簡介：點(diǎn)擊查看更多針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎精彩內(nèi)容。

簡介：第十三章牙頜面畸形DENTALMAXILLOFACIALDEFMITIES第一節(jié)牙頜面畸形與正頜外科掌握牙頜面畸形、正頜外科定義牙頜面畸形分類牙頜面畸形診斷牙頜面畸形治療原則熟悉外科正畸聯(lián)合治療的程序和步驟了解常用正頜手術(shù)方法牙頜面畸形DENTALMAXILLOFACIALDEFMITIES指因頜骨發(fā)育異常引起的頜骨體積、形態(tài)以及上下頜骨之間與顱頜面其他骨骼之間的關(guān)系異常和隨之伴發(fā)的牙頜關(guān)系及口頜系統(tǒng)功能與顏面形態(tài)異常。頜骨發(fā)育異常體積形態(tài)位置關(guān)系上下頜骨顱頜面骨骼口頜系統(tǒng)功能顏面形態(tài)關(guān)系正頜外科（THOGNATHICSURGERY）以研究和診治牙頜面畸形為主要內(nèi)容的學(xué)科為正頜外科。包含了術(shù)前、術(shù)后正畸治療與頜骨手術(shù)聯(lián)合治療牙頜面畸形的完整概念。正頜外科發(fā)展史據(jù)記載，用外科手段治療牙頜畸形的歷史已有兩百余年。最早FAUD1728報(bào)告用牙鉗扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位牙，矯治個(gè)別牙的錯(cuò)位。19世紀(jì)末期，開始探索外科手術(shù)矯治頜骨畸形。先是行下頜骨體部截骨術(shù)，繼而行下頜骨升支的截骨、劈開手術(shù)。但由于有關(guān)知識(shí)及設(shè)備技術(shù)的限制，在20世紀(jì)50年代以前，正頜外科沒有普及。20世紀(jì)50年代以后，隨著全身麻醉、來復(fù)鋸、擺動(dòng)鋸、光導(dǎo)纖維、X線頭影測(cè)量、抗生素等技術(shù)和材料的發(fā)展，為正頜外科創(chuàng)造了條件。20世紀(jì)70年代之后，正頜外科迅速發(fā)展。我國的正頜外科，20世紀(jì)50年代個(gè)別報(bào)道。1973年張震康首先報(bào)道利用現(xiàn)代正頜外科技術(shù)治療頜骨畸形。20世紀(jì)80年代在全國各大醫(yī)院迅速普及。第二節(jié)病因流行病學(xué)40以上人群存在錯(cuò)頜畸形其中5頜骨發(fā)育異常引起一、顱頜面的生長發(fā)育與畸形顱部12歲生長最快；6歲完成90歲近成人面部3周7個(gè)月；47歲；1115歲一般在頜骨生長發(fā)育基本完成后實(shí)施，避免后續(xù)生長潛力可能導(dǎo)致畸形的復(fù)發(fā)。女18歲；男20歲。二、牙頜面畸形的常見發(fā)病因素（一先天因素1、遺傳因素2、胚胎發(fā)育異常（二）后天因素1、代謝障礙和內(nèi)分泌失調(diào)2、不良習(xí)慣3、損傷及感染4、其他第三節(jié)牙頜面畸形的臨床分類基于本章限于討論以生長發(fā)育本身所致牙頜面畸形的正頜外科治療為主，采用包含ANGLE分類標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的，以顱、頜、合三維空間關(guān)系異常為基礎(chǔ)的牙頜面畸形分類法。臨床最常見的三類骨性Ⅰ類ANB角050，后牙中性關(guān)系骨性Ⅱ類ANB角﹥50，后牙遠(yuǎn)中關(guān)系骨性Ⅲ類ANB角﹤20，后牙近中關(guān)系正頜外科的臨床檢查與口腔頜面外科有較多的共同之處，但也有特殊要求，主要是?？茩z查時(shí)要考慮美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，如左右對(duì)稱性和各器官間的比例等。