房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速冷凍消融術(shù)中快徑有效不應(yīng)期的改變.pdf

1、經(jīng)皮導(dǎo)管冷凍消融（Transcather cryoablation）目前已經(jīng)成為臨床治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)可選擇、根治性的治療手段之一。冷凍消融由于在冷凍期間導(dǎo)管和內(nèi)膜之間有穩(wěn)定的黏附，使得在消融過(guò)程中進(jìn)行電生理起搏檢查導(dǎo)管與心肌間不產(chǎn)生移位，術(shù)中進(jìn)行電生理檢查更具安全性。在產(chǎn)生細(xì)胞永久性損害前有機(jī)會(huì)觀察到對(duì)心肌組織電生理的影響，這有利于在永久性損害前觀察到暫時(shí)性、可逆的傳導(dǎo)損傷，可避免產(chǎn)生不利的損害。本中心在對(duì)18例A

2、VNRT患者前瞻性冷凍消融術(shù)研究中進(jìn)行心電生理檢查發(fā)現(xiàn)，房室結(jié)有效不應(yīng)期術(shù)中暫時(shí)性延長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)正常，同時(shí)未見AH延長(zhǎng)及房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。
　　目的：對(duì)冷凍消融治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）術(shù)中快徑有效不應(yīng)期(FPERP)改變的生理現(xiàn)象進(jìn)行探討。
　　資料和方法：1.一般資料入選2007年9月至2008年8月在本院行冷凍消融的AVNRT病例共18例（本組均為慢快型）。其中男性7例，女性11例。年齡11-77歲；病史0

3、.5-30年。排除嚴(yán)重瓣膜病、先天性心臟病、缺血性心肌病、心功能不全患者。
　　2.儀器與材料冷凍消融導(dǎo)管：7F,Tip-4mm,Tip-6mm;冷凍消融儀：CCT-II型冷凍消融控制儀(Cryocath Technologies Inc,Montreal,Canada),利用一氧化二氮（N2O）液體蒸發(fā)制冷。3方法和步驟⑴所有患者停用抗心律失常藥物均5個(gè)半衰期以上。常規(guī)放置心內(nèi)電極導(dǎo)管。作電生理檢查時(shí)，通過(guò)心房、心室遞增刺激和程

4、序期前刺激檢測(cè)房室結(jié)正、逆向1：1傳導(dǎo)的最短周期，房室結(jié)有效不應(yīng)期，快慢徑前傳有效不應(yīng)期，并試圖誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。如不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，給與異丙腎上腺素1-3ug/mis靜滴，然后重復(fù)電生理檢查。⑵ X線透視下冷凍消融導(dǎo)管初步定位，參考下位法消融慢徑。冷凍標(biāo)測(cè)確定靶點(diǎn)初步定位后，用-25℃行冷凍黏附和標(biāo)測(cè)，確定慢徑阻斷。在標(biāo)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)任何程度的AVB，立即將導(dǎo)管復(fù)溫至0℃以上，重新標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)。⑶確認(rèn)有效靶點(diǎn)后降溫至-75℃行冷凍消融，持續(xù)24

5、0-300s。冷凍消融術(shù)中反復(fù)心內(nèi)電生理檢查，以心房S1S2刺激， 觀察房室結(jié)不應(yīng)期改變和持續(xù)慢徑阻斷，AVNRT不可誘發(fā)。初次消融復(fù)溫后即刻復(fù)查心內(nèi)電生理，如示慢徑傳導(dǎo)恢復(fù)仍有跳躍征則再次調(diào)整大頭位置，重新標(biāo)測(cè)有效靶點(diǎn)進(jìn)行消融直至慢徑阻斷和不可誘發(fā)AVNRT。⑷消融過(guò)程中密切注意房室結(jié)傳導(dǎo)功能，若出現(xiàn)A-H延長(zhǎng)可升溫10℃繼續(xù)冷凍消融并觀察，一旦出現(xiàn)II°及以上AVB則立即終止消融。消融中出現(xiàn)慢徑傳導(dǎo)現(xiàn)象和/或AVNRT誘發(fā)

6、則亦復(fù)溫并重新尋找靶點(diǎn)。⑸消融成功后觀察15min,復(fù)查心內(nèi)電生理。
　　結(jié)果：18例患者共消融有效靶點(diǎn)26處（1-4次消融有效靶點(diǎn)），全部慢徑阻斷，無(wú)永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。對(duì)有效靶點(diǎn)的進(jìn)行消融時(shí)進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查可見房室結(jié)有效不應(yīng)期不同程度延長(zhǎng)（404.23±62.49ms），較術(shù)前統(tǒng)計(jì)有顯著差異(349.23±69.162ms, P=0.014)。術(shù)后即刻檢查快徑有效不應(yīng)期立即不同程度恢復(fù)，20/26次即刻恢復(fù)至≤術(shù)前水平。

7、術(shù)后FPERP較術(shù)前有所縮短，但本研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（307.31±75.24ms,P=0.121）。術(shù)前術(shù)后測(cè)AH間期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)改變(78.17±12.61ms VS81.06±13.27ms, P>0.2)。
　　結(jié)論：
　　1. AVNRT冷凍消融慢徑術(shù)中快徑有效不應(yīng)期暫時(shí)性延長(zhǎng)，停止消融即刻恢復(fù)。
　　2.冷凍消融過(guò)程中快徑有效不應(yīng)期暫時(shí)性延長(zhǎng)原因?yàn)榉渴医Y(jié)快徑受低溫影響導(dǎo)致暫時(shí)性傳導(dǎo)功能改變。存在如下兩種機(jī)制：