麻醉病人的護(hù)理ppt演示課件

1、麻醉病人的護(hù)理,麻醉的發(fā)展史,中國(guó)古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開(kāi)了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁(yè)。我國(guó)麻醉學(xué)的發(fā)展:1986年國(guó)家教委決定開(kāi)設(shè)麻醉專(zhuān)業(yè)，徐州醫(yī)學(xué)院為我國(guó)第一個(gè)麻醉專(zhuān)業(yè)院校。1989年國(guó)家教委決定麻醉學(xué)為一門(mén)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，一級(jí)臨床科室。,基本概念,麻醉學(xué)(Anesthesiology):研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，

2、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué):是一門(mén)研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。,第一節(jié) 麻醉概述,麻醉(Anesthesia): ：是應(yīng)用藥物或其他方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分痛覺(jué)暫時(shí)消失，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的技術(shù)。麻醉的基本任務(wù)：消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺(jué)，保障安全。,麻醉概述,理想麻醉要求： 安全 無(wú)痛 精神安定 適當(dāng)肌松,麻醉分類(lèi),D.神經(jīng)干(叢

3、)阻滯麻醉,E.區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉,B,A,G,F,全麻 局麻,定義: 麻醉劑作用于中樞NS, 使之抑制,病人的意識(shí)和痛覺(jué)消失,肌肉松弛,反射活動(dòng)減弱。優(yōu)點(diǎn): ①具變通性; ②無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短皆適用; ③易于控制。缺點(diǎn):①抑制呼吸循環(huán); ②具爆炸危險(xiǎn)性。,定義: 麻醉劑作用于周?chē)鶱S,使相應(yīng)區(qū)域的痛覺(jué)消失,運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙,但病人意識(shí)清醒。優(yōu)點(diǎn):①易于控制呼吸道; ②較少產(chǎn)生呼吸S方面合并癥; ③

4、對(duì)循環(huán)S抑制較小。缺點(diǎn): ①無(wú)法解除焦慮; ②缺乏變通性; ③時(shí)效短。,定義：是應(yīng)用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷身體某些部位周?chē)窠?jīng)的傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。優(yōu)點(diǎn)：神志清楚，對(duì)全身生理狀態(tài)干擾輕微缺點(diǎn)：對(duì)范圍大和部位深的手術(shù)止痛不完全，無(wú)肌松適用于：表淺、局限的手術(shù),一、局部麻醉,常用局麻藥的分類(lèi),依化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為：酯類(lèi)：普魯卡因、丁卡因 （有過(guò)敏可能，用前需作藥物過(guò)敏試驗(yàn)）酰胺類(lèi)：利多

5、卡因、布比卡因依麻醉性能要分為：麻醉效能弱和作用時(shí)間短的：普魯卡因麻醉效能和作用時(shí)間均為中等的：利多卡因麻醉效能強(qiáng)而作用時(shí)間長(zhǎng)的：布比卡因、丁卡因,局部麻醉的方法,表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉 椎管內(nèi)麻醉,將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥物：0.5～1％丁卡因

6、，一次限量40毫克；2％利多卡因，一次限量200毫克。,1、表面麻醉,2、局部浸潤(rùn)麻醉,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯手術(shù)區(qū)神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用。方法：一針技術(shù)常用藥物： 0.5～1％魯卡因、0.5%利多卡因限量使用： 普魯卡因一次極量1克，利多卡因一次400mg,一針技術(shù),方法：先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時(shí)注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時(shí)才有痛感，此即一針技術(shù)

7、。分層注射：由皮丘按解剖層次向四周及深部擴(kuò)大浸潤(rùn)范圍。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,3、區(qū)域阻滯麻醉,采用局部浸潤(rùn)的方法，將局麻藥注射在手術(shù)區(qū)周?chē)突撞拷M織中，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和末稍，稱(chēng)為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。,,4、神經(jīng)阻滯麻醉,將局麻藥注射到神經(jīng)或神經(jīng)干的附近，以阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生

