肝部疾病 ppt課件

1、肝 疾 病,Liver Diseases,,肝臟的解剖形態(tài),肝臟解剖及生理,,,,肝是人體內最大的實質性臟器 肝的韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶 肝蒂：肝十二指腸韌帶(第一肝門）,肝臟解剖,Glisson’s纖維鞘,第二肝門,肝的分葉分段,左外葉左內葉右前葉右后葉尾狀葉,分葉分段: 固有肝裂和肝靜脈系統(tǒng)為標志(Couinaud 8段分肝法),,分泌膽汁 代謝功能 凝血功能：產生凝血因子

2、 解毒功能 吞噬或免疫作用 其它未知功能,肝臟生理,肝臟的解剖和生理（鏡下解剖）,實質細胞與非實質細胞 中央靜脈與肝小葉 肝細胞形態(tài) 肝竇與匯管區(qū),,肝 膿 腫,Liver Abscess,肝膿腫,,肝臟因某些原因引起感染、未經及時 治療或處理不當，可發(fā)生肝膿腫 常見肝膿腫 細菌性 和 阿米巴性 二者病因、病程、

3、臨床表現(xiàn)及治療 均各有特點,,Bacterial Liver Abscess ( BLA）全身各部位的感染,尤其是腹腔內感染可通過下述途徑進入肝臟,Bile tract 據(jù)報道 22-52% 細菌性肝膿腫來自膽道炎癥，如膽管結石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞,病因病理,,Portal vein 所有腹腔內、胃腸道感染均可通過門靜脈進入肝臟，如潰瘍病、

4、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過去為BLA 最常見來源的化膿性闌尾炎（30-50%）已被膽道感染所替代。 Hepatic artery 全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。該途徑約占BLA 的10%。,鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng) 侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔 右腎、胰腺、膈下膿腫等 Open injury o

5、f liver Unknown,膿液culture G - 多于G +，常見為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，其他如副大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等 Multiple > Single Right > Left lobe,General symposium 寒戰(zhàn)、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）肝區(qū)鈍痛或脹痛 肝臟迅速腫大，肝包膜

6、膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛 灼痛、跳痛，甚或絞痛。如 膿腫刺激 右膈可出現(xiàn)右肩、背痛,臨 床 表 現(xiàn),Physical examination 右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿， 肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前 下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張 Laboratry finding WBC 上升/中性上升/左移,臨 床 表 現(xiàn),X-ray 右膈肌升高，運動受限，右側胸

7、腔積液或是反應性胸膜炎，左葉膿腫可見胃小彎受壓、推移Ultrosonography 肝內液性暗區(qū)，發(fā)現(xiàn)2cm的膿腫病灶。肝膿腫可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫。少數(shù)膽管性膿腫穿破血管，引起膽道出血或上消化道大出血,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)鈍痛、肝腫大、血細胞增高應考慮細菌性肝膿腫。B超和B超引導下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷。,診 斷,Amebic abscess of liver 有阿米巴痢疾

8、史，起病慢、病程長、病情輕、毒血癥少見，巧克力色膿液，無細菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行?。右膈下膿瘍 常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側橫膈抬高和膈肌運動受限，X線見膈下液氣面，BUS有助診斷。,鑒別診斷,Liver cancer 早期BLA尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。 癌熱多無寒戰(zhàn),局部無炎癥表現(xiàn)，白細胞可增高,但中性不高（70%），病人A

9、FP高于正常。發(fā)展緩慢。Biliary infection 右上腹絞痛、黃疸BUS有助于肝內結石等診斷。,鑒 別 診 斷,General support： 充分營養(yǎng)如脂肪乳劑，復方氨基酸，糾正水電解質平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。Antibiotics：結合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細菌培養(yǎng)后加以調整。首選抗菌素針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。C

10、hinese traditional medicine,治 療,經腹腔切開引流：右肋緣切口，注意用 紗布妥善保護，避免膿液污染。經腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側 膿腫，經右側第12肋骨床切口 經皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意膿腫已穿破胸腔者，應同時引流胸腔膽道感染引起者，應同時引流膽道血源性肝膿腫應積極治療原發(fā)感染灶.,手 術 治 療,肝棘球蚴?。ǜ伟x?。?,犬絳蟲傳播途徑：犬

11、蟲卵排出 狗、羊、馬毛上肝臟 門靜脈系統(tǒng) 十二指腸 人,病因,,,,,,,,好發(fā)年齡：20～40歲 早期癥狀不明顯 壓迫癥狀 過敏反應：皮膚搔癢、尋麻疹 腹部包塊,臨床表現(xiàn),,囊腫破裂 繼發(fā)細菌感染,并發(fā)癥,,狗、羊、馬等接觸史 B超檢查 包蟲囊液皮內試驗（Casoni試驗） 補體結合試驗 間接血凝法試驗 X線檢查,診斷,,手術治療 包蟲囊腫內囊摘除術（最常用） 肝部分切除或肝葉切除

