Narcotrend雙通道監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科開顱手術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、前言：在當(dāng)今廣泛使用鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物、肌松藥和吸入麻醉藥物的平衡麻醉時(shí)期，經(jīng)典的乙醚分期、分級(jí)麻醉征象已不明顯。最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)提出了新的麻醉理念——精確麻醉，要求全身麻醉中有明確的麻醉深度，這主要通過對(duì)腦電信號(hào)的監(jiān)控實(shí)施。這將麻醉深度的監(jiān)測(cè)提到了更為重要的位置。傳統(tǒng)的判斷麻醉深度的方法，如血壓、心率、體動(dòng)等難以客觀準(zhǔn)確地反映患者的麻醉狀態(tài)。研究表明根據(jù)生命體征進(jìn)行麻醉深度的判斷是不夠精確的。如何準(zhǔn)確判斷全麻患者的麻醉狀態(tài)，維

2、持合適的麻醉深度，避免過深麻醉或術(shù)中知曉成了人們?nèi)找骊P(guān)注的一個(gè)問題。麻醉深度的監(jiān)測(cè)以腦電圖居多，如腦電雙頻指數(shù)(BIS)、Narcotrend指數(shù)(NI)、聽覺誘發(fā)電位(AEP)、熵(Entropy)、腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI)等。其通過連續(xù)采集原始腦電圖，運(yùn)用一定的法則，通過計(jì)算機(jī)的強(qiáng)大處理能力，最終以一些簡單的量化指標(biāo)直觀反映麻醉的深淺。同時(shí)也包括其他一些方法，如心率變異性(HRV)、腦功能成像、肌電監(jiān)測(cè)等。BIS是經(jīng)典的麻醉深度監(jiān)測(cè)

3、指標(biāo)，大量臨床研究表明BIS與鎮(zhèn)靜深度具有良好相關(guān)性。它可以優(yōu)化麻醉藥物的個(gè)體化使用，減少麻醉藥用量和縮短復(fù)蘇時(shí)間，減少術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)。但BIS也存在一些局限，如受干擾因素多，與自主反應(yīng)相關(guān)性差，電極位置固定，電極價(jià)格較貴等。Narcotrend是德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)一個(gè)研究小組開發(fā)的新型麻醉/腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。它的思想來源于Loomis對(duì)人類睡眠腦電圖的系統(tǒng)描述。它用Narcotrend指數(shù)(NI)0～100表示由腦電靜止到

4、完全清醒的意識(shí)狀態(tài)變化過程。M與BIS具有良好的相關(guān)性。Panousis等教授對(duì)BIS和NI的比較研究顯示Narcotrend在目前已有的腦電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)中其結(jié)果最為可靠。Narcotrend系統(tǒng)還可以提供大量有關(guān)腦電圖的參數(shù)和信息，并實(shí)時(shí)顯示原始腦電圖，其獨(dú)有的雙通道監(jiān)測(cè)，可分別對(duì)兩側(cè)大腦的腦電活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。神經(jīng)外科手術(shù)具有其鮮明特點(diǎn)：病變常對(duì)顱內(nèi)壓和呼吸循環(huán)等有較大影響；常需應(yīng)用顯微鏡進(jìn)行精細(xì)操作，手術(shù)時(shí)間較長；手術(shù)過程刺激強(qiáng)度經(jīng)常變

5、化；有些需在腦功能區(qū)操作或在特殊體位下手術(shù)；某些手術(shù)需進(jìn)行術(shù)中腦電生理監(jiān)測(cè)。相應(yīng)的神經(jīng)外科手術(shù)對(duì)麻醉的要求也較高：麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓的穩(wěn)定，術(shù)后平穩(wěn)快速復(fù)蘇。由于腦腫瘤組織對(duì)周邊腦組織產(chǎn)生機(jī)械壓迫、循環(huán)障礙等，神經(jīng)外科患者術(shù)前常有不同程度的顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致其對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)可能跟正常人有差異。不過目前有關(guān)的一些研究結(jié)果顯示臨床常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于神經(jīng)外科患者仍然具有臨床指導(dǎo)意義。在神經(jīng)外科手術(shù)中進(jìn)行腦電生

