不應期與心電圖_郭繼鴻

1、多次心電圖及動態(tài)心電圖檢測。 診斷時要與陣發(fā)性心動過速持續(xù)發(fā)作進行鑒別。 但對無休止性心動過速的病因以及心動過速發(fā)生機制的確定有時會遇到一定困難。 必要時 ,需進行心臟電生理檢查才能最后確定。無休止性心動過速的治療有以下特點。1. 藥物治療: 各類抗心律失常藥物都可選擇 ,療效差時可選擇胺碘酮、氟卡胺或兩者合用。 藥物治療部分患者有效 ,部分無效。 藥物治療時 ,應注意對加重心律失常的其他因素的控制 ,如心衰、電解質紊亂、內分泌疾病 ,

2、心肌炎、心肌缺血等。 已合并心律失常性心肌病時 ,心衰的治療更為重要。2. 射頻消融術治療: 對于某些類型的無休止性心動過速 ,象 PJRT 、折返性房速 ,無休止性竇速等 ,射頻消融術可以根治 ,療效好 ,副作用少 ,可以首選。應當說 ,射頻消融術開創(chuàng)了無休止性心動過速治療的新紀元。3. 外科手術治療: 對于藥物療效差 ,射頻消融術不能奏效者 ,可以選擇外科手術治療。 尤其是先天性的、自律性的、合并其他心臟病的患者。 文獻中已有較多經

3、外科手術治愈無休止性心動過速的報告。心外科手術不僅能切除心律失常病灶 ,還可同時處理引起心律失常的其他解剖學基質。結束語無休止性心動過速臨床并非少見 ,多發(fā)生于兒童 ,常很頑固 ,易發(fā)展成心律失常性心肌病 ,危害性大。 診斷主要依靠病史及心電圖 ,治療有多種選擇。診斷一旦確定 ,應盡早給予有效的干預性治療。不應期與心電圖北京大學人民醫(yī)院 郭繼鴻不應期是臨床心電圖學中應用最多、最廣泛的概念。 幾乎所有的心電圖學的概念、現(xiàn)象、法則 ,以及復

4、雜心電圖的診斷都與不應期相關。因此 ,透徹理解不應用及相關概念十分重要。圖 1不應期示意圖一 . 不應期的基本概念心肌細胞和心肌組織的興奮性是其四大生理學特征之一 ,這是指心肌細胞或組織對附近組織傳導來的興奮或外來的刺激能夠發(fā)生反應而產生激動的特性。 一旦心肌細胞或組織發(fā)生激動反應 ,則立即在很短的一段時間內 ,完全地或部分地喪失興奮性 ,這一特性稱為不應性或乏興奮性 ,激動后不應性所持續(xù)的時間稱為不應期。 從心肌的收縮性特點來說 ,一

5、個心動周期是由收縮期和舒張期兩部分組成。 從心肌的興奮性特點來說 ,一個心電周期是由興奮期和不應期兩部分組成。具有興奮性的不同組織不應期不同 ,粗大的神經纖維 ,其有效不應期 0. 3ms,相對不應期 3ms,超常期 12ms,而骨骼肌的興奮與收縮的耦聯(lián)間期約為0. 5ms,腓腸肌的不應期為 25 ～ 40ms,收縮次數 25～ 40次 / 秒 ,最高達 100次 / 秒 ,以至引起收縮的融合 ,形成強直性收縮。 心肌的興奮與收縮的耦聯(lián)

6、間期為 40 ～ 60ms,不應期長達幾百毫秒 ,比神經纖維和骨骼肌明顯延長 ,這可避免心肌發(fā)生強直收縮 ,引起循環(huán)驟然終止 ,心肌不應期較長具有重要的生理意義。二 . 不應期的分類能夠穩(wěn)定引起激動反應的最低刺激強度稱為閾刺激 ,閾刺激是衡量興奮性的指標 ,閾刺激值增高 ,提示該組織的興奮性低 ,閾刺激也是不應性程度的指標。絕對不應期: 應用大于閾刺激值 1000倍強度的刺激也不引起興奮反應時 ,稱為絕對不應期 ,臨床電· 1

