非小細(xì)胞肺癌的治療概要

1、非小細(xì)胞肺癌的治療,山東省立醫(yī)院腫瘤研究治療中心王濰博,非小細(xì)胞肺癌的治療,肺癌的治療現(xiàn)狀1、據(jù)統(tǒng)計(jì)鱗癌的中位生存期為7-8個(gè)月，腺癌的中位生存期為4-9個(gè)月，在最初診斷時(shí)，幾乎50%的NSCLC患者已出現(xiàn)胸腔外播散，另外10-15%已屬局部晚期，技術(shù)上不可切除，此外經(jīng)外科治療的患者中，至少一半因局部病變未切除而復(fù)發(fā)或經(jīng)學(xué)液播散而轉(zhuǎn)移.,肺癌的治療現(xiàn)狀,2、NSCLC的五年生存狀況： 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）和U

2、ICC對(duì)5319例肺癌進(jìn)行分析得出如下結(jié)果 分期 T N M 病例數(shù) 五年生存率 IA T1 N0 M0 687 61 IB T2 N0 M0 1189

3、 38 ⅡA T1 N1 M0 29 34 ⅡB T2 N1 M0 357 24 T3 N0 M0 ⅢA

4、 T1 N2 M0 511 13 T2 N2 M0 T3 N1N2 M0 ⅢB 任何T N3 M0 1030

5、 5 T4 任何N M0 Ⅳ 任何T 任何N M1 1427 1,,,,肺癌的治療現(xiàn)狀,3、NSCLC的治療原則I期： 手術(shù)治療，術(shù)后是否給予化療意見不一，腺癌傾 向于化療。Ⅱ期： 術(shù)后推薦化療，也可加用術(shù)后放療。Ⅲa期：

6、化療后爭取手術(shù)或放療 放療后爭取手術(shù)+化療 符合擴(kuò)大手術(shù)指征或放療者，手術(shù)+放療+化療Ⅲb期：化療、放療為主Ⅳ期： 選擇化療和一般內(nèi)科治療,肺癌的治療現(xiàn)狀,4、放療的指征（1）臨床早期肺癌不能或不愿手術(shù)者。五年生存率6～32%（2）局部晚期不能手術(shù)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，放療有較好的近 期療效，少數(shù)病人可延長生存期。（3）某些腦、骨、縱隔、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，

7、放療可減輕癥狀， 延長生存期（4）術(shù)前放療 非小細(xì)胞肺癌術(shù)前估計(jì)瘤體較大或?yàn)棰骯期，手術(shù)難以切除， 肺上溝瘤侵犯胸壁。（5）術(shù)后放療 術(shù)后支氣管殘端陽性。 術(shù)中切除不徹底，估計(jì)有殘留病灶。,肺癌的治療現(xiàn)狀,5、NSCLC化療中的重要因素明顯影響療效因素 預(yù)測生存因素分期（M0對(duì)M1）

8、 分期（M0對(duì)M1）健康狀況 健康狀況肝、骨、骨髓受侵聯(lián)合用藥，而非單一用藥 治療前體重下降 包含最有效之一的聯(lián)合用藥 LDH增高（VLB、DDP、MMC、IFO）

9、 女性,,,,肺癌的治療現(xiàn)狀,6、對(duì)NSCLC有效的藥物NSCLC的有效方案很多，但有效率不高，一般在20-40%，有的報(bào)告可達(dá)到50%，能達(dá)到CR的患者較少，中位生存期在6—10個(gè)月，一年生存率在20-43%。因此，絕大多數(shù)不能通過化療取得根治。多組研究顯示NVB+DDP，TAXOL+DDP，GEMYAR+DDP是目前治療NSCLC較好的方案。,肺癌的治療現(xiàn)狀,6、對(duì)NSCLC有效的藥物

10、 有效率在15%以上的藥物有：順鉑（DDP）、卡鉑（CBP）、表阿霉素（EPI，高劑量）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、絲裂霉素（MM C）、諾維本（NVB）、紫杉醇（PACLITAXEL）、長春花堿（VLB）、長春地辛（VDS）。 近年來正在臨床上試用而且效果較好的藥物有：CTP-11、健擇、泰索帝、奧沙利鉑等。,肺癌的治療現(xiàn)狀,7、NSCLC化療的療效NSCLC的有效方案很多，但有效率不高，一般在20~40%，有的報(bào)告可達(dá)

11、到50%，能達(dá)到CR的患者較少，中位生存期在6~10個(gè)月，一年存活率在20~43%。因此，絕大多數(shù)不能通過化療根治。多組研究顯示NVB+DDP、Gemzar+DDP、Taxol+DDP是目前治療NSCLC較好的方案。,,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療 在肺癌的治療中，人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到單一治療的不足，只有將局部治療與全身治療合理運(yùn)用，才能最大限度地減少病人的痛苦，提高病人生活質(zhì)量和提高病人的生存期。 從目前的治

