簡(jiǎn)介：目的要求,掌握腹前外側(cè)壁的層次、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其臨床意義；熟悉腹直肌鞘的構(gòu)成。掌握腹股溝管的位置、構(gòu)成、內(nèi)容和意義。掌握腹股溝三角的構(gòu)成及其臨床意義。熟悉腹膜腔的概念、腹膜形成的結(jié)構(gòu)及腹膜間隙。,第四章腹部,（二）分區(qū),第一節(jié)概述,一、境界和分區(qū),（一）境界,二、標(biāo)志性結(jié)構(gòu),1、劍突2、肋弓3、臍4、髂嵴5、髂結(jié)節(jié)6、恥骨聯(lián)合,第二節(jié)腹前外側(cè)壁,內(nèi)容一、層次二、局部結(jié)構(gòu),ANTERIORWALL,LAYERSFROMSUPERFICIALTODEEPSKINSUPERFICIALFASCIAANTEROLATERALMUSCLESTRANSVERSALISFASCIAEXTRAPERITONEALFASCIAPARIETALPERITONEUM,（一）皮膚,薄而富有彈性，血管豐富，故臨床常選為供皮區(qū),一、層次,（二）淺筋膜,臍平面以下腹壁淺筋膜分淺、深兩層。淺層為CAMPER筋膜脂肪層。深層為SCARPA筋膜膜性層,淺動(dòng)脈淺靜脈,（三）肌層,,腹直肌腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫肌,1腹直肌,上寬下窄腱劃,2腹外斜肌,腹外斜肌腱膜,腹外斜肌腱膜形成的主要結(jié)構(gòu),①腹直肌鞘,,②腹股溝韌帶,,③恥骨梳韌帶④腔隙韌帶⑤腹股溝管淺環(huán)⑥反轉(zhuǎn)韌帶,3腹內(nèi)斜肌,4腹橫肌,腹股溝鐮（聯(lián)合腱）,,提睪肌,,腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜形成的主要結(jié)構(gòu)①腹直肌鞘②腹股溝鐮③提睪肌,貼于腹橫肌深面。,（四）腹橫筋膜,為一疏松結(jié)締組織層，在腹股溝區(qū)含有脂肪較多，內(nèi)有輸精管、腹壁下血管等。,（五）腹膜外組織,,（六）壁腹膜,是腹前壁的最內(nèi)層。,,腹前壁下部的腹膜皺襞及隱窩,腹膜皺襞臍正中襞5條臍內(nèi)側(cè)襞臍外側(cè)襞,,腹膜隱窩,腹股溝內(nèi)側(cè)窩,,,腹股溝外側(cè)窩,膀胱上窩,,（七）腹前外側(cè)壁深層的血管、神經(jīng),1血管①下5對(duì)肋間后動(dòng)脈②肋下動(dòng)脈③腹壁上、下動(dòng)脈④旋髂深動(dòng)脈,腹壁下動(dòng)脈,是髂外動(dòng)脈的分支。斜向內(nèi)上，穿腹橫筋膜上行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間。,,2神經(jīng)第712胸神經(jīng)前支髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)生殖股神經(jīng),（一）腹直肌鞘由腹外側(cè)壁三層闊肌的腱膜構(gòu)成。分為前、后二層,二、局部結(jié)構(gòu),腹直肌鞘前層腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層腹直肌鞘后層腹內(nèi)斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜,腹直肌鞘后層在臍下45CM處缺如，而形成一凸向上方的弓形線稱(chēng)弓狀線。,弓狀線,,厚而堅(jiān)韌血管少,（二）白線,,白線,位置位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方，長(zhǎng)約45CM,（三）腹股溝管,皮下環(huán)（淺環(huán)）,,腹環(huán)（深環(huán)）,,腹股溝管有二口,位置,腹股溝管有四壁,前壁,腹內(nèi)斜肌,腹外斜肌腱膜,,,后壁,腹股溝鐮,,腹橫筋膜,,上壁腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,腹股溝韌帶,,,下壁,通過(guò)腹股溝管的內(nèi)容,精索（男）子宮圓韌帶（女）髂腹股溝神經(jīng),腹股溝疝,腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成，俗稱(chēng)“疝氣”。,（四）腹股溝三角,周界腹壁下動(dòng)脈腹直肌外側(cè)緣腹股溝韌帶層次,LAYER,腹膜腔,內(nèi)容一、腹膜腔的概念二、腹膜形成的結(jié)構(gòu)三、腹膜間隙,一、腹膜腔的概念,腹膜腔為壁腹膜和臟腹膜之間的潛在腔隙，內(nèi)有少量（100200ML）漿液。,二、腹膜形成的結(jié)構(gòu),網(wǎng)膜,系膜,韌帶,皺襞,陷窩、陷凹,1大網(wǎng)膜,連結(jié)于胃大彎與橫結(jié)腸之間；胃結(jié)腸韌帶，內(nèi)含胃網(wǎng)膜左、右血管。,（一）網(wǎng)膜,2小網(wǎng)膜,,肝胃韌帶,肝十二指腸韌帶,網(wǎng)膜孔和網(wǎng)膜囊,網(wǎng)膜孔位于小網(wǎng)膜游離緣后方，可容12指，經(jīng)網(wǎng)膜孔可進(jìn)入胃后面的網(wǎng)膜囊。,二系膜,腸系膜闌尾系膜橫結(jié)腸系膜乙狀結(jié)腸系膜,（三）韌帶,胃的韌帶肝胃韌帶胃結(jié)腸韌帶胃脾韌帶脾的韌帶胃脾韌帶脾腎韌帶,肝的韌帶,鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶,,男性膀胱直腸陷凹女性膀胱子宮陷凹子宮直腸陷凹,四皺襞、隱窩和陷凹,（五）腹膜間隙,,,位于膈與橫結(jié)腸及其系膜之間。稱(chēng)為膈下間隙；共有6個(gè)。,1結(jié)腸上區(qū)的間隙膈下間隙,膈下間隙的分區(qū),肝上間隙右肝上間隙左肝上間隙前間隙后間隙,肝下間隙右肝下間隙（肝腎隱窩）左肝下間隙前間隙后間隙（網(wǎng)膜囊）,,另還有1個(gè)腹膜外間隙膈與肝裸區(qū)之間。,膈下膿腫上述7個(gè)間隙，任何一個(gè)間隙發(fā)生膿腫均稱(chēng)為膈下膿腫，臨床上以右肝上、下膿腫較為多見(jiàn)。,4個(gè)左、右結(jié)腸旁溝左、右腸系膜竇,2結(jié)腸下區(qū)的腹膜間隙,一、切口、翻皮二、淺筋膜三、解剖三層扁肌1切腹外斜肌、切腹內(nèi)斜肌2觀察腹橫肌、肋間血管、神經(jīng)四、解剖腹股溝區(qū)1觀察腹股溝管淺環(huán)2打開(kāi)腹股溝管前壁注意保護(hù)淺環(huán)3觀察上壁找髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)4觀察腹股溝管下壁、后壁,操作,五、解剖腹直肌鞘1打開(kāi)腹直肌鞘前層2觀察腹壁上、下動(dòng)脈3觀察弓狀線六、打開(kāi)腹膜腔七、觀察腹膜形成的結(jié)構(gòu)網(wǎng)膜、韌帶、系膜八、探查膈下間隙九、觀察結(jié)腸下區(qū)十、探查陷凹十一、觀察腹前壁下份的腹膜皺襞和窩,

簡(jiǎn)介：2024年3月7日星期四,1,災(zāi)害,2024年3月7日星期四,2,事故,2024年3月7日星期四,3,爭(zhēng)斗,2024年3月7日星期四,4,現(xiàn)狀,據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)傷害（自然災(zāi)害、意外事故）200,000,000人次／年，死亡700,000人／年，占死亡總?cè)藬?shù)的9，死因第五位。道路交通事故和生產(chǎn)事故是主要原因青壯年多見(jiàn)潛在的生命喪失年數(shù)遠(yuǎn)大于其他疾病創(chuàng)傷現(xiàn)代文明的孿生兄弟發(fā)達(dá)社會(huì)病,2024年3月7日星期四,5,第一節(jié)概述,定義腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。占各種損傷的0418。特點(diǎn)發(fā)生率高戰(zhàn)傷、工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大大出血和感染是死亡的主因。,2024年3月7日星期四,6,分類(lèi),開(kāi)放傷腹膜是否破損分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義醫(yī)源性損傷如穿刺、內(nèi)窺鏡檢查、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等。,2024年3月7日星期四,7,病因,戰(zhàn)爭(zhēng)、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)、病理改變,2024年3月7日星期四,8,臨床表現(xiàn)致傷原因及傷情不同，差異極大。,空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，即失血性休克。兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。,2024年3月7日星期四,9,診斷,受傷史受傷時(shí)間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過(guò)。癥狀與體征開(kāi)放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無(wú)內(nèi)臟傷。輔助檢查血、尿常規(guī)等。診斷步驟最根本的要明確有無(wú)剖腹探查指征有無(wú)內(nèi)臟損傷→什么臟器受到損傷→是否無(wú)多發(fā)性損傷→診斷困難怎么辦可腹穿，灌洗，影像，密切觀察，腹腔鏡探查，剖腹探查。,2024年3月7日星期四,10,有無(wú)內(nèi)臟損傷,早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；有氣腹出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。,2024年3月7日星期四,11,什么臟器受到損傷,惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者，提示上腹臟器肝或脾損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,2024年3月7日星期四,12,是否有多發(fā)性損傷,腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷,2024年3月7日星期四,13,診斷有困難怎么辦,其他輔助檢查,2024年3月7日星期四,14,診斷性腹腔穿刺、腹腔灌洗,診斷準(zhǔn)確率較高，90以上禁忌證嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類(lèi)臟器損傷,2024年3月7日星期四,15,腹腔穿刺,2024年3月7日星期四,16,腹腔灌洗,2024年3月7日星期四,17,輔助檢查（首選最適合的）,X線檢查傷情允許時(shí)選用。Ｂ超實(shí)質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90以上，CT實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超。（目前我院首選檢查手段。）診斷性腹腔鏡檢查推薦其他檢查DSA、MRI、MRCP。（不推薦。）,2024年3月7日星期四,18,診斷性腹腔鏡檢查,適應(yīng)癥經(jīng)以上檢查仍不能確定，仍疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可行腹腔鏡探查。腹腔積血50ML左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官的破口。在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)治療。,2024年3月7日星期四,19,剖腹探查術(shù)指征,腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢(shì)積極抗休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,2024年3月7日星期四,20,剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng),判斷有無(wú)內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)出血、氣體、胃腸內(nèi)容物溢出。注意探查次序先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官、同時(shí)探查膈肌。接著胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。必要時(shí)切開(kāi)腹膜探查十二指腸二、三、四段。處理原則先止血后修補(bǔ)，先處理污染重后輕的。徹底清理腹腔、沖洗、放置有效引流。,2024年3月7日星期四,21,處理,現(xiàn)場(chǎng)急救優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。,2024年3月7日星期四,22,,AAIRWAY（呼吸道）BBREATHING（呼吸）CCARDIAC（心臟）DDIGESTIONSYSTEM（消化系統(tǒng)）EEXCRETION（排泄、泌尿系統(tǒng)）FFRACTURE（骨折）,2024年3月7日星期四,23,2024年3月7日星期四,24,非手術(shù)治療（觀察期間三可、三不可）,動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征不可隨便搬動(dòng)患者不可使用鎮(zhèn)痛劑不可進(jìn)食可抗休克可廣譜抗生素可胃腸減壓,2024年3月7日星期四,25,確定性手術(shù)治療剖腹探查,手術(shù)前準(zhǔn)備吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開(kāi)放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。手術(shù)經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補(bǔ)，先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔生理鹽水沖洗腹腔，放置引流術(shù)后處理禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營(yíng)養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥,2024年3月7日星期四,26,第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾破裂肝破裂胰腺損傷胃十二指腸損傷小腸破裂結(jié)腸破裂直腸損傷腹膜后血腫,2024年3月7日星期四,27,脾破裂,腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長(zhǎng)約1274CM，重約150200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/D。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂、中央破裂實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂和真性破裂實(shí)質(zhì)被膜，后者最為常見(jiàn)。損傷特點(diǎn)閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點(diǎn)受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則保命第一，保脾第二。,2024年3月7日星期四,28,脾臟損傷保守治療,適應(yīng)證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象；具有隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。,2024年3月7日星期四,29,脾臟損傷分級(jí),Ⅰ級(jí)包膜撕裂Ⅱ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂較淺未及脾門(mén)Ⅲ級(jí)脾實(shí)質(zhì)破裂延及脾門(mén)或脾部分?jǐn)嗔癣艏?jí)脾血管主干離斷或粉碎性破裂,2024年3月7日星期四,30,脾臟損傷手術(shù)治療,脾切除術(shù)脾破裂Ⅳ級(jí)；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù)脾破裂Ⅲ級(jí)脾修補(bǔ)術(shù)脾破裂I、II級(jí)脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù)全脾切除后2320304CM脾組織片，移植量為1/3脾臟,脾臟損傷分級(jí)與治療方法選擇,Ⅰ非手術(shù)治療粘合凝固止血Ⅱ縫合修補(bǔ)術(shù)脾部分切除術(shù)脾破裂捆扎Ⅲ脾動(dòng)脈結(jié)扎Ⅳ全脾切除＋自體脾組織移植,2024年3月7日星期四,32,2024年3月7日星期四,33,2024年3月7日星期四,34,保脾原則,先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類(lèi)型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實(shí)際。,2024年3月7日星期四,35,脾臟損傷延遲性脾破裂,發(fā)生脾包膜下血腫或由于周?chē)M織包繞而形成局限性血腫，3648小時(shí)后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點(diǎn)傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以?xún)?nèi)。表現(xiàn)失血性休克和腹膜炎治療脾臟切除,2024年3月7日星期四,36,病例,延遲性脾破裂一例。,2024年3月7日星期四,37,脾切除后兇險(xiǎn)性感染,OVERWHELMINGPOSTSPLENECTOMYINFECTION,OPSI1952年，KING發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率5080。主要病原肺炎球菌PNEUMOCOCCUS死亡時(shí)間24小時(shí)以?xún)?nèi)突發(fā)惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。