深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床及研究進(jìn)展

1、1深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床及研究進(jìn)展 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床及研究進(jìn)展子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮內(nèi)膜以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不育等。內(nèi)異癥的臨床病理類型分為四型：1、腹膜型內(nèi)異癥（peritoneal endometriosis, PFM） ，2、卵巢型內(nèi)異癥（ovarian endometriosis, OEM） ，3、深部浸潤型內(nèi)異癥（de

2、ep infiltrating endometriosis, DIE） ，4、其他部位的內(nèi)異癥（other endometriosis, OtEM） 。深部浸潤型內(nèi)異癥是指病灶浸潤深度≥5 mm，常見于子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道穹隆、直腸陰道隔等，其中直腸陰道隔包括兩種情況，一種為假性直腸陰道隔內(nèi)異癥，即子宮直腸陷凹的粘連封閉，病灶位于粘連下方；另一種為真性直腸陰道隔內(nèi)異癥，即病灶位于腹膜外，在直腸陰道隔內(nèi)，子宮直腸陷凹無明顯解剖異

3、常。[1]本文對深部浸潤型內(nèi)異癥的發(fā)病、診斷和治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。1、DIE的臨床表現(xiàn) 的臨床表現(xiàn)早在上個(gè)世紀(jì)初，子宮內(nèi)膜深部浸潤的概念首先被提出來[2]，直到上世紀(jì)90年代，才被明確的定義[3]。DIE的確切發(fā)病率目前尚不清楚，有學(xué)者曾經(jīng)研究了經(jīng)手術(shù)治療的連續(xù)的132例子宮內(nèi)膜異位癥患者，發(fā)現(xiàn)深部病變的比例高達(dá)33%[4]。由于深部浸潤的病灶經(jīng)常是很活躍而且和盆腔痛和深部性交痛密切相關(guān)，近年來，引起人們越來越廣泛的重視。其主要癥狀是

4、疼痛，可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的痛經(jīng)、深部性交痛、慢性盆腔痛，排便痛、及與泌尿系統(tǒng)和消化道系統(tǒng)相關(guān)的疼痛及功能受損的表現(xiàn)。有研究表明，子宮骶韌帶、陰道穹隆、陰道直腸隔和直腸的內(nèi)異癥病變引起的疼痛程度是表淺腹膜型和卵巢型的3~5倍。疼痛的部位和性質(zhì)與病灶的分布有關(guān) 對直腸和陰道的深部侵犯和附件區(qū)廣泛的粘連是造成嚴(yán)重痛經(jīng)的獨(dú)立相關(guān)因素[5~7]。DIE主要分布在以下部位，1、膀胱，病灶侵犯膀胱肌層；2、子宮骶韌帶（USL）;3、陰道；4、腸道。Ch

5、apron C[8] 等研究了241例經(jīng)手術(shù)和病理組織學(xué)證實(shí)的DIE病人，術(shù)前有慢性盆腔痛91.5%，嚴(yán)重痛經(jīng)89.2%，深部性交痛75.3%；按照最嚴(yán)重的病灶部位進(jìn)行診斷，USL被侵犯占65.6%; 158 例患者;陰道 17.4%; 42; 腸道9.5%; 23; 膀胱 7.5%; 18。DIE病灶在同一個(gè)病人身上經(jīng)常是多局灶存在，這241例患者共有344個(gè)DIE病灶，其中位于子宮底韌帶處(69.2%; 238)，陰道(14.5%;

6、 50)，膀胱(6.4%; 22)，腸道(9.9%; 34)，由此可以看出子宮底韌帶處是DIE最好發(fā)的部位，而在這些病灶中，單發(fā)病灶所占的比例也不盡相同，其中USL DIE 為83.2% (198); 陰道56.0% (28); 膀胱59.0% (13); 腸道29.4% (10) 。DIE病人常同時(shí)合并其他類型子宮內(nèi)膜異位癥，仍然是這篇文章中的241例患者，按照rAFS分期I 期占13.5%，II 期占38.1%，III 期占24.2

