胰腺疾病 ppt課件

1、胰腺疾病,主講人：時間：2016年7月14日地點：外科醫(yī)生辦公室,第一節(jié) 解剖生理概要,分頭、頸、體、尾四部鉤突部,,鉤突部 胰頭向腸系膜上靜脈后方突出部分，止于腸系膜上動脈右緣,胰腺的血供,胰腺的淋巴回流,胰十二指腸上下淋巴結(jié),腹腔動脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié),胰頭,胰體,胰尾,胰上下淋巴結(jié),脾門淋巴結(jié),,,,,,,共同通道 是膽道疾病與胰腺疾病相互關(guān)聯(lián)的 解剖基

2、礎(chǔ),胰腺的外分泌,外分泌物稱胰液主要成分為碳酸氫鈉和消化酶750~1500ml/日,腺泡細胞,導(dǎo)管細胞,水和電解質(zhì),胰消化酶,,,胰腺的內(nèi)分泌,B細胞,胰島素,A細胞,,胰高血糖素,D細胞,生長抑素,,,,第二節(jié) 胰腺炎,急性胰腺炎(acute pancreatitis),常見急腹癥之一胰腺局部炎癥病變?nèi)矶鄠€臟器功能改變,病因,梗阻,Vater壺腹部阻塞,膽結(jié)石,膽道蛔蟲,十二指腸乳頭水腫,壺腹部括約肌痙攣或狹窄,膽胰共同

3、通道梗阻,膽汁反流入胰腺,誘發(fā)胰實質(zhì)損傷,,,,,,,,病因,過量飲酒暴飲暴食 高蛋白，高脂肪，飲酒高脂血癥,病因,高鈣血癥創(chuàng)傷 胰腺缺血 其他,激活胰蛋白酶原,胰管結(jié)石,刺激胰液分泌,發(fā)病機制及病理生理,膽汁返流入胰腺管,胰管壓力增高,腺泡破裂，胰液外溢,胰酶激活（彈性蛋白酶，磷脂酶A）,胰腺出血、壞死,,,,,,發(fā)病機制及病理生理,,酒精,oddi括約肌阻力,胰液,自由脂肪酸,氧自由基,胃酸,,促胰液素

4、,胰管壓力,胰液外溢,胰酶激活,胰腺損傷,損傷腺泡細胞和胰管上皮細胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重癥胰腺炎的發(fā)病過程,,腺泡細胞損傷,巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織,胰 酶受激活釋出,釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF,補體激活 凝血-纖溶系統(tǒng),,,,內(nèi) 皮細 胞損 傷,微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加,中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝

5、產(chǎn)物,分解細胞外基質(zhì),腸管屏障功能失常,胰腺壞死炎癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,病 理,1、急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。,病 理,2、急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴

6、重者整個胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道菌群移位有關(guān)。,臨床表現(xiàn),腹痛 劇烈，雙側(cè)或束帶狀腰背部疼痛惡心、嘔吐腹脹 較嚴重，多因炎癥滲出造成腸麻痹腹膜炎體征 水腫型局限于上腹 壞死型可延至全腹其他 發(fā)熱

7、、黃疸、休克、 ARDS 、精神癥狀、DICGrey-Turner 征, Cullen 征,實驗室檢查,胰酶測定血清淀粉酶 >500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶 其他 WBC、高血糖、低血鈣、血氣分析、DIC、肝功能,實驗室淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時開始上升脂肪酶維持時間長達7-10天)5004003002001000 0 1H

8、 24H 48H 5DAY,Acute pancreatitis,,,,,,,,,血淀粉酶,尿淀粉酶,,,,,,,影像學(xué)診斷,胸部X線 左下肺不張，膈肌抬高，左側(cè)胸水腹部平片 腸腔充氣，麻痹擴張B超 胰腺水腫，胰周積液，膽囊膽管結(jié)石CT和MRI 診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段,MAP-水腫型胰腺炎,臨床分型和嚴重程度評估

9、,輕型 水腫型胰腺炎重型 壞死型胰腺炎嚴重程度評估 APACH II≥8分為重型胰腺炎,3、臨床分型：輕型急性胰腺炎,輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高。經(jīng)及時的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。死亡率很低，,臨床分型：重癥急性胰腺炎,重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可