,2024年3月7日星期四,38,肝破裂,體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點(diǎn)受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法縫合SUTURE、填塞PACKING肝動(dòng)脈結(jié)扎HEPATICARTERYLIGATION切除RESECTION、補(bǔ)片修補(bǔ)MESHHEPATORRHAPHY肝門(mén)阻斷INFLOWOCCLUSION,2024年3月7日星期四,39,肝損傷分級(jí),美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)AAST1994年分為ⅠⅥ級(jí)。Ⅰ級(jí)深度＜1CM的淺表裂傷或＜10肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級(jí)占肝表面10～50的包膜下血腫或＜2CM的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動(dòng)性出血的深13CM，而＜10CM的裂傷；Ⅲ級(jí)是包膜下大血腫＜50或肝包膜下血腫破裂伴活動(dòng)性出血，或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫＞2CM或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3CM；Ⅳ級(jí)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血，肝實(shí)質(zhì)破裂達(dá)25～50的肝葉；Ⅴ級(jí)肝實(shí)質(zhì)破裂＞50的肝葉，近肝靜脈損傷即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷；Ⅵ級(jí)是肝撕脫傷。,2024年3月7日星期四,40,肝損傷修補(bǔ)術(shù),,,1剪去創(chuàng)緣碎片2間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血,2024年3月7日星期四,41,肝外膽道損傷,損傷特點(diǎn)多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點(diǎn)探查時(shí)肝下積有膽汁。手術(shù)方法膽囊損傷切除膽囊；膽道損傷修補(bǔ)Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù),2024年3月7日星期四,42,胰腺損傷INJURYOFPANCREAS,受傷機(jī)會(huì)少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點(diǎn)位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點(diǎn)上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。手術(shù)方法胰腺挫裂傷縫扎止血引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷近斷端縫合遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)WHIPPLE手術(shù)。,手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除BⅡ式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開(kāi)減壓。,胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。,2024年3月7日星期四,43,胃損傷,損傷特點(diǎn)穿透?jìng)唷Ｔ\斷要點(diǎn)上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。手術(shù)方法胃修補(bǔ)術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意不要遺漏胃后壁。,2024年3月7日星期四,44,十二指腸損傷INJURYOFDUODENUM,損傷特點(diǎn)少見(jiàn)，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點(diǎn)上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周?chē)鼓ぢ∑鸩⒂兴[、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周?chē)锌諝?、腫脹。治療原則手術(shù)為主。手術(shù)方法腸壁內(nèi)血腫小血腫自行吸收；大血腫切開(kāi)清除，漿肌層縫合；十二指腸穿孔兩層橫向修補(bǔ)；十二指腸斷裂側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷胰十二指腸切除術(shù)。,LUCOS1977將十二指腸損傷分為四級(jí)Ⅰ級(jí)十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無(wú)穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級(jí)十二指腸破裂，無(wú)胰腺損傷；Ⅲ級(jí)十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級(jí)十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。,2024年3月7日星期四,45,小腸破裂RUPTUREOFSMALLINTESTINE,損傷特點(diǎn)發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點(diǎn)腹膜刺激征。治療原則手術(shù)為主。手術(shù)方法修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征缺損過(guò)大或長(zhǎng)的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管?chē)?yán)重挫傷，血運(yùn)障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。,2024年3月7日星期四,46,結(jié)、直腸損傷RUPTUREOFCOLON,損傷特點(diǎn)多為開(kāi)放傷，合并傷；血運(yùn)差，污染重。直接外力橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點(diǎn)腹膜刺激征細(xì)菌性。治療原則盡早手術(shù)。手術(shù)方法各段腸管損傷的常用手術(shù)方法結(jié)腸造口或外置腸管回納時(shí)機(jī),１一期手術(shù)指征①休克不嚴(yán)重；②不超過(guò)兩個(gè)以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；④傷后8小時(shí)以?xún)?nèi)手術(shù)；⑤右半結(jié)腸損傷；⑥腹壁無(wú)廣泛的組織損傷。方法①縫合修補(bǔ)；②切除吻合。２二期手術(shù)指征不適合于一期手術(shù)者。方法①損傷腸袢外置術(shù)；②傷部縫（吻）合修補(bǔ)近端造口術(shù)；③傷段切除兩端造口；④傷段切除近端造口遠(yuǎn)端縫閉。,全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫吻合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。,2024年3月7日星期四,47,病例,鋼筋刺入肛門(mén)導(dǎo)致多發(fā)腸破裂一例。,2024年3月7日星期四,48,腹膜后血腫,原因骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療手術(shù)中，穩(wěn)定而非進(jìn)性行性增大者，可不必打開(kāi)后腹膜上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)探查。方法清除血塊，徹底止血，修復(fù)或切除臟器。,2024年3月7日星期四,49,一些體會(huì),①閉合性腹部損傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無(wú)明確體征。在行保守治療時(shí)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無(wú)內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足感到遲疑難決時(shí)，寧可盡早探查。②對(duì)于閉合性腹部損傷的病人應(yīng)掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。③腹腔穿刺是簡(jiǎn)便易行可靠的診斷方法，陽(yáng)性率達(dá)90以上。陽(yáng)性結(jié)果肯定有診斷價(jià)值，但陰性結(jié)果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時(shí)應(yīng)變換體位或隔段時(shí)間再穿或腹腔灌洗。④對(duì)腹部閉合傷病人在保守治療期間應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、CT等動(dòng)態(tài)觀察。,2024年3月7日星期四,50,第三節(jié)損傷控制性外科在腹部損傷中的應(yīng)用,把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則改變外科醫(yī)生二進(jìn)宮禁忌概念,2024年3月7日星期四,51,病理生理,死亡三聯(lián)征體溫不升、酸中毒、凝血障礙。,2024年3月7日星期四,52,“損傷控制”可以理解為有雙重含義,既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間,

簡(jiǎn)介：概述,發(fā)病率平時(shí)052；戰(zhàn)時(shí)28多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)1020。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療。趨勢(shì)隨著我國(guó)交通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。,匯報(bào)病歷,20床，，男，40歲，因外傷導(dǎo)致腹部疼痛不適2小時(shí)來(lái)院就診，門(mén)診以脾破裂，消化道穿孔于201408021030收入院，查體患者神志清，T365攝氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80MMHG,腹肌緊張，壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查，定于1030在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂、十二指腸穿孔，行脾切除術(shù)、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，于1500返回病房，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持藥物治療，現(xiàn)患者已拆線出院。,分類(lèi),一、按傷型分（一）開(kāi)放性傷戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)1、穿透性傷多伴內(nèi)臟傷（90以上）2、非穿透性傷（二）閉合性傷平時(shí)多見(jiàn)，嚴(yán)重在于“內(nèi)臟損傷”易忽視二、按損傷原因分鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱(chēng)醫(yī)源性損傷。,病因病理,,,,,,臨床表現(xiàn),一、全身情況無(wú)內(nèi)臟損傷全身情況變化不大，無(wú)發(fā)熱及休克征象，短期內(nèi)癥狀逐漸緩解。內(nèi)臟損傷惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便血或血尿；實(shí)質(zhì)性器官破裂出血性休克征象；空腔臟器破裂早期強(qiáng)烈的化學(xué)性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出現(xiàn)低血容量性休克，晚期由于細(xì)菌感染可繼發(fā)感染性休克。,臨床表現(xiàn),二、局部癥狀與體征腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴(yán)重程度有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，腹痛最早出現(xiàn)，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置?？涨慌K器破裂可引起明顯的腹膜炎體征，實(shí)質(zhì)性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不劇烈。,實(shí)驗(yàn)室與其他檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。2、空腔臟器破裂時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,實(shí)驗(yàn)室與其他檢查,二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實(shí)質(zhì)性臟器損傷可見(jiàn)不凝血四、診斷性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔鏡檢查,診斷與鑒別診斷,有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷①早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；②持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血者；⑦直腸指診前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽(yáng)性證據(jù)者。,治療,（一）緊急治療1對(duì)威脅生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先給予治療。2清除呼吸道受壓異物與阻塞，以保持呼吸道通暢。3建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備。4留置胃管及導(dǎo)尿管。5根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行必要的輔助檢查。,治療,（二）休克病人的治療對(duì)出血性休克患者，經(jīng)積極抗休克治療后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有進(jìn)行性大出血，在抗休克的同時(shí)迅速剖腹探查止血。空腔臟器破裂者休克發(fā)生較晚，多數(shù)屬失液性休克，故應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)。,治療,（三）非手術(shù)治療1適應(yīng)癥（1）一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。（2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官挫傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2觀察要點(diǎn)密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗(yàn)檢查結(jié)果，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。注意事項(xiàng)①禁食以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動(dòng)不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情③禁用止痛劑以免掩蓋傷情。,治療,3治療措施①輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克，邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓④開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查⑥營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)治療,適應(yīng)征已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù),剖腹探查指征,（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；（8）胃腸出血不易控制者；,救治順序和原則,首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開(kāi)放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。,術(shù)前護(hù)理,1絕對(duì)臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動(dòng)病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2生命體征的變化,每1530分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸并作前后對(duì)比,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3休克表現(xiàn)時(shí),腹外傷中失血性休克最常見(jiàn),我們通過(guò)觀察病人的意識(shí)、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來(lái)判斷休克存在與否及輕重程度,對(duì)休克病人立即開(kāi)辟雙通道或靜脈切開(kāi)插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,1530分鐘內(nèi),輸人10002000ML平衡液,迅速擴(kuò)容。