暈厥的診治進(jìn)展

1、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,1,暈厥的診療進(jìn)展2010,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管病中心萬 征,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,2,暈厥診斷重要性和困難性,“The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up”診斷困難,,Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudd

2、en death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,3,“大夫終于發(fā)現(xiàn)我暈厥的原因啦...”,I am really happy I had a recurrence & they finally found why I have fainted,,他理解了大夫的困難,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,4,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,5,病例思考：診斷？,男，52y，右冠后降支PCI后，

3、暈厥3次3年，酒后站立后或時(shí)2次、坐位酒后烤火男，56y，吸煙5包/日，反復(fù)咳嗽暈厥3年，入院Holter：咳嗽時(shí)伴快速房速，21S快速室速，頭暈女，62y，反復(fù)暈厥2年，竇停，PAF，房高起搏閾男，60y，反復(fù)亞暈厥8次10年，入院心內(nèi)調(diào)搏- ，CT：顱內(nèi)良性占位(1cm),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,6,暈厥現(xiàn)狀,美國年急診就診次數(shù),*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed a

4、s primary reason for visit. NAMCS 2006.,人群中~40% 在一生中至少會(huì)出現(xiàn)一次暈厥事件1老人跌倒中，10% 與暈厥有關(guān)2報(bào)告的嚴(yán)重致殘率為 6%1 (如：骨折、機(jī)動(dòng)車車禍等）報(bào)告的輕微受傷率為 29%1 （如：擦傷、瘀傷等）,1Kenny RA, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27

5、.2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,7,暈厥發(fā)病率與病因?qū)W,1/3暈厥患者病因不明美國年新發(fā)暈厥50萬例517萬例反復(fù)發(fā)作暈厥67萬例反復(fù)發(fā)作、原因 不明1-4,Linzer M, et al. Ann Intern Med. 1997;126:989-996.,不明原因34%,心源性心律\、心臟結(jié)構(gòu)異常18%,神經(jīng)系統(tǒng)疾患癲癇、卒中、TIA等10%,

6、神經(jīng)反射介導(dǎo)的迷走反射，頸動(dòng)脈竇反射，姿態(tài)性24%,直立性/藥物誘導(dǎo)的植物神經(jīng)紊亂, 藥源性11%,,,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160

7、-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,8,1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M, S

8、ager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.,Some causes of syncope are potentially fatalCardiac causes of syncope have the highest mortality rates,暈厥的重要性

9、,暈厥由于心源性,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,9,暈厥對(duì)人類的影響,1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,焦慮/抑郁,改變?nèi)粘；顒?dòng),限制駕車,換工作,73% 1,71% 2,60% 2,37% 2,Proportion of Patients,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,10,困難性——需要指南和建議規(guī)范和指導(dǎo)臨床工作,暈厥是一個(gè)癥狀，引起的疾病可達(dá)數(shù)百種，機(jī)

10、制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科診斷難點(diǎn)：意識(shí)喪失時(shí)間很短暫，醫(yī)生得到的只有2、3手資料在不同醫(yī)生、醫(yī)院之間評(píng)估暈厥策略差異很大部分患者有猝死高危險(xiǎn)性,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,11,發(fā)生在運(yùn)動(dòng)中…,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,12,公布的主要指導(dǎo)性文件,2004年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）暈厥診斷和治療指南2006年美國AHA/ACCF暈厥評(píng)估的科學(xué)陳述2006年中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律學(xué)分會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)暈厥診斷與治療專家共識(shí)（草案

11、 ）2009年 ESC 暈厥診斷和治療指南（注：聯(lián)合EHRA，HFA，HRS制定，經(jīng)歐美6個(gè)學(xué)會(huì)認(rèn)同，213篇文獻(xiàn)）,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,13,一過性意識(shí)喪失，TLOCTransient Loss of Consciousness,機(jī)制：1、氧或代謝物質(zhì)對(duì) 大腦供應(yīng)不足2、大腦電活動(dòng)紊亂,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,14,一過性意識(shí)喪失的主要類型,TLOC,,,,,非外傷性,外傷性（震蕩）,,,暈厥,,癲癇,,功能性TL

