腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)

1、第 1 頁腹腔鏡膽囊切除術常規(guī) 腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術已經是治療膽囊疾病首選的金標準方法。解剖 Calot 后三角是最重要的初始步驟。在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野。當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔結石散落時，應該用標本袋取出膽囊。根據術中情況決定是否放置引流。損傷膽總管時，即時處理是最容易的。避免膽管端端吻合術。如果不能實施肝管空腸吻合術，立即行膽汁引流并將病人轉移到上級臨床醫(yī)療中心是明智的選擇。如果術中未發(fā)現(xiàn)膽管

2、損傷，術后緊接著出現(xiàn)敗血癥癥狀，則應該立即引流膽汁并控制敗血癥，制定隨后的治療方案，而不是馬上行膽道重建術。 膽囊血管的變異是很常見的。肝右動脈也是如此，尤其是在膽囊積膿的病例中。術后膽漏需要在 B 超或 CT 引導下或者是腹腔鏡下行膽汁引流。 手術適應證和病人的選擇 手術適應證和病人的選擇有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥。膽石癥急性膽囊炎發(fā)作－－早期膽囊切除術療效好。非結石性急性膽囊炎。無癥狀膽石癥（選擇性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治

3、療的患者，巨大結石（＞2cm）患者，多發(fā)性結石患者，膽囊癌高發(fā)區(qū)患者。膽區(qū)疼痛患者但沒有膽囊炎的診斷依據：如膽囊收縮障礙，膽囊排空不全。膽源性胰腺炎：早期膽囊切除術是有好處的。對膽總管評價時也需要這項技術。 膽囊息肉，息肉>1cm，或短期內進行性增大者，或有癥狀者。膽囊小腸瘺，大多數(shù)此類瘺只有在術中被發(fā)現(xiàn)。由腹腔鏡專家來完成手術是安全的。Mirizzi 綜合癥：術前就應改考慮到，盡管部分病人可以接受腹腔鏡治療，及早轉為開腹手術是明

4、智的。技術：1. 三孔法進行穿刺。2. 氣腹形成的壓力要盡量小，尤其是有心臟夾雜癥的病人，壓力控制在 8~10mmHg。3. 用 Veress 針或開放技術做氣腹是同樣安全的。4. 有腹部手術史的病人從左季肋區(qū)開始充氣，避免在手術疤痕處充氣。5. 分離 Calot 后三角，這是最重要的初始步驟。6. 接著從前完全分離 Calot 三角。7. 在膽囊管和膽囊床之間分離出清晰的手術視野。8. 游離出膽囊管和膽囊的連接，與膽總管的連接不必游離

5、。9. 盡量避免在 Calot 三角區(qū)電凝。10. 在膽囊管和動脈的近端夾兩道鈦夾，遠端夾一道鈦夾。11. 遇到膽囊管較粗時，縫合或使用圈套更安全。12. 用電鉤將膽囊從肝床分離。13. 膽囊總是從上腹部穿刺孔取出。14. 當膽囊積膿或者醫(yī)源性膽囊穿孔造成結石散落時，應該用內鏡袋取出膽囊。第 3 頁腹腔鏡闌尾切除術特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經前婦女。闌尾炎穿孔并不是該手術的禁忌證。前瞻性研究證實腹腔鏡闌尾切除術與傳統(tǒng)手術

6、相比，創(chuàng)傷更小、術后疼痛更輕，住院時間更短，患者能較早地恢復活動。 適應征 適應征腹腔鏡闌尾切除術手術的適應證與傳統(tǒng)手術相似。1．急性闌尾炎是最主要的適應證。包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎2． 右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經前婦女，需排除其他疾病者。3． 慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎，子宮內膜異位癥、Crohn 病、腸結核等。在術前慢性右下腹痛的病因很難明

7、確，通過腹腔鏡闌尾切除術可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。4．闌尾炎穿孔。不是該手術的絕對禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術經驗和熟練的腹腔鏡技術的醫(yī)生完全可以勝任此項手術。5．腹腔鏡闌尾切除術同樣適用于兒童患者。為保證手術的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。 6．對于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個月進行該手術

8、是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術的操作。禁忌證 禁忌證1. 有腹部手術史或患有其他疾病可能導致腹腔嚴重粘連者。2. 伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。3. 隔疝病人。4. 凝血功能障礙者。5. 6 月以上的妊娠婦女。 6. 闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者。手術設備要求：1. 0 度或 30 度腹腔鏡。2. 大于 150 瓦的腹腔鏡光源。3. 單晶片或三晶片腹腔鏡主機。4