護(hù)理部實(shí)用臨床護(hù)理三基應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、1第一章 基 礎(chǔ) 護(hù) 理1.護(hù)理程序包括哪幾個(gè)步驟?護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。2.資料收集的方法有哪些?①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關(guān)資料。3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)保持在多少?(1)病室溫度一般保持在 18~22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在 22~24℃為宜。(2)病室濕度一般保持在 50%~60%為宜。4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎

2、管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹臥位：適用于休克患者。(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術(shù)后的患者;恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。(7)俯臥位：適用于腰背部檢查或配合胰

3、、膽管造影檢查時(shí)的患者;脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術(shù)的患者;妊娠時(shí)胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折做顱骨牽引的患者;顱腦手術(shù)后的患者。(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。(11)截石位：適用于會(huì)陰、肛門部位檢

4、查、治療或手術(shù)的患者，產(chǎn)婦分娩。 5.特殊患者更換臥位時(shí)有哪些注意事項(xiàng)?(1)對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)，翻身后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng);翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。(3)顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。(4)石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患處位置及局

5、部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。(5)一般手術(shù)者，翻身時(shí)應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。6.約束具使用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)?(1)嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。(2)向患者及家屬說(shuō)明使用約束具的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。(3)約束具只能短期使用，并定時(shí)松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。(4)使用時(shí)肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察

6、約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。(5)記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間。 7.疼痛的評(píng)估內(nèi)容有哪些?①疼痛的部位;②疼痛的時(shí)間;③疼痛的性質(zhì);④疼痛的程度;⑤疼痛的表達(dá)方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對(duì)患者的影響，有無(wú)伴隨癥狀等。8.常用的疼痛評(píng)估工具有哪些?①數(shù)字式評(píng)定法;②文字描述式評(píng)定法;③視覺(jué)模擬評(píng)定法;④面部表情測(cè)量圖。 9.如何應(yīng)用 0~5 文字描述法評(píng)估疼痛?0 級(jí) 無(wú)疼

7、痛。3(5) 皮膚濕疹。(6) 急性炎癥反應(yīng)，如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎。(7) 金屬移植物部位。(8) 惡性病變部位。 19.鼻飼前應(yīng)評(píng)估的內(nèi)容有哪些?(1) 胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。 (2) 有無(wú)胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。 20.正常人 24 h 尿量是多少?何謂多尿、少尿、無(wú)尿?正常人 24 h 尿量約 1

8、000~2 000 ml，平均 1500 ml。多尿：指 24h 尿量經(jīng)常超過(guò) 2 500ml。少尿：指 24 h 尿量少于 400 ml 或每小時(shí)尿量少于 17 ml。無(wú)尿：也稱尿閉，指 24 h 尿量少于 100 ml 或 12 h 內(nèi)無(wú)尿。 21.簡(jiǎn)述 24 h 尿標(biāo)本的采集方法。(1) 晨 7 點(diǎn)排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個(gè)大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰盂)，至次日晨 7 點(diǎn)，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測(cè)量總量并記于化驗(yàn)單上

9、。(2) 將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出 20 ml 左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。(3) 某些特殊化驗(yàn)，需視具體情況添加防腐劑。 22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?(1) 血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。(2) 血紅蛋白尿：大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。(3) 膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。(4) 乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)

10、 膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見膿絲。 23.急性尿潴留的護(hù)理措施有哪些?(1) 解除原因。(2) 促進(jìn)排尿：對(duì)于術(shù)后尿潴留病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道的護(hù)理。對(duì)行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術(shù)者，做好膀胱造瘺管的護(hù)理并保持通暢。(3) 避免膀胱出血：一次放尿量不可超過(guò) 1000ml，以免引起膀胱出血。24.尿失禁患者的皮膚護(hù)理要點(diǎn)有哪些?(1) 保持床單清沽、平整、干燥。(2) 及時(shí)清潔會(huì)

11、陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。(3) 根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。25.給藥時(shí)應(yīng)遵循哪些原則?(1) 按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。(3) 安全正確給藥：合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物備好后及時(shí)分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過(guò)敏史。(4)

12、觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對(duì)藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。26.口服給藥時(shí)，注意事項(xiàng)有哪些?(1) 需吞服的藥物通常用 40~60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。(2) 對(duì)牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口以保護(hù)牙齒。(3) 緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時(shí)不可嚼碎。(4) 舌下含片應(yīng)放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。(5) 抗生素及磺胺類藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服藥，以保證有效的血藥濃度。(6) 服用對(duì)呼吸道黏膜起