舒城縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南(草稿)

1、舒城縣人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）一、總則；1、評審材料時間段要求A、自2012年6月——2013年5月30日止B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行C、為體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容時間點可前移到2011年，2010年2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容A、科室管理B、醫(yī)療質(zhì)量管理C、醫(yī)療安全管理D、醫(yī)療技術(shù)管理E、其它專項管理F、科室培訓(xùn)4、各科準(zhǔn)備材料基本要求A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式

2、模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄C、各種監(jiān)管（或制度管理落實）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進(jìn)的過程舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)模式進(jìn)行2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實2012年第三季度；科室有病例落實1020%左右2012年第四季度；科室有較多病例落實4050%2013年第一季度；科室大部分落實5070%2013年第二季度；基本落實70%以

3、上如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的5、需要職能部門監(jiān)管、評價的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。6、病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項目、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：A、科室保留12份以上要求的專項完整病案。另有34份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。B、

4、臨近檢查時現(xiàn)病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。二、舒城縣人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進(jìn)行記錄。2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“舒城縣人民醫(yī)院科表（記錄本、登記本）”。3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“頁碼”，居中。4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。5、當(dāng)同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒

5、內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。①舒城縣人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》②危急值報告制度管理小組③危急值報告登記本④職能部門的監(jiān)管記錄⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程；查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與

6、程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄培訓(xùn)、簽名、課件1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理

7、的重要內(nèi)容。4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。（A）1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽

8、性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)T管引流術(shù)。(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。(10)第一診斷為高