對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補(bǔ)液,在液體進(jìn)人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進(jìn)人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無(wú)效,腹部損傷的靜脈補(bǔ)液應(yīng)建立在雙上肢。。,術(shù)前護(hù)理,4腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無(wú)改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無(wú)移動(dòng)性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。5嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道觀察及護(hù)理,對(duì)合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴(yán)重,保持呼吸道通暢尤為重要。6積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,術(shù)后護(hù)理,1生命體征的觀察及護(hù)理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對(duì)休克病人取頭低位,測(cè)量血壓每30分鐘1次2注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在385℃左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39℃左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險(xiǎn),死亡率高,主要見(jiàn)于結(jié)腸炎破裂術(shù)后。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時(shí)采取有效措施,挽救病人生命。2胃管、引流管的觀察及護(hù)理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負(fù)壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600800ML呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過(guò)300ML,隨著病程進(jìn)展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,23天拔管,引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時(shí)處理。,術(shù)后護(hù)理,3飲食的護(hù)理,對(duì)非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門(mén)排氣后,即可進(jìn)易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過(guò)度到普通飲食,對(duì)腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓23天,最長(zhǎng)不超過(guò)5天,給予少量飲水,無(wú)不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過(guò)度到普通飲食。4切口的觀察及護(hù)理,觀察切口有無(wú)敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,如需要及時(shí)更換敷料,并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),及時(shí)調(diào)整抗生素,預(yù)防切口感染。,潛在并發(fā)癥出血,1、原因術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。2、處理出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析少量出血僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無(wú)失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?護(hù)理問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)◆疼痛與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)◆活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)◆清理呼吸道低效與切口疼痛有關(guān)◆潛在并發(fā)癥出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓◆焦慮與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施1禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2待患者肛門(mén)排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。,疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施1生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。,活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施1加強(qiáng)生活護(hù)理2給予營(yíng)養(yǎng)支持3根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。,部分自理受限與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)。,護(hù)理措施⑴評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時(shí)協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時(shí)提供便器。⑷翻身時(shí)防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。,清理呼吸道低效與切口疼痛有關(guān),護(hù)理措施1鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2將病人采取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背。3必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類(lèi)藥物。,潛在并發(fā)癥出血,1、原因術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。2、處理出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析少量出血僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無(wú)失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/MIN，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ML/H，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥感染,護(hù)理措施1保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4遵醫(yī)囑使用抗生素。5做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,潛在并發(fā)癥血栓,護(hù)理要點(diǎn)1術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。,

簡(jiǎn)介：急性腹部損傷護(hù)理查房,,概述,發(fā)病率平時(shí)052；戰(zhàn)時(shí)28多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)1020。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進(jìn)行早期手術(shù)治療。趨勢(shì)隨著我國(guó)交通發(fā)達(dá)，交通事故導(dǎo)致的平時(shí)腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。,匯報(bào)病歷,20床，，男，40歲，因外傷導(dǎo)致腹部疼痛不適2小時(shí)來(lái)院就診，門(mén)診以脾破裂，消化道穿孔于201408021030收入院，查體患者神志清，T365攝氏度，P90次/分，R22次/分，BP130/80MMHG,腹肌緊張，壓痛、反跳痛，完善相關(guān)檢查，定于1030在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷為脾破裂、十二指腸穿孔，行脾切除術(shù)、十二指腸修補(bǔ)術(shù)，于1500返回病房，持續(xù)胃腸減壓通暢，引出淡黃色液，腹腔引流管引流通暢，引出淡紅色液，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，引出淡黃色尿液，敷料干燥，腹帶包扎整齊，給予抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持藥物治療，現(xiàn)患者已拆線出院。,分類(lèi),一、按傷型分（一）開(kāi)放性傷戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)1、穿透性傷多伴內(nèi)臟傷（90以上）2、非穿透性傷（二）閉合性傷平時(shí)多見(jiàn)，嚴(yán)重在于“內(nèi)臟損傷”易忽視二、按損傷原因分鈍器傷、銳器傷、火器傷及由侵入性醫(yī)學(xué)檢查治療（如臨床上行穿刺、內(nèi)鏡檢查、鋇灌腸、刮宮或腹部手術(shù)等診療措施）引起的腹部損傷稱(chēng)醫(yī)源性損傷。,病因病理,,,,,,臨床表現(xiàn),一、全身情況無(wú)內(nèi)臟損傷全身情況變化不大，無(wú)發(fā)熱及休克征象，短期內(nèi)癥狀逐漸緩解。內(nèi)臟損傷惡心、嘔吐、腹脹、嘔血、便血或血尿；實(shí)質(zhì)性器官破裂出血性休克征象；空腔臟器破裂早期強(qiáng)烈的化學(xué)性腹膜刺激和劇烈腹痛，可因大量炎性滲血而出現(xiàn)低血容量性休克，晚期由于細(xì)菌感染可繼發(fā)感染性休克。,臨床表現(xiàn),二、局部癥狀與體征腹痛是腹部損傷的主要癥狀，疼痛的部位、性質(zhì)和范圍，與受傷的部位、致傷作用力的大小和傷情的嚴(yán)重程度有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，腹痛最早出現(xiàn)，最明顯的部位常是受傷臟器的所在位置?？涨慌K器破裂可引起明顯的腹膜炎體征，實(shí)質(zhì)性器官破裂也可有腹膜刺激征，但并不劇烈。,實(shí)驗(yàn)室與其他檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等數(shù)值明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略有增高。2、空腔臟器破裂時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時(shí)血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,實(shí)驗(yàn)室與其他檢查,二、X線檢查三、診斷性腹腔穿刺，實(shí)質(zhì)性臟器損傷可見(jiàn)不凝血四、診斷性腹腔灌洗五、B超、CT和MRI六、腹腔鏡檢查,診斷與鑒別診斷,有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷①早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；②持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血者；⑦直腸指診前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽(yáng)性證據(jù)者。,治療,（一）緊急治療1對(duì)威脅生命的合并傷，應(yīng)優(yōu)先給予治療。2清除呼吸道受壓異物與阻塞，以保持呼吸道通暢。3建立靜脈通道，快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐，同時(shí)作好輸血準(zhǔn)備。4留置胃管及導(dǎo)尿管。5根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行必要的輔助檢查。,治療,（二）休克病人的治療對(duì)出血性休克患者，經(jīng)積極抗休克治療后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有進(jìn)行性大出血，在抗休克的同時(shí)迅速剖腹探查止血?？涨慌K器破裂者休克發(fā)生較晚，多數(shù)屬失液性休克，故應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)。,治療,（三）非手術(shù)治療1適應(yīng)癥（1）一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者。在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時(shí)抓住手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。（2）診斷已明確為輕度的單純實(shí)質(zhì)性器官挫傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。2觀察要點(diǎn)密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗(yàn)檢查結(jié)果，必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查。注意事項(xiàng)①禁食以防萬(wàn)一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動(dòng)不隨意搬動(dòng)病人，以免加重病情③禁用止痛劑以免掩蓋傷情。,治療,3治療措施①輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克，邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓④開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查⑥營(yíng)養(yǎng)支持,手術(shù)治療,適應(yīng)征已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，進(jìn)行剖腹手術(shù),剖腹探查指征,（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；（2）腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；（4）膈下有游離氣體；（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；（8）胃腸出血不易控制者；,救治順序和原則,首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開(kāi)放性氣胸、明顯的大出血）→實(shí)質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)；在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進(jìn)行手術(shù)。,術(shù)前護(hù)理,1絕對(duì)臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動(dòng)病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2生命體征的變化,每1530分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸并作前后對(duì)比,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3休克表現(xiàn)時(shí),腹外傷中失血性休克最常見(jiàn),我們通過(guò)觀察病人的意識(shí)、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來(lái)判斷休克存在與否及輕重程度,對(duì)休克病人立即開(kāi)辟雙通道或靜脈切開(kāi)插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,1530分鐘內(nèi),輸人10002000ML平衡液,迅速擴(kuò)容。對(duì)盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補(bǔ)液,在液體進(jìn)人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進(jìn)人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無(wú)效,腹部損傷的靜脈補(bǔ)液應(yīng)建立在雙上肢。。,術(shù)前護(hù)理,4腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無(wú)改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無(wú)移動(dòng)性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞、血紅蛋白及細(xì)胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。