三重酸堿失衡課件

1、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸科 王紹斌,血?dú)夥治龅挠猛?1．  判斷呼吸功能2. 判斷酸堿失衡,判斷呼吸功能,①Ⅰ型呼吸衰竭：海平面大氣壓安靜狀態(tài)呼吸空氣PaCO2 正?；蚪档停琍aO2?60mmHg②Ⅱ型呼吸衰竭：海平面大氣壓安靜狀態(tài)呼吸室內(nèi)新鮮空氣且無左心衰竭和異常分流的情況下，PaO2?60mmHg，伴有PaCO2?50mmHg③吸氧條件下計(jì)算氧合指數(shù)= PaO2/FiO2 ? 300mm

2、Hg，提示呼吸衰竭氧解離曲線,判斷酸堿失衡,1.單純性酸堿失衡：呼酸、呼堿、代酸、代堿2.混合性酸堿失衡傳統(tǒng)：四型：呼酸合并代酸、呼酸合并代堿、代酸合并呼堿、代堿合并呼酸新的進(jìn)展：混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸）、代堿合并代酸、三重酸堿失衡（Triple Acid Base Disorders，TABD）包括呼酸型和呼堿型三重酸堿失衡。,酸堿平衡紊亂,概述正常酸堿的來源及調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂的分類反映酸堿平衡常用指標(biāo)

3、單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂,酸堿的概念,H2CO3 H++HCO3-NH4+ H++NH3H3PO4 H++HPO42-HPr H++Pr-HHb(O2) H++Hb(O2-),,,,,,,,,酸 堿,,,概 述(1),酸堿的來源及調(diào)節(jié),1.來源,酸揮發(fā)酸

4、固定酸,堿有機(jī)酸鹽氨,概 述(1),酸堿的來源及調(diào)節(jié),1.來源,概述(1),2.調(diào)節(jié),血液緩沖,特點(diǎn),含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。,酸堿的來源及調(diào)節(jié),1.來源,肺調(diào)節(jié),概述(1),血液緩沖,2.調(diào)節(jié),肺調(diào)節(jié),概述(1),血液緩沖,2.調(diào)節(jié),腎調(diào)節(jié),排酸保堿,酸堿平衡紊亂,概述反映酸堿平衡常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂,反映酸堿平衡常用指標(biāo),1. pH2. PaCO23. SB 與 A

5、B4. buffer bases (BB)5. base excess (BE)6. anion gap (AG),常用指標(biāo),1. pH,動(dòng)脈血正常值,7.35～7.45,意義:,< 7.35 酸中毒,> 7.45 堿中毒,正常值?,代償性某些混合型無紊亂,[H+]的負(fù)對數(shù)。,血液pH的確定,常用指標(biāo),2. PaCO2,物理溶解的CO2,正常值,35～45 mmHg (平均值40mmHg),意義,呼吸性因素的

6、唯一指標(biāo),>45 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代堿的呼吸代償,<35 mmHg: CO2 不足,呼堿,代酸的呼吸代償,常用指標(biāo),3. SB(standard bicarbonate) AB(actual bicarbonate),SB: 排除呼吸性 因素影響，反映代謝性因素,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代謝影響,AB－SB: 反映呼吸因素影響,正常人,AB=SB,,3. SB and AB,正常值,2

7、4 mmol/L（21～27）,意義,AB=SB,PaCO2正常,AB>SB,PaCO2增高：代堿或呼酸代償,AB<SB,PaCO2 減少：代酸或呼堿代償,常用指標(biāo),常用指標(biāo),4. BB(buffer base),體液中所有緩沖陰離子總和，包括HCO3-、Hb-、Pr-等，反映代謝性因素，正常45-52mmol/L，平均48mmol/L,5. BE(base excess),標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所

8、需要的酸或堿的量。反映代謝性因素，正常值±3mmol/L，平均為0,常用指標(biāo),6. AG(anion gap),,常用指標(biāo),,6. AG(anion gap),,,,,,UC,,Na+,HCO3 －,可測定的 陽離子,,未測定的 陽離子,,可測定的 陰離子,,,未測定的 陰離子,,UA,6. AG(anion gap),,,,,,,Na+,HCO3 －,,AG,正常值,12 mmol/L