6、理監(jiān)測(cè)具有非常重要的意義，它有助于判斷麻醉深度，指導(dǎo)手術(shù)操作，精確切除病灶，減少手術(shù)造成的中樞損傷。國外研究發(fā)現(xiàn)37％～92％的原發(fā)腦腫瘤患者存在繼發(fā)性癲癇，開顱腫瘤切除術(shù)患者術(shù)中癲癇發(fā)作的發(fā)生率變化很大，在0到24％之間，平均9.5％。單純切除病灶只能消除病灶區(qū)及病灶周圍的致癲癇灶，殘留的遠(yuǎn)隔的致癲癇灶常成為術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)的魁首。術(shù)中皮層腦電圖(electrocorticograpgy，ECoG)可以直接與皮層接觸，準(zhǔn)確定位。術(shù)中可以移

7、動(dòng)電極位置尋找遠(yuǎn)隔的異常放電區(qū)，并可觀察癲癇波在手術(shù)前后的變化，為評(píng)估手術(shù)效果及預(yù)后提供有用信息。研究顯示術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)腦腫瘤患者病灶的切除，提高伴發(fā)癲癇腦腫瘤患者術(shù)后癲癇控制的有效率。但術(shù)中皮層腦電圖需要擴(kuò)大手術(shù)切口以放置電極，術(shù)中需反復(fù)多次移動(dòng)電極位置、中斷手術(shù)操作、延長手術(shù)時(shí)間，操作比較復(fù)雜，還可能帶來顱內(nèi)感染等嚴(yán)重問題。Narcotrend獨(dú)有的雙通道監(jiān)測(cè)在這方面有其自身的優(yōu)勢(shì)，它可以分別監(jiān)測(cè)并比較兩側(cè)大腦半球的腦電

8、信號(hào)，在不干擾手術(shù)操作的同時(shí)無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)地獲取雙側(cè)大腦半球腦電活動(dòng)的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)大腦半球的異常腦電活動(dòng)。其在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中應(yīng)用可以很好地反映大腦的灌注情況。Narcotrend在心肺復(fù)蘇后患者、昏迷患者的預(yù)后評(píng)估以及持續(xù)癲癇患者、嚴(yán)重顱腦外傷患者的治療等方面也有一定的指導(dǎo)意義。Narcotrend系統(tǒng)可使用普通心電電極，價(jià)格比較便宜，電極放置位置靈活，方便用于神經(jīng)外科手術(shù)患者。但其在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用能否有效調(diào)控麻醉

9、深度，能否有效發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦的異常腦電活動(dòng)，是否對(duì)手術(shù)操作具有指導(dǎo)意義，目前臨床上尚無Narcotrend雙通道監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科手術(shù)中應(yīng)用的研究報(bào)道。
　　 目的：探討Narcotrend系統(tǒng)在神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)患者中應(yīng)用的可行性，了解其對(duì)神經(jīng)外科患者麻醉深度的調(diào)控作用，為神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理提供參考。應(yīng)用其獨(dú)有的雙通道分別監(jiān)測(cè)手術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)大腦的腦電活動(dòng)，研究麻醉狀態(tài)下腦腫瘤患者腦電圖的變化特點(diǎn)，探討Narcotrend能

10、否在克服術(shù)中皮層腦電圖的一些不足的同時(shí)有效發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦的異常腦電活動(dòng)并指導(dǎo)手術(shù)操作。
　　 方法：⑴獲得患者知情同意后，選擇2009年8月至2010年3月廣東省人民醫(yī)院需在全身麻醉下行開顱腦腫瘤切除的擇期手術(shù)患者50例，手術(shù)路徑包括經(jīng)顳、經(jīng)額及經(jīng)乙狀竇入路，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表生成的隨機(jī)數(shù)，把患者分入Narcotrend雙通道監(jiān)測(cè)組(A組)或?qū)φ战M(B組)，每組25例。⑵患者均不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽

11、和度和建立靜脈通道。用Narcotrend皮膚清潔膏清潔患者頭部皮膚，參考手術(shù)部位放置5個(gè)NT專用電極，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀開始Narcotrend雙通道監(jiān)測(cè)。靜脈誘導(dǎo)方法：靶控輸注丙泊酚，設(shè)定丙泊酚初始血漿靶濃度3.5ug/ml，同時(shí)囑患者開始數(shù)數(shù)，密切觀察患者反應(yīng)。睫毛反射消失后給予芬太尼5ug/kg，羅庫溴胺0.9mg/kg。A組監(jiān)測(cè)患者Narcotrend分級(jí)進(jìn)入D2，即NI<46后，行氣管插管機(jī)械控制呼吸，維

12、持呼吸末二氧化碳在25～35mmHg之間，氣管插管后根據(jù)Narcotrend監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度。B組患者也進(jìn)行Narcotrend監(jiān)測(cè)，但用黑布遮擋顯示屏，術(shù)程中麻醉醫(yī)生均不知道當(dāng)時(shí)的監(jiān)測(cè)結(jié)果，僅保存監(jiān)測(cè)結(jié)果于系統(tǒng)供術(shù)后導(dǎo)出數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。B組誘導(dǎo)藥物同A組，給予羅庫溴胺后2min行氣管插管，隨之將丙泊酚血漿靶濃度調(diào)至3.0ug/ml。本研究中所有患者的麻醉均由具有多年臨床麻醉工作經(jīng)驗(yàn)的同一麻醉醫(yī)生實(shí)施。⑶術(shù)中靶控輸注丙泊酚2.