5嚴(yán)格進(jìn)行呼吸道觀察及護(hù)理,對(duì)合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴(yán)重,保持呼吸道通暢尤為重要。6積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,術(shù)后護(hù)理,1生命體征的觀察及護(hù)理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對(duì)休克病人取頭低位,測(cè)量血壓每30分鐘1次2注意補(bǔ)液的速度及補(bǔ)液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在385℃左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39℃左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險(xiǎn),死亡率高,主要見(jiàn)于結(jié)腸炎破裂術(shù)后。對(duì)此,護(hù)理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時(shí)采取有效措施,挽救病人生命。2胃管、引流管的觀察及護(hù)理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負(fù)壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600800ML呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過(guò)300ML,隨著病程進(jìn)展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,23天拔管,引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時(shí)處理。,術(shù)后護(hù)理,3飲食的護(hù)理,對(duì)非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門(mén)排氣后,即可進(jìn)易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過(guò)度到普通飲食,對(duì)腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓23天,最長(zhǎng)不超過(guò)5天,給予少量飲水,無(wú)不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過(guò)度到普通飲食。4切口的觀察及護(hù)理,觀察切口有無(wú)敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,如需要及時(shí)更換敷料,并進(jìn)行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),及時(shí)調(diào)整抗生素,預(yù)防切口感染。,潛在并發(fā)癥出血,1、原因術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。2、處理出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析少量出血僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無(wú)失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?護(hù)理問(wèn)題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)◆疼痛與傷口疼痛、肋骨骨折有關(guān)◆活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)◆清理呼吸道低效與切口疼痛有關(guān)◆潛在并發(fā)癥出血、感染、創(chuàng)傷性濕肺、血栓◆焦慮與意外創(chuàng)傷所致的疼痛，擔(dān)心預(yù)后有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施1禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡。2待患者肛門(mén)排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。4遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。,疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施1生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2做好心理護(hù)理，與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3若患者使用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。4使用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。,活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施1加強(qiáng)生活護(hù)理2給予營(yíng)養(yǎng)支持3根據(jù)病人的情況，協(xié)助病人進(jìn)行床上活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)。,部分自理受限與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)。,護(hù)理措施⑴評(píng)估病人的自理能力，鼓勵(lì)最大限度地完成自理活動(dòng)。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時(shí)協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時(shí)提供便器。⑷翻身時(shí)防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。,清理呼吸道低效與切口疼痛有關(guān),護(hù)理措施1鼓勵(lì)病人學(xué)會(huì)深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。2將病人采取舒適的半臥位，定時(shí)翻身拍背。3必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類(lèi)藥物。,潛在并發(fā)癥出血,1、原因術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機(jī)制障礙等。2、處理出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析少量出血僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血，全身無(wú)失血性休克，經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血?jiǎng)┘纯?術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/MIN，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ML/H，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥感染,護(hù)理措施1保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。3術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能。4遵醫(yī)囑使用抗生素。5做好基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。,潛在并發(fā)癥血栓,護(hù)理要點(diǎn)1術(shù)后早期活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。2術(shù)后6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。3遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4觀察有無(wú)腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。,焦慮,護(hù)理措施1做好心理護(hù)理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)疾病的痛苦，互相支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。,出院指導(dǎo),心理指導(dǎo)病人常出現(xiàn)焦慮，抑郁等負(fù)面情緒，從而影響疾病康復(fù)或治療效果，應(yīng)指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我調(diào)整。生活指導(dǎo)休息病人應(yīng)注意休息避免勞累，稍好轉(zhuǎn)后循序漸進(jìn)的適量活動(dòng)，以散步為主。飲食均衡飲食，合理營(yíng)養(yǎng)。吃高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化食物?？蛇m當(dāng)能增加免疫力食物如蘑菇、肝臟、大蒜、番茄、胡蘿卜、木瓜、茶等。忌煙酒。預(yù)防和控制感染病人長(zhǎng)期住院免疫力低下已發(fā)生各種感染，故應(yīng)重視預(yù)防感染，避免受涼、感冒、注意個(gè)人衛(wèi)生。自我病情監(jiān)測(cè)與隨訪指導(dǎo),,,感謝聆聽(tīng),

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簡(jiǎn)介：1,項(xiàng)目143表現(xiàn)腹部有壓痛的疾病,胃潰瘍皺胃炎腹膜炎腹腔積液,2,胃潰瘍是指胃粘膜局部組織的糜爛和壞死。表現(xiàn)為厭食，腹部不適、腸道運(yùn)動(dòng)異常導(dǎo)致便秘或腹瀉，某些病例胃出血及黑糞癥等。本病多發(fā)于豬和犬，常散發(fā)，可發(fā)生于任何年齡、任何季節(jié)，死亡率較高。,3,（一）病因,1、飼料因素2、管理因素3、疾病因素,4,（一）病因,1、飼料因素飼料顆粒度過(guò)細(xì)飼料粒度直徑變小可提高消化率，也可降低斷奶仔豬腹瀉的發(fā)生率，但粒徑小于35MM時(shí)，可明顯增加胃腸的角化程度，粘膜損壞程度加劇，潰瘍發(fā)生率增加。飼料中粗纖維含量過(guò)低飼料霉變飼料中VE和硒缺乏飼料中含銅量過(guò)高,5,（一）病因,2、管理因素飼喂不定時(shí)，時(shí)飽時(shí)饑長(zhǎng)期飼喂過(guò)冷或過(guò)熱的飼料圈舍狹窄、過(guò)于擁擠通風(fēng)不良、環(huán)境衛(wèi)生不佳過(guò)度應(yīng)激環(huán)境高溫、噪音、疼痛、妊娠、創(chuàng)傷、恐懼、斷奶應(yīng)激、并圈關(guān)養(yǎng)等,6,（一）病因,3、疾病因素幽門(mén)螺旋桿菌的感染該菌在胃內(nèi)定居可引起胃炎及小的潰瘍常見(jiàn)傳染病引起豬瘟、豬丹毒等寄生蟲(chóng)引起豬圓線蟲(chóng)可引起胃粘膜病變，甚至潰瘍急慢性呼吸道疾病的存在與胃潰瘍的發(fā)生極為密切,7,（二）癥狀,食欲不振，甚至食欲廢絕嘔吐嘔吐物有強(qiáng)烈酸味，甚至吐血便血，糞便呈焦油狀（瀝青狀）腹痛不安體溫下降，呼吸急促貧血，可視粘膜蒼白,8,（三）診斷,1、癥狀診斷輕癥無(wú)明顯可見(jiàn)癥狀，生前診斷較難重癥食欲減退、吐血、便血、按壓腹部疼痛等可初診,9,（三）診斷,2、剖檢診斷在胃的無(wú)腺區(qū)，也見(jiàn)于胃底部和幽門(mén)區(qū)，有不同程度的充血、出血及大小、數(shù)量不等、形態(tài)不一的糜爛斑點(diǎn)和界限分明、邊緣整齊的圓形潰瘍。胃內(nèi)有血塊及未凝固的新鮮血液，有纖維素滲出物。腸內(nèi)也常有新鮮血液。,10,,,11,,,12,,,13,（三）診斷,3、實(shí)驗(yàn)室診斷糞便潛血檢查胃鏡檢查,14,（四）治療,治療原則加強(qiáng)護(hù)理、消除病因、中和胃酸、保護(hù)胃粘膜、對(duì)癥治療措施保護(hù)胃粘膜鉍制劑、鞣酸蛋白等中和胃酸氫氧化鋁、氧化鎂、碳酸鈣、硅酸鎂等止血VK、安絡(luò)血、云南白藥等防止繼發(fā)感染抗生素、磺胺等止痛阿托品、山莨菪堿等貧血硫酸亞鐵、氯化鈷、VB12等,15,定義是在致病因素作用下，引起腹膜局限性或彌漫性炎癥。臨床上出現(xiàn)腹痛，腹壁緊張，臟器與腹膜粘連等現(xiàn)象。馬、牛多發(fā)。,16,分類(lèi)根據(jù)病因原發(fā)性、繼發(fā)性根據(jù)病程急性、慢性根據(jù)范圍局限性、彌漫性根據(jù)性質(zhì)漿液性、纖維蛋白性、出血性、化膿性、腐敗性,17,（一）病因原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎條件致病菌大腸桿菌、沙門(mén)氏菌、鏈球菌、葡萄球菌等在機(jī)能抵抗力低下時(shí)感染；病毒性腹膜炎貓的傳染性腹膜炎病毒霉菌性腹膜炎家禽的腹膜真菌感染（如孢子絲菌病）繼發(fā)性創(chuàng)傷性腹膜炎腹壁創(chuàng)傷、手術(shù)感染穿孔性腹膜炎腹腔和盆腔臟器穿孔或破裂蔓延性腹膜炎腹腔臟器炎癥的蔓延。侵襲性腹膜炎腹腔寄生蟲(chóng)的重度感染，如前殖吸蟲(chóng)、肝片吸蟲(chóng)等轉(zhuǎn)移性腹膜炎某些傳染病病原體經(jīng)血行感染腹膜致病,18,（二）癥狀因畜種和炎癥類(lèi)型而異腹痛腹水消化營(yíng)養(yǎng),19,1、急性彌漫性腹膜炎（1）腹膜性疼痛表現(xiàn)如拱背，持續(xù)站立，避免運(yùn)動(dòng)，腹壁緊張，觸診腹部敏感疼痛等。（2）腹腔積液（腹水）滲出液多時(shí)叩診腹部有水平濁音，穿刺腹腔有數(shù)量不等或性質(zhì)不同的滲出液流出。（3）常繼發(fā)腸臌氣（牛瘤胃臌氣），犬貓出現(xiàn)嘔吐。（4）全身癥狀重劇，表現(xiàn)體溫升高，呼吸淺表，胸式呼吸明顯，脈快而弱。,（二）癥狀,20,2、急性局限性腹膜炎癥狀與彌漫性相似，但較輕，體溫中度升高，僅在病變區(qū)觸診和叩診時(shí)，才表現(xiàn)敏感與疼痛。3、慢性腹膜炎主要表現(xiàn)慢性胃腸卡他癥狀，反復(fù)發(fā)生腹瀉、便秘或臌氣；有的因腹水量多而腹部膨大。偶爾可因腸粘連而表現(xiàn)腸狹窄癥狀。全身癥狀不明顯。病程數(shù)周或數(shù)月，粘連嚴(yán)重并造成消化道損害的，預(yù)后不良。,（二）癥狀,21,,,22,,,23,,24,（三）診斷1、初診病史和癥狀2、實(shí)驗(yàn)室診斷血液檢查白細(xì)胞總數(shù)增多，嗜中性粒細(xì)胞比例增大，核左移；X線檢查等腹水李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性,25,補(bǔ)李凡它（RIVALTA試驗(yàn)即漿液粘蛋白定性實(shí)驗(yàn)原理漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌粘蛋白量增加，漿液粘蛋白是一種酸性糖蛋白質(zhì)，當(dāng)其在大量稀醋酸中時(shí)可析出產(chǎn)生白色沉淀。漿膜腔積液分為漏出液和滲出液，滲出液中含有大量漿液粘蛋白，李凡它試驗(yàn)是作為區(qū)別滲出液和漏出液最主要，最常用的方法之一。李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性（）表示積液為滲出液，陰性（）表示積液為漏出液。也是臨床上一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項(xiàng)常規(guī)檢查1、滲出液由炎癥引起，常見(jiàn)于感染性、非感染性因素，有時(shí)可見(jiàn)于惡性腫瘤。2、漏出液屬非炎癥性，基本形成原因?yàn)檠獫{膠體滲透壓降低，血管內(nèi)壓力增高，淋巴管阻塞等。,,26,（1）腹膜充血、潮紅、粗糙；腹腔中有混濁的滲出液。（2）胃腸破裂或穿孔引起的腹膜炎，腹腔內(nèi)有食糜或糞便（3）化膿性腹膜炎，有膿性滲出物（4）腐敗性腹膜炎，有惡臭的滲出物（5）血管?chē)?yán)重?fù)p傷時(shí)，滲出物中有大量紅細(xì)胞（6）膀胱破裂，則有尿液（7）慢性腹膜炎，結(jié)締組織增生，纖維蛋白機(jī)化，形成帶狀或絨毛狀的附著物，并與鄰近的內(nèi)臟器官粘連,3、剖檢診斷,27,（四）治療1、原則加強(qiáng)護(hù)理，消炎止痛，制止?jié)B出2、措施臟器穿孔或破裂引起的腹膜炎，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療抗菌消炎廣譜或多種抗生素聯(lián)合靜注、肌注或腹腔注入止痛安乃近、鹽酸嗎啡、水合氯醛、哌替啶等制止?jié)B出，改善血循環(huán)葡萄糖生理鹽水、鈣劑、烏洛托品等對(duì)癥腹水過(guò)多可穿刺引流，注射強(qiáng)心利尿劑；魚(yú)石脂防止腸臌氣；便秘的用瀉劑或灌腸；治療原發(fā)病加強(qiáng)護(hù)理最初23天應(yīng)禁食，靜脈給予營(yíng)養(yǎng)藥，隨好轉(zhuǎn)逐步喂給優(yōu)質(zhì)飼草。,28,腹腔穿刺術(shù),29,定義動(dòng)物的腹腔，在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)含有少量液體，主要起潤(rùn)滑作用。病理狀態(tài)下，腹腔內(nèi)液體增多，稱(chēng)為腹腔積液或稱(chēng)腹水。臨床上以腹圍增大，觸診腹壁有波動(dòng)為特征。各種家畜都有發(fā)生，以犬、貓多發(fā)。,30,（一）病因慢性肝病肝炎、肝硬化、肝腫瘤心臟病肺部疾病腎臟疾病腸變位、肝門(mén)脈或腹腔大淋巴管受到壓迫全身營(yíng)養(yǎng)不良重癥胰腺炎、腹膜炎,31,（二）癥狀腹部腫脹腹下部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)性腫脹叩診呈水平濁音沖擊式觸診可感到波動(dòng)或震蕩音穿刺有多量液體常有呼吸困難,32,腹水,33,腹水,34,腹水,35,檢查腹腔穿刺液漏出液與滲出液的區(qū)別,（三）診斷,36,各種腹水癥的鑒別,肝性腹水多見(jiàn)于犬肝臟寄生蟲(chóng)病和中毒病，病畜多伴有黃疸癥狀。心性腹水見(jiàn)于牛創(chuàng)傷性心包炎，伴有下頜、胸前水腫。肺性腹水多見(jiàn)于肉雞腹水癥。病雞腹部呈藍(lán)綠色．腎性腹水多見(jiàn)于腎炎等，伴有眼瞼水腫。營(yíng)養(yǎng)不良性腹水，也稱(chēng)低蛋白血癥，伴有四肢水腫。腹膜炎腹水穿刺液中有大量絮狀物。李瓦他氏蛋白試驗(yàn)為陽(yáng)性。,37,（四）治療1、治療原發(fā)病腎病，肝硬變，營(yíng)養(yǎng)不良，心臟衰弱及腹膜炎等。2、穿刺排液，注入抗生素（青霉素200萬(wàn)單位鏈霉素200萬(wàn)單位溫鹽水1000ML025普魯卡因300ML）。3、全身應(yīng)用抗生素或磺胺藥。4、強(qiáng)心利尿。,38,腹腔穿刺術(shù),

