闌尾疾病ppt課件

1、1,闌尾疾病,第一節(jié)　解剖生理概要 1． 位置、外觀２．體表投影 McBurney點(diǎn)３．尖端指向４．血管神經(jīng)５．組織結(jié)構(gòu),2,闌尾疾病,闌尾位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5-10 cm，直徑0. 5-0. 7 cm.尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶的會(huì)合點(diǎn)。因此，沿盲腸的三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。,3,闌尾疾病,絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內(nèi)器官，其位置多變，由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定，因此闌尾的位置也隨

2、盲腸的位置而變異，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚而越過中線至左側(cè)。,4,闌尾疾病,闌尾位置、大小(異位闌尾的位置),,,,,5,闌尾疾病,體表投影 McBurney點(diǎn)體表投影約在臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney點(diǎn))。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。,6,闌尾疾病,闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣卞方2-3 cm處闌尾系膜為兩層腹膜包繞闌尾形成的一個(gè)三角形皺璧，

3、其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜短于闌尾本身，這使闌尾蜷曲。闌尾系膜內(nèi)的血管，主要由闌尾動(dòng)、靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后方行于闌尾系膜的游離緣。闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一種無側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流人門靜脈。當(dāng)闌尾炎癥時(shí)，菌栓脫落可引起門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。,7,闌尾疾病,血管神經(jīng),8,闌尾疾病,闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳人，由于其傳人的脊髓節(jié)段在第10,

4、 11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周或上腹部疼痛，闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。,9,第一節(jié)　急性闌尾炎,【概述】急腹癥的首位。青少年多見 。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。,10,第一節(jié)　急性闌尾炎,１．病因闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞。淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升

5、，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細(xì)菌入侵多為G－和厭氧菌。,11,２．病理分型１）急性單純性闌尾炎 屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙?。病變多只限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。臨床癥狀和體征均較輕。２）急性化膿性闌尾炎 常由單純性闌尾炎發(fā)展而來，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性(膿性)滲出

6、物。鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。,第一節(jié)　急性闌尾炎,12,第一節(jié)　急性闌尾炎,３）壞疽性及穿孔性闌尾炎 是一種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。４）闌尾周圍膿腫

7、急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫,13,轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退:一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥物治療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。②炎癥局限化:化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。需用大量抗生素或中藥治療，治愈緩慢。③炎癥擴(kuò)散:闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時(shí)手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)包裹局限，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展為彌漫性

8、腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。,第一節(jié)　急性闌尾炎,14,第一節(jié)　急性闌尾炎,【臨床表現(xiàn)】腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異。,15,

9、第一節(jié)　急性闌尾炎,胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和排氣排便減少。,全身癥狀：乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀?；撔浴木倚躁@尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎:寒戰(zhàn)高熱、輕度黃疸。,16,第一節(jié)　急性闌尾炎,體征強(qiáng)迫體位右下腹壓痛:麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定

10、在一個(gè)位置。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛的程度與病變的程度相關(guān)。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)。提示闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。但是，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。右下腹包塊：如體檢發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的

11、診斷。,17,４）其他體征A．結(jié)腸充氣試驗(yàn)B．腰大肌試驗(yàn)C．閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)D．肛門指診,第一節(jié)　急性闌尾炎,18,第一節(jié)　急性闌尾炎,羅氏征(Rovsing試驗(yàn)),腰大肌征的示意圖,19,第一節(jié)　急性闌尾炎,20,第一節(jié)　急性闌尾炎,21,第一節(jié)　急性闌尾炎,22,第一節(jié)　急性闌尾炎,經(jīng)肛門直腸指檢: 引起炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，有時(shí)可觸及痛性腫塊。,

12、23,第一節(jié)　急性闌尾炎,實(shí)驗(yàn)室檢查 大多數(shù)急性闌尾炎病人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到(10-20) ×109/L，可發(fā)生核左移。部分病人白細(xì)胞可無明顯升高，多見于單純性闌尾炎或老年病人。尿檢查一般無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅 細(xì)胞，說明炎性闌尾與輸尿管或膀朧相靠近。明顯血尿說明存在泌尿系統(tǒng)的原發(fā)病變。在 生育期有閉經(jīng)史的女病人，應(yīng)檢查血清含G，以除外產(chǎn)科情況。血清淀粉

13、酶和脂肪酶，檢查有助于除外急性胰腺炎。,24,第一節(jié)　急性闌尾炎,影像學(xué)檢查①腹部平片可見盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶爾可見鈣化的糞石和異物影，可幫助診斷。②B超檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。③螺旋CT掃描可獲得與B超相似的效果，尤其有助于闌尾周圍膿腫的診斷。這些特殊檢查在急性闌尾炎的診斷中不是必需的，當(dāng)診斷不肯定時(shí)可選擇應(yīng)用。在有條件的單位，腹腔鏡或后彎隆鏡檢查也可用于診斷急性闌尾炎并同時(shí)作闌尾切除術(shù)。,25,第一節(jié)　急性闌尾炎,【