9、,意義,AG↑—固定酸↑ 代酸,AG=UA－UC,AG=Na+－ (HCO3-+Cl-),7. PaO2,動(dòng)脈血中物理溶解的O2所產(chǎn)生壓力,正常值,80～100 mmHg,意義,受多種因素影響: 吸入氧分壓、通氣、換氣功能、機(jī)體代謝,PaO2=102-0.33? 年齡(歲)±10(mmHg),正常值公式,8. SaO2,Hb與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù),正常值,95-98%,意義,與PaO2共同反映機(jī)體缺氧程

10、度,特點(diǎn),曲線分為平坦和陡直段，呈S形,Hb-oxygen dissociation curve,血氧飽和度的大小取決于血液中氧分壓的高低。反映血氧飽和度與血氧分壓之間關(guān)系的曲線稱血紅蛋白氧解離曲線。該曲線既表示不同PO2下，HbO2解離情況，同樣也反映不同PO2下，O2與Hb結(jié)合情況。從該曲線表明，當(dāng)PO2升高時(shí)，血氧飽和度增大，表明血紅蛋白結(jié)合O2;反之，當(dāng)PO2下降時(shí)，血氧飽和度下降，表明氧合血紅蛋白解離出O2,氧解離曲線,（1）

11、上段 相當(dāng)于PO2 60－100mmHg，表示Hb與O2結(jié)合。此段曲線比較平坦，表明PO2在這個(gè)范圍內(nèi)變化對SO2的影響不大。即使吸入氣PO2有所下降，如在高原、但只要PO2不低于60mmHg，SO2就能保持在90%以上，血液仍可攜帶足夠的O2，不致于發(fā)生明顯的低氧血癥。氧離曲線上段坡度較小，能為機(jī)體攝取足夠的氧氣提供較大的安全系數(shù)，具有重要的生理意義。（2）中段 相當(dāng)于PO2 60－40mmHg。該段曲線較陡，表明在此范圍內(nèi)

12、PO2稍有下降，便會(huì)引起SO2明顯下降，表示HbO2釋放出O2。曲線中段坡度較大，其生理意義在于保證正常狀態(tài)下組織細(xì)胞的O2供應(yīng)。通常，混合靜脈血PO2為40mmHg， SO2約為75%，當(dāng)動(dòng)脈血液流經(jīng)組織時(shí)SO2下降了22.4%，表明有22.4%的HbO2解離出O2，每1L血液向組織提供50mlO2，變?yōu)殪o脈血。（3）下段 相當(dāng)于PO2 5.3~2.0kPa(40~15mmHg)，曲線最陡，表示PO2稍有下降，Hb氧飽和度就可以大

13、大下降，使O2大量釋放出來，以滿足組織活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)的需要。因此，該曲線代表了O2的貯備。,氧離曲線近似“S”型，可分為三段,1.單純型,代謝性堿中毒,代謝性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,酸堿平衡紊亂的類型,酸堿平衡紊亂的類型,1.單純型,代謝性堿中毒,代謝性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性堿中毒,代償性,失代償性,2.混合型,酸堿平衡紊亂,概述反映酸堿平衡常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿

14、中毒混合型酸堿平衡紊亂,Ⅰ. 代謝性酸中毒,單純型Ⅰ,特征,1. 原因與機(jī)制,AG正常,1. 原因與機(jī)制,單純型Ⅰ,AG↑型代酸,乳酸↑ 酮體↑ 酸性藥物攝入過多,急、慢性腎功能衰竭,1. 原因與機(jī)制,單純型Ⅰ,AG↑型代酸,AG正常型代酸,2. 代償調(diào)節(jié)——肺,單純型Ⅰ,Ⅱ. 呼吸性酸中毒,單純型Ⅱ,特征,1. 原因與機(jī)制,呼吸中樞抑制 呼吸肌麻痹 胸廓與肺病變 呼吸道阻塞,單純型Ⅱ,2. 代償調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)緩沖—— 急性呼

15、酸,,單純型Ⅱ,2. 代償調(diào)節(jié),細(xì)胞內(nèi)緩沖—— 急性呼酸,代償有限, 常為失代償性,,,治療可快速改善通氣,腎—— 慢性呼酸,代償強(qiáng), 常為代償性,Ⅲ. 代謝性堿中毒,單純型Ⅲ,特征,1. 原因與機(jī)制：,,單純型Ⅲ,(3) H+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),低鉀血癥,碳酸氫鹽攝入過多,大量輸注庫存血,(1) H+丟失,· 脫水導(dǎo)致的濃縮性堿中毒,2. 代償調(diào)節(jié),與代酸方式相同，方向相反,緩沖系統(tǒng),肺,細(xì)胞,腎,單純型Ⅲ,Ⅳ. 呼吸性堿中毒,單純

