非小細(xì)胞肺癌的放療

1、非小細(xì)胞肺癌放射治療,放療科 徐 飛 2017-08-30,一、NSCLC治療原則二、早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療三、局部晚期非小細(xì)胞肺癌的放療四、非小細(xì)胞肺癌術(shù)前及術(shù)后放療五、放療計劃設(shè)計六、胸部放射性損傷,NSCLC治療原則,綜合治療選擇依據(jù)： 患者機(jī)體狀況 腫瘤臨床分期,非小細(xì)胞肺癌的治療原則,I、II期：首選手術(shù)治療，拒絕手術(shù)或因內(nèi)科疾病、年齡等原因不能手術(shù)者行根治性放療III

2、A期（N1）：可行手術(shù)治療、放化療綜合治療IIIA期（N2）~IIIB：放化療綜合治療IIIB~IV期：化療加姑息放療,放療的適應(yīng)癥,1.術(shù)前放療 IIIA期、局部晚期2.術(shù)后放療 大體殘留、肺門或縱隔淋巴結(jié)陽性3.根治性放療 I、II期、IIIA期4.姑息性放療 IV期 腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征,NCCN指南 2017非小細(xì)胞肺癌-放射治療原則,,,早期非小細(xì)胞肺癌（I、II期）的放療,適用于：1

3、.高齡患者2.嚴(yán)重內(nèi)科合并癥者3.拒絕手術(shù)者放療的5年生存率：25~30%,,放療的劑量 60-70Gy,研究表明常規(guī)分割照射時，大于70Gy的劑量有著更好的局控率。臨床上建議65~70Gy，至少不低于60Gy。,RTOG9311研究項目結(jié)果顯示：（radiation therapy oncology group 腫瘤放射治療組） 如果37%的肺組織受輻射量不大于20 Gy，適形放療的安全劑量達(dá)77.4 Gy；

4、 如果25%的肺組織受輻射量不超過20 Gy，最大的腫瘤量可達(dá)到90.3 Gy。,淋巴結(jié)引流區(qū)的放療,1.淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射2.不做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射，只包括影像學(xué)檢查陽性的淋巴結(jié)3.選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射,選擇性淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防性照射,如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門也應(yīng)包入 CTV 。右中葉，右下葉，左舌葉以及左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵， 隆突下淋巴結(jié)也應(yīng)包入 CTV 。左上葉病變，如果有隆

5、突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)受侵， AP 窗淋巴結(jié)也應(yīng)包入 CTV 。,早期非小細(xì)胞肺癌根治放療后失敗原因主要是局部復(fù)發(fā)。局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移33%，單獨(dú)區(qū)域失敗7%。增加淋巴引流區(qū)放療，使靶區(qū)增大，會提高肺部及食管放療并發(fā)癥，因此，有的中心不預(yù)防照射淋巴引流區(qū)。 臨床上是否做淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射應(yīng)根據(jù)病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性高低、患者一般情況、年齡、肺功能情況等綜合分析，決定最大獲益方案。,局部晚期非小細(xì)胞肺癌的

6、放療,1.同期放化療2.誘導(dǎo)化療+同期放化療3.同期放化療+鞏固化療4.誘導(dǎo)化療+同期放化療+鞏固化療,Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC,結(jié)論：同步放化療優(yōu)于單純放療（前提入組患者條件必須可以耐受同步放化療）,RTOG 9410 序貫放化療VS同期放化療,結(jié)論：同步放化療較序貫放化療可延長局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加,CAL

7、GB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療,結(jié)論：誘導(dǎo)化療增加毒性不增加生存率,HOG LUN 01-24 同期放化療+鞏固化療VS同步放化療,HOG LUN研究表明，EP方案同步放療59.4 Gy vs EP方案同步放療59.4 Gy+EP方案鞏固化療，中位生存期為：21.5 m vs 24.1 m，3年生存率為：27.2% vs 27.6%，P=0.94，沒有顯著差異。但2013年ASCO會議報道了針對Ⅳ期患者的培美曲塞同

8、藥維持的Ⅲ期研究PARAMOUNT，結(jié)果表明培美曲塞vs安慰劑OS分別為13.9 m vs 11 m，P=0.0195。鞏固化療療效仍然有待繼續(xù)研究,RTOG 9410 序貫放化療VS同期放化療CALGB-39801誘導(dǎo)化療→同期放化療VS同期放化療HOG LUN 01-24 同期放化療+鞏固化療VS同步放化療 對于局部晚期NSCLC的治療取得了2個共識：即聯(lián)合化放療優(yōu)于單獨(dú)放療,同期化放療優(yōu)于序貫化

