簡(jiǎn)介：診斷學(xué)腹部檢體,,,腹部體表標(biāo)志解剖標(biāo)志胸骨、劍突、肋緣、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、前正中線、腹直肌外緣、肋脊角,,腹部分區(qū)范圍上起橫膈下至骨盆四區(qū)法通過臍劃一水平線與一垂直線，兩線相交，將腹部分為四區(qū)。九區(qū)法經(jīng)兩側(cè)肋緣最低點(diǎn)和兩側(cè)髂前上棘劃兩條假想的水平橫線，經(jīng)鎖骨中線至腹股溝韌帶中點(diǎn)作兩條垂線，將腹部分為九區(qū)。,,,檢查前準(zhǔn)備1、囑病人小便，保證膀胱空虛。2、取仰臥位，置一小枕于頭下，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙手置于身體兩側(cè)，交談以進(jìn)一步放松腹肌。3、正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合。,,腹部視診一、腹形Ⅰ、正常外形腹部對(duì)稱◆平坦型前腹壁與肋緣至恥骨聯(lián)合大致于同一水平面，常見于發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好的青壯年?！麸枬M型前腹壁稍突出于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，常見于小兒及肥胖者?！舻推叫颓案贡谏詢?nèi)凹于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面，常見于老年人及消瘦者。,,Ⅱ、異常外形一膨隆形（ABDOMINALBULGE）仰臥時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。1、全腹膨隆常見原因,,,,,,,2、局部膨隆原因腹內(nèi)臟器腫大，炎性包塊，局部積液，局部腸脹氣，腹壁腫塊或疝等。,3、膨隆視診要點(diǎn)◆部位多與臟器所在部位相一致，據(jù)腹部臟器解剖部位分析何臟器發(fā)生病變。右上腹肝臟左上腹考慮脾中上腹胃二十指腸,◆外形圓形多為囊腫、腫瘤、炎性包塊長(zhǎng)形多為腸道病變（梗阻等）◆有無(wú)搏動(dòng)有見于動(dòng)脈瘤,◆移動(dòng)性●無(wú)移動(dòng)性（不隨體位改變）腹壁或腹膜后臟器的腫物?！裼幸苿?dòng)性游走的腫大腎、脾、大網(wǎng)膜、腸系膜上帶蒂腫物。隨呼吸移動(dòng)的多為膈下臟器或腫物，腹壓增加時(shí)更明顯的為疝。,4、鑒別局部腫物在腹壁或腹腔內(nèi)的方法腹肌緊張實(shí)驗(yàn)腹肌收縮時(shí)更明顯腹壁上腹肌收縮時(shí)不明顯或消失腹腔內(nèi),二、凹陷ABDOMINALRETRACTION1、全腹凹陷仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。舟狀腹SCAPHOID明顯的全腹凹陷者前腹壁凹陷，幾乎貼近脊柱，肋弓，恥骨聯(lián)合顯露，見于顯著消瘦，嚴(yán)重脫水，腫瘤的惡性病質(zhì)。吸氣式全腹凹陷吸氣時(shí)出現(xiàn)全腹凹陷，見于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。2、局部凹陷多見于手術(shù)疤痕。,二、呼吸運(yùn)動(dòng)正常兒童、男性以腹式呼吸運(yùn)動(dòng)為主腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失原因◆腹肌反射性痙攣強(qiáng)直臟器穿孔至腹膜炎◆膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限大量腹水，巨大腹塊◆膈肌麻痹,三、腹壁靜脈復(fù)習(xí)門靜脈血流走向、來(lái)源及側(cè)支循環(huán)胃腸、脾臟等器官的V門V肝竇肝小葉中央V肝葉下V肝下腔V正常門V壓18CMH2O柱，當(dāng)門脈壓力30CM水柱，側(cè)支循環(huán)形成，肝硬化時(shí)形成水母頭征（CAPUTMEDUSAE）。,,,,,,,靜脈血流方向檢查方法－指壓法,正常腹壁V走向臍水平線上腹壁V自下向上胸壁V腋V上腔V臍水平線下腹壁V自上向下大隱V下腔V,,,,,門脈、上下腔V阻塞鑒別,,,,四、胃腸型GASTRALORINTESTINALPATTERN蠕動(dòng)波PERISTALSIS正常人看不見蠕動(dòng)波，消瘦者、腹壁薄者隱約可見病理狀態(tài)下蠕動(dòng)波、胃腸型見于胃腸道梗阻者，在梗阻的上段內(nèi)容物積聚增多，刺激腸壁平滑肌胃腸道陣發(fā)性蠕動(dòng)增強(qiáng)所致。,不同梗阻部位，不同特點(diǎn),,,,,注意腸梗阻后期，可出現(xiàn)中毒性腸麻痹，蠕動(dòng)波消失。觀察蠕動(dòng)波要耐心，等待陣發(fā)性蠕動(dòng)波產(chǎn)生。必要時(shí)輕按摩或拍打腹部誘發(fā)蠕動(dòng)波。,五、腹壁皮膚顏色蒼白、發(fā)紅、黃、濕度、水腫等。腹壁皮膚特征性改變及其臨床意義1、玫瑰疹在腹壁皮膚上出現(xiàn)鮮紅色、米粒大小圓形的斑疹子，壓之褪色，量不多，分批出現(xiàn)，是傷寒的一種特征性皮疹，為血管擴(kuò)張形成。,2、腹紋,,,,,3、色素●ADDISON病皮膚皺褶處有褐色素沉著，見于腎上腺皮質(zhì)功能減退?！馟REYTURNER征左腰部皮膚呈蘭色，血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致，見于急性重癥胰腺炎●GULLEN征臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血征，如宮外孕破裂,4、彈性正常人皮膚有彈性，皮膚被捏起后能迅速展平彈性減弱老年人、消瘦、皮膚松馳。彈性消失見于嚴(yán)重脫水者。,六、腹部搏動(dòng)◆正常消瘦者上腹搏動(dòng)可見，由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)而致?！舢惓Ｇ闆r上腹部搏動(dòng)見于腹主動(dòng)脈瘤、肝血管瘤、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全右室肥大◆鑒別方法吸氣時(shí)感搏動(dòng)為異常，呼氣時(shí)感搏動(dòng)明顯為正常,腹部觸診一、觸診方法淺部觸診深部觸診滑動(dòng)觸診勾指觸診HOOKTECHNIQUE雙手觸診沖擊觸診（浮沉法，BALLOTTEMENT）,二、觸診原則觸診腹部四個(gè)象限，全面觸診手法先輕后重從健康部位到病變部位正確估計(jì)疼痛程度,三、觸診內(nèi)容Ⅰ、腹壁緊張度正常人腹壁緊張度適中，柔軟，易壓陷。病理狀況下全腹或局部緊張度增加，減弱或消失。,一、緊張度增加按壓腹壁時(shí)，阻力較大，有明顯抵抗感，多見炎癥刺激腹膜致腹肌反射性痙攣。板狀腹（BOARDLIKERIGIDITY）全腹高度緊張，強(qiáng)直。見于腹腔內(nèi)臟器穿孔破裂所致的急性腹膜炎。柔韌腹DOUGHKNEADINGSENSATION全腹緊張度增加，觸之如揉面團(tuán)一樣有柔韌感，見于結(jié)核性腹膜炎或瘤性腹膜炎所致慢性腹膜刺激伴有腹膜增厚，腸管、腸系膜粘連。,二、緊張度減低或消失按壓腹壁時(shí)較軟無(wú)力。主見于慢性消耗性疾病及重癥肌無(wú)力。,三、腹壁張力增高與腹肌張力增高鑒別腹壁張力增高見于腹水、脹氣等致腹內(nèi)容量多，壓痛不明顯，腹式呼吸時(shí)不引起疼痛。腹肌張力增高見于各種急、慢性炎癥刺激，壓痛明顯，腹式呼吸時(shí)引起疼痛加重。,Ⅱ、壓痛、反跳痛一、壓痛1、定義按壓腹由淺入深，發(fā)生疼痛稱壓痛2、壓痛部位常是病變部位，輕重與炎癥程度相關(guān),3、注意事項(xiàng)先健康后病變，由淺入深。鑒別疼痛來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)捏起腹壁實(shí)驗(yàn)加劇，起源于腹壁或皮膚曲頸抬肩實(shí)驗(yàn)仍有壓痛則在腹壁或皮膚,對(duì)壓痛程度估計(jì)個(gè)體差異、手法輕重不一等腹外疼痛可致腹痛、壓痛如小兒右下肺炎，大葉肺炎放射右上腹痛，心梗反射性上腹痛。,4、主要的壓痛部位及其臨床意義中上腹?jié)?、胃炎、胰腺炎右上腹肝炎、右腎病變膽囊點(diǎn)右腹直肌外緣與右肋緣交點(diǎn)闌尾點(diǎn)右髂前上棘與臍的連線的外1/3臍部小腸炎下腹部膀恍、子宮,二、反跳痛指觸到壓痛部位后稍停留片刻，然后迅速將手抬起，患者感腹痛加劇，是腹膜壁層受到炎癥刺激的重要體征，常見于急性腹膜炎。,Ⅲ、腹塊檢查正常人觸及到一些臟器或組織，如腰椎體，右腎下級(jí)，肝臟下緣、乙狀結(jié)腸的糞塊等。一、腹塊的原因各種炎癥、囊腫、膿腫、腫瘤、實(shí)質(zhì)臟器腫大，充盈的空腔臟器。,二、腹塊檢查內(nèi)容1、部位分析腫塊來(lái)源何臟器，腹部某區(qū)包塊多來(lái)源于該區(qū)的臟器，若位置易變則多來(lái)源于大網(wǎng)膜，腸系膜或帶蒂的包塊如肝脾腫大位于右、左上腹,2、大小凡觸及包塊須測(cè)量縱橫徑，以CM表示，以便動(dòng)態(tài)觀察包塊的變化，一般進(jìn)行性長(zhǎng)大的包塊多考慮炎性和腫瘤，大小變異不定或可消失的多見于腸曲充氣擴(kuò)張。肝臟肋下、劍下測(cè)量脾臟肋下、三線法測(cè)量,3、形態(tài)表面光滑，邊緣規(guī)則腫大的實(shí)質(zhì)性臟器形態(tài)有臟器外形，表面光滑、圓純，有實(shí)質(zhì)感，邊緣較規(guī)則或有小切跡如脾切跡腫大的空腔臟器形態(tài)平滑或不平滑，邊緣常不規(guī)則，有囊性感。,4、質(zhì)地與硬度質(zhì)地實(shí)質(zhì)性、囊性硬度分軟、中、堅(jiān)硬三級(jí)肝臟不同病變其質(zhì)地，硬度不同急性肝炎實(shí)質(zhì)性、質(zhì)軟慢性肝炎、肝硬化實(shí)質(zhì)性、質(zhì)中等肝CA實(shí)質(zhì)性、質(zhì)堅(jiān)硬肝囊腫、膿腫囊性、質(zhì)軟,5、壓痛有無(wú)壓痛及其程度可提示病變的性質(zhì)急性化膿性炎癥，明顯壓痛如闌尾炎，膽囊炎淤血性腫大臟器，壓痛不明顯如肝淤血腫大先天性囊腫無(wú)壓痛,6、移動(dòng)度同局部膨隆的移動(dòng)性同能隨呼吸上下移動(dòng)的包塊，多來(lái)自膈下器官，如肝、膽囊、脾。能被推動(dòng)的或移動(dòng)度大的包塊,來(lái)自腎、腸或腸系膜不移動(dòng)，腹膜后炎性塊，癌腫,7、搏動(dòng)度同望診腹部搏動(dòng)正常消瘦者，可觸到動(dòng)脈搏動(dòng)，由于腹主A博動(dòng)傳導(dǎo)。異常腹腔內(nèi)觸到明顯的膨脹搏動(dòng)，見于腹主A及其分支上的動(dòng)脈瘤。,8、與鄰近組織關(guān)系包塊與周圍臟器組織間有無(wú)間隙包塊與皮膚是否相連如該處皮膚不能提起或反而凹陷。包塊與腹壁關(guān)系抬頭試驗(yàn)腹肌緊張?jiān)囼?yàn)包塊消失則在腹腔內(nèi)，包塊更明顯則茬腹壁上。,表腹塊觸診內(nèi)容小結(jié),,,,,,,Ⅳ、肝臟單手及雙手觸診法,一、觸診內(nèi)容L、大小正常肝臟肋下1000ML,病人仰臥位，腹水積于腹部?jī)蓚?cè)叩顯濁音，腹中部腸曲浮起叩呈鼓音，側(cè)臥時(shí)，腹水因重力作用，積于下部，腸曲于上部，濁音區(qū)因體位變動(dòng)而變動(dòng)的現(xiàn)象，是檢查腹腔內(nèi)1000M1液體的重要方法。,Ⅱ、腹水與巨大卵巢囊腫鑒別,濁音不移動(dòng),,,,,,,,,鑒別,四、腎臟叩診及膀恍叩診Ⅰ、腎臟叩診病人坐位，左手掌平放于肋脊角處，右手握拳由輕到中等力度扣擊。用以檢查腎臟有無(wú)叩擊痛。Ⅱ、膀恍叩診指指叩診，判斷膀胱充盈，膨脹程度，空虛時(shí)叩鼓，充盈時(shí)叩濁，故檢查前應(yīng)排尿。,腹部聽診一、腸鳴音GURGLINGSOUND1、方法用聽診器緊貼腹壁聽診，至少1分鐘，如果未聞及則延長(zhǎng)至5分鐘。2、正常腸鳴音是一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲，45次/分，注意其頻率，音調(diào)。,3、頻率增加伴高調(diào)、響亮的腸鳴音似金屬音（氣過水聲）見于腸梗阻。4、腸鳴音明顯減弱或消失中毒性腸麻痹。35分未聽見1次為消失。5、腸鳴音活躍（10次/分）消化道出血,二、振水音SUCCUSSIONSPLASH用耳湊近或用聽診器放于上腹部，然后用手指稍彎曲地連續(xù)沖擊病人上腹部，亦可左右搖晃上腹部，聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音。正常人餐后68H可聞及振水音。胃儲(chǔ)留幽門梗阻。,三、血管雜音1、動(dòng)脈雜音腹中部收縮期血管雜音呈噴射性示腹主動(dòng)脈瘤或狹窄。如腎動(dòng)脈狹窄、腹主動(dòng)脈瘤、肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈2、靜脈嗡鳴音門靜脈高壓曲張,門脈性肝硬化一、概述是一種常見的肝硬化類型，原因很多，主要是肝炎病毒和酒精。,肝脾早期肝腫大，表面光滑，質(zhì)中，壓痛不顯。脾臟輕至中度腫大，質(zhì)中。晚期肝濁音界縮小，表面呈顆粒狀，質(zhì)硬脾高度腫大，可達(dá)臍下，質(zhì)硬。。,二腹部體征望腹壁靜脈曲張，蛙腹，臍突出，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，皮膚出血點(diǎn)觸腹壁張力增高，劍下可觸及質(zhì)硬肝臟，表面不光滑，邊緣不規(guī)則，輕壓痛，可有傳導(dǎo)性搏動(dòng)，脾臟腫大，質(zhì)中或硬。叩肝界縮小，移濁陽(yáng)性，大量腹水可液波振顫（）聽靜脈嗡鳴音,失代償期肝硬化門脈高壓三大體征腹水、脾大脾亢側(cè)枝循環(huán)建立和開放,,思考題1．肝硬化腹腔有大量積液時(shí)，腹部有什么體征2．胃腸穿孔，出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)腹部有什么體征3．蛙腹和尖腹主要見于那些疾病4．MYPHY征5．COURVOISIER征6．板狀腹（BOARDLIKERIGIDITY）7．揉韌感（揉面感）DOUGHKNEADINGSENSATION8．肝硬化失代償時(shí)腹部可出現(xiàn)那些體征,

簡(jiǎn)介：第五節(jié)腹部叩診,劉曉軍,診斷學(xué),叩診目的叩診臟器大小、叩痛胃腸道充氣腹腔積氣、積液和腫塊等。叩診方法直接叩診，間接叩診,第五節(jié)叩診,叩診內(nèi)容腹部叩診肝臟、膽囊叩診胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診移動(dòng)性濁音肋脊角叩痛膀胱叩診,第五節(jié)叩診,一、腹部叩診音正常情況下除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。,第五節(jié)叩診,明顯的濁音或?qū)嵰魹楦骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等。,明顯的鼓音為胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。,一、腹部叩診,二、肝臟及膽囊叩診相對(duì)濁音界沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為相對(duì)濁音界也稱肝上界。絕對(duì)濁音界相對(duì)濁音界再向下叩12肋間，由濁音變?yōu)閷?shí)音，稱為絕對(duì)濁音界也稱肺下界。,從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約911CM。右鎖中線上界5肋間,下界肋弓下緣,上下911CM右腋中線710肋水平右肩胛線10肋水平,肝臟叩診,肝濁音界改變濁音界擴(kuò)大消失上移肝炎胃腸穿孔右肺纖維化肝膿腫胃腸充氣右下肺不張肝癌縮小間位結(jié)腸氣腹鼓腸多囊肝肝壞死內(nèi)臟轉(zhuǎn)位下移淤血肝肝硬化右氣胸膈下膿腫胃腸脹氣肺氣腫,,,,,,,肝臟叩擊痛,胃的叩診（TRAUBE區(qū)）,TRAUBE區(qū)的范圍左前胸下部肋緣以上,月呈半圓形上界膈肌和肺下緣下界肋弓左界脾臟右界肝左緣大小95513X602710CM臨床意義正?？崭箶U(kuò)大,餐后縮小明顯縮小肝脾腫大,胸腔心包積液擴(kuò)大胃擴(kuò)張、幽門梗阻,,脾臟叩診,方法在左腋中線叩診濁音至最下一個(gè)肋間隙（通常達(dá)鼓音區(qū)）,正常在左腋中線911肋間,47CM,前方不超過腋前線意義增大見觸診脾腫大的意義縮小胃腸脹氣,穿孔,左側(cè)氣胸等拳擊叩診（同肝臟）,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。表明腹水1000ML）。,移動(dòng)性濁音,卵巢巨大囊腫,尺壓試驗(yàn)RULERPRESSINGTEST腹水與卵巢囊腫、腸管內(nèi)儲(chǔ)留液的鑒別濁音區(qū)鼓音區(qū)移濁尺壓試驗(yàn)腹水兩側(cè)中間卵巢囊腫中間兩側(cè)腸管內(nèi)大量?jī)?chǔ)留液不定不定（）（）,移動(dòng)性濁音,肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn),肋脊角叩診,體位坐位或側(cè)臥位方法左手平放于肋脊角,右手握拳叩擊左手背意義用于各種腎臟疾病的檢查腎炎,腎盂腎炎,腎結(jié)石,腎周圍炎等,,,膀胱叩診,正常腸管的影響為鼓音尿潴留時(shí)弧形上緣凹向恥部與腹水鑒別弧形上緣凹向臍部與婦科疾病相鑒別子宮肌瘤,卵巢囊腫,妊娠排尿或?qū)蚝髲?fù)查,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。聽診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音、搔弾音。,第五節(jié)聽診,妊娠婦女（懷孕5個(gè)月以上）可聽胎心音,第五節(jié)聽診,一、腸鳴音將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,第五節(jié)聽診,腸鳴音聽診,腸鳴音活躍腸鳴音10次／分但音調(diào)不高亢見于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。,腸鳴音,腸鳴音,腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音頻率增加，響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲提示機(jī)械性腸梗阻。腸腔擴(kuò)大，積氣增多，腸壁脹大變薄，極度緊張,腸鳴音,腸鳴音減弱持續(xù)３５分鐘以上才能聽到一次見于老年性便秘、急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃腸動(dòng)力低下或重膿毒血癥所致的腸麻痹。,腸鳴音消失持續(xù)３５分鐘以上聽不到，手輕叩或搔彈腹部未聽到見于急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻,腸鳴音,二、血管雜音動(dòng)脈雜音見于動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、高血壓及腫瘤壓迫。靜脈雜音為連續(xù)性雜音，常出現(xiàn)于臍周或上腹部，腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，該雜音提示門脈高壓側(cè)枝循環(huán)的形成。,血管雜音,左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示腎動(dòng)脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄,下腹部?jī)蓚?cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄,,血管雜音,當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，亦可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音。,臍周連續(xù)性靜脈雜音提示門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成,血管雜音,血管雜音,摩擦音摩擦音（FRICTIONSOUND）在脾梗死、脾周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜時(shí)，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)的部位聽到摩擦音或觸及摩擦感。腹膜滲出性炎癥時(shí)，亦可在腹壁聽到摩擦音。,搔彈音,搔刮試驗(yàn)實(shí)質(zhì)性臟器對(duì)聲音的傳導(dǎo)優(yōu)于空腔臟器的原理確定肝臟的下緣,腫物是否為肝臟及胃界等水坑征試驗(yàn)聲音在水中的傳播優(yōu)于空氣或空腔臟器的原理確定腹水的邊緣（至少120ML）,第六節(jié)腹部常見病變的主要癥狀和體征,消化性潰瘍,癥狀1主要癥狀上腹痛（1）部位中上腹偏左或偏右,腰背部（2）性質(zhì)鈍痛、脹痛、灼痛或或饑餓樣不適感（潰瘍穿孔時(shí)表現(xiàn)為持續(xù)性劇痛）。（3）節(jié)律性GU為餐后痛；DU為空腹痛和夜間痛，可被制酸藥或進(jìn)食緩解。（4）周期性秋冬或冬春之交（5）長(zhǎng)期性數(shù)年至數(shù)十年（6）影響因素過度緊張、勞累、焦慮等。,2伴隨癥狀腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。體征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部常有局限性壓痛,消化性潰瘍,2其他癥狀消化性潰瘍患者除上腹部疼痛以外，常有餐后腹脹、反酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘，有些患者因進(jìn)食較少而出現(xiàn)明顯消瘦。,消化性潰瘍,并發(fā)癥出血、穿孔、幽門梗阻、癌變1出血①PU最常見并發(fā)癥；②上消化道出血最常見的病因。,消化性潰瘍,2穿孔1急性穿孔（游離穿孔）①十二指腸或胃前壁；②穿孔時(shí)胃內(nèi)容物流入腹膜腔，引起彌漫性腹膜炎；③75X線顯示膈下游離氣體。2）慢性穿孔（穿透性潰瘍）①十二指腸或胃后壁；②潰瘍深至漿膜層時(shí)與鄰近的臟器組織粘連，穿孔時(shí)胃內(nèi)容物不流入腹膜腔；③腹痛失去節(jié)律性，變得頑固而持續(xù)，常放散至背部。,消化性潰瘍,3幽門梗阻①胃排空延遲餐后上腹飽脹，惡心、嘔吐，嘔吐物含有發(fā)酵酸臭味的宿食，嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解；②嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致失水、低鉀低氯性堿中毒及營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降等。③查體可見胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音等體征。,消化性潰瘍,4癌變①GU癌變，發(fā)生于潰瘍的邊緣，DU不會(huì)；②長(zhǎng)期慢性GU患者、年齡45歲、潰瘍頑固不愈，應(yīng)提高警惕；,消化性潰瘍,體征患者多數(shù)瘦長(zhǎng)體型，腹上角呈銳角，上腹部常有局限性壓痛，壓痛的部位多與潰瘍的位置相符。后壁潰瘍穿孔時(shí)，常伴有背部皮膚感覺過敏區(qū)和明顯壓痛。合并上消化道出血時(shí)可見全身皮膚黏膜蒼白。,消化性潰瘍,并發(fā)癥1出血潰瘍病并發(fā)上消化道出血是上消化道出血最常見的原因，占上消化道出血發(fā)生率的2025，表現(xiàn)為嘔血和黑便。2穿孔發(fā)生率占潰瘍病的510。3幽門梗阻發(fā)生率占潰瘍病的24。4癌變胃潰瘍可以癌變，發(fā)生率在23。,消化性潰瘍,正常腸鳴音大約_____次/分鐘，腸鳴音活躍時(shí)達(dá)______次/分鐘以上。腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，游離腹水量至少達(dá)（）A300MLB500MLC800MLD1000MLE1500ML,練習(xí)題,腸鳴音消失常見于（）A大量腹水B機(jī)械性腸梗阻C巨大卵巢囊腫D腸麻痹E急性膽囊炎,男，26歲，腹部劇烈陣發(fā)性絞痛3小時(shí)，伴嘔吐，腹部檢查發(fā)現(xiàn)腸鳴音8次/MIN，伴金屬音。該患者最有可能的診斷為（）A血管性腸梗阻B機(jī)械性腸梗阻C急性胃腸炎D急性胃腸出血E麻痹性腸梗阻,如何鑒別腹水與巨大卵巢囊腫,