12、OC,,少見原因和癔癥性發(fā)作,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,15,暈厥定義,暈厥的癥狀特征與定義：短暫、自限性、暈倒、發(fā)作相對(duì)迅速自行完全恢復(fù)，并且通常很快短暫的全腦灌注不足（心輸出量和總血管阻力 ）,Guidelines on Management (Diagnosis & Treatment ) of Syncope - 2009,TLOC-懷疑暈厥,初始評(píng)估,,,暈厥,TLOC-非暈厥,,,危險(xiǎn)分層,不確定診斷,,確定診斷,

13、,,高危,早期評(píng)估和治療,低危反復(fù)發(fā)作,,,,,,,合適的心臟或神經(jīng)介導(dǎo)檢測(cè),心電圖資料指導(dǎo)下延遲治療,,通過特異檢測(cè)或?qū)＜視?huì)診確定,,治療,,懷疑TLOC患者診斷流程,,,低危，單次或很少發(fā)作,,無需進(jìn)一步評(píng)估,,,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,17,暈厥評(píng)估的目的,主要目的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是否增加次要目的改善生活質(zhì)量防止自我傷害或傷害他人任務(wù)鑒別病因心源性非心源性區(qū)分良惡性,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,18,TLOC患者的初始評(píng)估,包

14、括：仔細(xì)詢問病史，體格檢查（包括直立位血壓測(cè)量）和標(biāo)準(zhǔn)ECG，還可能需要做下列檢查：40歲以上做頸動(dòng)脈竇按摩已知心臟病或檢查提示結(jié)構(gòu)性心臟病、或暈厥繼發(fā)于心血管因素，需UCG檢查懷疑心律失常性暈厥應(yīng)立即心電監(jiān)測(cè)暈厥與直立位有關(guān)或懷疑存在反射機(jī)制時(shí)，需做體位試驗(yàn)（臥位到站立和/或傾斜試驗(yàn)）,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,19,初始評(píng)估應(yīng)回以下答3個(gè)關(guān)鍵問題：,1、是否為暈厥發(fā)作？2、是否已確定病因診斷？3、是否有提示心血管事件或死亡等高

15、危因素資料？,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,20,詳細(xì)的臨床病史-問診非常重要,如果有詳細(xì)的臨床病史，暈厥和非暈厥原因所致的一過性意識(shí)喪失在多數(shù)患者中能被鑒別診斷，盡管有時(shí)是相當(dāng)困難的,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,21,病史重要性和特征 1,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,22,病史重要性和特征 2,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,23,危險(xiǎn)分層—評(píng)估短期高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,24,分類與證據(jù)等級(jí),,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,25,診斷試驗(yàn) 7項(xiàng),頸動(dòng)脈竇按摩 室性停搏≥

16、3S，收縮壓↓≥50mmHg為異常：頸動(dòng)脈竇過敏 傾斜試驗(yàn) 敏感性26~80%，特異性約90% 心電監(jiān)測(cè) 院內(nèi)監(jiān)測(cè)，Holter/植入式，遠(yuǎn)程遙測(cè)等EP： SNRT 1.6，2&3S；HV70-100ms IIaB，>100ms IBUCG等影像學(xué)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心導(dǎo)管：懷疑心梗或心肌缺血所致心律失常神經(jīng)系統(tǒng)檢查,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,26,頸動(dòng)脈竇按摩建議,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,27,傾斜試驗(yàn)適應(yīng)證,,,天津醫(yī)科大學(xué)總

17、醫(yī)院,28,傾斜試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,29,心電監(jiān)測(cè)適應(yīng)證,,臨床和心電圖提示心律失常性暈厥,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,31,長程或長期心電監(jiān)護(hù)儀器的發(fā)展,動(dòng)態(tài)心電圖，長程動(dòng)態(tài)心電圖多天ECG記錄電話遙測(cè)ECG非閉環(huán)記錄器（病人激活）ELRILR遙測(cè)ECG監(jiān)護(hù)器MCOT,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,32,ILR診斷心律失常分類,1型 停搏 ，RR ≥ 3 sec1A 竇性停搏1B 竇性心動(dòng)過緩+AVB1C, AVB

