肝部疾病 ppt課件

1、肝 疾 病,Liver Diseases,,肝臟的解剖形態(tài),肝臟解剖及生理,,,,肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器 肝的韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶 肝蒂：肝十二指腸韌帶(第一肝門）,肝臟解剖,Glisson’s纖維鞘,第二肝門,肝的分葉分段,左外葉左內(nèi)葉右前葉右后葉尾狀葉,分葉分段: 固有肝裂和肝靜脈系統(tǒng)為標(biāo)志(Couinaud 8段分肝法),,分泌膽汁 代謝功能 凝血功能：產(chǎn)生凝血因子

2、 解毒功能 吞噬或免疫作用 其它未知功能,肝臟生理,肝臟的解剖和生理（鏡下解剖）,實(shí)質(zhì)細(xì)胞與非實(shí)質(zhì)細(xì)胞 中央靜脈與肝小葉 肝細(xì)胞形態(tài) 肝竇與匯管區(qū),,肝 膿 腫,Liver Abscess,肝膿腫,,肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時(shí) 治療或處理不當(dāng)，可發(fā)生肝膿腫 常見(jiàn)肝膿腫 細(xì)菌性 和 阿米巴性 二者病因、病程、

3、臨床表現(xiàn)及治療 均各有特點(diǎn),,Bacterial Liver Abscess ( BLA）全身各部位的感染,尤其是腹腔內(nèi)感染可通過(guò)下述途徑進(jìn)入肝臟,Bile tract 據(jù)報(bào)道 22-52% 細(xì)菌性肝膿腫來(lái)自膽道炎癥，如膽管結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞,病因病理,,Portal vein 所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可通過(guò)門靜脈進(jìn)入肝臟，如潰瘍病、

4、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過(guò)去為BLA 最常見(jiàn)來(lái)源的化膿性闌尾炎（30-50%）已被膽道感染所替代。 Hepatic artery 全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，呼吸道感染等均可通過(guò)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。該途徑約占BLA 的10%。,鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng) 侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔 右腎、胰腺、膈下膿腫等 Open injury o

5、f liver Unknown,膿液culture G - 多于G +，常見(jiàn)為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，其他如副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等 Multiple > Single Right > Left lobe,General symposium 寒戰(zhàn)、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）肝區(qū)鈍痛或脹痛 肝臟迅速腫大，肝包膜

6、膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛 灼痛、跳痛，甚或絞痛。如 膿腫刺激 右膈可出現(xiàn)右肩、背痛,臨 床 表 現(xiàn),Physical examination 右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿， 肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前 下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張 Laboratry finding WBC 上升/中性上升/左移,臨 床 表 現(xiàn),X-ray 右膈肌升高，運(yùn)動(dòng)受限，右側(cè)胸

7、腔積液或是反應(yīng)性胸膜炎，左葉膿腫可見(jiàn)胃小彎受壓、推移Ultrosonography 肝內(nèi)液性暗區(qū)，發(fā)現(xiàn)2cm的膿腫病灶。肝膿腫可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫。少數(shù)膽管性膿腫穿破血管，引起膽道出血或上消化道大出血,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)鈍痛、肝腫大、血細(xì)胞增高應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。B超和B超引導(dǎo)下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷。,診 斷,Amebic abscess of liver 有阿米巴痢疾

8、史，起病慢、病程長(zhǎng)、病情輕、毒血癥少見(jiàn)，巧克力色膿液，無(wú)細(xì)菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行?。右膈下膿瘍 常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術(shù)史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側(cè)橫膈抬高和膈肌運(yùn)動(dòng)受限，X線見(jiàn)膈下液氣面，BUS有助診斷。,鑒別診斷,Liver cancer 早期BLA尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。 癌熱多無(wú)寒戰(zhàn),局部無(wú)炎癥表現(xiàn)，白細(xì)胞可增高,但中性不高（70%），病人A

9、FP高于正常。發(fā)展緩慢。Biliary infection 右上腹絞痛、黃疸BUS有助于肝內(nèi)結(jié)石等診斷。,鑒 別 診 斷,General support： 充分營(yíng)養(yǎng)如脂肪乳劑，復(fù)方氨基酸，糾正水電解質(zhì)平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。Antibiotics：結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)后加以調(diào)整。首選抗菌素針對(duì)大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。C