簡(jiǎn)介：腹部觸診,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,臨床方法教學(xué)課件,腹部觸診的要求,被檢查者取仰臥位，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，雙下肢屈曲，囑其微張口作平靜腹式呼吸。醫(yī)生站于被檢者右側(cè)，手要溫暖，剪短指甲，先以全手掌平放于腹壁，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹肌緊張度，以輕柔動(dòng)作按順序觸診全腹各部。,觸診順序,一般從左下腹部開始逆時(shí)針方向檢查全腹。原則是先觸診未訴疼痛的部位，逐漸移向病痛部位。,腹部觸診手法,淺部觸診法深部觸診法深部滑行觸診法深壓觸診法雙手觸診法沖擊觸診法鉤指觸診法,觸診內(nèi)容,腹壁緊張度壓痛、反跳痛肝、膽、脾、腎等臟器腹部包塊波動(dòng)感肝頸靜脈回流征振水音,腹壁緊張度,壓痛和反跳痛,,腹壁緊張度,腹壁柔軟腹壁緊張度增加腹腔內(nèi)容物增加；腹膜炎板狀腹（BOARDLIKERIGIDITY）揉面感（DOUGHKNEADINGSENSATION）腹壁緊張度減低腹肌張力減低或消失檢查方法,壓痛（TENDERNESS）多來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)病變；可根據(jù)壓痛部位大致判斷病變部位；一些位置較固定的壓痛點(diǎn)常反應(yīng)特定的疾?。@尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)）。反跳痛（REBOUNDTENDERNESS）腹膜壁層已受炎癥累及的征象。當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被激惹而引起，為腹內(nèi)臟器病變累及鄰近腹膜的標(biāo)志，疼痛也可發(fā)生在遠(yuǎn)離受試的部位，提示局部或彌漫性腹膜炎。腹膜刺激征（PERITONEALIRRITATIONSIGN）除壓痛、反跳痛外，伴有腹肌緊張。,腹部包塊的常見病因,炎癥性肝炎、膽囊炎、闌尾膿腫等腫瘤性肝癌、胃癌、子宮肌瘤、卵巢囊腫等梗阻性幽門梗阻、腸套疊、腎盂積水等先天性多囊腎、肝囊腫寄生蟲性腸蛔蟲癥、血吸蟲病致脾腫大,正常腹部可觸及的結(jié)構(gòu)腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸異常包塊檢查要點(diǎn)位置大小形態(tài)質(zhì)地壓痛搏動(dòng)移動(dòng)度,腹壁和腹腔內(nèi)包塊的鑒別,抬頭試驗(yàn)包塊更明顯者為腹壁腫塊；腫塊消失者考慮為腹腔內(nèi)。,腹部包塊液波震顫,振水音,注意鑒別,液波震顫（FLUIDTHRILL）腹腔內(nèi)有大量游離腹水時(shí)，如用手拍擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)感（FLUCTUATION）。振水音（SUCCUSIONSPLASH）胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時(shí)，用沖擊觸診法振動(dòng)上腹部出現(xiàn)的氣、液撞擊的聲音。異常提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。肝頸靜脈回流征（HEPATOJUGULORREFLUX）右心功能不全。,腹部臟器觸診,肝臟觸診及測(cè)量法膽囊觸痛（MURPHYSIGN）脾臟觸診及測(cè)量法腎臟觸診（膀胱、胰腺觸診）,肝臟觸診,大小正常；肝下移；肝腫大。質(zhì)地分三級(jí)。邊緣和表面情況壓痛搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感震顫肝包蟲病時(shí)，肝震顫試驗(yàn)陽(yáng)性。,脾臟觸診,正常；脾下移；脾腫大。脾腫大測(cè)量法Ⅰ線、Ⅱ線、Ⅲ線。脾腫大分三度輕度，中度，高度。,脾腫大的臨床意義,輕度腫大急慢性肝炎、傷寒、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等；質(zhì)地一般較柔軟。中度腫大肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；質(zhì)地較硬。高度腫大惡性組織細(xì)胞病、骨髓纖維化、脾囊腫。,腹部觸診,,,,,肛門直腸檢查,,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,檢查體位左側(cè)臥位膝胸位彎腰位蹲位膀胱截石位,,,,,肛門直腸檢查,,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,檢查方法視診肛門裂、瘺管腫塊觸診括約肌松緊度觸痛腫塊、波動(dòng)感涂片檢查肛門鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡,涂足夠潤(rùn)滑劑輕輕按摩后緩慢進(jìn)入,肛門指診異常發(fā)現(xiàn),劇烈觸痛，見于肛裂及感染；觸痛伴有波動(dòng)感，見于肛門直腸膿腫；觸及柔軟、光滑有彈性的包塊，多為直腸息肉；觸及堅(jiān)硬凹凸不平的包塊，應(yīng)考慮直腸癌；指診后指套帶有粘液、膿液或血液，說(shuō)明有炎癥或組織破壞。,,,,,肛門直腸檢查,,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,記錄方法,,12,6,3,9,時(shí)鐘式記錄法同時(shí)記錄體位,,,,,肛門直腸檢查,,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,肛門常見病變內(nèi)痔、外痔肛門裂肛瘺肛門閉鎖,,,,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,,體格檢查前列腺檢查,,前列腺檢查,,,,汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心,,,,體格檢查外生殖器檢查,男性外生殖器,陰毛陰莖尿道口陰囊睪丸附睪精索陰囊透光試驗(yàn)前列腺觸診前列腺按摩,前列腺觸診異常發(fā)現(xiàn),前列腺腫大，表面光滑、質(zhì)韌、無(wú)壓痛及粘連，見于老年人的良性前列腺肥大；前列腺?gòu)浡曰蚓衷钚阅[大有明顯壓痛者，常見于急性前列腺炎或前列腺膿腫；前列腺有結(jié)節(jié)有或不伴有前列腺增大者，應(yīng)考慮前列腺癌、良性前列腺增生、前列腺鈣化等。,前列腺按摩應(yīng)注意,一般用于慢性前列腺炎，如懷疑結(jié)核、膿腫或腫瘤則禁忌按摩；按摩手法要正確，切忌來(lái)回按摩。,前列腺按摩的注意事項(xiàng),掌握適應(yīng)癥和禁忌癥按摩方法正確,技能訓(xùn)練項(xiàng)目,SP分組訓(xùn)練觸診全腹部、腹壁緊張度、常見壓痛點(diǎn)、臟器觸診、液波振顫、振水音、肝頸靜脈回流征。模型訓(xùn)練直腸指診、前列腺觸診及按摩,

簡(jiǎn)介：CTSCANOFABDOMEN,成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,腹部CT檢查,影像教研室吳永康,腹膜腔各斷面解剖,腹膜覆蓋腹、盆腔壁及臟器表面的漿膜，有壁層和臟層之分，由間皮和結(jié)締組織構(gòu)成。腹膜腔壁層和臟層腹膜之間的腔隙，女性經(jīng)輸卵管與外界通。,矢狀面,,,,,,右側(cè)腹矢狀面,左側(cè)腹矢狀面,網(wǎng)膜臟層腹膜由器官移行于另一器官，如小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜。大網(wǎng)膜由胃移行于橫結(jié)腸，呈圍裙?fàn)?，自胃大彎和橫結(jié)腸向下懸垂復(fù)蓋小腸。共4層腹膜。內(nèi)含脂肪、血管、淋巴管和神經(jīng)。其上皮細(xì)胞有吸收和保護(hù)機(jī)能，移向炎性病變形成包裹病灶以限制炎癥蔓延。,小網(wǎng)膜肝與胃、十二指腸移行的雙層腹膜，與肝靜脈韌帶相連。與肝下胃后、橫結(jié)腸、后腹壁圍成小網(wǎng)膜囊經(jīng)溫氏孔與腹膜腔相通。,系膜連接腹后壁和腸管的腹膜小腸系膜呈扇形由左上（腰2）向右下斜跨止于右骶髂關(guān)節(jié)，將腹腔分為左右兩部。闌尾系膜回腸末端與闌尾間的腹膜皺襞，近似三角形。橫結(jié)腸系膜；乙狀結(jié)腸系膜,腹膜腔的分隔橫結(jié)腸系膜將其分隔為上下兩腔；下部又被斜行的小腸系膜分為左右兩腔，右下界為小腸系膜與升結(jié)腸的交界處，左側(cè)可與盆腔相通。膈下間隙右膈下間隙為膈與肝右葉之間，內(nèi)側(cè)為肝鐮狀韌帶，后界為肝冠狀韌帶。左膈下間隙為膈與肝左葉、胃及脾之間，右為肝鐮狀韌帶，后為肝的左三角韌帶。肝下間隙肝下的后部分為肝腎隱窩或MORRISON氏囊，CT掃描是肝下間隙最低處。左肝下間隙的外部為小網(wǎng)膜囊。,小網(wǎng)膜囊位于小網(wǎng)膜、胃、十二指腸和胃韌帶后方，通過WINSLOW孔與腹腔通,WINSLOW孔邊緣內(nèi)有門靜脈、膽總管和肝動(dòng)脈。結(jié)腸旁溝右結(jié)腸旁溝在升結(jié)腸外緣與腹壁間，上與右膈下，肝下間隙通；左結(jié)腸旁溝在降結(jié)腸外緣與腹壁間，僅向下經(jīng)左髂窩與盆腔通。膀胱直腸陷窩是腹膜腔最低處。,韌帶是腹膜壁層移行于器官的一種皺襞，如左右膈結(jié)腸韌帶、肝鐮狀韌帶、肝冠狀韌帶?；蚴歉鼓び梢粋€(gè)器官移行于另一個(gè)器官的腹膜皺襞，如肝腎、胃膈、胃脾、脾腎、膈脾、肝結(jié)腸、十二指腸腎、肝胃等韌帶。,冠狀面,經(jīng)胸10平面橫斷面,橫斷面（經(jīng)胸12平面）,經(jīng)腰1平面橫斷面,在病理狀態(tài)下（腹水）顯示腹部分為腹膜腔與腹膜后間隙,經(jīng)腰2平面橫斷面,

簡(jiǎn)介：課前小測(cè)驗(yàn),一、名詞解釋潮式呼吸呼吸過緩二、填空肺部觸診內(nèi)容包括（）（）（）三、問答正常呼吸音有哪些,腹部、脊柱、神經(jīng)檢查,遵義醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室,實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮鸵?了解腹部體表標(biāo)志和分區(qū)。熟悉脊柱四肢的檢查方法。掌握腹部視診、觸診、叩診、聽診的檢查方法。掌握神經(jīng)反射的檢查方法。,腹部檢查,腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)腹部檢查,一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū),體表標(biāo)志肋弓下緣劍突腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶恥骨聯(lián)合肋脊角,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),四區(qū)分法右上腹部右下腹部左上腹部左下腹部,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),九區(qū)分法右上腹部（右季肋部）右側(cè)腹部（右腰部）右下腹部（右髂部）上腹部中腹部（臍部）下腹部（恥骨上部）左上腹部（左季肋部）左側(cè)腹部（左腰部）左下腹部（左髂部）,二、腹部檢查,（一）視診1腹部外形（平坦、飽滿、低平）腹部膨隆（全腹膨隆、局部膨?。└共堪枷荩ㄈ拱枷?、局部凹陷）2呼吸運(yùn)動(dòng)3腹壁靜脈,腹部檢查,（一）視診4胃腸型和蠕動(dòng)波5腹壁其他情況皮疹、色素腹紋、瘢痕疝、臍部腹部體毛上腹部搏動(dòng),腹部檢查,（二）觸診1腹壁緊張度腹壁緊張度增加（板狀腹、揉面感）腹壁緊張度減低,腹部檢查,（二）觸診2壓痛及反跳痛腹膜刺激征,腹部檢查,（二）觸診3臟器觸診（1）肝臟觸診單手觸診法雙手觸診法鉤指觸診法,腹部檢查,（二）觸診肝臟觸診若觸及時(shí)，應(yīng)描述下列內(nèi)容大小質(zhì)地邊緣和表面狀態(tài)壓痛搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感、肝震顫,腹部檢查,3臟器觸診（2）脾臟觸診脾腫大分度第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ線測(cè)量,腹部檢查,3臟器觸診（3）膽囊觸診MURPHY征COURVOISIER征,腹部檢查,3臟器觸診（4）腎臟觸診季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)中輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)肋腰點(diǎn),腹部檢查,3臟器觸診（5）膀胱觸診（6）胰腺觸診,腹部檢查,（二）觸診4腹部腫塊（1）正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)腹直肌肌腹及腱劃腰椎椎體及骶骨岬乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸,腹部檢查,4腹部腫塊（2）異常腫塊部位大小形態(tài)質(zhì)地壓痛搏動(dòng)移動(dòng)度,腹部檢查,（二）觸診5液波震顫腹水量30004000ML以上。6振水音陽(yáng)性病理意義幽門梗阻或胃擴(kuò)張,腹部檢查,（三）叩診1腹部叩診音2肝臟及膽囊叩診3胃泡鼓音區(qū)及脾叩診,腹部檢查,（三）叩診4移動(dòng)性濁音（腹水量1000ML以上）5肋脊角叩擊痛6膀胱叩診,腹部檢查,（四）聽診1腸鳴音（45次/分）2血管雜音（聽診部位）3摩擦音,腹部檢查,（四）聽診4搔彈音肝下緣的測(cè)定微量腹水的測(cè)定（水坑征）可鑒定出至少120ML腹水,脊柱、四肢、神經(jīng)檢查,遵義醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室,脊柱與四肢,一、脊柱（一）脊柱彎曲度1生理性彎曲2病理性變形頸椎變形脊柱后凸脊柱前凸脊柱側(cè)凸（姿勢(shì)性側(cè)凸、器質(zhì)性側(cè)凸）,脊柱,（二）脊柱活動(dòng)度（三）脊柱壓痛與叩擊痛直接叩擊法間接叩擊法（四）特殊試驗(yàn)直腿抬高試驗(yàn)（LASEGUE征）,脊柱與四肢,二、四肢與關(guān)節(jié)（一）上肢1長(zhǎng)度2肩關(guān)節(jié)（外形、運(yùn)動(dòng)、壓痛點(diǎn)）3肘關(guān)節(jié)（形態(tài)、運(yùn)動(dòng)、觸診）4腕關(guān)節(jié)及手（外形、局部腫脹與隆起、畸形杵狀指、匙狀甲、運(yùn)動(dòng)）,四肢與關(guān)節(jié),（二）下肢1髖關(guān)節(jié)視診（步態(tài)、畸形、腫脹及皮膚皺褶、腫塊、竇道、瘢痕）觸診（壓痛、活動(dòng)度）叩診（叩擊足跟）聽診（屈髖或伸髖，大粗隆上方“咯噔”聲）,四肢與關(guān)節(jié),2膝關(guān)節(jié)視診（膝內(nèi)翻、膝外翻、膝反張、腫脹、肌萎縮）觸診（壓痛、腫塊、摩擦感、活動(dòng)度、浮髕試驗(yàn)）,四肢與關(guān)節(jié),3踝關(guān)節(jié)與足視診（腫脹、局限性隆起、畸形扁平足、弓形足、馬蹄足、跟足畸形、足內(nèi)翻、足外翻）觸診（壓痛點(diǎn)、活動(dòng)度、其他跟腱張力、足背動(dòng)脈等）,神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),一、運(yùn)動(dòng)功能檢查（一）肌力單癱偏癱交叉性偏癱截癱,運(yùn)動(dòng)功能,（二）肌張力肌張力增高（痙攣狀態(tài)、鉛管樣強(qiáng)直）肌張力降低,運(yùn)動(dòng)功能,（三）不自主運(yùn)動(dòng)震顫（靜止性震顫、意向性震顫）舞蹈樣動(dòng)作手足徐動(dòng),運(yùn)動(dòng)功能,（四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)其他快速輪替動(dòng)作、閉目難立征,神經(jīng)系統(tǒng),二、感覺功能檢查（一）淺感覺檢查痛覺觸覺溫度覺,感覺功能,（二）深感覺檢查運(yùn)動(dòng)覺位置覺震動(dòng)覺,感覺功能,（三）復(fù)合感覺檢查皮膚定位覺兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體覺體表圖形覺,神經(jīng)系統(tǒng),三、神經(jīng)反射檢查（一）淺反射角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射,神經(jīng)反射,（二）深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射跟腱反射陣攣（踝陣攣、髕陣攣）,神經(jīng)反射,（三）病理反射BABINSKI征OPPENHEIM征GORDON征HOFFMANN征,神經(jīng)反射,（四）腦膜刺激征頸強(qiáng)直KERNIG征BRUDZINSKI征,