12、囊腫切開內囊摘除引流術 （適用于繼發(fā)感染者） 藥物治療：阿苯達唑或者甲苯咪唑 （適用于不能外科手術治療或術后復發(fā)）,治療,原 發(fā) 性 肝 癌 Primary Liver Cancer,流行病學,全世界每年新發(fā)病例30萬~100萬我國每年發(fā)病率 20.40/10萬19.98/10萬(城市）23.59/10萬（農村） 死亡率居腫瘤死亡率第二位手術切除率僅為20%~30%,病因,飲

13、水污染 其他化學物如亞硝胺 酒精 微量元素，如硒（呈負相關） 其他因素如吸煙、寄生蟲、性激素等,病 因,黃曲霉毒素攝入 乙型肝炎病毒感染 癌周肝組織HBsAg陽性率亦高達80% ，文獻報告HBV-DNA可整合到宿主細胞DNA中，人肝癌細胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg陽性）的肝癌相對危險性比無HBV感染者高10-40倍。,病理,結節(jié)型 腫瘤結節(jié)大小不一，遍及全肝

14、 伴嚴重肝硬化 巨塊型 單發(fā)大塊狀或由許多密集結節(jié) 融合而成 彌漫性肝癌 全肝滿布無數(shù)灰白結節(jié) 與肝硬化難以區(qū)別,大體類型,病理,肝細胞型 （ HCC ） 占91.5% 膽管細胞型 混合型

15、 纖維板層型肝細胞癌 （ fibrolamellar HCC）,組織學類型,Edmondson分級，高分化者為Ⅰ級，中度分化者為Ⅱ-Ⅲ，低分化為Ⅳ，中度分化最多，其AFP常陽性，而高度和低度分化者則AFP常為陰性。,HCC,小肝癌,大肝癌,,血行播散 肝癌易侵犯血竇，經門靜脈、肝靜脈轉移 肝外轉移以肺居多，腎上腺、骨、腦等 淋巴道

16、 以肝門淋巴道轉移多見,轉 移,缺乏早期特征性臨床表現(xiàn), 待病人自感不適, 腫瘤中位直徑已達9cm，此時40% 左右已伴黃疸、腹水或遠處轉移。,為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是 中晚期肝癌的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛 約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，為腫瘤迅速生長，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝腫大 主要體征，占95%，肝質硬，結節(jié)狀，表面凹凸不

17、平。右膈抬高，肝濁音界上升。,臨床表現(xiàn),全身及消化道癥狀 全身乏力、消瘦、納差 ， 晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下 出血及惡病質等。少數(shù)伴低血糖等。并發(fā)癥 肝性昏迷、上消化道大出血 等 。 合并肝硬化、門脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水肝外轉移表現(xiàn) 腦、骨、肺等轉移的相應癥狀,肝癌的診斷 經歷了三個階段,死后診斷 臨床診斷 亞臨床診斷

18、 70年代 AFP 用于臨床 正確率與早期診斷率明顯提高,,自1964年Tatarinov發(fā)現(xiàn)HCC病人血中可測及AFP以來，HCC整個診斷水平有突破性提高。,瓊脂(雙向)擴散法 陽性者約為3000ng/ml以上對流免疫電泳 陽性者為500ng/ml反向間接血球凝集法（血凝法） 陽性者約 50ng/ml放射免疫法 測出5-10 ng /ml火箭電流法

19、 測出10-30ng/ml，靈敏度90%,甲胎蛋白檢測,血液酶學檢查,ALP（血清堿性磷酸酶） 肝癌60-70%升高 Υ-GT（Υ谷氨酰轉肽酶） 肝癌80-90%陽性 LDH 上述酶缺乏特異性,B型超聲（Ultrasonography,BUS ）肝癌醫(yī)生的“聽診器”，可檢出 1 cm 以上占位病變觀察腫瘤部位、大小、與肝內管道關系、毗鄰關系、有無門靜脈癌栓等，指導手術

20、無創(chuàng)傷性 CT 非侵入性，增強造影后填充肝血管，近來發(fā)展CTA（經肝A注碘油再掃描）,肝硬化,巨大右肝癌-CT,CT,,CT,CT的鑒別診斷價值,膽管細胞癌,囊腺癌,轉移性腫瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,核磁共振顯像（MRI）與CT相仿，對軟組織內部顯示優(yōu)于CT,巨大右肝癌-MRI（三維）,巨大右肝癌下腔靜脈擠壓,選擇性腹腔動脈造影 分辨率低限1cm，可見肝動脈變形、移位、

21、動靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。,VIII段腫瘤,VIII 段腫瘤染色,,DSA,腹腔鏡肝穿刺活檢放射性核素肝臟顯像 對大肝癌仍有重要價值，但CT、超聲、MRI、血管造影的迅速發(fā)展，使其價值下降,鑒別診斷,肝硬化 發(fā)展緩慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，應進行動態(tài)觀察。繼發(fā)性肝癌 AFP（-），無肝病史，尋找肝外原發(fā)灶。B超 “牛眼征”，肝A造影 血供比肝細胞癌少肝膿腫 化膿性或腸