8、麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯肋間神經(jīng)阻滯,二、椎管內(nèi)麻醉,成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣 兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下,解剖層次：,皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外腔、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔。,,,,二、椎管內(nèi)麻醉,分類(lèi)：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉（腰麻） 硬脊膜外腔阻滯麻醉（硬膜外麻醉） 腰-硬聯(lián)合阻滯特點(diǎn)：病人神志清醒；鎮(zhèn)痛效果確切，肌松弛好；缺點(diǎn)

9、是可能引起一系列生理紊亂，且不能消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng),穿刺示意圖,,,,腦脊液：蛛網(wǎng)膜下腔充滿(mǎn)腦脊液，成人總?cè)莘e為120-150ml，但蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)僅25-30ml。腦脊液澄清透明，PH為7.35，比重1.003-1.009。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)腦脊液起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用。,1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于神經(jīng)前根和后根，產(chǎn)生不同程度的阻滯。簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻 經(jīng)腰L3～L4或L4～L5間隙給藥 半身麻醉效果鞍麻：僅阻滯

10、第3、4、5骶神經(jīng)） 麻醉范圍只限于肛門(mén)會(huì)陰區(qū),腰麻的分類(lèi),依局麻藥比重可分為：重比重液腰麻 等比重液腰麻 輕比重液腰麻依麻醉平面可分為：高平面腰麻（T4） 中平面腰麻（T4-T10）

11、 低平面腰麻（T10） 鞍麻依給藥方式可分為：?jiǎn)未畏?連續(xù)法,腰麻的適應(yīng)證、禁忌證,適應(yīng)證：2~3小時(shí)以?xún)?nèi)的下腹、盆腔、下肢及肛門(mén)和會(huì)陰部手術(shù)。禁忌證：1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X膜炎 2）穿刺部位感染或畸形 3）全身

12、情況差如惡液質(zhì)、休克及不合作的小兒 4）休克 5）敗血癥 6）脊柱外傷或結(jié)核 7）急性心衰或心臟病發(fā)作對(duì)老年人、孕婦、心臟病、高血壓患者慎用，對(duì)精神病、小兒患者除非先用基礎(chǔ)麻醉否則一般不腰麻,腰麻的方法,穿刺點(diǎn)：L3-4間隙，也可上移一個(gè)間隙或下移一個(gè)間隙。病人體位：側(cè)臥位，兩膝彎曲，大腿向腹壁靠攏，頭向胸部屈曲，腰背盡量向后弓曲，使棘突間隙張開(kāi)以利穿刺。

13、（鞍麻時(shí)取坐位， L4-5間隙進(jìn)針）,腰麻,進(jìn)針?lè)椒ǎ褐比敕ê蛡?cè)入法（兩次落空感）。直入法：從棘突刺入，進(jìn)針?lè)较蚺c患者背部垂直，當(dāng)穿過(guò)黃韌帶時(shí)有落空感，再進(jìn)針刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜會(huì)有第二次落空感。側(cè)入法：如老年人棘上韌帶鈣化或肥胖穿刺困難時(shí)，可用側(cè)入法，即在棘突中線(xiàn)旁開(kāi)1-1.5cm處進(jìn)針，約與皮膚呈75度角。,腰麻,驗(yàn)證方法：拔出針芯有腦脊液滴出,腰麻,注藥：重比重液（用腦脊液或5%葡萄糖） 輕比重液（