簡(jiǎn)介：腹部氣體那點(diǎn)事,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科黃秋峰,概述,腹部正常氣體胃腸道腹部異常氣體腸腔外腹腔內(nèi)腹膜后間隙腸壁膽道系統(tǒng)門靜脈肝實(shí)質(zhì),腸腔外常見氣體,腹腔內(nèi)腹膜后間隙腸壁膽道系統(tǒng)門靜脈肝實(shí)質(zhì),腹腔積氣三種常見征象,膈下游離氣體腸壁勾勒征（RIGLER征）鐮狀韌帶勾勒征,正常,氣往高處走，在站立位時(shí)，表現(xiàn)為膈下新月形游離氣體,膈下游離氣體,穿孔,膈下游離氣體,新月形的面積與氣體多少有關(guān)消化性潰瘍穿孔雙側(cè)膈下大量游離氣體肝臟表面顯示清晰,膈下游離氣體,少量氣體上腹部CT敏感性高于普通腹部立位平片，后者一般用于篩查仰臥位上腹部CT，氣體貼近前腹壁（最高點(diǎn)）,膈下游離氣體,氣體與X線方向平行時(shí)，顯示良好，少量氣體不能顯示,膈下游離氣體,不能站立時(shí)，可選擇側(cè)臥位,左側(cè)臥位肝臟與腹壁之間游離氣體,膈下游離氣體,右側(cè)膈下氣體較左側(cè)易顯示，脾臟和胃泡的干擾,膈下游離氣體,間位結(jié)腸尤其是間位結(jié)腸懷疑消化道穿孔時(shí)RFA時(shí)警惕間位結(jié)腸鑒別游離氣體左側(cè)臥位必要時(shí)CT,腸壁勾勒征,正常只能看到腸內(nèi)氣體，腸壁因?yàn)橹車浗M織密度重疊，看不到異常腹腔游離體氣襯托下，腸壁被勾勒出來(lái),腸壁勾勒征,,腸壁勾勒征,小腸相互重疊時(shí)，可能會(huì)看到腸壁解決方法多方位攝片或CT掃描,鐮狀韌帶勾勒征,鐮狀韌帶勾勒征,正常鐮狀韌帶看不見，當(dāng)病人俯臥位時(shí)，游離氣體環(huán)繞鐮狀韌帶從而使它可視化虛白箭頭胃壁白實(shí)箭頭鐮狀韌帶黑實(shí)箭頭透亮區(qū)氣,腹腔游離體氣常見原因,消化性潰瘍穿孔是最常見原因創(chuàng)傷醫(yī)源性非醫(yī)源性憩室炎穿孔或穿孔性闌尾炎腫瘤導(dǎo)致穿孔,腹腔游離體氣常見原因,消化性潰瘍穿孔是最常見原因,十二指腸潰瘍,胃潰瘍,腹腔游離體氣常見原因,創(chuàng)傷包括醫(yī)源性的非醫(yī)源性的消化內(nèi)鏡腹部穿通傷腹部術(shù)后57天可吸收，且越來(lái)越少，如果氣體增多，可能有并發(fā)癥或原有疾病進(jìn)展,腹腔游離體氣常見原因,憩室炎穿孔或穿孔性闌尾炎通常在穿孔的附近，可有膿腫形成，很少有大量游離氣體,憩室炎,結(jié)腸癌雙側(cè)膈下游離氣體,腫瘤導(dǎo)致穿孔結(jié)腸癌多見，可導(dǎo)致腹腔大量游離氣體,腹腔游離體氣常見原因,腹膜后積氣征象,不同與腹腔積氣，以下幾點(diǎn)可鑒別線形，裂隙狀影斑片狀或小空泡狀，尤其使腎旁間隙位置固定，不隨體位變動(dòng)勾畫出腹膜后器官的輪廓腰大肌腎臟、輸尿管或膀胱主動(dòng)脈或下腔靜脈氣體可能通過食管裂孔進(jìn)入縱隔（縱隔氣腫）或延長(zhǎng)至腹腔通過腹膜的開口（氣腹）,腹膜后積氣征象,氣壓性創(chuàng)傷，腹腔，腹膜后廣泛積氣腎輪廓勾勒,腹膜后積氣征象,腹主動(dòng)脈及下腔靜脈勾勒,腹膜后積氣原因,繼發(fā)于炎性疾?。@尾炎）或潰瘍性疾病（回腸或結(jié)腸克羅恩?。┑拇┛灼渌虼┩感該p傷醫(yī)源性損傷（乙狀結(jié)腸鏡檢查）異物（腹膜后結(jié)腸內(nèi)異物穿孔）腹膜外器官產(chǎn)氣菌感染（如憩室炎穿孔）,腸壁積氣征象,平片沿腸壁走行的線狀影CT粘膜下或漿膜下圍繞腸腔線狀影,腸壁積氣常見原因,腸壁囊樣積氣好發(fā)于左半結(jié)腸,腸壁積氣原因,腸壁壞死新生兒壞死性腸炎成人缺血性腸病,腸壁積氣,缺血性腸炎,腸壁積氣,梗阻導(dǎo)致的腸腔壓力增高兒童先天性巨結(jié)腸腫瘤所致的腸梗阻,腸壁積氣并發(fā)癥,腸壁積氣的并發(fā)癥破入腹腔導(dǎo)致腹腔積氣門靜脈積氣,缺血性腸炎，小腸梗阻后，門靜脈積氣,膽道積氣征象及原因,征象分支狀沿膽管走形，有時(shí)候膽囊內(nèi)可見氣體原因正常表現(xiàn)（膽道括約肌擴(kuò)張），尤其是老人ERCP時(shí)膽道括約肌切開取石膽腸吻合術(shù)后（WHIPPLE術(shù)后）膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道括約肌瘢痕和扭曲，出現(xiàn)功能障礙,膽道積氣,ERCP膽道括約肌切開取石,膽道積氣,,門靜脈積氣,解剖門靜脈由腸系膜上和脾靜脈匯合而成收集腹腔所有不成對(duì)臟器的血腸道感染，創(chuàng)傷或缺血均可導(dǎo)致肝門靜脈積氣缺血性腸炎,門靜脈積氣,與膽道積氣鑒別，避免糾紛膽道內(nèi)氣體在肝中心門靜脈氣體在肝外周細(xì)致閱片增強(qiáng),門靜脈積氣,缺血性腸炎,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)積氣,肝膿腫肝梗死肝腫瘤治療后RFATACE化療后外科術(shù)后,肝實(shí)質(zhì)積氣,肝膿腫,肝實(shí)質(zhì)積氣,乳腺癌肝轉(zhuǎn)移化療后,征象,肝實(shí)質(zhì)積氣,肝移植術(shù)后,謝謝,

簡(jiǎn)介：腹部正常CT解剖,,肝膽胰關(guān)系示意圖,肝臟正常CT表現(xiàn),邊緣光滑，各個(gè)層面形態(tài)各異實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值4060HU密度高于脾、胰及腎增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻,肝臟正常CT表現(xiàn),肝血管包括肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈平掃呈條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大增強(qiáng)明顯強(qiáng)化,肝臟正常CT表現(xiàn),肝韌帶呈低密度肝內(nèi)膽管正常不顯示,,,肝臟正常CT表現(xiàn),第一肝門第二肝門第三肝門,肝臟正常CT表現(xiàn),第二肝門層面肝靜脈匯入腔靜脈處。約胸10、11水平?？梢姼巫?、右、中靜脈。是上部肝臟分段的標(biāo)記。,肝臟正常CT表現(xiàn),第一肝門層面肝動(dòng)脈、膽管及門靜脈進(jìn)入肝臟處。約胸11、12水平。正常主要為門靜脈影像。,肝臟正常CT表現(xiàn),第三肝門進(jìn)入肝臟的血液90以上經(jīng)過這三支靜脈匯人腔靜脈，余下的小部分血液經(jīng)肝短靜脈流人肝后下腔靜脈，肝短靜脈匯入下腔靜脈的部位，又稱第三肝門。,,肝臟正常CT圖,,,,,一般把胃壁的厚度＞10MM視為異常,,,,門靜脈主干10MM為增厚，腸腔5CM為擴(kuò)張小腸壁厚5MM為增厚，腸腔3CM為擴(kuò)張,,,,腹膜后淋巴結(jié)大血管周圍橫徑10CM,,,,,,,,前列腺50CM,,,,,肝臟分段的解剖標(biāo)志,肝左、中、右靜脈門靜脈,肝臟分段（COUINAUD）據(jù)血管解剖（肝靜脈和門靜脈）的8段分法,以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉以肝左靜脈將肝左葉分為左內(nèi)、外葉以肝右靜脈將肝右葉分為右前、后葉經(jīng)門靜脈和下腔靜脈間向內(nèi)突出的肝組織為尾葉,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：腹部創(chuàng)傷的早期急救,陳正鋼,分類,閉合性損傷開放性損傷,閉合性損傷,一般為鈍器暴力導(dǎo)致沖擊傷，擠壓傷，撞擊傷，墜落傷，可以傷及腹壁也可傷及內(nèi)臟。,臨床表現(xiàn),當(dāng)發(fā)生于閉合性損傷時(shí)，則可出現(xiàn)腹壁尚完好而內(nèi)臟已受到威脅生命的損傷，故對(duì)閉合性損傷更要提高警惕。由于腹腔中肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富，損傷后易破裂、出血，因此腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血為主，表現(xiàn)為面色蒼白，脈快、細(xì)弱，出冷汗，血壓下降、脈壓差縮小，局部表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛；但腹肌緊張，壓痛、反跳痛較空腔臟器破裂時(shí)輕。體征明顯處多為損傷所在。內(nèi)出血的晚期多出現(xiàn)腹脹及移動(dòng)性濁音。肝脾等包膜下出血可出現(xiàn)腹部包塊，腎臟損傷可形成腹膜后血腫或血尿。如內(nèi)出血量既多又快時(shí)，患者可迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時(shí)臨床表現(xiàn)主要以彌漫性腹腔炎為主。上消化道損傷時(shí)，由于胃液、膽汁、胰液對(duì)腹膜化學(xué)性刺激較重，患者有典型的腹膜炎癥狀，表現(xiàn)為劇烈腹痛、壓痛、反跳及腹肌緊張等；胃、十二指腸損傷可伴有嘔血現(xiàn)象。當(dāng)下消化道損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為腹腔的細(xì)菌污染，腹膜炎癥狀呈逐漸加重；直腸損傷時(shí)常伴新鮮血便?？涨慌K器損傷后，患者腹疼呈持續(xù)性，且多由傷處向全腹擴(kuò)散，腸鳴音一般消失，肝濁音界縮小或消失；全身癥狀較重，出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、脈快、血壓下降等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生中毒性休克。,開放性損傷,穿透?jìng)ㄘ炌▊兔す軅┓谴┩競(jìng)?臨床表現(xiàn),由于傷口出血較多或傷口外流出胃腸內(nèi)容物或伴有大網(wǎng)膜、腸管等脫出嵌頓等臨床表現(xiàn)較明顯容易被發(fā)現(xiàn)局限性腹膜炎腹膜炎,損傷程度分類,腹壁損傷（腹壁軟組織傷及腹壁血腫）內(nèi)臟損傷（空腔臟器及實(shí)質(zhì)臟器傷）,創(chuàng)傷分類,致命性損傷1嚴(yán)重威脅生命的大出血，休克2迅速建立至少兩條靜脈通路3驗(yàn)血備血急用血4內(nèi)出血及時(shí)迅速手術(shù)探查,創(chuàng)傷分類,不會(huì)立即影響生命的刺傷及鈍器傷1全面體檢、化驗(yàn)檢查2影像學(xué)檢查X,CT,超聲，造影3密切觀察生命體征及全身情況的變化,創(chuàng)傷分類,懷疑有潛在性的損傷1密切觀察2影像學(xué)檢查3實(shí)驗(yàn)室檢查（定期定時(shí)查血常規(guī)，糞常規(guī)）,診斷,有無(wú)內(nèi)臟損傷（哪類內(nèi)臟損傷）是否需要手術(shù)治療,急救程序,單純性腹壁創(chuàng)傷，對(duì)于閉合性損傷可按軟組織挫傷處理；對(duì)于開放性損傷可行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后給足量抗菌素及破傷風(fēng)抗毒血清對(duì)癥治療。當(dāng)存在多發(fā)性損傷時(shí)，在處理上既要全面，又要有重點(diǎn)，而不能把腹部損傷作為孤立的局部病變來(lái)處理；在治療中要優(yōu)先處理威脅生命的緊急情況，如危急情況下的心肺復(fù)蘇、解除呼吸道梗阻等，迅速制止大的失血，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，控制休克，初步固定脊椎、四肢的骨折。腹部創(chuàng)傷原則上不回納脫出腹腔外的內(nèi)容物，但要妥善保護(hù)，并爭(zhēng)取盡快手術(shù)。,休克的緊急救治,1迅速控制外出血2找出內(nèi)出血的原因，對(duì)癥治療3恢復(fù)血容量晶體液及膠體液小容量復(fù)蘇（46ML/KG）紅細(xì)胞懸液及血漿紅細(xì)胞壓積30留置導(dǎo)尿,治療,對(duì)于疑有腹內(nèi)臟器損傷而暫無(wú)明顯體征者，必須連續(xù)觀察，仔細(xì)檢查，若仍難以確定時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，以免坐失時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。對(duì)于創(chuàng)傷后出現(xiàn)明顯的膜腹刺激癥狀，消化道出血或嚴(yán)重的血尿，輔助檢查腹腔內(nèi)有游離氣體，腹腔穿刺或沖洗陽(yáng)性者，以及出現(xiàn)休克而難以用腹部以外的原因解釋者，都應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。一般情況下，腹部創(chuàng)傷伴有休克時(shí)，可先進(jìn)行抗體克治療，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)；如內(nèi)臟損傷后，只有制止出血才能控制休克時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況選擇邊手術(shù)、邊抗體克的方法同時(shí)進(jìn)行，以挽救生命。手術(shù)治療的原則是先止血，后修補(bǔ)。手術(shù)前要及時(shí)輸血補(bǔ)液，維持輸液通道流暢，積極進(jìn)行抗休克治療。,常見腹部傷手術(shù)適應(yīng)癥,腹腔內(nèi)大血管及實(shí)質(zhì)臟器損傷出血伴休克骨盆粉碎性骨折伴后腹膜血腫進(jìn)行性腫大腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷伴股骨粉碎性骨折腹部多臟器損傷伴胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)腹膜炎，影像學(xué)檢查氣腹，腹腔大量積液,創(chuàng)傷急救的進(jìn)展,微創(chuàng)外科介入治療,謝謝,謝謝,

簡(jiǎn)介：1,腹部手術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,無(wú)錫市第二人民醫(yī)院胡雪萍,概述,腹部手術(shù)涉及的系統(tǒng)有消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。在醫(yī)院中涉及普外科、肝膽科、泌尿外科、器官移植科、整形科、燒傷科、婦產(chǎn)科、兒科、消化科等科室。隨著醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)水平的提高及醫(yī)療儀器的更新，腹部手術(shù)后并發(fā)癥的研究較多。,常見并發(fā)癥的種類,疼痛、肺部、切口、血栓、胃腸、心血管和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。此外，低氧血癥、腹腔膿腫、術(shù)后出血等也是較為常見的并發(fā)癥。,疼痛（第五大生命體征）,術(shù)后疼痛的影響因素（1）痛閾（2）耐痛閾（3）手術(shù)情況（4）其它,術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)遵循以下原則,（1）主動(dòng)預(yù)防給藥，按時(shí)給藥優(yōu)于必要時(shí)給藥；（2）注意觀察手術(shù)局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因；（3）應(yīng)選用毒性低、對(duì)生理指標(biāo)影響小、藥效確實(shí)的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察；阿片類、甾體類（4）首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（5）疼痛的評(píng)估和管理需要患者的參與。,疼痛評(píng)估,面部表情量表視覺模擬評(píng)分?jǐn)?shù)字疼痛分級(jí)文字描述法,自控鎮(zhèn)痛（PCA）,“按需鎮(zhèn)痛”安全系數(shù)大；一次性泵，其優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便、輕巧，操作簡(jiǎn)單。健康教育到位,肺部并發(fā)癥PPC）,肺部并發(fā)癥是指術(shù)后發(fā)生的有臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對(duì)疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響。包括肺不張、感染（支氣管炎或肺炎）、慢性肺部疾病的惡化、支氣管痙攣以及需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的呼吸功能衰竭等。在接受腹部手術(shù)的患者肺部并發(fā)癥發(fā)病率約為30％。,典型表現(xiàn),呼吸困難體溫升高咳嗽、咳痰肺部?？陕劯蓾裥詥艉吞跌Q音。,肺不張,,肺部感染,,肺水腫,,發(fā)生PPC的高危因素包括,（1）高齡≥60歲。（2）肥胖（體重指數(shù)≥27）（3）吸煙會(huì)增加氣道阻力，從而促進(jìn)了肺不張的發(fā)生。（4）原有肺部疾病（5）上腹部手術(shù)發(fā)生PPC較下腹部的幾率高（6）全麻患者,肺部并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn),（1）發(fā)熱（體溫≥38℃，持續(xù)超過24H）或血WBC≥11109／L；（2）有下列癥狀之一呼吸急促（呼吸頻率≥25次／MIN，持續(xù)超過24H），咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心源性因素；（3）有肺部特異性指標(biāo)之一新出現(xiàn)的肺部體征（啰音、呼吸音減弱或管狀呼吸音），低氧血癥（血氧飽和度≤92％持續(xù)超過24H），排除心源性因素；（4）有實(shí)驗(yàn)室或X線證據(jù)之一胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)、實(shí)變、肺不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)（1）、（2）、（3）同時(shí)出現(xiàn)或（1）、（2）、（3）至少有一個(gè)出現(xiàn)合并（4）時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了具有臨床意義的肺不張及其并發(fā)癥的感染性肺部并發(fā)癥。,預(yù)防及護(hù)理,術(shù)前吸煙者要?jiǎng)衿浣錈煛８啐g病人術(shù)前常規(guī)行肺功能檢查，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行呼吸功能鍛煉術(shù)后護(hù)理中除了基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰、更換體位與體位引流，但由于會(huì)引起手術(shù)切口的劇烈疼痛，病人自己難以進(jìn)行和堅(jiān)持。深呼吸可以有效鍛煉呼吸肌、擴(kuò)張肺泡及逆轉(zhuǎn)術(shù)后低氧的情況。（吹氣球、吹餐巾紙）物理療法及霧化吸入。正確的拍背排痰,切口并發(fā)癥,切口并發(fā)癥包括切口感染和切口裂開，是外科手術(shù)治療過程中重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥之一。,（一）切口感染癥狀,1、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，T＜385；2、切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出；3、白細(xì)胞增高等；4、少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時(shí)因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。,切口感染誘因,局部因素術(shù)后切口引流不暢，血腫形成；局部感染；切口內(nèi)遺留死腔；組織缺損或腫脹致切口在高張力下縫合后裂開等。全身因素如感染、癤腫、齲齒等作為感染灶，在手術(shù)創(chuàng)傷后，身體抵抗力下降的情況下，發(fā)生血源性感染。切口感染發(fā)生的時(shí)間大多在術(shù)后710天，個(gè)別發(fā)生較晚，在34周后。,預(yù)防及護(hù)理,術(shù)后應(yīng)保持切口干凈，保證室內(nèi)空氣流通，有吸煙史的病人應(yīng)在術(shù)前戒煙，減少對(duì)廣譜抗生素等藥物的依賴。術(shù)前將原有的感染灶治愈；改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況；局部清潔備皮，避免損傷皮膚；手術(shù)中要求無(wú)創(chuàng)性操作，盡量用銳性操作，縮短暴露時(shí)間，不留死腔，徹底止血；保護(hù)組織血運(yùn)，無(wú)張力縫合切口；術(shù)后切口引流48～72H，注意保持引流管通暢。一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，可遵醫(yī)囑使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)給予全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液體，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的具體情況，采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性物排除。,二切口裂開癥狀,病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時(shí)甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴(yán)重時(shí)，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類1完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出2部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無(wú)內(nèi)臟外露。,切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時(shí)間大多在術(shù)后12周左右，與下列因素有關(guān)（1）年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良；（2）縫合技術(shù)欠佳，傷口對(duì)合不好，縫合時(shí)腹膜撕裂等；（3）術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，咳嗽頻繁使腹內(nèi)壓增加；（4）術(shù)后發(fā)生腹脹或腹腔有感染發(fā)生腸麻痹（5）腹壁切口感染；（6）營(yíng)養(yǎng)不良，影響愈合而裂開。