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簡(jiǎn)介：神經(jīng)外科麻醉中肌肉松弛藥的合理應(yīng)用1肌松藥對(duì)腦代謝、腦血流和顱內(nèi)壓的影響肌松藥屬水溶性藥物，不能通過血腦屏障（BBB），因而對(duì)腦代謝率（CMR）不產(chǎn)生直接作用。肌松藥對(duì)腦血流量（CBF）也無直接作用。可通過引起組胺釋放或解迷走作用等影響血壓間接改變腦血流動(dòng)力學(xué)，引起CBF的改變。2去極化肌松藥對(duì)CBF、ICP的影響犬靜脈注射琥珀膽堿1MGKG后CBF增加至對(duì)照值的151，持續(xù)15MIN后CBF才降至127，然后逐漸恢復(fù)至對(duì)照水平。在CBF劇增的同時(shí)ICP也相應(yīng)升高。這一反應(yīng)與琥珀膽堿引起的肌纖維成束收縮致胸內(nèi)壓升高影響頸靜脈回流有關(guān)。預(yù)先應(yīng)用小劑量非去極化肌松藥，可有效地防止肌顫并且明顯降低琥珀膽堿引起的ICP增高。3非去極化肌松藥對(duì)CBF、ICP的影響芐異喹啉類引起組胺釋放，CBF和ICP增加。引起組胺釋放的程度與肌松藥的藥量和注射速度有關(guān)。在靜注阿曲庫(kù)銨之前15MIN先靜注H1或H2受體拮抗劑可抑制組胺釋放反應(yīng)。順式阿曲庫(kù)銨在臨床應(yīng)用劑量組胺釋放反應(yīng)輕微。4非去極化肌松藥對(duì)CBF、ICP的影響泮庫(kù)溴銨不直接升高CBF、CMR和ICP。其解迷走作用可使血壓和心率升高，對(duì)于ICP正常的患者不至于對(duì)腦產(chǎn)生不良影響，若用于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制已損害的顱內(nèi)病變患者，則可明顯增加CBF和ICP，應(yīng)慎用。哌庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨是神經(jīng)外科手術(shù)患者的合適的選擇。5非去極化肌松藥對(duì)CBF、ICP的影響羅庫(kù)溴銨起效快靜脈注射06MGKG的羅庫(kù)溴銨，90S后可進(jìn)行氣管插管，若增至10MGKG，約60S即可達(dá)到滿意的插管條件，尤其適用于琥珀膽堿禁忌時(shí)的快速氣管插管。不釋放組胺。在大劑量注射時(shí)（09MGKG）可能有輕度的解迷走作用，介于泮庫(kù)溴銨與維庫(kù)溴銨之間，但在臨床應(yīng)用劑量并無明顯的心率和血壓變化，也不影響神經(jīng)外科患者的ICP和腦灌注壓（CPP）。6神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用肌松藥的必要性利于氣管插管；避免術(shù)中體動(dòng)和嗆咳及其造成的嚴(yán)重后果，如腦膨出、脫管、損傷等；利于術(shù)中控制呼吸，保證通氣量；減少麻醉藥的用量，利于術(shù)后早期清醒；減少鎮(zhèn)痛藥的用量，避免術(shù)后呼吸抑制。7神經(jīng)外科病人應(yīng)用肌松藥的特殊性長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物對(duì)肌松藥作用時(shí)效有何影響過度通氣對(duì)肌松藥作用時(shí)效有何影響給藥方式對(duì)肌松藥作用時(shí)效有何影響肌松藥對(duì)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)的影響。特殊神經(jīng)疾患病人使用肌松藥的特點(diǎn)。8研究一抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響分組A組N12，未服用抗驚厥藥物（對(duì)照組）；B組N10，服用抗驚厥藥物≤10天，其中3人服用卡馬西平≤10天，其余7人均服用苯妥英鈉47天；C組N10，服用抗驚厥藥物≥一年。其中3例服卡馬西平16年，3例合用苯妥英鈉和卡馬西平≥1年，服用苯巴比妥苯妥英鈉1年、苯妥英鈉安定1年、苯巴比妥苯妥英鈉丙戊酸鈉3年、卡馬西平氟硝安定2年各1例。9抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚。肌松藥維庫(kù)溴銨01MGKG。麻醉維持異氟醚05MAC5MGKGH異丙酚靜吸復(fù)合麻醉。監(jiān)測(cè)用加速度儀四個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)。10抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響觀察參數(shù)觀察肌松藥的起效時(shí)間從注藥→T10完全阻滯時(shí)間從注藥→T1恢復(fù)2的時(shí)間臨床作用時(shí)間從注藥→T1恢復(fù)25的時(shí)間T175恢復(fù)時(shí)間從注藥→T1恢復(fù)75的時(shí)間恢復(fù)指數(shù)恢復(fù)期T1從25→75之間的時(shí)間。11抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響項(xiàng)目A組B組C組例數(shù)121010起效時(shí)間（MIN）410335033903完全阻滯時(shí)間（MIN）270222041412912〒臨床作用時(shí)間（MIN）378293041219815〒T175恢復(fù)時(shí)間（MIN）515434131527017〒恢復(fù)指數(shù)1381989117310與A組比較，P005P001與B組相比，P005〒P(yáng)00112抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響結(jié)論抗驚厥藥物可以明顯縮短維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯作用時(shí)效，而且服用抗驚厥藥物時(shí)間延長(zhǎng)，復(fù)合用藥種類越多，對(duì)非去極化肌松藥影響就越大。圍術(shù)期服用抗驚厥藥物的病人，手術(shù)中肌松藥的量需要增加，追加用藥的次數(shù)也應(yīng)增多，最好持續(xù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉的阻滯效果，指導(dǎo)合理臨床用藥。13抗驚厥藥物對(duì)維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)效的影響原因分析長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物的病人，血中Α1糖蛋白水平較高，肌松藥與蛋白的結(jié)合量增多；苯妥英鈉和卡馬西平等抗驚厥藥可直接拮抗乙酰膽堿受體；肝代謝酶誘導(dǎo)作用肝藥酶加速肌松藥在體內(nèi)的代謝；多種抗驚厥藥物之間有相加作用，丙戊酸鈉可抑制肝臟分解，使苯巴比妥鈉血漿濃度升高，丙戊酸鈉還可置換苯妥英鈉的蛋白結(jié)合點(diǎn)，使血漿游離濃度升高；抗驚厥藥與鎮(zhèn)靜藥復(fù)合應(yīng)用，使前者代謝延緩，藥效增強(qiáng)，又進(jìn)一步加強(qiáng)酶促作用。14研究二過度通氣對(duì)哌庫(kù)溴銨時(shí)效的影響麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚。肌松藥哌庫(kù)溴銨01MGKG。麻醉維持異丙酚全憑靜脈麻醉。分組A組PACO24045MMHGN12B組PACO23035MMHGN12。監(jiān)測(cè)用加速度儀四個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)。血清電解質(zhì)。15P001P001MIN16過度通氣對(duì)哌庫(kù)溴銨時(shí)效的影響結(jié)論過度通氣使哌庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間明顯縮短。原因分析過度通氣呼吸性堿中毒細(xì)胞外液PH的升高，神經(jīng)興奮性增高，促使CA進(jìn)入軸漿，并促使囊泡與細(xì)胞膜融合，加速釋放乙酰膽堿對(duì)抗肌松作用神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)間縮短。17研究三肌松維持用藥方式單次或持續(xù)病例30例神經(jīng)外科患者。麻醉誘導(dǎo)芬太尼、異丙酚。肌松藥維庫(kù)溴銨01MGKG。麻醉維持異氟醚05MAC5MGKGH異丙酚靜吸復(fù)合麻醉。PACO23540MMHG。監(jiān)測(cè)用加速度儀四個(gè)成串刺激監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌的收縮反應(yīng)。當(dāng)T1T0恢復(fù)到2時(shí)分組給予維持用量的維庫(kù)溴銨。18肌松維持用藥方式單次或持續(xù)分組A組N10單次半量注入法，按005MGKG次注入用藥兩次B組N10單次全量注入法，按01MGKG次注入用藥1次C組N10，持續(xù)靜脈輸入法（用微量泵輸入），先按01MGKGH注入在T10后改為005MGKGH，用藥總量為01MGKG19肌松維持用藥方式單次或持續(xù)結(jié)果計(jì)算維持用藥后的實(shí)際阻滯時(shí)間（T10恢復(fù)到2的時(shí)間）A組53038MINB組50352MINC組102755MIN與A，B兩組相比有顯著性差異（P001）20肌松維持用藥方式單次或持續(xù)結(jié)論持續(xù)靜脈輸入的方式應(yīng)用肌松藥在同等劑量時(shí)，肌松完善時(shí)間明顯延長(zhǎng)。分析單次注射血藥濃度高使受體超飽和單位時(shí)間內(nèi)排泄增加持續(xù)靜脈用藥穩(wěn)態(tài)血藥濃度滿足受體飽和單位時(shí)間內(nèi)排泄減少肌松時(shí)間延長(zhǎng)。21手術(shù)體位與肌松神經(jīng)外科手術(shù)常常需要在側(cè)臥位或俯臥位下進(jìn)行，由于在全麻下肌肉完全松弛，脊柱和各大小關(guān)節(jié)均處于無支撐、無保護(hù)狀態(tài)，在改變體位時(shí)，應(yīng)特別注意搬動(dòng)體位時(shí)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，即保持頭、頸、背、下肢圍繞一個(gè)縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)，否則極易發(fā)生脊柱（頸椎、腰椎）損傷、關(guān)節(jié)扭曲和軟組織韌帶神經(jīng)血管牽拉傷。22術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)時(shí)肌松藥使用注意事項(xiàng)腦電監(jiān)測(cè)對(duì)肌松沒有特殊的要求。肌電監(jiān)測(cè)橋腦小腦角區(qū)或延髓等部位手術(shù)中，需要進(jìn)行三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和副神經(jīng)等的肌電監(jiān)測(cè)EMG。肌肉松弛會(huì)直接影響肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果。在開始監(jiān)測(cè)前1H應(yīng)停用維庫(kù)溴銨，或應(yīng)用002MG（KGH）的速度持續(xù)泵注，同時(shí)相應(yīng)增加吸入麻醉藥濃度和鎮(zhèn)靜藥用量，既不影響肌電監(jiān)測(cè)結(jié)果，又能防止術(shù)中因麻醉減淺而發(fā)生體動(dòng)甚至嗆咳。