簡(jiǎn)介：超聲診斷腹部1,四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科唐紅,超聲成像在腹部的應(yīng)用,肝、膽、胰、脾腎、膀胱、前列腺婦產(chǎn)科,第一節(jié)肝、膽疾病,一、肝臟疾病,適應(yīng)證形態(tài)、大小、位置占位性病變彌漫性損害,,1正常聲像圖,輪廓清楚、實(shí)質(zhì)回聲均勻、肝血管清晰,正常肝血流肝靜脈,正常肝血流門(mén)靜脈,肝血管,,2肝癌,①肝局部腫大，形態(tài)失常②肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊、中心可有液化，內(nèi)部及周?chē)┰龆啖勐晻灑苎芾@行、管腔變窄、血流變細(xì)⑤駝峰征⑥血管栓塞,肝臟腫瘤,M,M,多發(fā)性肝臟包塊,,3肝血管瘤,①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)增強(qiáng)或減弱網(wǎng)狀回聲團(tuán)塊②邊界清楚③血流信號(hào)稀疏,肝血管瘤,肝臟腫瘤（血管肌脂瘤）,,4肝囊腫,①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)液性暗區(qū)②圓形、邊界清晰、壁薄而,肝囊腫,CYST,多囊肝,,,5肝膿腫,炎性壞死期①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻增強(qiáng)回聲②邊界不清液化期①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)團(tuán)塊衍變成厚壁液性暗區(qū)②暗區(qū)內(nèi)少許亮點(diǎn)隨體位旋動(dòng),肝膿腫,肝包蟲(chóng),肝硬化腹水,膽囊,腹水,肝臟,膽囊,腹水,肝臟,二、膽道系統(tǒng)疾病,適應(yīng)證膽結(jié)石膽道炎癥蛔蟲(chóng)腫瘤梗阻性黃疸的鑒別,膽囊,肝臟,,,1正常聲像圖,①膽囊輪廓清楚，壁薄光滑，囊內(nèi)無(wú)回聲②肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張,,2膽囊結(jié)石,典型膽囊內(nèi)單個(gè)或多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影強(qiáng)回聲團(tuán)可隨體位移動(dòng)充滿(mǎn)型膽囊輪廓不清膽囊窩見(jiàn)強(qiáng)回聲伴聲影,典型膽囊結(jié)石,多發(fā)膽囊結(jié)石,急性膽囊腫大、壓痛慢性膽囊壁厚、內(nèi)膜不光滑膽囊收縮功能差,,3膽囊炎,急性膽囊炎,LIVER,GB,慢性膽囊炎,膽汁淤積,膽囊腫瘤,肝臟,,聲像特征膽管內(nèi)見(jiàn)條形影，卷曲，活蛔蟲(chóng)可見(jiàn)蠕動(dòng),,4膽道蛔蟲(chóng),膽道蛔蟲(chóng),5阻塞性黃疸定位,肝門(mén)梗阻肝內(nèi)膽管擴(kuò)張下段梗阻肝內(nèi)、外膽管，主胰管擴(kuò)張膽囊積液,膽總管結(jié)石,梗阻性黃疸肝門(mén)膽管癌,,,,,

簡(jiǎn)介：,,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院診斷學(xué)教研室姜紅梅,腹部檢查,,腹腔內(nèi)有很多重要臟器消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng),?囑病人解小便，排空膀胱,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛,正確暴露腹部，從肋骨下緣、劍突（上界）至恥骨聯(lián)合、腹股溝韌帶（下界）,,肋弓下緣、胸骨劍突、臍髂前上棘、腹股溝韌帶恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣,,體表標(biāo)志,腹股溝韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,腹部的體表標(biāo)志,肋弓下緣（COSTALMARGIN）組成第810肋軟骨連接形成的肋緣和第11、12浮肋構(gòu)成意義⑴腹部體表的上界⑵用于腹部分區(qū)⑶用于肝脾測(cè)量4膽囊定位,腹部的體表標(biāo)志,劍突（XIPHOIDPROCESS）組成為胸骨下端的軟骨。呈三角形，其體部與胸骨體相連意義⑴腹部體表的上界⑵肝臟的測(cè)量,腹部的體表標(biāo)志,腹上角（INFRASTERNALANGLE）組成為左右肋弓至劍突根部的夾角意義⑴判斷體型正力型（勻稱(chēng)型）90°超力型（矮胖型）90°無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）10次／分但音調(diào)不高亢，提示急性胃腸炎、消化道出血,,腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲，提示機(jī)械性腸梗阻,腸鳴音,,血管雜音,動(dòng)脈性雜音,靜脈性雜音,臍周或上腹靜脈連續(xù)嗡鳴音門(mén)靜脈高壓癥,,,摩擦音,,,搔彈音,實(shí)質(zhì)性臟器對(duì)聲音的傳導(dǎo)優(yōu)于空腔臟器，當(dāng)搔刮至肝臟表面時(shí)，聲音明顯增強(qiáng)，用于確定肝臟邊緣。,肝下緣測(cè)定,,,搔彈音,微量腹水測(cè)定（水坑征）,,臨床意義游離腹水﹥120ML,,叩診音響正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音,腹部叩診可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等,叩診方法直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法,,叩診方法,,明顯的濁音或?qū)嵰魹楦骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水,明顯的鼓音為胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔,,叩診的臨床意義,移動(dòng)性濁音,肝及膽囊叩診用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，又稱(chēng)肝相對(duì)濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱(chēng)肝絕對(duì)濁音界（肺下界）。,肝下界叩診,,肝和膽囊叩診,,,肝相對(duì)濁音界肝絕對(duì)濁音界（肺下界）,矮胖體型上下界均可高一個(gè)肋間,,肝濁音界變化臨床意義,,肝濁音界擴(kuò)大肝癌、肝淤血、肝炎、肝膿腫、多囊肝,肝濁音界縮小急性肝壞死、暴發(fā)性肝炎、肝硬化、胃腸脹氣,肝濁音界消失胃、腸穿孔、間位結(jié)腸、腹部手術(shù)后數(shù)月內(nèi)、人工氣腹、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位肝濁音界向上移位右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸肝濁音界向下移位肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸,,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,,肝臟叩擊痛,胃泡鼓音區(qū)（TRAUBE區(qū)）叩診,部位左前胸下部，肋緣上上界膈肌、肺下緣下界肋弓左界脾臟右界肝左葉臨床意義明顯縮小或消失右側(cè)胸腔積液、心包積液脾大、肝左葉大,大小受胃泡含氣量，周?chē)鞴俨∽冇绊憽?,濁音區(qū),仰臥位,側(cè)臥位,,,移動(dòng)性濁音（SHIFTINGDULLNESS）,臨床意義游離腹水﹥1000ML,卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,腎臟叩診（肋脊角叩診）目的檢查腎區(qū)叩擊痛方法間接叩診法臨床意義腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、結(jié)核、腎周?chē)?謝謝,

簡(jiǎn)介：腹部檢查,臨床醫(yī)學(xué)教研室方潔,腹部體表標(biāo)志,肋弓下緣、劍突、腹上角、臍髂前上棘、腹中線、腹股溝韌帶、肋脊角,,腹部體表標(biāo)志,,,腹部的分區(qū),四區(qū)分法九區(qū)分法,四區(qū)分法,九區(qū)分法,腹部體檢,操作順序視診聽(tīng)診觸診叩診,記錄順序視診觸診叩診聽(tīng)診,第二節(jié)視診,視診注意事項(xiàng)充分暴露全腹光線充足位于右側(cè)側(cè)面觀察,視診,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波腹壁其他情況腹壁皮膚、疤痕、體毛、疝等,腹部外形,正常平坦、飽滿(mǎn)、低平可因年齡胖瘦而異,腹壁膨隆,生理性肥胖、妊娠病理性全腹膨隆腹腔積液腹水大量積液時(shí)腹部形似蛙腹，積液增多致腹壓增高時(shí)臍部突出形成臍疝。腹內(nèi)積氣胃腸道大量積氣使腹部呈球形，見(jiàn)于腸梗阻或腸麻痹。當(dāng)胃腸穿孔時(shí)，形成腹腔內(nèi)積氣為氣腹腹內(nèi)巨大腫塊例如巨大卵巢囊腫,ABDOMINALDISTENTION,,OBESITY,AIRORGAS,OVARIANCYSTSLARGE,ASCITES,,腹水引起的全腹膨隆,局部膨隆,原因臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎癥性包塊、胃腸脹氣腹壁腫物、疝HERNIA,視診內(nèi)容,膨隆的部位膨隆的外形是否與呼吸有關(guān)是否與體位有關(guān)有無(wú)搏動(dòng),白線疝,腸型,腹部凹陷,全腹凹陷舟狀腹SCAPHOIDABDOMEN消瘦、脫水者慢性消耗性疾病神經(jīng)性厭食等,舟狀腹,呼吸運(yùn)動(dòng),正常人呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸男性及兒童胸式呼吸成年女性,呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸減弱腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠腹式呼吸消失胃腸穿孔所致急性腹膜炎、膈肌麻痹腹式呼吸增強(qiáng)癔癥性呼吸、胸腔積液,腹壁靜脈,正常人一般無(wú)腹壁靜脈曲張常見(jiàn)曲張?jiān)蜷T(mén)靜脈高壓水母頭狀CAPUTMEDUSAE上腔靜脈梗阻下腔靜脈梗阻腹壁靜脈血流方向的辨別指壓法,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈血流方向,胃腸型和蠕動(dòng)波,胃型或腸型GASTRICORINTESTINALPATTERN蠕動(dòng)波PERISTALSIS臨床意義胃腸道梗阻,腸型,腸型,,腹壁情況,皮疹、色素、腹紋、疤痕疝、臍部、腹部體毛、腹股溝銀白色條紋腹壁真皮裂開(kāi)見(jiàn)于肥胖或經(jīng)產(chǎn)婦紫色條紋紫紋見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征臍周或下腹部發(fā)藍(lán)CULLENSIGN見(jiàn)于宮外孕破裂或出血性胰腺炎兩邊腰部發(fā)藍(lán)GREY–TURNERSIGN見(jiàn)于出血性胰腺炎或絞窄性腸梗阻,腹紋,紫紋,臍疝和體毛,第三節(jié)觸診,觸診注意事項(xiàng)患者體位仰臥位、低枕、手置于軀干兩側(cè)、腿彎曲排空膀胱，腹式呼吸觸診手法淺觸診深觸診臟器觸診,手法,右側(cè)前臂與腹表面同一水平手溫暖整個(gè)手掌平放于腹部左下腹開(kāi)始，逆時(shí)鐘方向，最后臍部注意患者表情,腹壁緊張度,腹壁緊張度,,腹肌張力減弱,全腹肌張力增加,腹壁柔韌具抵抗力,如腸脹氣氣腹大量腹水,板狀腹BOARDLIKERIGIDITY如急性彌漫性腹膜炎,局部肌張力增加,腹壁下臟器炎癥波及腹壁引起如急性胰腺炎,,揉面感DOUGHKNEADINGSENSATION如結(jié)核性腹膜炎癌性腹膜炎,,慢性消耗性疾病大量放腹水后,,,,壓痛TENDERNESS,淺表的腹部病變腹腔內(nèi)的臟器病變根據(jù)壓痛部位推測(cè)受累的臟器麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛MCBURNERPOINTTENDERNESS膽囊點(diǎn)壓痛,腹部常見(jiàn)疾病的壓痛部位,胃,腎臟,輸尿管,肝、膽,盲腸、闌尾,,,,,,反跳痛REBOUNDTENDERNESS,觸診手法觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的食、中、環(huán)指壓于原處稍停片刻，疼痛趨于穩(wěn)定后，迅速將手抬起臨床意義腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征PERITONEALIRRITATIONSIGN壓痛、肌緊張、反跳痛,臟器觸診,,肝臟觸診,手法單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法肝臟觸診注意點(diǎn)觸診最敏感為示指端橈側(cè)腹直肌外緣外側(cè)需密切配合呼吸可從髂前上棘平面開(kāi)始觸診腹水浮沉觸診法（三指垂直連續(xù)沖擊）,,,,,與其他臟器鑒別,橫結(jié)腸索條狀腹直肌腱劃（左右對(duì)稱(chēng)，不隨呼吸移動(dòng)）右腎下極（深，圓鈍，不向兩側(cè)延伸）,肝臟觸診內(nèi)容,大小肝腫大HEPATOMEGALY質(zhì)地邊緣和表面狀態(tài)壓痛搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感肝頸靜脈反流HEPATOJUGULORREFLUX,正常肝臟,肋緣下未及或2CM，劍突下3CM質(zhì)地軟邊緣銳表面光滑無(wú)壓痛,肝臟質(zhì)地,質(zhì)軟（如觸口唇）正常質(zhì)韌（如觸鼻尖）急性肝炎，慢性肝炎質(zhì)硬（如觸前額）肝硬化、肝癌波動(dòng)感肝囊腫，肝膿腫,肝觸診臨床意義,肝瘀血肝頸靜脈回流征陽(yáng)性為其特征,肝頸靜脈反流,評(píng)估右心功能右心衰竭引起肝瘀血腫大時(shí)壓迫肝區(qū)觀察頸靜脈怒張程度,肝頸靜脈反流,脾臟觸診,觸診手法單手觸診法雙手觸診法,,,脾臟觸診內(nèi)容,大小質(zhì)地邊緣和表面狀態(tài)壓痛肝區(qū)摩擦感,脾臟腫大的測(cè)量,測(cè)量第I線又稱(chēng)甲乙線，輕中度腫大是只用此線第II線甲丙線第III線丁戊線,脾臟腫大SPLENOMEGALY,脾腫大記錄輕度腫大肋下2CM，在臍水平面以上重度腫大超過(guò)臍水平面和前正中線又稱(chēng)巨脾,臨床意義,輕度腫大急慢性肝炎、傷寒中度腫大肝硬化、白血病高度腫大慢粒、血吸蟲(chóng)性肝纖維化壓痛脾膿腫、脾梗塞,膽囊觸診,觸診手法單手滑行觸診法鉤指觸診法,膽囊觸診,正常不能觸及腫大膽囊梨形或卵圓形囊樣感，光滑，張力高，隨呼吸移動(dòng),膽囊腫大臨床意義,有壓痛急性膽囊炎無(wú)壓痛壺腹周?chē)┯袑?shí)性感膽囊結(jié)石或膽囊癌,膽囊觸診,墨非氏征（MURPHY征）檢查手法膽囊觸痛MURPHY征陽(yáng)性COURVOISIER征黃疸進(jìn)行性加重、膽囊顯著腫大、無(wú)壓痛臨床意義提示胰頭癌,,,腎臟觸診,腎臟觸診正常人腎一般不易觸及腎臟易觸到見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型、腎下垂、游走腎腎腫大腎孟積水、腎腫瘤、腎囊腫等腎臟和尿路炎癥、疾病時(shí)，常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)部位季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn),PALPATERIGHTKIDNEY,,PALPATELEFTKIDNEY,腎臟壓痛點(diǎn),肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn),,,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),中輸尿管點(diǎn),,,,液波震顫FLUIDWAVETHRILLS,波動(dòng)感腹腔內(nèi)大量游離液體3000ML－4000ML,液波震顫,,振水音SUCCUSIONSPLASH,胃內(nèi)有多量液體和氣體存留檢查方法沖擊法觸診振動(dòng)胃部，可聞及氣、液撞擊的聲音正常餐后，飲大量液體異常出現(xiàn)于空腹，餐后6－8小時(shí)以上，胃排空障礙,振水音,第四節(jié)叩診,方法直接叩診、間接叩診腹部叩診音正常大部分區(qū)域?yàn)楣囊裘黠@鼓音胃腸高度脹氣、胃腸穿孔濁音或?qū)嵰舸罅扛顾?、腹腔腫瘤、臟器腫大,叩診內(nèi)容,肝臟和膽囊叩診胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診移動(dòng)性濁音肋脊角叩診膀胱叩診,肝臟叩診,肝上界肝相對(duì)濁音界右鎖骨中線上其上界在第5肋間右腋中線上其上界在第7肋間右肩胛線上其上界在第10肋間正常下界右季肋下緣肝上下徑9－11CM,MEASURELIVERSPAN,,肝濁音界異常的臨床意義,肝濁音界擴(kuò)大肝癌，肝膿腫，肝炎，肝淤血，膈下膿腫肝濁音界縮小急性肝壞死，肝硬化，肝濁音界消失胃腸道穿孔,肝濁音界異常的臨床意義,肝濁音界上移右肺纖維化，右下肺不張肝濁音界下移肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸,肝區(qū)叩擊痛,肝膿瘍肝炎肝癌,胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診,胃泡鼓音區(qū)位于前胸下部肋緣上，正常成人長(zhǎng)徑中位數(shù)為95厘米，寬徑為60至7厘米鼓音區(qū)縮小或消失見(jiàn)于中重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、脾臟在左腋中線上進(jìn)行叩診，正常在腋中線第9一10肋之間叩到脾濁音，長(zhǎng)度約47厘米,移動(dòng)性濁音SHIFTFULLNESS,原理水的重力叩診方法從臍平面開(kāi)始向左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指不動(dòng)，右側(cè)臥位，繼續(xù)叩診同樣方法右側(cè)叩診需在鼓音變濁音時(shí)變化體位臨床意義檢測(cè)1000ML以上游離腹水,PERCUSSFORSHIFTINGDULLNESS,,移動(dòng)性濁音,誤為腹水的鑒別,腸管內(nèi)大量積液巨大卵巢囊腫仰臥時(shí)濁音在腹中部、鼓音在兩側(cè)濁音不呈移動(dòng)性。