急性中毒的診治進展

1、1,急性中毒的診治進展 ----總論,保定市第一醫(yī)院急診科 路巍,2,急性中毒是急診科的一個常見病，也是急診醫(yī)學的一個重要組成部分 。重癥急性中毒，特別是在疾病的晚期，多臟器功能受損時，治療存在諸多矛盾。慢性中毒，特別是長期接觸低濃度毒物引起的職業(yè)中毒和地方病，往往起病隱漸，如果缺乏特異癥狀和指標，病因診斷并非易事。,3,第一部分,概 述,4,1、流行病學,根據(jù)大城市大醫(yī)院急診科中毒患者分析，估計不會低于急

2、診人數(shù)的5％，而中毒死亡率則要高于西方國家。據(jù)沈陽中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院統(tǒng)計，死亡率約為2.4％。,5,關于中毒類型的分布問題，西方國家的統(tǒng)計資料表明，所涉及到的藥物中，依發(fā)生率的高低依次為抗精神病藥物、心血管藥物、催眠藥物、抗生素、鎮(zhèn)痛藥物和化療藥物。非藥物急性中毒的發(fā)生率保持相對穩(wěn)定，其中最常見的是酒精，其次為腐蝕劑、溶劑、石油類物品、一氧化碳和其余的氣體。有些中毒發(fā)生率隨著一年季節(jié)的變化而變化，如一氧化碳、酒精中毒在冬

3、季較多，而野蘑菇中毒則于秋季多見。,6,我國在急性中毒的病因統(tǒng)計方面資料不多，據(jù)中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科698例中毒患者的資料分析， 鎮(zhèn)靜安眠藥中毒占比例較大（28.1％） 一氧化碳（19.3％）， 食物中毒為5.6％， 酒精中毒為4.9％， 抗精神病藥物中毒為3.2％。,7,第二部分,病史及輔助檢查,8,1、病史,對于急性中毒患者，詳細地詢問病史，對診斷幫助極大.如自殺病史、吸毒病史、煤

4、氣使用不當病史等；了解中毒的開始時間，毒物的種類,中毒的途徑；,9,,對患者中毒前后的情況和毒物的劑量也應做出估計。大部分急性中毒患者可以由病史和對周圍環(huán)境的觀察而明確。患者所提供的藥物種類和數(shù)量必須小心的加以判斷。,10,2、眼部癥狀,①瞳孔縮小:可見于有機磷、嗎啡、麻醉劑等中毒。②瞳孔擴大:見于阿托品等抗膽堿能藥物中毒和腎上腺素能藥物，如苯丙胺中毒。③視物模糊:見于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、鉛、奎寧、三

5、硝基甲苯等引起的中毒性弱視，視神經(jīng)炎等。④眼球震顫:巴比妥類中毒可出現(xiàn)。,11,3、氣味,有機磷中毒特殊的蒜臭味，乙醇中毒酒味，氯化氯代膽堿魚腥樣臭味，硫化氫類中毒蛋臭味。,12,4、皮膚,亞硝酸基類中毒皮膚粘膜青紫發(fā)紺，一氧化碳中毒皮膚粘膜特征性櫻紅色，氰化物中毒可表現(xiàn)為紫紺。,13,5、意識變化,大部分的急性中毒病人在住院幾小時內(nèi)，意識程度均會有明顯的進步，巴比妥類中毒的病人則需較長的恢復時間（24～3

6、6小時），甚至在恢復前會有昏迷加重的可能，因此在住院后12小時內(nèi)若是意識程度并沒有進步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。若是意識程度上有快速的發(fā)展或者有單側(cè)瞳孔較大，單側(cè)神經(jīng)缺失等出現(xiàn)時，就必須考慮腦內(nèi)病變的可能性。,14,6、心電圖,心電圖檢查:三環(huán)抗抑郁藥、氯喹、阿嗎靈中毒時，可因這些藥物對心肌細胞膜穩(wěn)定作用而呈寬大的QRS波。,15,7、血鉀,低血鉀也能給中毒提供線索:因細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而造成低血鉀的藥物有：氨茶堿、氯喹、腎

