電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1、電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（附10例報(bào)告）,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普通外科陸顯斌 副教授,電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的作為治療膽囊疾病的首選方法，它依照外科治療原則和方法，以微創(chuàng)技術(shù)完成膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。,我院自今年6月～10月開(kāi)展了10例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。,一、臨床資料,,,本組以美國(guó)順康公司產(chǎn)的電視腹腔鏡全套設(shè)備，采用0°鏡4孔法電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)10例，其中男2例，女8

2、例，年齡32～65歲，平均43.4歲。全為膽囊多發(fā)性結(jié)石并慢性膽囊炎，其中1例為慢性萎縮性膽囊炎。,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例，術(shù)后均使用抗生素3～7天（平均4天），以預(yù)防感染，2例使用1～2次鎮(zhèn)痛劑。結(jié)果術(shù)后膽瘺1 例，經(jīng)保守治療治愈，無(wú)1例死亡，全組治愈出院，住院天數(shù)8～47天，平均13天。,二、討 論,,1. LC創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快,LC只在腹壁穿4個(gè)直徑0.5～1.0cm的小孔，手術(shù)者通過(guò)器械操作，手不直接觸摸腹內(nèi)臟器，因此，減少了腹

3、壁和腹內(nèi)臟器的損傷，減輕了術(shù)后切口疼痛。,本組只有2例術(shù)后當(dāng)晚使用鎮(zhèn)痛劑，其中1例為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。而以往或同期開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）的所有病例，術(shù)后當(dāng)晚和術(shù)后第一天均需使用鎮(zhèn)痛劑。,LC患者術(shù)后恢復(fù)快，本組除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的1例患者外，其余9例均于術(shù)后當(dāng)晚能自行下床活動(dòng)，術(shù)后第一天生活能自理，不需陪護(hù)。,住院時(shí)間除中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽瘺的那1例患者住47天外，其余9例平均住院時(shí)間為9.2天。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道LC術(shù)后平均住院時(shí)間為0.89～1.6天，平均恢復(fù)

4、正常活動(dòng)時(shí)間為7～12.8天。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道LC術(shù)后住院天數(shù)為4～13天。,2. LC的手術(shù)適應(yīng)證,雖然LC發(fā)展很快，但掌握該技術(shù)的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如傳統(tǒng)的OC普及，且LC有其局限性及潛在危險(xiǎn)性，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握LC的手術(shù)適應(yīng)證。,有以下情況者，可擇期行LC⑴有癥狀的膽囊結(jié)石；⑵有癥狀的慢性膽囊炎；⑶直徑＞3cm的膽囊結(jié)石； ⑷充滿型膽囊結(jié)石；,⑸有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；⑹急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者；⑺估計(jì)

5、病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者。,當(dāng)然，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。,3. LC的操作,LC操作成功的條件包括：可靠的腹肌松馳，適當(dāng)?shù)臍飧箟毫?，良好的顯露，清晰的術(shù)野和仔細(xì)的解剖。對(duì)術(shù)者的要求是適應(yīng)二維圖像下操作，處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈是LC的關(guān)鍵步驟。,本手術(shù)注意事項(xiàng),①第一穿刺孔為盲穿，處置不當(dāng)會(huì)造成內(nèi)臟和血管損傷，發(fā)生嚴(yán)重后果；術(shù)時(shí)要緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)錐，切勿暴力操作；,②術(shù)者持鉗與助手持鉗對(duì)抗?fàn)恳?，使欲解剖部位有一定張力；?/p>

6、解剖膽囊管時(shí)應(yīng)避開(kāi)膽總管，明確三管關(guān)系后再鉗夾、剪斷；,④在處理膽囊動(dòng)脈時(shí)要注意其變異性，否則可能造成難以控制的出血或損傷肝右動(dòng)脈；,⑤術(shù)中保護(hù)好膽道及周?chē)K器，每次電凝鉤起組織不宜太多、太厚，電凝時(shí)間不宜太長(zhǎng)；,⑥一般從臍部切口取出膽囊后，檢查每個(gè)穿刺孔有無(wú)出血，并再次觀察術(shù)野有無(wú)出血；,⑦對(duì)有少量持續(xù)性滲血或少許膽汁滲出者，應(yīng)放置引流管并從腋前線穿刺孔引出。,4. LC的并發(fā)癥及其預(yù)防措施,LC是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的手術(shù)，并有潛在危險(xiǎn)