尺壓試驗(yàn)向下加壓感搏動(dòng),卵巢囊腫和腹水,肋脊角叩擊痛,,第五節(jié)聽(tīng)診,腸鳴音血管雜音摩擦音搔刮試驗(yàn),腸鳴音,,腸鳴音,血管性雜音,腎動(dòng)脈狹窄左右上腹收縮期血管雜音腹主動(dòng)脈瘤腹中部收縮期雜音，該部可觸到搏動(dòng)包塊腹主動(dòng)脈狹窄腹中部收縮期雜音，病人下肢血壓低于上肢門(mén)脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成臍周或上腹部靜脈性雜音為連續(xù)翁鳴聲,AUSCULTATEVASCULARSOUNDS,,總結(jié),掌握腹部檢查方法視、聽(tīng)、叩、觸移動(dòng)性濁音、肝濁音界叩診肝、脾、膽囊觸診熟悉腹部常見(jiàn)體征及其臨床意義肝脾腫大腹水,視診,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波其他腹股溝，疝,觸診,肌張力壓痛,反跳痛肝脾觸診液波震顫振水音,叩診內(nèi)容,肝臟和膽囊叩診胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診移動(dòng)性濁音叩診膀胱叩診肋脊角叩診,聽(tīng)診,腸鳴音血管雜音摩擦音搔刮試驗(yàn),腹部常見(jiàn)病變的主要癥狀及體征,,消化性潰瘍,指發(fā)生在胃、十二指腸的慢性潰瘍發(fā)生機(jī)制與胃酸、胃蛋白酶的消化作用、幽門(mén)螺桿菌感染及非甾體類(lèi)抗炎藥有關(guān)上腹痛特點(diǎn)部位性質(zhì)節(jié)律性周期性長(zhǎng)期性體征潰瘍活動(dòng)時(shí)，上腹部常有壓痛并發(fā)癥出血穿孔幽門(mén)梗阻癌變,急性腹膜炎,腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃、腸、胰液、膽汁等的剌激引起分類(lèi)彌漫性和局限性；原發(fā)性和繼發(fā)性；無(wú)菌性或感染性臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔，上腹部劇烈疼痛、惡心和嘔吐體征典型三聯(lián)征腹肌緊張、壓痛、反跳痛,急性腹膜炎,體征視診急性危重病容，全身出汗，表情痛苦，臉色灰白，呼吸急促腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失觸診腹膜炎三聯(lián)征，胃穿孔時(shí)出現(xiàn)板狀腹叩診肝濁音縮小或消失，腹腔內(nèi)有較多液體時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失,急性闌尾炎,癥狀早期上腹或臍周模糊不清輕壓痛，數(shù)小時(shí)后右下腹有顯著而固定壓痛和反跳痛體征麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛結(jié)腸充氣征（羅氏征ROVSINGSIGN陽(yáng)性腰大肌征陽(yáng)性提示闌尾位于盲腸后位,肝硬化,病因癥狀臨床上分代償期和失代償期代償期癥狀輕微，常缺乏特征性失代償期肝功能減退表現(xiàn)全身癥狀消化道出血內(nèi)分泌失調(diào)門(mén)脈高壓癥腹腔積液、側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放、脾大,肝硬化,體征全身視診略腹部視診蛙形膨隆，腹壁靜脈曲張，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可見(jiàn)臍疝觸診肝晚期縮小，變硬?？捎|及腫大脾贓，液波震顫陽(yáng)性叩診可叩出移動(dòng)性濁音聽(tīng)診臍上部聽(tīng)到嗡鳴音，腸鳴音減弱或消失,腸梗阻,原因分三大類(lèi)機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血管性腸梗阻癥狀陣發(fā)性劇烈絞痛、嘔吐，完全性腸梗阻一般無(wú)排氣、排便,腸梗阻,體征視診重癥病容，痛苦表情，呼吸急促。腹部膨隆，機(jī)械性可見(jiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波觸診腹壁緊張有壓痛，絞窄性有反跳痛叩診鼓音區(qū)擴(kuò)大聽(tīng)診機(jī)械性腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)，麻痹性腸鳴音減弱或消失,

簡(jiǎn)介：第四章腹部表面解剖學(xué),人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室聶政QQ576261169,主訴右上腹反復(fù)陣發(fā)性疼痛1年加重2小時(shí)?，F(xiàn)病史患者約1年前始飽食后出現(xiàn)右上腹疼痛，為陣發(fā)性絞痛，無(wú)向他出放射，伴腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，自行口服消炎藥后癥狀可緩解（具體用藥不詳），反復(fù)發(fā)作多次，未做進(jìn)一步治療，2小時(shí)前始飽食后出現(xiàn)右上腹疼痛，為陣發(fā)性絞痛，無(wú)向他出放射，伴腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱，到我院門(mén)診就診考慮為神馬疾病依據(jù),一、腹部的境界,上界為劍突、兩側(cè)肋弓下緣、經(jīng)11、12肋游離緣至12胸椎棘突下界為恥骨聯(lián)合上緣、兩側(cè)的恥骨棘、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝襞、髂前上棘、至第5腰椎棘突,二、腹部的分區(qū),腹部以?xún)蓚?cè)腋后線延長(zhǎng)線為界，分為前方的腹前外側(cè)壁和后方的腹后壁。,2分法橫結(jié)腸上區(qū)橫結(jié)腸下區(qū)橫結(jié)腸體表投影在從右側(cè)第十肋軟骨前端畫(huà)一條向左側(cè)第9肋的前端的弧線,,,,4分法左上腹左下腹右上腹右下腹,9分法腹上區(qū)左、右季肋區(qū)臍區(qū)左、右腹外側(cè)區(qū)恥區(qū)左、右腹股溝區(qū),三、腹部的骨性標(biāo)志,恥骨聯(lián)合左右髖骨在前方的連結(jié)處，由纖維軟骨構(gòu)成。立正姿勢(shì)，骨盆傾斜度正常者，左右髂前上棘和恥骨聯(lián)合三點(diǎn)所成的平面，與人體額狀面平行,1、在分娩過(guò)程中，恥骨聯(lián)合的軟骨變松軟，恥骨聯(lián)合可出現(xiàn)輕度的分離，使骨盆發(fā)生短暫的分離，使骨盆發(fā)生短暫性的擴(kuò)大。2、恥骨聯(lián)合上緣是骨盆入口的界標(biāo)之一，空虛膀胱在該緣以下，充盈膀胱在此緣上,髂前上棘,,髂嵴,,髂嵴髂骨翼的上緣，全長(zhǎng)可觸及，髂嵴的前端為髂前上棘，髂嵴骨質(zhì)肥厚可做骨髓穿刺，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線平對(duì)第4腰椎，是腰椎穿刺的重要標(biāo)志。在腹側(cè)壁，它距離第十肋最低點(diǎn)僅34CM,,恥骨結(jié)節(jié),恥骨結(jié)節(jié)位于恥骨聯(lián)合外側(cè)約23CM處，腹股溝韌帶附著點(diǎn)，其外上方12CM處即為腹股溝管皮下環(huán)的位置,髂結(jié)節(jié),距離髂前上棘后上方57CM處可摸到髂結(jié)節(jié)，通過(guò)左右髂結(jié)節(jié)的平面稱(chēng)結(jié)節(jié)平面，該平面與第五腰椎棘突處于同一平面，回盲瓣約位于這一平面。,髂結(jié)節(jié),髂后上棘相當(dāng)于第二骶椎平面，兩側(cè)髂后上棘連線在后正中線上正對(duì)第二骶椎棘突，這個(gè)平面相當(dāng)于蛛網(wǎng)膜下腔的終末處。,髂后上棘,四、腹部的軟組織標(biāo)志,臍為一紐扣大小的圓凹陷明顯而位置不恒定，成年人平躺時(shí)肚臍位于第3、4腰椎椎間盤(pán)水平。,臍平面的皮膚由第十胸神經(jīng)前置的皮支支配。臍至恥骨聯(lián)合和臍至劍突下端的距離相等。臍與左右髂前上棘的距離，左右側(cè)相等位于腹部的中心,臍疝腹腔內(nèi)容物由臍部薄弱區(qū)突出的腹外疝。,1919年GREYTURNE報(bào)道的一例急性胰腺炎患者出現(xiàn)了臍周及雙側(cè)腰部皮膚的改變，目前GREYTURNER征的定義僅限于任一側(cè)腰部的皮膚顏色的改變。GREYTURNER征以發(fā)生在左側(cè)者居多，最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至暗灰藍(lán)色。它多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后的3天到一周內(nèi)。,腹上窩俗稱(chēng)心窩、心口系腹部前正中線最高處的小凹陷，仰臥時(shí)更易見(jiàn)到。腹上窩位于劍胸結(jié)合的直接下方，其兩側(cè)是肋弓。左、右側(cè)肋弓的夾角名胸骨下角或稱(chēng)肋下角或腹上角，正常人為直角。此角可隨腹部膨隆和腹內(nèi)壓增高而增大，角內(nèi)有劍突。一側(cè)肋弓與劍突側(cè)緣之間，為劍肋角。經(jīng)左劍肋角向左后上方刺入，可進(jìn)至心包腔，行心包腔穿刺術(shù)。,腹白線當(dāng)軀干屈曲腹肌緊張時(shí)可以看到腹白線表面的正中溝，在臍以上寬而明顯，臍以下幾乎呈線狀,半月線沿腹直肌外側(cè)緣的畫(huà)線下方起于恥骨結(jié)節(jié)。上方到達(dá)肋緣，在第9肋軟骨尖與肋緣相交，距離前正中線三至四橫指，向下逐漸靠近正中線，經(jīng)肚臍與髂前上棘的連線中點(diǎn)，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)。由平躺姿勢(shì)轉(zhuǎn)站立姿勢(shì)腹肌緊張時(shí)可見(jiàn)到一條彎彎的淺溝。,左右半月線與左右肋弓的夾角，名為前腎點(diǎn)，是腎盂在腹前壁的體表投影，而右側(cè)前腎點(diǎn)又是膽囊底的體表投影。半月線平臍處為上輸尿管點(diǎn)，平髂前上棘處為中輸尿管點(diǎn)。,腹直肌腹前壁正中，內(nèi)側(cè)是白線，外側(cè)是半月線從恥骨聯(lián)合延伸到劍突和第5肋軟骨的水平線上，在該肌上可見(jiàn)到34條腱劃，分別位于臍平面，劍突平面以及臍與劍突之間的平面。,弓狀線舊稱(chēng)半環(huán)線，位于腹直肌鞘后壁，在臍平面以下45CM，或臍與恥骨聯(lián)合的中、上L／3交點(diǎn)處，左、右完全轉(zhuǎn)至腋直肌前面與其前壁結(jié)合、而中斷的腱纖維形成一個(gè)突向上的弧形線。臨床上，可以用臍髂前上棘線與半月線的交點(diǎn)，或髂前上棘間線，標(biāo)示弓狀線的所在平面。,幽門(mén)平面ADDISON平面通過(guò)胸骨柄上緣與恥骨聯(lián)合上緣的中點(diǎn)所做的平面，在劍胸結(jié)合下一橫掌在幽門(mén)平面處，此平面后對(duì)第1腰椎體下緣，兩側(cè)與第九肋緣相交。,1、幽門(mén)在此平面距腹前正中線右側(cè)4CM2、這一平面向后通過(guò)第一腰椎下緣或第一、二腰椎之間的椎間盤(pán)3、通過(guò)該平面的結(jié)構(gòu)有幽門(mén)和膽囊底、腎門(mén)前正中線6CM、十二指腸空腸曲、結(jié)腸左曲和脊髓下端等。,腹股溝韌帶腹外斜肌腱膜在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間向上反折形成。它是腹部和股前內(nèi)側(cè)區(qū)的表面分界線，區(qū)分股疝和腹股溝疝的一個(gè)標(biāo)志,腹股溝管位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方，長(zhǎng)約45CM,它是肌肉筋膜形成的裂隙，并非真正的管道，男性有精索女性有子宮圓韌帶通過(guò),腹股溝斜疝,腹股溝三角又稱(chēng)海氏三角。由腹直肌外側(cè)緣，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半，腹壁下動(dòng)脈圍成判斷直疝和斜疝,直疝,腹前外側(cè)壁穿刺點(diǎn)1、臍與恥骨聯(lián)合上緣連線的上1/3段穿刺2、臍與左髂前上棘連線的中外1/3交點(diǎn)3、肝穿刺在右腋中線第七第八或第九肋上緣4、經(jīng)皮脾穿刺，在左腋中線第八或第九肋間隙肋骨上緣,五、腹部血管神經(jīng)投影,腹主動(dòng)脈第4腰椎水平分叉，分叉點(diǎn)在臍左下15CM,仰臥時(shí)在中線上用力向后壓向脊柱可以摸到它的搏動(dòng),髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈從臍左下方15CM斜向外下方至腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線，此線的上1/3段代表髂總動(dòng)脈的投影，下2/3段代表髂外動(dòng)脈的投影,腎動(dòng)脈在幽門(mén)平面的下方，自腹主動(dòng)脈兩側(cè)向外劃一條長(zhǎng)約4CM的直線,腸系膜上動(dòng)脈自幽門(mén)平面的稍上方開(kāi)始，以突向左側(cè)彎弓，向右下方傾斜，直至髂嵴平面與右外側(cè)面的交點(diǎn)處，即為腸系膜上動(dòng)脈體表投影,,HERECOMESYOURFOOTER?PAGE37,腸系膜下動(dòng)脈自臍上25CM與中線左側(cè)1CM的交點(diǎn)處開(kāi)始，向下至臍部以下4CM處偏左側(cè)，為腸系膜下動(dòng)脈體表投影,HERECOMESYOURFOOTER?PAGE38,腹壁淺靜脈腹前壁淺靜脈較為豐富，彼此吻合成網(wǎng)，尤其在肚臍周?chē)S富，成為臍周靜脈網(wǎng)。常見(jiàn)門(mén)靜脈高壓出現(xiàn)臍周靜脈曲張,六、腹腔內(nèi)臟器的投影,,,,●,肝臟上界和膈肌一致鎖骨中線與第五肋的交點(diǎn)下界右側(cè)與肋弓一致，檢查時(shí)不能觸及，正中在腹上區(qū)低于尖突3CM3歲以下小孩右側(cè)肋弓下152CM；7歲不能觸及,HERECOMESYOURFOOTER?PAGE40,膽囊底的體表投影點(diǎn)右鎖骨中線與右肋弓交點(diǎn)附近。,,,MURPHY征陽(yáng)性,胰腺位于腹后壁，橫過(guò)第一至第二腰椎，右端被十二指腸環(huán)抱，體表投影下緣平臍上5CM，上緣平肚臍上10CM胰腺疼痛位于上腹部，典型者位于劍突與臍連線的中點(diǎn)附近形成以條束狀區(qū)域,脾臟位于左季肋區(qū)深處，第九、十、十一肋的深面，長(zhǎng)軸與第十肋一致，正常時(shí)脾臟后上級(jí)相當(dāng)于第九肋高度，距離正中線左側(cè)約45CM,前下極在左腋前線第十一肋處，不超出腋前線，下緣不路出肋弓。,脾腫大（1）輕度脾大深吸氣時(shí)脾下緣在肋緣下2～3CM為輕度脾大（2）中等度脾大下緣超出肋緣下3CM至平臍為中等度腫大。（3）極度脾大下緣超出臍水平以下為極度脾大或稱(chēng)巨脾。,MCBURNEY點(diǎn)臍與右髂前上棘連線的中外1/3交點(diǎn),是闌尾根部在體表的投影臨床意義與應(yīng)用闌尾出現(xiàn)炎癥，此處有壓痛,闌尾根部的體表投影,根據(jù)人不同體形可分為鉤型、角型、襪型等。,空回腸在腹腔的分部,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：腹部的MRI診斷,肝、膽、胰、脾,,肝、膽、胰、脾,肝,一、檢查技術(shù),MRI平掃M(jìn)RI增強(qiáng)掃描、多期掃描動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR血管造影（DCEMRA）MRCP,增強(qiáng)掃描目的增加正常肝組織與病變之間的信號(hào)差；幫助鑒別病變的性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖；顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)的病灶,二、影像觀察與分析,1正常表現(xiàn)（1）MRI平掃肝實(shí)質(zhì)T1WI均勻中等信號(hào)，稍低于脾，T2WI信號(hào)強(qiáng)度明顯高于脾肝內(nèi)外膽管T1WI、T2WI分別為低、高信號(hào)血管T1WI、T2WI均為黑色流空信號(hào)（2）增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，信號(hào)高于平掃，肝內(nèi)血管亦強(qiáng)化,MR正常表現(xiàn),平掃T1WI,動(dòng)脈期,靜脈期,平掃T2WI,2異常表現(xiàn)（1）病變形態(tài)良性腫瘤多為圓形、橢圓形，邊界光滑，惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，邊界不清（2）病灶信號(hào)強(qiáng)度多數(shù)病變T1WI、T2WI分別呈低、高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度存在差異（3）病灶大小、數(shù)目,MRI異常表現(xiàn),（平掃）,肝形態(tài)變化,病變大小,病變數(shù)目、信號(hào),平掃T1WI,平掃T1WI,平掃T2WI,,,動(dòng)脈期（高）,靜脈期（低）,平掃（低）,（增強(qiáng)）,T1WI,動(dòng)脈期,平掃,靜脈期,三、疾病診斷（一）肝膿腫細(xì)菌性和阿米巴性，可單發(fā)或多發(fā)MRI表現(xiàn)圓形，邊界清楚T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，膿腫壁呈中等偏低信號(hào)增強(qiáng)掃描膿腫壁明顯環(huán)形強(qiáng)化，厚度均勻,平掃T1WI,平掃T2WI,靜脈期,（二）肝海綿狀血管瘤為常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)。