第四節(jié)檢查與診斷診斷在于揭示牙頜面畸形的性質(zhì)、特征，主要問題，畸形涉及的器官、部位及類型。為此，全面收集病史，進(jìn)行必要的檢查，對(duì)匯集的資料分析，最后作出符合患者個(gè)體情況的正確診斷，并指導(dǎo)制定治療計(jì)劃。一、病史除應(yīng)常規(guī)了解病史資料外，對(duì)病員的主訴和治療要求，患者的年齡職業(yè)與社會(huì)活動(dòng)、家庭及生活狀況等應(yīng)有深入的了解，對(duì)既往所患疾病，有無出血傾向以及家族史等應(yīng)仔細(xì)詢問。二、全身檢查全麻手術(shù)，排除手術(shù)及麻醉禁忌常規(guī)檢查心肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三、專科檢查（一）臨床檢查檢查時(shí)，患者取坐位，背部挺直，眼睛平視，面部放松，處于自然狀態(tài)，盡可能使眼耳平面接近水平。局部著重檢查牙合、牙周及顳下頜關(guān)節(jié)、上頜骨與下頜骨、頜骨與顱基底的側(cè)向（前后）、橫向（左右）垂直向（上下）的大小、比例等顱頜面關(guān)系。綜合正面、側(cè)貌、唇型以及頜關(guān)系等，進(jìn)行三維形態(tài)的美學(xué)評(píng)估。?？茩z查正面觀對(duì)稱性面中線眉間點(diǎn)→鼻尖點(diǎn)→頦中點(diǎn)面部比例三停五眼眼平面自然狀態(tài)下上下唇間隙23MM，露齒狀況2MM專科檢查側(cè)面觀垂直向三停、頦唇比鼻唇角90110面突度根據(jù)面部側(cè)貌輪廓將面型分為三種直面型上下頜骨前后關(guān)系協(xié)調(diào)，軟組織額點(diǎn)、鼻底點(diǎn)和頦前點(diǎn)基本在一條直線上凸面型鼻底點(diǎn)在額點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線的前方，提示骨性Ⅱ類凹面型鼻底點(diǎn)在額點(diǎn)和頦前點(diǎn)連線的后方，提示骨性Ⅲ類牙弓形態(tài)及上下牙弓協(xié)調(diào)性牙列排列、牙數(shù)目、牙周咬合關(guān)系A(chǔ)NGLE分類二特殊檢查1牙頜模型除記錄模型外需要確定制備研究模及工作模。2X線檢查是確定診斷、治療計(jì)劃的重要步驟通常包括根尖牙片全頜曲面斷層片頭顱側(cè)位片頭顱正位片必要時(shí)攝取顳下頜關(guān)節(jié)，手腕骨X線片必要時(shí)CT與三維圖像重建3顱面及牙頜攝影包括正、側(cè)位顱面像及牙頜關(guān)系正、側(cè)位像，以觀察軟組織正、側(cè)貌形態(tài)、比例、對(duì)稱性和口唇與牙列以及頜關(guān)系。4、口頜系統(tǒng)的功能檢查咀嚼肌和面、唇肌的功能檢查；下頜運(yùn)動(dòng)的檢查；牙合及咬合功能的檢查；顳下頜關(guān)節(jié)的檢查。?？茩z查顳下頜關(guān)節(jié)開口度、開口型關(guān)節(jié)癥狀疼痛、彈響等四、X線頭影測(cè)量分析目的協(xié)助診斷，并用測(cè)量分析所取得的資料進(jìn)行治療設(shè)計(jì)，療效預(yù)測(cè)和評(píng)估，是牙頜面畸形診治程序中的一項(xiàng)重要步驟。X線頭影測(cè)量為側(cè)位片及前后位片兩種，分別揭示不同方位的顱面結(jié)構(gòu)關(guān)系。顱頜三維CT，有助于分析、診斷、設(shè)計(jì)。