深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范研究.pdf

1、1951年，我國(guó)頒布《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，以此為基礎(chǔ)，逐步形成了低工資、高補(bǔ)貼的社會(huì)保險(xiǎn)制度，國(guó)家為企業(yè)和職工買單。1990年以后，國(guó)有企業(yè)不斷獨(dú)立，企業(yè)保險(xiǎn)也不斷向社會(huì)統(tǒng)籌轉(zhuǎn)化，逐漸演變?yōu)楝F(xiàn)有的保險(xiǎn)體制。目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合三大類組成，基本覆蓋了我國(guó)95％以上的人口。深圳市作為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的先鋒，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，由城鎮(zhèn)職工、外來(lái)務(wù)工人員、少兒保險(xiǎn)三類構(gòu)成。目前，由于缺乏

2、經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)的積累，深圳市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素分析很少，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)缺乏準(zhǔn)確的判斷，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)程度的認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致缺乏特定時(shí)期特定的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法，不能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，為人民提供更好的醫(yī)療保障。
　　基于在深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)工作的多年經(jīng)驗(yàn)，本文在明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義、系統(tǒng)、范圍，借鑒風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，首先對(duì)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在三個(gè)方面的問(wèn)題：風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不全面、缺

3、乏有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系、風(fēng)險(xiǎn)防范能力不足。其次，根據(jù)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的三個(gè)問(wèn)題，對(duì)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，確定有醫(yī)療制度風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、收支風(fēng)險(xiǎn)、自然風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)督缺失風(fēng)險(xiǎn)8大類14個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。再次，根據(jù)深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)構(gòu)建深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，并利用 AHP法對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)重進(jìn)行確定，其中，醫(yī)療制度風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)督缺失風(fēng)險(xiǎn)是較為重要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。同時(shí)，利用模糊綜合