23術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)時(shí)肌松藥使用注意事項(xiàng)感覺誘發(fā)電位EP如體感誘發(fā)電位SSEPS、腦干聽覺誘發(fā)電位BAEPS和視覺誘發(fā)電位VEPS，對(duì)肌松沒有提出特殊的要求。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位MEPS包括皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位。多種吸入麻醉藥以及氧化亞氮都可減少甚至完全抑制大腦神經(jīng)元的活動(dòng)；靜脈麻醉對(duì)皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響小。不能使用肌松藥。24神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)偏癱、多發(fā)性硬化癥、大腦性麻痹對(duì)非去極化肌松藥主要表現(xiàn)為耐藥性，常于中風(fēng)后第3D出現(xiàn)。應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)高血鉀和肌攣縮。彌漫性顱內(nèi)病變腦外傷、腦炎晚期或腦動(dòng)脈瘤破裂等可引起彌漫性顱內(nèi)病變，應(yīng)用琥珀膽堿可引起高鉀血癥，甚至心搏驟停，原因尚不清楚。因此，除在腦損傷24H以內(nèi)，不宜應(yīng)用琥珀膽堿。帕金森氏病和亭頓氏舞蹈病患者對(duì)肌松藥的反應(yīng)無異常。25神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)截癱、肌肉失神經(jīng)支配長(zhǎng)時(shí)間骨骼肌癱瘓的病人，靜脈注射琥珀膽堿后肌顫使細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放到血液循環(huán)，可引起高血鉀癥，有導(dǎo)致心律失常甚至心搏驟停的危險(xiǎn)。高鉀血癥的發(fā)生與劑量無關(guān)，主要與損傷時(shí)間有關(guān)，傷后1周內(nèi)用藥即可出現(xiàn)高鉀血癥，于傷后85D用藥仍可發(fā)生。宜用非去極化肌松藥，且敏感性增強(qiáng)。26神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)肌萎縮性側(cè)索硬化癥屬于中樞神經(jīng)退行性病變，涉及部位包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)節(jié)和脊髓錐體束，其神經(jīng)肌肉接頭功能的異常主要是合成乙酰膽堿所需的酶含量異常降低。癥狀為肌無力和肌萎縮，偶爾肢體痙攣，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)引起的漸進(jìn)性無力、強(qiáng)直刺激反應(yīng)衰減。對(duì)非去極化肌松藥敏感27神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)脊髓灰質(zhì)炎表現(xiàn)為病變部位肌肉動(dòng)作電位減小，強(qiáng)直刺激反應(yīng)衰減。病人對(duì)非去極化肌松藥的敏感性增強(qiáng)。末梢神經(jīng)病變癥狀為感覺喪失、感覺異常、偶爾肌無力和肌萎縮。嚴(yán)重患者應(yīng)用琥珀膽堿后可能出現(xiàn)高鉀血癥或室性心動(dòng)過速。28神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)神經(jīng)纖維瘤屬遺傳性疾病，一般對(duì)琥珀膽堿表現(xiàn)為耐藥，對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感性增強(qiáng)。格林巴利綜合癥與病毒感染和自身免疫疾病有關(guān)。肌肉的失神經(jīng)支配往往發(fā)生在起病后24周，神經(jīng)再分布發(fā)生在第45周。有報(bào)道病人在失神經(jīng)支配期間對(duì)維庫(kù)溴銨表現(xiàn)耐藥，而進(jìn)入神經(jīng)再分布期則出現(xiàn)高敏反應(yīng)。此病于恢復(fù)期應(yīng)用琥珀膽堿可引起高血鉀，29神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)重癥肌無力為獲得性自身免疫性疾病。對(duì)肌松藥的反應(yīng)異常，一般不主張應(yīng)用肌松藥。對(duì)非去極化肌松藥敏感性增強(qiáng)，只需要常規(guī)劑量的1415即滿足肌松要求，且作用時(shí)間延長(zhǎng)，故以短效藥物為安全。一些抗生素（如鏈霉素、新霉素、慶大霉素、腸粘菌素等）可阻礙乙酰膽堿釋放，有神經(jīng)肌接頭阻滯作用，可加重肌無力，應(yīng)注意。對(duì)琥珀膽堿反應(yīng)異常，其初量的反應(yīng)小于正常人，提示可能出現(xiàn)耐藥，有報(bào)道重癥肌無力患者琥珀膽堿的ED50和ED95分別是正常人的20和26倍，但重復(fù)用藥則快速出現(xiàn)II相阻滯和持續(xù)麻痹。30神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)肌強(qiáng)直屬遺傳性肌肉功能紊亂，以強(qiáng)直性攣縮為特點(diǎn)，主要病變?cè)诩±w維，神經(jīng)肌肉接頭處常有NA、CL通道受損。對(duì)非去極化肌松藥的反應(yīng)均正常。強(qiáng)直和呼吸衰竭病人應(yīng)用琥珀膽堿，對(duì)神經(jīng)肌肉接頭可出現(xiàn)雙相作用。小劑量琥珀膽堿（40MG）也可引起全身攣縮，而大劑量則僅出現(xiàn)肌肉松弛。此可能是琥珀膽堿對(duì)神經(jīng)肌肉接頭的反常作用，即顫搐反應(yīng)降低時(shí)，基礎(chǔ)肌張力增加。肌強(qiáng)直患者應(yīng)用琥珀膽堿很不安全，因一旦出現(xiàn)全身攣縮，很難進(jìn)行氣管插管及控制通氣。應(yīng)禁用。直接作用于肌纖維的藥物如局麻藥、苯妥英鈉、曲丹洛林（硝苯呋海因）、揮發(fā)性麻醉藥才能使肌強(qiáng)直松弛。切口周圍肌肉應(yīng)用局麻藥浸潤(rùn)也可防止或減輕攣縮。31肌肉營(yíng)養(yǎng)不良特點(diǎn)是骨骼肌和非骨骼肌漸進(jìn)性無力，主要受損部位在肌纖維，神經(jīng)肌肉接頭也受累。對(duì)箭毒的敏感性正常，僅阻滯時(shí)間延長(zhǎng)。有報(bào)道這類病人使用琥珀膽堿后出現(xiàn)高血鉀而引起心搏驟停，另外某些病人還有可能誘發(fā)非典型性惡性高熱，故以不用琥珀膽堿為妥。神經(jīng)疾患應(yīng)用肌松藥注意事項(xiàng)32總結(jié)肌松藥對(duì)CBF、CMR、ICP無直接影響；但可通過組胺釋放、循環(huán)興奮、肌顫影響。長(zhǎng)期服用抗驚厥藥物的神經(jīng)外科病人對(duì)肌松藥有耐受性過度通氣縮短肌松藥作用時(shí)效約20持續(xù)維持用藥優(yōu)于單次給藥等量時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)約1倍。33總結(jié)神經(jīng)外科病人術(shù)中使用肌松藥利大于弊但對(duì)于術(shù)中需要保留自主呼吸等特殊情況不宜用肌松藥。應(yīng)用肌松藥后應(yīng)避免體位性損傷的發(fā)生。肌松藥對(duì)腦電和體感誘發(fā)電位影響小，但對(duì)肌電和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位影響大。失神經(jīng)支配時(shí)禁用去極化肌松藥；神經(jīng)肌肉接頭病變時(shí)，對(duì)非去極化肌松藥敏感。34

簡(jiǎn)介：第十章顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考1王先生可能發(fā)生了什么情況2應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理一、概念顱內(nèi)壓增高INCREASEDINTRACRANIALPRESSURE各種原因，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在20KPA200MMH2O以上，而引起相應(yīng)的臨床病理綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓正常值成人為0720KPA70200MMH2O兒童為0510KPA50100MMH2O當(dāng)ICP＞200MMH2O時(shí)即為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓的測(cè)量去枕側(cè)臥，腰椎穿刺穿所測(cè)得腦脊液壓即代表顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。由于腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，故腦脊液的靜水壓就代表顱內(nèi)壓。顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400ML1250ML75ML75ML100?5555顱內(nèi)容積的組成腦組織腦脊液血液二、顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)容物體積增大腦組織增大腦水腫等；腦脊液增多腦積水等；腦血流量增加腦血管畸形、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)空間相對(duì)變小顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫先天性畸形使顱腔的容積變小狹顱癥、顱底陷入癥等腦水腫腦挫裂傷顱內(nèi)占位病變機(jī)制顱內(nèi)壓增高的后果1腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡2腦疝和腦移位1小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀瞳孔改變運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)改變生命體征紊亂2枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高的癥狀頸項(xiàng)強(qiáng)直早期發(fā)生呼吸停止，接著心跳停止。與小腦幕切跡疝相比具有下述特點(diǎn)生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。3腦水腫細(xì)胞中毒性、血管源性和混合性腦水腫4庫(kù)欣反應(yīng)CUSHING’SREACTIONICP增高接近舒張壓時(shí)，BP↑P↓T↑R↓這種生命體征的改變多見于急性顱內(nèi)壓增高，稱之為庫(kù)欣反應(yīng)。正常情況下心率↑呼吸↑血壓↑CUSHING反應(yīng)心率↓呼吸↓血壓↑5胃腸功能紊亂及消化道出血ICP增高下丘腦植物神經(jīng)中樞功能紊亂胃腸功能紊亂嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。