12、療效果看，手術(shù)、放療、化療仍然是肺癌治療的三大主要手段，免疫治療、中醫(yī)治療亦占據(jù)了一定的位置，實(shí)際上肺癌的綜合治療，亦即肺癌的多學(xué)科治療，就是合理地、有計(jì)劃地組合和應(yīng)用這5種手段治療肺癌。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,一、新輔助化療在NSCLC治療中的價(jià)值。 新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy, NCT）又稱誘導(dǎo)化療或術(shù)前化療（inductive or preoperative chem

13、otherapy）,指惡性腫瘤在局部治療（手術(shù)或放療）之前給予的全身化療。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,新輔助化療在NSCLC治療中的價(jià)值1、新輔助化療的意義（1）消除臨床常見的手段檢測不到的微小轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)可降低腫瘤細(xì)胞的活力，在一定程度上減少術(shù)中和術(shù)后遠(yuǎn)處播散的機(jī)會(huì)。（2）術(shù)前化療由于腫瘤血供保持完整，因而允許更有效地輸送化療藥物。（3）術(shù)前化療可以控制并縮小病灶，改變病期，增加完全性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。（4）了解判斷癌組織對(duì)術(shù)前

14、化療藥物的敏感性，從而確定有效的化療藥物。（5）對(duì)因各種因素如高血壓、急性心梗等伴隨疾病導(dǎo)致手術(shù)延遲的病人起到控制腫瘤、治療腫瘤的作用，為擇期手術(shù)和綜合治療創(chuàng)造條件。,新輔助化療在NSCLC治療中的價(jià)值,2、新輔助化療的臨床研究（1）1994年ROTH和ROSELL報(bào)道了ⅢA 非小細(xì)胞肺癌術(shù)前新輔助化療的隨機(jī)研究結(jié)果（見表） ⅢA NSCLC新輔助化療+手術(shù)與單一手術(shù)的比較作者 治療模式 患者數(shù) 有效率 切除率

15、中位生存期 P值ROTH等 手術(shù) 32 66 11（月）0.008 CEP/手術(shù) 28 35 61 64 ROSELL等 手術(shù) 30 90 8 0.001 MIC/手術(shù) 30 60 85 26 （CEP：CTX/VP

16、16/DDP，MIC：MMC/IFO/DDP）,,,,,,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,1998年和1999年ROTH和ROSELL相繼發(fā)表了進(jìn)一步長期隨訪結(jié)果ROTH et.al 新輔助化療組3、5年生存率為43%和36%而單獨(dú)手術(shù)組只有19%和15%。ROSELLet.al：新輔助化療組中位生存期22個(gè)月，3年、5年生存率分別為20%和17%;單獨(dú)手術(shù)組的中位生存期10個(gè)月,3年生存率為5%，沒有5年生存率。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治

17、療,新輔助化療的臨床研究 結(jié)論：新輔助化療改變了可手術(shù)的ⅢaNSCLC的自然史，因而可手術(shù)的ⅢaNSCLC再也不能采用單獨(dú) 手術(shù)治療模式了，即使術(shù)前的短期化療也有益于改變CT N2但估計(jì)仍可手術(shù)的ⅢaNSCLC的自然史。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,2、新輔助化療的臨床研究（2）法國Depierre報(bào)道了迄今為止最大宗的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究。共有373名符合條件的病人入組，隨機(jī)將患者分為術(shù)前化療組和單獨(dú)手術(shù)組?；煼桨笧閮蓚€(gè)周期的MI

18、C（MMC+IFO+DDP）,化療有效者術(shù)后再給予兩個(gè)療程.如果是T3或N2,也給予術(shù)后放射治療。結(jié)果顯示：新輔助化療組的病理完全緩解率11%，部分緩解率為53%，中位生存期37個(gè)月對(duì)25.9個(gè)月，3年生存率52%對(duì)41%。術(shù)前化療組的無腫瘤生存期長于單獨(dú)手術(shù)組（P=0.02）。而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率則低于單獨(dú)手術(shù)組（P=0.01）。結(jié)論：術(shù)前化療組對(duì)肺癌患者的生存期有利，特別是對(duì)沒有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N0-1患者，術(shù)前化療意義更大。,非小細(xì)胞肺

19、癌的綜合治療,2、新輔助化療的臨床研究 （3）MATTSON等將258例ⅢA和ⅢB起5NSCLC患者隨機(jī)分為新輔助化療組（A組127例）和（B組131例），A組給予PACLITAXEL 100mg/m2第1天，每三周1次，共三周期；對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后均補(bǔ)充放療和化療。A組術(shù)后2年生存率為60%，B組50%。,2、新輔助化療的臨床研究（4）2000年第九屆世界肺癌會(huì)議上日本腫瘤組的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究比較了新輔

20、助化療和單純手術(shù)對(duì)初次治療且有可能切除的Ⅲ期（N2）NSCLC的療效，兩組均為31人?；煼桨笧?個(gè)療程的DDP+VDS，結(jié)果新輔助化療組的中位生存時(shí)間18個(gè)月、3年，5年生存率為24%、8%，而單獨(dú)手術(shù)組為16個(gè)月，25%、25%，兩組之間的生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.608）.,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,2、新輔助化療的臨床研究(5)Abolhoda報(bào)道273例Ⅲ期肺癌新輔助化療結(jié)果，經(jīng)2周期化療后196例患

