護理部實用臨床護理三基應知應會

1、1第一章 基 礎 護 理1.護理程序包括哪幾個步驟?護理程序包括評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟。2.資料收集的方法有哪些?①觀察;②交談;③體格檢查;④查閱相關資料。3.病室適宜的溫度、濕度應保持在多少?(1)病室溫度一般保持在 18~22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在 22~24℃為宜。(2)病室濕度一般保持在 50%~60%為宜。4.常用臥位有哪幾種?各適用于哪些患者?(1)去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎

2、管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹臥位：適用于休克患者。(3)屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗的患者。(4)側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者;臀部肌內(nèi)注射的患者。(5)半坐臥位：適用于心肺疾病所引起呼吸困難的患者;胸、腹、盆腔手術后或有炎癥的患者;某些面部及頸部手術后的患者;恢復期體質(zhì)虛弱的患者。(6)端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。(7)俯臥位：適用于腰背部檢查或配合胰

3、、膽管造影檢查時的患者;脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者;胃腸脹氣導致腹痛的患者。(8)頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者;行十二指腸引流術的患者;妊娠時胎膜早破的患者;跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。(9)頭高足低位：適用于頸椎骨折做顱骨牽引的患者;顱腦手術后的患者。(10)膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者;需矯正胎位不正或子宮后傾的患者;促進產(chǎn)后子宮復原。(11)截石位：適用于會陰、肛門部位檢

4、查、治療或手術的患者，產(chǎn)婦分娩。 5.特殊患者更換臥位時有哪些注意事項?(1)對有各種導管或輸液裝置者，應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持導管通暢。(2)頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動;翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。(3)顱腦手術者，應該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時要注意頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝，壓迫腦干，導致患者突然死亡。(4)石膏固定者，應該注意翻身后患處位置及局

5、部肢體的血運情況，防止受壓。(5)一般手術者，翻身時應該先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。6.約束具使用時有哪些注意事項?(1)嚴格掌握應用指征，注意維護患者自尊。(2)向患者及家屬說明使用約束具的目的、操作要點及注意事項，以取得理解和配合。(3)約束具只能短期使用，并定時松解，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。(4)使用時肢體處于功能位置;約束帶下需墊襯墊，松緊適宜;密切觀察

6、約束部位的皮膚顏色，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。(5)記錄使用約束具的原因、時間、觀察結(jié)果、護理措施及解除約束的時間。 7.疼痛的評估內(nèi)容有哪些?①疼痛的部位;②疼痛的時間;③疼痛的性質(zhì);④疼痛的程度;⑤疼痛的表達方式;⑥影響疼痛的因素;⑦疼痛對患者的影響，有無伴隨癥狀等。8.常用的疼痛評估工具有哪些?①數(shù)字式評定法;②文字描述式評定法;③視覺模擬評定法;④面部表情測量圖。 9.如何應用 0~5 文字描述法評估疼痛?0 級 無疼

7、痛。3(5) 皮膚濕疹。(6) 急性炎癥反應，如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎。(7) 金屬移植物部位。(8) 惡性病變部位。 19.鼻飼前應評估的內(nèi)容有哪些?(1) 胃管是否在胃內(nèi)且通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注人。 (2) 有無胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物>100ml，則暫停鼻飼。 20.正常人 24 h 尿量是多少?何謂多尿、少尿、無尿?正常人 24 h 尿量約 1

8、000~2 000 ml，平均 1500 ml。多尿：指 24h 尿量經(jīng)常超過 2 500ml。少尿：指 24 h 尿量少于 400 ml 或每小時尿量少于 17 ml。無尿：也稱尿閉，指 24 h 尿量少于 100 ml 或 12 h 內(nèi)無尿。 21.簡述 24 h 尿標本的采集方法。(1) 晨 7 點排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個大的清潔容器內(nèi)(如干凈的痰盂)，至次日晨 7 點，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測量總量并記于化驗單上

9、。(2) 將全部標本混合均勻，從中取出 20 ml 左右的標本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。(3) 某些特殊化驗，需視具體情況添加防腐劑。 22.臨床上常見的病理性尿色變化有哪些?(1) 血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細胞量的多少有關，含紅細胞量多時呈洗肉水色。(2) 血紅蛋白尿：大量紅細胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。(3) 膽紅素尿：尿呈深黃色或黃褐色，振蕩尿液后泡沫也呈黃色。(4) 乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)

10、 膿尿：尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見膿絲。 23.急性尿潴留的護理措施有哪些?(1) 解除原因。(2) 促進排尿：對于術后尿潴留病人給予誘導排尿，必要時在無菌操作下導尿，并做好尿管和尿道的護理。對行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺術者，做好膀胱造瘺管的護理并保持通暢。(3) 避免膀胱出血：一次放尿量不可超過 1000ml，以免引起膀胱出血。24.尿失禁患者的皮膚護理要點有哪些?(1) 保持床單清沽、平整、干燥。(2) 及時清潔會

11、陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時涂皮膚保護劑。(3) 根據(jù)病情采取相應的保護措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。25.給藥時應遵循哪些原則?(1) 按醫(yī)囑要求準確給藥：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。(2) 嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。(3) 安全正確給藥：合理掌握給藥時間、方法，藥物備好后及時分發(fā)使用。給藥前解釋并給予用藥指導。對易發(fā)生過敏反應的藥物，使用前了解過敏史。(4)

12、觀察用藥反應：藥物療效、不良反應、病人病情變化、對藥物的依賴性、情緒反應等。26.口服給藥時，注意事項有哪些?(1) 需吞服的藥物通常用 40~60℃溫開水服下，不要用茶水服藥。(2) 對牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應用吸管吸服后漱口以保護牙齒。(3) 緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時不可嚼碎。(4) 舌下含片應放于舌下或兩頰黏膜與牙齒之間待其溶化。(5) 抗生素及磺胺類藥物應準時服藥，以保證有效的血藥濃度。(6) 服用對呼吸道黏膜起