13、0～6.0 ug/ml、持續(xù)輸注雷米芬太尼0.05～0.30ug/kg.min和順式阿曲庫胺1ug/kg.min維持麻醉。A組調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶濃度和雷米芬太尼輸注速度使NI維持在D2～E1水平。B組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶濃度和雷米芬太尼輸注速度。麻醉維持期間，所有患者均進(jìn)行麻醉深度是否足夠的評(píng)估。在此基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)丙泊酚和雷米芬太尼速度(A組主要參考NI值，B組主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn))及決定是否使用血管活性藥物。術(shù)畢前30min靜脈給予帕瑞

14、昔布鈉(特耐)40mg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢前20min停止輸注順式阿曲庫胺，術(shù)畢前10min降低丙泊酚輸注速度，A組調(diào)整使Narcotrend指數(shù)升至D0～C1。雷米芬太尼持續(xù)輸注直至拆除頭釘。⑷術(shù)中和恢復(fù)期連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(PetCO2)和NI。A組分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、停止數(shù)數(shù)(T2)、睫毛反射消失(T3)、氣管插管(T4)、上頭釘(T5)、開顱(T6)、切完腫瘤(T7

15、)、停止輸注丙泊酚(T8)、手術(shù)結(jié)束(T9)、蘇醒(T10)和聽從指令(T11)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的丙泊酚效應(yīng)室濃度(Ce Prop)、NI、HR、MAP。B組記錄各相同時(shí)點(diǎn)的Ce Prop、。HR、MAP。記錄兩組腦松弛度評(píng)分，丙泊酚和雷米芬太尼用量，麻黃素、阿托品、亞寧定、愛絡(luò)等血管活性藥物使用人次數(shù)。⑸隨訪術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，分別于術(shù)后第1天和第7天由未參與麻醉過程的另一研究人員隨訪術(shù)中知曉情況。⑹兩組患者Narcotre

16、nd系統(tǒng)每隔20sec記錄的腦電分級(jí)情況。A組患者各時(shí)點(diǎn)兩側(cè)大腦腦電圖的差異。⑺采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((x)±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析、組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)均數(shù)比較采用。Bonferroni法，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果：①兩組患者的性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)部位等一般情況，手術(shù)時(shí)間、

17、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、尿量、甘露醇用量等術(shù)中情況，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②NI隨丙泊酚效應(yīng)室濃度的增加而降低，呈負(fù)相關(guān)，r=—0.837。兩組間HR、MAP變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR組內(nèi)變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丙泊酚效應(yīng)室濃度組間、組內(nèi)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③兩組雷米芬太尼用量和丙泊酚用量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組血管活性藥物的使用人次情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④兩組患者麻醉恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組呼之睜眼和聽從指令時(shí)間明顯縮短

18、。⑤兩組術(shù)中腦松弛度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無術(shù)中知曉。⑥兩組患者的腦電分級(jí)情況組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，A組患者中Narcotrend亞級(jí)在設(shè)定目標(biāo)D2～E1水平的比例明顯高于B組(78％vs56.4％)，處于較淺麻醉D0～D1和過深麻醉E1～目的明顯少于B組。⑦A組患者手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)的原始腦電圖的比較有明顯差異：與非手術(shù)側(cè)腦電圖比較，有18例患者手術(shù)側(cè)腦電圖在清

19、醒狀態(tài)下出現(xiàn)明顯差異(占75.00％)，其中9例出現(xiàn)慢波(占37.5％)，9例波幅降低(占37.5％)；20例患者手術(shù)側(cè)腦電圖在麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)明顯差異(占83.37％)，其中3例出現(xiàn)棘波、尖波(占12.5％)，13例波幅降低(占54.17％)，4例波幅增高(占16.67％)。和清醒狀態(tài)比較，麻醉狀態(tài)下A組手術(shù)側(cè)腦電圖出現(xiàn)異常的發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，波幅增高(P<0.01)，波幅降低(P<0.05)。出現(xiàn)尖波、