,切口裂開誘因,預(yù)防及護(hù)理,糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當(dāng)包扎等，可減少切口裂開的機(jī)會(huì)。如切口已裂開，無(wú)論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁，并加減張合線。,血栓并發(fā)癥,血栓栓塞是外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括肺栓塞PULMONARYEMBOLISM，PE和深靜脈血栓DEEPVEINTHROMBOSIS，DVT，其中PE是臨床上腹部手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，通常繼發(fā)于深靜脈血栓DEEPVEINTHROMBOSIS，DVT，其中尤以下肢DVT多見。據(jù)報(bào)道，腹部手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓率為278％。①猝死型②急性肺原性心臟病型③不能解釋的呼吸困難型④肺梗死型⑤慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型,下肢靜脈血栓,肺栓塞,,臨床表現(xiàn),淺靜脈血栓常有紅、腫、熱、痛等淺靜脈炎的表現(xiàn)，多因輸入有刺激性的藥物如KCL或輸液時(shí)間過長(zhǎng)所致。淺靜脈血栓雖很少脫落，但其可向深靜脈蔓延，引起深靜脈血栓。深靜脈血栓多發(fā)生于小腿三頭肌部及大腿。小腿后方及足底壓痛檢查、靜脈造影及超聲檢查等有助于診斷。術(shù)后患者如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、心率加快時(shí)，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞的可能。警惕一過性肺栓塞癥狀（短暫暈厥、一過性低血壓）,危險(xiǎn)因素,與手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括感染、臥床、脫水、手術(shù)的時(shí)間和手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)間越短，手術(shù)方式越簡(jiǎn)單發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)也就越小。例如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者只有004會(huì)發(fā)生靜脈血栓。相比之下，大型的手術(shù)就有較高的發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者對(duì)以下8種術(shù)式回顧性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸手術(shù)、胰切除術(shù)、胃切除術(shù)、食管切除術(shù)、肝切除術(shù)、腎切除術(shù)、脾切除術(shù)依次增加發(fā)生DVT/PE的風(fēng)險(xiǎn)。,與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括年齡、肥胖、靜脈曲張、VTE既往史、吸煙、惡性腫瘤、激素替代治療及服用避孕藥、Ⅴ因子基因變異等，這些都與術(shù)后較高的靜脈血栓發(fā)生率密切關(guān)聯(lián)。而懷孕、性別、種族、化療、心血管疾病、ABO血型等影響因素還尚無(wú)一致的意見。,PE和DVT是靜脈血栓栓塞癥VENOUSTHROMBOEMBOLISM，VTE這一疾病不同的臨床表現(xiàn)，他們有著共同的危險(xiǎn)因素，大部分的PE都是繼發(fā)于DVT。PE和DVT是VTE的不同階段，。‘此外，麻醉方式的不同也同樣對(duì)術(shù)后繼發(fā)DVT/PE有著重要的影響，全身麻醉比椎管內(nèi)和硬膜外麻醉發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯要高。也有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論選擇什么麻醉，手術(shù)時(shí)間只要超過35H，術(shù)后DVT的發(fā)生率呈指數(shù)倍增長(zhǎng)。,預(yù)防及護(hù)理,積極的預(yù)防是降低發(fā)病率及死亡率最重要的因素。目前在國(guó)外已經(jīng)有很多關(guān)于預(yù)防和治療術(shù)后PE等VTE方面的指南，其中較權(quán)威的是ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）制訂的關(guān)于血栓預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)指南。,一藥物預(yù)防,肝素和低分子肝素可以通過加速抗凝血酶介導(dǎo)的對(duì)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的滅活作用，阻止血管內(nèi)凝血機(jī)制的啟動(dòng)來(lái)阻止凝血酶的形成，從而抑制術(shù)后高凝狀態(tài)的形成以達(dá)到預(yù)防靜脈血栓的目的。ACCP指南認(rèn)為，對(duì)接受普通外科大手術(shù)的患者，建議預(yù)防措施一直延續(xù)到出院，對(duì)于擇期的高風(fēng)險(xiǎn)的普通外科手術(shù)，包括經(jīng)歷腫瘤手術(shù)或先前有VTE病史，建議繼續(xù)使用低分子肝素預(yù)防直到出院后第28天。（術(shù)前24小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)一般不用）,二物理預(yù)防,除藥物以外，還有另外一些預(yù)防靜脈血栓形成的物理方法，如應(yīng)用加壓彈力襪和間斷氣囊壓迫，能減少50近端靜脈血栓的形成和降低40的PE發(fā)生率。另外，加壓彈力襪聯(lián)合低劑量肝素使用時(shí)，可以使術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)降低近47。注意抬高制動(dòng)，嚴(yán)禁按摩,三其他預(yù)防,其他為預(yù)防血液濃縮，病人要及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止體液丟失過多致血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，誘發(fā)靜脈血栓。術(shù)前讓病人了解靜脈血栓的一些臨床表現(xiàn)，指導(dǎo)病人進(jìn)行下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做深大呼吸、床上咳嗽，鍛煉肺部功能，囑病人術(shù)后一旦出現(xiàn)下肢酸、脹、疼痛等異常感覺，立即告知護(hù)士。,踝泵運(yùn)動(dòng),踝泵（英文名字ANKLEPUMP），就是通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，起到象泵一樣的作用，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。踝泵對(duì)于手術(shù)之后的功能恢復(fù)，可是至關(guān)重要的踝泵小腿肌肉的收縮和放松。跖屈（腳尖向下踩）的時(shí)候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長(zhǎng)；背伸（向上勾腳尖）的時(shí)候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長(zhǎng)。這兩組相對(duì)應(yīng)的肌肉在收縮的時(shí)候就象泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時(shí)候新鮮的血液就又流進(jìn)去了。對(duì)于預(yù)防及幫助消退下肢傷病、手術(shù)后腫脹的作用非常大。靜脈血回流加速有利于減輕腫脹。,胃腸道并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)不良,胃腸道并發(fā)癥是腹部手術(shù)后主要的并發(fā)癥，包括從腸梗阻到上消化道出血的一系列病癥。糖尿病合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者易發(fā)生術(shù)后腸梗阻；而有潰瘍病史、服用非甾醇類藥物及吸煙的患者，術(shù)后發(fā)生消化道出血的可能性大。外科病人中約50存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，部分并發(fā)癥與營(yíng)養(yǎng)不良有直接關(guān)系。在應(yīng)急反應(yīng)條件下，營(yíng)養(yǎng)方面的要求明顯增加，胃腸道營(yíng)養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致小腸黏膜萎縮及菌群易位。,臨床表現(xiàn)病人表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣或排便癥狀。粘連性腸梗阻AIO在腹部手術(shù)后發(fā)生率在40％以上，并且90％～100％發(fā)生腸粘連。AIO至今仍是臨床上尚未解決的外科難題，總死亡率為8％～L3％,粘連性腸梗阻AIO,防治及護(hù)理,一般治療手段有胃腸減壓、術(shù)后早期進(jìn)食和藥物治療。另外，子宮切除后引起的腸功能紊亂，增加膳食纖維的攝人能夠減少藥物治療，減少腸型，減輕腸蠕動(dòng)帶來(lái)的痛苦和腹部絞痛。術(shù)后早期下床活動(dòng)也是目前外科治療和護(hù)理中提倡的防治手段，也是快速康復(fù)外科的理念之一。,術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻多為纖維素性粘連，容易被吸收，多采用非手術(shù)治療；粘連性腸梗阻僅在下列情況時(shí)考慮手術(shù)治療（1）經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至加重；（2）疑為絞窄性腸梗阻；（3）反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻。,防治及護(hù)理,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,術(shù)后尿潴留最常見，主要與麻醉的選擇、腹部切口疼痛、臥位不習(xí)慣等因素有關(guān)，個(gè)別男病人伴有前列腺肥大，手術(shù)過程使用麻醉劑、受涼、勞累均可導(dǎo)致前列腺水腫、充血造成尿潴留。,預(yù)防及護(hù)理,對(duì)術(shù)后8H未排尿者，檢查病人下腹部膀胱區(qū)有無(wú)膨脹，如有尿意不能排出，即尿潴留存在，及時(shí)處理。此外，穩(wěn)定病人情緒，避免焦慮緊張而增加括約肌痙攣。在子宮頸癌根治術(shù)中為了預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，手術(shù)后應(yīng)保持床單的整潔，會(huì)陰部清潔，擦洗外陰及尿道。同時(shí)注意病人的心理變化，家屬要關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)病人，減輕病人的心理壓力，這將對(duì)治療產(chǎn)生有益的影響。,低氧血癥,手術(shù)后低氧血癥對(duì)手術(shù)后機(jī)體代謝及各臟器功能造成不利影響，部分病人可能發(fā)生或加重術(shù)后并發(fā)癥，甚至發(fā)展成呼吸衰竭，危及生命。據(jù)報(bào)道，腹部中等以上手術(shù)后病人，動(dòng)脈血氧分壓PAO2明顯下降，794％病人存在低氧血癥，其中667％病人低氧血癥持續(xù)時(shí)間超過5D。,預(yù)防及護(hù)理,術(shù)前應(yīng)向病人及家屬講解術(shù)后早期活動(dòng)、有效的咳嗽、咳痰的重要性，指導(dǎo)病人翻身、咳嗽、咳痰、深呼吸訓(xùn)練的方法，以獲得病人術(shù)后主動(dòng)有效的配合，加快術(shù)后恢復(fù)。老年病人由于全身主要器官功能的衰退或組織細(xì)胞退行性改變，腹部外科手術(shù)后極易發(fā)生低氧血癥。相關(guān)調(diào)查顯示，腹部手術(shù)后老年病人氧分壓較低，術(shù)后14D最為顯著，術(shù)后第2天氧分壓最低。因此要及時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道暢通，必要時(shí)經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，進(jìn)行人工通氣。,腹腔膿腫,腹腔膿腫是急性腹膜炎局限化的結(jié)果，腹部創(chuàng)傷后發(fā)生腹腔內(nèi)感染比通常外科手術(shù)發(fā)生率高。膈下和盆腔為多見，有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位。,常見癥狀,毒血癥疼痛膈下和季助區(qū)有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時(shí)該處皮膚有可凹性水腫?；紓?cè)之呼吸動(dòng)度變小，肋間隙不如健側(cè)明顯。肝濁音界升高?；紓?cè)肺底部呼吸音減弱或消失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增加。,1、腹腔內(nèi)臟器破裂，污染腹腔；2、手術(shù)時(shí)遺漏傷情，尤其胃后壁、賁門部、胰腺、十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸的固定部位，直腸損傷易漏診漏治；3、腹腔內(nèi)遺留異物；4、污染嚴(yán)重的腹腔未徹底清洗，術(shù)畢腹腔內(nèi)未放置引流或引流不暢。,常見感染誘因,預(yù)防及護(hù)理,1、腹腔內(nèi)膿腫最多見的部位是盆腔、膈下和腸袢間，腹腔內(nèi)一旦形成膿腫，應(yīng)積極進(jìn)行膿腔引流。2、保持正確臥位3、癥狀護(hù)理發(fā)熱、疼痛,術(shù)后出血,腹腔內(nèi)出血原因是血管結(jié)扎不夠確切或腹腔內(nèi)有感染或吻合口瘺，使裸露的血管受腐蝕而出血。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者有失血的臨床表現(xiàn)，腹腔引流管又有較多的新鮮血引出即可確診。非手術(shù)治療多難奏效，多數(shù)應(yīng)立即再手術(shù)止血。,消化道出血正常情況下上消化道手術(shù)后可有少量出血，一般24H不超過300ML。24H的出血多為手術(shù)造成，如結(jié)扎線過松、連續(xù)縫合針距過大、縫合處黏膜撕裂等；術(shù)后4～6天的出血多為吻合口處黏膜壞死脫落；若出血發(fā)生在術(shù)后10～20天，多為縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。,觀察及護(hù)理,面色脈搏血壓引流管嘔血、黑便腹膜刺激征,謝謝聆聽,,

簡(jiǎn)介：腹部外傷,2017年03月13日,穿入性腹部外傷鈍性腹部外傷,腹部外傷分類,需要急診剖腹探查的穿入性腹部外傷1失血性休克（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）2彌漫性腹膜炎（空腔臟器破裂）,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)為失血性休克的患者（實(shí)質(zhì)臟器破裂出血）1積極液體復(fù)蘇，血壓維持在低水平2生命體征尚穩(wěn)定放射介入科DSA3生命體征不穩(wěn)定急診剖腹探查,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎的患者（空腔臟器破裂）1查體前囑患者排空膀胱，觸診應(yīng)遠(yuǎn)離損傷部位2影像學(xué)立位胸片、側(cè)臥位腹部平片、CT3網(wǎng)膜或腸管外露必須行剖腹探查4殘留的傷口器具務(wù)必去手術(shù)室拔除,穿入性腹部外傷,臨床表現(xiàn)不明顯的患者可選擇臨床觀察1暫時(shí)不需要手術(shù)探查，完善影像學(xué)檢查2禁食、輸液、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量3一般無(wú)需鎮(zhèn)痛劑、抗生素4用記號(hào)筆標(biāo)記出傷口周圍壓痛范圍5觀察24小時(shí)，無(wú)休克和腹膜炎體征，可排除內(nèi)臟損傷,穿入性腹部外傷,不同部位穿入傷的注意事項(xiàng)1上腹部注意膈肌損傷，容易造成繼發(fā)性膈疝，尤其是左側(cè)膈肌受損。2腰部注意十二指腸及結(jié)腸的后腹膜部分是否受損，這些患者往往腹膜炎體征不明顯，而后腹膜感染較嚴(yán)重。3會(huì)陰部警惕腹部穿入傷可能，行直腸指檢，必要時(shí)行腸鏡檢查。,穿入性腹部外傷,鈍性腹部外傷特點(diǎn)1實(shí)質(zhì)臟器受損多見，空腔臟器受損少見2往往為多發(fā)臟器損傷而非單一臟器損傷3失血性休克多見，也要警惕心源性和神經(jīng)源性休克,鈍性腹部外傷,鈍性腹部外傷，臨床評(píng)估往往不可靠，處理上應(yīng)該適當(dāng)激進(jìn),鈍性腹部外傷的三大輔助診斷手段1診斷性腹腔穿刺排除腹腔內(nèi)大出血可能，主要用于生命體征不穩(wěn)定的患者2超聲檢查對(duì)心源性休克的判斷有較大幫助3螺旋CT生命體征穩(wěn)定的患者,鈍性腹部外傷,鈍性腹部外傷急診手術(shù)適應(yīng)癥1生命體征不穩(wěn)定，診斷性腹穿提示腹腔內(nèi)有游離積血2影像學(xué)檢查提示存在實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝臟、脾臟、胰腺）2影像學(xué)檢查提示存在空腔臟器損傷或腹腔內(nèi)游離氣體3影像學(xué)檢查提示存在創(chuàng)傷性膈疝或膈肌損傷4腹腔內(nèi)有積血，實(shí)質(zhì)臟器無(wú)損傷，需警惕腸系膜血管損傷可能5影像學(xué)診斷不明確，但有彌漫性腹膜炎體征或者膿毒血癥者,鈍性腹部外傷,膈肌損傷膈肌穿透性撕裂傷要求用高強(qiáng)度縫線行間斷縫合修補(bǔ)膈肌周邊的缺損可以將膈肌縫合到偏向頭側(cè)的肋骨上膈肌中央的大塊缺損需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)缺損不管是否有氣胸，術(shù)后常規(guī)放置傷側(cè)胸腔閉式引流,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,肝臟損傷淺表出血可以用無(wú)損傷縫線修補(bǔ)或電凝燒灼止血。深部出血需先雙手壓迫止血，等待麻醉師補(bǔ)足血容量，然后充分游離肝臟，仔細(xì)尋找出血部位，如有明確的肝內(nèi)血管損傷應(yīng)予鈦夾鉗夾，如果出血仍無(wú)法控制，則填塞肝臟周圍，使肝臟裂口緊閉，取得壓迫止血效果，3672小時(shí)候撤除填塞物再次探查止血。肝外大血管損傷應(yīng)盡量修補(bǔ)，死亡率較高。膽管損傷應(yīng)行膽腸ROUXENY吻合,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,脾臟損傷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選擇保守治療最初24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血紅蛋白保守成功的患者812周復(fù)查腹部CT評(píng)估愈合情況有活動(dòng)性出血者應(yīng)行脾臟切除術(shù),腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,胰腺損傷術(shù)前有條件可行MRCP或ERCP評(píng)估胰管的完整性主胰管完整的胰腺淺表?yè)p傷，只需留置引流即可主胰管有損傷，則遵循頭部引流、尾部切除的原則胰頭嚴(yán)重?fù)p傷合并膽管和十二指腸損傷WHIPPLE,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,胃損傷胃損傷大多由穿入性損傷引起，術(shù)中應(yīng)該打開網(wǎng)膜囊檢查胃后壁是否有損傷。胃壁的損傷只需要簡(jiǎn)單的單層縫合修補(bǔ)即可,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,十二指腸損傷十二指腸壁內(nèi)血腫無(wú)需切開取出，禁食、胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療34周即可自行吸收。十二指腸小裂傷可行一期修補(bǔ)。十二指腸較大的裂傷或損傷累及膽總管，應(yīng)該在十二指腸修補(bǔ)的基礎(chǔ)上行幽門隔出術(shù)（胃腔內(nèi)縫閉幽門）及胃空腸吻合，并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。嚴(yán)重的十二指腸損傷患者WHIPPLE,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,小腸損傷大多數(shù)的小腸損傷可行單層縫合修補(bǔ)系膜緣的小腸損傷或多發(fā)相近小腸損傷需行腸斷切除水腫明顯的腸管，手工吻合比較安全可靠漏診時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)該行臨時(shí)腸造瘺，不宜一期修補(bǔ)腸系膜廣泛撕裂可能會(huì)危及大段腸管的血供，廣泛切除會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征，此時(shí)的最佳方案是先進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇滿意后再次評(píng)估腸管血供，決定切除范圍。,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,結(jié)腸損傷大多數(shù)結(jié)腸單純裂傷可直接縫合修補(bǔ)廣泛的去漿膜華損傷，只需行漿膜層修補(bǔ)即可右半結(jié)腸切除后，一期回結(jié)腸吻合通常是安全的污染嚴(yán)重的患者，推薦結(jié)腸造瘺，不要做一期修補(bǔ),腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,直腸損傷單純的小裂傷，沒有明顯糞便污染，可以縫合修補(bǔ)有污染情況下，直腸修補(bǔ)后需行近側(cè)結(jié)腸襻式造瘺,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,腹內(nèi)血管損傷,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,腹膜后血腫穿入傷所致的腹膜后血腫均應(yīng)切開后腹膜探查。鈍性傷所致腹膜后血腫，如血腫位于中央?yún)^(qū)，應(yīng)該探查，如血腫位于外側(cè)區(qū)或盆腔，除非血腫巨大、呈搏動(dòng)性或者進(jìn)行性增大，一般不建議探查。,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,骨盆骨折導(dǎo)致失血性休克骨盆外固定壓迫止血、積極抗休克治療生命體征尚平穩(wěn)放射介入科DSA生命體征不平穩(wěn)手術(shù)，紗布填塞骨盆，再DSA此類病人死亡率極高,腹部外傷的手術(shù)處理個(gè)論,

