pd學(xué)院帕金森病的診斷與鑒別診斷

1、帕金森病的診斷與鑒別診斷,目錄,帕金森病的診斷臨床表現(xiàn)的識別輔助檢查基因檢測自主神經(jīng)功能檢測嗅覺檢查急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗神經(jīng)影像學(xué)帕金森病的鑒別診斷,2,正確地識別臨床表現(xiàn)是帕金森病診斷的基礎(chǔ),3,陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 131-135.,靜止性震顫肌僵直動作遲緩姿勢和步態(tài)異常,姿勢異常,肌僵直,震顫,動作遲緩步態(tài)異常,,,帕金森病的主要運動癥狀,頻率4-6Hz

2、多從一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始，逐漸擴展到其他肢體表現(xiàn)出“搓丸樣動作”應(yīng)激狀態(tài)、興奮或焦慮時加重；主動運動和軀體肌肉完全放松時減輕或消失1,PD靜止性震顫的臨床表現(xiàn),4,陳生弟主編. 帕金森病[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 131.Collins-Praino LE, et al. Front Syst Neurosci. 2011 Jul 4;5:49.,超過70%的PD患者會出現(xiàn)震顫2,最初往往僅發(fā)生于一只手，很像在拇

3、指與食指之間滾動一個藥丸的動作,PD肌僵直的臨床表現(xiàn),鉛管樣僵直：增高的肌張力始終一致，阻力均勻，類似彎曲鉛管的感覺齒輪樣僵直：在均勻增高的阻力上有斷續(xù)的停頓，像齒輪的轉(zhuǎn)動,5,PD早期診斷有價值的體征：路標(biāo)現(xiàn)象令患者將雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，要求其兩臂及腕的肌肉盡量放松。正常人腕關(guān)節(jié)與前臂約有90°的屈曲，而PD患者則保持伸直位置，儼如公路上樹立的路標(biāo),陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,

4、2006. 133.,PD動作遲緩的臨床表現(xiàn),① 穿衣服、刷牙、洗臉、剃須等動作緩慢，嚴(yán)重時坐下時不能站起，起床、翻身、轉(zhuǎn)彎和行走困難② 表情呆板、瞬目減少、雙目瞪視——“面具臉”③ 書寫時字體越寫越小——“小寫癥”,7,陳生弟主編. 帕金森病. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 134.,④ 聲音嘶啞、單調(diào)、低沉，難以聽懂⑤ 流涎、吞咽困難,,PD姿勢異常的臨床表現(xiàn),患者表現(xiàn)出特殊的姿勢：頭部前傾，軀干俯屈，上肢之肘關(guān)節(jié)屈曲

5、，腕關(guān)節(jié)伸直，雙手置于前方，下肢之髖及膝關(guān)節(jié)略為屈曲，由于軀干兩側(cè)肌張力增高的不平衡，患者可能出現(xiàn)軀干的側(cè)彎,8,陳生弟主編. 帕金森病[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 135.,PD步態(tài)異常的臨床表現(xiàn),9,步態(tài)拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎——“慌張步態(tài)”起步猶豫，突然不能抬起雙腳，好像被粘在地上一樣，多見于轉(zhuǎn)彎、通過狹窄過道時、穿過繁華的街道時或要到達(dá)目的地時——“凍結(jié)步

6、態(tài)”,陳生弟主編. 帕金森病[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 135-6.,神經(jīng)影像學(xué)檢查,11,影像學(xué)檢查有助于PD的早期診斷,SPECT顯像腦DA轉(zhuǎn)運體(DAT)顯像反映早期DA能神經(jīng)元的丟失情況PET顯像多巴胺受體顯像：D2R顯像能鑒別原發(fā)性PD和帕金森綜合征多巴攝取顯像：18F-DOPA PET攝取下降越明顯，DA能神經(jīng)元缺失越嚴(yán)重葡萄糖代謝顯像：PD患者基底節(jié)18F-FDG代謝下降MRS顯像有癥狀

