簡介：復雜跟骨骨折開窗定點撬拔順序復位的臨床研究萊蕪市人民醫(yī)院朱濤臨床問題跟骨是足弓的重要組成，對人體負重及行走至關重要。跟骨骨折約占全身骨折的2，足部骨折的80，其中85～90為關節(jié)內(nèi)骨折，致殘率較高原因關節(jié)復位不良跟骨骨折移位順序垂直壓縮暴力關節(jié)面塌陷GISSANE角消失貝勒氏角增大或負數(shù)外壁隆起順序復位設計窗口開窗定點撬拔垂直牽引一般資料根據(jù)入院順序隨機將跟骨粉碎骨折病例分為對照組、治療組各30例，其中對照組男19例，女11例；年齡21～65歲，平均36歲。SRES分型1Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。治療組男21例，女9例；年齡22～69歲，平均39歲。骨折按照SRES分型Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例。所有患者行X線檢查包括側位、軸位X線片和CT掃描圖像三維重建以明確跟骨壓縮的程度，了解跟骨距下關節(jié)面的完整性。觀察指標①手術時間從開始切皮到縫合結束計時。②術前、術后采用跟骨側位X線片測量BHLER角和GISSANE角。③術前、術后跟骨軸位X線片測量跟骨寬度，側位X線片測量跟骨長度、跟骨結節(jié)高度。④FERNEZ跟骨骨折功能評價標準2優(yōu)符合以下5條標準者。A工作和日常活動無疼痛；B同健側比距下關節(jié)活動減少不小于25％；C傷后6個月返回工作崗位；D在站立位足跟對線正常；EX線表現(xiàn)距下關節(jié)形態(tài)正常，BHLER角恢復正常。良上述標準有L條不符合者?？缮鲜鰳藴视?條不符合者。差上述以外的所有其他病例。統(tǒng)計學處理應用SPSS統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的T檢驗，計量資料卡方檢驗，P＜005認為差異有統(tǒng)計學意義。切口設計采用硬膜外麻醉，患者取側臥位，應用氣囊止血帶止血。取跟骨外側“L”形切口，全層剝離跟骨外側軟組織并加以保護，防止反復牽拉皮膚的同時保護腓骨長短肌腱，顯露跟距關節(jié)、跟骰關節(jié)，剝離跟骨外側骨膜。切口設計設計門根據(jù)關節(jié)面塌陷的方向設計前門、后軸的開窗復位后關節(jié)面，前軸、后門的開窗復位前關節(jié)面，設計軸門觀察關節(jié)面翻開跟骨塌陷骨折的外側壁，開窗可觀察到跟骨距下關節(jié)面塌陷進入跟骨體內(nèi)的位置。開窗撬撥恢復關節(jié)面用克氏針小心地尋找能將跟骨前、后關節(jié)面骨塊從跟骨體內(nèi)向上撬出的支點進行撬拔，根據(jù)相應關節(jié)面的形態(tài)和方向?qū)⑵鋵ξ唬侨睋p處同種異體骨填充支撐關節(jié)面。尋找支點恢復關節(jié)面牽引恢復BHLER角克氏針鉆入跟骨后結節(jié)，向下牽引恢復BHLER角，克氏針臨時固定，術中拍跟側位、軸位片上觀察跟骨形態(tài)和關節(jié)面的復位情況恢復良好，最后安放跟骨重建鋼板固定。恢復貝勒氏角病例1跟骨寬度恢復病例2病例3病例3術后X線片病例4結果治療組手術時間短于對照組。對照組和治療組均進行了隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均為14個月。術后復查X線片顯示跟骨外形基本恢復正常，距下關節(jié)面恢復良好。BHLER角及GISSANE角術前、術后各項指標變化見表L。與術前比較BHLER、GISSANE角及跟骨丘部高度差異有統(tǒng)計學意義；跟骨長度、寬度、結節(jié)部高度差異無統(tǒng)計學意義。按FEMEZ跟骨骨折功能評價標準治療組優(yōu)于對照組。跟骨術前、術后角度、高度、寬度的變化兩組手術時間、跟骨功能對比表討論垂直暴力作用于跟骨首先造成跟骨關節(jié)面塌陷、翻轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為BHLER角、OISSANE角及跟骨高度的改變，由于跟骨壓縮出現(xiàn)跟骨寬度改變，跟骨外壁破裂隆起。手術復位順序應按照骨折形態(tài)變化的逆順序進行。首先設計窗口、開窗、撬拔關節(jié)面、支撐關節(jié)面，恢復BHLER角，關窗，鋼板固定穩(wěn)定骨折。開窗的優(yōu)點開窗的優(yōu)點保持了跟骨外壁的完整性，便于植骨，完整暴露塌陷的關節(jié)面。術中以相對應的距骨關節(jié)面為參照，直視下最大限度地恢復距下關節(jié)面的完整性手術技巧1GISSANE角是反映距下后關節(jié)面平整程度的重要指標，正常為120145，如果GISSANE角增大，往往提示后關節(jié)面有移位，撬拔關節(jié)面，首先尋找合適的支點，恢復GISSANE角的關鍵是將下沉的關節(jié)面復位。手術技巧2恢復BHLERS角的關鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊的復位和向下牽引。手術技巧3植骨后用兩手掌或拇指內(nèi)外側同時用力加壓，也可用錘子敲擊外移的跟骨外側壁，以重塑跟骨的寬度。手術技巧4（肌瓣覆蓋防止皮膚壞死）跟骨骨折術后皮膚壞死幾率高，我們采用小趾展肌肌瓣覆蓋鋼板預防皮膚壞死技巧4放置引流管防止切口內(nèi)積血，減輕切口內(nèi)張力，防止皮膚壞死結論優(yōu)點①手術時間短②關節(jié)面及跟骨寬度恢復滿意③貝勒氏角恢復滿意④規(guī)范手術步驟便于推廣發(fā)表文章謝謝

簡介：增肌訓練計劃增肌訓練需要具備的幾大條件1時間2疾病史傷痛的排查3體能儲備4運動技能的掌握FITTFREQUECY訓練頻率INTENSITY訓練強度TYPE訓練類型TIME訓練時間訓練頻率FREQUECY訓練強度INTENSITY初級；1215RM中級812RM高級612RM動作速度初級慢上慢下中級快上慢下高級快上快下科普WHATIS新手福利什么RMRM（REPETITIONMAXIMUM）即最大重復次數(shù)。如果你能用100公斤完成5次杠鈴仰臥推胸，即你的5RM是100公斤。如果你要做10RM，你應該怎么做如果你要做15RM，你應該怎么做組間休息時間肌肥大初級上肢6090秒；下肢90120秒。中級上肢4560秒；下肢6090秒。高級上肢3045秒；下肢4560秒。（或使用中級的休息時間）訓練類型TYPE抗阻力訓練有氧訓練伸展訓練初級固定器械，中級固定器械過度史密斯或者有教練幫助的自由重量高級；自由重量或自重訓練有氧16分鐘跑（253公里）25分鐘跑（45公里）一周不低于1次，不超過2次?？刂圃?0分鐘內(nèi)，最好不要超過45分鐘。訓練時間TIME初級2030分鐘次中級3045分鐘次高級；4560分鐘次運動處方1、運動目的2、FREQUECY訓練頻率3、INTENSITY訓練強度4、TYPE訓練類型5、TIME訓練時間6、注意事項周訓練計劃初級1一周23次，或隔天一次，無分化訓練2有分化可分為兩天分化（上身下身），或者三天分化（推拉蹲）周訓練計劃中級1可分為兩天分化（上身下身），或者三天分化（推拉蹲）周訓練計劃高級1三天三分化（推拉蹲）2四天分化（推拉蹲核心）3五天分化（胸背腿肩核心）4六天分化（胸背腿肩核心手臂）注周計劃的順序編排方面要合理，以免影響第二天的訓練一次訓練計劃34塊肌肉群每塊肌肉選擇23個動作對抗阻力時呼氣，返回吸氣。訓練順序先練大肌肉群，后練小肌群優(yōu)先訓練法的合理運用三角肌先從哪一束開始，結束于哪一束胸大肌先練上胸、中胸還是下胸力量和耐力訓練，先練哪個更好關于肌肉均衡發(fā)展前和后的均衡上和下的均衡大和小肌肉群的均衡發(fā)展淺和深的均衡肌肉收縮力和肌肉伸展性的均衡發(fā)展關于肌肉伸展性與關節(jié)活動度拉伸靜態(tài)拉伸為什么是1030秒動態(tài)拉伸有什么用運動幅度另一種拉伸進階方案關節(jié)功能、核心控制基礎動作模式基礎力量綜合體適能專項運動技能肌耐力肌肥大肌力爆發(fā)力答疑有圓肩駝背等體態(tài)問題的怎么設計增肌計劃有椎間盤突出病史的客戶有訓練兩年了，已經(jīng)增肌一定程度的提問時間ANYQUESTION祝越來越壯THANKS

簡介：四肢長管狀骨的AO綜合分類分類原則1、骨折的嚴重程度2、骨折治療的難易程度3、療效評價的可操作性骨折亞組類型組嚴重程度所有骨骼或骨骼組均以數(shù)字表示四個長管骨骨骼部位劃分，遠近端由方塊劃定3遠端（4踝部）2骨干1近端股骨近端例外骨折分類診斷骨折部位＋骨折類型特征骨骼何段類型組亞組12341234ABC123123A關節(jié)外單一骨折A1肱骨結節(jié)1無移位；2有移位；3伴肩關節(jié)脫位A2干骺端伴嵌插1無成角；2內(nèi)翻；3外翻A3干骺端無嵌插1成角；2移位；3粉碎11肱骨近端B關節(jié)外雙處骨折B1關節(jié)外雙點骨折伴干骺端嵌插1外側＋大結節(jié)；2內(nèi)側＋小結節(jié)；3后側＋大結節(jié)B2關節(jié)外雙處骨折不伴干骺端嵌插1無骨骺骨折塊旋轉(zhuǎn)移位；2有旋轉(zhuǎn)移位；3干骺端粉碎骨折伴一處結節(jié)骨折B3關節(jié)外雙處骨折伴肩關節(jié)脫位1垂直頸線＋大結節(jié)完整＋前內(nèi)側脫位；2垂直頸線＋大結節(jié)骨折＋前內(nèi)側脫位；3小結節(jié)骨折＋后脫位C關節(jié)內(nèi)骨折C1關節(jié)內(nèi)骨折伴輕度脫位1肱骨頭、結節(jié)骨折伴外翻；2肱骨頭、結節(jié)骨折伴內(nèi)翻；3解剖頸骨折C2關節(jié)內(nèi)骨折，嵌插伴移位1肱骨頭、結節(jié)骨折伴內(nèi)翻；2肱骨頭、結節(jié)骨折伴內(nèi)翻；3經(jīng)頭及結節(jié)骨折伴內(nèi)翻C3關節(jié)內(nèi)骨折伴脫位1解剖頸骨折；2解剖頸和結節(jié)骨折；3肱骨頭、結節(jié)粉碎骨折11－B11A簡單骨折A1簡單骨折，螺旋形1近端；2中段；3遠段A2簡單骨折，斜形（30）1近端；2中段；3遠段A3簡單骨折，橫斷（30）1近端；2中段；3遠段12肱骨干B楔形骨折B1楔形骨折，螺旋楔形1近端；2中段；3遠段B2楔形骨折，彎曲楔形1近端；2中段；3遠段B3楔形骨折，粉碎楔形1近端；2中段；3遠段C復雜骨折C1復雜骨折，螺旋形1有兩個中間骨折塊；2有三個中間骨折塊；3多于三個中間骨折塊C2復雜骨折，多段1有一個中間節(jié)段骨折塊；2有一個中間節(jié)段骨折并附加楔形骨折塊；3有兩個中間節(jié)段骨折塊C3復雜骨折，無規(guī)律1有兩個或三個中間骨折塊；2有限的破碎（4CM）12A1213肱骨遠端A關節(jié)外骨折A1關節(jié)外骨折，骨突斯脫1外上髁；2內(nèi)上髁，非關閉型；3內(nèi)上髁，關閉型A2關節(jié)外骨折，簡單干骺端1斜形骨折線向內(nèi)下；2斜形骨折線向外下；3橫斷A3關節(jié)外骨折，干骺端粉碎1有一完整楔形骨塊；2有一粉碎楔形骨塊；3復雜骨折B部分關節(jié)內(nèi)骨折B1部分關節(jié)內(nèi)骨折，外側矢狀面1肱骨小頭；2簡單過滑車；3粉碎過滑車B2部分關節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)側矢狀面1簡單過滑車內(nèi)側；2簡單過滑車溝；3粉碎過滑車B3部分關節(jié)內(nèi)骨折，前面1肱骨小頭；2滑車；3肱骨小頭及滑車C完全關節(jié)內(nèi)骨折C1簡單關節(jié)內(nèi)骨折＋簡單干骺端1輕度移位；2明顯移位；3T型骨折C2簡單關節(jié)內(nèi)骨折＋粉碎干骺端1有一處完整楔形；2粉碎楔形；3有復雜骨折C3復雜、粉碎關節(jié)內(nèi)骨折1簡單干骺端；2干骺端楔形；3干骺端粉碎13－C2221尺橈骨近端A關節(jié)外骨折A1尺骨關節(jié)外骨折，橈骨完整1三頭肌自鷹嘴撕脫；2干骺端簡單骨折；3干骺端粉碎骨折A2橈骨關節(jié)外骨折，尺骨完整1二頭肌自橈骨撕脫；2橈骨頸簡單骨折；3橈骨頸粉碎骨折A3關節(jié)外雙骨折1簡單骨折；2一處粉碎，一處簡單；3尺橈骨均粉碎B單骨關節(jié)內(nèi)骨折B1尺骨關節(jié)內(nèi)骨折，橈骨完整1單一骨折；2簡單雙處骨折；3粉碎雙處骨折B2橈骨關節(jié)內(nèi)骨折，尺骨完整1簡單骨折；2粉碎骨折無壓縮；3粉碎骨折有壓縮B3一骨關節(jié)內(nèi)，另一骨關節(jié)外骨折1尺骨簡單關節(jié)內(nèi)；2橈骨簡單關節(jié)內(nèi)；3關節(jié)內(nèi)粉碎C雙骨關節(jié)內(nèi)骨折C1雙骨簡單關節(jié)內(nèi)骨折1鷹嘴和橈骨頭；2冠突和橈骨頭；C2雙骨關節(jié)內(nèi)，一骨簡單，一骨粉碎1橈骨頭簡單，嘴粉碎；2鷹嘴簡單，橈骨頭粉碎；3冠突簡單，橈骨頭粉碎C3雙骨關節(jié)內(nèi)粉碎骨折1每一骨各有三塊骨折塊；2尺骨超過三個骨折塊；3橈骨超過三個骨折塊22尺橈骨骨干A簡單骨折A1尺骨簡單骨折，橈骨完整1斜形；2橫斷；3伴橈骨頭脫位（孟氏骨折）A2橈骨簡單骨折，尺骨完整1斜形；2橫斷；3伴下尺橈關節(jié)脫位（蓋氏骨折）A3簡單雙骨折1近端；2中段；3遠端B楔形骨折B1尺骨楔形骨折，橈骨完整1完整楔形；2粉碎楔形；3孟氏骨折B2橈骨楔形骨折，尺骨完整1完整楔形；2粉碎楔形；3蓋氏骨折B3一骨楔形，另一骨楔形或簡單1尺骨楔形，橈骨簡單；2橈骨楔形，尺骨簡單；3均楔形C復雜骨折C1尺骨復雜1雙點，橈骨完整2雙點，橈骨簡單；3尺骨無規(guī)律C2橈骨復雜1雙點，尺骨完整2雙點，尺骨簡單；3橈骨無規(guī)律C3雙骨復雜1雙骨雙點；2一骨雙點，一骨無規(guī)律；3均無規(guī)律22A1323尺橈骨遠端A關節(jié)外骨折A1尺骨關節(jié)外骨折，橈骨完整1莖突；2簡單干骺端；3粉碎干骺端A2橈骨關節(jié)外骨折，簡單或嵌插1無旋轉(zhuǎn)；2背側旋轉(zhuǎn)COLLES；3掌側旋轉(zhuǎn)SMITHA3橈骨關節(jié)外粉碎骨折1嵌插伴軸向短縮；2楔形；3復雜B部分關節(jié)內(nèi)骨折B1橈骨部分關節(jié)內(nèi)骨折，矢狀面1簡單外側；2粉碎外側；3內(nèi)側B2橈骨部分關節(jié)內(nèi)骨折，背側（BARTON）1簡單；2伴外側矢狀面；3腕骨背側脫位B3橈骨部分關節(jié)內(nèi)骨折，掌側（反BARTON，SMITH2型）1一小骨塊；2一大骨塊；3粉碎C完全關節(jié)內(nèi)骨折C1橈骨完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端簡單骨折1后內(nèi)關節(jié)骨折塊；2矢狀面骨折線；3前關節(jié)面骨折C2橈骨完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎骨折1矢狀面骨折線；2前關節(jié)面骨折線；3骨折線延至骨干C3橈骨完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折1簡單干骺端；2粉碎干骺端；3骨折線延至骨干31股骨近端A粗隆骨折A1經(jīng)粗隆簡單骨折1沿粗隆間線；2通過大粗??