醫(yī)院知情同意書-抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同 抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書 意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號(hào) 年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議： 疾病介紹和治療建議： 該患兒患有，擬進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下進(jìn)行抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我

2、可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與患兒的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.我理解在治療過(guò)程中，可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：① 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心跳加速、嘔吐、呼吸困難、過(guò)敏性休克等全身性反應(yīng)；② 輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的局部反應(yīng)；③ 血清?。òl(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)痛，腎臟損傷等）；療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我理解患兒的

3、治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生