分娩鎮(zhèn)痛知情同意書

1、分娩鎮(zhèn)痛知情同意書患 者 姓 名 年 齡 病 區(qū) 床 號(hào) 住 院 號(hào) 臨 床 診 斷 無 痛 分 娩 是 減 輕 產(chǎn) 婦 子 宮 收 縮 痛 ， 不 影 響 胎 兒 的 一 種 行 之 有 效 的 鎮(zhèn) 痛 方

2、 式 ， 是 一 種對(duì) 人 體 有 創(chuàng) 性 、 有 一 定 風(fēng) 險(xiǎn) 及 難 度 的 治 療 方 法 。 鑒 于 當(dāng) 今 科 技 水 平 的 限 制 和 患 者 個(gè) 體 特異 性 、 病 情 的 差 異 及 年 齡 等 因 素 ， 由 于 已 知 的 無 法 預(yù) 見 的 原 因 ， 本 治 療 有 可 能 會(huì) 發(fā) 生 失敗 、 并 發(fā) 癥 或 某 些 難 以 防 范 和 處 理 的 意 外 情 況 ： 即 使 在 醫(yī) 務(wù) 人 員 已 認(rèn)

3、真 盡 到 工 作 職 責(zé) 和合 理 的 義 務(wù) 的 情 況 下 ， 仍 有 可 能 發(fā) 生 如 下 醫(yī) 療 風(fēng) 險(xiǎn) ：1.麻 醉 意 外 （ 麻 醉 藥 中 毒 、 過 敏 性 休 克 等 ） 。2.鎮(zhèn) 痛 治 療 藥 物 可 能 引 起 頭 暈 、 惡 心 、 嘔 吐 、 皮 膚 瘙 癢 、 排 尿 困 難 等 不 良 反 應(yīng) ， 下 床 活動(dòng) 需 有 人 攙 扶 。3.麻 醉 穿 刺 點(diǎn) 感 染 ， 腰 背 痛 等 。4.腰 麻

4、， 硬 膜 外 麻 醉 可 能 引 起 術(shù) 后 頭 痛 、 神 經(jīng) 損 傷 、 硬 膜 外 血 腫 、 膿 腫 及 下 肢 感 覺 或 運(yùn)動(dòng) 障 礙 等 。5.與 普 通 分 娩 一 樣 ， 分 娩 方 式 可 隨 病 情 變 化 而 變 更 為 剖 腹 產(chǎn) 、 產(chǎn) 鉗 或 胎 吸 助 產(chǎn) 等 選 擇 。6.其 他 。醫(yī) 務(wù) 人 員 將 采 取 必 要 的 預(yù) 防 和 救 治 措 施 以 合 理 的 控 制 醫(yī) 療 風(fēng) 險(xiǎn) ， 但 由

5、于 現(xiàn) 有 醫(yī) 療 水 平所 限 ， 仍 有 可 能 出 現(xiàn) 不 能 預(yù) 見 、 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 其 他 情 況 。 一 旦 發(fā) 生 上 述 情 況 則有 可 能 出 現(xiàn) 導(dǎo) 致 患 者 不 同 程 度 的 人 身 損 害 的 不 良 后 果 。醫(yī) 患 雙 方 的 共 識(shí) ：醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 及 其 醫(yī) 務(wù) 人 員 在 醫(yī) 療 活 動(dòng) 中 ， 必 須 嚴(yán) 格 遵 守 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 管 理 法 律 、 行 政 法

6、規(guī) 、部 門 規(guī) 章 和 診 療 護(hù) 理 規(guī) 范 、 常 規(guī) ， 恪 守 醫(yī) 療 服 務(wù) 職 業(yè) 道 德 。患 方 已 充 分 了 解 了 該 治 療 方 法 的 性 質(zhì) 、 合 理 的 預(yù) 期 目 的 、 危 險(xiǎn) 性 、 必 要 性 和 出 現(xiàn) 醫(yī) 療風(fēng) 險(xiǎn) 情 況 的 后 果 及 可 供 選 擇 的 其 他 治 療 方 法 及 其 利 弊 ； 對(duì) 其 中 的 疑 問 ， 已 得 到 了 經(jīng) 治醫(yī) 師 的 詳 細(xì) 解 答 。 經(jīng) 自

7、主 選 擇 同 意 已 擬 定 的 治 療 方 案 。本 同 意 經(jīng) 醫(yī) 患 雙 方 慎 重 考 慮 并 簽 字 后 生 效 。 其 內(nèi) 容 為 雙 方 真 實(shí) 意 思 的 表 示 ， 并 確 認(rèn) 醫(yī)方 已 履 行 告 知 義 務(wù) ， 患 方 已 享 有 知 情 、 選 擇 、 同 意 權(quán) 的 權(quán) 利 ， 將 受 我 國 有 關(guān) 法 律 的 保護(hù) 。患 方 簽 署 意 見 簽 名 與 患 者 關(guān) 系