9、放療 同期放化療是局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。,,非小細(xì)胞肺癌術(shù)前放療,術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，但沒有明顯改善生存率，多數(shù)情況下已被誘導(dǎo)化療取代。 肺尖癌術(shù)前放療有明確的效果，是術(shù)前放療的最佳適應(yīng)癥。靶區(qū)包括原發(fā)灶及周圍1.5~2.0cm正常組織，同側(cè)肺門和中上縱膈淋巴結(jié)引流區(qū)。劑量40~44Gy。,非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后放療,切緣陽性N2和T4根治術(shù)后 不良預(yù)后因素：淋巴結(jié)清掃不徹底、包膜受侵、多個肺門淋

10、巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣不夠 I、II期規(guī)范切除術(shù)后不建議常規(guī)放療（除切緣陽性及升期到N2）,2017NCCN推薦放療劑量,放療計劃設(shè)計,靶區(qū)定義,大體腫瘤體積（GTV）臨床靶體積（CTV）內(nèi)移動靶體積（ITV）計劃靶體積（PTV）,GTV,GTV：包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。陽性淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：病理陽性；PET提示陽性；短徑≥1cm；短徑<1cm但多個成簇集合。肺內(nèi)病變在肺窗勾畫， 縱隔淋巴結(jié)在縱隔窗勾畫。,肺不張及胸

11、膜浸潤有條件的可借助PET以明確靶區(qū)范圍。肺不張患者治療一定時間后肺可能復(fù)張造成腫瘤移位，最好重新定位重新勾畫靶區(qū)。,ITV：指由于運(yùn)動而致的CTV體積和形狀變化的范圍?？赏ㄟ^普通模擬定位機(jī)測量、合成“運(yùn)動GTV”、四維CT獲取ITV等方法生成。由于運(yùn)動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差，應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍。,CTV,CTV：在GTV基礎(chǔ)上外放6~8mm。肺腺癌平均微小浸潤距離2.69mm，鱗癌1.48mm。 腺癌

12、外放8mm，鱗癌外放6mm，可包及95%微小浸潤病變。CTV勾畫勿超出解剖邊界（除非有外侵證據(jù)），胸腔內(nèi)臟器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶區(qū)勾畫時應(yīng)有所調(diào)整,PTV：為CTV加上運(yùn)動及擺位誤差。PTV=CTV+ITV+擺位誤差目前通常在CTV的基礎(chǔ)上外放一個“標(biāo)準(zhǔn)邊緣”形成PTV，但該方法易引起腫瘤遺漏及正常組織受到不必要的照射。目前的常規(guī)做法是GTV外擴(kuò)8mm形成CTV，在CTV基礎(chǔ)上外放1cm為PTV。,計劃評價,要求

13、95%的PTV達(dá)到處方劑量，劑量均勻度95%-105%。正常器官的受量限制：脊髓：max<50Gy心臟：單純放療 V40<80%、平均≤35Gy 放化療/放化療+手術(shù) V40<50%,正常器官的受量限制： 肺（常用）：單純放療 V20<35%，V5＜65% 同步放化療 V20<30%， 同

14、步放化療+手術(shù) V20<20%； 平均劑量<20Gy,胸部放射性損傷,1、放射性肺損傷2、放射性食管損傷 3、放射性脊髓損傷4、其他放射性損傷：心臟損害、臂叢神經(jīng)損傷、放射性肋骨骨折等,胸部放射性損傷,一．放射性肺損傷1.急性放射性肺病 25-30Gy后→急性滲出性改變→間質(zhì)充血、肺泡水腫→氣體交換受阻2.后期放射性肺纖維化（3個月后）

15、 肺泡間隔增厚、肺泡縮小塌陷、纖維結(jié)締組織增生、血管壁膠原沉著、血管壁增厚管腔狹窄阻塞,3.與放射性肺損害有關(guān)的因素（1）放射方面的因素：照射體積、總劑量和分割劑量、分割照射間的間隔時間（2）其他因素：年齡、照射前肺功能狀態(tài)、全身性疾病、合并化療（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿、阿霉素等）、肺照射部位,二．放射性食管損傷1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管損傷（6個月）三．放射性脊髓損