7、性， 常見(jiàn)的并發(fā)癥有膽管損傷（BDI）、腸管損傷、血管損傷和死亡，其中以前者最為常見(jiàn)和嚴(yán)重。,應(yīng)用LC，BDI的發(fā)生率是OC的2～5倍。對(duì)LC引起的BDI國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，其發(fā)生率為0.65％～7％，這多見(jiàn)于初學(xué)者，也就是所謂的學(xué)習(xí)曲線（learning curve）。 但也見(jiàn)于完成500余例，甚至于千例以上者。,因此，應(yīng)高度重視，不可掉以輕心。BDI若能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)后好。遺憾的是僅有少部分BDI能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而半數(shù)以上在

8、術(shù)后才能發(fā)現(xiàn)。,因此，近年來(lái)有人主張術(shù)中行膽管造影（IOC），其對(duì)BDI的發(fā)現(xiàn)率達(dá)54％～75％。若LC術(shù)中常規(guī)采用IOC， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)率可達(dá)92.3％。,但Rosenthal等在調(diào)查德國(guó)669個(gè)醫(yī)院的資料后認(rèn)為，I OC不論是常規(guī)應(yīng)用、選擇性應(yīng)用或不應(yīng)用，BDI發(fā)生率并無(wú)明顯差異（0.3%:0.42%:0.37%）。Adamsen等學(xué)者也得到同樣結(jié)論。,因此，關(guān)于IOC預(yù)防BDI的價(jià)值，目前尚有不同的認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為術(shù)中仔細(xì)解剖Calot

9、三角，明確三管關(guān)系后再鉗夾、切斷及每次電凝鉤起組織不宜太多、太厚，電凝時(shí)間不宜太長(zhǎng)，即可減少BDI 等并發(fā)癥的發(fā)生。,本組有1例右肝管損傷，術(shù)后膽瘺，但為開(kāi)腹操作所致。LC下操作無(wú)1例出現(xiàn)膽管損傷及其他并發(fā)癥。,5. 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,由于LC操作時(shí)視覺(jué)缺乏立體感、 手術(shù)視野小及術(shù)者雙手不能直接觸摸臟器進(jìn)行操作等，,因此，手術(shù)有一定的局限性，對(duì)難以控制的出血、膽管損傷、腸管損傷或膽囊重度粘連、Calot三角解剖層次不清等， 均需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。,

10、文獻(xiàn)報(bào)道有以下情況者應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,①既往有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連，膽囊與周?chē)M織呈包裹性團(tuán)塊粘連；,②膽囊與周?chē)M織呈“胼胝性”粘連，并膽囊床上的肝緣出現(xiàn)皺褶內(nèi)陷；,③膽囊區(qū)包裹性粘連伴有肝硬化；④可疑膽囊有惡變者。,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是保證病人安全和手術(shù)質(zhì)量的重要措施， 不可認(rèn)為是手術(shù)者的技術(shù)失敗。正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)并能及時(shí)、果斷地在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前把握中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，是腹腔鏡外科醫(yī)師成熟的標(biāo)志。,中轉(zhuǎn)率與手術(shù)適應(yīng)證的選擇、 術(shù)者的操作經(jīng)

11、驗(yàn)和器械設(shè)備的質(zhì)量有關(guān)，一般在2.5％～5.0％之間。,本組1 例為膽囊結(jié)石并慢性萎縮性膽囊炎，膽囊與周?chē)M織呈“胼胝性”粘連致解剖層次不清，分離困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率為10％。,總之，LC的出現(xiàn)，打破了腹部外科必須開(kāi)腹的傳統(tǒng)觀念，開(kāi)創(chuàng)了“最小損傷外科”的新紀(jì)元。當(dāng)然，這一新技術(shù)與其他外科技術(shù)一樣，也潛在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，不能完全替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。,但是，隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，技術(shù)水平不斷提高，適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，并發(fā)癥也會(huì)逐漸