心衰ppt課件

1、心 力 衰 竭內(nèi)科 姚文增,病歷摘要（一）,患者男性，30歲，主因“氣急、反復(fù)水腫”就診。近半年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)氣急，勞累后尤甚，偶爾出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難。近1個(gè)月來(lái)體重增加，腹圍漸增，活動(dòng)量明顯減少，登1層樓即感氣急，睡眠時(shí)高枕，2天前不能平臥。無(wú)相關(guān)心臟病病史，曾參軍服役。T 37.2 ℃ P120次/分 R28次/分 BP102/76mmHg 神志清，精神較差,雙肺呼吸音清，右下肺呼吸音消失，全肺細(xì)濕性啰音。心率120次/分，律齊,心

2、尖搏動(dòng)向下移，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。雙下肢凹陷性水腫。,病歷摘要（二）,男性，60歲，呼吸困難2小時(shí)?；颊?小時(shí)前因情緒激動(dòng)突然出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，伴大汗、頭暈。既往：高血壓病、高血壓性心臟病。查體：BP 201/110mmHg,P130次/分，SpO288%，R35次/分，急性面容，兩肺布滿(mǎn)哮鳴音和濕性啰音，心率130次/分，心音弱，奔馬律。,定義,心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈（或）射血能力受損引起的一組

3、綜合征。,病因,原發(fā)性心肌損害：1.冠心病和（或）心肌梗死。2.心肌炎和心肌病。3.心肌代謝障礙性疾?。ㄒ蕴悄虿《嘁?jiàn)）。心臟負(fù)荷過(guò)重：1.壓力負(fù)荷過(guò)重（高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等）。2.容量負(fù)荷過(guò)重（心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心臟?。?。,誘因,感染 呼吸道感染最常見(jiàn)心律失常 房顫最常見(jiàn)血容量增加 攝鹽多，靜脈補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快。過(guò)度體力勞累或精神激動(dòng)原有心臟病變加重,心臟改變,心

4、肌功能變化 左心、右心或全心功能障礙。大多數(shù)以收縮性心力衰竭為主，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，射血分?jǐn)?shù)下降，組織器官灌流不足。心肌結(jié)構(gòu)變化 心肌長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，心肌缺血、缺氧，心肌細(xì)胞能量生成障礙，心肌過(guò)度牽張，心肌內(nèi)Ca2+超載。變現(xiàn)為：心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，心臟收縮和舒張功能障礙。,機(jī)體的代償,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 早期有代償作用，長(zhǎng)期可使心肌后負(fù)荷及耗氧量增加，促進(jìn)心肌肥厚，誘發(fā)心律失常，甚至猝死。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

5、激活 長(zhǎng)期激活，使全身小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，水鈉潴留，低鉀，增加心臟負(fù)擔(dān)加重心衰。精氨酸加壓素增多 增加心臟負(fù)荷血液及心肌組織中的內(nèi)皮素增多 產(chǎn)生強(qiáng)烈的收血管作用和正肌力作用，促進(jìn)生成作用而引起心室重構(gòu)。,分型,左心衰、右心衰和全心衰 左心衰以肺循環(huán)淤血為特征 呼吸困難：1.勞力性呼吸困難 是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀，緣于運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左房壓力升高，加重肺淤血。2.端坐呼吸。3.夜間陣發(fā)性呼吸困難。4.急性肺水腫。咳嗽、咳痰、咯血：肺泡

6、和支氣管黏膜淤血所致。乏力、疲倦、頭暈、心慌：器官、組織灌流不足。少尿及腎損害 腎血流量不足所致。體征：肺部濕性啰音 心臟體征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。,分型,右心衰 以體循環(huán)淤血為主。癥狀：1.消化道癥狀 腹脹、食欲不振、惡心嘔吐等。2.勞力性呼吸困難。體征：1.水腫 首先出現(xiàn)在身體低垂部位，常為對(duì)稱(chēng)性可壓限性。2.頸靜脈征 頸靜脈搏動(dòng)性增強(qiáng)、充盈、怒張。3.肝臟腫大。4.心臟體征 三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。,分型,急性

7、心衰慢性心衰收縮性心衰 收縮功能障礙，心排出量下降并有阻性充血的表現(xiàn)。舒張性心衰 心室主動(dòng)舒張功能障礙或心室肌順應(yīng)性減退及充盈障礙所致。,基本檢查,心電圖 （了解缺血、心梗，有無(wú)心律失常等）BNP （舒張血管，減少水鈉潴留）血?dú)夥治?（了解血氧、酸堿代謝情況）超聲心動(dòng)圖 （射血分?jǐn)?shù)、心臟結(jié)構(gòu)）心肌酶 （心梗）X線(xiàn) （心臟大小、肺部感染或有無(wú)淤血）,診斷：,綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀(guān)檢查不難診斷。,鑒別診斷：,支氣管

8、哮喘 多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史，雙肺可聞及哮鳴音，可出白色黏痰后呼吸困難可緩解。測(cè)定BNP水平是鑒別心源性和支氣管哮喘的重要指標(biāo)。心包積液、縮窄性心包炎 由于腔靜脈回流受阻同樣可引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)從病史、心臟及周?chē)荏w征相鑒別，超聲心動(dòng)圖可以確診。,病例分析,病例（一）、（二）的診斷是什么？你的依據(jù)？,治療,病例（一）1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥ACEI（降低外周血管阻力，降低心臟后負(fù)荷；減少醛固酮

9、的生成，減輕水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷；抑制心肌及血管重構(gòu)；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，降低全身血管阻力，增加心輸出量，降低左室充盈、左室舒張末壓，降低室壁張力，改善舒張功能） ARB（ACEI的替代品） 醛固酮拮抗藥（降低死亡率）,治療,2.利尿劑 促進(jìn)水鈉的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能，降低靜脈壓，清除或緩解靜脈淤血及其引發(fā)的肺水腫和外周水腫。（大劑量的利尿劑可減少有效循環(huán)血量，降低心排出量，加重心衰）3.β受體阻滯劑 拮抗

10、交感活性；抗心律失常與抗心肌缺血 4.洋地黃強(qiáng)心 1.正性肌力作用 加快心肌纖維縮短速度，加強(qiáng)心肌收縮力，降低心肌耗氧量。2.減慢心率。3.對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響。即中毒反應(yīng)。,治療,5.非正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺。（兩種制劑只能短時(shí)間應(yīng)用，幫患者度過(guò)難關(guān)）6.第八版內(nèi)科學(xué)不主張使用血管擴(kuò)展劑治療慢性心衰。,治療,病例（二）體位：半臥位或端坐位吸氧建立液路，留置導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜 嗎啡3-5mg靜