瘤體由血竇組成,MRI表現(xiàn)平掃類(lèi)圓形，邊界清楚，T1WI為均勻性低信號(hào)，T2WI上隨回波時(shí)間延長(zhǎng)，血管瘤的信號(hào)強(qiáng)度遞增，直至超過(guò)膽囊信號(hào)，稱(chēng)為“燈泡征”。,增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)瘤體邊緣先出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與血管信號(hào)相近隨時(shí)間推移，強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展，信號(hào)逐漸減低，直至全瘤充填，信號(hào)與正常肝相同瘤體較大者中心可始終保持低信號(hào)部分腫瘤先從瘤體中心開(kāi)始強(qiáng)化，再向周?chē)鷶U(kuò)展瘤體小時(shí)可一開(kāi)始就呈全瘤強(qiáng)化,平掃T1WI,平掃T2WI,靜脈期,延時(shí)期,（三）原發(fā)性肝癌90％以上為肝細(xì)胞肝癌，大體病理分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型,影像學(xué)表現(xiàn)（1）腫瘤病灶平掃邊緣不規(guī)則的圓形、類(lèi)圓形異常信號(hào)區(qū)，T1WI為稍低信號(hào)，有時(shí)與正常肝組織難以辨別，T2WI上信號(hào)稍高于正常肝組織。單發(fā)或多發(fā)，瘤內(nèi)可出現(xiàn)出血、壞死和脂肪變而致信號(hào)不均勻。,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，高于正常肝，門(mén)脈晚期及實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化迅速消退而信號(hào)低于正常肝，呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。,（2）伴發(fā)改變肝臟輪廓、肝門(mén)形態(tài)改變及門(mén)脈瘤栓、鄰近器官浸潤(rùn)、肝門(mén)、腹膜后淋巴結(jié)腫大、脾大、腹水等。,平掃T1WI,動(dòng)脈期,靜脈期,平掃T2WI,（四）轉(zhuǎn)移性肝癌,以消化道和胰腺腫瘤轉(zhuǎn)移多見(jiàn),影像學(xué)表現(xiàn)平掃大小不等的多發(fā)圓形、類(lèi)圓形病灶，T1WI上為稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，邊緣光整或不光整，常有壞死。有時(shí)在病灶中央出現(xiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的小圓形影，稱(chēng)為“牛眼征”。,增強(qiáng)掃描典型表現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化環(huán)外緣旁信號(hào)低于正常肝，強(qiáng)化環(huán)內(nèi)為壞死無(wú)強(qiáng)化區(qū)少數(shù)腫瘤動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，信號(hào)高于正常肝，延遲掃描呈低信號(hào),肝轉(zhuǎn)移瘤,平掃T1WI,平掃T2WI,動(dòng)脈期,靜脈期,靜脈期,（五）肝囊腫,可單發(fā)、多發(fā)。多發(fā)者常與腎、胰、脾等器官的多囊性病變同時(shí)存在MRI表現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)邊界銳利的囊性病灶，囊內(nèi)MRI信號(hào)與水接近，即T1WI呈明顯低信號(hào)，T2WI呈明顯高信號(hào)，信號(hào)均勻囊壁不能顯示。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。,平掃T1WI,平掃T2WI,靜脈期,,,,（六）肝硬化,多由病毒性肝炎引起。早期體積增大，晚期則縮小,MRI表現(xiàn)早期無(wú)異常改變中晚期表現(xiàn)為①肝縮小；②肝表現(xiàn)凹凸不平、結(jié)節(jié)狀；③肝葉比例失調(diào)；④肝內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)再生結(jié)節(jié)，T1WI呈等或稍高信號(hào)，T2WI呈等或略低信號(hào)；⑤肝門(mén)、肝裂增寬；⑥脾大、腹水；⑦側(cè)支循環(huán)改變。,平掃T1WI,平掃T2WI,靜脈期,膽一、檢查技術(shù),MRI檢查對(duì)梗阻性黃疸、膽囊病變的診斷、鑒別診斷很有意義平掃梗阻部位、結(jié)石及腫瘤形態(tài)、大小，MRCP可直觀地顯示肝內(nèi)外膽道情況增強(qiáng)掃描了解病變血供情況,平掃橫斷T1WI、T2WI顯示膽總管下端結(jié)石情況,平掃T1WI,平掃T2WI,,,MRCP顯示膽總管、肝總管及肝內(nèi)膽管及胰管情況,二影像觀察與分析正常膽囊位于12肋附近，圓形、卵圓形或長(zhǎng)茄形，7CM10CM3CM4CM肝總管4MM6MM3CM4CM，膽總管4MM8MM6CM10CM膽囊橫斷面4CM5CM，膽汁T1WI可為低信號(hào)或高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可出現(xiàn)分層現(xiàn)象，膽囊壁≤2MM3MM，膽總管直徑6MM8MM,膽道解剖示意圖1右肝管前支2右肝管后支3右肝管4左肝管5肝總管6膽囊（A底部B體部C漏斗部D頸部）7膽囊管8膽總管9ODDI擴(kuò)約肌10主胰管11副胰管,三、疾病診斷（一）膽石癥影像學(xué)表現(xiàn)（1）單個(gè)或多個(gè)圓形、類(lèi)圓形異常信號(hào)影，T1WI呈低或高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，信號(hào)較均勻（2）梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽囊頸結(jié)石可致膽囊擴(kuò)張,膽總管下端類(lèi)圓形異常信號(hào)影，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，MRCP顯示膽總管下段圓形充盈缺損,平掃T1WI,平掃T2WI,,,膽囊結(jié)石,平掃T1WI,平掃T2WI,,,（二）膽囊炎（CHOLECYSTITIS）分急性和慢性，急性為膽囊粘膜充血水腫、膽囊增大、囊壁增厚；慢性者則為纖維組織增生和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊壁增厚，肌組織萎縮，膽囊收縮功能減退。,MRI表現(xiàn)1急性膽囊炎膽囊增大、壁增厚（＞4MM），T1WI信號(hào)減低，T2WI信號(hào)增高。增強(qiáng)掃描內(nèi)側(cè)粘膜層強(qiáng)化明顯，呈致密細(xì)線狀，外側(cè)漿膜層呈低信號(hào)帶環(huán)繞。產(chǎn)氣桿菌引起者膽囊內(nèi)、壁內(nèi)及膽管內(nèi)可有氣影。2慢性膽囊炎膽囊縮小，壁增厚,平掃T1WI,平掃T2WI,靜脈期,慢性膽囊炎示膽囊明顯縮小，壁增厚,平掃T1WI,平掃T2WI,（三）膽囊癌原發(fā)性少見(jiàn)，85為腺癌（乳頭狀、浸潤(rùn)型、粘液型），其余為鱗癌和類(lèi)癌。70合并膽囊結(jié)石。,MRI表現(xiàn)膽囊增大或縮小，囊壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化腫瘤可直接侵犯鄰近肝組織晚期可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹水、淋巴結(jié)腫大等,平掃T1WI,平掃T2WI,動(dòng)脈期,靜脈期,MRI表現(xiàn)膽管內(nèi)腫塊影，T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中等度強(qiáng)化病變近側(cè)膽管擴(kuò)張浸潤(rùn)型常常見(jiàn)不到腫瘤MRCP表現(xiàn)同PTC和ERCP,（四）膽管癌多發(fā)生于較大的膽管，膽總管以上1/3段發(fā)病率在50以上。腺癌多見(jiàn)，其次為鱗癌。大體分為浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型和乳頭狀型，以前者多見(jiàn)。,平掃T1WI,平掃T2WI,（五）先天性膽總管擴(kuò)張癥1CAROLI（先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥）MRI表現(xiàn)圓形、梭形肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，伴輕度末梢膽管擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化,平掃T1WI,平掃T2WI,2膽總管囊腫（先天性膽總管擴(kuò)張癥）分為囊腫型Ⅰ型、憩室型Ⅱ型和膨出型MRI表現(xiàn)膽總管球狀或梭形擴(kuò)張近肝側(cè)膽管無(wú)擴(kuò)張，膽囊正常增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化,,,靜脈期,胰,一、檢查技術(shù)可顯示胰腺的大小、形態(tài)、信號(hào)強(qiáng)度和結(jié)構(gòu)，區(qū)分病變囊、實(shí)性。多采用薄層雙期掃描。,體積小、位置深，B超、CT和MRI是主要的檢查方法,二、影像觀察與分析,1正常表現(xiàn)分部胰頭（鉤突）、胰體和胰尾密度低于脾大小頭、體、尾徑線分別為3CM、25CM和2CM胰管胰腺前部，2MM4MM大小毗鄰腸系膜上動(dòng)、靜脈，脾靜脈，十二指腸，膽總管2異常改變形態(tài)、大小、信號(hào)及鄰近結(jié)構(gòu)變化,正常表現(xiàn),常規(guī)增強(qiáng)掃描靜脈期,平掃T1WI,平掃T2WI,動(dòng)脈期,靜脈期,三、疾病診斷,（一）急性胰腺炎病因代謝性、機(jī)械性、藥物性、血管性及感染性等病理急性間質(zhì)性（水腫性）、壞死性、出血性和化膿性胰腺炎,MRI表現(xiàn)胰腺?gòu)浡栽龃?、信?hào)減低胰腺信號(hào)不均壞死、出血輪廓不清液體潴留囊性水樣信號(hào)區(qū)假囊腫（纖維包裹）膿腫、氣影腎周筋膜增厚增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，水腫、炎變組織強(qiáng)化,急性胰腺炎,胰腺?gòu)浡栽龃?、信?hào)減低，信號(hào)不均，輪廓不清，周?chē)?jiàn)液體潴留（↑）,平掃T2WI,平掃T1WI,,,（二）慢性胰腺炎病因未明。一定的纖維組織增生，有鈣化或結(jié)石,MRI表現(xiàn)胰腺局限性增大，晚期胰腺萎縮胰內(nèi)或胰外假囊腫胰腺鈣化沿胰管分布（見(jiàn)于1/4患者）胰管不同程度擴(kuò)張,,T1WI,T2WI,（三）胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，70為發(fā)生于胰腺頭部MRI表現(xiàn),胰腺局限性增大，腫塊狀隆起或呈分葉狀信號(hào)與正常胰腺組織相似，如壞死則為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)增強(qiáng)掃描腫瘤不強(qiáng)化或略強(qiáng)化胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形，其以上膽道擴(kuò)張胰管擴(kuò)張胰周脂肪層消失、血管受推移或包埋,平掃T1WI,平掃T2WI,靜脈期,脾,B超、CT和MRI是脾臟的主要影像學(xué)檢查方法,影像觀察與分析,1正常表現(xiàn)平掃新月形或內(nèi)緣凹陷的半圓形，信號(hào)均勻，略低于肝增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化信號(hào)不均，靜脈期、實(shí)質(zhì)期信號(hào)逐漸均勻一致,脾,平掃T1WI,動(dòng)脈期,靜脈期,正常表現(xiàn),平掃T2WI,2異常表現(xiàn)平掃①脾增大（正常10CM6CM15CM）②脾數(shù)目異常③信號(hào)異常增強(qiáng)掃描①病灶強(qiáng)化②環(huán)狀強(qiáng)化③病灶無(wú)強(qiáng)化,謝謝,

簡(jiǎn)介：1,腹部CT,肝膽的CT影像分析與疾病的診斷胰脾,,2,,,肝臟（一）掃描前準(zhǔn)備掃描前30分鐘空腹口服12的泛影葡胺或溫開(kāi)水8001000ML。（二）平掃仰臥位，掃描時(shí)屏氣，從膈頂掃至肝右下緣。（三）增強(qiáng)掃描1、團(tuán)注非動(dòng)態(tài)掃描；2、團(tuán)注動(dòng)態(tài)掃描（1）進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描（2）同層動(dòng)態(tài)掃描；3、螺旋CT雙期或多期增強(qiáng)掃描。（四）動(dòng)脈造影CT（CTA）、門(mén)脈造影CT（CTAP）等。,3,肝臟正常表現(xiàn)1肝實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值4070HU，高于上腹部其它臟器如脾臟等。2肝血管包括肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈，表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影，越近肝門(mén)區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。3肝內(nèi)膽管正常不顯示。4增強(qiáng)掃描肝實(shí)質(zhì)和血管明顯強(qiáng)化，密度升高。,4,5,6,肝臟的常見(jiàn)疾?。ㄒ唬┲靖危ǘ└斡不ㄈ┰l(fā)性肝癌（四）轉(zhuǎn)移性肝癌（五）肝血管瘤（六）肝囊腫（七）肝膿腫,7,一、脂肪肝,病理脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)度沉積，又名肝臟脂肪浸潤(rùn)。CT表現(xiàn)平掃肝體積正?；蛟龃螅蚊芏葟浡曰蚓衷钚詼p低，低于脾臟密度。,8,增強(qiáng)掃描脂肪肝增強(qiáng)特征與正常肝臟一致，但仍保持相對(duì)低密度；肝內(nèi)血管強(qiáng)化顯影特別清楚，走行及分布正常。,9,CT表現(xiàn)（1）肝臟大小及形態(tài)改變①肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)，常表現(xiàn)為右葉萎縮，尾葉或/和左葉增大。②肝表面凹凸不平，呈波浪狀或分葉狀。③肝裂增寬，肝門(mén)區(qū)擴(kuò)大。（2）肝臟密度改變密度高低不一。（3）繼發(fā)性改變①脾大；②腹水；③門(mén)脈高壓門(mén)脈主干擴(kuò)張，側(cè)支血管擴(kuò)張，扭曲，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。,,,,,腹水,肝臟,脾臟,病灶,二、肝硬化,10,病理肝癌分三型①巨塊型直徑≥5CM；②結(jié)節(jié)型直徑5CM；③彌漫型結(jié)節(jié)小，彌漫分布且均勻。CT表現(xiàn)（1）平掃①肝內(nèi)圓形、卵圓形、不規(guī)則型低密度灶，可有分葉，密度不均，大小不等。②邊緣有一圈透亮帶，所謂“暈圈征”。③病灶可單發(fā)，也可多發(fā)。④常同時(shí)有肝硬化表現(xiàn)。,三、原發(fā)性肝癌,11,12,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶迅速?gòu)?qiáng)化，常為不均勻強(qiáng)化，密度超過(guò)肝實(shí)質(zhì)；靜脈期病灶密度迅速下降，低于肝實(shí)質(zhì)。延遲期掃描病灶不強(qiáng)化。,13,14,15,（3）轉(zhuǎn)移征象①門(mén)脈內(nèi)癌栓形成受累門(mén)脈擴(kuò)大，增強(qiáng)后充盈缺損。②下腔靜脈及肝靜脈內(nèi)癌栓形成表現(xiàn)為靜脈擴(kuò)大，增強(qiáng)后內(nèi)有充盈缺損。③淋巴結(jié)腫大肝門(mén)區(qū)、后腹膜、淋巴結(jié)腫大。④肝門(mén)內(nèi)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張系腫大淋巴結(jié)或位于肝門(mén)的癌壓迫或侵犯膽管引起梗阻性黃疸。,16,平掃為肝內(nèi)圓形、類(lèi)圓形低密度灶，大小不等，常為多發(fā)，亦可單發(fā)。分布趨向均勻，邊界清晰，亦可不清晰。密度均勻或不均勻；部分病例可出現(xiàn)鈣化，如結(jié)腸粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺膠質(zhì)癌、骨肉瘤等的轉(zhuǎn)移灶。增強(qiáng)掃描（1）病灶邊緣強(qiáng)化。（2）病灶均勻強(qiáng)化。（3）出現(xiàn)“牛眼征”表現(xiàn)為病灶中心低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化帶，最外層又低于肝實(shí)質(zhì)（中心低密度為壞死區(qū)，最外層低密度帶為正常肝組織和血竇受壓改變）,四、轉(zhuǎn)移性肝癌,17,五、肝囊腫,病理是一種常見(jiàn)的先天性或退行性病變。由膽小管擴(kuò)張演變而成，囊壁襯以分泌液體的上皮細(xì)胞。臨床多無(wú)癥狀。CT表現(xiàn)平掃肝內(nèi)圓形、類(lèi)圓形水樣密度灶，密度均勻，邊界清楚銳利，大小不等，數(shù)目不等；增強(qiáng)后不強(qiáng)化，肝組織強(qiáng)化使得囊腫顯示更清晰。,18,19,肝膿腫,CT表現(xiàn)（1）平掃①肝內(nèi)圓形或不規(guī)則形低密度灶，密度均勻或不均勻，邊緣清楚或不清楚。②膿腫周?chē)霈F(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱(chēng)為環(huán)征或靶征。③病灶有氣體時(shí)診斷可肯定。（2）增強(qiáng)掃描膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化。,20,21,膽,一、正常表現(xiàn)肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)環(huán)狀影，位于門(mén)靜脈右前方。膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，直徑不超過(guò)10MM。膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2535CM，大于45CM為增大；膽囊壁光滑，厚約12MM，厚薄均勻，超過(guò)3MM為異常增厚。