7、83 · 臨床心電學雜志 2000年 8月第 9卷第 3期超常期。1. 易顫期( 1)定義: 心房肌和心室肌在相對不應期開始之初有一個短暫的間期 ,在此期間應用較強的閾上刺激容易引發(fā)心房或心室纖維顫動 ,稱為易顫期。(V ulnerable period)( 2)發(fā)生機制: 心房或心室肌的興奮性在相對不應期逐漸恢復 ,在其恢復之初 ,不同部位的心肌組織或細胞群之間興奮性恢復的快慢先后差別最大 ,使這一時間內 ,興奮性、不應期和

8、傳導性處于十分不均勻的電異步狀態(tài) ( electrical asynchrony)。 此時如果給予一個刺激 ,興奮在某些部位易于通過 ,在另一些部位難以通過 ,發(fā)生傳導延緩和單向阻滯 ,導致折返激動形成。 如果許多折返同時出現(xiàn) ,則心房或心室的興奮和收縮失去協(xié)調一致而形成纖維顫動。( 3)持續(xù)時間及心電圖相應部位: 心房肌的易顫期約為 10 ～ 30ms,其位于心電圖 QRS波的后半部 ,即 R波的降支或 S波的升支。 心室肌易顫期約為

9、 0～ 10ms,其位于心電圖 T波升支到達頂點前的 20～ 30ms的時間內。 當患者心房或心室的易損期病理性增寬時 ,易發(fā)生房顫或室顫。( 4)易損期的測定: 應用程序刺激可以測定心房或心室的易損期。 應用心房程序刺激 (心內或食管 )可以測定心房易顫期。 圖 2是應用食管電生理檢查S 1 S 2 程序測定心房易顫期。應用反掃描使 S 2 的聯(lián)律間期逐漸縮短。當縮短到 210ms時 ,一次 S 2 刺激則誘發(fā)了房顫 ,而誘發(fā)的房顫有

10、其自限性 ,可以自行終止 ,使檢查能夠繼續(xù)進行。 從圖 2可以看出 ,該患者心房易顫期位于 S 1 刺激后的 230 ～ 110ms,易顫期明顯增寬 ,這位患者很可能經常發(fā)生陣發(fā)性房顫。應用心室程序刺激可以誘發(fā)和測定心室易損期 ,圖 3是應用 S 1 S 2 刺激誘發(fā)室顫。其中 , S 1 S1間期為 400ms, S 2 與前一個 S 1 聯(lián)律間期為 300ms, S 2 刺激后 ,室顫波誘發(fā) ,這是 S 2 刺激落入心室易損期而引起

11、。圖 3S 1 S 2 刺激誘發(fā)室顫 S 1 S 1 間期為 400ms, S 1 S 2 間期為 300ms, S2刺激誘發(fā)了室顫 ,系 S2刺激落入心室易顫期的結果。2. 超常期( 1)定義: 在心肌組織的相對不應期之后 ,正值心肌復極化結束之前的一段時間 ,應用閾下刺激可引起心肌擴布性激動興奮反應。 此期稱為超常期。( 2)發(fā)生機制: 在心肌組織復極之末 ,膜電位尚未完全恢復到靜息膜電位水平 ,處于一種準極化、低極化電位的水平 ,

12、而這時的膜電位與興奮發(fā)生的閾電位更靠近 ,更易發(fā)生激動反應 ,興奮性比正常要高。 超常期后 ,膜電位達到靜息電位 ,心肌興奮性完全恢復。圖 4心室超常期位置示意圖( 3)與體表心電圖的關系: 超常期可持續(xù)幾十秒 ,其位于心電圖 T波之后的 U 波初期 (圖 4)。 臨床心電圖超常傳導的概念是指傳導阻滯發(fā)生了意外的改善。以房撲為例 ,房撲的心房頻率多數為 300 ～350次 / 分左右 ,常伴有 F波 2 ∶ 1下傳心室。因為房室結生理性

13、傳導能力有一定限制 , 150次 / 分以上可出現(xiàn)文氏下傳 , 180次 / 分以上可出現(xiàn) 2 ∶ 1下傳 ,這是房室結保護心室安全的一種機制。 少數情況下 ,房撲可以突然從 2 ∶ 1轉化為 1 ∶ 1下傳 , 300次 / 分的F波經房室結 1 ∶ 1下傳心室 ,使心室率也達到 300次 / 分 ,這可引起急驟的血流動力學障礙。 此時 ,在房室結肯定發(fā)生了超常傳導。圖 5旁路不應期的變化 圖為 1例間 歇性預激綜合征患者旁路不應期的