7、上腺素、胰島素；因腎小管丟失而致鉀低的藥物有:可卡因、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等；因消化道丟失鉀所致低血鉀的有:秋水仙堿、野蘑菇以及瀉藥等。,16,高血鉀也能提供中毒線索:因鉀排泄障礙而造成高血鉀的藥物有:抗移植排斥藥物，如環(huán)孢素Ａ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、非激素類抗炎性藥物。因向細胞外轉(zhuǎn)移而造成高血鉀的有:洋地黃類藥物，β受體阻滯劑。,17,8、滲透壓及乳酸,滲透壓和陰離子隙測定:滲透壓明顯升高:甲醛、乙醇、乙

8、二醇、丙酮等中毒。乳酸鹽增高:氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血紅蛋白等中毒。,18,第三部分,毒物檢測,19,1、應用方針,緊急的實驗室檢查對于病情嚴重而且中毒的本質(zhì)無法確定時常會有很大的幫助，而可以幫助臨床醫(yī)師篩檢和定量中毒的藥物，而使病人得到有效的治療。若是由病史或周圍環(huán)境，可以猜測到中毒的本質(zhì)，那么這一種篩檢用來肯定藥物中毒的診斷是不需要的，除非是此種檢查的結(jié)果足以改變治療的方法和結(jié)果。,20,事實上并無一

9、種實驗室檢查可以正確的檢查出某種特定的藥物，而且臨床檢驗師檢查時也需要臨床醫(yī)師提供線索是一件非常重要的事.臨床醫(yī)師在需要檢驗師幫助時，所提供的標本除了血液外仍需要同時提供胃液和尿液。藥物和其代謝產(chǎn)物在胃液和尿液中的濃度往往較血液中為高，而且尿液可以獲得的量較大。,21,2、臨床意義,明確診斷。這可在治療前、治療中和治療后，但臨床上往往以后二者為常見。評估病情的危重程度和預后。有些定量性的毒物檢測可幫助臨床醫(yī)師客觀地評價患者的

10、中毒程度和估計其預后。 特異性治療。法醫(yī)學要求。 科學研究。,22,3、應用中的問題,在毒物檢測的實際應用中，要事先考慮一些常遇到的問題，如急診情況下是否能檢測到毒物，需用什么標本（血、尿、體液等），定量還是定性，多長時間出結(jié)果，對治療價值如何，效益－價格比如何等。,23,了解毒物的檢測范圍和界限，檢測方法的敏感性和特異性，毒物的動力學，檢出的是毒物的原型，還是代謝產(chǎn)物或無活性的代謝產(chǎn)物，結(jié)果的解釋是治療濃度，有毒

11、濃度，還是致病或致死濃度。,24,還要考慮中毒機制，中毒類型，中毒的方式，急性中毒或藥物過量，或者是慢性中毒加上過量。以及患者的年齡，基礎狀況，聯(lián)合用藥情況，中毒時間的長短，檢測與中毒的時間間隔，中毒的代謝產(chǎn)物等。,25,毒物檢測與臨床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度為26％～86％，并強調(diào)毒物分析不改變治療。,26,因此，對于急性中毒的毒物檢測問題，有學者提出不考慮臨床中毒情況的全方位的毒物檢測是毫無用處的；一定要根據(jù)發(fā)病情

12、況，臨床癥狀進行有目地的選擇進行毒物檢測與分析；其目地是為了明確診斷，評價預后，以及法醫(yī)學的要求。,27,第四部分,診 斷,28,1、急性中毒的特點,分布面廣對癥處理多誤診率高,29,2、診斷要點,大部分急性中毒的患者可以由病史和周圍環(huán)境的觀察而獲得。對于病人所提藥物中毒的種類和數(shù)量必須小心的加以判斷。35歲以下病人急性中毒是造成非外傷性昏迷的最常見原因。,30,單一的癥狀對于診斷上并無很大的幫助。收集綜合各種癥狀，對于診

13、斷上非常有幫助。若是中毒的病史不明確或是昏迷的程度在12小時并未有明顯的進步時，必須懷疑有器質(zhì)性腦病變的可能性。,31,常規(guī)的血液和生化檢查對于急性中毒的診斷幫助很少。臨床醫(yī)師和檢驗師在做實驗室檢查之前必須有詳細的討論。胃液和尿液的分析往往比血液的檢查更具診斷價值。,全方位檢測毒物是無用的，提倡有目的的檢測。,32,3、小 結(jié),健康人突然發(fā)病,按一般的常見病診斷標準難于下診斷者。多個器官損害，且原因不明者。同一工作環(huán)境或工作

