中國醫(yī)師協(xié)會心血管疾病介入診療培訓第5月習題及答案(半年期)

1、1）簡述支架內血栓的定義和分期？定義：PCI術后由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導致冠脈管腔完全性或不完全阻塞，表現(xiàn)為心臟型猝死、急性心肌梗死或者不穩(wěn)定心絞痛等一系列并發(fā)癥；1）急性：發(fā)生于PCI術后24小時內；（2）亞急性：發(fā)生于PCI術后24小時~30天；30天以內又稱早期支架血栓形成。（3）晚期：發(fā)生于PCI術后30天~1年；（4）極晚期：發(fā)生于PCI術后1年以上。2）支架內血栓形成的主要相關因素有哪些？支架血栓形成可

2、能與臨床情況、冠狀動脈病變和介人治療操作等因素有關。急性冠脈綜合征、合并糖尿病、腎功能減退、心功能不全或凝血功能亢進及血小板活性增高患者，支架血栓形成的危險性增高。彌漫性、小血管病變、分叉病變、嚴重壞死或富含脂質斑塊靶病變，是支架血栓形成的危險因素。PCI時，支架擴張不充分、支架貼壁不良或明顯殘余狹窄，導致血流對支架及血管壁造成的剪切力可能是造成支架血栓形成的原因。PCl后持續(xù)夾層及藥物洗脫支架長期抑制內膜修復，使晚期和極晚期支架血栓形

3、成的發(fā)生率增高。3）如何預防和處理支架內血栓的形成？支架血栓形成的預防包括控制臨床情況(例如控制血糖，糾正腎功能和心功能不全)、充分抗血小板和抗凝治療，除阿司匹林和肝素外，對高危患(例如，急性冠脈綜合征)、復雜病變(尤其是左主干病變)PCI術前，術中或術后應用血小板ⅡbⅢa受體拮抗劑(例如替羅非班)。某些血栓負荷增高病變PCI后可皮下注射低分子肝素治療。PCI時選擇合適的支架，覆蓋全部病變節(jié)段，避免和處理好夾層撕裂。同時，應用支架充分擴

4、張、貼壁良好；在避免夾層撕裂的情況下，減低殘余狹窄。必要時在血管內超聲顯像(IVUS)指導下行冠狀動脈內藥物洗脫支架植入術。長期和有效的雙聯(lián)抗血小板治療對預防藥物洗脫支架術后晚期和極晚期支架血栓形成十分重要。一旦發(fā)生支架血栓形成，應立即行冠狀動脈造影，對血栓負荷大者，可用血栓抽吸導管做負壓抽吸。PCI治療時，常選用軟頭導引鋼絲跨越血栓性阻塞病變，并行球囊擴張至殘余狹窄(20%，必要時可再次植入支架。通常在PCI同時靜脈應用血小板ⅡbⅢa

5、受體拮抗劑對反復、難治性支架血栓形成者，則需外科手術治療。4）冠脈穿孔的定義和類型？冠狀動脈穿孔是造影劑經(jīng)冠狀動脈撕裂處泄露至血管外，是冠脈介入治療中少見但非常嚴重的并發(fā)癥，部分患者短時間內即可發(fā)生心臟壓塞，?？晌＜盎颊呱?。Ⅰ型：X線下可見造影劑局部呈蘑菇或潰瘍狀向血管外突出，局限于冠狀動脈外膜下，無外漏，多由導絲、支架或旋磨、旋切裝置引起，較為常見；Ⅱ型：X線下可見造影劑滲漏至心肌或心包內，但無噴射狀漏出；Ⅲ型：X線下可見造影劑通過

6、1mm的冠脈破口呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈，又分兩個亞型：ⅢA型：造影劑漏入心包；ⅢB型：造影劑漏入心室腔或其他部位。應注意：Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表現(xiàn)為包裹性，Ⅲ型穿孔表現(xiàn)為游離性。25BU；球囊快速沖擊碎血栓技術；DOUBLESTENT技術；抽吸導管抽吸學生法；遠端保護過濾抽吸血栓法。經(jīng)過處理，一般情況下都可以恢復正常血流。如果恢復不理想，應停止手術，進行藥物抗血小板、抗凝、降粘和溶栓治療。9）冠脈急性閉塞多見于哪種情況？如何處理？冠

7、脈急性閉塞指冠狀動脈造影或PCI時或后靶血管血流TIMI02級，為心血管造影和PCI時最嚴重的并發(fā)癥和死亡原因。急性冠狀動脈閉塞常見于冠狀動脈夾層、血栓形成、冠脈開口處(近端)病變；導管與血管不同軸；經(jīng)橈動脈插管(右冠)；誤注空氣。處理：明確閉塞的原因、冠脈內支架術、抗栓治療(冠脈內IIbIIIa受體拮抗劑)、無復流處理:NTG異搏定(微導管)、其他:穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)(IABP)。10）簡述分叉病變的分型？(一)根據(jù)主干與分支血管的成

8、角大小分型:Y型分叉病變、T型分叉病變(二)根據(jù)斑塊負荷的位置分型：Lefevre分型、Duke分型、Safian分型、Medina分型、陳氏分型。11）簡述分叉病變的治療術式？目前分叉病變支架植入的方式繁多，常用的類型包括必要時支架術、T型支架術、裙褲型支架、V型支架術和Crush支架術，除上述的五種分叉病變處理方式以外，還有一些對上述方法的改良，其中常用的處理方式有改良T型支架、反向擠壓技術、倒向擠壓技術和分步擠壓技術、分步對吻擠壓

9、技術等。12）完成“對吻”球囊擴張對導引導絲和球囊的選擇和技術有何要求？左冠狀動脈病變，尤其是前降支對角支分叉性病變最好選擇XB導引導管。左回旋支病變的導引導管選擇主要根據(jù)左主干與回旋支分叉角度的大小、左主干的長短而定，左主干較短且成角較大者可選擇Amplatz導引導管，左主干較長者可選擇XB導引導管。大多數(shù)右冠狀動脈的介入性治療可選擇JR4導引導管，如果血管比較彎曲而需要支撐力較好的導引導管，或右冠狀動脈起始段呈“牧羊鉤“樣時，可選擇

10、AL導引導管。根據(jù)需要選擇6~8F的導引導管，如果估計需要進行對吻擴張，最好選用7F導引導管；大多數(shù)情況下，可選用6F導引導管進行支架輸送球囊和預擴張球囊進行對吻擴張，如失敗則改為用2根新的球囊對吻；如計劃采取標準擠壓技術，則最好選用78F導引導管但如采取分部擠壓技術，也可選用6F導引導管。球囊對吻擴張是治療分叉病變的關鍵技巧，如使用6F導引導管，對吻擴張盡量選用桿部最大直徑小于等于2.6F的球囊，一前一后送入球囊，避免兩球囊桿部最粗處

11、重疊，這樣操作比較容易。對吻球囊直徑盡量和血管直徑相近，注意不要造成近端過擴張，因為，對吻擴張兩球囊重疊部分直徑等于兩球囊直徑之和乘以0.67。對吻球囊長度不要過長，應在支架內擴張，以免造成夾層。因分叉開口處最不容易被擴張，擴張不完全往往會殘留限局性狹窄，造影不易發(fā)現(xiàn)，為晚期血栓和再狹窄埋下隱患。對吻擴張最好選用耐高壓的非順應性球囊（近年來隨著工藝的改，進半順應性球囊破裂壓明顯提高，半順應性球囊外徑較小、通過性能優(yōu)異。有部分術者建議用半