；3經(jīng)小粗隆下A2經(jīng)粗隆粉碎骨折1一內(nèi)側骨折塊；2數(shù)塊內(nèi)側骨折塊；3超小粗隆下1CMA3大粗隆下粗隆間骨折1簡單斜形；2簡單橫斷；3粉碎B股骨頸骨折B1頭下，輕度移位1嵌插外展15；3無嵌插B2經(jīng)頸1基底；2頸中部內(nèi)收；3頸中部剪切B3經(jīng)頸，無嵌插，移位1內(nèi)收外旋移位；2垂直外旋移位；3明顯移位C股骨頭骨折C1股骨頭劈裂骨折1后圓韌帶撕脫；2伴圓韌帶斷裂；3有一大骨折塊C2股骨頭壓縮骨折1后下方；2前下方；3劈裂壓縮C3合并股骨頸骨折1頭劈裂和經(jīng)頸；2頭劈裂和經(jīng)頭下；3壓縮和頸骨折31A2331B1131B3332股骨干A簡單骨折A1骨折，螺旋形1粗隆下；2中段；3遠段A2簡單骨折，斜形（30）1粗隆下；2中段；3遠段A3簡單骨折，橫斷（30）1粗隆下；2中段；3遠段B楔形骨折B1楔形骨折，螺旋楔形1粗隆下；2中段；3遠段B2楔形骨折，彎曲楔形1粗隆下；2中段；3遠段B3楔形骨折，粉碎楔形1粗隆下；2中段；3遠段C復雜骨折C1復雜骨折，螺旋形1有兩個中間骨折塊；2有三個中間骨折塊；3多于三個中間骨折塊C2復雜骨折，多段1有一個中間節(jié)段骨折塊；2有一個中間節(jié)段骨折伴一楔形骨折塊；3有兩個中間節(jié)段骨折塊C3復雜骨折，無規(guī)律1有兩個或三個中間骨折塊；2有限的破碎（5CM）32股骨遠端A關節(jié)外骨折A1簡單關節(jié)外骨折1骨突；2干骺端斜形或螺旋；3干骺端橫斷A2關節(jié)外骨折，干骺端楔形骨折1完整楔形；2外側粉碎；3內(nèi)側粉碎A3關節(jié)外骨折，干骺端復雜骨折1伴一內(nèi)側劈裂骨塊；2干骺端無規(guī)律；3無規(guī)律延至骨干B部分關節(jié)內(nèi)骨折B1部分關節(jié)內(nèi)骨折，外髁，矢狀面1簡單經(jīng)髁間窩；2簡單經(jīng)負重面；3粉碎B2部分關節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)髁，矢狀面1簡單經(jīng)髁間窩；2簡單經(jīng)負重面；3粉碎B3部分關節(jié)內(nèi)骨折，前面1前外側小骨片；2后側單髁；3后側雙髁C完全關節(jié)內(nèi)骨折C1完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端簡單骨折1T或Y輕度移位骨折；2T或Y明顯移位；3T型骨骺骨折C2完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎骨折1有完整楔形；2有一個粉碎楔形；3復雜骨折C3關節(jié)內(nèi)粉碎骨折1干骺端尚簡單；2干骺端粉碎；3干骺端到骨干粉碎41脛腓骨近端A關節(jié)外骨折A1關節(jié)外撕脫骨折1腓骨頭；2脛骨結節(jié)；3交叉韌帶附著點A2關節(jié)外骨折，干骺端簡單骨折1冠狀面斜形；2矢狀面斜形；3橫斷A3關節(jié)外骨折，干骺端粉碎骨折1完整楔形；2粉碎楔形；3復雜骨折B部分關節(jié)內(nèi)骨折B1部分關節(jié)內(nèi)骨折，簡單劈裂1外側關節(jié)面；2內(nèi)側關節(jié)面；3斜形累及脛骨嵴和一側關節(jié)面B2部分關節(jié)內(nèi)骨折，簡單壓縮1外側部分壓縮；2外側完全壓縮；3內(nèi)側壓縮B3部分關節(jié)內(nèi)骨折，劈裂＋壓縮1外側；2內(nèi)側；3斜形累及脛骨嵴和一側關節(jié)面C完全關節(jié)內(nèi)骨折C1完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端簡單骨折1輕度移位；2單髁移位；3雙髁移位C2完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎骨折1完整楔形；2粉碎楔形；3復雜骨折C3關節(jié)內(nèi)粉碎骨折1外側；2內(nèi)側；3雙側41B3142脛腓骨干A簡單骨折A1骨折，螺旋形1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折A2簡單骨折，斜形（30）1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折A3簡單骨折，橫斷（30）1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折B楔形骨折B1螺旋楔形骨折1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折B2彎曲楔形1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折B3粉碎楔形1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折C復雜骨折C1復雜骨折，螺旋形1有兩個中間骨折塊；2有三個中間骨折塊；3多于三個中間骨折塊C2復雜骨折，多段1有一個中間節(jié)段骨折塊；2有一個中間節(jié)段骨折伴一楔形骨折塊；3有兩個中間節(jié)段骨折塊C3復雜骨折，無規(guī)律1有兩個或三個中間骨折塊；2有限的破碎（4CM）42B2343脛腓骨遠端A關節(jié)外骨折A1關節(jié)外骨折，干骺端簡單骨折1螺旋；2斜形；3橫斷A2關節(jié)外骨折，干骺端楔形骨折1后外側楔形；2前內(nèi)側楔形；3骨折線延至骨干A3關節(jié)外骨折，干骺端粉碎骨折1三塊中間骨塊；2多于三塊中間骨塊；3骨折線延至骨干B部分關節(jié)內(nèi)骨折B1部分關節(jié)內(nèi)骨折，簡單劈裂1冠狀面；2矢狀面；3干骺端粉碎B2部分關節(jié)內(nèi)骨折，劈裂＋壓縮1冠狀面；2矢狀面；3中心骨折塊B3部分關節(jié)內(nèi)骨折，粉碎壓縮1冠狀面；2矢狀面；3干骺端粉碎C完全關節(jié)內(nèi)骨折C1完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端簡單骨折1無壓縮；2有壓縮；3骨折線延至骨干C2完全關節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎骨折1對稱嵌插；2對稱嵌插；3骨折線延至骨干C3關節(jié)內(nèi)粉碎骨折1骨骺；2骨骺＋干骺端；3骨骺＋干骺端＋骨干44脛腓骨遠端A下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷A1單獨下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷1外側副韌帶撕裂；2外踝尖撕脫骨折；3外踝橫斷骨折A2下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷，伴內(nèi)踝骨折1外側副韌帶撕裂；2外踝尖撕脫骨折；3外踝橫斷骨折A3下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷，伴后－內(nèi)骨折1外側副韌帶撕裂；2外踝尖撕脫骨折；3外踝橫斷骨折B經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折B1單獨經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折1簡單骨折；2簡單伴下脛腓韌帶撕裂；3粉碎骨折B2經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折合并內(nèi)側損傷1簡單伴內(nèi)側副韌帶、下脛腓前韌帶撕裂；2簡單伴內(nèi)踝骨折、下脛腓前韌帶撕裂；3粉碎骨折B3經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折合并內(nèi)側損傷和VOLKMAN骨折后外唇骨折1簡單伴內(nèi)側副韌帶撕裂；2簡單伴內(nèi)踝骨折；3粉碎伴內(nèi)踝骨折C下脛腓聯(lián)合以上損傷C1下脛腓聯(lián)合以上損傷，腓骨干簡單骨折1伴內(nèi)側副韌帶撕裂；2伴內(nèi)踝骨折；3伴內(nèi)踝骨折及VOLKMANC2下脛腓聯(lián)合以上損傷，腓骨干粉碎骨折1伴內(nèi)側副韌帶撕裂；2伴內(nèi)踝骨折；3伴內(nèi)踝骨折及VOLKMANC3下脛腓聯(lián)合以上損傷，腓骨近端損傷1無短縮，無VOLKMAN；2有短縮，無VOLKMAN；3內(nèi)側損傷和VOLKMAN44C23請指正謝謝

簡介：雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣喉功能重建術前言近年來，隨著頭頸外科的發(fā)展，喉癌的治療重點已從提高患者的術后生存率逐漸轉(zhuǎn)移到了保留重建喉功能，提高患者的生活質(zhì)量方面來。我科自七十年代初開展喉部分切除術以來，對喉成形修復方法做了一系列探索。其中雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣在喉功能重建中有較多用途，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗報告如下適應證T3聲門癌或聲門下癌跨聲門癌手術方法腫瘤切除取環(huán)甲膜橫行切口，翻起頸闊肌皮瓣，分離雙側胸骨舌骨肌。于甲狀軟骨中線縱行切開分離保留雙側甲狀軟骨外膜，縱行切開雙側甲狀軟骨板，切開環(huán)甲膜，探查喉腔內(nèi)腫瘤，于健側半喉向上切開喉腔粘膜，暴露腫瘤全貌，沿腫瘤外35毫米的安全界切除腫瘤。將接力肌與甲狀軟骨外膜一并游離至甲狀軟骨板后緣間斷縫合甲狀軟骨膜前緣與接力肌前緣準備將雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣翻入喉腔雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣經(jīng)甲狀軟骨板前緣即將進入喉腔雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣已翻入喉腔雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣與周圍粘膜斷緣間斷縫合雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣修復喉腔后所見雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣示意圖雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣制作沿胸骨舌骨肌與接力?。ㄐ毓羌谞罴?、甲狀舌骨肌）之間鈍性分離，再將甲狀軟骨外膜同胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌一同游離，使此二肌借甲狀軟骨外膜連接，于甲狀軟骨板后緣稍向前縱行切開接力肌及甲狀軟骨外膜，形成雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣。雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣喉成形將患側甲狀軟骨板內(nèi)側殘留軟組織自軟骨表面分別向上下剝離，將接力肌與甲狀軟骨外膜一起經(jīng)殘余甲狀軟骨板前緣翻入喉腔內(nèi)，甲狀軟骨外膜朝向喉腔面。以接力肌填充組織缺損，患側喉腔內(nèi)殘留粘膜與甲狀軟骨外膜縫合修復粘膜缺損。將該肌軟骨膜瓣與胸骨舌骨肌前緣縫合，再將雙側胸骨舌骨肌拉攏縫合，關閉喉腔。如甲狀軟骨板切除較多，可將會厭下移擴大喉左右徑，以利拔管。呼吸功能恢復我們在七十年代末曾將胸骨舌骨肌與接力肌、甲狀軟骨膜一并翻入喉腔修復組織缺損的，由于此復合組織瓣厚度較大，可使喉左右徑變小，因而易造成喉腔狹窄。后來，我們改進了方法，只將較薄的接力肌與甲狀軟骨膜一起翻入喉腔，對半喉缺損或超半喉缺損均可修復，并可恢復較好的喉功能。呼吸功能恢復一側半喉大部分切除時，采用雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣修復喉外側壁后部，再用雙蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣與雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣相接修復喉側壁前部。胸骨舌骨肌有一定的肌肉張力，可成為喉側壁前部的支架，保留的甲狀軟骨板后緣作為雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣的支架，因接力肌上下均有蒂，亦可保持一定的張力，不易堵塞于喉腔，新喉結構穩(wěn)固，即使不放置擴張子，喉腔也不易塌陷；又由于雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣厚度較小，因而成形喉腔寬敞，有利于拔管。呼吸功能恢復甲狀軟骨外膜修復喉腔粘膜缺損，軟骨膜可做為支架，促進創(chuàng)面周圍的粘膜移行覆蓋修復創(chuàng)面，有效避免肉芽增生，有利于盡早拔管。與會厭或胸鎖乳突肌骨膜瓣聯(lián)合應用一側半喉垂直方向的缺損達2厘米3厘米，同時甲狀軟骨板前部大部切除時，喉前后徑可顯著變小，此時采用會厭下移支撐于雙側喉側壁之間，可有效擴大喉左右徑，并防止喉前部的粘連，拔管的機會可明顯增加?？缏曢T癌切除到環(huán)狀軟骨時，可聯(lián)合應用胸鎖乳突肌骨膜瓣修復聲門下區(qū)及氣管缺損。吞咽及發(fā)音功能保留甲狀軟骨板后緣可使梨狀窩外側壁不內(nèi)移不變形，梨狀窩形態(tài)穩(wěn)定，保持開放狀態(tài)?；颊哌M食時，梨狀窩充分張開，有利于食團經(jīng)梨狀窩順利下行，從而減少誤咽。軟骨膜質(zhì)地適中，在發(fā)音時振動良好，優(yōu)于皮瓣。謝謝大家

簡介：膝骨性關節(jié)炎的診斷與治療膝骨性關節(jié)炎的病因（一）骨性關節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學、生物化學與基因因素等方面。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性，指原因不明者，易發(fā)因素如下年齡因素50歲以上性別因素閉經(jīng)前后婦女遺傳因素遠側指間關節(jié)炎和HEBERDEN結節(jié)體重因素肥胖和粗壯體形飲食因素營養(yǎng)不良氣候因素潮濕、寒冷環(huán)境膝骨性關節(jié)炎病因（二）繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因外傷性先天性（先天性膝內(nèi)、外翻）代謝性（假性痛風、大骨節(jié)?。└鞣N關節(jié)炎后遺癥（RA、SA、TB、血友?。┕菈乃郎锪W與骨性關節(jié)炎關節(jié)軟骨的構成與營養(yǎng)關節(jié)軟骨固體基質(zhì)占總重量的2040膠原纖維占60原纖維間糖蛋白凝膠占40軟骨細胞少于2水占總重量6080關節(jié)軟骨的固體有機基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動的間質(zhì)水可看著是雙相模型。關節(jié)活動時，關節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時，液體進入基質(zhì)內(nèi)。類似一個唧簡，如此反復交替進行，以保持關節(jié)軟骨細胞的營養(yǎng)供給，這種營養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進而使軟骨細胞退化或死亡，產(chǎn)生關節(jié)退行性改變。下肢力線正常負重線髖關節(jié)中心與踝關節(jié)中心的連線通過膝關節(jié)中心膝內(nèi)翻重力線至膝中心向內(nèi)偏移05CM以上膝外翻重力線至膝中心向外偏移05CM以上股四頭肌牽拉角（Q角）從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交所成之角，即為Q角正常Q角男性小于10，女性小于15Q角越大，使髕骨外移的分力越大WIBERG的髕骨形態(tài)分型Ⅰ型髕骨嵴位于中央，是較理想的髕骨形態(tài)，約占10Ⅱ型髂骨嵴偏于內(nèi)側，約占65Ⅲ型髕骨嵴位于內(nèi)側，又稱獵人帽狀，約占2527，易發(fā)生軟骨軟化和髕股關節(jié)病髕骨位置異常屈膝30位拍膝側位片髕骨最大對角線長度（P）髕韌帶長度（PT）正常髕骨高度PTP1002髕骨高位PTP12髕骨低位PTP08髕骨高位易發(fā)生髕骨軟化髕骨在股骨滑車上的移行軌跡膝屈曲時髕骨在股骨滑車上的移行軌跡，由外上向內(nèi)向滑動，反之則相反方向。軌跡長約7CM，移行中髕骨中嵴始終正對股骨髁面中溝，否則對線不正X線軸位片傾斜角15髕骨外移5MM為髕骨對線不正對線不正易導至骨性關節(jié)炎臨床表現(xiàn)（一）關節(jié)疼痛始動痛由靜止變化體位時痛，也稱膠滯現(xiàn)象負重痛主動活動痛夜間痛、休息痛活動過多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重關節(jié)腫脹，可為關節(jié)積液，也可為軟組織變化增生，骨質(zhì)增生或三者并存。腫脹分三度輕度略比健側腫脹中度腫脹組織與髕骨相平重度高出髕骨臨床表現(xiàn)（二）畸形膝內(nèi)翻多見，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉萎縮關節(jié)活動障礙，活動時有不同響聲，如吱嘎、摩擦聲、關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)輔助檢查實驗室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類風濕因子均無異常發(fā)現(xiàn)X線檢查關節(jié)間隙狹窄成人關節(jié)間隙為4MM，小于3MM為關節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3MM，小于2MM不關節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板硬化骨贅形成嚴重程度可分五度1度關節(jié)間隙狹窄（50關節(jié)軟骨磨損）2度關節(jié)間隙消失3度輕度骨磨損4度中度骨磨損（磨損造成骨喪失051CM5度嚴重骨磨損常有關節(jié)半脫位膝骨性關節(jié)炎國際診斷標準臨床表現(xiàn)前個月大多數(shù)日膝痛關節(jié)活動時有骨向聲晨僵30MIN年齡大于或等于38歲膝檢查示骨性肥大骨關節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在臨床及放射學前個月大多數(shù)日膝痛X線示關節(jié)邊緣骨贅關節(jié)炎實驗室檢查符合骨關節(jié)炎年齡大于或等于38歲晨僵30MIN關節(jié)活動時有骨響聲骨性關節(jié)炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在膝骨關節(jié)炎的非手術治療非藥物治療藥物治療骨關節(jié)炎的非藥物治療科普教育增強肌力的鍛煉參加疾病俱樂部輔助器械社會組織的醫(yī)學咨詢活動彈撥髕骨與電話熱線糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具降低體重職業(yè)治療有氧操保護關節(jié)、節(jié)省能量理療日常生活中應用的輔助工具活動關節(jié)的鍛煉控制癥狀藥物對乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應用NSAIDS一樣的效果而減少NSAIDS所致的副作用對明顯炎癥的效果不如布洛芬（BRADLEY1992在緩解休息痛與運動痛方面亦不如NSAIDS（ECCLES1998是骨關節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥具有上消化道危險因素者選NSAIDS時首選COX2特異性抑制劑塞來昔布（西樂葆）羅非西布（萬絡）可用于關節(jié)腔內(nèi)注射的NSAIDS藥物可塞風（氯諾昔康）據(jù)報道，8MG可塞風膝關節(jié)腔內(nèi)注射每周一次，連用三次，有效率8324糖皮質(zhì)激素得保松每支含5MG二丙酸倍他米松和2MG倍他米松磷酸脂鈉鹽利美達松每支含地塞米松棕櫚酸鹽4MG兩種劑形均為緩釋劑，具有較強的抗炎作用，注射一次療效可維持24周，關節(jié)腔內(nèi)反復使用可阻礙軟骨修復過程，使蛋白聚糖和透明質(zhì)酸生物合成下降，故不誼多用。