14、的人，同時發(fā)病者。非外傷性昏迷的年輕患者。,33,第五部分,治 療,34,1、概述,主要是通過增加毒物的排泄和使用特異性解毒劑等措施。其中有許多方法都可用來增加毒物的排出，如換血 （ exchange transfusion），強迫性利尿，腹膜透析（peritoneal dialysis）,血液透析（hemodialysis）和利用活性碳或離子吸附劑來做血液灌注，血漿清除術(shù)（plasmapheresis）；但是這些方法究竟其

15、效力如何，并無一個可信賴的評估法。,35,治療要點,無癥狀的中毒可能是非常嚴重的。任何中毒的治療都有其特殊性，不應單一化。對癥治療是優(yōu)先考慮的，并是治療中的主線。特異性治療是整個治療的基礎，可能決定中毒患者病情的發(fā)生和發(fā)展。,36,有些經(jīng)驗性治療可能是無科學根據(jù)的，甚至是危險的。伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程，可能是致命的；如腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。,37,2、催吐和洗胃,由胃部祛除毒物的處

16、理方法目前仍令人注目，但是這些方法的價值仍然時常讓人存疑。因某些病人盡管生前已經(jīng)由催吐和洗胃移出了胃內(nèi)的許多藥物，但死后解剖時在患者的上消化道內(nèi)仍可發(fā)現(xiàn)存有許多藥物。在大多數(shù)此類病例所使用的胃管太小，而且藥物已在胃中形成凝結(jié)物。盡管如此，這些方法仍然可以使得胃內(nèi)的藥物排出而達到降低疾病程度的目的。,38,將胃部排空的時機,攝入毒物后應于多少時間內(nèi)將胃排空是一件極不好判斷的事，因為并沒有一個簡單、快速而正確的判斷標準。雖然胃排空至

17、幽門的平均時間取決于很多因素，通常約需1小時，當然確切的排空時間尚和攝入物的質(zhì)和量以及個體差異有關。,39,催吐與洗胃的選擇,催吐或洗胃二者的效力并無明顯的分別二者均無法達到使胃內(nèi)容物完全排空的境界。因此如何選擇其中之一則根據(jù)病人的年齡，意識程度，合作的程度醫(yī)院內(nèi)設備和人力等條件。,40,對大多數(shù)昏迷或合作良好的病人而言，洗胃是一種合適的方法。對于年齡較小的兒童而言，催吐較為適當；因為此時無法插入大小適中的胃管,而且

18、催吐所造成的心理傷害(psychological　trauma)也遠較插入胃管為小。對于拒絕洗胃的大人，催吐也不失為一種良好的方法。,41,催吐（Induced emesis）,催吐的禁忌癥為攝入的毒物為強堿或強酸，攝入石油餾出物，以及昏迷患者，嘔吐反射消失或有癲癇發(fā)作者。 給予病人服用15～30ml的吐根糖漿（ipecacuanha syrup）和200ml的水是一種理想的催吐方法。一般而言有７０％的病人在20分鐘內(nèi)將會有嘔吐

19、的現(xiàn)象，若是此法無效時，再給予相同的劑量時，另外會有２０％的病人會達到催吐的目的。吐根堿往往只有在中毒后30分鐘內(nèi)效果才較明顯，所以目前應用較少。,42,利用鹽和水（Salt and water）來催吐對大部分的病人是一種無效而不可靠的方法。對大多數(shù)的病人而言，此種方法并無害處，但對某些焦慮的家屬，因求急速取出胃內(nèi)藥物心切常會不知不覺中給予過多的鹽類而造成了嚴重的高鈉血癥。因此造成許多患者的無謂死亡。利用鹽水來催吐是一種不被接受

20、的方法。,43,洗胃（Gastric aspiration and Lavage）,近來的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒藥物，絕對排出量對大部分藥物中毒來說往往僅為其誤入量的5～10％，隨著時間的推移，即在大于4～6小時后洗胃的效果更趨減少。目前在歐美國家用洗胃治療急性中毒的患者已減至3.4％的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小時內(nèi)。,44,洗胃之前，必須確定吸引器的功能良好。良好的吸引器必須具有各種條件下都可以在短