頭痛嘔吐視乳頭水腫上述三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征”意識(shí)障礙及生命體征變化其他癥狀和體征三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫四、診斷病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)視乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。輔助檢查確定有無顱內(nèi)壓增高及程度和病因CTMRI腦血管造影顱骨X線攝片腰穿（慎）病例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2MM，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。五、處理原則（處理原發(fā)疾病，顱內(nèi)壓增高造成腦疝時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)處理）一、非手術(shù)治療1、脫水治療常用20甘露醇250ML，1530分鐘內(nèi)滴完，每日24次，1020分鐘顱內(nèi)壓開始下降，可以持續(xù)46個(gè)小時(shí)。速尿2040MG，口服、靜脈或肌肉注射，每日24次。2、激素治療常用地塞米松、氫化可的松、潑尼松等。3、抗感染伴有顱內(nèi)感染者，使用抗生素控制感染。4、吸氧可增加血液中的氧分壓、排出二氧化碳，使腦血管收縮，減少腦血流量，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)降低。5、冬眠低溫治療二、手術(shù)治療如去骨瓣減壓及血腫清除術(shù)、慢性血腫鉆孔引流術(shù)、腫瘤切除術(shù)、腦積水者行腦脊液分流術(shù)等病例啟迪女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2MM，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。護(hù)理措施護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理表101格拉斯哥昏迷計(jì)分表1315分且昏迷時(shí)間小于20分鐘，就是輕度昏迷912分且昏迷時(shí)間在20分鐘到6小時(shí)，就是中度昏迷38分且昏迷時(shí)間大于6小時(shí)就是重度昏迷練習(xí)一患者男，40歲，診斷為右側(cè)基底結(jié)區(qū)腦出血，入院第二天。查體嗜睡狀態(tài)，血壓18096MMHG，呼之睜眼，回答問題錯(cuò)誤，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌可執(zhí)行指令抬起。GCS13分案例啟迪男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。最后的考慮是傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。護(hù)理措施防止顱內(nèi)壓驟升對(duì)癥護(hù)理第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理1脫水治療的護(hù)理按醫(yī)囑定時(shí)、反復(fù)使用，停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔使用20甘露醇250ML，15～30MIN內(nèi)快速輸入使用呋塞米需注意有無血糖升高加強(qiáng)觀察血壓、脈搏、尿量變化，了解脫水效果及副作用2激素治療的護(hù)理加強(qiáng)觀察，有無消化道應(yīng)激性潰瘍和感染等副作用藥物治療護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理快速靜脈輸注20甘露醇保持氣道通暢、吸氧密切觀察病人病情變化配合醫(yī)生完成必要的診斷性檢查做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備腦疝的急救與護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理腦室外引流的護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理冬眠低溫療法的護(hù)理1安置于單人房間2用藥前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓3用冬眠藥半小時(shí)內(nèi)不能搬動(dòng)病人或?yàn)椴∪朔恚荒芪锢斫禍?密切觀察病情，肛溫32～34℃為宜，收縮壓＞106KPA5液體輸入量每日不宜超過1500ML6預(yù)防肺部、泌尿系感染，防止凍傷和壓瘡等并發(fā)癥7終止冬眠療法，先停止物理降溫，后停冬眠藥物8疑有顱內(nèi)血腫在觀察中的病人，禁用冬眠療法護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理案例導(dǎo)入王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請(qǐng)思考1王先生可能發(fā)生了什么情況2應(yīng)對(duì)王先生采取哪些護(hù)理措施第一節(jié)顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理案例導(dǎo)入急診室來了一位頭部外傷10小時(shí)的男性病人。親屬敘述病人傷后即不省人事，持續(xù)約2小時(shí)，以后神志蘇醒。2小時(shí)前，病人再次不省人事，頻繁嘔吐。作為急診科護(hù)士，當(dāng)你了解完病人的病情后，請(qǐng)思考1該病人可能發(fā)生了什么情況2你將如何護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理31顱腦損傷顱腦損傷的定義指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。一、顱腦損傷分類第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理33第一節(jié)頭皮損傷頭皮解剖分五層（皮膚、皮下、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）外科將前三層視為一層。特點(diǎn)血運(yùn)豐富，抗感染和愈合能力強(qiáng)；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。頭皮損傷包括頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。表皮層皮下組織帽狀腱膜腱膜下組織顱骨骨膜34一、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫35三型頭皮血腫的鑒別處理①小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時(shí)后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）。②大的－穿刺抽血，加壓包扎。③感染血腫－切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。36二、頭皮裂傷多為銳器或鈍器打擊所致。頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時(shí)，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多，失血性休克的發(fā)生?，F(xiàn)場(chǎng)急救局部加壓止血，爭(zhēng)取24小時(shí)清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。37三、頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多因發(fā)辮受機(jī)械力牽拉，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。劇烈疼痛大量出血警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少發(fā)生無顱骨和腦損傷。處理原則；包扎止血，防治休克；盡可能在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。第二節(jié)、顱骨骨折分類按骨折部位分顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分線形骨折和凹陷性骨折表103三種顱底骨折的臨床特征顱前窩骨折1、腦脊液鼻漏2、球結(jié)膜下出血、眼眶青紫（“熊貓眼”）3、損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折1、骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出。2、乳突部皮下淤血瘀斑。3、面、聽神經(jīng)易受損；顱后窩骨折1、腦脊液漏致乳突后2、乳突后、枕區(qū)下皮下淤血3、相應(yīng)神經(jīng)損傷44第三節(jié)腦損傷一、概述腦損傷腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷。45【分類】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。腦震蕩腦挫裂傷第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理顱內(nèi)血腫第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施保持呼吸道暢通妥善處理傷口開放性顱腦損傷有外露的腦組織，用消毒紗布卷架空保護(hù)，避免局部受壓盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素防治休克，做好護(hù)理記錄意識(shí)狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他癥狀1現(xiàn)場(chǎng)急救2病情觀察第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理病情觀察GLASGOW昏迷評(píng)分法第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理練習(xí)二患者男性，43歲，診斷大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后3天。查體血壓16070MMHG，雙側(cè)瞳孔45MM，光反應(yīng)（），中昏迷狀態(tài)，壓眶肢體去腦強(qiáng)直反應(yīng)，不語(yǔ)，疼痛刺激無睜眼反應(yīng)。GCS4分病情觀察瞳孔第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理體位頭高位保持外耳道、鼻腔、口腔清潔估計(jì)腦脊液外漏量嚴(yán)禁填塞、沖洗和滴液嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰等，禁腰穿避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕等觀察有無顱內(nèi)感染跡象按醫(yī)囑使用抗生素和TAT對(duì)癥護(hù)理腦脊液漏的護(hù)理第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理