簡(jiǎn)介：腹部檢查,腹腔內(nèi)有很多重要臟器消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng),腹部檢查范圍,腹部檢查前應(yīng)作好哪些準(zhǔn)備,問題,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭。,,認(rèn)識(shí)下列解剖標(biāo)志，有助于描述病變部位肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣。,,體表標(biāo)志,腹股溝韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。,腹部體表分區(qū)示意圖九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn),左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,腹部體表標(biāo)志及分區(qū),體表標(biāo)志腹部分區(qū)肋弓下緣上腹部腹上角左右上腹部腹直肌外緣中腹部腹中線臍左右中腹部髂前上棘下腹部腹股溝韌帶左右下腹部肋脊角空腔臟器胃腸闌尾輸尿管膀胱實(shí)質(zhì)臟器肝膽胰脾腎大網(wǎng)膜卵巢子宮,檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,,光線充足、柔和、從前方投射。,一、視診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。,病人的體位,腹部視診包括哪些內(nèi)容,問題,1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況,,低平消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。,正常平坦,腹部外型,,異常,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變,腹內(nèi)積氣呈球形不隨體位變化,,異常全腹膨隆,腹部外型,局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊,視診應(yīng)注意,全腹部凹陷,,局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。,,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸運(yùn)動(dòng)正常和異常,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻，側(cè)枝循環(huán)形成。,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,腹壁靜脈曲張,胃腸蠕動(dòng)波,,胃腸梗阻時(shí)可見胃腸輪廓及自左肋緣向右的蠕動(dòng)波。,,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病,色素,,左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征、臍周或下腹藍(lán)褐色斑ＣULLEN征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,,,,瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,,腹紋白紋紫紋,,,嬰兒臍疝,疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,臍部臍疝,,,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌,,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動(dòng),,,正常搏動(dòng)多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見。,異常搏動(dòng)上腹明顯搏動(dòng)可見于右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。,上腹博動(dòng),,檢查時(shí)態(tài)度和藹，手掌溫暖,動(dòng)作輕柔，由淺入深。,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,單手觸診法,雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,觸診步驟,,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。,順序從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。,注意觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。,,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi)容檢查腹部有無(wú)抵抗感腹壁的緊張度、壓痛、搏動(dòng)、包塊和臟器腫大等。,淺觸診深觸診浮沉觸診,,緊張度減低或消失見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。,緊張度增加揉面感結(jié)核性腹膜炎板狀腹胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎,腹壁緊張度,,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。,正常腹部觸診時(shí)不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。,壓痛點(diǎn)局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),1腹面,2背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,,,腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。為了鑒別包塊的性質(zhì)觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。,觸診包塊,當(dāng)觸及腹部包塊時(shí)，為了鑒別包塊性質(zhì)，應(yīng)了解哪些內(nèi)容,問題,液波震顫和振水音,液波震顫沖擊腹壁腹水波動(dòng)沖擊對(duì)側(cè)腹壁手感震顫振水音空腹時(shí)沖擊腹壁胃內(nèi)氣體與液體撞擊產(chǎn)生聲音提示胃潴留,,方法令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過液體傳至對(duì)側(cè)被手感之震動(dòng)，此法用于檢查大量腹水患者。,液波震顫波動(dòng)感用手觸擊腹部可有液波震顫,液波震顫,液波震顫?rùn)z查法示意圖,,醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動(dòng)觸診。,病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,單手觸診,肝臟觸診示意圖,,注意觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,肝臟雙手觸診,雙手法觸診肝臟時(shí)用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。,觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,,右手的觸診方法同前,,肝臟正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟肋下1000ML）。,腹水叩診,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無(wú)疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無(wú)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,腹水叩診,腹水量在1000ML以上平臥位時(shí)濁音區(qū)位于腹部的兩側(cè)變換體位濁音區(qū)移至下方移動(dòng)性濁音與中下腹異常濁音區(qū)鑒別少量腹水肘膝位臍部叩診呈濁音變換體位濁音區(qū)消失,,肝臟叩擊痛,,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音。,,腸鳴音將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,腸鳴音聽診,腸鳴音減少或消失續(xù)３５分鐘以上才能聽到一次或聽不到見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。,腸鳴音活躍腸鳴音10次／分但音調(diào)不高亢見于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。,,腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲提示機(jī)械性腸梗阻。,腸鳴音,,左右上腹部收縮期吹風(fēng)樣血管雜音常提示腎動(dòng)脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄,下腹部?jī)蓚?cè)收縮期吹風(fēng)樣血管雜音應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄,,當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，亦可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音。,臍周連續(xù)性靜脈雜音提示門脈高壓側(cè)支循環(huán)形成,,臨床意義正常人在餐后或進(jìn)食大量液體之后可產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后６８小時(shí)以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。,,聽診振水音,檢查方法讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法，振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。,,,3板狀腹及腹壁揉面感有何臨床意義,1你怎樣區(qū)別門脈高壓與下腔靜脈梗阻形成的腹壁靜脈曲張,2腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱及消失常見于哪些疾病,腹部常見疾病檢體要點(diǎn)肝硬化失代償期,病理改變肝硬化肝功能受損門脈高壓側(cè)枝循環(huán)檢體特點(diǎn)肝臟改變?cè)绱笸硇∵呬J質(zhì)硬小結(jié)節(jié)脾臟腫大肋緣下觸及半圓形腫物側(cè)枝循環(huán)腹壁靜脈曲張痔腹水征腹膨隆蛙狀腹臍可突出液波震顫移動(dòng)性濁音肝功異常肝病面容出血點(diǎn)皮膚黃染蜘蛛痣肝掌乳房增大,腹部常見疾病檢體要點(diǎn)急性潰瘍穿孔并腹膜炎,病理改變氣體膈下游離氣體液體急性腹膜炎伴腹水檢體特點(diǎn)視診急性痛苦病容強(qiáng)迫仰臥位腹部凹陷腹式呼吸減弱消失觸診腹肌緊張板狀腹腹部壓痛和反跳痛叩診肝濁音區(qū)縮小腹部移動(dòng)性濁音聽診腸鳴音減弱消失,,6怎樣進(jìn)行肝臟、脾臟觸診,4一患者，在右下腹部闌尾區(qū)有明顯壓痛及反跳痛提示什么,5腹部觸診應(yīng)包括哪些內(nèi)容怎樣進(jìn)行腹部觸診,,11當(dāng)觸及腹部包塊時(shí)，為了鑒別包塊性質(zhì)，應(yīng)了解哪些內(nèi)容,7肝臟、脾臟腫大常見于哪些疾病,8怎樣測(cè)量記錄腫大的肝臟和脾臟,9膽囊腫大有何臨床意義,10怎樣觸診腎臟如何評(píng)價(jià)腎腫大,,16怎樣檢查振水音振水音陽(yáng)性有何意義,12叩診肝濁音界消失時(shí)提示什么,13怎樣進(jìn)行腹水的叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性有何意義,14一年青患者，有高血壓，在左右上腹部可聽到收縮期吹風(fēng)樣血管雜音提示什么,15何謂腸鳴音話躍與亢進(jìn)腸鳴音減弱或消失有何意義,,

簡(jiǎn)介：,腹部檢查,腹部檢查,腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔內(nèi)臟器組成，范圍上起橫隔、下至骨盆，腹腔內(nèi)有很多臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液及血管系統(tǒng)，故腹壁檢查室體格檢查的重要組成部分。,,腹部檢查內(nèi)容,一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四叩診五聽診腹部檢查順序視聽叩觸記錄順序視觸叩聽,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部,,體表標(biāo)志,1、肋弓下緣810肋軟骨和11、12浮肋構(gòu)成2、劍突通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3、腹上角兩側(cè)肋骨至劍突根部夾角4髂前上棘髂嵴前上方突出點(diǎn),,5髂前上棘髂嵴前方凸出點(diǎn)，是腹部九區(qū)分發(fā)的標(biāo)志和骨髓穿刺的部位。6腹直肌外緣相當(dāng)于鎖骨中線的延續(xù)，長(zhǎng)作為手術(shù)切口和膽囊點(diǎn)的定位。7腹中線8腹股溝韌帶尋找股動(dòng)脈、股靜脈的標(biāo)志，腹股溝疝的通過部位和所致。,腹部分區(qū),為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標(biāo)志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。1四區(qū)分法2九區(qū)分法,左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,腹部體表分區(qū)示意圖九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前棘至腹中線連線的中點(diǎn),檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭。,,,光線充足、柔和、從前方入投射，自上而下觀察腹部。,一、視診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人低枕仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。,病人的體位,1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況,,低平消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。,正常平坦,腹部外型,,異常,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰腫瘤、腹膜炎、腎病綜合征。,,腹內(nèi)積氣積氣多在胃腸道，呈球形不隨體位變化，見與各種腸梗阻與腸麻痹。氣腹，氣體在腹膜下，胃腸穿孔或質(zhì)量型人工氣腹。腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,,異常全腹膨隆,腹部外型,局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊，胃及腸脹氣以及腹壁上的腫物或疝。,視診應(yīng)注意,,上腹中部膨隆肝左葉腫大，胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤、和囊腫。右上腹膨隆肝腫大，膽囊腫大，結(jié)腸肝曲腫瘤，左上腹膨隆脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤及巨結(jié)腸。腰部膨隆所囊腎，腎積水下腹部膨隆膀胱脹大（排尿后消失），妊娠。,,鑒別腹腔內(nèi)腫塊和腹壁腫塊囑患者仰臥位做屈頸抬肩，使腹壁緊張，若腫塊明顯在腹壁上。局部膨隆，圓形多見囊腫，腫瘤及炎性包塊，長(zhǎng)形者多見腸管病變，腸梗阻。伴隨搏動(dòng)可能是動(dòng)脈瘤。,全腹部凹陷,,局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸運(yùn)動(dòng)正常和異常,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,腹壁靜脈,胃腸蠕動(dòng)波,,胃腸梗阻時(shí)可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動(dòng)波。,5、腹壁其他情況,皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動(dòng)。,,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。一次腹部或腰部的皰疹提示帶狀皰疹,,,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,色素,,脅腹部皮膚呈藍(lán)色為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的庫(kù)倫征，見于宮外孕破裂。腰部及腹部不規(guī)則的變片狀色素沉著多見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。,,,,瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,,腹紋白紋紫紋,,,嬰兒臍疝,疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,臍部臍疝,,,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅(jiān)硬、固定突出癌,,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動(dòng),,,正常搏動(dòng)多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見。,異常搏動(dòng)上腹明顯搏動(dòng)可見于右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。,上腹博動(dòng),,檢查時(shí)態(tài)度和藹，手掌溫暖,動(dòng)作輕柔，由淺入深。,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。,順序從左下腹開始，逆時(shí)針方向，由下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。