《心衰病例及指南》ppt課件

1、致命性之---呼吸困難,,急診人的感受,急性呼吸困難--急診科很常見急性呼吸困難的病因繁多臨床表現(xiàn)各異大多存在危險性,急診人的頭痛,致命性呼吸困難： 1.急性心衰； 2.急性肺栓塞； 3.喉頭水腫； 4.張力性氣胸； 5.糖尿病酮癥酸中毒 6.代謝性酸中毒等。,急診人的經(jīng)驗,診斷思路從高危到低危?。?！盡早對疾病進行危險分層的評估生命體征不穩(wěn)，先救命后診?。。?！,急診科的故事,病例一,老年女性之痛

2、苦----呼吸困難,患者老年女性，65歲，主訴：發(fā)作性胸憋2年，加重伴出汗10余小時。現(xiàn)病史：2年前出現(xiàn)發(fā)作性胸憋，伴出汗，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后癥狀可自行緩解。10余小時前情緒激動突然出現(xiàn)胸憋、呼吸困難伴出汗，不能平臥，癥狀持續(xù)不緩解。急診。,老年女性之痛苦----呼吸困難,既往史： 10年前有甲亢，131I治療,近一年出現(xiàn)甲低，服用甲狀腺素片。高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg。查體：BP 190/115mm

3、Hg,SpO280﹪,神志清楚，焦慮，喘息貌，端坐呼吸，大汗，雙肺聽診呼吸音粗，雙中下肺可聞及濕啰音，心率139次/分，可聞及早搏，雙下肢輕度可凹性水腫。,,心電圖,心電圖,,,,,,,,心電圖報告,,？,來診后檢查,化驗：WBC:5.8×109 ／L ,NEU﹪85.4 ﹪, Glu:7.9mmol/L,BUN:10.6mmol/L, Cr:103umol/L, 甲狀腺功能正常，NT-proBNP 4446pg/m

4、l（ ↑） cTnI 32ng/ml（ ↑）,心臟彩超,,心臟彩超,左室末期內(nèi)徑（D/S） 68/57mmEDV 240ml（108±24ml ）ESV 158ml（ 45±16ml） EF 34% FS（左室短軸縮短率）17%（25%-45%） SV（每搏輸出量 ） 52ml,心臟彩超,節(jié)段性室壁運動異常（左室下壁基底段和后壁各節(jié)段室壁無明顯運動，室壁變薄，回聲增強）---冠心病左房左室擴大左

5、心功能減低（EF 34%） 二尖瓣后葉運動幅度減低伴關(guān)閉不全,呼吸困難之病例總結(jié).......,發(fā)作性胸憋2年，突發(fā)呼吸困難10余小時伴不能平臥、端坐呼吸。心電圖NT-proBNP ：4446pg/ml cTnI ：32ng/ml 心臟彩超：節(jié)段性室壁運動異常、左房左室擴大、左心功能減低（EF 34%）,呼吸困難之診斷.......,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁、后壁心肌梗死 急性左心衰(分級？)高

6、血壓3級（極高危）,中國心力衰竭診斷和治療指南 2014,山西省人民醫(yī)院 李彩霞,中國心力衰竭指南,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,,,,,2014,,2007,,2010,慢性心力衰竭診斷治療指南,急性心力衰竭診斷和治療指南,中國心力衰竭診治和治療指南,,在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則

7、，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。,定義、流行病學(xué)慢性心衰的評估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理,,我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,《中國心血管病報告2012》,北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進行病因分析，依次為CAD、高血壓、心

8、臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因為左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,,中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%,,,冠心病,45%,高血壓,38.7%,瓣膜病,27.5%,糖尿病,18.3%,什么是心力衰竭？,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,新指

9、南仍采用以往對心衰的表述，即心力衰竭（簡稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。,,,,,心力衰竭分類,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,根據(jù)部位：左右心衰依據(jù)發(fā)生的時間、速度、嚴重程度: 慢性心力衰竭：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征（癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定心衰。） 急性心力衰竭： 慢性穩(wěn)

10、定性心衰惡化，突然發(fā)生。 心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,心力衰竭分類,依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF): 每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml。一般50%以上屬于正常范圍 射血分數(shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強，則每搏輸出量越多，射血分數(shù)也越大。,心力衰竭分類,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(