改變病情藥物和軟骨保護劑玻璃酸鈉（國產(chǎn)施沛特、進口欣維可）潤滑關節(jié)、減輕摩擦保護軟骨、促進修復抑制炎癥、減少滲出緩解疼痛、改善功能促進玻璃酸鈉合成2MG關節(jié)腔內(nèi)注射、每周一次、共五次、療效可維持半年左右過氧化物歧化酶能清除氧化代謝過程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，如炎性介質(zhì)超氧化物和氫氧根，從而減少對關節(jié)軟骨的損傷。本品起效較慢，療效持續(xù)時間可長達18個月，歐美已用于臨床，商品名GOTEIN一般認為，起不良反應小。使用劑量2MG，，每周2次或416MG每周一次，或816MG每2周一次，均可取得良好效果其他藥物氨基葡萄糖硫酸軟骨素四環(huán)素族抗生素S腺苷基蛋氨酸人工合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物超劑量抗氧化維生素不成熟或沒有定論或難以評論小針刀療法對某些膝痛，尤其是骨關節(jié)炎、筋膜炎、髕周炎、滑囊炎具有較好的療效目標根據(jù)生物力學松解高張部位，重建靜態(tài)平衡根據(jù)痛點及硬結，松解剝離組織粘連，恢復肌腱、韌帶動態(tài)平衡刺激穴位，改善血運及滑液分泌小針刀療法紅會醫(yī)院膝骨關節(jié)炎綜合治療方法口服止痛劑針刀松解調(diào)節(jié)力平衡，用或不用松解液制動23天3天后理療主動不負重肌力鍛煉及關節(jié)功能鍛煉透明酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射同時治療原發(fā)病，如抗骨質(zhì)疏松或抗風濕治療

簡介：骨與關節(jié)創(chuàng)傷本節(jié)應了解、熟悉和掌握的知識點1掌握骨骼、關節(jié)各種類型骨折的影像學表現(xiàn)2熟悉骨關節(jié)損傷的CT和MRI影像學表現(xiàn)3了解骨折愈合的病理組織學變化本節(jié)學習中的難點1四肢和脊椎骨折的類型、判斷骨折移位的標準及兒童骨折的特點，認識和掌握這些基本病變的X線表現(xiàn)對疾病診斷是重要的2各種檢查方法的成像原理及臨床應用骨與關節(jié)創(chuàng)傷是常見病，影像學檢查是主要手段X線平片是最簡便有效而常用的方法MRI可直接顯示軟組織CT適于檢查復雜結構3骨骼疾病診斷31骨骼的創(chuàng)傷影像學檢查目的有無骨折或肌腱韌帶斷裂；了解骨折錯位情況；需要時可在透視下行復位治療；復位后拍片，了解復位情況；定期復查觀察愈合情況和有無并發(fā)癥；輕微外傷引起的骨折，應判斷有無病理骨折；了解骨折是否累及關節(jié)；了解關節(jié)是否有脫位和關節(jié)軟骨損傷（一）骨折總論骨組織的連續(xù)性中斷稱為骨折X線片上呈不規(guī)則的透明線稱為骨折線骨皮質(zhì)顯示清楚松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨小梁連續(xù)性中斷、扭曲或嵌插骨折（FRACTURE）骨折以長骨和脊椎骨常見（1）長骨骨折定義是骨或軟骨結構發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。影像學表現(xiàn)基本X線表現(xiàn)骨多為不整齊的斷裂，X線上呈不規(guī)則透亮線，即骨折線，于皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁紊亂、扭曲、錯位。嚴重骨折可使骨變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，可局限出現(xiàn)密度增高的條帶影，可能看不到骨折線。骨折的類型根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性；根據(jù)骨折線的走向和形態(tài)，分為橫行、斜行、螺旋形。復雜骨折的又可按骨折線形狀分為T型、Y型等。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的對位和對線關系完全性骨折，要注意確定骨折斷端的移位。骨折可發(fā)生內(nèi)外、前后的移位，上下斷端亦可相互重疊或分離。骨折端可以成角和旋轉(zhuǎn)移位。骨折斷端內(nèi)外、前后和上下移位稱為對位不良，而成角移位稱為對線不良。骨折斷端的嵌入骨折斷端相互嵌入，形成嵌入性骨折。X線片上并不顯示透明的骨折線，表現(xiàn)為條帶狀密度增高影，系因相互嵌入的骨折端重疊所致。嵌入性骨折可引起骨骼的縮短與變形，移位不明顯。嵌入骨折以股骨頸部多見。兒童骨折的特點骺離骨折骨折發(fā)生在兒童長骨，由于骨骺尚未與干骺端結合，外力可經(jīng)過骺板達干骺端而引起骨骺分離。X線上只顯示為骺線增寬或骺與干骺端對位異常。青枝骨折在兒童，骨胳柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而看不見骨折線或只因起骨折骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突。2骨骺損傷SALTERHARRIS分型法I型單純骨骺分離Ⅱ型常見多為10～16歲兒童，為骨骺分離伴干骺端骨折。最常發(fā)生于橈骨、脛骨、腓骨及股骨遠端X線表現(xiàn)骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一塊骨片分離下來，分離骨片呈三角形Ⅲ型因關節(jié)內(nèi)牽扯力作用而發(fā)生。骨折為縱形裂隙，貫穿整個骨骺，通過骺板直到骺邊緣X線表現(xiàn)骨骺骨折延伸到干骺端并波及關節(jié)面，可部分與干骺端分離Ⅳ型為貫通于骨骺、骨骺板及干骺部縱形骨折。分離的骨折片包含著部分骨骺和部分干骺部多數(shù)累及關節(jié)軟骨可出現(xiàn)生長停頓及關節(jié)畸形Ⅴ型最少見，為骺板的壓縮性損傷，一般不伴骨損傷。常無陽性X線征，而只是在日后才顯出骨骺縮短及關節(jié)畸形常見于股骨遠端及脛骨遠端骨骺骨折類型示意圖常見部位的骨折COLLES骨折又稱伸展型橈骨遠端骨折，為橈骨遠端2CM3CM以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，骨折遠端向背側移位，斷端向掌側成角畸形，可伴有尺骨莖突骨折；肱骨髁上骨折骨折線橫過喙突窩和鷹嘴窩，遠側端多向背側移位；股骨頸骨折多見于老年，骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基地部。斷端常有錯位或嵌入；顱骨骨折可表現(xiàn)為線性、凹陷和粉碎性；疲勞骨折長期反復的輕微的直接的或間接的外力作用下造成的骨折；病理骨折骨骼在原有病理基礎上受到輕微外力而發(fā)生的骨折。骨折的愈合骨折的愈合是一個連續(xù)的過程，基本過程是先形成肉芽組織，再由成骨細胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨成為骨痂，依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。其過程表現(xiàn)為骨折后，在骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫毛細血管和成骨性肉芽組織長入斷端（骨折線模糊）纖維性骨痂、骨樣骨痂形成（X線不顯影）骨性骨痂形成（不規(guī)則骨影）骨骼重建（應力性骨結構形成）組織學上可概括為骨痂形成期和塑型期骨痂形成示意圖骨折的并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關節(jié)感染、骨缺血壞死、關節(jié)強直、關節(jié)退行性變和骨化性肌炎。CT檢查CT不作為常規(guī)的檢查方法，但對骨盆、髖、肩、膝等關節(jié)以及脊柱和面骨外傷的檢查，可以了解這些解剖結構比較復雜的部位有無骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置，三維重建是可以立體顯示骨折詳情。MRI檢查先是骨折線不如CT，但可以清晰顯示骨折斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況，以及鄰近組織和臟器損傷情況。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線周圍邊界模糊的長T1長T2信號。骨挫傷是外力作用引起的骨小梁斷裂、出血，再平片和CT上常無異常發(fā)現(xiàn)。挫傷區(qū)在MRI表現(xiàn)為片狀模糊的長T1長T2信號。骨挫傷可以自愈，短期隨訪骨內(nèi)的異常信號影消失。（2）脊椎骨折患者多有墜落或重物落下沖擊頭肩部史，脊椎受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊椎過度前曲，使受應力的脊椎發(fā)生骨折。常見于活動度大的脊椎，如頸5、6，胸11、12和腰1、2。由于外傷機制和脊柱支重的關系，骨折斷端常重疊或嵌入。X線表現(xiàn)椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入，所以不僅看不到骨折線，反而可見橫行不規(guī)則線狀致密影。有時，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴重時常并發(fā)脊椎后突呈角、側移。甚至發(fā)生椎體錯位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬。也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。CT可以充分顯示脊椎骨折、骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。還可以對某些脊髓外傷情況做出判斷。脊椎骨折分爆裂骨折和單純骨折。前者表現(xiàn)為椎體垂直方向的粉碎骨折，正常的外形與結構喪失，骨折片向周圍移位以及椎體的楔形改變。后者僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見不到骨折線，在失狀重建圖像上見椎體變扁。CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎小關節(jié)脫位，如椎弓骨折和橫突骨折等。MRI可以觀察椎體骨折，椎間盤突出和韌帶撕裂。同時還可以觀察脊髓受壓和脊髓挫傷。爆裂骨折除顯示CT所見的骨折線外，在失狀和冠狀位上骨板的皮質(zhì)低信號帶失去完整性，凹凸不平或部分嵌入椎體。并可見骨折線周圍的骨挫傷，呈長T1長T2信號。單純壓縮骨折在失狀面上可見典型的楔形改變，受傷脊椎的信號改變與爆裂骨折相同。骨折脫位錯位的椎體或突入椎管的游離骨折片可壓迫和損傷脊髓，附件骨折和椎間關節(jié)脫位在MRI上也易于發(fā)現(xiàn)。椎間盤損傷常見于傷后晚期，損傷的椎間盤呈退行性改變，信號變低，在失狀面T2WI上顯示最好。韌帶斷裂脊柱的韌帶等在各成像序列中均呈低信號，損傷或斷裂后其低信號影失去正常的連續(xù)性且因水腫或（和）出血而表現(xiàn)為不同的高信號影。脊髓損傷外傷骨折后脊膜囊和脊髓可受壓、移位，嚴重時脊髓內(nèi)可見出血、水腫甚至脊髓斷裂。MRI還可觀察到神經(jīng)根撕脫和硬膜囊撕裂等。脊柱外傷性骨折應與脊椎病變所致的椎體壓縮變形鑒別，后者常見椎體或附件骨質(zhì)破壞，波及椎間盤時可見椎間隙變窄，椎間盤破壞或消失，椎旁可見膿腫或軟組織腫塊形成等。32椎間盤突出（PROTRUSIONOFINTERVERTEBRALDISC）多發(fā)于青壯年，男性多見，常有外傷史或反復慢性損傷史?？砂l(fā)生頸椎、胸椎與腰椎，以下段腰椎最常見。由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構成，前方與側方的纖維環(huán)最堅韌。且和堅強的前縱韌帶緊密附著；后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。椎間盤突出即纖維環(huán)破裂髓核突出，由于以上解剖原因，大多數(shù)病變均為纖維環(huán)后部破裂，髓核向后突出壓迫周圍組織和神經(jīng)根，引起臨床癥狀。椎間盤結構屬于軟組織密度，X線不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象來推測，臨床疑似椎間盤病變者，應建議CT或MRI檢查。影像學表現(xiàn)X線平片椎間隙均勻或不對稱性狹窄，前窄后寬；椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系椎間盤退行形變所致；椎體變直或有側彎；髓核向椎體內(nèi)突出形成SCHML結節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，邊緣有硬化環(huán)，可對稱見于相鄰兩個椎體的上下面，累及幾個椎體，常見于胸椎。CT椎間盤的變形程度由輕到重分為椎間盤變性、膨出、突出。椎間盤膨出椎間盤的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤后緣與相鄰終板后緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ性均勻一致的輕度弧形。椎間盤突出直接征象是突出于椎體后緣的局限性弧形軟組織密度影，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化；間接征象是硬膜外脂肪囊受壓、變形甚至消失，硬膜囊受壓和一側神經(jīng)根受壓。CT顯示頸椎間盤突出比較困難。MRI顯示各部位椎間盤很好椎間盤變性由于水分丟失，T2WI上椎間盤高信號減低，失狀面上可見椎間盤變扁。椎間盤膨出除可見椎間盤變性外，失狀面上可見椎間盤向前后隆起；在橫斷面上膨出的椎間盤均勻地超出椎體邊緣，也可表現(xiàn)為椎體后緣光滑的弧形影，突向椎管。硬膜囊和神經(jīng)根受壓不明顯。椎間盤突出在失狀面上，突出的椎間盤呈半球狀、舌狀向后或側后方伸出，其信號強度與主體部分一致；橫斷面圖像上，突出的椎間盤呈三角形或半圓形局限突出于椎體后緣，邊緣規(guī)則或略不規(guī)則，可見硬膜外脂肪囊受壓、變形、消失以及硬膜囊、神經(jīng)根受壓，嚴重時可見脊髓受壓缺血改變。33肌腱和韌帶損傷肌腱斷裂有部分性和完全性。部分斷裂是損傷的韌帶肌腱內(nèi)有水腫和出血與尚未斷裂的纖維交織，鄰近的組織內(nèi)可出現(xiàn)水腫和出血。完全斷裂時可見韌帶和肌腱的位置異常和斷端及鄰近結構的出血和水腫。影像學表現(xiàn)肌腱和韌帶損傷X線無直接征象CT損傷后可見其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至呈碎片狀。伴有出血時可見韌帶內(nèi)和周圍有不均勻較高密度影。還可以清晰顯示撕脫骨折和關節(jié)內(nèi)積液。MRI斷裂時，無論在T1WI還是在T2WI斷裂處均為高信號。部分斷裂時低信號的韌帶或肌腱內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)，但仍可見低信號的纖維影保持連續(xù)性。完全斷裂時帶狀低信號影完全中斷，為水信號區(qū)取代，其位置和走行方向也可發(fā)生改變。膝關節(jié)半月板損傷X線片無助于半月板損傷的診斷。CT只能對半月板行橫斷掃描，僅可顯示半月板縱形撕裂且敏感性較低，表現(xiàn)受傷的半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀低密度影。MRI是一種無創(chuàng)的半月板檢查方法，敏感性和特異性最高。半月板由纖維軟骨構成，他在T1WIT2WI和PDWI均呈高信號，而半月板的異常表現(xiàn)為相對的高信號影。根據(jù)半月板內(nèi)異常信號分為3級1級為半月板內(nèi)點狀或小結節(jié)狀高信號影，不延至關節(jié)面；2級為半月板內(nèi)水平走行的線狀高信號影，常延伸至半月板與關節(jié)囊的交界處，但不延伸到半月板的關節(jié)面，它代表半月板的退行性改變；3級為延伸到半月板關節(jié)面的線狀或形態(tài)復雜的高信號影，表示半月板撕裂。