14、用蒸餾水）作用部位：藥物隨腦脊液擴(kuò)散，作用于脊神經(jīng)根調(diào)節(jié)麻醉平面：指局麻藥物注入后應(yīng)設(shè)法在極短時(shí)間內(nèi)使麻醉平面控制在手術(shù)所需要的范圍之內(nèi)，不能任其自行擴(kuò)散。平面過(guò)低麻醉失敗，平面過(guò)高危機(jī)生命。注藥后5~10分鐘內(nèi)進(jìn)行。仰臥，針刺皮膚確定麻醉平面。,腰麻,麻醉平面調(diào)節(jié)：1、穿刺間隙：由于生理彎曲，仰臥位時(shí)L3位置最高，T5和S4最低，如側(cè)臥位在L2-3間隙穿刺注入重比重局麻藥，仰臥位后藥液沿脊柱坡度向胸段低處流動(dòng)，麻醉平面容易偏高

15、；如在L4-5間隙穿刺注藥大部分藥液流向骶段，麻醉平面容易偏低。2、患者體位：由于藥液向低處擴(kuò)散，患者體位起著重要作用。如麻醉平面低時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)手術(shù)臺(tái)至垂頭仰臥位使平面上升，但此位置不宜時(shí)間長(zhǎng)，如平面已足夠立即平臥位，不使平面繼續(xù)上升，觀察呼吸和血壓，平面過(guò)高危及生命。一般調(diào)節(jié)平面在5-10分鐘內(nèi)進(jìn)行，超過(guò)這一時(shí)段，藥液已于神經(jīng)組織結(jié)合，改變體位藥液也不會(huì)再流動(dòng)。,2、硬脊膜外腔阻滯麻醉,將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一

16、階段產(chǎn)生暫時(shí)性麻醉。簡(jiǎn)稱(chēng)硬膜外麻醉 節(jié)段范圍內(nèi)麻醉應(yīng)用范圍較廣,硬膜外麻醉的分類(lèi),依給藥方式可分為：?jiǎn)未畏ㄟB續(xù)法依阻滯部位可分為：高位硬膜外阻滯中位硬膜外阻滯低位硬膜外阻滯骶管阻滯（骶麻）,穿刺方法,有直入法與側(cè)入法兩種。腰部穿刺時(shí)，針尖抵黃韌帶時(shí)均有一種堅(jiān)實(shí)感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導(dǎo)管(圖)，拔針后導(dǎo)管應(yīng)留置2～3厘米于硬膜外腔內(nèi)。先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)劑量(

17、如利多卡因3-5ml)，試驗(yàn)劑量指相當(dāng)于一次腰麻的劑量，5分鐘后再注入維持量。,適應(yīng)證和禁忌證,凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實(shí)踐中最常用于腹部、腰部及下肢手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。 與腰麻相比，硬膜外阻滯用藥的容積和劑量大3-5倍，如將藥液全部注入蛛網(wǎng)膜下腔有“全脊髓麻醉” 致命危險(xiǎn),硬膜外麻醉,麻醉平面調(diào)節(jié)：1、局麻藥容積，硬膜外腔內(nèi)無(wú)腦脊液，藥液擴(kuò)散全憑其本身容積，注入越多擴(kuò)散越廣

18、。2、穿刺間隙：麻醉上下平面的高低決定穿刺間隙的高低。3、導(dǎo)管方向：導(dǎo)管向頭端插管，藥液易向胸、頸段擴(kuò)散，向尾端插管易向腰、骶段擴(kuò)散4、注藥方式：如劑量相同，一次集中注入麻醉范圍較廣，分次注入范圍小。,三、全身麻醉,全身麻醉（General anesthesia）：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺(jué)喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。特點(diǎn)：可逆，易控制，不留任何后遺癥,全身

19、麻醉分類(lèi),根據(jù)給藥途徑的不同，分為：吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉 基礎(chǔ)麻醉,常用全麻藥,1、吸入麻醉藥：氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑氣（氧化亞氮，N2O）等2、靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、異丙酚等3、肌松藥：琥珀膽堿、筒箭毒堿、泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、哌庫(kù)溴銨等4、麻醉輔助用藥：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、異丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等,1、吸入麻醉,麻醉藥經(jīng)呼吸道進(jìn)入血液循環(huán)，作用于中樞