16、型Ⅳ,原因與機(jī)制，代償調(diào)節(jié)—— 與呼酸比較 對機(jī)體的影響—— 與代堿基本相同,,酸堿平衡紊亂,概述反映酸堿平衡常用指標(biāo)單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂相加型相消型,,混合型酸堿平衡紊亂,Ⅰ.相加型,兩種酸（堿）中毒合并,特點(diǎn),pH 變化明顯,,Ⅱ.相消型,混合型,一種酸中毒合并一種堿中毒,特點(diǎn),pH 變化不明顯,呼酸+代堿；代酸+呼堿；代酸+代堿,Ⅲ.三重性,呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿,酸堿失衡的判斷,,1.分清

17、原發(fā)性還是繼發(fā)性?,酸堿代償必須遵循以下變化,HCO3- 、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)性變化均可以引起另一個(gè)變量的同向代償變化即原發(fā)性的HCO3-升高，必有 PaCO2升高；原發(fā)性HCO3-下降，必有代償性PaCO2下降；原發(fā)性失衡必大于代償變化——“矯枉永遠(yuǎn)不會(huì)過正”,三個(gè)結(jié)論,原發(fā)失衡決定了PH值是偏酸還是偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在HCO3-和PaCO2明顯異常而同時(shí)伴有PH值正常時(shí)，應(yīng)考

18、慮有混和性酸堿失衡的存在,單純性酸堿失衡的pH值是由原發(fā)性失衡所決定的 pH7.40----------原發(fā)失衡為堿中毒,簡單判斷方法,Examples,PaCO2?伴有HCO3-?----------------呼酸合并代酸；PaCO2?伴有HCO3-?-----------------呼堿合并代堿PaCO2和HCO3-明顯異常，伴pH值正常，進(jìn)一步檢查確定有無酸堿失衡的存在?！獞?yīng)用公式,2.單純性還是混合性？,3.應(yīng)用公式來

19、判斷單純性酸堿失衡,應(yīng)用公式必須遵循的原則：,首先必須通過動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H、PaCO2、HCO3- 等三個(gè)指標(biāo)，結(jié)合臨床來確定原發(fā)失衡； 選擇合適的公式：在范圍內(nèi)----單純性， 范圍以外----混合性 將公式計(jì)算所得的結(jié)果與實(shí)測HCO3-或PaCO2相比作出判斷 如并發(fā)高AG代酸，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-來代替實(shí)測HCO3-，與預(yù)計(jì)值相比較,,,,,舉 例1,pH7.3

20、2、PaCO260mmHg、HCO3-30mmol/L分析：1. PaCO260>40mmHg、 HCO3-30>24mmol/L、pH7.32<7.40，判斷原發(fā)失衡為呼酸。2.選用呼酸預(yù)計(jì)代償公式△ HCO3-=0.35* △PaCO2± 5.58 =0.35*(60-40) ±5.58=7±5.58，預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+ △ HCO3-=24+7±5.58

21、=25.42～36.58(mmol/L)3.實(shí)測HCO3-30mmol/L落在此范圍內(nèi)結(jié)論：呼酸,舉 例2,pH7.47、PaCO220mmHg、HCO3-14mmol/L分析：1. PaCO2207.40，判斷原發(fā)失衡為呼堿。2.選用呼堿預(yù)計(jì)代償公式△ HCO3-=0.49* △PaCO2± 1.72=0.49*(20-40) ±1.72=-9.8±1.72，預(yù)計(jì)HCO3-=正常HCO3-+

22、△ HCO3-=24-9.8±1.72=15.92～12.48(mmol/L)3.實(shí)測HCO3-14mmol/L落在此范圍內(nèi)結(jié)論：呼堿,舉 例3,pH7.34、PaCO228.5mmHg、HCO3-15mmol/L分析：1. PaCO228.5<40mmHg、 HCO3-15<24mmol/L、pH7.34<7.40，判斷原發(fā)失衡為代酸。2.選用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2 =1.5* HCO3-+

23、8± 2=1.5*15+8±2=30.5±2=28.5～32.5(mmol/L)3.實(shí)測PaCO228.5mmHg落在此范圍內(nèi)結(jié)論：代酸,舉 例4,pH7.45、PaCO248mmHg、HCO3-32mmol/L分析：1. PaCO248>40mmHg、 HCO3-32>24mmol/L、pH7.45>7.40，判斷原發(fā)失衡為代堿。2.選用代堿預(yù)計(jì)代償公式△ PaCO2 =0.