簡介：創(chuàng)傷性膈肌破裂1概述創(chuàng)傷性膈肌破裂（TRD）是臨床上少見但嚴重威脅患者生命的創(chuàng)傷，常合并胸腹部臟器損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復雜且缺乏典型征象，診斷困難，處理不及時容易形成膈疝，導致嚴重呼吸循環(huán)障礙等并發(fā)癥。文獻報道TRD的病死率為36A，并發(fā)癥發(fā)生率為40根據(jù)損傷機制不同分為鈍性TRD與穿透性TRD2流行病學TRD占胸腹部創(chuàng)傷的2367?9歲的人群均可發(fā)生，男性高發(fā)，占795?2；鈍性TRD占406X9，穿透性TRD占411Y4；高能量損傷是導致鈍性TRD的主要原因，以交通傷為主，穿透性TRD以刀刺傷為主。左側膈肌破裂發(fā)生率最高，占617?1，其原因可能有①左側膈肌較右側薄弱②右側膈肌有肝臟的緩沖和保護；③右利手使用銳器傷及患者左側膈肌。膈肌破口長度為0820CM，一般穿透性TRD膈肌裂傷較短，鈍性TRD膈肌裂口較長。3臨床表現(xiàn)TRD的客觀臨床表現(xiàn)非常復雜，與膈肌破裂口徑、是否并發(fā)膈疝、疝入胸腔臟器的類型和程度、以及合并脊柱腦胸腹部臟器損傷的具體情況密切相關。TRD常見的臨床癥狀有胸腹部劇烈疼痛、胸悶、氣促、呼吸困難、嘔吐、腹脹、心悸等，常伴有創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。聽診肺部時常發(fā)現(xiàn)下肺呼吸音減弱或者消失，可聞及腸鳴音4診斷TRD誤診及漏診率高，嚴重影響患者預后，主要因為TRD缺乏特征性表現(xiàn)，急診時往往時間倉促未行詳細的檢查，病情危重者又不允許施行有效的輔助檢查，術前診斷甚為棘手，尤其傷后早期更容易被忽視，初診被忽略者達94早期診斷需要從以下幾個方面注意①首先，接診較為嚴重的胸腹部外傷時應警惕TRD的發(fā)生，仔細觀察TRD的蛛絲馬跡，如胸腔閉式引流管有胃腸道內(nèi)容物溢出、胸部銳器傷出現(xiàn)腹膜炎體征、腹腔積液、腹腔游離氣體、或者嘔血時，高度提示TRD②詳細采集病史，細心體檢，開放性損傷須仔細探查傷道的方向和深度，尤其傷口在季肋區(qū)、胸腹穿通傷者。如臨床不能排除TRD，則必須密切觀察，必要時急診手術探查。③X線檢查對診斷非常實用，如發(fā)現(xiàn)膈肌境界模糊或升高、胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡或氣液平面等，不能排除TRD螺旋CT分辨率高、檢查迅速，對膈肌顯像清晰，不僅能夠發(fā)現(xiàn)膈肌破裂部位及疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，而且三維重建還可發(fā)現(xiàn)不全性膈肌損傷的細微表現(xiàn)，冠狀位、矢狀位、最大密度投影可清楚顯示膈肌破口，顯示的膈肌破口即“頸圈征”是診斷的有力證據(jù)，對TRD的診斷具有較高的敏感性和特異性。MSCT能夠直觀顯示膈肌破口的形態(tài)、位置、大小，有助于幫助外科醫(yī)師客觀評估病情并制定正確的手術方案④剖胸腹探查時必須認真檢查膈肌，開放性損傷可僅探查傷道同側膈肌，而閉合性傷應注意探查雙側膈肌，防止漏診。⑤電視胸腔鏡檢查是明確膈肌破裂的有效方法，而且能夠同期完成治療，安全可行，具有較好的應用前景。5治療治療原則①診斷明確，均需手術治療；②優(yōu)先處理危及生命的損傷。就手術時機而言，一般認為腹腔臟器進入胸腔較多，肺被壓縮萎陷，心臟、縱隔移位，嚴重影響患者呼吸、循環(huán)功能，疝入內(nèi)容物發(fā)生嵌頓或絞窄者，應緊急進行手術對于TRD伴休克的患者，應邊抗休克治療邊急診手術搶救，盡快終止出血；TRD已明確診斷，但合并傷嚴重，需緊急處理，對無需開胸、開腹者TRD則可繼續(xù)嚴密觀察，優(yōu)先處理合并傷，待全身情況穩(wěn)定后及早手術。手術原則①遵循損害控制外科技術，方法盡量簡單有效②優(yōu)先處理危及生命的損傷后再行膈肌修補③仔細探查，防止漏診手術入路選擇主要有4種①經(jīng)胸手術入路胸部創(chuàng)傷嚴重，如進行性血胸、疑有心臟大血管損傷、張力性氣胸、氣管或支氣管斷裂、胸腔閉式引流量進行性增加、肺壓縮無改善，而腹部體征相對較輕者右側膈肌損傷和陳舊性膈疝者②經(jīng)腹手術入路腹部創(chuàng)傷嚴重，疑有肝、脾、大血管損傷，腹腔內(nèi)空腔臟器破裂，腹膜炎體征明顯，胸部創(chuàng)傷較輕，胸部作胸腔閉式引流，剖腹探查先處理腹腔內(nèi)臟器損傷。③經(jīng)胸經(jīng)腹手術入路胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷均嚴重，同時分別開胸、開腹處理胸、腹內(nèi)損傷。④胸腹聯(lián)合切口入路，對呼吸循環(huán)影響較大，一般不主張。對于膈疝手術要點主要有還納并修補胸腹腔臟器，修復破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖關系。膈疝手術的關鍵是準確判斷疝入胃腸的活力。盲目切除增加器官損失和手術并發(fā)癥，遺留血供障礙的胃腸將導致延遲性破裂的惡果。TRD的修補方法主要的修復方式是使用粗絲線一期褥式縫合裂口。①直接縫合適用于膈肌單純裂傷②膈肌與胸壁重建手術適用于膈肌胸壁附著處大片撕裂傷，做膈肌與胸壁筋膜及肋間肌縫合③帶蒂肝圓韌帶修補適用于膈肌嚴重挫裂傷，單純縫合不夠牢固，可用帶蒂肝圓韌帶覆蓋加固。④帶蒂心包片修補適用于左側隔肌近縱隔處大片挫裂傷，直接縫合張力過高。⑤醫(yī)用絳淪補片修補適用于膈肌廣泛嚴重挫裂傷伴缺損的病例，可直接在電視胸腔鏡VATS輔助下采用內(nèi)鏡切割縫合技術或內(nèi)鏡縫合器進行破裂膈肌修補。

簡介：假體周圍骨溶解我們了解多少吳海山趙輝上海長征醫(yī)院關節(jié)外科專業(yè)中心假體周圍骨溶解我們知道多少歷史告訴我們什么我們知道什么“顆粒病”概念的提出顆粒導致骨溶解的機制研究成果不同“性質(zhì)”顆粒的細胞與免疫反應個體差異與過敏反應我們所不知或知之甚少的問題研究方向與課題歷史1960S’SIRJOHNNLEY對人工關節(jié)的貢獻低摩擦關節(jié)設計METALTOPEΦ22MMHEAD骨水泥的應用PAMMA感染率的降低GREENHOUSE男，52歲，AS，THA后18年懷疑與骨水泥有關“骨水泥病”最早由JOHNNLEY描述（1975）囊性骨侵蝕HARRIS在1976年報道了股骨近端骨溶解在非骨水泥假體中發(fā)現(xiàn)與骨水泥假體周圍相似的骨溶解磨損所致骨溶解“顆粒病”概念的提出翻修術中偽膜和肉芽組織的病理學發(fā)現(xiàn)磨損顆粒位于單核吞噬細胞漿和組織細胞間質(zhì)。巨細胞內(nèi)可見較大的磨損顆粒?！邦w粒病”概念的提出偽膜與骨溶解產(chǎn)物的組織學分析發(fā)現(xiàn)磨損顆粒有效腔隙與顆粒移動顆粒導致的細胞學反應顆粒導致的生物學反應促使實驗室研究的深入骨溶解的機制研究CLINCALBASIC多種假說磨損碎屑假說炎癥激活假說免疫凋亡假說成果磨損顆粒的核心地位RANKRANKL軸的激活顆粒產(chǎn)生的原因假體界面的磨損關節(jié)界面組配界面假體骨（骨水泥）界面假體侵蝕導致的微動氧化反應（金屬、PE）輕微的病原污染磨損顆粒的特性研究UHMWPE顆粒最常見直徑在02至10M形狀各異骨水泥顆粒金屬顆粒陶瓷顆粒其他顆粒磨損顆粒的特性研究磨損率增加出現(xiàn)骨溶解骨溶解嚴重的區(qū)域磨損顆粒的濃度較高誘導轉(zhuǎn)錄活性和細胞因子釋放與磨損顆粒的總量有關骨溶解機制研究成果細胞學反應1顆粒吞噬作用相關的細胞巨噬細胞，成纖維細胞，單核巨細胞，中性粒細胞和淋巴細胞相關的細胞因子腫瘤壞死因子TNFIL1IL6前列腺素PGE2基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）初期的細胞反應局限的炎性抗炎反應纖維組織形成包裹假體形成滑膜液、滑膜襯里膜和肉芽腫組織富含巨噬細胞，成纖維細胞，巨細胞，中性粒細胞和淋巴細胞后期細胞反應分泌促炎癥細胞因子，明膠酶和蛋白酶形成惡性循環(huán)由于磨損顆粒耐酶解和消化假體周圍骨溶解內(nèi)植物失敗骨溶解的生物學機制研究成果磨損顆粒的識別小型顆粒的吞噬反應細胞表面反應促炎癥細胞因子的釋放TNFIL1IL1ΒIL6RANKL和PGE2刺激骨質(zhì)丟失靶細胞為破骨細胞及其前體細胞RANKRANKL軸發(fā)揮主要作用RANKRANKL通路RANKRECEPTFACTIVATIONOFNFKB位于破骨細胞前體細胞表面可與RANKL結合RANKLRECEPTFACTIVATIONOFNFKBLIG由成骨細胞和骨髓干細胞表達啟動破骨信號傳導OPGOSTEOPROTEGERIN由成骨細胞和骨髓干細胞表達可與RANKL結合抑制破骨活動RANKRANKL和OPG的關系預防策略BASICCLINIC減少顆粒產(chǎn)生改善摩擦機制假體設計與摩擦副、假體穩(wěn)定技術阻止顆粒移動有效腔隙、假體設計與手術技術抗炎癥制劑、抗氧化劑抑制破骨細胞活性成骨生長因子早期預警與干預我們還不知道或知之甚少的臨床醫(yī)生希望知道的PE嚴重磨損但并無骨溶解的病例個體差異的原因無顯著磨損但出現(xiàn)明顯骨溶解的病例個體高敏狀態(tài)假體骨周圍的多種顆粒對骨溶解的影響不同顆粒對骨溶解的責任與相互作用陶瓷顆粒對骨溶解的影響HA涂層對骨溶解的影響新材料的磨損顆粒問題顆粒以外的因素CLINICALBASICTRANSLATIONALRESEARCHTHANKYOUFATTENSION

簡介：1第三章肌學2第一節(jié)總論一、肌的形態(tài)和構造肌腹肌腱腱劃闊肌腱膜輪匝肌二腹肌3二肌的起止4第二節(jié)軀干肌一、背?。ㄒ唬┬狈郊∥挥陧棽亢捅成喜康臏\層位置作用使肩胛骨向脊柱靠攏；上部肌束可上提肩胛骨；下部肌束使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定，一側肌收縮使頸向同側屈、臉轉(zhuǎn)向?qū)龋瑑蓚韧瑫r收縮可使頭后仰。（二）背闊肌位置位于背下部作用使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和后伸。當上肢上舉被固定時，可引體向上。斜方肌背闊肌5（三）豎脊肌骶棘?。┛v列于軀干的背面，脊柱兩側的溝內(nèi)。作用使脊柱后伸和仰頭，一側收縮時則使脊柱側屈。胸腰筋膜豎脊肌位置6二、胸肌胸肌可分為胸上肢肌和胸固有肌。（一）胸上肢肌1、胸大肌位置胸前外側壁上部淺層。作用使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和前屈。如上肢固定可上提軀干，也可上提肋以助吸氣。2、胸小肌3、前鋸肌胸大肌胸小肌前鋸肌7（二）胸固有肌1、肋間外肌位于各肋間隙的淺層，能提肋助吸氣。肋間外膜2、肋間內(nèi)肌位于肋間外肌的深面，可降肋助呼氣。肋間內(nèi)膜肋間外肌肋間內(nèi)肌8三、膈位于胸腹腔之間，成為胸腔的底和腹腔的頂。中心腱膈腳三個裂孔主動脈裂孔第12胸椎高度，主動脈和胸導管通過。食管裂孔第10胸椎高度，食管和迷走神經(jīng)通過。腔靜脈孔第8胸椎水平，通過下腔靜脈。作用主要的呼吸肌。與腹肌同時收縮，增加腹壓。主動脈裂孔食管裂孔腔靜脈孔9四、腹肌（一）前外側群1、腹外斜肌位于腹前外側部的淺層腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚連于髂前上嵴與恥骨結節(jié)之間。腹股溝韌帶腹外斜肌腹股溝韌帶102、腹內(nèi)斜肌在腹外斜肌深面腹內(nèi)斜肌3、腹橫肌在腹內(nèi)斜肌深面腹橫肌114、腹直肌腹肌的作用位于腹前壁正中線的兩旁腹直肌1、共同保護腹腔臟器及維持腹內(nèi)壓，保持腹腔臟器位置的固定。2、增加腹壓以助排便、分娩、嘔吐和咳嗽等功能。3、降肋助呼氣。4、使脊柱前屈、側屈與旋轉(zhuǎn)。（二）后群（三）腹部的筋膜（四）腹股溝管12第三節(jié)頭頸肌一、頭肌（一）面肌1、顱頂肌枕額肌帽狀腱膜額腹枕腹2、眼輪匝肌3、口周圍肌口輪匝肌、頰肌帽狀腱膜額腹枕腹眼輪匝肌口輪匝肌頰肌13（二）、咀嚼肌包括咬肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌，均配布于下頜關節(jié)周圍，參加咀嚼運動。翼內(nèi)肌翼外肌顳肌起于顳窩止于下頜骨冠突咬肌14二、頸肌頸肌可依其所在位置分為頸淺肌群、舌骨上、下肌群和頸深肌群。（一）頸淺肌群1、頸闊肌2、胸鎖乳突肌位置斜列于頸部兩側作用一側肌收縮使頭向同側傾斜，臉轉(zhuǎn)向?qū)?；兩側收縮可使頭后仰。（二）舌骨上、下肌群胸骨舌骨?。ㄆ渖蠲媸切毓羌谞罴。┘珉紊喙羌〖谞钌喙羌《辜∏o突舌骨肌下頜舌骨?。ㄆ渖蠲媸穷W舌骨?。┬劓i乳突肌15（三）頸深肌群位于脊柱頸部兩側和前方，主要有前、中斜角肌斜角肌間隙是前、中斜角肌與第1肋之間的間隙，有鎖骨下動脈和臂叢通過。前斜角肌16三角肌肱二頭肌第四節(jié)上肢肌一、上肢帶?。ㄒ唬┤羌。ǘ霞。ㄈ录《⒈奂。ㄒ唬┣叭?、肱二頭肌屈肘關節(jié)；當前臂屈曲并處于旋前位時，能使其旋后，還能協(xié)助屈肩關節(jié)。（四）小圓?。ㄎ澹┐髨A肌（六）肩胛下肌172、喙肱肌使肩關節(jié)屈曲和內(nèi)收3、肱肌屈肘關節(jié)（二）后群肱三頭肌伸肘關節(jié)，長頭尚可使肩關節(jié)伸和內(nèi)收。肱三頭肌喙肱肌肱肌18肱橈肌旋前圓肌橈側腕屈肌掌長肌尺側腕屈肌拇長屈肌指深屈肌三、前臂肌指淺屈?。ㄒ唬┣叭?9（二）后群橈側腕長伸肌橈側腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側腕伸肌旋后肌拇長展肌拇短伸肌拇長伸肌示指伸肌20四、手肌可分為外側、中間和內(nèi)側三群（一）外側群拇收肌內(nèi)收拇指和屈拇指近節(jié)指骨（二）中間群1、蚓狀肌屈25掌指關節(jié)，伸指間關節(jié)2、骨間肌骨間掌側肌3塊，使第2、4、5指內(nèi)收并屈掌指關節(jié)，伸指間關節(jié)。骨間背側肌4塊，外展24指，屈掌指關節(jié)，伸指間關節(jié)。拇收肌蚓狀肌骨間掌側肌骨間背側肌21第五節(jié)下肢肌一、髖肌（一）前群1、髂腰肌腰大肌髂肌作用使髖關節(jié)屈和旋外；下肢固定時，可使軀干和骨盆前屈。起自腰椎體側面和橫突起自髂窩腰大肌髂肌區(qū)分22（二）后群1、臀大肌使髖關節(jié)伸和旋外2、臀中、小肌使髖關節(jié)外展3、梨狀肌使髖關節(jié)旋外臀大肌梨狀肌23二、大腿?。ㄒ唬┣叭?、縫匠肌屈髖關節(jié)、膝關節(jié)，使屈曲的膝關節(jié)旋內(nèi)。2、股四頭肌伸膝，股直肌還有屈髖作用縫匠肌股直肌股外側肌股內(nèi)側肌股中間肌24長收肌恥骨肌股薄肌大收肌短收?。ǘ﹥?nèi)側群使髖關節(jié)內(nèi)收和外旋25（三）后群1、股二頭肌屈膝、伸髖；屈膝時，可使小腿旋外2、半腱肌3、半膜肌屈膝、伸髖；屈膝時，使小腿旋內(nèi)股二頭肌半腱肌半膜肌26三、小腿?。ㄒ唬┣叭湖勀搁L伸肌趾長伸肌脛骨前肌（二）外側群腓骨長?。韫嵌碳。?7（三）后群1、淺層小腿三頭肌2、深層包括腘肌、趾長屈肌、拇長屈肌、脛骨后肌趾長屈肌母長屈肌比目魚肌腓腸肌