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簡(jiǎn)介：神外術(shù)后常見并發(fā)癥及處理南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科金法主治醫(yī)師背景術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡、致殘手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。背景減少并發(fā)癥的措施1預(yù)見2告知3避免4救治術(shù)前評(píng)估術(shù)前對(duì)病人評(píng)估有利于預(yù)防并發(fā)癥1溝通交流，患者配合治療；2評(píng)估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；3評(píng)估全身系統(tǒng)情況，有無對(duì)麻醉和手術(shù)的影響。術(shù)前評(píng)價(jià)神外病變術(shù)前評(píng)價(jià)1藥物影響脫水藥、激素2病變影響SAH，垂體瘤術(shù)前評(píng)價(jià)其中全身評(píng)價(jià)包括1心血管系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3泌尿系統(tǒng)4血液系統(tǒng)5內(nèi)分泌系統(tǒng)神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率國(guó)外大樣本統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率143其中顱腦手術(shù)24脊髓手術(shù)11REFERENCESROLSTONJDHANSJLAUCYETALFREQUENCYPREDICTSOFCOMPLICATIONSINNEUROLOGICALSURGERYNATIONALTRENDSFROM2006TO2011JNEUROSURG20141203736Y745DOI103171201310JNS122419常見顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫腦水腫顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞高熱靜脈竇栓塞顱內(nèi)血腫CEREBRALHEMATOMA最常見37非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因之一2種類型術(shù)區(qū)血腫遠(yuǎn)處血腫顱內(nèi)血腫CEREBRALHEMATOMA術(shù)區(qū)血腫顱內(nèi)血腫CEREBRALHEMATOMA遠(yuǎn)處血腫顱內(nèi)血腫CEREBRALHEMATOMA產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有1術(shù)中止血不徹底2銀夾、動(dòng)脈瘤夾欠牢固3顱內(nèi)壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透4關(guān)顱時(shí)血壓偏低5術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓力升高6腦動(dòng)脈硬化、凝血機(jī)制障礙顱內(nèi)血腫CEREBRALHEMATOMA臨床表現(xiàn)術(shù)中原因不明的腦膨出術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識(shí)再度惡化術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失偏癱失語(yǔ)瞳孔大術(shù)后顱高壓癥體征改變頭痛嘔吐顱內(nèi)血腫CEREBRALHEMATOMA處理如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和急診開顱手術(shù)腦水腫CEREBRALEDEMA術(shù)后常見病因復(fù)雜發(fā)生率不一腦水腫CEREBRALEDEMA顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于1術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧2膠質(zhì)瘤部分切除后3術(shù)中失血過多4術(shù)中損傷顱內(nèi)大動(dòng)脈5術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇6下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫腦水腫CEREBRALEDEMA臨床表現(xiàn)1術(shù)后35D達(dá)到高峰2下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹3維持57D，2030D恢復(fù)正常腦水腫CEREBRALEDEMA處理原則①病因治療②維持有效腦灌注CPP70MMHG）③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內(nèi)壓ICP20MMHG腦水腫CEREBRALEDEMA具體措施行CT平掃，ICP監(jiān)測(cè)，灌注壓大于40MMHG抬高頭部1530，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時(shí)氣切、MV加強(qiáng)脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除骨瓣減壓必要時(shí)清除軟化的腦組織或切除額極，以便內(nèi)減壓。腦積水HYDROCEPHALUS術(shù)后腦積水發(fā)生在1D6周內(nèi)分為梗阻性交通性腦積水HYDROCEPHALUS常見原因血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)顱內(nèi)感染腦內(nèi)外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙腦積水HYDROCEPHALUS臨床表現(xiàn)術(shù)后梗阻性積水一般急驟兇險(xiǎn)，術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)術(shù)后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢，術(shù)后36W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、小便失禁癥狀腦積水HYDROCEPHALUS處理盡早復(fù)查CT確診藥物治療利尿劑或脫水劑如乙酰唑胺雙氫克尿塞速尿甘露醇等手術(shù)治療可采取腦室外引流、內(nèi)分流、ETV、脈絡(luò)叢電灼凝固等顱內(nèi)感染INTRACRANIALINFECTION發(fā)生率1889開顱手術(shù)難度高、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中頭皮、顱骨和腦膜被開放，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加。顱內(nèi)感染INTRACRANIALINFECTION常見原因1顱內(nèi)異物，如長(zhǎng)時(shí)間腦室外引流2手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或開放性手術(shù)3脊液漏4顱內(nèi)殘留壞死組織及皮下積液5合并其他系統(tǒng)疾病6抵抗力低下嬰幼兒、老年患者顱內(nèi)感染INTRACRANIALINFECTION診斷標(biāo)準(zhǔn)1發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀和體征2CSFWBC↑、GLU↓、PRO450MGL3CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽(yáng)性結(jié)果4有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第3條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。顱內(nèi)感染INTRACRANIALINFECTION常見細(xì)菌顱內(nèi)感染INTRACRANIALINFECTION處理1病因治療如修補(bǔ)腦脊液漏等2藥物治療穿透BBB3腰穿放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥4留置腰大池鞘內(nèi)給藥5營(yíng)養(yǎng)支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白腦脊液漏CSFLEAK主要包括腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）腦脊液漏CSFLEAK傷口漏主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見原因有1硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密。2拔除切口引流管后未加縫。3術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大切口裂開。4切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。腦脊液漏CSFLEAK氣竇CSF漏漏涉及竇常見于后顱窩乳突氣房、前顱窩額竇、前床突蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識(shí)別和治療常有難度。腦脊液漏CSFLEAK處理1保守治療頭高臥位降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預(yù)防感染2手術(shù)治療超過1月①經(jīng)顱修補(bǔ)②顱外修補(bǔ)皮膚漏的治療原則以對(duì)癥處理為主。必要時(shí)作腦脊液引流降顱內(nèi)壓。腦脊液漏CSFLEAK預(yù)防硬膜縫合或硬膜修補(bǔ)縫合氣竇骨蠟嚴(yán)密封閉帽狀腱狀縫合防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水癲癇SEIZURES顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種1早期癲癇2晚期癲癇發(fā)作處理抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)高熱HYPERPYREXIA術(shù)后高熱多見于1鞍區(qū)手術(shù)后下丘腦前部散熱中樞受損2術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染處理物理降溫頭部冰帽頭枕冰袋軀干和四肢酒精擦浴抗菌素。