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文檔簡介
1、某某研究知情同意書模板 某某研究知情同意書模板知情同意書模板(注:要需通俗易懂) 知情同意書模板(注:要需通俗易懂)說明:可以依照此模板,根據(jù)課題不同情況自行填寫鼓勵用自己的方式表達。 說明:可以依照此模板,根據(jù)課題不同情況自行填寫鼓勵用自己的方式表達。研究背景介紹(簡寫): 研究背景介紹(簡寫):您將被邀請參加一項由 xx PI 和 xx 研究機構(gòu)(PI 電話號碼)主持的研究。是證明……而進行一項研究,它將歷時 xx 時間。此項目由
2、xx 資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究,請看下列說明……請您仔細閱讀,如有任何疑問請向負責(zé)該項研究的研究者提出。研究目的:(背景意義 研究目的:(背景意義—簡寫) 簡寫)(包括國內(nèi)、國外研究進展)――語言要求通俗易懂。研究過程和方法(簡寫): 研究過程和方法(簡寫):(包括主
3、要研究內(nèi)容、預(yù)期參加的受試者人、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂)。(例如:如果您同意參與這項研究,我們將對每位受試者進行編號,建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本,將由專業(yè)人員為您取樣,例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升,或留取尿液 毫升,共需 次。您的樣品僅用于 研究。)研究可能的受益: 研究可能的受益:通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷,為您的治
4、療提供必要的建議,或為疾病的研究提供有益的信息。需要說明收益是對人直接有益的,還是間接的,對社會的好處。研究風(fēng)險與不適: 研究風(fēng)險與不適:概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險,要介紹并評估這些危險。指定誰來負責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責(zé)此工作的人員基本情況,包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外,危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括:從輕度不適
5、或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作,標本的采集可能會有一些非常小的風(fēng)險,包括短暫的疼痛、局部青紫,少數(shù)人會有輕度頭暈,或極為罕見的針頭感染。當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時,他們是否會提供給受試者,何時、如何提供,以及是否要付錢等。知情同意簽字: 知情同意簽字:我已經(jīng)閱讀了本知情同意書,并且我的醫(yī)生 (簽字)已經(jīng)將此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風(fēng)險和受益情況向我作了詳細的解釋說明,對我詢問的所有問
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