用IRESSA和放療聯(lián)合應(yīng)用 CALGB 30106 J Clin Oncol 2006;24:(abstr 7046).不適合于做化療的局部晚期患者，erlotinib與放療聯(lián)合應(yīng)用（60Gy/30次），同步后erlo

61、tinib維持治療6個(gè)月。 JCO 2008;26:(abstr 7563).,不適合于同步化放療局部晚期NSCLC能否放療TKI聯(lián)用？,與易瑞沙同步應(yīng)用的放療耐受劑量的劑量遞增試驗(yàn),研究者： 樊旼, 傅小龍, 蔣國(guó)梁,治療方案,*吉非替尼：放療開(kāi)始第一天開(kāi)始同期服用。,胸腔放療聯(lián)合易瑞沙治療的毒性反應(yīng)（40例）,J ThoracOncol. 2010;5(9):1382-90,預(yù)后好組： 治療前體重減輕=

62、5%和或PS=2 兩個(gè)療程化療（泰素+卡鉑）+放療同步IRESSA，IRESSA鞏固到進(jìn)展或出現(xiàn)II級(jí)以上損傷出現(xiàn),J Thorac Oncol. 2010;5(9):1382-90,結(jié)果： 2002年5月到2005年4月，63例患者進(jìn)入本研究 因?yàn)镾WOG0023研究結(jié)果二提前中止研究。 治療副反應(yīng)較歷史上的化放療同步治療未見(jiàn)提高 中位PFS 中位

63、OS 預(yù)后差組（21例）： 13.4個(gè)月 19個(gè)月 預(yù)后好組（39例）： 9.2個(gè)月 13個(gè)月 治療療效與 EGFR和KRAS的基因突變狀況不相關(guān),J Clin Oncol 25:1698-1704, 2007,Induction chemotherapy followed by chemotherapy compared with chemotherapy alone

64、for regional advanced unresectable stage III NSCLC: Cancer and lekemia Group B,疾病進(jìn)展 106/107,,,,,,,局部 局部+遠(yuǎn)處 單純遠(yuǎn)處 數(shù)據(jù)缺失 18/20 47/46 39/3

65、8 2/3,,,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 86/84,,,,,單純腦M 腦/其他 遠(yuǎn)轉(zhuǎn)無(wú)腦 M 16/15 18/12 52/57,,CALGB 39801 臨床研究治療失敗表型,J Clin Oncol 2010 28:2181-2

66、190.,局部晚期NSCLC,局部控制↑ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移↓,最佳綜合治療策略的探討個(gè)體化治療,,,,,,,,,,手術(shù)參與指證手術(shù)技術(shù)改進(jìn),放療技術(shù)改進(jìn)放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)間劑量分割探索靶區(qū)精確確定縮小PTV邊界,新的化療藥物應(yīng)用靶向藥物治療應(yīng)用,,RTOG 0617: Conventional vs High Dose RT (3d

67、Conformal) ±C225,RANDOMIZE,RT: 60 GyPaclitaxelCarboplatin ?Cetuximab,RT: 74 GyPaclitaxelCarboplatin ? Cetuximab,PaclitaxelCarboplatin X2,ASTRO 2011,結(jié)論,74Gy的高劑量組因?yàn)槲达@示生存上獲益而關(guān)閉了。研究仍然保留著60Gy劑量組觀察C225療效

68、。兩組治療副反應(yīng)相似提示有較高生存的臨床因素包括：60Gy劑量組，非鱗癌和小GTV目前尚無(wú)明顯原因來(lái)解釋74Gy組的此臨床表現(xiàn),Radiotherapy and Oncology 2011 100 76–85,三維適形大分割放療聯(lián)合序貫化療治療局部晚期NSCLC的Ⅱ期床試驗(yàn),目的：觀察大分割放療毒副反應(yīng)和治療效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa 16，IIIb 18） 中

69、位年齡 65（36-74）歲， 男 28，女 6 鱗癌 17 腺癌 6 其他 11.,Radiotherapy Oncology 2011 98 304-8,放療3DCRT技術(shù)不進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)照射劑量/分割：每周5次放療，開(kāi)始先采用2.5Gy/Fx，總量50Gy/20次；后改為3Gy/Fx（靶區(qū)不改變）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化療化療方案為NP