,注意觀察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。,,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi)容檢查腹部有無(wú)抵抗感腹壁的緊張度、壓痛、搏動(dòng)、包塊和臟器腫大等。,單手觸診法,雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,深壓觸診法,用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,沖擊觸診法,又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以34個(gè)并攏的手指取7090?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺,,緊張度減低或消失見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。,緊張度增加柔韌感結(jié)核性腹膜炎對(duì)腹膜的刺激緩和，瓣有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，使腸壁柔韌且具有抵抗力，不易壓陷板狀腹胃腸穿孔或臟器破裂導(dǎo)致所致急性彌漫性腹膜炎的腹肌痙攣，，腹壁明顯緊張，強(qiáng)直如板狀,腹壁緊張度,,,正常腹部觸診時(shí)不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。多來(lái)自腹壁或腹腔內(nèi)病變。,壓痛點(diǎn)局限于一點(diǎn)的壓痛闌尾點(diǎn)肚臍與右髂錢上棘連線中外1/3交界處，、膽囊右鎖骨中線與肋緣交界處，可伴有右肩胛下區(qū)壓痛。季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。,,,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),1腹面,2背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。意義腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被激惹所致，是腹腔內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜的標(biāo)志。腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛和反跳痛。,液波震顫?rùn)z查法示意圖,臟器觸診,（一）肝臟觸診觸診方法了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面及搏動(dòng)等。單手觸診法雙手觸診法鉤手觸診法,,醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐漸向上移動(dòng)觸診。,病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,單手觸診,肝臟觸診示意圖,,注意1最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)非指尖。2觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,,3巨大肝臟時(shí)觸診開始的部位可自髂前上棘突或更低的平面開始。4鑒別易誤診的肝下緣的其他腹腔容物1橫結(jié)腸，為橫行條索狀2腹直肌腱緣，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸移動(dòng)。3右腎下極，位置較深，不向兩側(cè)延展。,,2雙手觸診法醫(yī)生右手位置通單手法，而左手放在患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉外的。觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁。,觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、質(zhì)地、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,,,肝臟正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝臟肋下1000ML,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q為移動(dòng)性濁音。用同樣方法再叩另一側(cè)。,移動(dòng)性濁音叩診,,腹水的鑒別1腸梗阻時(shí)腸管內(nèi)可有大量液體潴留，可因體位改變的變動(dòng)，出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，但伴隨腸梗阻。2巨大的卵巢囊腫非移動(dòng)性的，濁音在腹中部，尺壓試驗(yàn),卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,（五、六）肋脊角、膀胱叩診,肋脊角叩痛用于檢查腎臟病變。膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。臨床意義尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈圓形濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。,,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音。,,腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動(dòng),產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。將聽診器放于右下腹，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,腸鳴音聽診臨床意義腸鳴音正常45次/分腸鳴音活躍10次/分，音調(diào)不高亢。見于急性胃腸炎，胃腸道大出血，服用某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）。腸鳴音亢進(jìn)多10次/分，聲音響亮、高亢或呈金屬音。見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱腸鳴音少于正常，或數(shù)分鐘才聽到一次。見于低鉀，老年性便秘、胃腸動(dòng)力低下等。腸鳴音消失持續(xù)聽診35分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。,（二）血管雜音,①動(dòng)脈性雜音（收縮期噴射性雜音）腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄（腹中部）；腎動(dòng)脈狹窄（左右上腹）②靜脈性雜音（連續(xù)性潺潺聲）多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）。,（三）摩擦音,（三）摩擦音正常人無(wú)。脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位聽到,脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查,要求,1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義,脊柱SPINE,脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢(shì)的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護(hù)脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢(shì)或形態(tài)異常以及活動(dòng)度受限等，檢查時(shí)應(yīng)注意其彎曲度及有無(wú)畸形、活動(dòng)度是否受限、有無(wú)壓痛及叩擊痛。,脊柱彎曲度,一生理彎曲度立位側(cè)面觀察四個(gè)彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察有無(wú)側(cè)彎。方法患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人無(wú)側(cè)彎,脊柱彎曲度,二病理性變形1脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸KYPHOSIS，也稱為駝背GIBBUS脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。,脊柱彎曲度,常見原因佝僂病多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。結(jié)核病多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強(qiáng)直性脊柱炎ANKYLOSINGSPONDYLITISAS多見于青壯年男性，高峰20～30歲，男女51，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形或弓形后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。100伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。,脊柱彎曲度,脊柱退行性變多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。常累及頸推、腰推、胸椎。外傷致脊椎骨折椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。頸椎X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)腰椎椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢(shì)不良或脊椎骨軟骨炎。,脊柱彎曲度,2脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸LORDOSIS。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位,脊柱彎曲度,3脊柱側(cè)凸SCOLIOSIS脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分姿勢(shì)性側(cè)凸POSTURESCOLIOSIS器質(zhì)性側(cè)凸ORGANICSCDIOSIS,脊柱彎曲度,①姿勢(shì)性側(cè)凸姿勢(shì)性側(cè)凸的原因A兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正。B側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。C椎間盤脫出癥。D脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。②器質(zhì)性側(cè)凸脊柱器質(zhì)性側(cè)凸ORGANICSCOLIOSIS。特點(diǎn)改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。,脊柱的活動(dòng)度,一正常活動(dòng)度正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位的活動(dòng)范圍明顯不同，頸、腰椎活動(dòng)范圍最大，胸椎段活動(dòng)范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°,脊柱的活動(dòng)度,檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以免損傷脊髓。,脊柱的活動(dòng)度,（二）活動(dòng)受限脊柱頸椎、腰椎段活動(dòng)受限常見于1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。,脊柱壓痛與叩擊痛,（一）壓痛（TENDERNESS）方法患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。骨性標(biāo)志第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛腰肌纖維炎、腰肌勞損。,脊柱壓痛與叩擊痛,二叩擊痛方法1直接叩擊法用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突多用于胸、腰椎；2間接叩擊法患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。叩擊痛見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出。叩擊痛的部位多示病變所在。,第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié),四肢FOURLIMBS及關(guān)節(jié)ARTICULUS的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。,一四肢,一形態(tài)異常1匙狀甲KOILONGCHIA又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營(yíng)養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。2杵狀指趾手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點(diǎn)為末端指趾節(jié)明顯增寬增厚，指趾甲從根部到末端呈拱形隆起，使指趾端背面的皮膚與指趾甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°機(jī)理肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。,杵狀指趾、匙狀指,,,一四肢,常見病1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸。2、某些心血管疾病發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病吸收不良綜合癥，CROHN病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。,一四肢,3肢端肥大癥在青春發(fā)育成熟之后骨髓端已愈合發(fā)生垂體前葉功能亢進(jìn)，如垂體前葉嗜酸細(xì)胞瘤或垂體葉嗜酸細(xì)胞增生等使生長(zhǎng)激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。,一四肢,4足內(nèi)、外翻正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá)35°。若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,膝內(nèi)、外翻，足內(nèi)、外翻,一四肢,5骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。,一四肢,6肌肉萎縮某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無(wú)力，為肌肉萎縮MUSCLEATROPHY現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌內(nèi)萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進(jìn)行性肌萎縮。,一四肢,7下肢靜脈曲張多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈大、小隱靜脈血液回流受阻所致。特點(diǎn)靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。,一四肢,8水腫全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻絲蟲病。非凹陷性水腫LYMPHEDEMA或者象皮腫ELAPHANTEDEMA,二關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)ARTICULATIO是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔少量滑液，以利于兩骨骼間的活動(dòng)及各種不同范圍的運(yùn)行功能。病變時(shí)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形、功能障礙，觸之有波動(dòng)感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。,膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。,一形態(tài)異常,腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常①腱鞘滑膜炎腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RHEUMATOIDARTHRITIS,RA）關(guān)節(jié)結(jié)核。②腱鞘囊腫腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無(wú)痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)。③腕關(guān)節(jié)僵硬見于RA。,一形態(tài)異常,2指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹見于RA②爪形手手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮。③遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可捫及堅(jiān)硬增生結(jié)節(jié)HEBERDEN結(jié)節(jié),見于OA。,梭形關(guān)節(jié)、爪形手,一形態(tài)異常,3膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA、OA、外傷結(jié)核4拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛，及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)（GOUT），中年男性多見。,三．神經(jīng)反射檢查,反射REFLEX是通過反射弧的形成完成的，一個(gè)反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動(dòng)受到影響減弱或消失。反射活動(dòng)受高級(jí)中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動(dòng)失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分淺反射，深反射二部分。,一、淺反射,1角膜反射（CORNEALREFLEX）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時(shí)，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對(duì)側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。反射弧三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見于患者三叉神經(jīng)病變傳入障礙直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失見于深昏迷病人。,一、淺反射,②腹壁反射方法病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)受刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部腹壁反射消失定位于胸髓7～8節(jié)病損中部腹壁反射消失定位于胸髓8～10節(jié)病損下部腹壁反射消失定位于胸髓1112節(jié)病損上、中、下腹壁反射消失昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。,一、淺反射,3提睪反射用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎。4跖反射見后,二深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，故稱深部反射。,THANKS,