7、側(cè)N-乙酰基天門冬氨酸(NAA)/肌酸復(fù)合物(Cr)降低,,陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 25-26.,PET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低,PET & SPECT可發(fā)現(xiàn)PD腦內(nèi)DAT功能顯著↓,自主神經(jīng)功能檢測,部分帕金森病患者存在體位性低血壓、排尿異常、便秘等自主神經(jīng)癥狀，甚至可早于運動癥狀，但這同多系統(tǒng)萎縮(MSA)的鑒別就很困難,13,2013年EFNS/MDS

8、-ES推薦,自主神經(jīng)功能檢查可以發(fā)現(xiàn)存在自主神經(jīng)障礙的PD患者。一些檢查如臥立位血壓檢測、殘余尿量檢測對治療有重要意義尚無足夠證據(jù)推薦自主神經(jīng)功能檢測用于PD患者檢查,李芳菲, 等. 中國實用內(nèi)科雜志. 2013; 33(11): 862-865.Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16–34.,嗅覺檢查,一項研究對30例出現(xiàn)嗅覺減退的患者隨訪4

9、年，有7%的患者發(fā)展為帕金森病，共13%的患者出現(xiàn)帕金森病相關(guān)的運動異常，說明嗅覺減退對預(yù)測帕金森病癥狀的出現(xiàn)具一定價值,14,Haehner A, et al. Movement Disorders. 2007; 22(6): 839-842.,2013年EFNS/MDS-ES推薦,嗅覺檢測可以區(qū)分PD與非典型帕金森綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征(Level A)對于隱匿起病的PD患者嗅覺檢測可以作為診斷的篩查手段(Level A),急

10、性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗,15,美國神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(AAN)強調(diào)急性多巴胺能藥物負(fù)荷試驗的假陰性率和假陽性率較高,2013年EFNS/MDS-ES不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試驗作為PD診斷的依據(jù),Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16–34馮濤, 等. 中國康復(fù)理論與實踐. 2007; 13(7): 658-660.,急性左旋多巴負(fù)荷試驗?zāi)壳吧袥]有統(tǒng)

11、一的試驗方法，在包括試驗藥物劑量、評估方法和指標(biāo)、臨界值(cut-off point)的確定等方面尚沒有形成共識,基因檢測,16,李芳菲, 等. 中國實用內(nèi)科雜志. 2013; 33(11): 862-865.Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16–34.,正確領(lǐng)會和運用UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵,17,,,,步驟1-診斷帕金森綜合征,步驟2-排

12、除標(biāo)準(zhǔn),步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn),運動減少： 隨意運動的始動速度緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低至少符合下述一項：肌強直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，小腦功能及本體感受功能障礙造成),確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)好(70-100%)左旋多巴導(dǎo)致明顯異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5

13、年或5年以上臨床病程10年及10年以上,符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備步驟2中的任何一項，同時滿足步驟3中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病,反復(fù)卒中史，伴PD特征的階梯狀進(jìn)展反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙

14、錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水大劑量L-Dopa治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史,,Hughes AJ, et al.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.,帕金森病疾病臨床分期,PD H&Y分級 0 = 無體征 1.0=單側(cè)患病 1.5=單側(cè)患病，并影響到中軸的肌肉 2.0=雙側(cè)患病

15、，未損害平衡 2.5=雙側(cè)患病，姿勢反射稍差，但能自己糾正 3.0=雙側(cè)患病，有姿勢平衡障礙，后拉試驗陽性 4.0=嚴(yán)重的殘疾，但是能自己站立或行走 5.0=不能起床，或生活在輪椅上,目錄,帕金森病的診斷帕金森病的鑒別診斷原發(fā)性震顫繼發(fā)性帕金森綜合征帕金森疊加綜合征多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性路易體癡呆,19,震顫的鑒別診斷,20,陳生弟主編. 帕金森病. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,