24、9* △ HCO3-±5=0.9*(32-24)±5=7.2±5，預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2+ △ PaCO2=40+7.2±5 =42.2～52.2(mmol/L) 3.實(shí)測PaCO248mmHg落在此范圍內(nèi)結(jié)論：代堿,有關(guān)“代償極限”,各型酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式均有代償極限。若超過此極限，不管pH正常與否均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。舉例： pH7.38、PaCO280mmHg、HCO3-

25、46mmol/L。判斷： PaCO280>40mmHg、 HCO3-46>24mmol/L、 pH7.3845mmol/L，示代堿；結(jié)論：呼酸并代堿。,潛在HCO3-potential bicarbonate,是指排除并存高AG代酸對掩蓋作用后的HCO3-，用公式表示為潛在HCO3-的=實(shí)測HCO3- +?AG,意義,揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中被高AG代酸所掩蓋的代堿的存在,舉 例,一病人動(dòng)脈血?dú)饧?/p>

26、電解質(zhì)結(jié)果為：pH7.40，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，K+3.8mmol/L，Na+140 mmol/L ，Cl-90mmol/L。分析結(jié)果如下：,AG=140-24-90=26>16mmol/L，提示有高AG代酸AG=10mmol/l，潛在HCO3- =24+10=34mmol/L>27，,提示有代堿，故為高AG代酸合并代堿。,若不計(jì)潛在HCO3-及AG，必誤認(rèn)為無酸堿失衡,幾個(gè)相關(guān)的公式,高

27、Cl-性代酸：?[HCO3—]↓=?[Cl-]↑,AG不變呼堿引起的代償性HCO3-下降亦如此,高AG代酸：?[HCO3-] ↓ =?AG ↑，Cl-不變,代 堿 ： ?[HCO3-]↑= ?[Cl-]↓, AG不變呼酸引起的代償性HCO3-增高亦如此,混合性酸堿失衡,?[HCO3—]↑≠ ?[Cl-]↓或?[HCO3—] ↓ ≠ ?AG ↑混合性代酸時(shí)： ?[HCO3—] ↓ = ?AG ↑+ ?[Cl-] ↑

28、；代堿+高AG代酸時(shí)： ?[HCO3—] ≠ ?AG ，其中?[HCO3—] 與?AG差值部分應(yīng)考慮代堿,三重酸堿失衡Triple acid base disorders，TABD,呼酸型TABD,呼堿型TABD,呼酸型TABD動(dòng)脈血?dú)馓攸c(diǎn),PH值可以下降也可以正常，但罕見升高,PaCO2 升高,HCO3-升高或正常,AG值升高,ΔAG≠ΔHCO3-,潛在的HCO3-=實(shí)測HCO3-+ΔAG>正常HCO3-,呼堿型TABD

29、動(dòng)脈血?dú)馓攸c(diǎn),PH值升高、正常，但罕見下降,PaCO2 下降,HCO3-下降或正常,AG值升高,ΔAG≠ΔHCO3-,潛在的HCO3-=實(shí)測HCO3-+ΔAG>正常HCO3-,TABD的判斷步驟,確定呼吸性酸堿失衡的類型，選用適當(dāng)?shù)拇鷥敼接?jì)算HCO3-的代償范圍,計(jì)算AG值，TABD中的代酸一定為 高AG性代酸,應(yīng)用潛在的HCO3-判斷代堿,TABD的判斷步驟,,舉 例,PH7.33，PaCO2 70mmHg，HCO3-

30、36mmol/L， Na+ 140mmol/L，Cl- 80 mmol/L。,判斷步驟,1.PaCO270>40，HCO3-36>24、PH7.33<7.40，提示呼酸。按呼酸代償公式計(jì)算得：?[HCO3—] =0.35× 30±5.58 =10.5 ±5.58 ，預(yù)計(jì)HCO3-=24+ 10.5 ±5.58=28.92---40.08mmol/L;,2.AG=140-80-3