7、%，IV 期占24.2%。以侵犯腸道肌層為主的內(nèi)異癥可以表現(xiàn)為部分性或完全性腸梗阻，甚至可以發(fā)生腸穿孔，侵犯腸管的部位常見于直腸或乙狀結(jié)腸，其次為闌尾和回腸末端，偶見其他腸管，可以單發(fā)或多發(fā)[9]。北京協(xié)和醫(yī)院20年間收治侵及腸道肌層的內(nèi)異癥6例，就診外科4例，急診手術(shù)2例，病變累及回盲部，一例腸穿孔，部分腸壞死，行右半結(jié)腸切除術(shù)，另一例表現(xiàn)為腸梗阻，行粘連松解及部分回腸切除吻合術(shù)。擇期手術(shù)2例，病變侵犯直腸，分別行經(jīng)肛門括約肌直腸部分

8、切除術(shù)和直腸病灶切除術(shù)。 婦科手術(shù)2例，病變侵犯直腸及乙狀結(jié)腸、小腸，主要表現(xiàn)為盆腔包塊，腹痛、大便帶血等。[10]2、DIE 的診斷 的診斷 DIE 的診斷主要依靠疼痛的病史、婦科檢查、超聲、核磁等作出臨床診斷，確診需要手術(shù)及手術(shù)后病理組織學(xué)的檢查，Koninckx PR 和 Martin DC[11]描述了三種深部浸潤病灶的形態(tài)：I 型為圓錐形，較平的錐底朝向腹膜，錐尖指向腹膜深處，這種類型是三種形態(tài)3宮）可以明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，

9、Fedele L[25]等對照觀察了 38 例 DIE 復(fù)發(fā)的患者，26 例采用傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)，12 例采用改良的廣泛子宮切除，術(shù)后最少隨訪 24 個(gè)月，前者復(fù)發(fā)率為 31%而后者沒有復(fù)發(fā)。有醫(yī)生推薦應(yīng)用腹腔鏡輔助陰式的方法切除陰道直腸隔內(nèi)廣泛的DIE病灶，手術(shù)采用先經(jīng)陰道分離陰道直腸間隙及直腸兩側(cè)、直腸后間隙，腹腔鏡下沿骶尾骨分離乙狀結(jié)腸，對侵犯腸管深肌層影響腸功能的病例同時(shí)行部分腸切除及腸吻合術(shù)。腹腔鏡和陰式聯(lián)合手術(shù)，可以綜合二者

10、的優(yōu)勢，但要求醫(yī)生必須對盆底及腹膜后的解剖有詳細(xì)的了解，保護(hù)患者的生育功能，保護(hù)膀胱、子宮及腸管的神經(jīng)營養(yǎng)和血管供應(yīng)。還要特別注意在有嚴(yán)重或廣泛的DIE病灶時(shí)，腹膜后的解剖往往因粘連扭曲而改變[26]。對于嚴(yán)重痛經(jīng)和慢性盆腔痛病例，有醫(yī)生選擇行下腹神經(jīng)叢的交感神經(jīng)切除術(shù)[27]。Chapron C報(bào)道經(jīng)腹腔鏡切除子宮骶韌帶DIE結(jié)節(jié)和處理盆腔內(nèi)異癥病灶后，隨訪至少一年，84.2%的病人痛經(jīng)癥狀緩解，94.1%的病人深部性交痛消失，77.

11、7%的慢性盆腔痛得到不同程度的減輕，沒有術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[28]。有學(xué)者在內(nèi)異癥深部結(jié)節(jié)的切除手術(shù)后，觀察到15~20%的排尿功能障礙，在骶韌帶切除的病例中，尿排空障礙的手術(shù)后近期發(fā)生率可達(dá)30%，其原因可能為手術(shù)導(dǎo)致骶韌帶周圍的自主神經(jīng)受損，在手術(shù)過程中加強(qiáng)對此神經(jīng)的保護(hù)是減少此類醫(yī)源性損傷的關(guān)鍵，如果發(fā)生了膀胱排空障礙，可以通過延長導(dǎo)尿管的保留時(shí)間來治療[29]。3.2 藥物治療 藥物治療 普遍認(rèn)為，藥物治療不能治愈DIE，最好的治

