2016醫(yī)療質(zhì)控細(xì)則（附件2-1）（眼科 耳鼻喉）醫(yī)療質(zhì)量考核表

1、（附件21）2016年月（眼科耳鼻喉）醫(yī)療質(zhì)量考核表考核時間考核時間年月日考核人考核人總分總分考核項(xiàng)目考核項(xiàng)目考核內(nèi)容與方法考核內(nèi)容與方法分值分值得分得分每月5號前完成上月《科室質(zhì)控活動記錄手冊》，質(zhì)控檢查時未完成此項(xiàng)目不得分（100分）科室質(zhì)控科室質(zhì)控管理管理按照《科室質(zhì)控活動記錄手冊》要求，每缺一項(xiàng)扣5分；查出問題未整改，扣10分項(xiàng)；上月質(zhì)控反饋未歸檔扣10分（50分）100核心制度核心制度現(xiàn)場抽一人進(jìn)行提問或測試核心制度掌握情況，

2、90≤得分＜95扣5分，85≤得分＜90扣10分，得分＜85扣15分；20病例討論制度1、疑難危重病例應(yīng)組織討論并記錄；1次≥月，未討論扣10分2、重大疑難手術(shù)病例術(shù)前應(yīng)組織討論并記錄，1例未討論扣10分3、死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)組織討論并記錄，1例未討論扣10分30操作規(guī)范嚴(yán)格按照本專業(yè)診療規(guī)范及流程進(jìn)行診療操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作扣10分次20危急值危急值報(bào)告制度報(bào)告制度及時登記處理危急值情況，1例未登記扣5分，1例未處理扣15分，登記本項(xiàng)目

3、填寫不全扣2分處20不良事件不良事件報(bào)告制度報(bào)告制度科室登記后未向職能科室上報(bào)，按漏報(bào)處理。科室上報(bào)職能科室后未進(jìn)行登記，按漏登處理扣1分例。5知情同意門診有創(chuàng)操作須與患者簽訂《有創(chuàng)操作同意書》，未簽訂扣20分人，缺項(xiàng)或不規(guī)范扣5分處。30病情病情評估制度評估制度評估及時、內(nèi)容完整、結(jié)論準(zhǔn)確；重點(diǎn)是入院、病情變化和出院時評估；1次未評估扣10分15手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度評估制度及時對手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并督促麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士完成；

4、1次未評估扣10分20重點(diǎn)是床旁首次、住院期間病情變化、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前、術(shù)中術(shù)式變化時的溝通，1次未溝通扣10分20醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通制度制度1、出院隨訪率≥90%，每降低10%扣5分；2、發(fā)現(xiàn)問題未及時處理扣10分項(xiàng)（查隨訪登記本）20會診本漏登記扣2分次，登記項(xiàng)目缺項(xiàng)扣1分處10會診制度會診制度1、常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成，每延誤12小時扣5分2、急危重癥會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，延誤者，每次扣15分20危重患者

5、危重患者搶救制度搶救制度1、搶救危重患者，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，未執(zhí)行規(guī)程扣10分次；2、搶救時，及時向患者家屬告知病危并簽字，未簽字扣15分次15手術(shù)分級手術(shù)分級管理制度管理制度1、嚴(yán)格按照手術(shù)醫(yī)師級別開展實(shí)施各類手術(shù)，越級手術(shù)扣10分次；2、特殊手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案審批，未審批扣10分次20分級護(hù)理分級護(hù)理制度制度嚴(yán)格按照病情確定并及時調(diào)整護(hù)理級別，護(hù)理級別與病情不符扣2分次10規(guī)章制度新技術(shù)新技術(shù)準(zhǔn)入制度準(zhǔn)入制度新技術(shù)新項(xiàng)目有申請

6、、操作規(guī)范、審批和登記；違規(guī)扣10分次。15滿意度滿意度調(diào)查調(diào)查1、通過對門診和住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，平均分≥90分，每降5分扣10分；（50分）2、通過科室間的評價(jià)以實(shí)際得分為準(zhǔn)（100分）；3、對反饋的合理意見和建議，無整改和落實(shí)扣10分項(xiàng)（50分）200上報(bào)自查上報(bào)自查1、每月5號前向質(zhì)控辦上報(bào)上月自查表（含本月質(zhì)控計(jì)劃主題），晚交扣3分天；無質(zhì)控主題扣5分。2、科室自查結(jié)果與質(zhì)控辦評價(jià)結(jié)果符合率，每降5%扣5分。20上交病歷上

7、交病歷按規(guī)定向病案室上交出院病歷，晚交扣1分份天。10業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)在崗（除值班）人員參加院內(nèi)講課和會議，缺席扣3分人次；遲到早退扣1分人次。15業(yè)務(wù)考試業(yè)務(wù)考試75≤平均成績＜85扣3分，65≤平均成績＜75扣5分，平均成績＜65扣10分；缺考扣5分人次（在崗人員請假需申請補(bǔ)考）15執(zhí)行協(xié)作執(zhí)行協(xié)作1、按時上交排班表，每少一周扣2分；2、積極執(zhí)行醫(yī)院安排布置的業(yè)務(wù)工作，執(zhí)行不力扣5分次15床位使用率使用率80%≤使用率＜85%扣5分

8、；70%≤使用率＜80%扣10分；使用率＜70%扣15分15平均平均住院日住院日平均住院日≤10天，每≥0.2天扣5分15運(yùn)行病歷運(yùn)行病歷抽查質(zhì)量抽查質(zhì)量抽5份病歷，90≤平均分＜95扣5分；85≤平均分＜90扣10分；平均分＜85扣15分15甲級甲級病歷率病歷率85%≤甲級病歷率＜90%扣5分；80%≤甲級病歷率＜85%扣10分；甲級病歷率＜80%扣15分15術(shù)前后診術(shù)前后診斷符合率斷符合率90%≤符合率＜95%扣5分；85%≤符合率

9、＜90%扣10分；符合率＜85%扣15分15出入院診出入院診斷符合率斷符合率90%≤符合率＜95%扣5分；85%≤符合率＜90%扣10分；符合率＜85%扣15分15治愈治愈好轉(zhuǎn)率好轉(zhuǎn)率85%≤治愈好轉(zhuǎn)率＜90%扣5分；80%≤治愈好轉(zhuǎn)率＜85%扣10分；治愈好轉(zhuǎn)率＜80%扣15分15搶救搶救成功率成功率70%≤搶救成功率＜80%扣5分；60%≤搶救成功率＜70%扣10分；搶救成功率＜60%扣15分15醫(yī)療指標(biāo)抗菌藥物抗菌藥物使用率使用率

10、60%＜使用率≤70%扣5分；70%＜使用率≤75%扣10分；使用率＞75%扣15分15醫(yī)療安全醫(yī)療安全1、發(fā)生差錯未造成后果的，每次扣20分；2、糾紛和投訴參照《醫(yī)療安全評價(jià)考核表》進(jìn)行考核；3、糾紛投訴至衛(wèi)生局、發(fā)展為醫(yī)鬧或被媒體曝光的扣100分；4、及時對差錯或糾紛進(jìn)行討論、提出整改措施、對責(zé)任人進(jìn)行處理等。未討論扣50分，未整改扣30分。200獎勵與獎勵與批評批評1、積極執(zhí)行上級任務(wù)獎10分次，受表揚(yáng)獎20分次，受批評扣30分次