16、 2006: 189-191.,21,原發(fā)性震顫與帕金森病的鑒別,陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 206.,羅蔚鋒, 等.中國臨床神經(jīng)科學(xué),2001,9(4):359-361.,,帕金森病的鑒別診斷,22,帕金森病需同繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征相鑒別,腦炎后帕金森綜合征血管性帕金森綜合征藥物性帕金森綜合征中毒性帕金森綜合征外傷性帕金森綜合征,多系統(tǒng)萎縮進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基

17、底節(jié)變性路易體癡呆,,,1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181-4.2. 陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 59-69.3. 陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 174-182.,,外傷性有足以造成腦損傷的外傷CT或MRI可顯示雙側(cè)黑質(zhì)病

18、變左旋多巴、多巴胺受體激動劑可能有效,帕金森綜合征,23,1. 陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 59-69.,血管性腦血管病發(fā)作史或卒中高危因素錐體束征、假性球麻痹等腦CT、MRI顯示基底節(jié)、大腦白質(zhì)等至少兩處以上的梗死灶,腦炎后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病史常見動眼危象(發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣)腦脊液和血液的相關(guān)檢查有一定異常,藥物性服藥時間與帕金森樣癥狀的出現(xiàn)密切相

19、關(guān)，停藥后癥狀好轉(zhuǎn)服用抗精神病藥等病史，停藥后癥狀減輕對左旋多巴制劑不敏感，抗膽堿能藥物治療有效,中毒性主要依據(jù)中毒史診斷，如病前有CO、錳、汞、MPTP等中毒史,,2. Doder M，et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Mar;66(3):380-5.,血管病所致的帕金森綜合征,符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的血管病臨床證據(jù):高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確

20、切的中風(fēng)史，廣泛的椎體系體征。急性或亞急性起病、癥狀非進(jìn)行性或階梯性進(jìn)展,CT或 MRI發(fā)現(xiàn)梗塞灶于基底節(jié)。步基寬，表情、語音 正常，無伴隨減少,Fujimoto K. Vascular parkinsonism. J Neurol. 2006; 253(Suppl 3): 16-21,藥物所致的帕金森綜合征(DIP),25,醫(yī)源性帕金森(Iatrogenic Parkinsonism)占帕金森癥的20%在服用鎮(zhèn)靜藥患者

21、中占15%-40%(取決于服藥的種類和時間)危險因素：老年、婦女、可能致病的鎮(zhèn)靜藥物臨床表現(xiàn)：少動／遲緩和僵直，雙側(cè)，進(jìn)展迅速；震顫少見，可為雙側(cè)上肢的姿勢／動作性震顫,陳生弟主編. 帕金森病[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 149-51.,藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),①符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)②癥狀出現(xiàn)前6個月內(nèi)有服用抗精神病藥（如吩塞嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪）的歷史③第一次使用這些藥物前無

22、帕金森綜合征的病史和體征,致病藥物,27,陳生弟主編. 帕金森病[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 149-53.,鑒別診斷,Hubble JP. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement disorders: Neurologic principles and practice 1997,1. milder, a prolonged exposure for dopamine deple

23、tors2. Older age with a family history of essential tremor for Ca-entry blockers3. Cogwheel rigidity for some taking Lithium4. Blindness, dementia, parkinsonian symptoms for methanol poisoning5. Tremor, coarse rotato

24、ry jaw tremor for amiodarone6. Mild personality, cognitive, mild P to sever P+D syndrome for valproate * 12mo 7. Tremor for Chinese herbs,肝豆?fàn)詈俗冃?發(fā)病年齡小，常有其他類型不自主運動有肝臟損害角膜K-F環(huán)血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性降低，尿銅增加,臨

25、床表現(xiàn)1:出現(xiàn)帕金森綜合征(PDS)、自主神經(jīng)功能衰竭、小腦性共濟失調(diào)三組癥狀首先出現(xiàn)排尿功能障礙者占96%，出現(xiàn)直立性低血壓者占43%常合并抑郁、精神行為異常、不同程度的癡呆和脂溢性皮炎,頭顱CT或MRI腦橋、小腦萎縮，嚴(yán)重者有雙側(cè)側(cè)腦室擴大，腦溝變深的廣泛性腦萎縮改變1；腦橋十字征2左旋多巴治療不敏感3,多系統(tǒng)萎縮(MSA),30,陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 180, 182.