11、2):98-122.,依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF):,超聲多普勒是臨床上最實用的判斷舒張功能的方法,心室舒張功能,正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年更大。 舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。,心力衰竭的分期,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，心衰的危險因素 結(jié)構(gòu)性心臟病 心衰癥狀

12、 難治性終末期心衰前心衰(A) 前臨床心衰(B) 臨床心衰(C) 難治性終末期心衰(D),心力衰竭的分期,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,,,,A期（前心衰）,心衰高危患者無結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀,B期（前臨床心衰）,有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征,C期（臨床心衰）,有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀,D期（難治性終末期心衰）,

13、頑固性心衰，需要特殊干預(yù),,結(jié)構(gòu)性心臟病變,,出現(xiàn)心衰癥狀,,靜息時有頑固的心衰癥狀,,高血壓動脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......,,既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分數(shù)降低無癥狀瓣膜病,,有結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運動耐量降低,,經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者）,心功能分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(

14、2):98-122.,紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級 6min步行試驗,NYHA心功能分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,,,中國新指南沒有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級（NYHA）的關(guān)系,心功能分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,6min步行試驗:用于評定患者的運動耐力。要求患者盡可能快的行走，測定六分鐘

15、步行的距離 重度心衰:步行距離 450 m 。,急性心力衰竭,臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。 急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。,急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：已成為＞65歲患者住院主要原因，其中15-20%

16、為新發(fā)心衰,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,,急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達60%,,,,病因：CHF急性加重、急性心肌壞死、血液動力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、藥物,,50%,60%,3%,住院病死率,6個月再住院率,5年病死率,急性左心衰--臨床表現(xiàn),1. 病史---冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病

17、；風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等 。2. 早期表現(xiàn)----原來心功能正常出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15 ~20次/min。3. 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等，檢査可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺尤其肺底部有濕性啰音及干啰音。,急性左心衰--臨床表現(xiàn),急性肺水腫：突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、并有恐懼感，呼吸頻率可達30~50次/min;咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診

18、心率快，奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心原性休克： （1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。 （2)血液動力學(xué)障礙:肺毛細血管楔壓（PCWP)>18 mmHg心臟指數(shù)2.2 L /min ?/m2 (有循環(huán)支持時）或1.8L /min/ m2 (無循環(huán)支持”）。 (3 )組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺;尿量顯著減少（<30 ml/h)， 甚至無

19、尿，意識障礙，代謝性酸中毒。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,(一）無創(chuàng)性監(jiān)測（1類B級）1. 床邊監(jiān)護儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。2. 監(jiān)測體溫、動脈血氣、心電圖等。(二）血液動力學(xué)監(jiān)測右心導(dǎo)管外周動脈插管肺動脈插管,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,(三）生物學(xué)標志物檢測----利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（1類A級）

20、：1. BNP 450 ng/L，50歲以上血槳> 900。75歲以上應(yīng)> 1 800 ngL，腎功不全-腎小球濾過率1 200 ng/L。 有助于評估嚴重程度和預(yù)后（1類A級）：NT-proBNP>5 000ngL提示心衰患者短期死亡風險較高；>1 000 ng/L提示長期死亡風險較高。灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈

21、綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均引起測定值高。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,(三）生物學(xué)標志物檢測----心肌壞死標志物---cTnT 評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴重程度，其特異性和敏感性較高。 AMI時可升高3 ~5倍以上。 重癥有癥狀心衰往往存在心肌細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTnA平可持續(xù)升高。 為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預(yù)后 (1類A級）。,中國心力衰竭診治和診療

22、指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性左心衰竭嚴重程度分級,Killip分級 Forrester法 臨床程度床邊分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性左心衰竭嚴重程度分級,Killip分級 Forrester法 臨床程度床邊分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,AMI患

23、者，根據(jù)臨床和血液動力學(xué)狀態(tài)分級,主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者,,,監(jiān)護病房及有血液動力學(xué)監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室,,,Killip分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。 I級：無心衰征象，病死率0-5%。 II級：輕-中度心衰，肺啰音小于兩肺野的50%，病死率10- 20%。 III

24、級：重度心衰，肺啰音大于兩肺的50%，病死率35-40%。 IV級:心源性休克，病死率 85-95%。,呼吸困難之診斷.......,雙中下肺可聞及濕啰音急性左心衰(killip分級3級),Forrester法分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,y一,肺動脈楔嵌壓(PAWP)6-12mmHg.,心臟排血指數(shù)3.-3.5,臨床程度床邊分級,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華

