基于風(fēng)險調(diào)整的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算研究——以深圳市為例.pdf

1、目的:本研究擬在對深圳市社會醫(yī)療保險及社區(qū)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方案進(jìn)行全面了解的基礎(chǔ)上，利用醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，分析門診統(tǒng)籌參保、就診情況以及影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用的因素，在此基礎(chǔ)上，探索適用于進(jìn)行風(fēng)險調(diào)整的因素，并最終建立基于風(fēng)險調(diào)整的門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，以期為深圳市及其它城市按人頭付費(fèi)實(shí)踐提供有益參考。
　　方法:本研究采用定量研究為主、定性研究為輔的方法進(jìn)行分析：（1）利用內(nèi)容分析和文獻(xiàn)計量的方法對國內(nèi)外有關(guān)按人頭付費(fèi)和

2、風(fēng)險調(diào)整的理論與實(shí)踐情況進(jìn)行系統(tǒng)綜述，分析提煉可供本研究借鑒的理論和方法；（2）利用現(xiàn)場訪談詳細(xì)了解深圳市社會醫(yī)療保險基本情況及社區(qū)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)方案；（3）利用描述性統(tǒng)計分析門診統(tǒng)籌參保、就診情況；（4）利用兩部模型對影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用的因素進(jìn)行篩選，建立基于風(fēng)險調(diào)整的門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)果:本研究的主要結(jié)果如下：（1）影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素包括年齡、性別、醫(yī)保檔次和所在社康中心，預(yù)測的就診概率最大值

3、為0.862，最小值為0.012，均值為0.177；（2）影響衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的因素包括年齡、性別、醫(yī)保檔次、所在社康中心和慢病或大病有無，全體參保人群月人均總費(fèi)用預(yù)測值為6.17元；（3）根據(jù)文獻(xiàn)研究確立的選擇標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計分析的結(jié)果，篩選年齡、性別、醫(yī)保檔次和慢病或大病4個因素作為風(fēng)險調(diào)整因素，據(jù)此確立了52個不同人群組別的按人頭付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。
　　結(jié)論:不同年齡、性別、醫(yī)保檔次和疾病狀況的人群，衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用不同，采用未經(jīng)風(fēng)險調(diào)