20、神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用者稱(chēng)吸入麻醉。常用藥物：氟烷、乙醚、笑氣（氧化亞氮，N2O）方法：氣管內(nèi)麻醉1、氣管內(nèi)插管：將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻腔插入到氣管內(nèi)目的：保持呼吸道通暢、進(jìn)行有效地人工通氣、便于吸入麻醉藥物2、麻醉機(jī)：通過(guò)麻醉機(jī)供給患者氧氣、麻醉氣體和進(jìn)行人工呼吸,吸入麻醉,優(yōu)點(diǎn)：1）能保持呼吸道通暢，可隨意控制呼吸，保證供氧，適合搶救病人使用；2）便于調(diào)節(jié)胸腔壓力—胸腔手術(shù)必用；3）可節(jié)約麻醉藥用量,吸入麻醉藥,吸

21、入麻醉藥,吸入麻醉藥,吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度：氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性：由高→低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。,2、靜脈麻醉,* 將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱(chēng)靜脈麻醉。常用藥:硫噴妥鈉、氯胺酮、安定、丙泊酚（異丙酚）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡等。,靜脈麻醉藥,1、硫噴妥鈉：超短效巴比妥類(lèi)藥物，需小劑量反復(fù)注射。適用于全麻誘導(dǎo)，短小手術(shù)，基礎(chǔ)麻醉及

22、抗驚厥治療。禁用于呼吸道梗阻、哮喘、嚴(yán)重心功能不全、休克,靜脈麻醉藥,2、氯胺酮：廣泛應(yīng)用于臨床，快速作用麻醉藥無(wú)肌松作用，但良好鎮(zhèn)痛，維持一部分保護(hù)性反射甚至保持“清醒” 狀態(tài)，意識(shí)與感覺(jué)分離的現(xiàn)象稱(chēng)為分離麻醉。用于燒傷換藥、深部膿腫切開(kāi)引流禁用于：高血壓、心臟病、顱內(nèi)壓增高、青光眼,靜脈麻醉藥,適應(yīng)癥:本品是適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的短效靜脈麻醉藥，也用于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病人接受機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，也可用于麻醉下實(shí)行無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)。

23、,3、丙泊酚注射液,靜脈麻醉藥,3、復(fù)合麻醉,復(fù)合麻醉：指兩種或兩種以上的全麻藥物或（和）方法復(fù)合使用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，已達(dá)到最佳麻醉效果。分為：全靜脈復(fù)合麻醉和靜吸復(fù)合麻醉,4、基礎(chǔ)麻醉,基礎(chǔ)麻醉：麻醉前在病房或手術(shù)室使病人神志消失的一種輔助麻醉方式。 常用藥物：硫噴妥鈉、氯胺酮（肌內(nèi)注射）,全身麻醉的實(shí)施,一、麻醉誘導(dǎo)：指患者接受全麻藥物后，由清醒狀態(tài)到神志消失，并進(jìn)入全麻狀態(tài)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管，這一階段稱(chēng)全麻誘導(dǎo)期。1、吸

24、入誘導(dǎo)法：①開(kāi)放點(diǎn)滴法：以金屬絲網(wǎng)面罩繃以紗布扣于患者口鼻，將揮發(fā)性麻醉藥物滴于紗布上，患者呼吸時(shí)將麻醉藥蒸汽吸入。②面罩吸入誘導(dǎo)法：將麻醉面罩扣于患者口鼻，開(kāi)啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加濃度。2、靜脈誘導(dǎo)法：較吸入誘導(dǎo)迅速，患者也較舒適,開(kāi)放滴醚示意圖,二、全麻的維持,維持患者無(wú)痛覺(jué)、無(wú)意識(shí)、肌松弛、器官功能正常1、吸入藥維持2、靜脈藥維持3、復(fù)合麻醉1、吸入麻醉藥的維持：吸入的氣體麻醉藥：氧化亞氨 （N2O ），麻醉性能弱，

