腹腔鏡遠端胃癌d2淋巴廓清的解剖學思路李國新

1、1腹腔鏡遠端胃癌 腹腔鏡遠端胃癌 D2 淋巴廓清的解剖學思路 淋巴廓清的解剖學思路 1李國新, 張策, 余江, 王亞楠, 胡彥鋒【摘要】腹腔鏡遠端胃癌D2切除術(shù)的正確實施，有賴于對胰周間隙、血管鞘內(nèi)間隙的解剖學特點，胰和血管分杈的標志性作用，以及胃周血管多樣性等解剖學知識的正確理解，以及根據(jù)淋巴結(jié)區(qū)域分布所總結(jié)的標準化手術(shù)步驟。基金項目：廣東省科技計劃重點項目（2008A030201017） ，廣東省自然科學基金（07300474）作者

2、單位：510515 廣州，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院普通外科 通信作者：李國新，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，電話：02061641681，Email:gzliguoxin@163.com3脈并根部切斷胃右動脈。目標是清掃 No. 12a、 No. 5 淋巴結(jié)，同時使十二指腸球部后壁充分游離。⑤中央?yún)^(qū)域廓清。關(guān)鍵技巧是張緊胃胰襞中的胃左血管蒂并將胃體擋向前上方，將胰腺向下牽拉，顯露胰腺上緣，進入胰腺上緣的胰后間隙，脈絡(luò)化腹腔動脈三大分支

3、并于根部夾閉離斷胃左血管。目標是清掃 No. 7、8a、9、11p 淋巴結(jié)。⑥肝胃之間廓清。關(guān)鍵技巧是向上撥肝臟、向下拉胃體，張緊肝胃韌帶，離斷肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶前葉，裸化胃體小彎側(cè)直至賁門。目標是清掃 No. 1、3、5 淋巴結(jié)。上述手術(shù)程序的設(shè)計充分考慮了腹腔鏡技術(shù)特點，更重要的是融入了我們對腔鏡下應用解剖的理解，腹腔鏡遠端胃癌 D2 淋巴廓清的關(guān)鍵解剖思路可以歸納為：逐層展開三個層面、巧妙利用兩類標志、小心提防各種變異。2

4、 三個外科平面2.1 胰前間隙和胰后間隙外科平面是可通過解剖形成的，具有可重復性的相鄰器官和組織之間的潛在間隙。在很多情況下，外科平面存在的線索，往往只是通過腹膜覆蓋的窗口所發(fā)現(xiàn)的臟器結(jié)構(gòu)與體壁結(jié)構(gòu)之間的活動性[8]，這種活動性往往是胚胎時期不同胚層組織相互愈著而非完全融合的結(jié)果。原腸系膜在發(fā)育過程中，與體壁或其他臟器，形成了復雜的融合筋膜間隙（ 融合筋膜間隙（fusion fascial space, FFS） 。其中，與腹腔鏡

5、胃癌手術(shù)有關(guān)的包括：1、前腸——體壁之間：左側(cè)膈下腹膜外間隙（網(wǎng)膜囊后方） 、胰后間隙；2、前腸——中腸之間：胃結(jié)腸系膜之間的間隙；3、中腸末段（肝曲及橫結(jié)腸）—中腸首段（胰十二指腸）之間：胰頭前方和胰頸下方的胰前間隙。此外，手術(shù)中常用的肝十二指腸韌帶內(nèi)間隙、胰頸上方的胰前間隙位于胃系膜內(nèi)部，不屬于融合筋膜間隙的一部分（表 1） 。表 1 胰周間隙及其各向延伸是天然的外科平面外科平面 外科平面 操作 操作 部位 部位解剖胰的被膜 胰的前

6、表面解剖胃網(wǎng)膜左血管 胰尾上緣胰前間隙（胰頸上方）解剖胃十二指腸動脈 胰頭右上緣胰前間隙（胰頸下方） 解剖胃網(wǎng)膜右血管 胰頭前表面解剖腸系膜上靜脈 胰頸后下緣解剖肝總動脈、門靜脈 胰頸后上緣胰后間隙解剖胃左動脈、脾動脈 胰體尾后上緣左側(cè)膈下腹膜外間隙 解剖腹腔動脈，游離胰 腺頭側(cè)的胃系膜胰的頭側(cè)胃結(jié)腸系膜間間隙 游離大網(wǎng)膜（胰尾側(cè)的 胃系膜）橫結(jié)腸系膜兩 頁之間肝十二指腸韌帶內(nèi)間隙 解剖胃右動脈、肝固有 動脈肝十二指腸韌 帶內(nèi)這些間隙以

7、胰為中心分布并在胰十二指腸周緣相互交通，是胰前、胰后間隙的各向延伸，為腹腔鏡胃癌手術(shù)提供了天然的外科平面（圖 1） 。2.2 血管鞘內(nèi)間隙在血管鞘內(nèi)存在充滿疏松結(jié)締組織的微小空間；剝離血管鞘，可清晰地顯示血管外膜（圖2） 。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大明顯者，常須剝離相應血管鞘使之脈絡(luò)化，此時，血管鞘內(nèi)間隙便為定位和顯露血管、完整清掃淋巴結(jié)創(chuàng)造了條件，成為血管解剖的微小外科平面。沿著這一間隙分離是腹腔鏡下胃周血管定位識別、解剖結(jié)構(gòu)顯露和完美淋巴清