磁共振檢查知情同意書

1、東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市第八人民醫(yī)院磁共振 磁共振 MR 檢查知情同意書 檢查知情同意書姓名___________性別_____ 年齡_____ 科室_____________ 床號____ 電話_________________________尊敬的患者：您好！歡迎您前來我科行 MR 檢查。在檢查前，您和您的家屬必須對如下情況認真了解：一、強磁場的危險性：MR 檢查室內的磁場非常強，任何進入檢查室內人員的體內植入或體外攜帶的鐵

2、磁性物品都會被強大的磁場吸引，嚴重者會造成人身傷害。因此，進入 MR 檢查室前被檢查者和家屬均應仔細閱讀。若有所列的隨身物品，必須取出，將其放在醫(yī)護人員指定的地方妥善保存好；不能取出的體內植入物應向申請醫(yī)生及當班的醫(yī)護人員咨詢，以評估可否做 MR 檢查。請務必予以配合，多謝合作！二、對比劑增強檢查：1、 極少數患者用 MR 增強對比劑（釓，Gadolinium）后會出現喉頭水腫、抽搐、休克等嚴重的過敏反應，甚至可危及生命。因此，一旦用藥

3、后出現不適，請立即告知醫(yī)護人員，以便我們作出及時的相應處理。2、 極個別增強檢查患者可能會出現注射部位對比劑外滲，造成局部腫痛，我們會盡力給予積極處理，請您和家屬予以理解和配合，腫脹經藥物涂敷后會自行緩解。3、 腎功能不全患者，釓（Gadolinium）對比劑可能會引起腎源性系統(tǒng)性纖維化，但極其罕見。三、 被檢查者進入檢查室前，請確認以下內容：1、以上禁止事項，如果進行 MR 檢查，將導致生命危險，因此禁止 禁止進行磁共振 磁共振 MR

4、 檢查 檢查。2、以上情況，如果進行 MR 檢查，將導致人身傷害、財產損失及檢查失敗。請您詳細閱讀本知情同意書，如果您已經清楚了解以上情況，并確認自己不存在以上絕對及相對禁止事項等情況，同意進行此 MR 檢查，請簽名確立。患者簽名：_______________ 日期___________監(jiān)護人/家屬：_______________ 患者的關系：________ 日期_________

5、__醫(yī)師簽名：__________護士簽名：_________ 日期___________日期：________年____月_____日_______時相對禁止 相對禁止MR MR 檢查事項 檢查事項裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、 裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、除顫儀、胰島素劑量泵、動脈瘤夾術后、冠狀動脈支架術后三個月 除顫儀、胰島素劑量泵、動脈瘤夾術后、冠狀

6、動脈支架術后三個月內① 進入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機、硬 進入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機、硬幣、項鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和內衣等。 幣、項鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和內衣等。② 有手術史、鋼釘及鋼板等金屬植入史、體內有假牙、電子眼、義眼及義肢 有手術史、鋼釘及鋼板等金屬植入史、體內有假牙、電子眼、義眼及義肢等、金屬節(jié)育環(huán)、妊

7、娠、金屬碎片濺入史等情況，必須告知醫(yī)生及護士。 等、金屬節(jié)育環(huán)、妊娠、金屬碎片濺入史等情況，必須告知醫(yī)生及護士。絕對禁止 絕對禁止MR MR 檢查事項 檢查事項東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市第八人民醫(yī)院磁共振 磁共振 MR 檢查知情同意書 檢查知情同意書姓名___________性別_____ 年齡_____ 科室_____________ 床號____ 電話_________________________尊敬的患者：您好！歡迎您前

8、來我科行 MR 檢查。在檢查前，您和您的家屬必須對如下情況認真了解：一、強磁場的危險性：MR 檢查室內的磁場非常強，任何進入檢查室內人員的體內植入或體外攜帶的鐵磁性物品都會被強大的磁場吸引，嚴重者會造成人身傷害。因此，進入 MR 檢查室前被檢查者和家屬均應仔細閱讀。若有所列的隨身物品，必須取出，將其放在醫(yī)護人員指定的地方妥善保存好；不能取出的體內植入物應向申請醫(yī)生及當班的醫(yī)護人員咨詢，以評估可否做 MR 檢查。請務必予以配合，多謝合作！

9、二、對比劑增強檢查：1、 極少數患者用 MR 增強對比劑（釓，Gadolinium）后會出現喉頭水腫、抽搐、休克等嚴重的過敏反應，甚至可危及生命。因此，一旦用藥后出現不適，請立即告知醫(yī)護人員，以便我們作出及時的相應處理。2、 極個別增強檢查患者可能會出現注射部位對比劑外滲，造成局部腫痛，我們會盡力給予積極處理，請您和家屬予以理解和配合，腫脹經藥物涂敷后會自行緩解。3、 腎功能不全患者，釓（Gadolinium）對比劑可能會引起腎源性系統(tǒng)

10、性纖維化，但極其罕見。三、 被檢查者進入檢查室前，請確認以下內容：1、以上禁止事項，如果進行 MR 檢查，將導致生命危險，因此禁止 禁止進行磁共振 磁共振 MR 檢查 檢查。2、以上情況，如果進行 MR 檢查，將導致人身傷害、財產損失及檢查失敗。請您詳細閱讀本知情同意書，如果您已經清楚了解以上情況，并確認自己不存在以上絕對及相對禁止事項等情況，同意進行此 MR 檢查，請簽名確立?；颊吆灻篲______________

11、 日期___________監(jiān)護人/家屬：_______________ 患者的關系：________ 日期___________醫(yī)師簽名：__________護士簽名：_________ 日期___________日期：________年____月_____日_______時相對禁止 相對禁止MR MR 檢查事項 檢查事項裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、

12、 裝有心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工耳蝸、藥物劑量控制裝置、除顫儀、胰島素劑量泵、動脈瘤夾術后、冠狀動脈支架術后三個月 除顫儀、胰島素劑量泵、動脈瘤夾術后、冠狀動脈支架術后三個月內① 進入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機、硬 進入掃描室檢查前，必須除去身上所有金屬物品：如鑰匙、手表、手機、硬幣、項鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和內衣等。 幣、項鏈、耳環(huán)、首飾、發(fā)卡、磁卡、腰帶、帶有金屬的衣服和