25、高濃度吸入時(shí)有發(fā)生缺氧的危險(xiǎn)，故難以單獨(dú)維持麻醉。揮發(fā)性麻醉藥：氟化類(lèi)麻醉藥，麻醉性能強(qiáng)，高濃度吸入可意識(shí)、痛覺(jué)消失，能單獨(dú)維持麻醉，但肌松不滿(mǎn)意。臨床上N2O-O2-揮發(fā)性麻醉藥合用,吸入麻醉的實(shí)施,2、靜脈藥維持：有單次、分次和連續(xù)注入。目前所用的靜脈麻醉藥中，除氯胺酮外，多數(shù)都是催眠藥物，缺乏良好的鎮(zhèn)痛作用。因此靜脈全麻僅適用于全麻誘導(dǎo)和短小手術(shù)。3、復(fù)合全身麻醉：全靜脈麻醉：靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥?kù)o吸復(fù)合麻醉

26、：靜麻+間斷吸入揮發(fā)性麻醉藥4、麻醉的復(fù)蘇： 病人由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)入清醒的過(guò)程。,麻醉深度判斷,乙醚麻醉分期標(biāo)準(zhǔn)：以對(duì)意識(shí)、痛覺(jué)、反射活動(dòng)、肌肉松弛、呼吸和循環(huán)抑制的程度分期：第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開(kāi)始至神志消失，大腦皮層開(kāi)始抑制。 第二期（興奮期）：從神志消失至呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)律?；颊呖蓲暝?、屏氣、嘔吐、咳嗽、吞咽等興奮癥狀，注意保護(hù)患者。,麻醉深度判斷,第三期（手術(shù)麻醉期）：呼吸規(guī)律—呼吸麻痹，按深淺可分為四級(jí)

27、第1級(jí)：從規(guī)律的自主呼吸至眼球運(yùn)動(dòng)停止。大腦皮層完全抑制，間腦開(kāi)始抑制，可行體表手術(shù)。第2級(jí)：從眼球運(yùn)動(dòng)停止至肋間肌開(kāi)始麻痹。間腦抑制，中腦自下而上抑制，特點(diǎn)：眼球固定、呼吸均勻、肌肉松弛，反射大部分消失，可行多數(shù)手術(shù)。第3級(jí)：從肋間肌開(kāi)始麻痹至完全麻痹。橋腦開(kāi)始抑制，脊髓進(jìn)一步抑制。胸式呼吸消失，次級(jí)只在需要肌肉高度松弛時(shí)使用。第4級(jí)：從肋間肌完全麻痹至膈肌麻痹。腦橋、脊髓完全抑制，延髓開(kāi)始抑制。呼吸呈喘息狀，次級(jí)如不立即停止

28、，則有生命危險(xiǎn)。第四期：（延髓麻痹期）從膈肌麻痹開(kāi)始呼吸、心跳停止。,第二節(jié) 麻醉前病人護(hù)理,1、麻醉前評(píng)估,一般情況（性別、年齡、吸煙情況、用藥情況等）健康史全身癥狀及生命體征牙齒情況有無(wú)脊柱畸形或骨折、椎間盤(pán)突出、腰部皮膚有無(wú)感染有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史或靜脈炎有無(wú)凝血障礙及重要臟器檢查異常心理和認(rèn)知狀態(tài)病人對(duì)手術(shù)的耐受力（ASA分類(lèi)，五級(jí)）,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情評(píng)估分級(jí),I:各器官發(fā)肓功能正常，耐受麻醉和

29、手術(shù)II:器官輕度病變，但代償健全，麻醉和手術(shù)無(wú)大礙III:器官病變較重，體力活動(dòng)受限，日常工作可，但對(duì)麻醉和手術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)IV:器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V:病情危重，有死亡的危險(xiǎn)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)急診手術(shù)評(píng)級(jí)后加E（emergency）,2、 麻醉前護(hù)理,護(hù)理診斷/問(wèn)題1.焦慮、恐懼：與麻醉和手術(shù)有關(guān)2.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)護(hù)理目標(biāo)1.病人對(duì)麻醉的耐受力得