25、心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,急性心衰治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,(一）一般處理--體位、吸氧 1.半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 2.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。無低氧血癥的不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用， 這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。 鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量（1

26、?2 Lmin)開始 面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者 必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸,急性心衰治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,(一）一般處理--出入量管理 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過2 000 ml。保持每天出入量負平衡5

27、00 ml,嚴重者肺水腫為1 000 -2 000 ml/d，甚至可達3 000 ~5 000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3? 5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝入<2g/d。,急性心衰治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,(二）藥物治療---基礎(chǔ)治

28、療1.阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。血管擴張劑，降低前負荷，也可減少交感興奮。2.應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。3.伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。4.洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。5.伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C 0.2?0. 4 mg慢靜脈注射，2?4 h后可再用0. 2 mg。,急性心衰治療---利尿劑（丨類A級）,中國心

29、力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,襻利尿劑應(yīng)用指征：急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。 襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時間里迅速降低容量負荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。呋塞米， 20 ~40 mg，iv,繼以靜脈滴注5 -40 mg/h，其總劑量在起初6 h 不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。托拉塞米 10~20 mg靜脈注

30、射。如平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點，但同時會出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。,急性心衰治療---利尿劑,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗 增加利尿劑劑量：監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)及尿量，據(jù)尿量和癥狀的改善狀調(diào)整 靜注聯(lián)合持續(xù)靜滴：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為利尿劑濃度下

31、降引起的鈉水重吸收。 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良 應(yīng)更少。 聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴密監(jiān) ，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。 應(yīng)用增加腎血流的藥物’如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確。 糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤注糾正低血容量 。,急性心衰治療---血管擴張藥物,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志,

32、 2014, 42(2):98-122.,,應(yīng)用指征: 此類藥可用于急性心衰早期階段。 收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。 收縮壓> 110 mmHg的患者通?？砂踩褂?； 收縮壓在90 -110 mmHg 謹慎使用; 收縮壓<90 mmHg禁忌使用，因可能增加急性心 衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，?用血管擴張藥物更應(yīng)小心。,急性心衰治療---血管擴張

33、藥物,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,主要作用機制： 可降低左、右心室充盈壓和全身血 管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據(jù)表明血管擴張劑可改善預(yù)后。藥物種類和用法： 主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。 血管擴張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。,急性心衰治療--血管擴張藥物--

34、 硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級）,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5- 10 ug/min，每5 - 10 min 遞增 5 - 10 ug/min，最大劑量為 200ug/min；亦可每10 - 15 min舌下 含服0.3 ~0.6mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴

35、注劑量5 - 10 mg//h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。,急性心衰治療--血管擴張藥物-- 硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級）,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,硝普鈉（Ⅱb類B級）：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3ug/ kg/ min開始，可酌

36、情逐漸增加劑量至5ug/kg/ min，靜脈滴注，通常療程不要超過72h.具強效降壓作用，密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張劑， 以避免反跳象限。,急性心衰治療--血管擴張藥物-- 硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級）,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,萘西立肽（重組人BNP) (

37、Ⅱa類，B級）：1. 主要藥理作用：擴張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前后負荷，故將其歸為血管擴張劑實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。2. 應(yīng)用方法：先荷劑量1. 5 ~2 ug/kg,靜脈緩慢推注，繼以0. 01 ug/ kg/min,靜脈滴注;也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注,療程 一般 3

38、 d。,急性心衰治療--血管擴張藥物--ACEI,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（Ⅱb類,c級）AMI后的急性心衰可試用（Ⅱa類,c級），但起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量（I類，A級），不能耐受 ACEI者可應(yīng)用ARB。,急性心衰治療--血管擴張藥物--ACEI,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014,

39、 42(2):98-122.,,注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮 壓<90 mmHg/或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如 主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯低。,急性心衰治療--- 正性肌力藥物,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,應(yīng)用

40、指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（5 ug/ kg/ min )應(yīng)用有正性肌力作用 和血管收縮作用。個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸 增加劑量，短期應(yīng)用。,急性心衰治療--- 正性肌力藥物,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,多巴酚丁胺：短期應(yīng)用可增加心輸出量， 改善外周灌注，緩解癥狀對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風險。用法：2 ~20 ug /

41、kg/min靜脈滴 注。使用時監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速， 偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用B受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。,急性心衰治療--- 血管收縮藥物,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,對外周動脈有顯著縮血管作用的藥 物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。這些藥物