21、者接受了肺葉切除，68例全肺切除，9例肺楔片切除，其中247例（90%）獲得完全性根治性切除，治療相關(guān)的死亡率為3.7%。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,3、新輔助化療的模式和放案。 新輔助化療的模式有全身化療，支氣管動(dòng)脈灌注化療和同時(shí)放化療3種，目前臨床上應(yīng)用最多的是全身化療，其優(yōu)點(diǎn)是即可殺滅原發(fā)腫瘤病灶，又能殺滅遠(yuǎn)處的亞臨床轉(zhuǎn)移灶。一般行術(shù)前化療2～3周期，化療結(jié)束后2～3周的施行手術(shù)治療。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,常用的化療

22、方案：1）MVP方案： MMC 10 mg/m2 d1 DDP 80~120mg/m2 d1 VDS 6mg/m2 d12)Gemzar+DDP Gemzar 1000~1250 mg/m2 d1,8,15

23、 DDP100mg/m2 d1 或50mg/m2 d1~33)Taxol+DDP Taxol 175mg/m2 d1 DDP 80~100mg/m2 d14) Taxotere+DD

24、P Taxotere75~100 mg/m2 d1 DDP 80~100mg/m2 d1,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,5)MIP MMC 6 mg/m2 d1 Ifofamide

25、 1.5g/ m2 d1~3 DDP 50mg/m2 d1~36) DDP +CPT-11 DDP 80~100 mg/m2 d1 CPT-11 50mg/m2 d1,87)EP

26、 DDP 100mg/ m2 d1 VP-16 100mg/ m2 d1~3,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,4、新輔助化療的總結(jié)在第九屆世界肺癌上報(bào)道論文顯示新輔助化療療效是肯定的，其化療的有效率在家50~80%之間，病期

27、下調(diào)率在30~68%，組織學(xué)完全緩解率為8~21%，并可使Ⅲ期肺癌的生存率提高10%左右。本次會(huì)議最重要的理論進(jìn)展在于單純外科的時(shí)代已過時(shí)的觀點(diǎn)得到了外科醫(yī)生的認(rèn)同，外科手術(shù)為主的肺癌多學(xué)科綜合治療和術(shù)前新輔助化療的理論完全被外科醫(yī)生接受，并在臨床中得以方泛應(yīng)用。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后輔助化療術(shù)后化療可減少轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，原發(fā)癌灶的期別、大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也和術(shù)后轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)相關(guān)，主要針對(duì)殺死、控制手術(shù)局部殘留癌細(xì)

28、胞和存于全身的微轉(zhuǎn)移。（1）術(shù)后化療在SCLC中的應(yīng)用已得到國內(nèi)外較一致的公認(rèn)。（2） Ⅱ Ⅲ期已有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變范圍較大，微轉(zhuǎn)移威脅大，傾向于用術(shù)后化療。（3）上海肺部腫瘤學(xué)院報(bào)告124例I期NSCLC的前瞻性研究 顯示1期NSCLC是否用化療對(duì)生存期無益，但應(yīng)用干擾素100萬 u 每周兩次，連續(xù)6個(gè)月，似有益于NSCLC。（4）NSCLC術(shù)后化療時(shí)間爭取在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)開始，化療方案仍按經(jīng)驗(yàn)方案，仍以鉑類為主的方案，一般

29、4～6個(gè)周期。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,二、非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后輔助化療5）手術(shù)未完全切除者，局部應(yīng)加放療，在完 成術(shù)后化療后的無病期可結(jié)合生物治療，以 望延長生存期。（6）但非小細(xì)胞肺癌完全切除術(shù)輔助治療的 合理性已不斷受到質(zhì)疑。KELLER等研究了488名完全切除樣后的Ⅱ ⅢA NSCLC病例顯示，術(shù)后輔助性化放療和術(shù)后輔助性放療比較，并不能改變復(fù)發(fā)的模型，也不能延長生存時(shí)間。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,三

30、、轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療比較聯(lián)合化療和最佳支持治療，顯示以順鉑為基礎(chǔ)的化療可延長患者的生存時(shí)間及提高生活質(zhì)量，使一年生存率增加10%，中位生存期增加1.5個(gè)月。許多隨機(jī)試驗(yàn)比較順鉑或卡鉑+新藥的聯(lián)合治療與單藥順鉑或卡鉑的治療效果，證明聯(lián)合治療可以延長生存期。因比，新的化療藥物加順鉑（或卡鉑）已成為晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,1、Gemzar+DDP（或卡鉑）21天方案或者28天方案。 中位生存期限10

31、個(gè)月，血液學(xué)毒性，尤其是血小板減少為主要副反應(yīng)。2、奧沙利鉑 130mg/m2 d1,8 Gemzar 1000mg/m2 d1,8 21天為一療程。,非小細(xì)胞肺癌的綜合治療,轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療2 Gemzar 1250mg/m2 d1,8 或docetaxel 40mg/m2

32、 Gemzar 1200mg/m2 d1,83 NVB 30mg/m2 Gemzar 1200mg/m2 d1,84、NVB 20mg/m2 Paclitaxel 20~35mg/m2 每周一次,