10、有黃疸，意識模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。白細胞增多（≥16×109/L）實驗室檢查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血鈣降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。,急性胰腺炎的局部并發(fā)癥,胰腺壞死感染性無菌性胰腺膿腫急性胰腺假囊腫,治療,原則 按病因、臨床表現(xiàn)、分型

11、 選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ鞘中g(shù)治療 早期，輕型，無感染者,非手術(shù)治療,禁食和胃腸減壓體液補充，防治休克補充水、電解質(zhì)膠體鎮(zhèn)痛和解痙同時使用鎮(zhèn)痛和解痙藥，禁用嗎啡,抑制胰腺分泌及抗胰酶治療抗膽堿類藥物 654-2、阿托品H2受體阻滯劑 法莫替丁生長抑素 善寧、施他寧抑肽酶營養(yǎng)支持 早期 TPN，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng),預(yù)防和治療感染

12、 選用可透過血胰屏障的抗生素 腸道應(yīng)用抗生素預(yù)防腸道細菌移位中藥 恢復(fù)腸道功能，減少菌群移位腹腔滲出液的處理 腹腔灌洗血液濾過,手術(shù)治療 診斷不確定， 繼發(fā)胰腺感染， 合并膽道疾病， 合理支持治療，臨床癥狀仍繼續(xù)惡化,繼發(fā)胰腺感染的手術(shù) 壞死組織清創(chuàng)引流，縫合傷口壞死組織清創(chuàng)引流，傷口部分敞開

13、胃造口、空腸造口，膽道引流單發(fā)膿腫引流，假性囊腫感染 經(jīng)皮穿刺置管引流,膽源性胰腺炎的手術(shù),無膽道梗阻,合并膽道梗 阻或嚴重感染,擇期行膽道手術(shù),急診手術(shù)引流膽道和胰腺區(qū),內(nèi)鏡取石,非手術(shù)治療,,,Tea Break,慢性胰腺炎(chronic pancreatitis),病因,膽道疾病 我國的主要病因飲酒 西方國家主要病因甲狀旁腺功能亢進急性胰腺炎遷延,病理,胰腺縮小變硬，表面結(jié)節(jié)不平

14、胰管節(jié)段性擴張腺泡細胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化，導(dǎo)管狹窄,臨床表現(xiàn),腹痛 劍突下或偏左，束帶狀或左肩背放射痛飽脹、食欲不振、不耐油膩、脂肪瀉消瘦、營養(yǎng)不良、精神萎靡糖耐量異常 慢性胰腺炎四聯(lián)征 腹痛，體重下降，糖尿病，脂肪瀉,診斷,臨床癥狀實驗室檢查 常規(guī)檢查無助于診斷影像學(xué)檢查,腹部平片,B超,ERCP,CT,慢性胰腺炎CT表現(xiàn)可見多發(fā)性白色鈣化灶,治療,目的 減

15、輕疼痛 改善消化功能 促進胰液引流通暢 防止外分泌功能進一步破壞和胰腺炎加重,非手術(shù)治療,止痛 必要時腹腔神經(jīng)叢封閉控制飲食 戒酒、低脂、高蛋白、高維生素控制血糖營養(yǎng)支持 間歇性腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持,手術(shù)治療,壺腹部處理適用于壺腹開口梗阻者 經(jīng)十二指腸主胰管開口部括約肌成形術(shù)胰管引流遠端胰部分切除，胰空腸端端吻合胰空腸側(cè)側(cè)吻合,胰腺切除胰體尾部分切除胰腺次全切除保留幽

16、門的胰頭十二指腸切除保留十二指腸的胰頭切除全胰切除,第三節(jié) 胰腺囊腫,假性胰腺囊腫(pancreatic pseudocyst),繼發(fā)于急、慢性胰腺炎 或胰腺損傷后的并發(fā)癥,病理,胰液外滲,周圍臟器腹膜形成纖維包膜，囊壁無上皮細胞,感染,膿腫,胰性腹水,胃腸內(nèi)瘺,,,,,(4~6周成熟),臨床表現(xiàn)和診斷,壓迫癥狀上腹脹痛，伴腫塊感染時血淀粉酶升高 B超、CT見包膜完整的無回聲區(qū),胰腺假性囊腫的B超表現(xiàn),胰腺假性囊腫的