42、可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負荷為代價。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。,急性心衰治療--- 抗凝治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。,急性心衰治療--- 非藥物治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志,

43、2014, 42(2):98-122.,,主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP)：是機械性輔助循環(huán)方法之一，通過物理作用，提高主動脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心肌功能?？捎行Ц纳菩募」嘧?，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。適應(yīng)證（丨類A級）：AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；伴血液動力學(xué)障礙的嚴重冠心病（如AMI伴機械并發(fā)癥）心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水

44、腫作為 左心室輔助裝置（LVAD)或心臟移植前的過渡治療。,急性心衰治療--- 非藥物治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,,機械通氣指征為： 心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇 合并Ⅰ和Ⅱ呼吸衰竭。 推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治 療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率> 20次/min。,非藥物治療,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志,

45、2014, 42(2):98-122.,,,血液凈化治療： 適應(yīng)證（ Ⅱ a類，B級）： 為高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗； 低鈉血癥（血鈉＜ 110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。 腎功能進行性減退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。注：超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。心室機械輔助裝置（ Ⅱ

46、a類，B級）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。,心衰合并腎功能不全,中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.,心衰病程較長的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測因素之一。血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無臨床意義血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響且其

47、毒性增加。約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化，可稱為I型心腎綜合征。,思考,1.BNP 、NT-proBNP 為排除急性心衰的切點具體數(shù)值？。 注意：受那些因素的影響？2. Killip分級？3.發(fā)生利尿劑反映不佳或利尿劑抵抗時如何處理？4.急性心衰時，在什么情況下應(yīng)進行血液凈化治療？5.心腎綜合征？6.多巴胺作用與劑量的相關(guān)性？7.急性心衰時出入量管理？8.心臟排血指數(shù)？,情景再現(xiàn)之處理,嚴格臥床、吸氧、心電

48、監(jiān)護、報病危口服氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg，速尿40mg靜推，嗎啡5mg靜推，硝酸甘油靜脈泵入，低分子肝素皮下注射（未溶栓）同時給予新活素0.5mg+5﹪Gs50ml,取9ml（1.5 μg/kg）緩慢靜推，剩余41ml以每小時5.4ml(0.015μg/kg·min)靜脈泵入維持，急診用藥48小時。,呼吸困難之轉(zhuǎn)歸,用藥約30分鐘后，患者氣緊癥狀略有減輕，心率下降至115次/分左右，早搏消失。用藥2小時后，患

49、者氣緊癥狀有了較明顯改善，可半臥位，心率降至98次/分。用藥15小時后，患者癥狀明顯改善，可平臥，心率80次/分，血壓降至140/90mmHg左右。 NT-proBNP :3425pg/ml 在急診留觀48小時期間，未再重復(fù)給速尿，患者病情相對平穩(wěn)，心率波動于75次/分左右。 NT-proBNP :1664pg/ml,急診科的故事,病例二,呼吸困難之病人,患者，男，87歲。主因“咳嗽、咳痰伴胸憋氣短1月余，加重3天”于2014

50、年5月16日急診入院。,呼吸困難之病人--現(xiàn)病史,患者于今年4月初無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，痰為淡黃色粘痰，痰不易咳出，之后出現(xiàn)活動后胸憋、氣短，休息5-10分鐘可改善，上述癥狀逐漸加重，胸憋氣短持續(xù)不緩解，平臥位氣短加重，并逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，自服消炎藥物未見明顯改善，于2014年4月21日入住我院呼吸科。入院后給予抗感染、解痙、化痰等治療。入院當晚約7：30患者出現(xiàn)胸憋、呼吸困難，心率23-27次/分，心臟驟停，（冠心病30余

51、年，2010年在我院診斷為心律失常，有竇?，F(xiàn)象，建議行起搏器植入術(shù)，患者家屬拒絕），積極心肺復(fù)蘇，對癥治療。于當晚21時轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科，繼續(xù)積極抗感染、利尿、減輕心臟負荷等治療，并于2014年5月6日行永久性起搏器植入術(shù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后2014年5月14日出院。院外患者食欲欠佳，進食量少，5月15日中午再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，當日夜間氣短加重，不能平臥，2天來尿量少，每天約300ml。無發(fā)熱，于2014年5月16日就診于我科

