急診科低危胸痛離院知情同意書

1、XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX 醫(yī)院 醫(yī)院胸痛離院告知書 胸痛離院告知書患者姓名： 患者姓名： 性別： 性別： 年齡： 年齡： 科室及病區(qū)：急診科 科室及病區(qū)：急診科 床號： 床號： ID ID 號： 號：尊敬的患者、患者家屬或授權委托人： 尊敬的患者、患者家屬或授權委托人：您好！患者目前考慮診斷：

2、 ,建議 ，但患者及家屬拒絕，特告知患者及家屬以下情況：1、心跳呼吸驟停、各種惡性心率失常將危及生命；2、急性左心衰、心源性休克、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，心室游離壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后綜合征等，危及患者生命；3、其他并發(fā)癥如劇烈嘔吐、眩暈、發(fā)熱等；4、其他不可預料的并發(fā)癥；5、如胸痛不緩解或加重應及時到急診科胸痛中心就診；6、嚴重情況時應撥打我院急救電話 120/；

3、請患者家屬仔細閱讀上述內(nèi)容，如有疑問，可隨時咨詢主管醫(yī)生。如您理解并愿意承擔上述風險，請簽字，并轉(zhuǎn)告所有相關親屬。告知人簽名： 告知人簽名： 簽名日期： 簽名日期： 年 月 日患方意見 患方意見：醫(yī)護人員已將上述的相關事宜向我作了詳細的說明，并且及時解答了相關問題。我對此比較理解，因此：我 因此：我 ○同意 ○同意 住院治療； 住院治療； ○不同意 ○不同意 住院治療； 住院治療； 并且

4、自愿承擔一切風險 并且自愿承擔一切風險和不良后果 和不良后果。并簽字為證?；颊吆灻?患者簽名： 患者家屬或受托人簽名： 患者家屬或受托人簽名： 與患者關系： 與患者關系： 患者無法簽字的原因： 患者無法簽字的原因： 簽名日期： 簽名日期： 年 月 日 XXXXXXXXXXX

5、XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX 醫(yī)院 醫(yī)院胸痛離院告知書 胸痛離院告知書患者姓名： 患者姓名： 性別： 性別： 年齡： 年齡： 科室及病區(qū)：急診科 科室及病區(qū)：急診科 床號： 床號： ID ID 號： 號：尊敬的患者、患者家屬或授權委托人： 尊敬的患者、患者家屬或授權委托人：您好！患者目前考慮診斷：

6、 ,建議 ，但患者及家屬拒絕，特告知患者及家屬以下情況：1、心跳呼吸驟停、各種惡性心率失常將危及生命；2、急性左心衰、心源性休克、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，心室游離壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后綜合征等，危及患者生命；3、其他并發(fā)癥如劇烈嘔吐、眩暈、發(fā)熱等；4、其他不可預料的并發(fā)癥；5、如胸痛不緩解或加重應及時到急診科胸痛中心就診；6、嚴重情況時應撥打我院急救電話 120/；請患者家屬仔細閱讀上述

7、內(nèi)容，如有疑問，可隨時咨詢主管醫(yī)生。如您理解并愿意承擔上述風險，請簽字，并轉(zhuǎn)告所有相關親屬。告知人簽名： 告知人簽名： 簽名日期： 簽名日期： 年 月 日患方意見 患方意見：醫(yī)護人員已將上述的相關事宜向我作了詳細的說明，并且及時解答了相關問題。我對此比較理解，因此：我 因此：我 ○同意 ○同意 住院治療； 住院治療； ○不同意 ○不同意 住院治療； 住院治療； 并且自愿承擔一切風險 并且