簡介：中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎浙江省榮軍醫(yī)院張新根骨性關節(jié)炎OSTEOARTHRITIS，OA概念是一種以關節(jié)軟骨退行性變和關節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理性特征的慢性進行性骨關節(jié)病。又稱退行性骨關節(jié)病是最常見的關節(jié)疾病尤其危害老年人健康并給社會帶來沉重負擔。背景調(diào)查美國的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示OA是導致50歲以上男性喪失工作能力的第2號殺手僅次于心血管疾病。ARDENNNEVITTMCOSTEOARTHRITISEPIDEMIOLOGYJARTHRITISRHEUM2006201325隨著世界及我國社會人口老齡化的加速，OA已越來越成為醫(yī)患乃至社會關注的焦點話題。是最常見的關節(jié)疾病，可累及全身多個關節(jié)其患病率隨年齡增長而增長女性較男性多見。對北京城區(qū)隨機抽取的2500多名60歲以上老年人的膝、髖及手部OA的調(diào)查北京老年婦女膝關節(jié)放射學OA的患病率高達466其中約13符合臨床OA放射學OA同時伴有癥狀的標準，高于同年齡段美國白人老年女性放射學OA348臨床OA116，北京老年男性膝關節(jié)放射學OA和臨床OA患病率分別為276和71，與美國白人老年男性相似30869手關節(jié)OA患病率北京老年人則低于美國男性放射學OA445VS762臨床OA30VS117；髖關節(jié)OA患病率北京老年人顯著低于美國放射學OA男性08VS45女性0408VS3855。發(fā)病部位OA可累及全身多個關節(jié)。常見的部位包括手近端和遠端指間關節(jié)第1腕掌關節(jié)、足尤其是第1跖趾關節(jié)膝、髖和脊柱特別是頸椎和腰椎。OA的臨床表現(xiàn)臨床上主要依靠癥狀和影像學檢查。最常見的癥狀是關節(jié)疼痛和發(fā)僵這種疼痛和發(fā)僵感可于活動后有所緩解但過度活動后又會導致癥狀加重。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎KNEEOSTEOARTHRITISKOA是中老年人易患的一種常見病、多發(fā)病。累及脛股關節(jié)為主的主要臨床表現(xiàn)患者常有反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹及關節(jié)活動障礙，尤其蹲起、上下樓等動作明顯疼痛加重，嚴重者膝關節(jié)畸形，影響正常的工作與生活?；糘A危險因素系統(tǒng)性因素與OA發(fā)生發(fā)展相關的機體全身的狀態(tài)，包括年齡、性別及激素水平、種族、遺傳、骨密度以及營養(yǎng)狀況。局部性因素可能導致OA受累關節(jié)局部生物力學及微環(huán)境異常的因素，包括肥胖、外傷史、職業(yè)因素、運動及生物力學異常。骨性關節(jié)炎OA的發(fā)病機理目前該病的病因和發(fā)病機制并不明確臨床尚缺乏有效的治療手段因此弄清OA的病因病機成為醫(yī)務工作者面臨的課題之一。理論基礎學說骨內(nèi)壓增高；細胞因子學說；基質(zhì)金屬蛋白酶酶降解學說；自由基學說；免疫因素方面。1、骨內(nèi)壓增高1983年CARSEN首次提出骨內(nèi)高壓概念。由于骨血液動力學的改變在骨髓腔容積不變的前提下增加內(nèi)容物引起壓力增高就表現(xiàn)為骨內(nèi)壓力增高。骨內(nèi)壓增高與骨性關節(jié)炎的關系營養(yǎng)血管的血流減少，營養(yǎng)障礙引起骨小梁的損害；骨小梁在修復改建過程中引起骨質(zhì)硬化，而關節(jié)軟骨損害的始動機制之一就是軟骨下骨的硬化梯度增加，吸收振蕩的能力降低使軟骨承受的壓力增大；同時硬化的軟骨下骨還可以作用于關節(jié)的構型，影響軟骨和骨的順應性及負重時的最大接觸面積。這些都可以加重關節(jié)軟骨的損害，導致退行性改變及骨性關節(jié)炎的發(fā)生。骨內(nèi)壓升高后動靜脈壓差縮小，營養(yǎng)血管的血流減少，首先是損害養(yǎng)分和氣體交換到關節(jié)軟骨，可能引發(fā)軟骨的降解變化，第二是造成軟骨下骨細胞的凋亡，會啟動破骨細胞性骨吸收的增加，同時軟骨下骨重塑、骨轉(zhuǎn)換增加，軟骨下骨硬化，造成對關節(jié)軟骨的支撐及吸收震蕩的能力下降，最終導致關節(jié)軟骨的損害。2、細胞因子學說細胞因子CK是能調(diào)節(jié)細胞生理功能、參與免疫應答和介導炎癥反應等多種生物學效應的小分子多肽或糖蛋白，根據(jù)CK對代謝的調(diào)節(jié)作用特征，將其分為分解性細胞因子和合成性細胞因子。二者之間的平衡維持著軟骨基質(zhì)合成代謝和分解代謝的平衡，是骨性關節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解和破壞的基本原因。目前研究所知與骨關節(jié)炎相關的CK白介素IL、腫瘤壞死因子TNF、轉(zhuǎn)化生長因子TGF、脂聯(lián)素、熱休克蛋白70HSP70等。軟骨細胞是關節(jié)軟骨中唯一的細胞，軟骨細胞在軟骨形成、代謝及修復中起著重要的作用。關節(jié)軟骨細胞增殖和凋亡正常情況下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使關節(jié)軟骨在總體上保障其細胞數(shù)量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細胞凋亡過盛可能是軟骨退變發(fā)展成膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要原因之一。3、基質(zhì)金屬蛋白酶降解學說基質(zhì)金屬蛋白酶MATRIXMETALLOPROTEINASEMMPS是一類廣泛存在于結締組織中的結構相似、酶活性依賴于ZN2的蛋白酶超家族，已發(fā)現(xiàn)有20種組成MMPS家族。MMPS家族MMPS按其被發(fā)現(xiàn)的順序可分為MMP1MMP20，按其作用底物的不同又可分為5類膠原酶MMP1813、明膠酶MMP29、基質(zhì)溶解素MMP310L1、膜型MMP1417、其他MMPSMMP47121920。MMPS的主要生物活性是降解細胞外基質(zhì)ECM中的各種基質(zhì)蛋白此外激活的MMPS還可切除MMPS酶原的前肽使其激活而產(chǎn)生瀑布式放大效應。4、自由基學說自由基是含有1個或多個未配對的電子，具有很強反應活性的基團，其可對氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)進行化學修飾，改變其結構和功能，增加其對蛋白水解酶的敏感性，促進其降解，使細胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎。自由基可作用于軟骨細胞膠原合成的轉(zhuǎn)錄、翻譯、羥化等多個環(huán)節(jié)，對DNA及合成膠原所需酶造成損傷；并且自由基誘導的脂質(zhì)過氧化作用可損害膠原合成的場所內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。骨關節(jié)炎病人線粒體內(nèi)主要抗氧化蛋白線粒體錳超氧化物歧化酶SOD2表達下降，軟骨細胞內(nèi)活性氧增加，線粒體腫瘤壞死因子受體相關蛋白1TRAP1表達增加，氧化還原失衡促進軟骨降解。MULLAJI等通過在成年牛的關節(jié)軟骨中氧化的壓力誘導骨關節(jié)炎標志物ⅡA和3B3表達增強的試驗證明，一次暴露于高水平的氧化強化劑H2O2導致了基因的表達和抗體的抗原決定基，與實驗性骨性關節(jié)炎中觀察到的早期退行性改變一致。5、免疫因素在OA的研究中曾被認為是單純機械性因素所致的病人中，在機械因素去除后，OA的進展并未停止。于是有些學者推測OA的發(fā)生可能與免疫因素有關。實驗證明，OA患者關節(jié)液中IGA、IGM和IGC的含量下降且有補體C3沉著，因而降低了對炎癥的反應能力，且關節(jié)易感染，形成難以治愈的滑膜炎。但也有相反的結論報道，YANG等經(jīng)檢測OA患者血液中IGG的含量增加，證實免疫反應增強與骨關節(jié)炎的進展相關。RAIMUND等認為關節(jié)滑膜浸潤聚集的T淋巴細胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、CD45和組織相容性白細胞抗原HLACLASSII，進而產(chǎn)生抗原抗體反應，促進軟骨細胞的破壞。諸多因素影響軟骨細胞、細胞外基質(zhì)尤其是I型膠原、蛋白聚糖質(zhì)和量的改變是導致OA軟骨喪失其正常生物力學特性的直接原因。其中關節(jié)軟骨的降解和破壞可能與各種關節(jié)軟骨酶的代謝有密切關系。總之，骨性關節(jié)炎是一種復雜的關節(jié)疾患，其發(fā)生可能是一種因素或多種因素聯(lián)合作用的結果，也就是說OA的發(fā)生發(fā)展過程有多種因素的參與和介導，發(fā)病機質(zhì)至今仍無法明確，但OA的研究也在逐步深入，未來對OA的認識一定會取得深遠的突破。中藥對骨性關節(jié)炎的治療進展中藥的作用機理引起膝OA從軟骨退化開始，繼而發(fā)生其骨質(zhì)和滑膜的改變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，對其病機和中藥的作用機制的研究也取得了進展。中醫(yī)認為本病主要為筋骨失養(yǎng)，是肝腎虛弱所致。這與血瘀氣滯病較為相似，因而中藥醫(yī)補腎壯骨和養(yǎng)血柔肝類為主?，F(xiàn)代藥理研究補益肝腎可改善微循環(huán)、防止自由基過量產(chǎn)生、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀態(tài)、增強免疫功能，使軟骨蛻變等表現(xiàn)得到改善和修復，從而達到防治和改善病情的目的。同時配以活血通絡、溫經(jīng)止痛之品。它們在改善軟骨細胞功能、促進軟骨修復、抑制滑膜炎性改變、延緩軟骨退變等方面也能起積極作用。丹參主要成分丹參酮I、II、IIA，主要功效為活血化瘀暢行血脈、通利關節(jié)、行血分、苦降開泄以散瘀等。研究發(fā)現(xiàn)馬錢子及其主要單體成分馬錢子堿等對軟骨細胞凋亡及合成代謝有較大影響。其對兔膝OA有一定保護作用，對正常軟骨細胞有促進增值而無誘導凋亡作用。馬錢子及其主要單體馬錢子堿在一定劑量時對不同途徑下誘導的軟骨細胞凋亡有抑制作用，并在抑制軟骨細胞凋亡的同時對軟骨細胞合成代謝功能有一定的改善作用。非手術療法健康教育使患者對KOA有所了解提高患者對危險因素的認識提倡健康的生活方式教會患者保護膝關節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健意識的增強飲食、營養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA治療中受到越來越多的重視行走及游泳等運動不但對輕中度KOA患者有效而且對重度患者也有效。關節(jié)保護性措施適當休息、減肥防止關節(jié)過度運動和過度負重避免機械性損傷。物理療法多適用于KOA的慢性期，對解除亞急性期炎癥也有較好的療效。可選用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、低能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、蠟療及離子透入法等。藥物治療藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有1解熱鎮(zhèn)痛藥最常用的是對乙酰氨基酚。膝關節(jié)炎一線藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關節(jié)疼痛，但對較嚴重的疼痛，效果不佳，用量若2GD，有發(fā)生上消化道出血的危險。2非甾體類消炎藥NSAIDS是治療骨性關節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶2的非甾體類抗炎藥如尼美舒利、美洛昔康、羅非昔布、塞來昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。3軟骨營養(yǎng)類藥物應用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類藥效果較非甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在46周后起效停藥后作用持續(xù)48周。此類藥物還有萄糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。4骨重吸收劑雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細胞活性，減少骨吸收。新一代雙磷酸鹽藥物氯甲雙磷酸二鈉骨磷CLODRONATE、帕米磷酸鈉博寧PAMIDRONATE、阿侖磷酸鈉固邦ALENDRONATE和TILUDRONATE。細胞因子如胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、白細胞介素、受體拮抗劑或腫瘤壞死因子、受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質(zhì)的合成，促進軟骨的修復，但有待于進一步的臨床試驗。膝關節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內(nèi)給藥療法首先進行膝關節(jié)腔穿刺，確認已進入關節(jié)腔時進行關節(jié)灌洗術，清洗關節(jié)腔內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物，然后將透明質(zhì)酸鈉注射液2毫升注入膝關節(jié)腔內(nèi)。也可用醋酸潑尼松龍2ML或得寶松2ML與05的利多卡因35ML配制成混合溶液進行膝關節(jié)腔注射。針灸療法常規(guī)針灸取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對膝關節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，20次為1個療程。電針取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強度以能耐受為宜，1次D，10次為1個療程。膝關節(jié)小針刀剝離術運用小針刀對膝關節(jié)周圍痛點區(qū)，進行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時運用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，達到“通則不痛”之治療目的。小針刀療法患者均不同程度存在著膝關節(jié)的僵硬、膝周壓痛和活動受限，并在膝周檢查到數(shù)目不等的痛點或條索狀筋節(jié)，而這些痛點或條索物的所在部位多是肌腱、韌帶、脂肪墊的所在部位，這一體征說明，膝OA在病理改變上客觀存在著膝關節(jié)肌腱、韌帶、脂肪等軟組織粘連、變性和無菌性炎癥改變。小針刀是將針刺療法的針和手術療法的刀融為一體把兩種器械的治療作用有機地結合到一起，既具有針刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“針”對痛點進行針刺，可疏通經(jīng)脈，通調(diào)氣血，從而減輕或消除局部無菌性炎癥刺激；取其“刀”對變性、粘連的肌腱、韌帶進行鏟剝，可直接切斷病灶部位的高應力纖維，在靜態(tài)下解除痙攣變性肌腱、韌帶的殘余張力，在動態(tài)下，調(diào)整膝關節(jié)的應力分布，由此減輕或消除不正常應力對病損區(qū)域造成的刺激。中醫(yī)手法手法能糾正不良應力，改善關節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進關節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關節(jié)為主。具體如下患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復35次，以拇指揉按髕骨周圍35MIN，以拇指點按鶴頂、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海等穴30S1MIN。然后反復伸屈膝關節(jié)數(shù)次，1次D。推拿股四頭肌5次，然后點揉髕骨上、下、左、右，膝內(nèi)、外側間隙約30次，屈曲關節(jié)20次。此法2次D，7D為1個療程。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥內(nèi)治法按照臨床辨證將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對氣滯血瘀型采用羌活、獨活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當歸等。兼濕熱加蒼術、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關節(jié)痛加白花蛇；關節(jié)冷痛加附片、桂枝血瘀加忍冬藤；關節(jié)腫硬合用二陳湯。對寒濕痹阻型，采用當歸、桂枝、赤芍、細辛、干草、通草、大棗等。對肝腎虧虛型，采用當歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風、荊芥、半夏等。外治法包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導入等。運動和康復運動鍛煉時緩慢、溫和的延展活動將幫助預防關節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳；兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運動可以增強股四頭肌等力量，增強關節(jié)穩(wěn)定性，增強膝關節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據(jù)患者不同病情，制定出適合個人的運動鍛煉計劃，有步驟地進行，能有效減輕病痛。手杖、肢具與護膝使用手杖和肢具能分擔作用于膝關節(jié)的應力保護膝關節(jié)避免關節(jié)過度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護膝重者應用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關節(jié)內(nèi)、外側壓力和疼痛使膝關節(jié)的負荷分布均勻增加膝關節(jié)穩(wěn)定性?；虔煼醋⑸鋸幕褐刑崛〉囊环N細胞這些細胞能阻止引起軟骨裂解的免疫因子。研究發(fā)現(xiàn)一種稱之為“轉(zhuǎn)移生長因子”的免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)可能修復骨關節(jié)炎造成的關節(jié)損傷研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移生長因子DNA能消除關節(jié)炎癥和軟骨的裂解。目前這種療法還處于實驗階段要進入臨床還尚待時日。綜合療法目前認為單一物理療法療效不佳采用綜合療法可以取得較好的效果。采用口服消炎鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥物等、關節(jié)內(nèi)注射、關節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、痛點小針刀、針灸、中藥熏洗、中藥熱敷、中藥離子導入及功能鍛煉。手術治療骨關節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效的且影響病人的日常生活就應該考慮手術干預。榮軍醫(yī)院歡迎您