腦梗塞CEREBRALINFARCTION術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。腦梗塞CEREBRALINFARCTION術(shù)后腦梗塞原因凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)改變供血區(qū)血管損傷腦梗塞CEREBRALINFARCTION常見的臨床表現(xiàn)有①術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒②顱內(nèi)壓增高③肢體活動(dòng)障礙④失語(yǔ)⑤視野缺損⑥精神障礙腦梗塞CEREBRALINFARCTION術(shù)后腦梗塞的診斷CTDSATCD腦梗塞CEREBRALINFARCTION處理藥物治療手術(shù)減壓腦梗塞CEREBRALINFARCTION預(yù)防①避免血液處于高凝狀態(tài)；②防止血液過度濃縮、低血容量；③應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物；④保護(hù)血管，大、深腫瘤分塊切除。靜脈竇栓塞CEREBRALVEINSINUSTHROMBOSIS病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見病因1處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2遺傳性凝血機(jī)制異常3血液系統(tǒng)疾病4自身免疫疾病5惡性腫瘤6藥物因素靜脈竇栓塞CEREBRALVEINSINUSTHROMBOSIS診斷MR或MRV可明確處理急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓尿崩癥DIABETESINSIPIDUS中樞性尿崩下視丘垂體軸異常。主要見于經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時(shí)性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、前交通動(dòng)脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎尿崩癥DIABETESINSIPIDUS臨床表現(xiàn)尿滲透壓50150MMOLL尿比重10001005尿量250MLH血清鈉正?；蚱吣I上腺素功能正常尿崩癥DIABETESINSIPIDUS鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩皮下注射5U垂體后葉素中樞性尿崩12H內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗(yàn)?zāi)虮腊YDIABETESINSIPIDUS處理1藥物治療彌凝片劑ADH增強(qiáng)劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2靜脈補(bǔ)液基本補(bǔ)液用5GNS補(bǔ)K在原有補(bǔ)液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補(bǔ)相應(yīng)液體常采用045NS深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS多見下肢，上肢較少見常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床血栓脫落造成肺栓塞強(qiáng)調(diào)早期診治深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS病因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高顱腦手術(shù)可通過釋放該酶激活凝血機(jī)制，促發(fā)血栓形成深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS臨床表現(xiàn)起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。患肢張力高，周徑明顯大于對(duì)側(cè)。膚色暗紅，皮溫較對(duì)側(cè)略高。患肢淺靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井非特異性表現(xiàn)無癥狀并不表示無血栓形成。深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS診斷超聲多普勒血流檢查首選準(zhǔn)確性在95靜脈造影確診手段深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS處理一般處理抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療如介入取栓直接清除靜脈腔內(nèi)血栓最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后23D深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS預(yù)防1物理方法早期活動(dòng)、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對(duì)深靜脈血栓無預(yù)防作用。證實(shí)有效的是使用漸進(jìn)性充氣彈力襪早期使用，術(shù)后即刻開始，持續(xù)至完全自主活動(dòng)能增加75靜脈回流量，發(fā)生率20降至10深靜脈血栓DEEPVENOUSTHROMBOSIS預(yù)防2藥物方法①包括使用能阻止血塊形成的藥物阿司匹林、潘生丁等，但預(yù)防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時(shí)使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥及處理1尿崩2腦脊液鼻漏術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)后去枕平臥一周，適當(dāng)脫水、白蛋白，放置腰大池引流超過兩周需考慮手術(shù)修補(bǔ)3鼻中隔穿孔嚴(yán)格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補(bǔ)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)4頸內(nèi)動(dòng)脈損傷預(yù)后兇險(xiǎn)，壓迫止血唯一方法，必要時(shí)結(jié)扎頸總并終止手術(shù)可形成假性動(dòng)脈瘤和海綿竇漏5視力喪失直接損傷或供血障礙與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進(jìn)行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)一般并發(fā)癥腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)處理及預(yù)防處理腦水腫及血腫同其他部位預(yù)防1術(shù)中腰穿充分的腦脊液引流。保持腦組織良好塌陷，可減少牽拉損傷2打開硬膜后，充分分離蛛網(wǎng)膜池放出更多腦脊液；3設(shè)計(jì)入路時(shí)盡量從顱底尋找空間，必要時(shí)磨除顱底骨質(zhì)而不要硬性抬起腦組織。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥III、IV、V、VI巖尖部和海綿竇手術(shù)容易損傷特點(diǎn)術(shù)前已破壞神經(jīng)功能的，術(shù)后多不能恢復(fù)；混合性N損傷，即使重新縫合也較難恢復(fù)；支配多組肌肉的N一旦損傷也較難恢復(fù)。如動(dòng)眼神經(jīng)損傷后康復(fù)效果最差，向外展神經(jīng)和滑車神經(jīng)因只支配單一肌肉，恢復(fù)效果最佳。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥Ⅶ、Ⅷ面N損傷可帶來術(shù)后生理和心理障礙。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷，可采用電生理儀術(shù)中監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷可作神經(jīng)縫合或移植。如同時(shí)合并有三叉神經(jīng)損傷，術(shù)后可因角膜感覺障礙，發(fā)生角膜潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可致穿孔失明，行眼瞼縫合術(shù)。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥ⅨⅩⅪⅫ后組顱神經(jīng)損傷出現(xiàn)發(fā)音、吞咽功能障礙，術(shù)后根據(jù)病情，可置胃管、氣管切開。等待神經(jīng)功能恢復(fù)或健側(cè)代償。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)處理術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂可進(jìn)行原位縫合，也可進(jìn)行神經(jīng)移植，但目前文獻(xiàn)報(bào)道效果欠佳。即使功能有部分恢復(fù)，也不能確定是移椬成功，還是功能代償。謝謝

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簡(jiǎn)介：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的外科診治分析⑧論文作者簽名指導(dǎo)教師簽名論文評(píng)閱人1李寧主任醫(yī)師浙江省中醫(yī)院評(píng)閱人2匿名證閩評(píng)閱人3匿名遷闥一評(píng)閱人4評(píng)閱人5答辯委員會(huì)主席彭淑牖主任醫(yī)4亟浙三醫(yī)院委員1奎苤會(huì)主任醫(yī)4匝召Ⅸ逸去醫(yī)院委員2苴到堊主任醫(yī)咂浙三醫(yī)院委員3王先法主任醫(yī)L巫召Ⅸ逸去醫(yī)院委員4湛德飛主任醫(yī)匝浙江省厶民醫(yī)院委員5答辯日期2013年5月致謝致謝首先衷心感謝我的導(dǎo)師蔡秀軍教授一直以來的關(guān)心、教育與培養(yǎng)。蔡老師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、精湛的專業(yè)技術(shù)，是我學(xué)習(xí)的榜樣、進(jìn)步的源泉。蔡老師給我的教誨將是我一生珍貴的財(cái)富。感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普外二科王先法主任、梁霄老師、蔡柳新醫(yī)師、王一凡博士、俞圖南博士、孟檸博士、馮旭博士、金仁安、呂杰敏碩士、李祥碩士等對(duì)我的幫助和培養(yǎng)。感謝參加論文評(píng)閱的各位專家老師在百忙中給予指導(dǎo)和幫助。感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院科教科、病案室各位老師的大力支持和協(xié)助。感謝紹興市人民醫(yī)院對(duì)我的培養(yǎng)，感謝紹興市人民醫(yī)院肝膽外科任培土主任、魯葆春主任及科室各位同事的幫助與關(guān)心。感謝父母、妻子一直以來對(duì)我無條件的關(guān)懷和支持。再次謹(jǐn)向各位老師、同學(xué)和家人表示我最誠(chéng)摯的感謝朱志楊2013年3月

