深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書

1、深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書編號：姓名 性別 出生年月醫(yī)?？ㄌ?電腦號聯(lián)系電話 郵政編碼 （貼照片處）診斷醫(yī)院 診斷科室所屬單位聯(lián)系地址大病病種病情摘要及診斷?？浦髟\醫(yī)生簽名二 O 年 月 日診斷小組醫(yī)師簽名二 O 年 月 日診斷小組組長簽名二 O 年 月 日醫(yī)保辦（蓋章）二 O 年 月 日參保人是否患其他門診大病并持有門診大病專用門診病歷：（請選項并以√標出）是□ 否□參保人簽

2、名：二 O 年 月 日注：1、此表請接診醫(yī)師認真、準確、如實填寫（一式三份），由參保人、診斷醫(yī)院和市社保第 一 聯(lián) ： 送 社 保 機 構是□ 否□注：1、此表請接診醫(yī)師認真、準確、如實填寫（一式三份），由參保人、診斷醫(yī)院和市社保機構各執(zhí)一份。2、病情摘要要求必須填寫主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查等確診資料。深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書編號：姓名 性別 出生年月醫(yī)?？ㄌ?電腦號聯(lián)系電話 郵政編碼 （貼照片處