30、到提高2.對(duì)麻醉的恐懼、焦慮減輕3.病人了解有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí),3、護(hù)理措施,1、胃腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)前：成人應(yīng)禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)；小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4-8小時(shí)，禁水2-3小時(shí)。急診手術(shù)：立即禁食禁飲。2、局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)： 酯類(lèi)局麻藥（普魯卡因、丁卡因）常規(guī)皮試。原因：能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗原或半抗原，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。,護(hù)理措施,3、麻醉前用藥 麻醉前用藥目的： 常用麻醉前用藥：

31、 麻醉前用藥選擇:,麻醉前用藥目的,使病人的情緒安定，合作減少麻醉藥的副作用，增強(qiáng)麻醉的效果。緩和或解除術(shù)前的疼痛，提高痛閾。減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。抑制迷走神經(jīng)反射，預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失常或心跳驟停的意外。,術(shù)前用藥的種類(lèi),鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥地西泮鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶抗膽堿藥阿托品東莨菪堿抗組胺藥異丙嗪,1．巴比妥類(lèi),有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性

32、反應(yīng)。故為各種麻醉前常用藥物。一般用苯巴比妥鈉0.1g（成人劑量），麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。,2．阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量。于劇痛病人麻醉前應(yīng)用可使其安靜合作。椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。于局麻前使用，可強(qiáng)化麻醉效果。成人常用哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5～10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者

33、禁用。,3．抗膽堿藥,抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。抑制迷走神經(jīng)興奮，避免術(shù)中心動(dòng)過(guò)緩或驟停。全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。常用阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。由于阿托品影響心血管系統(tǒng)的活動(dòng)尤為明顯，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高熱、心動(dòng)過(guò)速等病人不宜使用，而改用東莨菪堿。,4．安定、鎮(zhèn)靜藥,有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用。還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5～1

34、0g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。,麻醉前用藥注意事項(xiàng),身體狀況差、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類(lèi)及巴比妥類(lèi)劑量酌減呼吸功能不全、顱內(nèi)壓增高、產(chǎn)婦禁用嗎啡甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速—不用或少用阿托品體壯、劇痛、甲亢、精神緊張—鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥量酌增,護(hù)理措施,4、麻醉物品的準(zhǔn)備 藥品準(zhǔn)備：麻醉藥、急救藥設(shè)備準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、急救設(shè)備、全麻插管器械、椎管內(nèi)穿刺包等5、心理護(hù)理介紹麻醉方法和手術(shù)方法及過(guò)程指導(dǎo)病

35、人控制情緒，保持心情愉快講解有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的表現(xiàn)及預(yù)防方法鼓勵(lì)病人盡可能做到生活自理,第三節(jié) 麻醉后病人護(hù)理,一、護(hù)理評(píng)估,麻醉恢復(fù)：病人從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的過(guò)程評(píng)估麻醉對(duì)病人的影響程度：麻醉方式、所用藥物、術(shù)中生命體征，并發(fā)癥、液體出入量；術(shù)后監(jiān)測(cè)身體各項(xiàng)指標(biāo)，包括心電圖、生命體征、血氧飽和度、出入量等。評(píng)估出現(xiàn)并發(fā)癥的可能： 局麻—麻藥的毒性作用 椎管內(nèi)麻醉—循環(huán)、呼吸功能抑制

36、 全麻—呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,1、全身麻醉的并發(fā)癥,2．椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥 （1）,2．椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥 （2）,3.局部麻醉并發(fā)癥,主要類(lèi)型過(guò)敏反應(yīng)，見(jiàn)于酯類(lèi)局麻藥毒性反應(yīng)，血藥濃度過(guò)高所致全身毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見(jiàn)原因藥液濃度高、用量大，超過(guò)病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運(yùn)豐富，局麻藥吸收過(guò)快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對(duì)正常用量的局麻藥耐受力降低藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高,局麻藥毒性反應(yīng)的分