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簡(jiǎn)介：前言在當(dāng)今廣泛使用鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、肌松藥和吸入麻醉藥物的平衡麻醉時(shí)期，經(jīng)典的乙醚分期、分級(jí)麻醉征象已不明顯。最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)提出了新的麻醉理念精確麻醉，要求全身麻醉中有明確的麻醉深度，這主要通過對(duì)腦電信號(hào)的監(jiān)控實(shí)施。這將麻醉深度的監(jiān)測(cè)提到了更為重要的位置。傳統(tǒng)的判斷麻醉深度的方法，如血壓、心率、體動(dòng)等難以客觀準(zhǔn)確地反映患者的麻醉狀態(tài)。研究表明根據(jù)生命體征進(jìn)行麻醉深度的判斷是不夠精確的。如何準(zhǔn)確判斷全麻患者的麻醉狀態(tài)，維持合適的麻醉深度，避免過深麻醉或術(shù)中知曉成了人們?nèi)找骊P(guān)注的一個(gè)問題。麻醉深度的監(jiān)測(cè)以腦電圖居多，如腦電雙頻指數(shù)BIS、NARCOTREND指數(shù)NI、聽覺誘發(fā)電位AEP、熵ENTROPY、腦功能狀態(tài)指數(shù)CSI等。其通過連續(xù)采集原始腦電圖，運(yùn)用一定的法則，通過計(jì)算機(jī)的強(qiáng)大處理能力，最終以一些簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)直觀反映麻醉的深淺。同時(shí)也包括其他一些方法，如心率變異性HRV、腦功能成像、肌電監(jiān)測(cè)等。BIS是經(jīng)典的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，大量臨床研究表明BIS與鎮(zhèn)靜深度具有良好相關(guān)性。它可以優(yōu)化麻醉藥物的個(gè)體化使用，減少麻醉藥用量和縮短復(fù)蘇時(shí)間，減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。但BIS也存在一些局限，如受干擾因素多，與自主反應(yīng)相關(guān)性差，電極位置固定，電極價(jià)格較貴等。NARCOTREND是德國(guó)漢諾威醫(yī)科大學(xué)一個(gè)研究小組開發(fā)的新型麻醉腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。它的思想來源于LOOMIS對(duì)人類睡眠腦電圖的系統(tǒng)描述。它用NARCOTREND指數(shù)NI0～100表示由腦電靜止到完全清醒的意識(shí)狀態(tài)變化過程。M與BIS具有良好的相關(guān)性。PANOUSIS等教授對(duì)BIS和NI的比較研究顯示NARCOTREND在目前已有的腦電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)中其結(jié)果最為可靠。NARCOTREND系統(tǒng)還可以提供大量有關(guān)腦電圖的參數(shù)和信息，并實(shí)時(shí)顯示原始腦電圖，其獨(dú)有的雙通道監(jiān)測(cè)，可分別對(duì)兩側(cè)大腦的腦電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。神經(jīng)外科手術(shù)具有其鮮明特點(diǎn)病變常對(duì)顱內(nèi)壓和呼吸循環(huán)等有較大影響；常需應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行精細(xì)操作，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；手術(shù)過程刺激強(qiáng)度經(jīng)常變化；有些需在腦功能區(qū)操作或在特殊體位下手術(shù)；某些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)中腦電生理監(jiān)測(cè)。相應(yīng)的神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)麻醉的要求也較高麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定，術(shù)后平穩(wěn)快速?gòu)?fù)蘇。由于腦腫瘤組織對(duì)周邊腦組織產(chǎn)生機(jī)械壓迫、循環(huán)障礙等，神經(jīng)外科患者術(shù)前常有不同程度的顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致其對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)可能跟正常人有差異。不過目前有關(guān)的一些研究結(jié)果顯示臨床常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于神經(jīng)外科患者仍然具有臨床指導(dǎo)意義。在神經(jīng)外科手術(shù)中進(jìn)行腦電生理監(jiān)測(cè)具有非常重要的意義，它有助于判斷麻醉深度，指導(dǎo)手術(shù)操作，精確切除病灶，減少手術(shù)造成的中樞損傷。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)37％～92％的原發(fā)腦腫瘤患者存在繼發(fā)性癲癇，開顱腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中癲癇發(fā)作的發(fā)生率變化很大，在0到24％之間，平均95％。單純切除病灶只能消除病灶區(qū)及病灶周圍的致癲癇灶，殘留的遠(yuǎn)隔的致癲癇灶常成為術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的魁首。術(shù)中皮層腦電圖ELECTROCTICOGRAPGY，ECOG可以直接與皮層接觸，準(zhǔn)確定位。術(shù)中可以移動(dòng)電極位置尋找遠(yuǎn)隔的異常放電區(qū)，并可觀察癲癇波在手術(shù)前后的變化，為評(píng)估手術(shù)效果及預(yù)后提供有用信息。研究顯示術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)腦腫瘤患者病灶的切除，提高伴發(fā)癲癇腦腫瘤患者術(shù)后癲癇控制的有效率。但術(shù)中皮層腦電圖需要擴(kuò)大手術(shù)切口以放置電極，術(shù)中需反復(fù)多次移動(dòng)電極位置、中斷手術(shù)操作、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，操作比較復(fù)雜，還可能帶來顱內(nèi)感染等嚴(yán)重問題。NARCOTREND獨(dú)有的雙通道監(jiān)測(cè)在這方面有其自身的優(yōu)勢(shì)，它可以分別監(jiān)測(cè)并比較兩側(cè)大腦半球的腦電信號(hào)，在不干擾手術(shù)操作的同時(shí)無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)地獲取雙側(cè)大腦半球腦電活動(dòng)的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦半球的異常腦電活動(dòng)。其在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中應(yīng)用可以很好地反映大腦的灌注情況。NARCOTREND在心肺復(fù)蘇后患者、昏迷患者的預(yù)后評(píng)估以及持續(xù)癲癇患者、嚴(yán)重顱腦外傷患者的治療等方面也有一定的指導(dǎo)意義。NARCOTREND系統(tǒng)可使用普通心電電極，價(jià)格比較便宜，電極放置位置靈活，方便用于神經(jīng)外科手術(shù)患者。但其在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用能否有效調(diào)控麻醉深度，能否有效發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦的異常腦電活動(dòng)，是否對(duì)手術(shù)操作具有指導(dǎo)意義，目前臨床上尚無NARCOTREND雙通道監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用的研究報(bào)道。目的探討NARCOTREND系統(tǒng)在神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)患者中應(yīng)用的可行性，了解其對(duì)神經(jīng)外科患者麻醉深度的調(diào)控作用，為神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理提供參考。應(yīng)用其獨(dú)有的雙通道分別監(jiān)測(cè)手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)大腦的腦電活動(dòng)，研究麻醉狀態(tài)下腦腫瘤患者腦電圖的變化特點(diǎn)，探討NARCOTREND能否在克服術(shù)中皮層腦電圖的一些不足的同時(shí)有效發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦的異常腦電活動(dòng)并指導(dǎo)手術(shù)操作。方法⑴獲得患者知情同意后，選擇2009年8月至2010年3月廣東省人民醫(yī)院需在全身麻醉下行開顱腦腫瘤切除的擇期手術(shù)患者50例，手術(shù)路徑包括經(jīng)顳、經(jīng)額及經(jīng)乙狀竇入路，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表生成的隨機(jī)數(shù)，把患者分入NARCOTREND雙通道監(jiān)測(cè)組A組或?qū)φ战MB組，每組25例。⑵患者均不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和建立靜脈通道。用NARCOTREND皮膚清潔膏清潔患者頭部皮膚，參考手術(shù)部位放置5個(gè)NT專用電極，連接NARCOTREND麻醉深度監(jiān)測(cè)儀開始NARCOTREND雙通道監(jiān)測(cè)。靜脈誘導(dǎo)方法靶控輸注丙泊酚，設(shè)定丙泊酚初始血漿靶濃度35UGML，同時(shí)囑患者開始數(shù)數(shù)，密切觀察患者反應(yīng)。睫毛反射消失后給予芬太尼5UGKG，羅庫(kù)溴胺09MGKG。A組監(jiān)測(cè)患者NARCOTREND分級(jí)進(jìn)入D2，即NI結(jié)果①兩組患者的性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)部位等一般情況，手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、尿量、甘露醇用量等術(shù)中情況，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②NI隨丙泊酚效應(yīng)室濃度的增加而降低，呈負(fù)相關(guān)，R0837。