26、Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16–343. 陳先文. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志. 2011; 11(1): 36-42.,MSA-P,PD,多系統(tǒng)萎縮臨床亞型的臨床特點比較,葡萄糖代謝顯像用于鑒別診斷—PD與MSA的FDG代謝比較,32,Kwon KY, et al. Eur J Neurol. 2008; 15(10): 1043-9

27、,左：PD紋狀體代謝最高，丘腦相對較低，兩側(cè)不對稱，首發(fā)癥狀對側(cè)明顯右：MSA-P紋狀體代謝最低，丘腦相對較高，呈對稱性,進(jìn)行性核上性麻痹(PSP),33,陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 178-179.Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2013; 20: 16–34,發(fā)病早期出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，50%-60%的患者起病后第一年

28、出現(xiàn)站立或行走中身體突然向后傾倒發(fā)病后第一年內(nèi)50%以上患者出現(xiàn)視物模糊、雙眼向上注視困難和視物成雙；眼球垂直活動受限，頸部后仰50%以上患者在病程中出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙,MSA-P,PD,PSP,皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBD),臨床表現(xiàn)PDS癥狀1早期表現(xiàn)為單側(cè)上肢震顫和活動笨拙查體可見姿勢性或動作性震顫肌張力呈齒輪樣或鉛管樣增高大腦皮質(zhì)癥狀2失用：隨意動作或模仿動作困難異己手(肢)現(xiàn)象：CBD最突出的臨床癥狀肌陣

29、攣皮質(zhì)性感覺缺失：感覺缺失和關(guān)節(jié)位置覺受損，CBD早期癥狀頭顱MRI可見額葉、頂葉萎縮；PET可見局部腦氧代謝下降2左旋多巴治療無效1,35,1. 陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 1772. 陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008. 37-39.,3. 張美云, 等.中華神經(jīng)科雜志,2012,45(8):595-599.,路易體癡呆(DLB),

30、以癡呆為主，帕金森癥狀較輕1臨床表現(xiàn)1 ：認(rèn)知障礙視幻覺帕金森病綜合征其他：快動眼期睡眠障礙、反復(fù)發(fā)生的跌倒和暈厥、對神經(jīng)安定劑異常敏感癡呆癥狀有明顯波動性，出現(xiàn)發(fā)作性視幻覺，同時伴有帕金森綜合征的癥狀和體征2左旋多巴治療效果不佳，對神經(jīng)安定劑敏感1睡眠腦電圖出現(xiàn)快速動眼期異常有一定診斷價值1頭顱核磁顯示海馬結(jié)構(gòu)相對保留，PET表現(xiàn)為枕葉代謝減低3,1. 陳生弟主編. 帕金森病臨床診治手冊. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生

31、出版社, 2008. 40-41.2. 陳生弟主編. 帕金森病. 第1版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006. 174.,36,3. 李凌, 等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(23):1617-1620.,[18F]FDG PET顯像在PD鑒別診斷中的應(yīng)用,37,Berti V, et al. Ann N Y Acad Sci. 2011 Jun;1228:93-108.,[18F]FDG PET掃描,帕金森疊加綜合征的鑒別診斷,0

32、=不發(fā)生, +=少見, ++=常見, +++=很常見Goetz CG, et al. 1995,關(guān)鍵詞,39,PD,MSA,PSP,DIP,VP,眼球上下視障礙，第一年摔倒，中線癥狀,靜止性震顫，不對稱，左旋多巴反應(yīng),嚴(yán)重的排尿障礙，共濟失調(diào)，進(jìn)展迅速,腦卒中史和危險因素，下肢為主,老年女性，對稱，藥物接觸史,總結(jié),正確地識別臨床表現(xiàn)是帕金森病診斷的基礎(chǔ)綜合嗅覺檢查、神經(jīng)功能顯像、基因檢測有助于PD早期診斷不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試