12、療方法是手術(shù)切除，但位于陰道直腸隔深部和腹膜后的DIE病灶有時(shí)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)很困難，而且手術(shù)切除需要復(fù)雜的手術(shù)技巧，有較高的副損傷發(fā)生，比如直腸的穿孔等 [30~32]；選擇藥物或手術(shù)治療并沒有絕對的適應(yīng)癥，那種治療方法能夠讓病人獲得更大的益處，還需要大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗(yàn)[33]。既往多次手術(shù)后復(fù)發(fā)及因各種原因需要延期手術(shù)的病例，都是藥物治療的適應(yīng)癥。藥物治療的選擇與其它類型子宮內(nèi)膜異位癥相同，包括：1、以緩解疼痛為主要目的的非甾體抗炎藥。

13、2、口服避孕藥。3、孕激素，常用口服醋酸甲羥孕酮和左旋炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂節(jié)育環(huán)）。4、 雄激素衍生物，包括口服達(dá)那唑、孕三烯酮以及達(dá)那唑陰道環(huán)緩釋系統(tǒng)。5、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）。藥物治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，各種方案療效基本相同但副作用不同。Igarashi M [34]等報(bào)道應(yīng)用1500mg的達(dá)那唑陰道環(huán)緩釋系統(tǒng)治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥特別是DIE患者，藥物可以通過陰道粘膜的吸收沿宮頸管途徑進(jìn)入位于陰道和子宮

14、直腸窩附近的病灶，在局部達(dá)到有效的治療濃度，卻沒有口服達(dá)那唑?qū)е碌难獫{中藥物濃度的升高和因此而引起的肝功能受損、體重增加和痤瘡等一系列副作用。Razzi S[35]等對腹腔鏡手術(shù)后又出現(xiàn)嚴(yán)重的性感不快、痛經(jīng)、盆腔痛及排便痛的21例患者，每天陰道應(yīng)用200mg 達(dá)那唑，連續(xù)12個(gè)月，用藥后三個(gè)月癥狀明顯改善，治療后6個(gè)月，癥狀基本消失，認(rèn)為此種藥物治療方法對復(fù)發(fā)的DIE患者是可以選擇的治療方法。大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用藥物治療可以延緩復(fù)發(fā)，

15、對手術(shù)沒有徹底切除的病灶有治療作用[36-37]，但也有相反的研究結(jié)果，Bianchi S和Busacca M [38-39]等的研究認(rèn)為對嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用達(dá)那唑每日600mg口服和應(yīng)用GnRH-a每月肌注3.75mg，治療3個(gè)月隨訪6個(gè)月，其疼痛的復(fù)發(fā)率、妊娠率、病灶復(fù)發(fā)率與未用藥者相比，都沒有顯著性差異。4、 有關(guān) 有關(guān)DIE的基礎(chǔ)研究 的基礎(chǔ)研究D IE的發(fā)病機(jī)制尚有爭議,爭論的焦點(diǎn)是D IE是逆流經(jīng)血

16、中內(nèi)膜細(xì)胞種植在陰道直腸窩,繼而出現(xiàn)直腸窩封閉以及病灶向深部侵潤還是來源于陰道直腸隔的苗勒氏管化生。有的學(xué)者認(rèn)為,D IE的發(fā)生是逆流經(jīng)血中內(nèi)膜細(xì)胞種植所致[40],理由有以下幾點(diǎn): (1)D IE常伴有子宮直腸窩明顯的纖維粘連; (2)正常情況下,子宮直腸窩的位置可以達(dá)到陰道壁中段的2 /3, 內(nèi)異癥病灶粘連形成“假性”子宮直腸窩底部,可誤認(rèn)為病灶位于腹膜外;(3)如果病灶的發(fā)生是苗勒氏管化生所致,有無D IE患者的子宮直腸窩的解剖應(yīng)