手術室標本管理cqi

1、2013.11.5,手術標本管理CQI項目匯報,手術麻醉科 孫艷霞,活體組織病理標本是外科疾病的第一診斷, 具有不可替代和無法重復性，對病人的疾病治療及病情預后有著非常重要的意義。手術標本安全管理是手術室護理工作中一項非常重要的內容。,標本管理不當,,引發(fā)醫(yī)療糾紛,遺失,,混淆,,保管不佳,,接收出錯,,影響醫(yī)療質量,規(guī)范手術標本管理，降低手術標本錯誤率，提高手術室護理質量。,不容懈??！,CQI項目實施方案,,,,搜集資料,實施、檢查

2、,總結評價,第一階段（計劃),1、成立團隊 CQI小組,組長：孫艷霞 協(xié)調員：徐美燕 秘書：王惠玲 蘇穎穎 成員：劉曉艷 路長俊 司玉梅 胡業(yè)榮 劉漢花 孫媛媛 張姿 周云華,發(fā)動大家一起找原因，想辦法,頭腦風暴法,,2013.9.17,2、確立目標,,護 士,送 檢 人 員,手 術 醫(yī) 生,熟練掌握手術標本管理制度和正確的處置流程,3、 現(xiàn)狀調查,手術標本處理過程中存在

3、的主要問題： 信息填寫不全或錯誤 標本固定不及時 標本漏登 甲醛滲漏 快速病理送檢不及時 送檢容器欠規(guī)范,調查問卷,,2013.9.17,4、分析原因（繪制魚骨圖）,,,,,,信息不全或錯誤,標簽,病理單,,登記本,甲醛滲漏,,,,擠壓,,甲醛過多,,標本過大,,未捏緊,,左右不符,,填寫不全,,字跡模糊,,標本固定不及時,,,護士不按制度執(zhí)行,醫(yī)生阻攔,,甲醛氣味大,,標本漏登,,,,快速病理送檢不及時,,,工人不在 護

4、士站,,左右不符,,有缺項,工人送檢,巡回護士遺忘,質量欠佳,,未檢查,封口不嚴,手術標本處理過程中存在的薄弱環(huán)節(jié),工人忙碌,,快速病理多,2013.9.23,5、制定計劃,加強崗位培訓,1,解決標本固定不及時,解決標本漏登,規(guī)范送檢容器,2013.9.30,培訓重點,掌握標本管理制度、處理流程、差錯處置流程。手術醫(yī)生填寫病理申請單無漏項，巡回護士把關檢查。書寫標本袋標簽勿用圓珠筆，一律采用中性筆，待干后觸摸。標本及時浸泡及送檢的

5、意義。標本袋密封的重要性。,第二階段（執(zhí)行）,2013.10.4-31,1、加強崗位培訓,2013.10.7,1、加強崗位培訓,2013.10.11,1、加強崗位培訓,2013.10.17-29,洗手護士保存術中標本,30分鐘內用10%的甲醛中性液固定標本,,洗手護士、巡回護士、手術醫(yī)師核對,裝入貼好標簽的標本袋中,,,,手術醫(yī)師填寫病理單,,巡回護士與手術醫(yī)師核對,,登記于送驗登記本,,聽班、中午班專人核對簽字,,送

6、驗人員與病理科人員交接簽字,手術標本送驗流程,2013.10.30,巡回護士提前備好倒有甲醛中性固定液的標本袋，標本取下后，及時放入標本袋。,2、解決標本固定不及時,3、解決標本漏登,增加《病理標本登記本》，分上午（8:00-13:30）和下午（13:30-8:00）兩本，交替使用，能夠解決無本登記的困難。,,以往送檢人員采用普通的黃色塑料垃圾袋運送標本，容易擠壓標本，存在一定的滲漏危險，欠規(guī)范。現(xiàn)改為密閉的標本專用運送箱，使用安

7、全方便，符合要求。,4、規(guī)范送檢容器,原來,現(xiàn)在,第三階段（檢查）,自查,督導,反饋,2013.10.4-31,巡回護士仔細核對病理單、標本袋、登記本，確保三者信息統(tǒng)一、準確無誤。,1、自查,每日聽班及中午班（現(xiàn)改為器械）人員核對標本，將發(fā)現(xiàn)問題及時記錄于《手術標本錯誤登記本》。 CQI小組成員每天檢查并記錄于《病理標本送驗檢查督導本》。,2、督導,組長每周收集匯總標本管理存在問題，科內反饋。檢查分析不良事件，及時找出薄弱環(huán)節(jié)，總結

8、經驗教訓。,3、反饋,總結處理是對以上三個階段的總結，同時也貫穿于三個階段之中，及時對出現(xiàn)的問題進行處理，使其不斷完善。,第四階段（總結或處理）,2013.11.5,1、效果評價,按照培訓計劃表，各崗位積極參與，有問題及時調整，掌握標本管理制度和標本處置流程，完成率達到 100%。10月份常規(guī)病理標本每周信息錯誤率呈逐步下降趨勢（見圖表）。甲醛外漏現(xiàn)象有所下降。標本漏登現(xiàn)象未出現(xiàn)。,常規(guī)病理標本檢查,醫(yī)護人員均已明確標本及時固定的重要

9、意義，所有標本均能夠做到及時固定?？焖俨±順吮舅蜋z及時。送檢容器使用安全、方便、規(guī)范。,1、效果評價,2、完善標本管理制度和流程,明確工作程序利于執(zhí)行，規(guī)范了標本的登記和核查，層層把關，責任到人。,快速病理送檢及接收,及時,對每次事件存在問題進行總結分析整改，典型案例討論，吸取經驗教訓，強化了醫(yī)療法律意識。,,,3、總結經驗教訓,將手術標本管理制度及處置流程納入培訓計劃，并及時質控、評價、反饋，優(yōu)點繼續(xù)發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改

10、進措施將它轉移到下一個PDCA循環(huán)中。,3、總結經驗教訓,持續(xù)改進,如病理送檢單字跡潦草無法辨認、簽字環(huán)節(jié)過多等問題，我們可以爭取采用條形碼技術在病理標本流程中的運用及管理，實現(xiàn)標本采集、登記、保存、傳遞和確認過程的計算機化管理，使病理標本整個流程條碼化。,,護理質量永遠是護理管理的主題，我們把規(guī)范手術標本管理作為質量關注點，通過資料的收集、分析，找出影響質量關注點的主要原因，制定計劃和實施措施，并進行檢查反饋，實現(xiàn)了持續(xù)質量改進，規(guī)范