冷光美白知情同意書中文版

1、BEYOND® Power Whitening Treatment 普洋科技 BEYOND 冷光 冷光牙齒 牙齒美白 美白 患者 患者知情同意書 知情同意書/健康診療記錄表 健康診療記錄表 日期 / / 病歷號

2、 姓名： 性別： 生日： 年 月 日 地址： 電話： 手機：

3、 工作單位： 職業(yè)： 電子郵件： 緊急事故聯(lián)系人： 電話：

4、 請回答下列問題： 您的眼睛對各種光源敏感嗎？ □是□否 您的皮膚很容易被曬傷嗎？ □是□否 您現(xiàn)在懷孕嗎？ □是□否 請仔細閱讀一下內(nèi)容 請仔

5、細閱讀一下內(nèi)容 1. 專業(yè) 專業(yè)冷光 冷光牙齒 牙齒美白合適人選 美白合適人選 想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但 16 歲以下兒童及孕婦不能接受治療。 根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您制定合理、完整的治療計劃。 2. 美白效果 美白效果 專業(yè)冷光牙齒美白的效果十分顯著， 但是牙齒染色的原因有很多種， 很難十分確定地預(yù)測您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因

6、服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點，美白可能需要一次以上的療程。 在咨詢過程中， 牙醫(yī)會向您展示從前病例美白前、 后的照片，以增加您對本公司牙齒美白產(chǎn)品治療效果的認知， 牙醫(yī)也會根據(jù)您的牙齒狀況來評估您的牙齒可能達到的美白效果。如果您有任何疑問，請在簽名或接受美白治療前，和您的牙醫(yī)討論確認，每位患者都應(yīng)按醫(yī)生提出的治療建議完成牙齒美白過程。 3. 保養(yǎng)維護 保養(yǎng)維護 在牙齒美白后的 24-48 小時之間，牙齒

7、的美白效果會變得更加均勻和富有光澤，這是因為牙齒表面會重新形成保護膜。 此外， 美白效果也將因為您每天的飲食習(xí)慣而形成牙齒的再染色過程，再染色的狀況會因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養(yǎng)品保養(yǎng)，使美白效果更加持久。 4. 潛在的問題與風險 潛在的問題與風險 任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風險和限制， 雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問題與危險（即使有程度也非常?。?/p>

8、 ，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問BEYOND® Power Whitening Treatment 普洋科技 題與風險，請詳細閱讀以下信息，如果有任何疑問，請在簽名之前和您的牙醫(yī)確認。 a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時既有敏感現(xiàn)象，請在治療前

9、告知，我們會調(diào)整劑量和冷光照射時間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對某些牙齒敏感的特例，我們在療程前建議病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在 12 到 24小時就會自行消除。 b)牙齦和口腔組織不適：暫時性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因為口腔組織接觸到美白劑，我們會為您涂抹牙齦保護劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護您

10、的口腔組織。此外，為了達到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會消除。大部分病人在治療過程中不會產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請以溫水漱口。 c).補牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點。所有修復(fù)過的牙齒、假牙、補牙填充物等，可能會出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請在療程進行前，和您的牙

11、醫(yī)討論。 5. 您的權(quán)益 您的權(quán)益 為了確保美白效果及維護您的健康，美白前請務(wù)必確認您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。 為了確保美白效果及維護您的健康，美白前請務(wù)必確認您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。 授權(quán)書： 本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經(jīng)詳細閱讀完并理解以上的信息，對于 齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問已經(jīng)獲得該機構(gòu)專業(yè)人員的完整回答，本人對所獲得的信息和回答感到滿意。 基于以上的認知，

12、本人授權(quán) 齒科以及該機構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人員為本人實施牙齒美白療程，并同意支付所有費用。 客戶簽名： 日期： / / 請問您從何渠道得知 BEYOND 專業(yè)冷光牙齒美白？ □朋友介紹 □電視 □電臺 □報紙 □網(wǎng)站 □其它