,22,23,膽囊炎,1、CT表現(xiàn)（1）急性膽囊炎①平掃A．膽囊增大，橫徑大于45CM。B膽囊壁厚，大于3MM，邊緣模糊，周?chē)h(huán)狀水腫帶。C膽囊穿孔形成膿腫正常膽囊周?chē)鹃g隙消失，出現(xiàn)局限性低密度區(qū)。D可合并有膽囊結(jié)石。②增強(qiáng)掃描膽囊壁和膿腫壁強(qiáng)化。,24,膽囊炎,（2）慢性膽囊炎平掃①膽囊縮小。②膽囊壁增厚。③膽囊壁鈣化。④常合并膽囊結(jié)石。增強(qiáng)掃描膽囊壁不強(qiáng)化。,25,26,膽囊癌,1病理多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。2CT表現(xiàn)（1）平掃①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型從膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組密度結(jié)節(jié)，膽囊腔仍明顯可見(jiàn)。②膽囊壁增厚型膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。③腫塊型表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)密度相似的實(shí)性軟組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現(xiàn)。④阻塞型腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴(kuò)大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。（2）增強(qiáng)掃描病變可中度強(qiáng)化。,27,胰腺,一、檢查前準(zhǔn)備急性胰腺炎禁服造影劑或水。二、正常表現(xiàn)在CT圖象上，胰腺多呈向前彎曲的帶狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑，可有分葉。密度均勻，CT值略低于肝臟。一般是胰頭最大，到胰體、胰尾逐漸變細(xì)。胰頭最大橫徑約3CM，胰體25CM，胰尾2CM。,28,29,CT表現(xiàn)（1）胰腺?gòu)浡阅[大，邊緣模糊。（2）胰周積液胰周?chē)畼用芏扔啊＃?）腎前筋膜增厚。（4）胰內(nèi)出血胰內(nèi)高密度影。（5）胰腺假性囊腫。（6）胰腺膿腫。,急性胰腺炎,30,31,慢性胰腺炎,CT表現(xiàn)（1）胰腺萎縮縮小。（2）胰腺及胰管鈣化。（3）胰管擴(kuò)張。（4）胰腺假性囊腫形成。（5）肝膽管擴(kuò)張，邊緣光滑，自上而下逐漸變細(xì)。,32,33,胰腺癌,CT表現(xiàn)（1）平掃①胰腺腫塊，多為低、等密度灶。②胰周脂肪消失，表示腫瘤侵及胰周脂肪組織。③膽管及胰管擴(kuò)張。④腫瘤遠(yuǎn)端的胰腺萎縮，如胰頭癌引起胰體尾部畏縮，并可合并胰頭囊腫。⑤腫瘤侵及血管。⑥淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）增強(qiáng)掃描，胰腺癌為少血管癌，故大多數(shù)腫塊強(qiáng)化不明顯而呈低密度。相反周?chē)Ｒ认購(gòu)?qiáng)化明顯，所以顯示更清楚,34,35,脾臟,正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度，其長(zhǎng)軸為35個(gè)肋單元（以一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為一個(gè)肋單元）。,36,37,脾臟大,1、CT表現(xiàn)（1）脾最上層面最下層面距離超過(guò)15CM。（2）大于5個(gè)肋單元。（3）脾臟下緣超過(guò)肝臟下緣。,38,39,脾外傷,1脾包膜下血腫表現(xiàn)沿脾周?chē)幸恍略滦斡啊?脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫略。脾撕裂傷脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則缺損，局部脾表面模糊不清，多伴腹腔積血。,40,脾梗塞,CT表現(xiàn)①平掃，脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門(mén)。②增強(qiáng)掃描，梗塞灶不強(qiáng)化。,41,脾囊腫,脾囊腫同肝、腎囊腫，平掃呈水樣低密度，境界清晰；增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。,42,43,謝謝,

簡(jiǎn)介：腹部評(píng)估,醫(yī)學(xué)院許迎迎,,,劍突,肋弓下緣,臍,腹直肌,髂前上棘,恥骨聯(lián)合,,,腹部分區(qū),,,思考題,1．腹中線最下部的骨性標(biāo)志是A髂前上棘B恥骨C恥骨聯(lián)合D髂骨最高點(diǎn)E坐骨,,2．腹部九區(qū)分法，盲腸位于A右下腹部B左下腹部C右側(cè)腹部D中腹部E下腹部,,3．腹部九區(qū)分法，乙狀結(jié)腸位于A右下腹部B左下腹部C右側(cè)腹部D左側(cè)腹部E下腹部,視診,注意事項(xiàng)1仰臥位，充分暴露全腹，2光線宜來(lái)自頭側(cè)或腳側(cè)。3評(píng)估者立于被評(píng)估者的右側(cè)，自上而下進(jìn)行視診。觀察腹部小的隆起或蠕動(dòng)波時(shí)，評(píng)估者需俯身或蹲下以使眼睛與被評(píng)估者腹部在同一水平，從側(cè)面呈切線方向觀察。,視診內(nèi)容,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)靜脈曲張胃腸型及蠕動(dòng)波皮膚,一、腹部外形正常人腹部平坦腹部飽滿(mǎn)腹部低平常見(jiàn)異常腹部膨隆腹部凹陷,,1腹部膨隆定義平臥位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣、趾骨聯(lián)合平面。常見(jiàn)原因生理病理氣體液體腫塊,,腹圍的測(cè)量A臍周腹圍B最大腹圍,,腹部凹陷定義平臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣與恥骨聯(lián)合平面常見(jiàn)原因嚴(yán)重消瘦、脫水舟狀腹,,呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱生理病理腹膜炎癥大量腹水膈肌麻痹,三、腹壁靜脈內(nèi)容有無(wú)腹壁靜脈曲張和顯露腹壁靜脈曲張者曲張靜脈的血流方向正常腹壁靜脈一般不顯露較瘦者或皮膚較薄而松弛的老年人有時(shí)隱約可見(jiàn)，但不迂曲，多呈較直的條紋,,臍水平以上下→上，經(jīng)胸壁靜脈、腋靜脈→上腔靜脈臍水平以下上→下，經(jīng)大隱靜脈→下腔靜脈,腹壁靜脈曲張?jiān)蜷T(mén)靜脈高壓臍為中心，向四周伸展（水母頭、海蛇神頭）血流方向與正常一致其他,,鑒別血流方向的方法,,其他胃型、腸型及蠕動(dòng)波腹部皮膚（皮疹、顏色改變等）,,1舟狀腹，最常見(jiàn)于A肝硬化B心功能不全C惡性腫瘤晚期D腎病綜合征E結(jié)核性腹膜炎,,2護(hù)士檢查病人腹部時(shí)見(jiàn)上腹部有明顯的蠕動(dòng)波，波形自左向右移動(dòng)，應(yīng)考慮為A潰瘍性結(jié)腸炎B急性胃腸炎C幽門(mén)梗阻D小腸梗阻E結(jié)腸梗阻,,3門(mén)靜脈梗阻時(shí)，腹壁靜脈的血流方向正確的是A臍水平以上向下，臍水平以下向上B臍水平以上向上，臍水平以下向下C均向上D均向下E無(wú)規(guī)律,聽(tīng)診,內(nèi)容腸鳴音振水音血管雜音,部位全面聽(tīng)診腹部各區(qū)重點(diǎn)聽(tīng)診上腹部、臍周、右下腹,腸鳴音產(chǎn)生機(jī)制聽(tīng)診方法正常45次/M,,異常表現(xiàn)及臨床意義活躍（次數(shù)）急性腸胃炎、服用瀉藥亢進(jìn)（音調(diào)、次數(shù)）機(jī)械性腸梗阻減弱（數(shù)M1次）便秘、胃腸動(dòng)力低下消失（35M無(wú)）彌漫性腹膜炎、麻痹性腸梗阻,振水音定義胃內(nèi)液體與氣體相撞擊出現(xiàn)“咣啷”聲正常僅于餐后或飲入多量液體時(shí)于上腹部出現(xiàn),,聽(tīng)診方法空腹68H上腹部快速?zèng)_擊（使胃快速振動(dòng)）臨床意義幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張,,血管雜音臍周動(dòng)脈雜音靜脈雜音,思考題,1腸鳴音活躍，是指腸鳴音每分鐘至少A4次B5次C6次D8次E10次,,2腸鳴音亢進(jìn)，見(jiàn)于A急性腸炎B機(jī)械性腸梗阻C麻痹性腸梗阻D胃腸道大出血E急性腹膜炎,,3清晨空腹時(shí)，振水音陽(yáng)性提示A胃潰瘍B急性胃腸炎C幽門(mén)梗阻D腸梗阻E肝硬化,叩診,目的了解某些實(shí)質(zhì)性臟器的大小、叩痛空腔臟器的擴(kuò)張程度鑒別腹水、脹氣的判斷,內(nèi)容,腹部叩診音移動(dòng)性濁音肝臟叩診腎臟叩診膀胱叩診,,腹部叩診音正常鼓音鼓音區(qū)擴(kuò)大胃腸道高度脹氣人工氣腹或胃腸穿孔鼓音區(qū)縮小實(shí)質(zhì)臟器腫大腹腔內(nèi)腫瘤、腹水,肝臟叩診肝上界（相對(duì)、絕對(duì)）肝下界（觸診較準(zhǔn)確）肝區(qū)叩擊痛輕至中等力量見(jiàn)肝炎、肝膿腫、肝淤血等,,體型,肝臟濁音界變化的臨床意義,,膽囊叩診膽囊區(qū)叩擊痛膽囊炎,脾臟叩診輕叩、左側(cè)腋中線濁音界擴(kuò)大脾腫大濁音界縮小左側(cè)氣胸、腸脹氣等TRAUBE區(qū)叩診左前胸下部、肋緣以上半圓形機(jī)制胃底穹窿含氣區(qū)域（上界膈、肋下緣下界肋弓左界脾臟右界肝左緣）因素含氣量、周?chē)鷼夤懿∽冎囟绕⒋?、左?cè)胸腔積液、肝左葉增大等時(shí)可縮小或消失,,腎臟叩診主要評(píng)估脊肋角（腎區(qū)）有無(wú)叩擊痛。方法臨床意義可見(jiàn)于腎盂腎炎、腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。,,膀胱叩診主要用于判斷膀胱的充盈程度叩診部位恥骨聯(lián)合上方。膀胱空虛時(shí)，隱于恥骨聯(lián)合下方，恥骨聯(lián)合上方為腸管所占據(jù)，故叩診呈鼓音。膀胱有尿液充盈時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方叩出圓形濁音區(qū)。排尿或?qū)蚝?，則濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音。,移動(dòng)性濁音定義臨床意義游離液體1000ML以上,,腸管內(nèi)大量液體潴留與巨大卵巢囊腫易被誤認(rèn)為腹腔積液。鑒別腸管內(nèi)液體潴留通常也有移動(dòng)性濁音，但同時(shí)伴有腸梗阻體征巨大卵巢囊腫與腹腔積液,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,,1腹部叩及移動(dòng)性濁音，標(biāo)志有腹水量A1000ML,,2下列病變中，可導(dǎo)致肝濁音界擴(kuò)大的是A胃腸脹氣B肝膿腫C爆發(fā)性肝炎D肝硬化E右肺纖維化,,3肝濁音界縮小可見(jiàn)于A急性肝炎B肝膿腫C肝囊腫D肝癌E急性肝壞死,,4胃腸穿孔時(shí)，可出現(xiàn)A肝濁音界上移B肝濁音界下移C肝濁音界縮小D肝濁音界擴(kuò)大E肝濁音界不變,

簡(jiǎn)介：腹部視診,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹部靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波腹壁其他情況,內(nèi)容提要,腹部體表標(biāo)志與分區(qū),體表標(biāo)志胸骨劍突肋緣臍髂前上嵴腹股溝韌帶恥骨上緣前正中線腹直肌外緣肋脊角,腹部分區(qū),四分區(qū)右上腹、左上腹右下腹、左下腹,,,九分區(qū)左、右季肋部；左、右腰部；左、右髂部；上、中、下腹部。,腹部分區(qū),,七分區(qū)左、右上腹部；左、右下腹部；上、中、下腹部。,腹部分區(qū),,視診,體位仰臥暴露范圍全腹觀察順序自上而下觀察角度切線,腹部外形,,腹部膨隆,全腹,,腹部凹陷,,,腹部外形,局部,全腹,局部,,腹腔積液（蛙腹、尖腹）,腹內(nèi)積氣（氣腹）,腹內(nèi)巨大包塊（足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤）,炎性、腫瘤、粘連,舟狀腹見(jiàn)于惡液質(zhì)（慢性消耗性疾病惡性腫瘤、神經(jīng)性厭食、糖尿病、晚期甲亢、膈疝等）,白線疝、切口疝,腹部膨隆,,腹部凹陷,腹部膨隆,,腹部膨隆病例,典型的蛙腹,典型的蛙腹,呼吸運(yùn)動(dòng),,正常,病理狀態(tài),,腹式（男性、小兒）,胸式女性）,腹式呼吸消失（急性腹膜炎、膈肌麻痹）,腹式呼吸減弱（腹膜炎、包塊、積液）,腹式呼吸增強(qiáng)（癔癥、胸部疾?。?腹壁靜脈及其血流方向,腹部靜脈,,,曲張,顯露,正常,門(mén)靜脈阻塞臍為中心,放射狀,水母頭,下腔靜脈阻塞向上,上腔靜脈阻塞向下,腹壁靜脈曲張圖,腹壁靜脈曲張圖,靜脈血流方向辨別,胃腸型和蠕動(dòng)波,,正常人見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦與消瘦腹壁松軟幽門(mén)梗阻上腹部逆蠕動(dòng)。小腸梗阻不規(guī)則隆起，此起彼伏。結(jié)腸梗阻全腹膨隆、寬大腸型。,典型的胃腸型,,,胃型,腸型,腹壁其他情況,皮疹部位、形態(tài)、色彩、時(shí)間等。色素ADDISON’S病CULLEN征GREYTURNER征。腹紋白紋、妊娠紋、紫紋。瘢痕手術(shù)史的證實(shí)。疝腹股溝斜、直疝；腹壁疝；臍疝。臍部外表、分泌物、潰瘍。體毛男、女性差異。上腹部搏動(dòng)腹主動(dòng)脈瘤、右心室增大。,THANKYOU,,,

簡(jiǎn)介：,,外科護(hù)理學(xué),第十五章腹部損傷病人的護(hù)理,陶磊皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,1空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的病因、病理生理。2空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為急性腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或休克征象。3空腔臟器損傷立位腹部平片見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體；實(shí)質(zhì)性臟器損傷腹腔穿刺抽出不凝固血液，B超有助診斷。4腹部損傷時(shí)首先處理致命傷。5非手術(shù)治療和手術(shù)治療的護(hù)理。,案例導(dǎo)入,馬先生，35歲，2小時(shí)前左上腹部被汽車(chē)撞傷，傷后左上腹部劇痛，由他人急送入院，現(xiàn)馬先生有口渴，頭暈，心慌等不適。作為急診科護(hù)士，請(qǐng)思考1協(xié)助醫(yī)生應(yīng)對(duì)馬先生采取哪些檢查措施2當(dāng)前對(duì)馬先生應(yīng)積極采取哪些護(hù)理措施,有入口和出口者為貫通傷；有入口無(wú)出口者為盲管傷。,一、分類(lèi),肝臟損傷（有膽汁外溢時(shí)）、胰腺損傷（有胰液外溢時(shí)）可有明顯腹膜刺激征,腹部損傷病人的護(hù)理,,開(kāi)放性損傷最易受累,閉合性損傷最易受累,,,肝,脾,腹部損傷病人的護(hù)理,二、病因和病理,腹部損傷病人的護(hù)理,二、病因和病理,腹部損傷病人的護(hù)理,三、護(hù)理評(píng)估,健康史,身體狀況,腹部損傷病人的護(hù)理,三、護(hù)理評(píng)估,輔助檢查,身體狀況,腹部損傷病人的護(hù)理,不能確定有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷或已明確腹內(nèi)臟器損傷輕微，且患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹膜刺激征者，可暫予非手術(shù)治療對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，明確損傷部位及損傷情況后作相應(yīng)處理，如破裂器官或血管的止血；損傷器官的修補(bǔ)、切除或部分切除；腹腔清理與引流等。腹腔內(nèi)出血合并休克，邊抗休克，邊進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療。,三、護(hù)理評(píng)估,治療原則,心理－社會(huì)狀況,了解病人患病后的心理反應(yīng)了解病人對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等,腹部損傷病人的護(hù)理,五、護(hù)理措施,急救護(hù)理,腹部損傷病人的護(hù)理,四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo),腹部損傷病人的護(hù)理,,,,原則上執(zhí)行急性腹膜炎非手術(shù)療法的護(hù)理病情允許半臥位；休克休克體位；禁食，胃腸減壓；四禁禁飲食、禁灌腸、禁隨意搬動(dòng)病人、禁濫用止痛劑嚴(yán)密觀察病情變化①生命體征每15～30分鐘測(cè)量并記錄②腹部癥狀、體征每30分鐘巡視檢查一次③動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)④B超、CT或腹腔穿刺等重復(fù)檢查，動(dòng)態(tài)了解傷情的發(fā)展,非手術(shù)治療的護(hù)理,五、護(hù)理措施,腹部損傷病人的護(hù)理,,,,,下列情況，及時(shí)手術(shù)傷后早期出現(xiàn)休克，RBC進(jìn)行性下降；全身情況有惡化趨勢(shì)，T↑、P↑、WBC↑；腹痛及腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音逐漸減弱、消失；已明確或高度懷疑腹腔內(nèi)器官破裂，如膈下有游離氣體、腹腔抽出不凝固血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；嘔血、便血、尿血或胃腸減壓為血性液體；直腸指檢、腹腔穿刺或灌洗等有明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,非手術(shù)治療的護(hù)理,五、護(hù)理措施,腹部損傷病人的護(hù)理,,,,原則同急性腹膜炎術(shù)后病人的護(hù)理注意術(shù)后并發(fā)癥1損傷部位的再出血2腹腔感染或膿腫形成,手術(shù)后護(hù)理,五、護(hù)理措施,健康指導(dǎo),腹部損傷病人的護(hù)理,本章小結(jié),