22、阿米巴史,鑒別診斷,肝包蟲病 病史肝腺瘤 避孕藥，AFP（-）肝肉瘤 無肝病背景，AFP（-）毗鄰臟器癌變 高度考慮膽囊癌、結腸肝曲癌、右腎腫瘤,肝癌的綜合治療,外科治療,姑息性手術,根治性切除,術中輔助治療：冷凍、酒精注射、肝動脈門靜脈藥泵化療等,肝動脈栓塞化療（TACE）,經皮瘤內無水酒精注射,經皮射頻消融,經皮微波固化,,介入治療,,肝臟移植,癌腫局限,未超過半肝,無嚴重

23、肝硬變,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心肺腎功能嚴重損害者。,手術治療,,手術切除,有癥狀肝癌（中晚期）手術切除5年生存率 僅 < 20%無癥狀肝癌（早期，〈3cm）手術切除5年生存率可達 60%,手術治療,臨床上出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉移、全身衰竭等晚期癥狀者。,手術禁忌證,局限于一個肝葉內，行肝葉切除 累及一葉或剛及鄰近葉者，行半肝切除 累及半肝但無肝硬變者，行三葉切除

24、位于肝邊緣者，行肝段\次肝段\局部切除 小肝癌伴肝硬變者，距腫瘤2cm切除病灶,術 式,,肝右葉切除術,超聲刀（CUSA）,CUSA斷肝,CASE-1,CUSA斷肝斷面,CASE-3,CASE-4,,肝 左 葉 切 除 術,CASE-5,CASE-6,根治術后復發(fā) 隨診 甲胎蛋白和B超等影像學檢查 爭取再手術 肝癌破裂出血 肝動

25、脈結扎、填塞止血，急診肝葉切除,,,術中肝動脈結扎、栓塞 肝動脈灌注化療 液氮冷凍 無水酒精注射 微波熱凝 射頻消融 單獨或聯(lián)合應用,不能切除肝癌的外科治療,,經胃網膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普魯卡因溶液5ml，減輕動脈痙攣2.5%枸緣酸鈉或50U/ml肝素溶液5ml，以防導管內血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注裝置（DDS），行微量連續(xù)灌注，導管不易堵塞可長期保留，有利于提

26、高療效且易為病人接受聯(lián)合門靜脈插管雙重化療,,,肝動脈栓塞+化療,股動脈插管到肝固有動脈，超選擇插管至患側肝動脈進行化療栓塞。栓塞劑為碘油和（或）剪成小片的明膠海綿.,經皮肝動脈化療栓塞（TACE）,經皮無水酒精注射 （PEI）,主要適應證是小肝癌（直徑3≤cm）肝癌細胞----凝固性壞死, 達到原位滅活局限于酒精注射區(qū), 對外周及全身影響甚微簡便、費用低酒精在瘤內彌散浸潤不均勻、不完全,經皮微波凝固治療(PMC),微波作用機

27、理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產生高熱。60W，持續(xù)時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內最低溫度50～60度。高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。,射頻消融（RFA，Radiofrequency Ablation）治療肝癌,近十年來，肝腫瘤的微創(chuàng)間質消融療法蓬勃發(fā)展射頻消融(RFA) 已被證實是一種可靠的治療肝腫瘤的方法

28、,RFA基本原理,射頻發(fā)生器產生交變電流致局部分子震蕩,磨擦,產熱,溫度可達90-110 °C ，局部形成直徑5cm 球性凝固 性壞死區(qū).,非電極針加熱；球形灶；安全邊緣,適應癥,原發(fā)性肝癌（侵及重要血管或在開腹后發(fā) 現(xiàn) 手術困難） ，最大徑≤6cm 腸癌肝轉移，1～5個結節(jié)，最大徑≤3cm 高齡不宜手術 手術后肝癌復發(fā) 肝功能較差（CHILDⅡ級） 等待肝移植患者,,用兩根電極針同時做2

29、個腫瘤,患者男性,70歲,右前葉原發(fā)性肝癌.術前3天行RF治療。病灶完整切除，見病灶呈壞死表現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留。,BEF,AFT3 W,AFT1 M,AFT3 M,5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脫氧核苷、喃氟啶等,,全身化療,不伴肝硬變，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適于手術切除者 常用為60鈷、深部X線或其他高能射線外照射，每日劑量1-1.5Gy

30、。一個照射野以100cm2為宜，一個療程總劑量40-60Gy,放射治療,卡介苗、自體或異體瘤苗、免疫核糖核酸、轉移因子、干擾素、白細胞介素-2、左旋咪唑等。,免疫治療,中醫(yī)中藥治療,,肝癌肝移植,某中心肝臟移植病人生存率,男，46歲肝癌術后復發(fā)、左支癌栓現(xiàn)已存活1年余,女，46歲，肝癌術后復發(fā)、肝硬化、慢性腎病2003.1.14行肝腎聯(lián)合移植現(xiàn)已存活1年余，國內最長記錄,男,42歲,膽管癌, 1999年9月肝移植, 存活4