溶栓后腦出血和口舌部水腫應(yīng)對(duì)預(yù)案

1、溶栓后腦出血和口舌部水腫應(yīng)對(duì)預(yù)案溶栓治療的并發(fā)癥 -- 癥狀性腦出血（SICH）是臨床醫(yī)生溶栓治療時(shí)最大的顧慮之一。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后 SICH 可能體積更大、癥狀更重，并且通常為多灶性。如何治療溶栓后 SICH 是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。近期，The Neurohospitalist 雜志發(fā)表了一篇由美國(guó)梅奧診所 Carroll 教授等撰寫(xiě)的綜述，詳細(xì)描述了溶栓后癥狀性腦出血和舌咽水腫的臨床表現(xiàn)、機(jī)制以及推薦治療方案。溶栓

2、后癥狀性腦出血靜脈 r-tPA 溶栓治療的卒中患者其癥狀性腦出血（SICH）的發(fā)生率大約為 6%。一項(xiàng)納入 15 項(xiàng)研究共 2639 例患者的 meta 分析顯示，SICH 發(fā)生率為 5.2%。目前為止，臨床研究中定義溶栓后 SICH 的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致。NINDS 研究中，SICH 定義為「與患者臨床情況惡化具有時(shí)間相關(guān)性的、CT 證實(shí)的出血」。然而實(shí)際情況下，與臨床情況惡化具有時(shí)間相關(guān)性的出血發(fā)生率很高。因此，PROACT II、ECA

3、SS 以及 SITS-MOST 等研究共同提議將定義修訂為「NIHSS 評(píng)分下降 4 分以上，并且不是由于評(píng)估者主觀波動(dòng)所致，而是與臨床癥狀相關(guān)的腦出血」。有關(guān) SICH 發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)也無(wú)定論，在 NINDS、SITS-MOST 以及 DEFUSE 研究中其時(shí)間點(diǎn)為 36 小時(shí)；而在 ECASS II 研究中為 7 天。SICH 相關(guān)危險(xiǎn)因素和病理生理目前認(rèn)為某些患者特征可增加溶栓后 SICH 發(fā)生概率，這些因素包括高齡（> 80

4、 歲）、卒中嚴(yán)重程度、高血糖和糖尿病、高血壓、雙重抗血小板治療（血小板降低）、CT 低密度病灶（早期缺血性改變區(qū)域 > 1/3 大腦中動(dòng)脈支配區(qū)）、從發(fā)病到治療的時(shí)間、腎功能損害等。溶栓后 SICH 的潛在發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜。血液循環(huán)中的纖維蛋白降解產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白原減少及血小板功能障礙，再灌注產(chǎn)生的氧自由基也會(huì)導(dǎo)致血管壁破壞和崩解。除此之外，r-tPA 與血腦屏障的破壞相關(guān)。溶栓相關(guān) SICH 一般發(fā)生于與缺血部位不相關(guān)且較遠(yuǎn)的

5、其他部位 ，可以為單發(fā)或多發(fā)。與缺血病灶內(nèi)腦實(shí)質(zhì)出血相比，溶栓后出現(xiàn)遠(yuǎn)隔血腫的患者可能更多為女性，年齡更大，并且可能既往有卒中病史（> 3 個(gè)月）；并且卒中更嚴(yán)重，早期即出現(xiàn)缺血征象。遠(yuǎn)隔出血另一個(gè)潛在機(jī)制為腦淀粉樣血管?。–AA），也是女性患者、高齡患者多見(jiàn)。（4）血壓控制在 SBP1.5g/L，每 4 小時(shí)檢查使 Fg 維持在>1.5g/L，每 2-4 小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)直到出血穩(wěn)定。（2）癥狀改變是立即復(fù)查顱腦

6、CT，如癥狀無(wú)變化，24 小時(shí)后復(fù)查顱腦 CT。（3）神經(jīng)外科會(huì)診；（4）靜脈給予 ε- 氨基己酸 4-5 g，輸注 1 小時(shí)以上；隨后每隔一小時(shí)給予 1 g，直至出血停止；（基層腦血管病規(guī)范診療手冊(cè)未提及）（6）每 15 分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓；出血轉(zhuǎn)化 CT 分型：HI，出血性梗死；HI1，小點(diǎn)狀出血；HI2，多個(gè)融合的點(diǎn)狀出血。PH，腦實(shí)質(zhì)出血；PH1，30%梗死灶并有明顯占位效應(yīng)出血或遠(yuǎn)隔出血。3.顱外其他部位出血（1）識(shí)別：溶栓過(guò)程

7、中或溶栓后 24 小時(shí)內(nèi)患者突發(fā)嘔血或胃管內(nèi)回抽出血性液體等其他急性失血臨床表現(xiàn)。（2）處理：A：如在溶栓過(guò)程中，立即停藥（如為血尿、皮下瘀斑或牙齦出血等淺表部位出血，可暫不停藥，予以壓迫止血等處理，繼續(xù)觀察）。B：立即抽血進(jìn)行檢查：PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血；胃液，二便常規(guī)。C：檢測(cè)生命體征，每 2-4 小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血機(jī)制。D：血紅蛋白進(jìn)行性下降或低于 90g/L,收縮壓1.5g/L，每 4 小時(shí)檢查使