兩組間HR、MAP變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR組內(nèi)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚效應(yīng)室濃度組間、組內(nèi)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③兩組雷米芬太尼用量和丙泊酚用量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血管活性藥物的使用人次情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④兩組患者麻醉恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組呼之睜眼和聽從指令時(shí)間明顯縮短。⑤兩組術(shù)中腦松弛度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無術(shù)中知曉。⑥兩組患者的腦電分級(jí)情況組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P結(jié)論⑴NARCOTREND應(yīng)用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)，能較好地反映麻醉深度的變化，有利于調(diào)控麻醉深度，縮短患者復(fù)蘇時(shí)間，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率。⑵NARCOTREND雙通道監(jiān)測(cè)用于神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)患者可有效發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腦半球腦電圖的異常，對(duì)手術(shù)操作有一定指導(dǎo)意義。

簡(jiǎn)介：術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應(yīng)以及情感上一種不愉快的經(jīng)歷。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛治療可減輕病人生理和心理的痛苦，提高病人安全性，促進(jìn)病人術(shù)后早日康復(fù)。神經(jīng)外科病人術(shù)后要求盡快蘇醒，這是手術(shù)成敗的標(biāo)志之一，意識(shí)的變化可反映顱內(nèi)壓的改變和神經(jīng)損傷情況，是一項(xiàng)神經(jīng)外科術(shù)后重要的觀察指標(biāo)；瞳孔變化也是顱腦外科術(shù)后需觀察的重要指標(biāo)。臨床上由于神經(jīng)外科疾病的特殊性和傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物可能會(huì)影響病人的意識(shí)、呼吸和瞳孔變化等情況存在進(jìn)而干擾神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)術(shù)后病人神經(jīng)功能的判斷，以及認(rèn)為神經(jīng)外科病人術(shù)后對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院對(duì)神經(jīng)外科病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的問題重視不足。術(shù)術(shù)后疼痛對(duì)病人的影響是多方面的，包括有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及凝血機(jī)制等，可引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)是十分不利的，尤其是神經(jīng)外科的病人。因術(shù)后疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)，可使病人出現(xiàn)焦慮、惡心嘔吐、血壓升高、顱內(nèi)壓升高，增加了顱內(nèi)出血的幾率。術(shù)后疼痛會(huì)引起體內(nèi)醛固酮、皮質(zhì)醇和抗利尿激素的增高使機(jī)體水鈉潴留，增加外周及腦水腫的發(fā)生率。術(shù)后疼痛還可誘發(fā)體內(nèi)各種促炎因子如IL1、TNFΑ、IL6、IL8的釋放，這些細(xì)胞因子的超量表達(dá)可產(chǎn)生神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹和死亡，破壞血腦屏障，促進(jìn)腦水腫的形成。因腦組織自身無痛覺神經(jīng)分布，有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)外科開顱手術(shù)后病人僅有輕微的疼痛或無痛，無需進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。近來的研究表明開顱手術(shù)后病人存在不同程度的疼痛。不同的研究者對(duì)神經(jīng)外科病人不同手術(shù)入路引發(fā)的術(shù)后疼痛結(jié)論雖然有差異，但是均提示，神經(jīng)外科手術(shù)后病人存在一定程度疼痛，需要鎮(zhèn)痛治療。目前神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的情況神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法主要有藥物治療、局部神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等。其中藥物治療，阿片類藥物用于神經(jīng)外科的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，需要在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，同時(shí)這類藥物有可能引起的不良事件往往導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不愿增加劑量取得充分鎮(zhèn)痛效果。近年非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥氯諾昔康和非典型阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多因其對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響相對(duì)較小，較少影響病人的神志，產(chǎn)生依賴性可能性較小，而被廣泛應(yīng)用于各種術(shù)后疼痛的治療?？紤]使用氯諾昔康、曲馬多應(yīng)能避免傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥對(duì)神經(jīng)外科病人術(shù)后神智意識(shí)及瞳孔等的影響，便于神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)后觀察，同時(shí)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。本研究的目的是選取神經(jīng)外科常見的經(jīng)額部、顳部入路的病人作為探討神經(jīng)外科術(shù)后疼痛研究的切入點(diǎn)，將經(jīng)額部、顳部入路的神經(jīng)外科病人隨機(jī)分配到各組，觀察經(jīng)額部、顳部入路的神經(jīng)外科病人術(shù)后疼痛情況，及氯諾昔康、曲馬多用于此類神經(jīng)外科病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果，以探求一安全有效解決神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的方法。資料與方法選擇54例擇期行額部、顳部入路占位性病變切除術(shù)的神經(jīng)外科手術(shù)病人，將其隨機(jī)平均分為三組氯諾昔康組L組鎮(zhèn)痛藥物為氯諾昔康08MGML；曲馬多組T組鎮(zhèn)痛藥物為曲馬多10MGML，和對(duì)照組N組術(shù)后當(dāng)病人主訴疼痛明顯時(shí)予口服顱痛定30MG。麻醉方法所有病人術(shù)前半小時(shí)均肌注東莨菪堿03MG。所有病人均采用靜吸復(fù)合全身麻醉。以咪唑安定002MGKG，丙泊酚LINGKG，芬太尼3ΜGKG，維庫(kù)溴銨01MGKG誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，以1MAC異氟醚和25MGKGH丙泊酚維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要約每45分鐘左右追加維庫(kù)溴銨O04MGKG，術(shù)中間斷芬太尼L2ΜGKG。術(shù)中將呼吸末二氧化碳濃度控制在3035MMHG。鎮(zhèn)痛方法每組病人于縫合硬腦膜時(shí)予鹽酸昂丹司瓊注射液4MG靜脈注射預(yù)防惡心、嘔吐。術(shù)畢L組病人予氯諾昔康8MG靜脈注射，T組病人予曲馬多100MG靜脈注射，并均連接佳士比9300型全自動(dòng)注藥泵行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，PCA泵參數(shù)設(shè)置均為持續(xù)背景劑量LMLH，單次追加劑量LML，鎖定時(shí)間為L(zhǎng)O分鐘，配藥濃度L組氯諾昔康08MGML，T組曲馬多10MGM1所有病人術(shù)后都送至神經(jīng)外科ICU中，常規(guī)監(jiān)測(cè)24小時(shí)。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)及評(píng)估1、入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)成功后監(jiān)測(cè)呼吸末二氧化碳濃度。2、觀察記錄各組病人術(shù)前及術(shù)后4小時(shí)、16小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)的心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、呼吸頻率RR、脈搏氧飽和度SPO和瞳孔變化。3、鎮(zhèn)痛療效的評(píng)估疼痛評(píng)分VAS評(píng)分，小于3為優(yōu)，34為良，超過5為差；鎮(zhèn)靜評(píng)分RAMSAY評(píng)分；及PCA泵實(shí)際按壓次數(shù)及有效次數(shù)。記錄時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后4小時(shí)、16小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)。記錄未鎮(zhèn)痛組病人在各時(shí)點(diǎn)累計(jì)需要使用顱痛定的人數(shù)。