21、時間內(nèi)吸出大量的胃容物。 患者體位：患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。并升高推床的腳端約15～20cm。,45,胃管的選擇：,成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制側(cè)孔2-3個。胃管與吸收器膠管相連的金屬接管直徑應大于0.5cm，以保持洗胃過程中管道通暢。有學者認為胃管的大小須大至不能通過聲帶，并且須硬至不須病人十分合作即可順利插入胃內(nèi)，并

22、盡可能減少彎曲的程度。插管后必須藉由聽診來確定胃管尖部位于胃內(nèi)。對于有藥物成癮患者，或可能患肝炎的病人須使用可丟棄式的胃管（disposable tube）。,46,胃管置入：,經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其它急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時，可請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。胃管置入困難時，可在間接喉鏡協(xié)助下，或先放導引鋼絲，然后再沿導絲置

23、管。,47,在洗胃之前先將胃內(nèi)的內(nèi)容物抽出。利用漏斗連接胃管將300ml的溫水灌入胃部后利用吸引器將其吸出。重復這項步驟直到抽出的液體內(nèi)沒有藥片的殘渣為止。在做洗胃工作時，可輕輕按摩右上腹部以便洗出沾黏于胃粘膜上的藥片。,48,一旦抽出液達到澄清后即可抽出胃管，此時，必須利用手指將管口完全堵塞，以免抽出時殘留在管內(nèi)的液體流入咽部而引發(fā)吸入性肺炎的產(chǎn)生。在執(zhí)行拔管時，吸引器仍須正常運轉(zhuǎn)。洗胃液的溫度：以微溫為宜，與體溫相近。

24、若太涼易刺激胃腸蠕動，促進毒物向腸腔移動，不利于毒物的洗出。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。,49,洗胃液量：,每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗胃液量過多，不僅易促使毒物進入腸道，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液體量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。,50,灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入，快入快出，出入量基本相等

25、的原則，一直洗到使胃液徹底干凈無味為止。一般藥物中毒總洗胃液量約10 000-20 000ml即可，有機磷酸酯類中毒則需洗得更徹底，中度中毒者一般應洗30000-50000ml，還可根據(jù)情況酌情加大洗胃液量。,51,洗胃的并發(fā)癥,食道破裂（Esophageal rupture）因洗胃而造成食道破裂是一種非常少見的情形，但是一旦發(fā)生了卻?？稍斐伤劳觯韵率欠乐蛊浒l(fā)生的方法：①在沒有必要時，絕對不要洗胃。②使用有鈍端的胃管。

26、胃管的性質(zhì)最好是柔軟的，可彎曲的但仍須硬至在病人不十分合作下仍可插入。一般以橡皮制品（Rubber tube）較為理想。若是使用塑膠（plastic）制品時就必須特別小心。,52,③利用ＫＹ軟膠（Jelly）來潤滑胃管。④不可用力插管，一般而言食道破裂都發(fā)生于病人用力掙扎之時。在病人不合作時，洗胃是否有必要應重新考慮，或者考慮給予病人少許鎮(zhèn)靜劑。,53,吸入性肺炎 對于意識不清的病人，吸入了胃部內(nèi)容物是一件極其危險的事。避

27、免吸入性肺炎的產(chǎn)生：保持病人于半俯或3/4俯臥并且頭部稍低的姿勢，千萬不可使昏迷的病人采取背躺的姿勢。千萬不可給將很快陷入昏迷的病人予吐根堿（Ipecac）。,54,若是病人已失去咳嗽反射，必須在洗胃之前完成氣管插管。在洗胃之前一定要確定：吸引器械處于功能良好之狀況下。在抽出胃管之時一定要小心的將管子完全堵塞以免殘留于管內(nèi)的液體流入咽部。,55,3、活性碳(activated charcoal),為北美及北歐國家廣泛使用

28、的一種腸道清除劑，既往的研究已表明反復多次使用活性碳，通常每隔4～6小時50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被認為是一種簡單、實用、副作用較小的解毒方法。有學者甚至用活性碳與血液超濾（磁棒吸附）進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在重度氨茶堿中毒患者中，兩組的療效和死亡率無明顯差別，活性碳的副作用和經(jīng)濟上的花費比血液超濾少的多。在許多地區(qū)活性碳常被用來當做治療急性中毒的第一線藥物。,56,對于兒童的意外性中毒效果較好，成人常因延遲的時