37、型與表現(xiàn),護(hù)理診斷,1、低效性呼吸型態(tài)與呼吸道阻塞或麻醉過(guò)淺過(guò)深有關(guān)2、心輸出量減少與麻醉藥不良作用、失血失液或原有心血管疾病有關(guān)3、體溫過(guò)高與中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)4、有窒息的危險(xiǎn)與舌后墜、粘痰堵塞、誤吸等有關(guān)5、有外傷的危險(xiǎn)與全麻蘇醒期躁動(dòng)有關(guān),二、護(hù)理措施,1．體位：根據(jù)麻醉方式安排 全麻未清醒病人：去枕平臥、頭偏向一側(cè)腰麻病人：去枕平臥6-8小時(shí)硬膜外麻醉：平臥4-6小時(shí)病情平穩(wěn)者可考慮改為半臥位,麻醉后體位管理,

38、,2、麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥觀察與護(hù)理,局麻：麻藥的毒性作用椎管內(nèi)麻醉—循環(huán)、呼吸功能抑制全麻—呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,2.1局麻藥的不良反應(yīng),1、毒性反應(yīng) 指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過(guò)了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。2、過(guò)敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：與用藥量無(wú)關(guān)，即使用很少量也可發(fā)生。酯類(lèi)局麻藥過(guò)敏者較多。表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓等預(yù)防：用藥前做過(guò)敏試驗(yàn)，但假陽(yáng)性率達(dá)40%,局麻藥物毒性反應(yīng),常見(jiàn)原因藥液濃度高、用

39、量大，超過(guò)病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運(yùn)豐富，未酌情減量，或局麻藥未加腎上腺素，局麻藥吸收過(guò)快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對(duì)正常用量的局麻藥耐受力降低藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高,局麻藥中毒反應(yīng)表現(xiàn),中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)先興奮后抑制輕度:嗜睡、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙等癥狀中度:神志喪失、面部及四肢肌肉震顫重度:驚厥、抽搐、心率增加、血壓上升、缺氧,中毒反應(yīng)的治療,立即停藥鎮(zhèn)靜抗驚厥：靜注安定0.1-0.2

40、mg/kg或2.5％硫噴妥鈉3-5ml，或速效肌松藥。呼吸支持：如人工呼吸、給氧循環(huán)支持：升壓藥，心跳停止應(yīng)復(fù)蘇,局麻藥不良反應(yīng)的預(yù)防,遵循最小有效劑量和最低有效濃度的原則麻醉前應(yīng)用巴比妥類(lèi)藥物。藥物濃度不要過(guò)高，一次用量不要超過(guò)限量注射局麻藥前須反復(fù)進(jìn)行回抽試驗(yàn)，無(wú)氣、無(wú)血、無(wú)腦脊液后方可注射。局麻藥中加入少量腎上腺素，但不能用于指趾、陰莖神經(jīng)阻滯。,2.2 腰麻的并發(fā)癥,低血壓：發(fā)生率和嚴(yán)重程度與麻醉平面關(guān)系密切。呼吸

41、抑制：麻醉平面過(guò)高，呼吸中樞抑制或呼吸肌麻痹；低血壓使呼吸中樞缺血、缺氧而致呼吸抑制。惡心、嘔吐：低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)和手術(shù)牽拉內(nèi)臟引起。頭痛：與穿刺針粗細(xì)、穿刺技術(shù)有關(guān)；腦脊液流入硬膜外腔，顱壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張，引起血管性頭痛。尿潴留：骶神經(jīng)被阻滯后恢復(fù)慢、切口疼痛、下腹部手術(shù)時(shí)對(duì)膀胱的刺激及不習(xí)慣于床上排尿等。,腰麻后并發(fā)癥—頭痛,特點(diǎn)：出現(xiàn)于麻醉后2-7天，抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失。原因：腰穿后腦脊液流失，