簡介：中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎房山區(qū)中醫(yī)院疼痛科疾病名稱膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)病。又稱增生性膝關節(jié)炎、老年性膝關節(jié)炎。臨床上以中老年發(fā)病最常見，女性多于男性。有研究表明，50歲以上約80，60歲以上約90，70歲以上幾乎100罹患該病，特別是近年來隨著生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)生呈日益年輕化的趨勢。病理特點為局灶性關節(jié)軟骨的退行性變，軟骨下骨質(zhì)變密（硬化），邊緣性骨軟骨骨贅形成和關節(jié)畸形。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎概述膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)疾病，它的主要改變是關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節(jié)面凹凸不平。關節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關節(jié)，形成關節(jié)內(nèi)游離體。骨性關節(jié)炎又叫退行性關節(jié)炎，實際并非炎癥，主要為退行性變，屬關節(jié)提前老化，特別是關節(jié)軟骨的老化。骨性關節(jié)炎代表著關節(jié)的衰老，故稱之為老年性關節(jié)炎。廣義的骨關節(jié)炎還包括其他一些無菌性關節(jié)炎疾患。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)是疼痛、腫脹、畸形和活動障礙。1、疼痛膝關節(jié)骨性關節(jié)炎疼痛多以鈍痛為主，疼痛劇烈者較少見，疼痛同時常伴沉重感、酸脹感、瘀滯感及活動不適。疼痛發(fā)生多與氣溫、氣壓、環(huán)境因素及情緒等有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍和膝關節(jié)內(nèi)側。2、腫脹由于軟組織變性增生、關節(jié)積液、滑膜肥厚、脂肪墊增厚等所致。甚至是骨質(zhì)增生、骨贅等引起。常多種因素并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可是全膝腫脹。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床表現(xiàn)是疼痛、腫脹、畸形和活動障礙。3、畸形膝關節(jié)骨性關節(jié)炎所致畸形以膝內(nèi)翻畸形多見，嚴重者伴小腿內(nèi)旋，大腿肌肉萎縮。4、功能活動障礙運動異常，如打軟、跪落感、失穩(wěn)感、摩擦感、交鎖（關節(jié)內(nèi)游離體致等）、彈響等僵硬，強直（因為關囊攣縮、關節(jié)內(nèi)外粘連、髕骨活動度減少，口繩肌攣縮等）。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷1反復勞損或創(chuàng)傷史。2膝關節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解。后期疼痛持續(xù)，關節(jié)活動明顯受限，股四頭肌萎縮，關節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關節(jié)內(nèi)游離體。3、髕股之間或髁骨周圍和膝關節(jié)內(nèi)外側壓痛點、髕骨研磨試驗、半月板旋轉(zhuǎn)試驗、前抽屜試驗等檢查4膝關節(jié)屈伸活動受限，有時可捫及摩擦音。5膝關節(jié)正、側位X照片關節(jié)間隙變窄（正常4MM）顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺關節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時可見關節(jié)內(nèi)游離體。6膝關節(jié)磁共振MRI可明確診斷半月板、前后交叉韌帶等膝關節(jié)內(nèi)部結構有無病變。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的中醫(yī)認識骨性關節(jié)炎屬祖國醫(yī)學“痹證”范疇，與“鶴膝風”、“骨痹”、“筋痹”相類似。中醫(yī)學認為，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛、氣滯血瘀、風寒濕阻等有關。張氏醫(yī)通云“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”本病實為本虛標實之證，其本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病變的根本，風寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡為標。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎不足或勞損、外傷損傷氣血，復受風寒濕熱邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)絡閉阻，筋骨失榮為本病的基本病機。故治當以補益肝腎、強筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風通絡為輔。目前針對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療手段1、非藥物治療，包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等2、藥物治療包括各種非甾體類抗炎藥NSAID）、氨基葡萄糖和硫酸軟骨素以及中醫(yī)中藥治療3、關節(jié)內(nèi)注射治療。包括糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉等4、手術治療傳統(tǒng)手術、關節(jié)鏡手術5、中醫(yī)治療貫穿于整個疾病治療過程的始終結合中醫(yī)的整體觀念，辨證論治，綜合運用中藥、針灸、推拿等多種手段從膝關節(jié)局部用藥和全身整體出發(fā)，內(nèi)外兼治，動靜結合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢綜合治療，結合西醫(yī)各種治療手段為治療該病行之有效的方法。中西醫(yī)結合治療骨性關節(jié)炎的治療優(yōu)勢一、中西藥結合的優(yōu)勢1、克服了單純西藥治療副作用大的弊端骨性關節(jié)炎患者往往需要長期服用藥物治療西藥治療一段時間后消化道副作用，如上消化道出血、潰瘍、穿孔等，還有藥物會引起血小板凝集抑制等副作用。中西醫(yī)配合，發(fā)揮西藥止痛快速優(yōu)勢又汲取中藥健骨通絡、活血止痛特點（臨床常用藥物杜仲、骨碎補、紅花、穿山甲、牛膝、桑寄生、白術、菟絲子、秦艽、羌活、獨活等）2、拓寬了治療途徑既可以采取中藥內(nèi)服又可以采取外洗、外敷、熱敷及中藥離子導入等治療途徑，針對不同病情可靈活選用。中藥外敷治療是利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的作用，具有雙重功效，所用中藥具有活血通絡、祛風除濕的作用；熱能可使皮膚黏膜充血擴張，使中西醫(yī)結合治療骨性關節(jié)炎的治療優(yōu)勢藥物的有效成分能滲透到關節(jié)組織內(nèi)；兩者協(xié)同作用可加速局部血液和淋巴液的循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，促進關節(jié)積液吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達到改善關節(jié)功能的作用。中藥熱敷，通過局部用藥使藥力直達病灶，效力集中，可選用防風、牛膝、威靈仙、五靈脂祛風濕，活血止痛，寬筋藤祛風舒筋通絡，紅花、劉寄奴活血散瘀；中藥外敷能更好地發(fā)揮其活血化瘀、舒筋通絡、消腫散寒止痛、通利關節(jié)、松解粘連作用使局部皮膚充血，改善局部血液循環(huán)，促進局部炎性物質(zhì)通過毛細血管吸收消散。中藥外洗及中藥離子導入，后者采取特定儀器從而發(fā)揮中藥的透皮作用，可刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，通過神經(jīng)系統(tǒng)形成新的反射，從而破壞原有的病理反射，減輕局部組織的緊張壓力，同時能夠緩解皮膚、中西醫(yī)結合治療骨性關節(jié)炎的治療優(yōu)勢肌肉、肌腱和韌帶的緊張痙攣，從而達到鎮(zhèn)痛作用，使關節(jié)及肢體活動靈活。常用藥物制川烏、制草烏天南星、海桐皮、王不留、紅花、香附、穿山甲等以上各種方法配合口服西藥及關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉等藥物顯著提高了治療效果。3、中藥治療以中醫(yī)整體觀念為指導，治療針對膝關節(jié)局部用藥的同時兼顧肝、腎、脾等臟器，通過藥物提高了相關臟器機能，做到了標本兼治。常用藥物杜仲、牛膝、桑寄生、菟絲子、白芍、白術、鉤藤、天麻等。二、中西醫(yī)結合非藥物治療骨性關節(jié)的優(yōu)勢目前治療包括超短波治療、干擾電、蠟療、冰敷、中醫(yī)手法治療、及康復治療、康復體操等。中醫(yī)手法以中醫(yī)臟腑經(jīng)綸理論為指導，采取相應的經(jīng)絡腧穴通過點穴舒筋，既可以恢復股四頭肌和繩肌的肌力，以改善關節(jié)的穩(wěn)定性和功能狀態(tài)；通利關節(jié)，中西醫(yī)結合治療骨性關節(jié)炎的治療優(yōu)勢及臨床體會促進局部血液循環(huán)，加快局部代謝，促進膝關節(jié)無菌性炎癥的吸收和致痛物質(zhì)的代謝又能夠調(diào)理相關臟腑達到通利血脈、壯骨強筋?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示手法治療可減輕骨內(nèi)壓，減低全血黏滯性，有利于血液流動，為組織代謝提供充足的營養(yǎng)和氧氣，并并利于致痛產(chǎn)物的清除。中醫(yī)針法、灸法等治療同樣以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡理論為指導采用特定腧穴達到蠲痹止痛目的。常用腧穴陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、委中、秩邊、肝俞、懸鐘等。三、中醫(yī)康復治療及康復體操傳統(tǒng)的練習方法如五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等都對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎均有一定的預防保健作用。股四頭肌靜力收縮仰臥位，將膝關節(jié)伸直，繃緊大腿前面的肌肉做股四頭肌靜力性收縮。盡量用力并堅持長時間，每次收縮重復數(shù)次以大腿肌肉感覺有酸脹中西醫(yī)結合治療骨性關節(jié)炎的治療優(yōu)勢為宜。2、直抬腿練習仰臥位，伸直下肢并抬離床約30度，堅持10秒鐘后緩慢放下，休息片刻再重復訓練，每1020次為1組，訓練至肌肉有酸脹感為止。另外可在踝部綁縛適量的沙袋進行練習，并隨力量增強逐漸增加沙袋的重量。3、靜蹲練習靠墻站立，膝、髖關節(jié)彎曲不小于90度，作半蹲狀，堅持10秒鐘后站起，休息片刻再下蹲，每1020次為1組。四、中醫(yī)藥膳與飲食調(diào)理與骨性關節(jié)炎的預防飲食營養(yǎng)中醫(yī)強調(diào)以補腎養(yǎng)肝、強筋壯骨、健脾益腎為主。根據(jù)辯證分型采取不同種類藥食調(diào)理。腎陽虧虛型淫羊藿、仙茅、仙鶴草加動物腔骨、排骨肝腎陰虛型枸杞子、熟地黃、何首烏與甲魚同食脾腎陽虛型板栗牛羊肉、，大棗、，補骨脂、杜仲、桑寄生等特別強調(diào)對于骨質(zhì)疏松患者平素補充鈣質(zhì)同時還宜多食豆制品并配合戶外體育活動及適當日照，才能收到較好的效果。疼痛科現(xiàn)有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的各種治療手段及臨床體會一、治療手段1、特色中醫(yī)治療2、常規(guī)止痛藥物的應用及關節(jié)注射治療3、經(jīng)皮電刺激治療4、關節(jié)鏡介入治療二、臨床體會1、預防為主，現(xiàn)階段很多女性認識到更年期前后需要補充鈣質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)但是男性也存在同樣的更年期問題，也需要營養(yǎng)物質(zhì)的適當補充。特別要說明的是，預防保健練習需要采取科學的方法，有的人自認為關節(jié)增生、長骨刺、半月板壞了，多走路、多踢腿、多屈膝就可以磨掉骨刺、磨平半月板，結果適得其反加重病情。常規(guī)練習如后附圖2、強調(diào)早期治療，臨床中因各種原因患者往往忽視對疾病的治療，很容易形成小病拖成大病的不良后果，實際上很多病人早期采取服用藥物配合鍛煉及關節(jié)腔內(nèi)定期注射玻璃酸鈉的治療，完全可疼痛科現(xiàn)有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的各種治療手段及臨床體會以達到維護健康的目的。3、手術治療的不可替代性許多患者聽到手術就會產(chǎn)生抵觸心理，但是任何治療都以病情需要為出發(fā)點，對于一些病情相對嚴重的患者，關節(jié)鏡介入治療有著無可比擬的優(yōu)勢具有創(chuàng)傷小，無出血、恢復快等優(yōu)點，一次可同時治療多種疾病，如膝關節(jié)手術可同時進行關節(jié)清理術、滑膜皺襞切除術。我科現(xiàn)已形成完善特治療方案中西醫(yī)結合治療貫穿于整個治療過程的始終，患者只需住院1014天，便可出院。關節(jié)切開手術非常嚴重的骨關節(jié)病，需要進行全膝關節(jié)置換術，嚴重的膝關節(jié)結核需要切開關節(jié)融合，滑膜特別肥厚等都需要切開關節(jié)。附圖膝關節(jié)康復練習常規(guī)圖示附圖膝關節(jié)康復練習常規(guī)