18、 2型 心動(dòng)過緩， HR減少 >30% or 10 sec. 3型 無或輕微心律變異，HR變異 40 bpm 4型 心動(dòng)過速，HR增快 > 30% or > 120 bpm 4A 進(jìn)行性竇性心動(dòng)過速 4B Af4C SVT 4D VT,Brignole M, Europace 2005;71:14-18,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,33,ILR記錄心動(dòng)過緩和停搏與癥狀一致在ILR，再發(fā)暈厥致?lián)p傷和創(chuàng)傷的危險(xiǎn) 4

19、.6%,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,34,在ILR中病人猝死發(fā)生,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,35,電生理檢查適應(yīng)證,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,36,UCG 適應(yīng)證和診斷標(biāo)準(zhǔn),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,37,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證和診斷標(biāo)準(zhǔn),,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,38,神經(jīng)系統(tǒng)檢查適應(yīng)證,診斷評(píng)估,,,反射或體位性,心臟性,,不能解釋和SCD高風(fēng)險(xiǎn),,,不可預(yù)測(cè)或高頻率,,考慮特異治療延遲治療根據(jù)心電圖證據(jù),,可預(yù)測(cè)或低頻率,,健康教育確保避免觸發(fā)因素通常足以,,心

20、律失常,,罪犯心律失常特異治療,,結(jié)構(gòu)性心臟或心肺疾病,,潛在疾病治療,,如：CAD, DCM, HOCM, ARVC, 通道病,,根據(jù)指南考慮ICD治療,暈厥的治療,暈厥患者治療流程,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,40,暈厥治療的一般原則,主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥發(fā)作和降低死亡危險(xiǎn)，采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療或加強(qiáng)治療取決臨床情況：暈厥病因復(fù)發(fā)可能性大小死亡危險(xiǎn)大小，取決心臟和血管病性質(zhì)和程度 復(fù)發(fā)次數(shù)或?qū)е萝|體或精神傷害的危險(xiǎn)性大小職業(yè)或業(yè)

21、余愛好受影響（如經(jīng)濟(jì)和生活方式）危害公共健康，如 汽車司機(jī)、飛行員等評(píng)估治療有效、安全性和不良反應(yīng)（特別伴隨疾?。?天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,41,反射性暈厥的治療（血管迷走、情景性和CSS）,非藥物“物理”治療成為新的一線治療物理抗壓法( Physical counterpressure manoeuvres, PCMs)傾斜訓(xùn)練,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,42,腿交叉使下肢肌肉繃緊或下蹲升高血壓,上臂繃緊,J Am Coll Car

22、diol 2009;53:1741–51,物理抗壓法,傾斜訓(xùn)練：開始2次/日，3~5分鐘/次，然后依癥狀每周緩慢增加，靶目標(biāo)：20~30分鐘/次，2次/日，此后20分鐘/次，3~4次/周，無限期推薦,J Am Coll Cardiol 2009;53:1741–51,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,44,反射性暈厥的治療,,,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,45,體位性低血壓的治療,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,46,心律失常性暈厥的治療,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,47

23、,心律失常性暈厥的治療（續(xù)）,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,48,SCD高危不能解釋的暈厥患者ICD適應(yīng)證,,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,49,小 結(jié),對(duì)所有患者必須進(jìn)行全面仔細(xì)的臨床評(píng)估盡管從死亡率角度，暈厥常常是良性的，但僅僅確定患者是低死亡風(fēng)險(xiǎn)是不夠的，因?yàn)闀炟食?fù)發(fā)，增加外傷風(fēng)險(xiǎn)，并且影響生活質(zhì)量和正常工作暈厥診斷和治療是困難的，但需規(guī)范不同指南和有不同的背景和目的，應(yīng)客觀地學(xué)習(xí),天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,50,5月，墨西哥灣-雪白的沙灘…