簡(jiǎn)介：,095603,1,消化系統(tǒng)影像學(xué),成都大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像教研室成都大學(xué)附屬醫(yī)院放射科主任醫(yī)師熊燕,095603,2,消化系統(tǒng)解剖概述消化道消化腺,脾,SPLEEN,,PERITONEUM,,095603,3,影像檢查方法和適應(yīng)癥,消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,4,食管、胃、腸道影像檢查技術(shù)和正常表現(xiàn),消化系統(tǒng)與腹膜腔,,095603,5,,,消化系統(tǒng)與腹膜腔,X線平片適應(yīng)癥食管胃腸道相關(guān)疾病的急癥檢查金屬異物消化道穿孔腸梗阻,095603,6,,,消化系統(tǒng)與腹膜腔,腹部X線平片正常表現(xiàn),095603,7,X線鋇劑造影檢查咽部、食管、胃腸道等空腔臟器（1）硫酸鋇（BARIUMSULATE）陽(yáng)性造影劑（2）產(chǎn)氣粉空氣陰性造影劑氣鋇雙對(duì)比造影,消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,8,常規(guī)口服鋇餐檢查1食道鋇餐造影,消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,9,下咽部食管正常X線解剖,,,,會(huì)厭谿,梨狀隱窩,喉頭,095603,10,食道粘膜皺襞,食道正常X線解剖,,095603,11,095603,12,常規(guī)口服鋇餐檢查2胃十二指腸鋇餐（上消化道）造影檢查前禁飲食4～6小時(shí),消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,13,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,14,胃十二指腸正常X線造影表現(xiàn),消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,15,胃正常X線解剖胃的分型,095603,16,胃正常X線解剖,,,,賁門,,幽門管,,角切跡,胃底,胃體,胃竇,,胃小彎,胃大彎,,095603,17,胃正常X線解剖,095603,18,胃正常X線解剖,仰臥位正常胃的充盈相和粘膜相,胃底部充盈相胃體、胃竇部粘膜相胃體部小彎側(cè)皺襞整齊，與小彎平行3～5條大彎側(cè)斜行、橫行，呈不規(guī)則鋸齒狀胃竇部縱行、斜行及橫行收縮時(shí)為縱行舒張時(shí)為橫行,095603,19,俯臥位正常胃的充盈相和粘膜相,胃正常X線解剖,胃底部粘膜相皺襞排列不規(guī)則，彎曲呈網(wǎng)狀或腦回狀胃體部充盈相,095603,20,胃低張氣鋇雙重造影適用于胃粘膜早期病變?cè)\斷（1）雙對(duì)比鋇劑（2）低張藥物鹽酸山莨菪堿6542，松弛平滑肌腦出血急性期及青光眼患者禁用（3）氣體的產(chǎn)生產(chǎn)氣粉,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,21,胃低張氣鋇雙重造影胃正常X線解剖,095603,22,胃粘膜面的細(xì)微結(jié)構(gòu)（胃小區(qū)、胃小溝）,正常胃小區(qū)約1～3MM大小，呈類圓形小隆起，似網(wǎng)眼狀正常胃小溝粗細(xì)一致，細(xì)于1MM,胃低張氣鋇雙重造影胃正常X線解剖,095603,23,十二指腸正常X線解剖,C形，內(nèi)側(cè)包繞胰頭，上與幽門相連，下與空腸相接。分為球部、降部、水平部、升部。球后部降部以下粘膜結(jié)構(gòu)羽毛狀、橫行或龜甲紋狀降部?jī)?nèi)側(cè)為乳頭,消化系統(tǒng)與腹膜腔,,095603,24,幽門管十二指腸球部輪廓光滑整齊，粘膜皺襞為縱行條紋,十二指腸正常X線解剖,095603,25,3小腸鋇劑（全消化道）造影,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),口服法,095603,26,空腸、回腸正常X線解剖,空腸與回腸之間沒有明確的界限空腸左中上腹，腸腔較寬，粘膜為羽毛狀回腸右中下腹部和盆腔，腸腔較小，粘膜皺襞少而淺,消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,27,095603,28,小腸鋇劑（全消化道）造影正常表現(xiàn),回盲部,095603,29,4結(jié)腸鋇劑灌腸造影檢查前口服緩瀉劑清潔腸道,食管胃腸道影像檢查技術(shù),消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,30,31,正常結(jié)腸鋇灌腸表現(xiàn),,,橫結(jié)腸,升結(jié)腸,盲腸,肝曲,脾曲,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,直腸,,結(jié)腸袋,,半月襞,095603,結(jié)腸低張雙對(duì)比造影,造影前5MIN肌注低張藥物透視下注鋇注氣,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,32,CT檢查,常規(guī)CTCT平掃CT增強(qiáng)檢查食管病變頸胸部CT檢查胃腸道病變腹部CT小腸造影CT仿真結(jié)腸內(nèi)鏡,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,33,常規(guī)CT檢查,適應(yīng)癥食管胃腸道病變部位范圍、胃腸管壁增厚、腫塊及異常強(qiáng)化、胃腸腔有無(wú)狹窄阻塞及壁外侵犯、周圍淋巴結(jié)腫大等檢查前準(zhǔn)備檢查前4～6小時(shí)禁食檢查前20MIN飲水1000～1200ML,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,34,食管正常CT表現(xiàn),095603,35,胃十二指腸正常CT表現(xiàn),胃十二指腸CT粘膜強(qiáng)化，顯示正常的粘膜皺襞小突起,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,36,小腸、結(jié)腸正常CT表現(xiàn),095603,37,直腸正常CT表現(xiàn),消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,38,CT小腸造影檢查,適應(yīng)癥小腸病變；不明原因消化道出血等檢查前準(zhǔn)備檢查前一天低渣飲食，晚餐后禁食，口服緩瀉劑（如番瀉葉）檢查前口服25甘露醇溶液1500～2000ML，肌注山莨菪堿10MG，使小腸處于低張充盈狀態(tài)檢查方法CT平掃增強(qiáng)CTA掃描后處理技術(shù)2D重建MIP及MPR3D重建VR,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),095603,39,,,,1空腸2回腸3回盲部4升結(jié)腸5降結(jié)腸,CT小腸造影正常表現(xiàn),095603,40,CT仿真結(jié)腸內(nèi)鏡（CTVIRTUALCOLONOSCOPY）,檢出直徑≥5MM腔內(nèi)突起性病變檢查前準(zhǔn)備清潔腸道注入足量空氣,095603,41,MRI檢查,消化系統(tǒng)與腹膜腔,食管胃腸道影像檢查技術(shù),MRI在食管腸道疾病中的臨床應(yīng)用判斷小腸炎性病變范圍及是否處于活動(dòng)期術(shù)前了解癌腫對(duì)胃腸道的侵犯程度，有無(wú)漿膜外浸潤(rùn)及周圍臟器的侵犯轉(zhuǎn)移直腸癌術(shù)后鑒別纖維組織增生和腫瘤復(fù)發(fā),095603,42,1、腹部和盆腔常規(guī)MRI腫瘤術(shù)前分期和術(shù)后鑒別診斷檢查前空腹24小時(shí)，飲水或口服甘露醇1000ML常規(guī)多方位T1WI、T2WI平掃及增強(qiáng)掃描2、MRI小腸造影評(píng)估小腸炎性疾病口服法插管法,MRI檢查方法,消化系統(tǒng)與腹膜腔,095603,43,小腸、結(jié)腸正常MR表現(xiàn),095603,44,,,,1空腸2回腸3橫結(jié)腸4橫結(jié)腸脾區(qū)5降結(jié)腸,MR小腸造影正常表現(xiàn),直腸正常MR表現(xiàn),095603,46,介入DSA血管造影,適應(yīng)癥1、消化道腫瘤2、消化道出血急性消化道出血及原因不明的消化道出血的診斷明確出血部位、程度及性質(zhì)在診斷基礎(chǔ)上行介入性治療3、消化道血管性疾患缺血性疾患、缺血性腸炎、血管畸形,095603,47,,謝謝聆聽,消化系統(tǒng)與腹膜腔醫(yī)學(xué)影像學(xué)1,095603,48,

簡(jiǎn)介：肝橫斷層解剖及CT、MRI圖像,一．肝臟解剖（一）肝形態(tài),（二）肝分葉，分段及肝內(nèi)管道肝門VGLISSON系統(tǒng)肝A肝管肝內(nèi)管道肝左V肝中V肝V系統(tǒng)肝右V尾狀葉V肝右后V,,,,三肝門區(qū)及肝外膽道解剖,二．肝橫斷層解剖（一）肝段在肝橫斷面上的劃分1．肝裂交匯點(diǎn)下腔V左前壁2．肝裂在肝橫斷面上的識(shí)別（1）正中裂分開段Ⅳ與段Ⅷ、段Ⅴ。上部為肝中V長(zhǎng)軸或中點(diǎn)至下腔V左前壁的連線下部為膽囊窩中份至下腔V左前壁的連線,（2）背裂劃出段Ⅰ（尾狀葉）上部肝左、中V匯入下腔V處與V韌帶裂右端的連線中部下腔V右前壁至V韌帶裂右端的弧形線下部下腔V右壁至肝門V分叉處或肝門V中點(diǎn)的連線,（3）左葉間裂分開段Ⅳ與段Ⅱ、段Ⅲ。上部為肝鐮狀韌帶附著點(diǎn)左側(cè)1CM或左葉間V長(zhǎng)軸至下腔V左前壁的連線中部為門V左支矢狀部的長(zhǎng)軸為標(biāo)志下部為肝圓韌帶裂，天然標(biāo)志,（4）左段間裂分開段Ⅱ與段Ⅲ。識(shí)別標(biāo)志肝左V長(zhǎng)軸（或斷面中點(diǎn)）至胃壓跡的連線門V左支矢狀部出現(xiàn)及其以上斷面，左半肝為段ⅣA、段Ⅱ和段Ⅲ，以下為段ⅣB、段Ⅲ，段Ⅱ消失。（5）右葉間裂肝上部分開段Ⅶ和段Ⅷ，肝下部分開段Ⅴ和段Ⅵ。識(shí)別標(biāo)志肝右V長(zhǎng)軸或中點(diǎn)至下腔V右壁的連線。,（6）右段間裂分開段Ⅷ與段Ⅴ，亦分開段Ⅶ段Ⅵ。識(shí)別標(biāo)志肝門V右支主干平面。門V右支出現(xiàn)及其以上斷面，右半肝為段Ⅶ、段Ⅷ；以下為段Ⅴ、段Ⅵ。當(dāng)門V呈三叉型而無(wú)右支主干時(shí)，可以門V分叉處確定右段間裂。,,3．在斷面上肝內(nèi)門V與肝V的鑒別方法（1）肝V的走行與肝門V相反，肝V越近第二肝門，其口徑越大；而門V愈近第一肝門，其口徑愈大。（2）肝V與門V的走行呈雙手十指交叉狀，如門V顯示長(zhǎng)軸，肝V則為橫斷面，反之亦然。,（3）肝V壁看不到回聲，管壁直而柔軟，液性管腔清晰；門V支則出現(xiàn)回聲強(qiáng)且各支具有特定形態(tài)，極易分辨。（4）肝V在肝葉間或段間走行，而門V支則出現(xiàn)于葉內(nèi)或段內(nèi)。（5）肝V屬支多較直，而門V分支多彎曲或具有多種形狀。,三．肝橫斷層解剖圖像（幻燈片171183）,171經(jīng)左右膈穹,男性,28歲1膈2肝左外葉3食管4下腔V5肝右葉,172經(jīng)第二肝門,1膈2肝左外葉3橫結(jié)腸4胃底5脾6食管7下腔V8肝右葉9鐮狀韌帶,173經(jīng)膈食管裂孔,1膈2橫結(jié)腸3胃底4脾5食管6下腔V7肝右V8肝中V9左葉間V10肝左V11鐮狀韌帶,174經(jīng)胃賁門,1胃賁門2肝尾狀葉3肝右V4肝中V5肝左V6靜脈韌帶裂,175經(jīng)肝門V左支角部,1橫結(jié)腸2胃底3肝門V右前上支4肝中V5肝門V左支角部及左外上支6肝左V,176經(jīng)肝門V左支矢狀部,1下腔V2肝中V3肝門V左內(nèi)支4肝門V左支矢狀部5肝門V左外下支,177經(jīng)肝門V左支橫部,1胃體2橫結(jié)腸及其脾曲3肝尾狀葉4下腔V5肝門V右前上支6肝中V7肝門V左支橫部8肝圓韌帶裂9肝門V左外下支,178經(jīng)肝門,1胃體2橫結(jié)腸及其脾曲3空腸4胰尾5脾A6乳頭突7弓狀切跡8尾狀突9下腔V10肝右后下V11肝門V右后上支12肝門V右前支13肝門V右支14肝中V15肝門V分叉處16肝圓韌帶,（一）肝門平面的標(biāo)志意義1．為腹腔結(jié)構(gòu)配布發(fā)生較大變化的轉(zhuǎn)折平面。該平面以上腹腔結(jié)構(gòu)配布相對(duì)簡(jiǎn)單，由右至左主要為肝、胃、脾，以下腹腔結(jié)構(gòu)漸多，且配布復(fù)雜。,2．肝門平面以下肝斷面逐漸變小，肝內(nèi)管道明顯變細(xì)。3．該平面下方的第一斷面常為某些結(jié)構(gòu)的首次出現(xiàn)斷面，如膽囊、左腎、胰體和網(wǎng)膜孔等。,4．為肝右段間裂的標(biāo)志平面。5．為第三肝門的標(biāo)志平面。6．是識(shí)別肝左、右管的關(guān)鍵平面。,（二）肝右后V與肝右V的鑒別1．肝右V經(jīng)第二肝門匯入下腔V，而肝右后V經(jīng)第三肝門匯入下腔V。2．當(dāng)肝右V較細(xì)小時(shí)，應(yīng)考慮有粗大的肝右后V的存在。,,3．門V右后葉支可作為區(qū)分肝右V與肝右后V的天然良界，肝右V在斷面上位于門V右后葉支的右前方，而肝右后V位于門V右后葉支的后內(nèi)側(cè)。4．肝右V位于葉間、段間，而門V位于段內(nèi)。,一、胰的冠狀斷面形態(tài)（一）常見型（一般型）74標(biāo)準(zhǔn)1、胰頭比胰體低，而胰體又低于胰尾；2、在連續(xù)橫切面上，每個(gè)切面只切到一個(gè)胰塊。,胰斷層解剖,（二）特殊型（少見型）26標(biāo)準(zhǔn)1、胰頭、體、尾在冠狀位上的位置高低順序反?；蛞认偻庑紊系幕?；2、在連續(xù)橫切面中有可能在一個(gè)切面上出現(xiàn)兩個(gè)胰塊。,二、胰橫斷層解剖自上而下，一般先切及胰尾，再切及胰體和胰頸，最后切及胰頭。（一）胰頭1、識(shí)別標(biāo)志十二指腸降部和下腔V2、斷面形態(tài)圓形527、橢圓形40、淺分葉形47、近似三角形27。,3、斷面大小男性前后徑238MM,女性224MM。4、鉤突位于腸系膜上動(dòng)、靜脈與下腔V之間。CT形態(tài)有鉤形（547）、角形（226）、圓形（226）三種。,正常鉤突向左延伸部分不應(yīng)超過腸系膜上動(dòng)脈橫徑的一半，且不管腹內(nèi)脂肪多少，腸系膜上動(dòng)脈和鉤突之間總有一脂肪線將其隔開，而腸系膜上靜脈與鉤突間有脂肪線者僅226。,如果鉤突與腸系膜上動(dòng)脈間脂肪線消失、鉤突伸到該動(dòng)脈后或者腸系膜上動(dòng)脈移位超過鄰近椎體左緣均應(yīng)考慮為病理情況。,（二）胰頸門V或腸系膜上V右壁是區(qū)分胰頭與胰頸的標(biāo)志，左壁是區(qū)分胰頸與胰體的標(biāo)志。（三）胰體1、識(shí)別標(biāo)志脾V或左腎前緣可作為其后界的標(biāo)志，左腎血管有助于確定胰體的下界，胃的后壁可作為胰體的前界。,2、斷面大小前后徑男性167MM，女性154MM。（四）胰尾1、識(shí)別標(biāo)志左腎前方或前外側(cè)，鄰近脾門。2、斷面大小前后徑男性為145MM，女性為136MM。,腎上腺的橫斷層解剖一、左、右腎上腺的識(shí)別1、右腎上腺三角前界下腔V外側(cè)界肝裸區(qū)內(nèi)側(cè)界膈；2、左腎上腺三角前外側(cè)界胃后壁或脾血管后外側(cè)界脾或左腎內(nèi)側(cè)界膈。,二、腎上腺的范圍左右腎上腺位于T10/11L2范圍內(nèi)，均以T11/12L1水平出現(xiàn)率為高，其中80以上集中于T12T12/L1水平。右側(cè)834的占45個(gè)斷面，左側(cè)867占34個(gè)斷面。767的右腎上腺高于左腎上腺。,三、腎上腺出現(xiàn)平面和變化規(guī)律門V左支矢狀部以上平面10，門V左支矢狀部平面50，肝門平面40。一般先出現(xiàn)右腎上腺，其下的兩個(gè)斷面可同時(shí)出現(xiàn)左右腎上腺，第4個(gè)斷面僅見左腎上腺。四、腎上腺在橫斷面的形態(tài)單肢型、雙肢型、三肢型、環(huán)型。,179經(jīng)肝門V右后支,1胃幽門部2橫結(jié)腸3空腸4降結(jié)腸5胰體6左腎上腺7右腎上腺8肝右后下V9肝門V右后支10膽囊11肝總管12肝門V13肝固有A14脾AV,180經(jīng)胃幽門,1胃幽門部2左腎3左腎上腺4脾AV5右腎上腺6肝右后下V7胃幽門8十二指腸上部9肝門右切跡,181經(jīng)腹腔干,1橫結(jié)腸2降結(jié)腸3左腎4胰體5胰頸6肝門V合成處7腹腔干8門腔淋巴結(jié)9膽總管10肝右后下V11肝門右切跡12膽囊13肝方葉小舌14肝左外葉,182經(jīng)主A裂孔,1橫結(jié)腸2空腸3降結(jié)腸4左腎5腹主A6腸系膜上V7胰頸8胰頭9膽總管10十二指腸降部11下腔V12肝門V右后下支,183經(jīng)腸系膜上A,1橫結(jié)腸2腸系膜上A3腸系膜上AV4胰頭5膽總管6十二指腸降部7右腎8肝右葉9膽囊底,184經(jīng)十二指腸空腸曲,1腸系膜上AV2胰頭3膽總管4胰鉤突5十二指腸空腸曲6左腎V7腹主A8下腔V9肝右葉,185經(jīng)十二指腸大乳頭,1橫結(jié)腸2腸系膜上AV3胰鉤突4十二指腸升部5左腎AV6左腎V7十二指腸大乳頭8胰頭9升結(jié)腸,186經(jīng)左右腎V,1胰頭2胰鉤突3空腸4左腎5左腎V6十二指腸水平部7腹主A8右腎A9十二指腸降部10右腎V11升結(jié)腸12肝右葉,187經(jīng)十二指腸水平部,1腸系膜上AV2胰頭3十二指腸水平部4左輸尿管5右腎AV,188經(jīng)右腎門下份,1十二指腸水平部2左輸尿管3左腎4右腎5升結(jié)腸6肝右葉7橫結(jié)腸,189經(jīng)L2椎體上份,1小腸系膜2空腸3左輸尿管4腹主A5下腔V6右腎,190經(jīng)L2椎體下份,1腹直肌2小腸系膜3降結(jié)腸4左腎5腹主A6下腔V7腸系膜淋巴結(jié)8升結(jié)腸,191經(jīng)L2/3椎間盤,1腹直肌2腹外斜肌3腹內(nèi)斜肌4腹橫肌5腰大肌6升結(jié)腸7腰方肌,192經(jīng)L3椎體上份,1升結(jié)腸2回腸3下腔V4腹主A5腰大肌6降結(jié)腸,193經(jīng)L3椎體中份,1盲腸2回腸3下腔V4腹主A5降結(jié)腸,194經(jīng)L3椎體下份,1回盲部2下腔V3腸系膜下A4空腸5降結(jié)腸,195經(jīng)L3/4椎間盤,1臍2小腸系膜3腸系膜下A4降結(jié)腸5盲腸,四．肝CT圖像196,34歲男性,增強(qiáng)掃描,197,,198,,199,,200,,201,,202,,203,,204,,205,,206,,207,,五肝橫斷MRI圖像22123歲男性,,222,,223,,224,,225,,226,,227,,228,,229,,