4、不良反應(yīng)的評(píng)估記錄各組病人術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的情況及惡心、嘔吐評(píng)分，以及各組病人眩暈發(fā)生人次。記錄各組病人術(shù)前及術(shù)后的凝血指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT。統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差X±S表示，三組間比較采用單因素方差分析，鎮(zhèn)痛兩組間采用T檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P005。生命體征三組病人術(shù)前心率、平均動(dòng)脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；L組和T組病人術(shù)前術(shù)后心率變化不大，術(shù)后各時(shí)段點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓較術(shù)前比較無顯著差異P005N組病人術(shù)后4小時(shí)的心率較術(shù)前顯著增加，術(shù)后4小時(shí)的平均動(dòng)脈壓較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P005。鎮(zhèn)痛效果T組鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為833％，略低于L組的889％，但差異無顯著性。術(shù)后4小時(shí)、16小時(shí)L組、T組VAS評(píng)分均顯著低于N組P005。N組病人術(shù)后4小時(shí)和16小時(shí)VAS評(píng)分的均數(shù)大于4，按疼痛強(qiáng)度劃分屬中度疼痛。接受鎮(zhèn)痛治療的L組、T組病人在術(shù)后4小時(shí)、16小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、有效次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P005。未鎮(zhèn)痛組的病人在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)有10例需要使用顱痛定，在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)僅1例病人需要使用顱痛定。鎮(zhèn)靜程度術(shù)后訪視病人均處于清醒或呼之即應(yīng)狀態(tài)，RAMSAY鎮(zhèn)靜評(píng)分均不超過3分，三組病人在術(shù)后4小時(shí)、16小時(shí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P005。三組病人術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)的鎮(zhèn)靜評(píng)分均為2分。術(shù)后不良反應(yīng)方面L組、T組和N組三組病人均有不同程度的惡心嘔吐情況出現(xiàn)，各組的嘔吐發(fā)生率分別為1667％、2778％、1667％，T組略高于L組和N組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P005。三組病人中僅T組有1例病人出現(xiàn)眩暈。各組病人術(shù)前術(shù)后PT、APTT均在正常值范圍內(nèi)，術(shù)前和術(shù)后比較無顯著差異P005，各組之間也無顯著差異P005。結(jié)論1、經(jīng)額、顳部入路行占位性病變切除術(shù)的神經(jīng)外科病人手術(shù)后存在術(shù)后疼痛，多為中等強(qiáng)度的疼痛，且大多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)。2、氯諾昔康、曲馬多作為治療中度、次重度疼痛的藥物，能為額、經(jīng)顳部入路神經(jīng)外科病人提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效。3、氯諾昔康、曲馬多在神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中無明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，在應(yīng)用止嘔藥的情況下無明顯增加病人惡心嘔吐的發(fā)生率。

簡(jiǎn)介：目的研究在顱腦手術(shù)中不同階段過度通氣對(duì)顱內(nèi)壓ICP的影響同時(shí)觀察全麻下吸純氧時(shí)急性過度通氣60分鐘對(duì)腦脊液氣體分壓的影響方法30例ASAⅠⅡ級(jí)的鞍區(qū)占位擇期行經(jīng)眉鎖孔入路腫瘤切除術(shù)病人隨機(jī)分為兩組正常通氣組NV組PCO40MMHG和過度通氣組HV組PCO30MMHG觀察麻醉前、誘導(dǎo)后、插管后、切皮前、切皮后、顱骨鉆孔時(shí)、剪開硬膜后顱內(nèi)壓ICP、平均動(dòng)脈壓MAP、腦灌注壓CPP和心率HR的變化同時(shí)在麻醉前及麻醉后通氣60分鐘時(shí)同步采集動(dòng)脈血及腦脊液觀察動(dòng)脈血及腦脊液氣體分壓的變化結(jié)論1過度通氣在顱腦手術(shù)過程的不同階段對(duì)ICP的影響是不同的在麻醉靜息狀態(tài)下及硬膜打開后過度通氣并不明顯降低ICP在切皮及顱骨鉆孔等強(qiáng)刺激時(shí)ICP升高過度通氣能減弱ICP的升高但并不能完全抵消2過度通氣后腦脊液PH值、PCO2與動(dòng)脈血變化方向相同麻醉狀態(tài)下吸純氧時(shí)過度通氣對(duì)腦脊液PO2影響不大3麻醉狀態(tài)下吸純氧提高動(dòng)脈血氧分壓并不相應(yīng)提高腦脊液氧分壓

簡(jiǎn)介：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文獨(dú)創(chuàng)性聲明本人申明所呈交的學(xué)位論文是我本人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究‘T工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標(biāo)注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為獲得我?；蚱渌逃龣C(jī)構(gòu)的學(xué)位或證書而使用過的材料，與我一同工作的同志對(duì)本研究所做的任何貢獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。申請(qǐng)學(xué)位論文與資料若有不實(shí)之處，本人承擔(dān)一切相關(guān)責(zé)任。論文作者簽名墊魚益日期竺＆莖竺中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)位論文版權(quán)使用授權(quán)書本人完全了解中國(guó)醫(yī)科大學(xué)有關(guān)保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的規(guī)定，即研究生在攻讀學(xué)位期間論文工作的知識(shí)產(chǎn)權(quán)單位屬中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。本人保證畢業(yè)離校后，發(fā)表論文或使用論文工作成果時(shí)署名單位為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，且導(dǎo)師為通訊作者，通訊作者單位亦署名為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)。學(xué)校有權(quán)保留并向國(guó)家有關(guān)部門或機(jī)構(gòu)送交論文的復(fù)印件和磁盤，允許論文被查閱和借閱。學(xué)?？梢怨紝W(xué)位論文的全部或部分內(nèi)容保密內(nèi)容除外，以采用影印、縮印或其他手段保存論文。論文作者簽名連望巍指導(dǎo)教師簽名擻日期塑＆竺中文結(jié)構(gòu)式摘要脊髓髓內(nèi)腫瘤的顯微神經(jīng)外科手術(shù)處理目的總結(jié)分析脊髓髓內(nèi)腫瘤的診斷及顯微手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我科2008年2月至2010年2月收治的25例脊髓髓內(nèi)腫瘤患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷及顯微手術(shù)治療效果。結(jié)果室管膜瘤LL例，星形細(xì)胞瘤6例，脂肪瘤3例，表皮樣囊NCA例，髓母細(xì)胞瘤由小腦髓母細(xì)胞瘤腦脊液撥散轉(zhuǎn)移1例，錯(cuò)構(gòu)瘤L例。腫瘤全切12例，次全切10例，部分切除3例。術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)18例，無變化7例，無加重及死亡病例，5例復(fù)發(fā)，其中3例于我科再次手術(shù)。結(jié)論1、顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除脊髓髓內(nèi)腫瘤是目前最有效的治療措施。2、髓內(nèi)腫瘤患者只要有神經(jīng)功能障礙，能耐受手術(shù)，脈I明確提示有腫瘤的存在，應(yīng)積極考慮顯微手術(shù)治療。3、早期診斷及早期顯微手術(shù)切除脊髓髓內(nèi)腫瘤可以明顯減輕患者臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。關(guān)鍵詞髓內(nèi)腫瘤；顯微外科

簡(jiǎn)介：如何建立一種簡(jiǎn)單可靠經(jīng)濟(jì)實(shí)用的動(dòng)物模型探討其腦保護(hù)的機(jī)制上成為一個(gè)有科學(xué)實(shí)驗(yàn)價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的課題我們提出了大鼠為對(duì)象采用插管法建立深低溫停循環(huán)和順利性灌注腦保護(hù)的動(dòng)物模型的設(shè)想10我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中首次以大鼠為動(dòng)物模型采用插管法建立了閉胸式深低溫停循環(huán)模型并在停循環(huán)間期間斷予以低流量腦保護(hù)液順行性灌注我們?cè)诮⒘舜笫驞HCA順行性灌注腦保護(hù)模型的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步對(duì)其腦組織即早反應(yīng)基因IMMEDIATELYEARLYGENEIEGS成員之一的CFOSMRNA表達(dá)變化特點(diǎn)采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行半定量研究我們?cè)诮⒘舜笫驞HCA順行性灌注腦保護(hù)模型的基礎(chǔ)之上進(jìn)一步對(duì)腦組織BCL2MRNA表達(dá)的影響進(jìn)行了研究在完成上述工作的基礎(chǔ)之上我們又對(duì)其蛋白表達(dá)產(chǎn)物進(jìn)行了免疫組織化學(xué)研究