42、顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛。,腰麻后并發(fā)癥—頭痛,預(yù)防：應(yīng)采用26G細(xì)腰穿針，避免多次穿刺，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)應(yīng)注意補(bǔ)液，防止脫水。麻醉后去枕平臥6-8小時(shí)。治療:臥床休息，適量輸液，對(duì)癥處理，必要時(shí)用生理鹽水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。,腰麻后并發(fā)癥—尿潴留,原因：支配膀胱的副交感神麻醉后恢復(fù)較慢，下腹部會(huì)陰肛門(mén)手術(shù)切口疼痛，病人不習(xí)慣臥床排尿。預(yù)防：術(shù)前鍛煉床上排尿，術(shù)后減慢輸液速度。治療：腹部熱敷，聽(tīng)流水聲，針灸等

43、，必要時(shí)導(dǎo)尿,2.3硬膜外麻醉并發(fā)癥,術(shù)中：全脊髓麻醉、血壓下降、呼吸抑制、局麻藥毒性反應(yīng)、惡心嘔吐等術(shù)后：少，偶有腰背痛、尿潴留全脊髓麻醉是術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥 ，由于局麻藥大部或全部注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使全部脊神經(jīng)被阻滯所致。病人幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降、意識(shí)模糊，呼吸停止。應(yīng)立即搶救。預(yù)防：注藥前先回抽，先注試驗(yàn)劑量。,2.4 全身麻醉并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)：呼吸暫停上呼吸道梗阻急性支氣管痙攣肺不張肺梗死、脂肪栓塞循

44、環(huán)系統(tǒng)高血壓低血壓室性心律失常心搏停止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng),全麻并發(fā)癥的護(hù)理,1、呼吸系統(tǒng)呼吸暫停：人工呼吸上呼吸道梗阻急性支氣管痙攣：松弛支氣管平滑肌。肺不張：排出呼吸道分泌物。肺梗死、脂肪栓塞：開(kāi)胸心臟按壓、肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓，維持循環(huán)和呼吸。,上呼吸道梗阻的護(hù)理,充分吸痰，保持呼吸道通暢。立即置口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。舌后墜所致之梗阻應(yīng)托起下頜，頭偏向一側(cè)。喉痙攣或返流物所致者，注射肌松藥，同

45、時(shí)氣管內(nèi)插管。,舌后墜及糾正手法,全麻并發(fā)癥,2、循環(huán)系統(tǒng)高血壓：快速擴(kuò)容基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。低血壓：補(bǔ)液、輸血或必要時(shí)使用升壓藥。室性心律失常：糾正電解質(zhì)紊亂，尤其低血鉀；避免缺氧、過(guò)度通氣或通氣不足；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈注射利多卡因1mg/kg。心搏停止：心肺復(fù)蘇。,全麻并發(fā)癥的護(hù)理,3、術(shù)后惡心嘔吐：遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安等藥物。4、術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)：預(yù)防意外傷害，嚴(yán)密看護(hù)患者；監(jiān)測(cè)生命體征及病情；合理鎮(zhèn)痛。,術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的

46、與方法,目的：減輕病人手術(shù)后痛苦和提高病人自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法：按處方給予肌注阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑?，F(xiàn)代鎮(zhèn)痛方法：使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛或采用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）的方法。,緩解疼痛,鎮(zhèn)痛泵（PCA）通過(guò)硬膜外導(dǎo)管輸入硬膜外腔，或連續(xù)腰麻管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯機(jī)體感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)，從而減少疼痛。,病人生命安全,是麻醉永恒的主題,主要內(nèi)容回顧,麻醉定義、分類(lèi)局部浸潤(rùn)麻醉—一針技術(shù)椎管內(nèi)麻醉—腰麻、硬膜外麻醉全麻—吸入麻