10、hinese traditional medicine,治 療,經(jīng)腹腔切開(kāi)引流：右肋緣切口，注意用 紗布妥善保護(hù)，避免膿液污染。經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流：適用于肝右葉后側(cè) 膿腫，經(jīng)右側(cè)第12肋骨床切口 經(jīng)皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意膿腫已穿破胸腔者，應(yīng)同時(shí)引流胸腔膽道感染引起者，應(yīng)同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶.,手 術(shù) 治 療,肝棘球蚴?。ǜ伟x病）,,犬絳蟲傳播途徑：犬

11、蟲卵排出 狗、羊、馬毛上肝臟 門靜脈系統(tǒng) 十二指腸 人,病因,,,,,,,,好發(fā)年齡：20～40歲 早期癥狀不明顯 壓迫癥狀 過(guò)敏反應(yīng)：皮膚搔癢、尋麻疹 腹部包塊,臨床表現(xiàn),,囊腫破裂 繼發(fā)細(xì)菌感染,并發(fā)癥,,狗、羊、馬等接觸史 B超檢查 包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 間接血凝法試驗(yàn) X線檢查,診斷,,手術(shù)治療 包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)（最常用） 肝部分切除或肝葉切除

12、囊腫切開(kāi)內(nèi)囊摘除引流術(shù) （適用于繼發(fā)感染者） 藥物治療：阿苯達(dá)唑或者甲苯咪唑 （適用于不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復(fù)發(fā)）,治療,原 發(fā) 性 肝 癌 Primary Liver Cancer,流行病學(xué),全世界每年新發(fā)病例30萬(wàn)~100萬(wàn)我國(guó)每年發(fā)病率 20.40/10萬(wàn)19.98/10萬(wàn)(城市）23.59/10萬(wàn)（農(nóng)村） 死亡率居腫瘤死亡率第二位手術(shù)切除率僅為20%~30%,病因,飲

13、水污染 其他化學(xué)物如亞硝胺 酒精 微量元素，如硒（呈負(fù)相關(guān)） 其他因素如吸煙、寄生蟲、性激素等,病 因,黃曲霉毒素?cái)z入 乙型肝炎病毒感染 癌周肝組織HBsAg陽(yáng)性率亦高達(dá)80% ，文獻(xiàn)報(bào)告HBV-DNA可整合到宿主細(xì)胞DNA中，人肝癌細(xì)胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg陽(yáng)性）的肝癌相對(duì)危險(xiǎn)性比無(wú)HBV感染者高10-40倍。,病理,結(jié)節(jié)型 腫瘤結(jié)節(jié)大小不一，遍及全肝

14、 伴嚴(yán)重肝硬化 巨塊型 單發(fā)大塊狀或由許多密集結(jié)節(jié) 融合而成 彌漫性肝癌 全肝滿布無(wú)數(shù)灰白結(jié)節(jié) 與肝硬化難以區(qū)別,大體類型,病理,肝細(xì)胞型 （ HCC ） 占91.5% 膽管細(xì)胞型 混合型

15、 纖維板層型肝細(xì)胞癌 （ fibrolamellar HCC）,組織學(xué)類型,Edmondson分級(jí)，高分化者為Ⅰ級(jí)，中度分化者為Ⅱ-Ⅲ，低分化為Ⅳ，中度分化最多，其AFP常陽(yáng)性，而高度和低度分化者則AFP常為陰性。,HCC,小肝癌,大肝癌,,血行播散 肝癌易侵犯血竇，經(jīng)門靜脈、肝靜脈轉(zhuǎn)移 肝外轉(zhuǎn)移以肺居多，腎上腺、骨、腦等 淋巴道

16、 以肝門淋巴道轉(zhuǎn)移多見(jiàn),轉(zhuǎn) 移,缺乏早期特征性臨床表現(xiàn), 待病人自感不適, 腫瘤中位直徑已達(dá)9cm，此時(shí)40% 左右已伴黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是 中晚期肝癌的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛 約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，為腫瘤迅速生長(zhǎng)，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝腫大 主要體征，占95%，肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀，表面凹凸不

17、平。右膈抬高，肝濁音界上升。,臨床表現(xiàn),全身及消化道癥狀 全身乏力、消瘦、納差 ， 晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下 出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)伴低血糖等。并發(fā)癥 肝性昏迷、上消化道大出血 等 。 合并肝硬化、門脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水肝外轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 腦、骨、肺等轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀,肝癌的診斷 經(jīng)歷了三個(gè)階段,死后診斷 臨床診斷 亞臨床診斷