52、。,呼吸困難之病人--既往史,高血壓病史50余年，平素間斷口服“降壓0號、伲福達”控制血壓，平素血壓控制可；糖尿病30余年，口服“優(yōu)降糖 2mg Qd、二甲雙胍 0.5 Tid”等降糖藥物控制血糖，血糖控制尚可。冠心病病史16年，平日口服“阿托伐他汀、消心痛及阿司匹林”等藥物。2010年于我院診斷為心律失常-心房顫動，有傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，1月前于我院心內(nèi)科行永久性起搏器植入術(shù)。16年前有腦梗塞，無后遺癥。50年前患有肺結(jié)核，已治愈。

53、,呼吸困難之病人---查體,T35.8℃ BP 127/68mmHg P 60次/分 R 25次/分 so2 87% 神志清楚，精神差，喘息貌，端坐呼吸。雙肺聽診呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率60次/分，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢水腫。,呼吸困難病人之心電圖,心電圖： 1. 起搏心律 2. 工作方式為DDD,呼吸困難之病人---彩超,,（2014.4.28 我院）：左心擴大

54、節(jié)段性室壁運動異常，EF 43% 主動脈瓣退行性變， 二、三尖瓣少量反流， 肺動脈高壓（中度），左室舒張功能減低。（2014.5.16）床旁彩超：雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)深約7.0cm,左側(cè)深約1.1cm）腹部未見異常，腹腔、心包腔未見明顯積液。,呼吸困難病人之檢驗結(jié)果,血常規(guī)： WBC 6.35×109/L N85.7%↑， Hb 104g/L↓ PTL 291×109/L 血生化：ALT 9.84 I

55、U/L, AST 19.85 IU/L , BUN 12.38mmol/L ↑, SCr 174.65 umol/L ↑,K 5.55 mmol/L ↑ Na 123.44 mmol/L↓,Cl 95.23mmol/L.心梗四項：肌鈣蛋白 0.15 ng/ml ↑ , CK-MB 3.25ng/ml 肌紅蛋白 178.98 ng/m

56、l↑，BNP 4076.67pg/ml↑凝血檢查： PT 15.6S ↓，APTT 31.2S ，D-二聚體 549ng/ml ↑血氣： PO2 67.3mmHg↓, PCO25.4mmHg ↓, PH 7.438.,呼吸困難病人之胸片,床旁報告 雙肺感染 心影增大,呼吸困難病人之病歷總結(jié),咳嗽、咳痰伴胸憋氣短1月余，加重伴不能平臥、尿少3天 BP 127/68mmHg P 60次/分

57、 R 25次/分 so2 87% 喘息貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率60次/分，雙下肢水腫。 既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死。BUN 12.38mmol/L SCr 174.65 umol/L 肌鈣蛋白 0.15 ng/ml BNP 4076.67pg/ml彩超：左心擴大 節(jié)段性室壁運動異常，EF 43% ，左室舒張功能減低。雙側(cè)胸腔積液胸片： 心影增大 肺淤血表現(xiàn),呼吸困難

58、病人之診斷,1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心臟擴大 心功能不全Ⅳ級 胸腔積液2. 腎功能不全（入量不足致腎前性？）3. 肺部感染4.高血壓病5.糖尿病6.心臟 起搏器植入術(shù)后,呼吸困難病人之處理,入院后：立即給予吸氧、心電監(jiān)護補液，同時持續(xù)泵人多巴胺，給予小劑量2-3ug / kg/ min（<3ug / kg/ min 應(yīng)用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的 作用);擴張血管:持

59、續(xù)泵人硝酸甘油，按5- 10 ug/min泵人；后改硝普鈉小劑量0.3ug/ kg/ min泵人。抗感染、營養(yǎng)心肌、改善心臟供血。,呼吸困難病人之處理,入院第一天16h總?cè)肓?383ml，總出量450ml。入院第二日24h總?cè)肓?101ml，總出量390ml（使用呋塞米40mg）。入院前腎功能（5.7）：BUN：7.83mmol/L，SCr：125.3umol/L，入院當日腎功能（5.16）：BUN：12.38mmol/L，SC

60、r：174.65umol/L，入院第二天腎功能（5.17）：BUN：13.08mmol/L，SCr：216.36umol/L，思考：1.腎功能不全----入量不足？心衰致灌注不足？ 經(jīng)肘行貴要靜脈測壓---粗略反映中心靜脈壓----此病人為28cm水柱 2.有無利尿劑抵抗或反映不佳： 第三天進行容量管理并加大利尿劑的使用，托拉塞米前后40mg,呋塞米40mg，控