簡(jiǎn)介：2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,1,腹部查體ABDOMINALEXAMINATION,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科李朝霞,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,2,目的及要求,1熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內(nèi)容及方法2掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,3,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部,,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,4,腹部檢查內(nèi)容,一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū)二、視診三、觸診四叩診五聽診腹部檢查順序視聽叩觸記錄順序視觸叩聽,2024/3/11,5,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,體表標(biāo)志,1、肋弓下緣810肋軟骨和11、12浮肋構(gòu)成2、劍突通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3、髂前上棘髂嵴前上方突出點(diǎn)4、另外臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶等,2024/3/11,6,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,腹股溝韌帶,腹部前面體表標(biāo)志示意圖,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,7,腹部分區(qū),為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標(biāo)志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。1四區(qū)分法2九區(qū)分法,2024/3/11,8,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,左下腹,四區(qū)分法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,2024/3/11,9,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,九區(qū)分法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn),2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,10,視診INSPECTION,注意事項(xiàng),光線充足、柔和，從頭側(cè)或足側(cè)射來(lái)。,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,11,視診,視診內(nèi)容1、腹部外形2、呼吸運(yùn)動(dòng)3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動(dòng)波5、腹壁其他情況（皮疹、疝、腹紋、斑、痣等）,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,12,,低平消瘦者腹部下凹低平,平坦平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣及恥骨平面。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,13,,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強(qiáng)見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,14,3腹壁靜脈,正常人不顯露，瘦者或皮膚白皙者略可見。腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓；上下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí)。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,15,4、胃腸型和蠕動(dòng)波,正常人不見胃腸輪廓及蠕動(dòng)波胃腸梗阻時(shí)可見胃型、腸型，自左肋緣向右的蠕動(dòng)波。早產(chǎn)兒,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,16,5、腹壁其他情況,皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動(dòng)。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,17,5、腹壁其他情況,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,18,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病,色素,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,19,,急性出血壞死性胰腺炎左腰部皮膚藍(lán)褐色斑，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征臍周或下腹藍(lán)褐色斑ＣULLEN征）,,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,20,,,瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,21,臍疝,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,22,,,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,23,,,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿臊味臍尿管未閉臍部潰爛化膿性、結(jié)核性臍部潰瘍堅(jiān)硬、固定而突出癌,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,24,上腹部搏動(dòng),,,正常搏動(dòng)多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見。,異常搏動(dòng)上腹明顯搏動(dòng)可見于右室肥大，主動(dòng)脈瘤，肝血管瘤。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,25,觸診PALPATION,觸診注意事項(xiàng)1、低枕仰臥，兩腿屈曲，兩手平放于身體兩側(cè)，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時(shí)針方向）5、觸診可在聽診后進(jìn)行,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,26,單手觸診法,雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,27,深壓觸診法,用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,28,沖擊觸診法,又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以34個(gè)并攏的手指取7090?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,29,觸診內(nèi)容,1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、腹部包塊5、液波震顫6、振水音,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,30,,腹壁緊張度減低或消失見于慢性消耗性疾病，瘦弱的人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人腹壁柔軟觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。,腹壁緊張度增加揉面感DOUGHKNEADINGSENSATION）結(jié)核性腹膜炎或癌性腹膜炎板狀腹（BOARDLIKERIGIDITY）胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,31,,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛REBOUNDTENDERNESS腹膜壁層受炎癥累及。,正常腹部觸診時(shí)不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛（TENDERNESS）。,壓痛點(diǎn)局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處）、膽囊點(diǎn)（右鎖骨中線與肋緣交界處）,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,32,三、臟器觸診,（一）肝臟觸診單手、雙手觸診法及鉤指觸診法觸診要點(diǎn)A、用食指前橈側(cè)指腹觸肝B、沿腹直肌外緣，平臍水平開始C、腹式呼吸配合，呼氣下壓，吸氣前上迎觸肝緣D、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開始）E、注意雙線觸診（右鎖骨中線、前正中線）F、大量腹水時(shí)可沖擊觸診,2024/3/11,33,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,肝臟觸診示意圖,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,34,（一）肝臟觸診,描述內(nèi)容①大?、谫|(zhì)地質(zhì)軟（三級(jí)軟如唇；韌如鼻；硬如額）③表面狀態(tài)和邊緣光滑，整齊（小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)樣隆起）④壓痛⑤搏動(dòng)⑥肝區(qū)摩擦感腹式呼吸運(yùn)動(dòng)⑦肝震顫肝包蟲病,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,35,（二）脾臟觸診,方法單手、雙手觸診法平臥位醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第710肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋緣方向移動(dòng)，并配合呼吸，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。右側(cè)臥位如仰臥位未能觸及脾臟，可囑病人右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲再如前法檢查。,2024/3/11,36,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,脾臟觸診示意圖,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,37,（二）脾臟觸診,正常仰臥、側(cè)臥均觸不到脾可觸及脾臟內(nèi)臟下垂或左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降脾大者應(yīng)注意大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛，摩擦感，切跡。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,38,脾臟腫大測(cè)量法,第Ⅰ測(cè)量（甲乙線）左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。第Ⅱ測(cè)量（甲丙線）左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第Ⅲ測(cè)量（丁戊線）脾右緣與前正中線的距離。超過正中線以號(hào)表示，未超過則以號(hào)表示,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,39,（三）膽囊觸診,方法單手滑行觸診法或鉤指觸診法正常無(wú)法觸及膽囊腫大右肋下，腹直肌外緣觸及，呈梨形或卵圓形，可隨呼吸上下移動(dòng)，質(zhì)地視病變性質(zhì)而定，見于急性膽囊炎、壺腹周圍癌、膽囊結(jié)石，膽囊癌,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,40,膽囊觸診,MURPHY征膽囊觸診時(shí)，醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部，將左手拇指指腹鉤壓于腹直肌與肋弓交界處膽囊點(diǎn)，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為MURPHY征陽(yáng)性,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,41,（四）腎臟觸診,一般雙手觸診法醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極。此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,42,腎、輸尿管壓痛點(diǎn),季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）肋弓、腹直肌外緣交點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點(diǎn)髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊點(diǎn)第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn)第12肋與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),2024/3/11,43,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,中輸尿管點(diǎn),肋腰點(diǎn),1腹面,2背面,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),肋脊點(diǎn),腎臟疾病壓痛點(diǎn)示意圖,,,,,,,,,,,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,44,四、腹部包塊,腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。正常腹部可觸及的包塊①腹直肌肌腹及腱劃②腰椎椎體和骶骨岬③乙狀結(jié)腸糞塊④橫結(jié)腸⑤盲腸異常包塊注意位置、大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動(dòng)，移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,45,（五）液波震顫（FLUIDTHRILL）,大量腹水時(shí)，用沖擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感FLUCTUATION。常見于大量腹水者游離腹水大于3000～4000ML方法令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁（可讓助手將其手掌尺側(cè)緣壓于臍部正中線上），另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過液體傳至對(duì)側(cè)，貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺。,2024/3/11,46,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,液波震顫?rùn)z查法示意圖,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,47,（六）振水音（SUCCUSSIONSPLASH）,原理當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。檢查方法讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時(shí)用沖擊觸診法振動(dòng)胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時(shí)即可聽到液、氣撞擊的聲音。意義正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音。清晨空腹或餐后68小時(shí)以上仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,48,叩診（PERCUSSION）,腹部叩診可以驗(yàn)證和補(bǔ)充視診和觸診所得的結(jié)果，可了解腹腔某些臟器的大小和叩痛、充氣情況、積液、包塊等。叩診方法直接叩診法與間接叩診法，但多用間接叩診法,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,49,腹部叩診內(nèi)容,（一）腹部叩診音正常情況下，除肝脾區(qū)、增大的膀胱和子宮、兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。（二）肝臟叩診（三）胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診（四）移動(dòng)性濁音（五）脊肋角叩痛（六）膀胱叩診,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,50,（二）肝臟叩診,檢查方法肝上界沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界。肝下界由腹部鼓音區(qū)向上叩。不易叩準(zhǔn)，比觸診高12CM正常肝濁音界右鎖骨中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，上下徑約為911CM右腋中線上，上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,51,肝臟叩診,肝區(qū)叩擊痛用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無(wú)疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,52,（三）胃泡鼓音區(qū)（TRAUBE區(qū)）,胃泡鼓音區(qū)（TRAUBE區(qū)）左前胸下部肋緣以上的半圓形區(qū)域，為胃底穹窿含氣而形成。正常范圍上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣?？s小心包積液、左側(cè)胸腔積液、脾大、胃擴(kuò)張,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,53,（三）脾叩診,方法左腋中線上采用輕叩法正常左腋中線第911肋間，長(zhǎng)約47CM，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴(kuò)大脾腫大脾濁音區(qū)縮小左側(cè)氣胸，胃擴(kuò)張，鼓腸,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,54,（四）移動(dòng)性濁音（SHIFTINGDULLNESS）,移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音。自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。陽(yáng)性腹腔游離腹水1000ML,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,55,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動(dòng)性濁音。用同樣方法再叩另一側(cè)。,移動(dòng)性濁音叩診,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,56,（五、六）肋脊角、膀胱叩診,肋脊角叩痛用于檢查腎臟病變。膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。臨床意義尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈圓形濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,57,聽診AUSCULATION,腹部聽診的主要內(nèi)容腸鳴音血管雜音摩擦音搔彈音,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,58,（一）腸鳴音（GURGLINGSOUND）,腸鳴音腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動(dòng),產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）聽診部位臍周；右下腹聽診時(shí)間＞1分鐘；有時(shí)持續(xù)35分鐘,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,59,腸鳴音聽診臨床意義腸鳴音正常45次/分腸鳴音活躍10次/分，音調(diào)不高亢。見于急性胃腸炎，胃腸道大出血，服用某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）。腸鳴音亢進(jìn)多10次/分，聲音響亮、高亢或呈金屬音。見于機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱腸鳴音少于正常，或數(shù)分鐘才聽到一次。見于低鉀，老年性便秘、胃腸動(dòng)力低下等。腸鳴音消失持續(xù)聽診35分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,60,（二）血管雜音,①動(dòng)脈性雜音（收縮期噴射性雜音）腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄（腹中部）；腎動(dòng)脈狹窄（左右上腹）②靜脈性雜音（嗡鳴音）多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,61,（三）摩擦音,（三）摩擦音正常人無(wú)。脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位聽到,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,62,（四）搔彈音,肝下緣的測(cè)定病人仰臥，將聽診器按壓在劍突下肝左葉上，右手指沿右鎖骨中線自臍向上輕彈或搔刮腹壁，至肝臟表面時(shí)，則可聽到響亮而近耳的聲音。微量腹水的測(cè)定病人取肘膝位數(shù)分鐘，使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，用聽診器的膜式體件置于此處，醫(yī)師用手指輕彈側(cè)腹壁并靜聽其聲音。用同樣力度重復(fù)輕彈同一部位，而體件則向遠(yuǎn)處移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹水邊緣。用此法可查出少至120ML游離腹水。,2024/3/11,山東大學(xué)第二醫(yī)院兒內(nèi)科,63,THANKS,