18、 70年代 AFP 用于臨床 正確率與早期診斷率明顯提高,,自1964年Tatarinov發(fā)現(xiàn)HCC病人血中可測(cè)及AFP以來(lái)，HCC整個(gè)診斷水平有突破性提高。,瓊脂(雙向)擴(kuò)散法 陽(yáng)性者約為3000ng/ml以上對(duì)流免疫電泳 陽(yáng)性者為500ng/ml反向間接血球凝集法（血凝法） 陽(yáng)性者約 50ng/ml放射免疫法 測(cè)出5-10 ng /ml火箭電流法

19、 測(cè)出10-30ng/ml，靈敏度90%,甲胎蛋白檢測(cè),血液酶學(xué)檢查,ALP（血清堿性磷酸酶） 肝癌60-70%升高 Υ-GT（Υ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶） 肝癌80-90%陽(yáng)性 LDH 上述酶缺乏特異性,B型超聲（Ultrasonography,BUS ）肝癌醫(yī)生的“聽(tīng)診器”，可檢出 1 cm 以上占位病變觀察腫瘤部位、大小、與肝內(nèi)管道關(guān)系、毗鄰關(guān)系、有無(wú)門靜脈癌栓等，指導(dǎo)手術(shù)

20、無(wú)創(chuàng)傷性 CT 非侵入性，增強(qiáng)造影后填充肝血管，近來(lái)發(fā)展CTA（經(jīng)肝A注碘油再掃描）,肝硬化,巨大右肝癌-CT,CT,,CT,CT的鑒別診斷價(jià)值,膽管細(xì)胞癌,囊腺癌,轉(zhuǎn)移性腫瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,血管瘤,核磁共振顯像（MRI）與CT相仿，對(duì)軟組織內(nèi)部顯示優(yōu)于CT,巨大右肝癌-MRI（三維）,巨大右肝癌下腔靜脈擠壓,選擇性腹腔動(dòng)脈造影 分辨率低限1cm，可見(jiàn)肝動(dòng)脈變形、移位、

21、動(dòng)靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。,VIII段腫瘤,VIII 段腫瘤染色,,DSA,腹腔鏡肝穿刺活檢放射性核素肝臟顯像 對(duì)大肝癌仍有重要價(jià)值，但CT、超聲、MRI、血管造影的迅速發(fā)展，使其價(jià)值下降,鑒別診斷,肝硬化 發(fā)展緩慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。繼發(fā)性肝癌 AFP（-），無(wú)肝病史，尋找肝外原發(fā)灶。B超 “牛眼征”，肝A造影 血供比肝細(xì)胞癌少肝膿腫 化膿性或腸

22、阿米巴史,鑒別診斷,肝包蟲病 病史肝腺瘤 避孕藥，AFP（-）肝肉瘤 無(wú)肝病背景，AFP（-）毗鄰臟器癌變 高度考慮膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌、右腎腫瘤,肝癌的綜合治療,外科治療,姑息性手術(shù),根治性切除,術(shù)中輔助治療：冷凍、酒精注射、肝動(dòng)脈門靜脈藥泵化療等,肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）,經(jīng)皮瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射,經(jīng)皮射頻消融,經(jīng)皮微波固化,,介入治療,,肝臟移植,癌腫局限,未超過(guò)半肝,無(wú)嚴(yán)重

23、肝硬變,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無(wú)心肺腎功能嚴(yán)重?fù)p害者。,手術(shù)治療,,手術(shù)切除,有癥狀肝癌（中晚期）手術(shù)切除5年生存率 僅 < 20%無(wú)癥狀肝癌（早期，〈3cm）手術(shù)切除5年生存率可達(dá) 60%,手術(shù)治療,臨床上出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢浮腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等晚期癥狀者。,手術(shù)禁忌證,局限于一個(gè)肝葉內(nèi)，行肝葉切除 累及一葉或剛及鄰近葉者，行半肝切除 累及半肝但無(wú)肝硬變者，行三葉切除