8、 年 月 日麻 醉 醫(yī) 師 簽 字 年 月 日分娩鎮(zhèn)痛知情同意書患 者 姓 名 年 齡 病 區(qū) 床 號(hào) 住 院 號(hào) 臨 床 診 斷

9、 無 痛 分 娩 是 減 輕 產(chǎn) 婦 子 宮 收 縮 痛 ， 不 影 響 胎 兒 的 一 種 行 之 有 效 的 鎮(zhèn) 痛 方 式 ， 是 一 種對(duì) 人 體 有 創(chuàng) 性 、 有 一 定 風(fēng) 險(xiǎn) 及 難 度 的 治 療 方 法 。 鑒 于 當(dāng) 今 科 技 水 平 的 限 制 和 患 者 個(gè) 體 特異 性 、 病 情 的 差 異 及 年 齡 等 因 素 ， 由 于 已 知 的 無

10、 法 預(yù) 見 的 原 因 ， 本 治 療 有 可 能 會(huì) 發(fā) 生 失敗 、 并 發(fā) 癥 或 某 些 難 以 防 范 和 處 理 的 意 外 情 況 ： 即 使 在 醫(yī) 務(wù) 人 員 已 認(rèn) 真 盡 到 工 作 職 責(zé) 和合 理 的 義 務(wù) 的 情 況 下 ， 仍 有 可 能 發(fā) 生 如 下 醫(yī) 療 風(fēng) 險(xiǎn) ：1.麻 醉 意 外 （ 麻 醉 藥 中 毒 、 過 敏 性 休 克 等 ） 。2.鎮(zhèn) 痛 治 療 藥 物 可 能 引 起 頭 暈 、

11、 惡 心 、 嘔 吐 、 皮 膚 瘙 癢 、 排 尿 困 難 等 不 良 反 應(yīng) ， 下 床 活動(dòng) 需 有 人 攙 扶 。3.麻 醉 穿 刺 點(diǎn) 感 染 ， 腰 背 痛 等 。4.腰 麻 ， 硬 膜 外 麻 醉 可 能 引 起 術(shù) 后 頭 痛 、 神 經(jīng) 損 傷 、 硬 膜 外 血 腫 、 膿 腫 及 下 肢 感 覺 或 運(yùn)動(dòng) 障 礙 等 。5.與 普 通 分 娩 一 樣 ， 分 娩 方 式 可 隨 病 情 變 化 而 變 更 為 剖

12、腹 產(chǎn) 、 產(chǎn) 鉗 或 胎 吸 助 產(chǎn) 等 選 擇 。6.其 他 。醫(yī) 務(wù) 人 員 將 采 取 必 要 的 預(yù) 防 和 救 治 措 施 以 合 理 的 控 制 醫(yī) 療 風(fēng) 險(xiǎn) ， 但 由 于 現(xiàn) 有 醫(yī) 療 水 平所 限 ， 仍 有 可 能 出 現(xiàn) 不 能 預(yù) 見 、 不 能 避 免 并 不 能 克 服 的 其 他 情 況 。 一 旦 發(fā) 生 上 述 情 況 則有 可 能 出 現(xiàn) 導(dǎo) 致 患 者 不 同 程 度 的 人 身 損 害 的

13、不 良 后 果 。醫(yī) 患 雙 方 的 共 識(shí) ：醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 及 其 醫(yī) 務(wù) 人 員 在 醫(yī) 療 活 動(dòng) 中 ， 必 須 嚴(yán) 格 遵 守 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 管 理 法 律 、 行 政 法 規(guī) 、部 門 規(guī) 章 和 診 療 護(hù) 理 規(guī) 范 、 常 規(guī) ， 恪 守 醫(yī) 療 服 務(wù) 職 業(yè) 道 德 ?；?方 已 充 分 了 解 了 該 治 療 方 法 的 性 質(zhì) 、 合 理 的 預(yù) 期 目 的 、 危 險(xiǎn) 性 、 必 要 性 和 出 現(xiàn) 醫(yī)

14、療風(fēng) 險(xiǎn) 情 況 的 后 果 及 可 供 選 擇 的 其 他 治 療 方 法 及 其 利 弊 ； 對(duì) 其 中 的 疑 問 ， 已 得 到 了 經(jīng) 治醫(yī) 師 的 詳 細(xì) 解 答 。 經(jīng) 自 主 選 擇 同 意 已 擬 定 的 治 療 方 案 。本 同 意 經(jīng) 醫(yī) 患 雙 方 慎 重 考 慮 并 簽 字 后 生 效 。 其 內(nèi) 容 為 雙 方 真 實(shí) 意 思 的 表 示 ， 并 確 認(rèn) 醫(yī)方 已 履 行 告 知 義 務(wù) ， 患 方 已 享