簡介：下頜骨骨折的護理查房下頜骨骨折是由于下頜骨受到暴力外傷所致疾病。下頜骨位于面部最突出的部位，是頜面骨中體積最大、面積最大的，也是頜面骨中唯一能活動的骨骼，骨質(zhì)結構遠較上頜骨致密，由于處于面下份的位置，可接受多個方向的暴力，因而下頜骨骨折比較常見。據(jù)有關資料統(tǒng)計，下頜骨骨折的發(fā)生率占頜面部骨折的5570。居頜面部骨折的首位。概述下頜骨呈馬蹄形，由彎曲的下頜體和雙側的下頜升支構成。下頜骨正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角和髁頸部是下頜骨的結構薄弱區(qū)，因而是骨折的好發(fā)部位。下頜骨的解剖生理特點病情簡介患者，女，37歲，漢族，已婚，因摔傷致頜面部裂傷3小時余，于20170704收入我科?；颊呷朐簳r精神萎靡，無法溝通。入院頭面部CT示下頜骨骨折。既往體健，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，生活起居規(guī)律，無特殊嗜好。?？茩z查右額部及左右面部可見大面積擦傷，腫脹明顯。頦部明顯腫脹、青紫，可見一約5厘米長不規(guī)則裂傷，深及骨面，可見泥沙殘留，傷口大量滲血，可捫及明顯骨折征。上唇可見少許挫傷、腫脹、青。下唇唇紅處可見一約12厘米長挫裂傷，傷口不整齊，穿通致口內(nèi)，口內(nèi)傷口約4厘米，不整齊，可見大量泥沙等異物殘留，活動性滲血。22、24及14、43冠折，右下3、4間間隙增大，左下3、4間可見明顯錯位，張口度一指半，咬合關系錯亂，雙耳屏前無壓痛。胸腹部未見明顯外傷，雙手、右膝關節(jié)處可見多處擦傷，無明顯滲血，四肢活動可。入院診斷1頦部裂傷2下唇穿通傷314、22、24、43冠折5頜面部及全身多處挫傷?；颊呷朐汉笸晟祁^顱及面部CT等相關檢查，生命體征平穩(wěn)后，行清創(chuàng)縫合術，術后抗感染等對癥支持治療。于20170705在經(jīng)鼻氣管全麻下行下頜骨骨折開放內(nèi)固定術，術后復查顯示骨折對折良好，正常咬合，給予抗感染、補液等對癥治療。治療經(jīng)過手術前護理1、完善有關化驗檢查（如血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血生化、胸片、心電圖等），做CT檢查以確定骨折位置。2、伴有高血壓、糖尿病者，手術前應控制血壓及血糖在正常范圍。3、保持口腔清潔，預防術后感染。4、術前做好手術區(qū)皮膚準備剔除胡須，并做好個人清潔衛(wèi)生，更換干凈病服。5、術前一日作藥敏試驗并記錄。囑患者術前八小時禁食水。術晨充分漱口。6、做好心理護理，向病人講解疾病知識，消除患者心理負擔，保持心情舒暢和充足睡眠。7、準備彈力繃帶、別針。8、防止感冒，注意外界溫度變化及時更衣。9、術前測量生命體征，如有異常，及時報告醫(yī)師。10、術晨去掉活動義齒，貴重物品代為保管，送患者入手術室前，囑病人排空大小便。11、送患者入手術室后，整理病人床單位，按全麻準備床單元，備齊搶救用品和器械，如監(jiān)護儀、氧氣、吸引器等。手術后護理1、嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢①術后應置去枕平臥位，頭偏向一側，以利于口腔分泌物和嘔吐物的排出；②保持呼吸道通暢，及時吸出口腔內(nèi)分泌物，避免分泌物和嘔吐物誤吸入氣道而引起窒息；③給予吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察生命體征、面色、口唇顏色、呼吸頻率，如有異常及時通知醫(yī)生處理；④患者清醒6H后，取半臥位以利于呼吸及頭頸部靜脈回流，也可減輕手術部位水腫；⑤觀察術后有無呼吸道梗阻現(xiàn)象。2、手術切口護理①觀察傷口敷料有無滲血；②應用彈力繃帶時觀察繃帶松緊度，同時保證加壓的有效性，觀察頦部繃帶，避免壓迫氣道，引起呼吸困難。3、飲食護理給予高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣的流質(zhì)飲食（如牛奶、雞蛋、骨頭湯、瘦肉、蔬菜、水果等）。鼓勵患者少食多餐，以促進骨痂生長、傷口愈合，忌食刺激性食物，禁咬硬物。4、口腔護理保持口腔清潔衛(wèi)生，不能自行漱口者可用漱口液擦洗或用注射器清洗口腔。5、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果及不良反應。6、監(jiān)測體溫，如有發(fā)熱，及時處理。7、鼓勵病人早期下床活動，改善全身及局部血液情況。8、心理護理做好心理護理，患者術后會面部腫脹，容貌改變，要加強與患者的溝通，進行正確的心理輔導和心理安慰，使患者平穩(wěn)的度過此階段。功能鍛煉下頜骨骨折術后需頜間牽引68周后才能拆除。拆除頜間牽引固定裝置后，要指導患者進行張口訓練。具體方法1、囑患者做張口的動作，用力張口致顳下頜關節(jié)酸脹為度，每天3次，每次15分鐘。2、用筷子勺子、開口器給予輔助。護理問題及護理措施1、疼痛（與疾病、手術有關）預期目標病人疼痛減輕。護理措施1）臥床休息，保持病室及周圍安靜，盡量病人滿足生活需要。2）轉(zhuǎn)移病人注意力，與病人聊天，也可播放輕音樂。3）對病人主訴疼痛時立即給予反應，如表示關心、采取相應措施。盡量減少應激因素。4）遵醫(yī)囑給予止疼藥，應用鎮(zhèn)痛泵時應觀察止痛效果及副作用。如果疼痛不緩解或病人主訴近期疼痛與以往有明顯變化，報告醫(yī)師。5）進富營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){、雞蛋、稀粥、軟面條、果泥、果汁等）避免刺激性食物。6）保持口腔清潔衛(wèi)生。2、焦慮與疾病、手術有關預期目標病人陳述舒適感增加。護理措施1）認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。2）主動向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生感與緊張感。3）耐心向病人解釋疾病知識，消除病人的緊張和顧慮，使能積極配合治療和充分休息。4）護理過程中，對病人表示關心，使病人感到放心。5）及時了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產(chǎn)生焦慮時告訴護理人員。6）進行手術治療與檢查時要用通俗的語言進行耐心的解釋。7）指導患者使用放松術，如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。3、有營養(yǎng)不良的危險與進食受限有關預期目標體重保持在正常水平。護理措施1、給予高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣的流質(zhì)飲食（如牛奶、雞蛋、骨頭湯、瘦肉、蔬菜、水果等）。2、教會病人喂食的方法，將食物用攪拌機攪成糊狀，用大乳頭的注射器連接吸管通過磨牙后將食物注入患者口腔。注意速度要緩慢。飯后用溫開水沖洗。3、注意餐具的清潔衛(wèi)生。4、注意觀察患者體重變化。4、有感染的危險、口腔衛(wèi)生不良與外傷、手術有關。預期目標患者不發(fā)生感染。護理措施1、監(jiān)測患者體溫。2、進行各種治療護理時，嚴格無菌操作。3、遵醫(yī)囑給予抗菌藥應用，注意觀察藥物療效與副作用。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風兩次，每次1530分鐘。5、囑患者適量飲水。6、保持口腔清潔，每日口腔護理兩次。5、睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛有關）預期目標病人能夠得到充分休息。護理措施1、保持病室周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。2、病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適。3、盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間，在病人休息期間減少不必要的護理活動。4、指導病人使用放松技術如緩慢深呼吸，全身肌肉放松。5、必要時應用止痛藥物。6、知識缺乏（缺乏本疾病知識）預期目標病人及家屬能夠遵守各種治療。護理措施1、向病人講解疾病相關知識。2、發(fā)放健康教育資料，進行疾病知識健康指導。3、講解內(nèi)容通俗易懂。4、把疾病知識滲透到日常生活護理中，加強病人的理解。5、通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋和指導。7、有窒息的危險與全身麻醉、口腔出血有關預期目標病人不發(fā)生窒息護理措施1、術后嚴密監(jiān)測生命體征。2、保持呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側，及時用吸引器吸出口鼻內(nèi)分泌物，嚴密觀察呼吸情況，觀察有無呼吸道梗阻。3、給予吸氧3升分。4、觀察患者有無惡心、嘔吐，嘔吐時將病人頭偏向一側。5、鼓勵病人積極排痰，痰多不能排出者，可行霧化吸入。必要時吸痰。6、備開口器、牙墊、舌鉗、氣管切開包。8、體溫過高與手術有關預期目標患者體溫正常護理措施1、囑病人臥床休息，鼓勵病人多飲水。2、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸。3、遵醫(yī)囑給藥，并觀察記錄降溫效果。4、體溫超過385℃時給予物理降溫，并觀察降溫效果，及時準確記錄護理記錄。5、給予口腔護理。6、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1530分，并注意保暖。7、病人出汗時，及時更換清潔衣服。9、活動無耐力與手術有關預期目標病人能保持最佳的活動狀態(tài)護理措施1、評估病人的活動能力。2、協(xié)助病人進行日常生活護理，以減少能量消耗。3、根據(jù)需要生活用品放在容易拿到的地方。4、指導病人逐漸增加活動，術后當天臥床休息，隨后根據(jù)病情增加活動量。10、語言溝通障礙與頜間牽引固定有關預期目標病人能以改變后的溝通方式表達自己的需要護理措施1、術后教會病人用手勢、書寫文字形式進行溝通。2、與病人交談時應用通俗語言，簡單清楚地提示，重復關鍵詞，給予病人以充足的時間回答問題。3、及時巡視病房，主動與病人溝通，了解病人需求，給于解決。11、潛在并發(fā)癥出血預期目標病人不出現(xiàn)此并發(fā)癥護理措施1、術后嚴密觀察術區(qū)敷料有無滲血，如滲血較多，及時報告醫(yī)生處理。2、用彈力繃帶加壓包扎手術切口，避免皮下出血積液，要注意觀察頦部繃帶，避免壓迫氣道，引起呼吸困難。出院指導1、半個月后來院復診。2、進行張口功能鍛煉，鍛煉時做到循序漸進，不可急于求成。3、有牙列缺損，應及早行義齒修復，恢復牙的完整性及穩(wěn)定性。4、術后第一個月進流質(zhì)飲食，第23個月內(nèi)進軟食，6個月后方可進普食。5、保護骨創(chuàng)面，防止再次受到骨創(chuàng)傷，引起骨折。6、6個月內(nèi)盡量勿咬硬物，盡可能恢復原有功能。注意做好口腔衛(wèi)生。7、6個月后行手術取出骨折內(nèi)固定裝置。謝謝指導

簡介：實驗一（上皮、結締、血液、軟骨與骨、肌組織）組胚教研室一、實驗目的掌握各類被覆上皮的結構特點掌握疏松結締組織（ＣＴ）的結構特點掌握各種血細胞的結構特點掌握透明軟骨和密質(zhì)骨的結構特點掌握三種肌組織的結構特點二、觀察切片1、單層立方上皮腎臟腎臟低倍觀腎皮質(zhì)低倍觀腎髓質(zhì)高倍觀2、假復層纖毛柱狀上皮（氣管）氣管低倍觀氣管假復層纖毛柱狀上皮高倍觀3、復層扁平上皮（食管）食管低倍觀食管高倍觀4、疏松結締組織（ＣＴ）疏松結締組織低倍觀疏松結締組織高倍觀5、血涂片（血液）血涂片低倍觀血涂片高倍觀6、透明軟骨（氣管）7、骨磨片8、骨髓肌三、作業(yè)繪單層立方上皮（腎臟）的高倍結構請同學們自己觀察切片有困難找老師

簡介：一例鎖骨下動脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術患者的護理心胸外科教學查房王雪荔查房目的一、復習疾病相關知識二、掌握疾病的術后護理要點三、復習并掌握疾病相關并發(fā)癥的預防及護理四、提高護士的病情觀察能力查房流程相關疾病介紹顱骨骨瓣減壓術通過去除一定面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積進而緩解顱內(nèi)壓，能夠顯著降低重癥患者的病死率及致殘率。且并發(fā)癥相對其他治療方式較少的一種方式。相關疾病介紹大面積腦梗死多指由一側頸內(nèi)動脈或大腦中動脈栓塞或梗死所引起的一側大腦半球急性的泛缺血性疾病相關疾病介紹大面積腦梗死患者表現(xiàn)為病灶對側完全性偏癱，偏身感覺障礙及向病灶對側的凝視麻痹，可有頭痛和意識障礙，并呈進行性加重。發(fā)病后因腦局部供血區(qū)域血流中斷發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，明顯水腫。腦組織水腫后顱內(nèi)壓力增高，進一步惡化則極可能誘發(fā)腦疝，常在發(fā)病后短時間內(nèi)死亡。相關疾病介紹早期去骨瓣減壓術有助于早期控制顱腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，從而為阻斷顱內(nèi)壓增高后腦水腫、腦缺血進而加重顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件，早期采用該術式不僅可有效地控制顱內(nèi)高壓，而且可以獲得良好的療效。大面積腦梗死患者病情危重，病死率致殘率高，腦膨出嚴重時行內(nèi)減壓術，有效緩解顱內(nèi)高壓，使腦疝復位。盡早施行去大骨瓣減壓術，再配合有效的藥物治療，可大大地降低患者死亡率和致殘率。，明顯改善患者愈后。顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)的壓力，即腦組織、腦脊液和血液對顱腔璧所產(chǎn)生的壓力。正常顱內(nèi)壓成人515MMHG或80180CMH2O兒童40100CMH2O顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高三主征頭痛，嘔吐、視力障礙躁動不安也常是顱內(nèi)壓增高，腦疝的前兆。輔助檢查CT檢查在外傷性顱內(nèi)血腫的檢查中，CT是目前最為理想的方法，可以準確判斷血腫的類型﹑大小﹑位置和數(shù)目，以及同時伴有的顱骨﹑腦組織損傷的情況，便于同時處理。入院診斷手術病情觀察12月17日2140急診入院頸胸部CT示右側頸部巨大腫塊，血腫壓迫氣管，胸腔積液。擬“右鎖骨下動脈瘤破裂”收治入科?；颊呗榘矕|，男，19歲，2015年12月17日因“頸部扭傷后疼痛4日，加重伴腫脹1日”入院12月18日910發(fā)現(xiàn)病人鼻出血，請耳鼻喉科會診2015年12月17日在急診全麻下行“右鎖骨下動脈瘤切除、縱膈頸部血腫清除、右側胸腔閉式引流術”術后安返ICU病情介紹病情觀察病情觀察手術轉(zhuǎn)入病房于1754行頭顱CTA檢查右側大腦中動脈分支栓塞致大面積腦梗，中線輕度移位，查雙側瞳孔不等大，右側直徑5MM，左側直徑4MM，光反應遲鈍，顱內(nèi)壓增高0945患者呼之不應，壓迫眶上神經(jīng)有痛處反應，請神經(jīng)內(nèi)科會診，期間觀察到左側肢體活動不佳2016年1月2日病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房2015年12月18日為防止顱內(nèi)壓持續(xù)增加導致腦疝，于1823在急診全麻下行“腦脊膜膨出修補術、去顱骨骨瓣減壓術”術后安返ICU病情介紹15病情介紹16手術方式將硬膜呈“U”型剪開，并盡量保持邊緣光滑，清除病灶后，用鹽水反復沖洗顱腔至血腫徹底清除，確保顱內(nèi)無血后，用明膠海綿覆蓋住皮層經(jīng)脈，取大小適當?shù)挠材ぱa片，用醫(yī)用絲線將其與硬膜邊緣處緊密縫合，保證硬膜無張力后行去骨瓣術。17主要護理診斷與顱內(nèi)出血、頭痛有關意識障礙與術后恢復狀況焦慮低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)亂病情觀察體位護理導管護理飲食護理口腔呼吸道護理肢體功能鍛煉用藥護理心理護理術后護理術后護理病情觀察瞳孔正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約為25MM，兩側等大等圓，對光反應靈敏。觀察瞳孔的方法將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側。異常情況腦疝（小腦幕切跡疝）早期先有短暫的瞳孔縮小，繼而患側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失，對側正常；中期患側瞳孔散大固定，對側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失；晚期兩側瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)；血壓術后體位護理因去除骨瓣，部分腦內(nèi)組織無顱骨保護，直接與外界接觸很容易發(fā)生危險，因此護理時應特別注意避免去除骨瓣部位直接接觸硬物，翻身時動作輕柔，避免頸部扭動和頭部震動，使頭部和軀體在一縱軸上，隨時觀察缺損區(qū)情況，如膨出的大小、硬度、有無分泌物及腦脊液漏等，加強骨窗局部的觀察與護理，防止感染。術后體位護理全麻未清醒者，取平臥位，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物以防誤吸，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后給予抬高床頭30，頭部稍偏向健側，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫的發(fā)生，減輕顱面部水腫的發(fā)生。給患者翻身時動作輕柔緩慢，軸位翻身術后體位護理當減壓窗處于重度腫脹時應行健側臥位，慎行患側臥位。改變體位時勿過于劇烈，活動時強度不易過大，活動速度不易過快，防止腦組織移位。注意骨窗的觀察，骨窗張力的大小直接反映顱內(nèi)壓力的高低，一般我們根據(jù)觸摸感覺進行判斷，張力由低到高分別為觸唇感、觸鼻感、觸額感，觀察中如觸摸感覺張力高，應結合意識、瞳孔變換及時報告醫(yī)生給予處理。導管護理頭部引流管的觀察及護理術后保持創(chuàng)口敷料的干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕。應立即查明原因，并及時更換處理。引流管的高度早期可低于或平行于額頭，血性液變淡后引流管高于額頭10～15CM。