61、制液體量，保持負出入量。 3.是否需要血液凈化治療？,呼吸困難病人之結(jié)果,呼吸困難病人之結(jié)果,經(jīng)積極治療后，患者胸憋、氣短較前好轉(zhuǎn)，可平臥入睡，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。聯(lián)系心內(nèi)科住院進一步治療,急診科的故事,病例三,病例二,患者，女，19歲。主因：“停經(jīng)38周，胸悶、氣短伴雙下肢水腫3周，加重1周”于2013年9月16日急診入院。現(xiàn)病史：患者停經(jīng)38周，3周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、夜間不能平臥，干咳，無咳

62、痰，伴雙下肢水腫，近1周水腫加重，逐漸進展至腹壁，無頭暈、頭痛、視物不清，為進一步診治入住我科。,82,病史,既住史：,既往體健。否認高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認外傷、輸血、藥物過敏史，否認家族遺傳病史?；颊邞言星绑w力活動不受限。,查體,T37.2℃ BP 140/90mmHg P 128次/分 R 22次/分 SO2 88%神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染，無眼瞼水腫，口唇無發(fā)紺

63、，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心尖搏動向左上移位，心界大，心律齊，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音；腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張，下腹壁可凹性水腫，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及；雙下肢水腫(++++)。產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍95 cm，先露頭，胎心率170次／min。,初步診斷,妊娠合并心力衰竭 心功能Ⅲ～Ⅳ級,檢驗結(jié)果,血常規(guī)： WBC 18.55×109/L ↑

64、，N90.7%↑， Hb 100g/L↓， PTL 564×109/L 血生化：肝功、腎功、血糖均正常心梗四項：BNP 5000pg/ml↑凝血檢查： PT 15.6S ，APTT 31.2S ，D-二聚體 3569ng/ml ↑血氣： PO2 65.3mmHg↓, PCO26.4mmHg ↓, PH 7.438.尿常

65、規(guī)：尿蛋白+++，比重1.025,心電圖：,竇性心動過速，非特異性T波異常。,胸片,,雙肺斑片狀模糊影，心影明顯向兩側(cè)擴大，雙側(cè)少量胸腔積液,彩超,心臟彩超示： 左心房增大，左心室明顯增大，左心室各壁運動幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓(中度)，肺動脈收縮壓(PASP)53 mmHg，左室射血分數(shù)(LVEF)30％，心包少量積液。產(chǎn)科B超示： 宮內(nèi)孕活胎，胎兒顏面略有水腫，胎盤前壁，

66、Ⅲ級。,病例總結(jié),胸悶、氣短、心慌、夜間不能平臥既往體健呼吸急促，端坐呼吸未聞及干濕啰音；心界大，胸骨左緣Ⅱ～Ⅲ肋間可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音雙下肢水腫(++++)BNP 5000pg/ml↑胸片：雙肺斑片狀模糊影，心影向兩側(cè)擴大，雙側(cè)少量胸腔積液左心房、左心室明顯增大，左心室各壁運動幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，左室射血分數(shù)(LVEF)30％，心包少量積液。,初步診斷,圍產(chǎn)期心肌病 宮內(nèi)孕38周,圍

67、產(chǎn)期心肌病-定義,,PPCM(peripartum cardiomyopathy)： 既往無心臟疾病史 妊娠最后3個月至產(chǎn)后5個月內(nèi) 首次發(fā)生，以累及心肌為主 充血性心力衰竭,圍產(chǎn)期心肌病,圍產(chǎn)期心肌病-流行病學(xué),年齡：半數(shù)發(fā)生于30歲或以上的產(chǎn)婦孕次：2/3發(fā)生在第3次或以上妊娠時高危人群： 雙胎或多胎妊娠 妊娠高血壓綜合征

68、 產(chǎn)后高血壓 有既往史者再次妊娠,圍產(chǎn)期心肌病-病因,確切病因不明 相關(guān)因素： 病毒感染 自身免疫因素 先天性因素 營養(yǎng)不良,圍產(chǎn)期心肌病-臨床表現(xiàn),1.孕前無器質(zhì)性心臟病史。2.心力衰竭，表現(xiàn)為進行性加重的勞力性呼吸困難和體循環(huán)淤血體征。3.心律失常：各