29、間較久而減少其效果中毒藥物若具有腸肝循環(huán)的特性時，在中毒后數(shù)天內(nèi)，仍須每天按時給予活性碳以減低藥物的吸收。,57,活性碳的用法為：,(1)在催吐或洗胃后可將活性碳漿（25～50g活性碳溶于水）置于胃內(nèi)，除對氰化物中毒效果較差外，對一般藥物均有效果。(2)患者若不能吞咽，可從胃管內(nèi)注入，通常成人為50-100g，兒童酌減。(3)活性碳通常要求新鮮制備，但是儲存長達一年的制備活性碳的水溶劑也同樣有效。,58,(4)對于存在

30、腸肝循環(huán)的急性藥物中毒，如三環(huán)抗抑郁劑，巴比妥鹽，嗎啡，導眠能等，活性碳可于頭24小時內(nèi)，每4小時內(nèi)重復一次。(5)活性碳對汞、鐵及鋰中毒無效。對汞中毒需要用5％次硫酸甲醛，將汞鹽還原成不溶性及不被吸收的元素汞。對鐵劑或鋰鹽中毒，則于催吐后用碳酸氫鈉洗胃，使之產(chǎn)生不易被吸收的碳酸亞鐵或碳酸鋰。,59,4、加速腸道排泄,導瀉加速腸道排泄的瀉藥常用的有硫酸鈉（10～30g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸鎂（15～

31、30g溶于水中），有腎功能損害的應避免用硫酸鎂。有材料表明用常用的聚二醇和電解質(zhì)液體等灌腸，對絕大多數(shù)的急性中毒無效。在導瀉藥物選擇中，一般首選硫酸鈉，凡脂溶性毒物忌用油類瀉藥。磷化鋅殺鼠藥中毒不能用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可用服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。,60,全腸道沖洗此法乃是用鼻胃管將溫水以2Ｌ/ｈ的速率灌入，后將會產(chǎn)生水性腹瀉，而在2～3小時后將沒有糞便物質(zhì)從直腸排出?？捎糜谝褵o法利用

32、洗胃將藥物排出時，或吞食了某些緩慢釋放性藥物。至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏廣泛性的評估數(shù)據(jù)。一般而言病人對此法的耐受性良好，但有些人仍會產(chǎn)生低鉀血癥。,61,5、利尿,強迫性利尿可促使中毒藥物及其活性代謝產(chǎn)物由尿中排泄；利尿可減少再吸收，因而可加速未被吸收藥物的排出；有些藥物利尿劑不能加速其排泄，且可引起水電解質(zhì)平衡紊亂等。是加速藥物排出方法中最簡單者。,62,維生素Ｃ口服或靜脈注射（0.5～2.0g）可完成酸性利

33、尿。甘露醇利尿可以產(chǎn)生足夠的酸性尿，而不需應用其它藥物。,63,6、特異性解毒劑,特殊解毒藥并非一用即好，要在積極對癥支持治療下使用。 刺激性氣體中毒：重癥中毒可引起肺水腫，氮氧化物可引起閉塞性細支氣管炎，有機氟裂解氣吸入可引起肺纖維化。糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，早期、足量、短程用藥，可以預防肺水腫和肺纖維化的發(fā)生。根據(jù)病情輕重，可靜脈注射或靜脈滴注氟美松，20～40 mg/d，必要時可更多。,64,苯及其衍生物中毒：苯、甲苯

34、、酚、苯胺等都可與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成葡糖苷酸而解毒。葡醛內(nèi)酯在體內(nèi)水解后，可與苯及其衍生物生成葡萄糖醛酸結(jié)合物由尿排出，并有保護肝的作用?？诜咸烟侨┧醿?nèi)酯0.1～0.2 g，每日3次；肌內(nèi)注射或靜脈注射0.1～0.2 g，每日1～2次。,65,亞硝酸鹽、苯的氨基硝基化合物中毒：高鐵血紅蛋白的形成，出現(xiàn)紫紺和缺氧。亞甲藍有可逆的氧化還原作用，高濃度(5 mg/kg)可導致高鐵血紅蛋白，低濃度(1～2 mg/kg)則將高鐵血紅蛋