注意保持引流管的通暢，不要使管道壓于患者頭下，身后或發(fā)生折疊，隨時觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)和量。27腦脊液腦脊液是一種無色、清亮、透明，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。若血性腦脊液突然增多，引流速度加快，提示腦室再次出血。顱內(nèi)感染腦脊液渾濁，有沉淀物。成人約100140ML分泌量03MLMIN，400500MLD腦脊液引流速度以1015MLH為宜導管護理胸腔引流管1觀察引流情況，每2小時1次，將插管與皮膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出。2每2小時擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4仔細聽雙肺呼吸音，將兩側進行對照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應及時查找原因?qū)ΠY處理。導管護理胸腔引流管5必要時遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無胸膜腔積液。6妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中2CM以上。7注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。8發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴密觀察，對癥處理。PICC更換敷料目的預防感染頻率每七天更換一次敷料松動或潮濕時隨時更換夏天或梅雨季節(jié)注意加強更換導管護理更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換12次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間。術后飲食護理營養(yǎng)指導去骨瓣減壓術后意識恢復時間長，術后鼻飼根據(jù)個體差異，開始量少，后逐漸加量。無胃腸道反應者可適量飲水。無惡心、吞咽困難，開始逐漸給予高蛋白、低脂、清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)，忌辛辣刺激性事物，多吃蔬菜以及糖分少的水果，保持大便通暢。呼吸道護理由于手術刺激或損傷吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，常引起患者咳嗽反射減弱，吞咽困難，應及時清除呼吸道分泌物，以防因咳嗽反射減弱導致呼吸道梗阻而發(fā)生窒息，必要時做氣管切開術，以保持呼吸道通暢，預防肺部感染。氣管切開者，減少誘發(fā)因素，應盡量減少引起顱內(nèi)壓升高的操作，氣管切開痰液粘稠者進行氣道濕化，吸痰時動作輕柔，防止劇烈咳嗽，保持大便通暢，需要時給予開塞露?？谇蛔o理加強口腔護理，保持口腔清潔，術后給患者口腔護理2次日，待病情平穩(wěn)后可適當抬高床頭，協(xié)助患者刷牙漱口。35肢體功能鍛煉術后部分患者有不同程度的肢體障礙，待病情平穩(wěn)后，開始肢體功能鍛煉，以防肌肉萎縮，保持運動功能。每日23次肢體功能鍛煉，每次2030分鐘，操作要輕柔、緩慢，避免過快、過慢或用力過大等，應在關節(jié)正?；顒臃秶M行。面癱康復指導痰標本痰標本可通過血腦屏障，利尿作用于靜滴1H出現(xiàn)，維持3H。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用心理護理待患者意識轉(zhuǎn)清后開展心理護理，由于病情重，生活不能自理，患者會有一定的心理壓力，使患者對生活失去信心，應注意關懷患者，照顧患者，鼓勵患者，使患者配合我們的治療，最大限度減少致殘程度，提高生活質(zhì)量。謝謝大家

簡介：ILIZAROV外固定架骨搬運術圍手術期的護理PREFACE前言ILIZAROV的創(chuàng)傷三式第一式延其筋骨骨搬移技術第二式擴其體膚（皮膚牽張再生技術）第三式生其脈管（脛骨橫向骨搬移技術）CONTENTS01概述02術前護理03術后護理04出院指導目錄05ILIZAROV的創(chuàng)傷秘笈概述01單側下肢短縮30CM術前治療期康復后康復后X片足內(nèi)翻畸形術前治療期康復后前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生ILIZAROV于上世紀50年代發(fā)明。上世紀60年代ILIZAROV技術被原蘇聯(lián)正式承認，并應用至臨床，蘇聯(lián)的第二次革命。上世紀80年代早期，由意大利探險家CARLOMAURI將此技術帶往歐洲；中期傳入日本，至90年代初期開始推廣使用。ILIZAROV是矯形界的MICHELANGELO。1991年，ILIZAROV教授來我國宣傳，秦泗河、夏和桃、李剛、曲龍、李起鴻等人率先應用。一、發(fā)展歷史ILIZAROV技術（骨搬運技術）利用ILIZAROV的牽張成骨原理，在外固定架的輔助下，在骨缺損的近端或遠端截骨，并將游離骨段搬運至骨缺損處的方法。在搬運的過程中，截骨處會長出新生的骨組織。二、概念張力應力法則（LTS）人的骨骼和人體的上皮組織、結締組織一樣，具有很大的再生潛力和可塑性。給組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒一樣，均為相同的細胞分裂。骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)就會同步生長。三、原理四、器械介紹骨外固定器包括固定環(huán)、延長桿、連接桿、平臺鋼針等主件和關節(jié)器、有孔連接鋼板、有孔公拇螺絲、鋼針固定夾等附件。五、常規(guī)構型1、肢體延長構型6、足踝部構型5、膝關節(jié)構型4、股骨近端構型2、腕關節(jié)構型3、肱骨近端構型六、優(yōu)勢1去成角及側方移位。2去旋轉(zhuǎn)。1、ILIZAROV器械的優(yōu)越性六、優(yōu)勢4加壓作用。3軸心固定且能全方位調(diào)節(jié)。兩種應力促進骨愈合1、ILIZAROV器械的優(yōu)越性六、優(yōu)勢2、優(yōu)點（1）微創(chuàng)技術創(chuàng)傷小，不需大切口、輸血，安全簡便。（2）原理科學自然再生重建機理，符合自然法則。（3）治療期短術后短期內(nèi)即可下床功能鍛煉，減少長期臥床的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。（4）滿意度高無需二次切開取內(nèi)固定物或肌腱延長等附加手術。（5）費用低廉微創(chuàng)手術，安全簡便，治療費用較低。七、適應癥1、斷肢再植術、各類皮瓣移植手術及伴有血管神經(jīng)損傷需修復或重建的骨折。2、先天性脛骨假關節(jié)（6歲以上的兒童）。3、肢體不等長、身材矮小、軟骨病。4、需要矯治的骨與關節(jié)畸形。5、下肢血管障礙性疾病。6、其他方法難以穩(wěn)定的骨折。7、傷情嚴重、復雜的骨折。9、骨疑難病。8、髖關節(jié)疾病。八、禁忌癥⑥傷肢有廣泛的皮膚病。①截骨處感染未得到控制或出現(xiàn)廣泛瘢痕；②延長骨段不足6CM，達不到截骨搬運標準；③創(chuàng)傷性骨髓炎感染炎癥尚未局限控制；④血源性骨髓炎感染尚未愈合。⑤因年齡及其它因素不能配合術后管理者。術前護理02術前護理1、心理護理。消除患者焦慮，恐懼心理，及時阻斷患者負面情緒。對患者表現(xiàn)出關心和愛心，理性講解和感性安慰相結合，允許親友的適當探視和陪伴，介紹同種疾病的成功案例，增強患者配合治療的信心。2、營養(yǎng)支持。高熱量、高蛋白及高維生素飲食。3、功能鍛煉。示患者的病情及耐受程度指導患者進行早期的功能鍛煉，主要包括主動和被動鍛煉。4、術前準備。協(xié)助患者完善各項實驗室檢查，常規(guī)皮膚敏感試驗，術前常規(guī)禁飲禁食，備皮。手術術前設計并組裝外固定架徹底清創(chuàng)安裝外固定架截骨術后護理03術后護理1、?？瞥Ｒ?guī)護理2、外固定架的使用護理3、骨搬運的護理4、并發(fā)癥的觀察及護理5、功能鍛煉1、?？瞥Ｒ?guī)護理術后護理1、?？瞥Ｒ?guī)護理（1）病情觀察①生命體征；②傷口滲出液的性質(zhì)和量，保持敷料的整潔干燥；③患肢的腫脹、疼痛、皮膚的色澤和溫度；④有無骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)；⑤外固定架有無松動。（2）臥位護理術后去枕平臥68小時，置小腿中立位并抬高，高于心臟水平，有利于靜脈回流，利于患肢消腫，以減輕疼痛，促進傷口愈合。術后護理1、?？瞥Ｒ?guī)護理（3）飲食護理給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。（4）心理護理康復是一個漫長的過程，要培養(yǎng)患者的耐心，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，把具體病情、診療方案及護理細節(jié)，骨搬運的具體實施計劃告知患者，并介紹相同疾病的成功病例。（5）疼痛護理①此類患者一般病程較長，疼痛伴隨始終。入院后即對其進行病痛宣教，教會患者松弛療法，分散其注意力。②遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑我科常用地佐辛、噴他佐辛、曲馬多、鹽酸哌替啶等。③超前鎮(zhèn)痛及時鎮(zhèn)痛。術后護理2、外固定架的使用護理（1）勤換敷料，保持針孔處皮膚干燥。（2）酒精紗纏繞在針眼周圍。（3）關注患者針孔處皮膚情況。（4）每天用酒精進行針眼消毒，好患肢皮膚的清潔護理，保持患肢皮膚清潔。術后護理3、骨搬運的護理（1）骨搬運的時機截骨術后57天進行骨搬運，通過調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運速度為05～1MMD，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)14個螺紋。術后護理3、骨搬運的護理（2）骨搬運的速度①一般速度搬運速度根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)情況決定，青壯年且骨質(zhì)條件好的，可1MMD；高齡或骨質(zhì)條件差的，可05～075MMD。②何種情況應減速如出現(xiàn)肢體遠端疼痛、皮溫降低，暫停搬運3D，然后將搬運速度從1MMD改為075MMD后上述癥狀能得以緩解。術后護理3、骨搬運的護理（3）骨搬運的注意事項①、每天檢查搬運的方向是否正確。②、外固定架，針是否有彎曲、松動。③、局部皮膚是否有切割等。④、同時注意觀察患肢遠端的血液循環(huán)及感覺、運動情況，警惕發(fā)生并發(fā)癥。⑤、X線復查2周1次，搬運力線是否正確、骨折端靠攏情況以及骨搬運區(qū)的礦化情況，如果與預期有差異，及時進行調(diào)整。術后護理3、骨搬運的護理（4）骨搬運的健康宣教①住院期間教會患者及家屬掌握正確的旋轉(zhuǎn)螺絲進行骨搬運的方法。②經(jīng)常檢查延長外支架螺絲避免松動，或出現(xiàn)彎針、彎腿現(xiàn)象。③告知患者及家屬骨搬運不能急于求成，以免影響成骨效果。④搬運過程中若出現(xiàn)輕度酸脹或疼痛等癥狀，告知患者屬于搬運的正?，F(xiàn)象。術后護理4、并發(fā)癥的觀察及護理（1）骨筋膜室綜合征早期，主要術后3周內(nèi)，多由于患肢腫脹同時骨搬運造成骨筋膜室壓力增高所致（出現(xiàn)5P征警惕）。（2）血管、神經(jīng)損傷在骨搬運中后期或者如果搬運速度過快，由于血管、神經(jīng)的延長速度慢于骨延長的速度而受到牽拉，導致血管神經(jīng)損傷。術后護理4、并發(fā)癥的觀察及護理（3）感染如果出現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，有滲出物，及時測量體溫及復查血常規(guī)、血沉及C反應蛋白，及時判斷是否有感染發(fā)生。（4）深靜脈血栓術后指導患者早期進行有規(guī)律的功能鍛煉，促進患肢血液循環(huán)。密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。術后護理5、功能鍛煉（1）術后24H內(nèi)，主要是等長收縮鍛煉，在床上進行股四頭肌及小腿肌群的繃緊鍛煉；（2）術后26天，指導患者進行肌肉的等張收縮鍛煉，主要是膝關節(jié)和踝關節(jié)屈伸活動；（3）術后1周，直腿抬高鍛煉；術后護理5、功能鍛煉（4）術后2周在床邊進行膝關節(jié)屈伸活動，進而在患肢不負重的情況下做扶拐坐位起立和坐下的練習；（5）術后1月鼓勵患肢帶外固定架下地，需用助行器，予半負重行走，負重對促進患肢的肌力恢復，有助于骨痂的生長。注意運動量以患者無痛為原則，應遵循由小到大、由輕到重、循序漸進的原則。鍛煉如出現(xiàn)腫脹，予按摩及熱敷，避免鍛煉過度。出院指導04出院指導1、定期復查2周1次。2、正確的針道護理方法，預防感染用酒精消毒外固定架針孔12次D，如有紅腫熱痛等不適癥狀及時復診。3、正確的骨搬運操作方法通過調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運速度為05～1MMD，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)14個螺紋。4、正確的院外功能鍛煉方法術后3周內(nèi)臥床進行膝關節(jié)及踝關節(jié)被動及主動功能鍛煉；34周后視具體情況扶拐或棄拐行走。5、不適隨診如果出現(xiàn)肢體冰涼、疼痛或肢端麻木等病情異常變化隨時就診。ILIZAROV的創(chuàng)傷秘笈05ILIZAROV的創(chuàng)傷三式第一式延其筋骨骨搬移技術第二式擴其體膚（皮膚牽張再生技術）第三式生其脈管（脛骨橫向骨搬移技術）ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚（皮膚牽張再生技術）ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚應用背景修復皮膚缺損臨床上常用的方法皮瓣、植皮。弊端拆東墻補西墻，增加新的創(chuàng)傷。ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚應用背景治療皮膚缺損，有沒有好的辦法ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚皮膚牽張閉合器ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚皮膚牽張閉合器ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚皮膚牽張閉合器ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚皮膚牽張閉合器能不能更便宜，更簡單縱行的膠管對抗橫行切割醫(yī)用膠管皮膚牽張帶ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚皮膚牽張閉合器術后第2天術后第6天術后第8天術后第4天患者，21歲，女性，于2017年5月26日行股前外側皮瓣移植術后供區(qū)應用皮膚牽張術閉合。ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴其體膚皮膚牽張閉合器失敗案例充分考慮皮膚的延展性及創(chuàng)面的大小，不能一概而論。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管（脛骨橫向骨搬移技術）ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術動物實驗將狗的脛骨部分截斷、橫向搬移截斷的脛骨；3天后逐漸橫向搬移；7天后可見大量毛細血管網(wǎng)絡再生；狗的脛骨橫向搬移第7天實驗ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術骨搬移微血管網(wǎng)重健技術2001年，曲龍教授相關報告“脛骨橫向搬移血管再生術治療血栓閉塞性脈管炎”。國內(nèi)應用ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術病例49歲，男性，由于動脈硬化閉塞癥（ASO）導致右下肢遠端缺血性壞死。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術行脛骨橫向骨搬移術。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術經(jīng)術后1個月行植皮術后，術后4個月傷口完全愈合，病人都不感覺冰涼、麻木、疼痛、靜息痛。能行走大于2000Ｍ。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術病例患者，75歲，男性，“右下肢脈管炎截趾術后不愈合”。2017年5月18日行右脛骨中段橫向骨搬運術。ILIZAROV技術在治療各種骨關節(jié)畸形、骨缺損及骨不連等方面取得了舉世矚目的成就解決了其他治療方法無法解決醫(yī)學難題是矯形外科史上的里程碑?？偨Y謝謝，批評指導