醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標

1、備注：每一項檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《備注：每一項檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評審細綜合醫(yī)院評審細則對應的檢查項目》則對應的檢查項目》第一節(jié)第一節(jié)基礎及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）基礎及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進，手術科室需要定期分析手術質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責任）4.1.1.32、有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、

2、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標準與措施4.2.1.23、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度13項目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學科綜合診療）4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。4.2.2.35、醫(yī)療風險管理（目的是防范不良事件發(fā)生）預案、培訓、八大防范措施，不良

3、事件報告、處理；（加分項）4.2.4.3（針對科室）6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（未完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理）3.6.1；3.9.3.1二、住院質(zhì)量管理1、入院評估、住院期間評估、出院評估4.5.1.12、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理4.5.2.23、科室醫(yī)療小組負責本組診療計劃的實施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進，診療方案由醫(yī)療組長審核4.5.3.24.5.3.14

4、、隨訪制度落實情況。4.5.6.1；4.5.6.25、統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進措施4.5.7.46、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》4.5.7.5三、手術醫(yī)療質(zhì)量管理1、手術醫(yī)師授權、執(zhí)行情況4.6.1.12、術前病情評估、術前討論，制定手術計劃。4.6.23、術前知情同意4.6.34、重大手術審批、急診手術管理、流程（及時、安全）4.6.45、手術記錄及術后首次病程

5、及時、完整4.6.6.16、離體組織必須病理檢查4.6.6.27、合理術后醫(yī)療、護理、病情評估4.6.7.18、手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位4.6.7.29、將“非計劃再次手術”列為重點監(jiān)測指標，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.6.8.3第四節(jié)第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務處或質(zhì)控處）資料（公共部分）（醫(yī)務處或質(zhì)控處）資料（公共部分）主要任務為“督導臨床及相關部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項指標的考核，督

6、促持續(xù)改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄”。所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導，體現(xiàn)持續(xù)改進，遵循PDCA流程管理”。故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù)改進，有記錄。4.1.1；4.1.22、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

7、及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施4.2.1.13、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。5、患者安全管理中，督促相關部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（建議綁定職能部門和當事科室責任）3.6.1；4.2.4.26、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓4.2.6.17、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理

8、信息數(shù)據(jù)庫4.2.7.1二、醫(yī)療技術管理二、醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求4.3.1.12、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作4.3.1.2（新技術倫理審核沒做？）3、醫(yī)療技術管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P244.3.2.14、醫(yī)療技術分類目錄，包括高風險診療技術目錄4.3.2.15、二、三類技術審批文件4.3.2.16、醫(yī)療技術管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術審批記錄、開展情況、上級批

9、文、上報文檔4321B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術、臨床科研項目、新技術、新項目的全程監(jiān)管資料4.3.2.17、提交的器官移植、二三類技術臨床應用年度情況報告4.3.2.18、廢止的醫(yī)療技術目錄4.3.2.19、醫(yī)療技術的追蹤管理，尤其是高風險醫(yī)療技術即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.110、對新技術、新項目、臨床科研項目的追蹤管理11、新技術醫(yī)療風險處置與損害處置預案4.3.3.112、對新技術的分級、準入、授權、中