35、白還原為血紅蛋白。1%亞甲藍5～10 ml(1～2 mg/kg)溶于25%葡萄糖液20～40 ml，緩慢靜脈注射，30～60分鐘后仍有紫紺，可重復用藥。甲苯胺藍還原高鐵血紅蛋白的速度比亞甲藍快。4%甲苯胺藍10～20 ml緩慢靜脈注射，必要時3～4小時后可重復給藥1次。,66,甲醇、乙二醇中毒：甲醇和乙二醇由醇脫氫酶作用，分別代謝為甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由該酶代謝，但其親和力較強，因而可競爭抑制甲醇和乙二醇的代謝?？诜蜢o

36、脈滴注乙醇，負荷量：10%乙醇7 ml/kg(700 mg/kg)，維持量：10%乙醇每小時1 ml/kg(100 mg/kg)。有神經(jīng)抑制癥狀者不用。,67,鈣拮抗劑中毒：急性中毒可發(fā)生心動過緩、心肌抑制和低血壓。阿托品、異丙腎上腺素治療無效時，緩慢靜脈注射10%氯化鈣10～20 ml，根據(jù)效應可重復給藥或改為靜脈滴注。β受體阻滯藥中毒：此類藥物中，普萘洛爾(心得安)使用最廣，毒性最大。中毒出現(xiàn)心動過緩和低血壓，如用阿托品

37、和異丙腎上腺素不奏效時，可靜脈注射高血糖素(glucagon)3～5 mg，可重復給藥。高血糖素通過增加cAMP可增強心肌收縮、房室傳導和增加心率。,68,氨茶堿中毒：茶堿有激動β受體作用，能松弛支氣管平滑肌、興奮心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。靜脈注射過快可引起低血壓、快心律失常和驚厥。艾司洛爾(esmolol)以每分鐘25～50 μg/kg靜脈滴注。 降血糖藥中毒：50%葡萄糖50 ml靜脈注射，或高血糖素1～2 mg肌內(nèi)注射。,69

38、,肝素中毒：硫酸魚精蛋白1 mg可中和100單位肝素，但1次用量不超過50 mg，3～10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。 異煙肼中毒：異煙肼與磷酸吡哆醛結(jié)合形成腙復合物由尿排出，導致維生素B6缺乏，運動抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸合成減少而發(fā)生驚厥。維生素B6 1 g稀釋后靜脈注射，然后靜脈滴注，一般維持用藥3～5日。1 g維生素B6對抗1 g異煙肼。,70,三環(huán)抗抑郁藥中毒：本品有抗膽堿和類似奎尼丁抑制快鈉通道的作用，出現(xiàn)心律失常和低血壓

39、。重癥患者昏迷、驚厥、高熱。對心臟毒癥狀，碳酸氫鈉50～100 mmol靜脈注射，提供大量鈉，可緩解鈉通道阻滯癥狀，維持pH在7.45～7.50。,71,苯二氮卓類中毒：氟馬澤尼（humagenil,Anexate）安易醒可與苯二氮卓受體結(jié)合但不影響γ-氨基丁酸受體，可逆轉(zhuǎn)苯二氮的鎮(zhèn)靜作用。安易醒0.2 mg肌內(nèi)注射，如無反應可重復靜脈注射0.3 mg，多數(shù)病人予以3 mg可清醒。阿片類鎮(zhèn)痛藥中毒：納洛酮是阿片受體拮抗藥，對

40、拮抗呼吸中樞抑制有良好效果。納洛酮0.4～1.2 mg，肌內(nèi)注射或靜脈注射。如不見好轉(zhuǎn)，可間隔15分鐘重復給藥。,72,7、血液凈化,血液透析：應用血液透析處理中毒患者有一定的作用。其基本原理是將血液中含有的藥物或其代謝產(chǎn)物通過半透膜進入不含有此項藥物的透析液體后，這些含有毒性的藥物將被清除。因此有效的透析決定于下列因素：,73,（１）有效的透析要求一個足夠高的血漿藥物濃度以保證這些藥物能被充分清除。如果藥物已廣泛分布于體內(nèi)，

41、其毒性作用與組織內(nèi)濃度有關，而其血漿中的濃度僅為總的毒物量的一部分，此時降低血漿水平可能并無顯著意義。例如氟哌酸醇在體內(nèi)分布后，其血漿量僅為總量的0.25％，此時透析很難見效。相反，若該藥正從小腸內(nèi)進行吸收尚未分布于組織時，透析是非常有效的。,74,（２）藥物的分子量也與透析效果明顯相關。因為通過透析膜的清除率直接與該藥在血液中的濃度和藥物的分子量成比例。當分子量增加一倍時，其透析清除率將下降半數(shù)以上。當分子量達到350時，應