17、CT超表現(xiàn),,,與胰腺相連的瘺管,治療,非手術(shù)治療：囊壁未成熟者（<6周）手術(shù)治療： 囊腫迅速增大或伴感染者 4~6周囊壁已成熟者,手術(shù)方法,內(nèi)引流術(shù) 囊腫與胃或空腸吻合外引流術(shù) 適用于感染或不能作內(nèi)引流者胰腺體尾切除,先天性胰腺囊腫多發(fā)性，胰管發(fā)育異常引起，根據(jù)病變部位范圍選擇手術(shù)治療滯留性囊腫胰管阻塞引起，胰尾多見，治療同假

18、性胰腺囊腫,第四節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌,胰腺癌,病理,導(dǎo)管腺癌 占90%，與慢性炎癥性腫塊難鑒別粘液癌和腺鱗癌腺泡細胞癌囊腺癌常見部位 胰頭,胰頭癌,最常見胰腺癌，占2/3主要轉(zhuǎn)移和擴散途徑 局部浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),上腹飽脹不適和疼痛黃疸 胰頭癌的主要癥狀消瘦乏力消化道癥狀其他 發(fā)熱、胰腺炎、糖尿病、腹塊、 脾大伴亢

19、進,診斷1,實驗室檢查血清生化 AKP、γ-GT、LDH、BIL 淀粉酶、脂肪酶、糖耐量試驗免疫學(xué)檢查 CA19-9 、CEA、POA、 PCCA、Du-PAN-2,診斷2,影像學(xué)檢查GIB超CT內(nèi)鏡超聲ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP選擇性動脈造影

20、,,胰頭癌CT表現(xiàn),,,,,,胰頭癌的ERCP表現(xiàn),治療,根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)解除黃疸 膽-腸內(nèi)引流 內(nèi)鏡下支架治療緩解十二指腸梗阻 胃-空腸吻合 內(nèi)鏡下支架治療95%酒精行化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷輔助治療術(shù)后外放射治療+5-FU為主的化療聯(lián)合

21、,壺腹部癌,壺腹部癌是指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤壺腹部癌比胰頭癌惡性程度低，手術(shù)切除率及術(shù)后5年生存率高,病理,按組織學(xué)類型分,腺癌,乳頭狀癌,粘液癌,,,診斷,臨床表現(xiàn) 黃疸、消瘦、腹痛實驗室檢查 與胰頭癌檢查相同影像學(xué)檢查 與胰頭癌檢查相同,壺腹部癌 黃疸早，波動性， OB（+） ERCP見十二指腸乳頭腫塊，膽胰管全程擴張十二指腸癌 黃疸晚，進展慢，

22、 OB（+）， 十二指腸鏡見十二指腸降段潰瘍糜爛膽總管下段癌 黃疸進行性加深，陶土便， ERCP見膽管下段中斷,治療,手術(shù)治療胰十二指腸切除術(shù)保留胃或幽門的胰十二指腸切除術(shù),第五節(jié) 胰腺內(nèi)分泌瘤 (pancreatic endocrine neoplasm),胰島素瘤（insulinoma),源于胰腺B細胞95%以上為良性，直徑1~2.5cm,臨床表現(xiàn),Whipple三聯(lián)癥禁食后低血糖血糖<2

23、.8mmol/L口服或靜脈給葡萄糖后緩解,兒茶酚胺釋放癥狀 出汗、心慌、震顫、面色蒼白、脈速神經(jīng)性低血糖癥 頭痛、復(fù)視、焦慮、行為異常、 神志不清、昏迷,實驗室檢查,空腹時低血糖低于2.2mmol/L葡萄糖耐量試驗呈低平曲線禁食后發(fā)生癥狀性低血糖 血胰島素>25uU/ml禁食一夜后的胰島素/血糖比> 0.4,非侵入性檢查 B超、CT、MRI、超

24、聲內(nèi)鏡侵入性檢查選擇性動脈造影經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈分段采血測定胰島素,影像學(xué)檢查,治療,手術(shù)治療手術(shù)切除腫瘤術(shù)中血糖測定惡性胰島素細胞瘤應(yīng)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶胰島細胞增生癥需行胰腺大部切除,胃泌素瘤,卓-艾氏綜合癥(Zollinger-Ellison sydrome),臨床表現(xiàn),消化性潰瘍腹痛,實驗室檢查,胃液分析基礎(chǔ)胃酸量（BAO） >15mmol/h胃大部切除者>5mmol/hBAO/MAO >0.6