24、位于肝邊緣者，行肝段\次肝段\局部切除 小肝癌伴肝硬變者，距腫瘤2cm切除病灶,術(shù) 式,,肝右葉切除術(shù),超聲刀（CUSA）,CUSA斷肝,CASE-1,CUSA斷肝斷面,CASE-3,CASE-4,,肝 左 葉 切 除 術(shù),CASE-5,CASE-6,根治術(shù)后復(fù)發(fā) 隨診 甲胎蛋白和B超等影像學(xué)檢查 爭(zhēng)取再手術(shù) 肝癌破裂出血 肝動(dòng)

25、脈結(jié)扎、填塞止血，急診肝葉切除,,,術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞 肝動(dòng)脈灌注化療 液氮冷凍 無(wú)水酒精注射 微波熱凝 射頻消融 單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,不能切除肝癌的外科治療,,經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普魯卡因溶液5ml，減輕動(dòng)脈痙攣2.5%枸緣酸鈉或50U/ml肝素溶液5ml，以防導(dǎo)管內(nèi)血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注裝置（DDS），行微量連續(xù)灌注，導(dǎo)管不易堵塞可長(zhǎng)期保留，有利于提

26、高療效且易為病人接受聯(lián)合門靜脈插管雙重化療,,,肝動(dòng)脈栓塞+化療,股動(dòng)脈插管到肝固有動(dòng)脈，超選擇插管至患側(cè)肝動(dòng)脈進(jìn)行化療栓塞。栓塞劑為碘油和（或）剪成小片的明膠海綿.,經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）,經(jīng)皮無(wú)水酒精注射 （PEI）,主要適應(yīng)證是小肝癌（直徑3≤cm）肝癌細(xì)胞----凝固性壞死, 達(dá)到原位滅活局限于酒精注射區(qū), 對(duì)外周及全身影響甚微簡(jiǎn)便、費(fèi)用低酒精在瘤內(nèi)彌散浸潤(rùn)不均勻、不完全,經(jīng)皮微波凝固治療(PMC),微波作用機(jī)

27、理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時(shí)間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內(nèi)最低溫度50～60度。高溫可以殺傷組織，肝細(xì)胞在50度環(huán)境下生存不超過(guò)1分鐘，60度時(shí)即刻死亡。,射頻消融（RFA，Radiofrequency Ablation）治療肝癌,近十年來(lái)，肝腫瘤的微創(chuàng)間質(zhì)消融療法蓬勃發(fā)展射頻消融(RFA) 已被證實(shí)是一種可靠的治療肝腫瘤的方法

28、,RFA基本原理,射頻發(fā)生器產(chǎn)生交變電流致局部分子震蕩,磨擦,產(chǎn)熱,溫度可達(dá)90-110 °C ，局部形成直徑5cm 球性凝固 性壞死區(qū).,非電極針加熱；球形灶；安全邊緣,適應(yīng)癥,原發(fā)性肝癌（侵及重要血管或在開(kāi)腹后發(fā) 現(xiàn) 手術(shù)困難） ，最大徑≤6cm 腸癌肝轉(zhuǎn)移，1～5個(gè)結(jié)節(jié)，最大徑≤3cm 高齡不宜手術(shù) 手術(shù)后肝癌復(fù)發(fā) 肝功能較差（CHILDⅡ級(jí)） 等待肝移植患者,,用兩根電極針同時(shí)做2

29、個(gè)腫瘤,患者男性,70歲,右前葉原發(fā)性肝癌.術(shù)前3天行RF治療。病灶完整切除，見(jiàn)病灶呈壞死表現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留。,BEF,AFT3 W,AFT1 M,AFT3 M,5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脫氧核苷、喃氟啶等,,全身化療,不伴肝硬變，無(wú)黃疸、腹水，無(wú)脾功能亢進(jìn)和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除者 常用為60鈷、深部X線或其他高能射線外照射，每日劑量1-1.5Gy

30、。一個(gè)照射野以100cm2為宜，一個(gè)療程總劑量40-60Gy,放射治療,卡介苗、自體或異體瘤苗、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細(xì)胞介素-2、左旋咪唑等。,免疫治療,中醫(yī)中藥治療,,肝癌肝移植,某中心肝臟移植病人生存率,男，46歲肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、左支癌栓現(xiàn)已存活1年余,女，46歲，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝硬化、慢性腎病2003.1.14行肝腎聯(lián)合移植現(xiàn)已存活1年余，國(guó)內(nèi)最長(zhǎng)記錄,男,42歲,膽管癌, 1999年9月肝移植, 存活4