42、用目前的透析膜，藥物的滲透率降低到很低水平，透析效果非常差。,75,（３）毒物與血漿蛋白結(jié)合的程度及游離水平。如果毒物與血漿蛋白緊密結(jié)合，透析效果就差，如果藥物不與血漿蛋白結(jié)合，透析效果就好。,76,（４）透析只對進入人體后呈可逆反應的藥物有效，對一些進入人體后無可逆作用的藥物，基本上無效，如氰化物，有機磷，膽堿酯酶抑制劑等。,77,如果存在非常有效的藥理或生化拮抗劑時（如納洛酮治療嗎啡類中毒），一般不選擇透析方法。只有在攝

43、入藥物量足以威脅生命或透析清除藥物的速度大大超過常用的代謝和排泄途徑時，才考慮透析。腹膜透析僅用于無法做血液透析的條件下，反復進行胃液灌洗也是類似一種透析方法。,78,血液灌流（hemoperfusion）,將血液引入擁有固態(tài)吸附劑的容器中，使血液通過吸附劑清除某些外源性毒物或內(nèi)生性毒素的一種方法。常用灌流器外形為圓柱形或卵圓形，約含有100～300g吸附劑，附屬裝置還包括血液管道和保溫裝置等。吸附材料主要有活性碳和中性大孔樹

44、脂二類。還有碳、氧化鋁銅仿膜毛細管制成的膜型炭腎（hemodetoxifier）,79,因活性碳具有吸附能力一般為2～3小時，故血液灌注的時間也為2～3小時?；钚蕴紝Π辈杷嶂卸居辛夹АＶ行源罂讟渲瑢ρ蟮攸S中毒有良效。,80,過去的觀點一直認為治療重癥中毒血液透析是最好的方法，許多毒物成份在理論上都可被透析濾過或被活性碳棒吸附。然而根據(jù)毒物動力學研究，如毒物分布體積，蛋白結(jié)合能力，組織固定速率等，實際上有血透指征的急性中毒很少。經(jīng)

45、透析液測量，許多毒物的含量為零，根本透析不出來；有些能透析出來的是沒有毒性的代謝產(chǎn)物。,81,有些資料表明透析的應用與否和患者的預后無關。目前認為血液透析和灌流療法已不是急性中毒的治療常規(guī)。只有在病人服用毒物量過大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。,82,血液透析可透析鉈、砷、砷化氫、醇類、鹵化物，藥物如巴比妥類、催眠藥、水楊酸類、對乙酰氨基酚、茶堿、異煙肼等。血液灌流可吸附鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素、異煙肼、洋地黃

46、、奎尼丁、茶堿、水楊酸類、有機磷殺蟲劑、百草枯、鉈等。,83,8、并發(fā)癥,急性中毒者最常見的并發(fā)癥是休克、肺炎、腎衰、皰疹、體溫下降、血栓性靜脈炎及停藥綜合征。,84,9、中毒相關性心臟停搏,主要毒物類別為：阿片類（１４８例）、可卡因（８３例）、三環(huán)類（５０例）以及一氧化碳２９例。,85,患者表現(xiàn)的心臟初始節(jié)律為：心臟停搏（６７％）、心室自身節(jié)律（８％）、室顫／室速（８％）、其它（１２％）、不詳（５％）。其中３％心臟停搏、１１

47、％心室自身節(jié)律、３１％室顫／室速、５４％其它以及３９％的不詳類型患者獲得長期生存。長期生存的患者中，１１％為阿片中毒，１２％為可卡因中毒，１８％為三環(huán)類藥物中毒，但一氧化碳中毒的患者中沒有長期生存病例。,86,中毒引起的心臟停搏相對少見，但通常預后較差，中年男性發(fā)病率最高。發(fā)病最初的心律是決定患者能否長期生存的最主要因素，其影響比毒物種類大?？煽ㄒ蚧蛉h(huán)類中毒引起的室顫／室速不常見，但預后較好。一氧化碳中毒引起的心臟停搏預后