14、診斷】轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、中性比率↑，尿Rt(-)腹平片、B超或CT：,26,第一節(jié)　急性闌尾炎,鑒別診斷（外科疾病） 潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺

15、激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。 右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。 急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽(yáng)性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。 急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本

16、正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室,27,第一節(jié)　急性闌尾炎,鑒別診斷（婦科疾?。┯覀?cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)

17、有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多在月經(jīng)來潮之前。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。,28,第一節(jié)　急性闌尾炎,鑒別診斷（內(nèi)科疾病）右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸

18、部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。局限性回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲的青年人較多見。急性期時(shí)，病變處的腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢查成分異常。,29,第一節(jié)　急性闌尾炎,治療原則 一旦

19、確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù),30,第一節(jié)　急性闌尾炎,治療急性單純性闌尾炎:闌尾切除術(shù)，切口一期縫合化膿性、壞疽性闌尾炎:闌尾切除術(shù)，仔細(xì)清除膿液，切口一期縫合穿孔性闌尾炎：右下腹經(jīng)腹直肌切口，闌尾切除術(shù)，清除膿液，沖洗腹腔，根據(jù)情況放置腹腔引流，切口一期縫合，術(shù)后觀察傷口，有感染及時(shí)引流。闌尾周圍膿腫:先行非手術(shù)治療，3-6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。,31,第一節(jié)　急性闌

20、尾炎,保守治療：　　僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不能耐受手術(shù)、或客觀條件不允許、有手術(shù)禁忌征者。方法：禁飲食，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液,32,第一節(jié)　急性闌尾炎,闌尾切除術(shù)：,33,第一節(jié)　急性闌尾炎,34,第一節(jié)　急性闌尾炎,,35,第一節(jié)　急性闌尾炎,36,第一節(jié)　急性闌尾炎,37,第一節(jié)　急性闌尾炎,38,第一節(jié)　急性闌尾炎,39,第一節(jié)　急性闌尾炎,40,第一節(jié)　急性闌尾炎,41,第一節(jié)　急性闌尾炎,并發(fā)癥及處理

21、急性闌尾炎的并發(fā)癥：１）腹腔膿腫２）內(nèi)、外瘺形成３）門靜脈炎闌尾切除后的并發(fā)癥：１）出血２）切口感染３）粘連性腸梗阻 ４）闌尾殘株炎 ５）糞瘺,42,第一節(jié)　急性闌尾炎,小兒急性闌尾炎：小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。小兒查體常不合作。體征不明顯。發(fā)展快，病情重。死亡率高達(dá)2-3%。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80% 。應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。,43,第一節(jié)　急性闌尾炎,老年急性闌尾炎：痛覺遲鈍，主訴不強(qiáng)

22、烈、體征不典型臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。穿孔率高、死亡率高，隨年齡增大而增高。高齡不是手術(shù)的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。,44,第一節(jié)　急性闌尾炎,妊娠期急性闌尾炎隨子宮增大，闌尾尖端呈反時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。穿孔的機(jī)會(huì)多腹膜刺激征不明顯，容易誤診。早期闌尾切除術(shù)為主。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。,45,第二節(jié)　慢性

23、闌尾炎,多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效的治療。病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術(shù)后癥狀的完全解除。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對(duì)癥治療。,46,第二節(jié)　慢性闌尾炎,大多數(shù)慢性闌尾炎由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始即呈慢性過程。主要病變?yōu)殛@尾壁不同程度的纖

24、維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜層和漿肌層可見以淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，替代了急性炎癥時(shí)的多形核白細(xì)胞，還可見到闌尾管壁中有異物巨細(xì)胞。此外，闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規(guī)則，甚而閉塞。這些病變妨礙了闌尾的排空，壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛癥狀。多數(shù)慢性闌尾炎病人的闌尾腔內(nèi)有糞石，或者闌尾粘連，淋巴濾泡過度增生，使管腔變窄。,47,第二節(jié)　慢性闌尾炎,臨床表現(xiàn)和診斷既往常有急性闌尾炎發(fā)作病史，也可能癥狀不重亦不

25、典型。經(jīng)常有右下腹疼痛，有的病人僅有隱痛或不適，劇烈活動(dòng)或飲食不節(jié)可誘發(fā)急性發(fā)作。有的病人有反復(fù)急性發(fā)作的病史。,48,第二節(jié)　慢性闌尾炎,主要的體征是闌尾部位的局限性壓痛，這種壓痛經(jīng)常存在，位置也較固定。左側(cè)臥位檢體時(shí)，部分病人在右下腹可觸及闌尾條索。X線鋇劑灌腸透視檢查，可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，即可診斷慢性闌尾炎。,49,第二節(jié)　慢性闌尾炎,診斷明確后需手術(shù)切除闌尾，并行病理檢