X線頭影測(cè)量分析CEPHALOMETRICANALYSIS硬組織測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)軟組織測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)常用線距常用平面常用角度頭顱側(cè)位X線片分析顱面前后及垂直向關(guān)系頭顱后前位X線片測(cè)量顱面橫向關(guān)系一X線頭影測(cè)量硬組織正中矢狀面常用標(biāo)志點(diǎn)二X線頭影軟組織測(cè)量分析牙頜面畸形外科矯治的顏面美容效果主要顯示在面部軟組織輪廓形態(tài)上，因此顏面軟組織的測(cè)量分析也十分重要。額點(diǎn)（G）鼻小柱點(diǎn)（CM）鼻下點(diǎn)（SN）上唇緣點(diǎn)（UL）下唇緣點(diǎn)（LL）軟組織頦前點(diǎn)PGS軟組織頦下點(diǎn)MES頸點(diǎn)（C）軟組織測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)X線頭影最常用線距、平面與角各種角度、線距因種族、年齡、性別有所不同常用線距全面高（N－ME）上面高（N－A）下面高（A－ME）上面高全面高下面高全面高面高的測(cè)量分析對(duì)診斷、治療和療效評(píng)估亦有重要意義常用平面眶耳平面（FH）前顱底平面（SN）審美平面（EP）常用角度顱底上齒槽座角（SNA）上頜對(duì)顱底位置關(guān)系822顱底下齒槽座角（SNB）下頜對(duì)顱底位置關(guān)系792上下齒槽座角（ANB）上下頜位置關(guān)系42五、診斷正確的診斷對(duì)擬定正確的治療計(jì)劃十分重要。不同的診斷將產(chǎn)生不同的治療方案）根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線頭影測(cè)量資料，將所得數(shù)據(jù)與各項(xiàng)相應(yīng)正常值進(jìn)行比較、分析，以明確牙、頜、面是否存在異常及其性質(zhì)、部位和程度。同時(shí)確定是骨性或牙源性牙頜面畸形。第五節(jié)矯治原則與設(shè)計(jì)正頜外科按畸形和治療要求，切開并移動(dòng)牙骨聯(lián)合體，重建牙頜面結(jié)構(gòu)三維空間關(guān)系和功能，獲得滿意顏面美容效果。對(duì)治療方案、牙頜關(guān)系調(diào)整，骨切開部位，骨塊移動(dòng)方向、距離以及手術(shù)方案的選擇，應(yīng)術(shù)前精確考慮和設(shè)計(jì)，并對(duì)效果進(jìn)行預(yù)測(cè)。一、矯治原則矯治基本原則形態(tài)與功能并舉，外科與正畸聯(lián)合。一、治療設(shè)計(jì)手段與方法一VTO分析VISUALTREATMENTOBJECTIVE通過側(cè)位頭影測(cè)量描跡圖（CEPHALOMETRICTRACING的裁剪、移動(dòng)和拼對(duì)模擬手術(shù)過程，并預(yù)測(cè)術(shù)后顏面軟組織側(cè)貌的變化，從而為選擇合理治療方案提供依據(jù)。這種設(shè)計(jì)手段和預(yù)測(cè)方法稱為VTO分析法。VTO分析的主要目的確定術(shù)前正畸治療目標(biāo)篩選能取的最佳功能和美容效果手術(shù)方案獲取術(shù)后面型側(cè)貌變化可視圖，用于會(huì)診和醫(yī)患交流用透明描圖紙覆蓋于治療前頭顱側(cè)位X線片上，進(jìn)行包括軟組織、硬組織側(cè)貌復(fù)制描跡共二張。模擬切開后的牙骨復(fù)合體模板，達(dá)到基本正常咬合以及上下頜與顱頜關(guān)系。包括手術(shù)類型，骨切開部位，骨塊移動(dòng)度和方向，以及預(yù)測(cè)治療后的效果。模板外科VISUALTREATMENTOBJECTIVEVTO二計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與療效預(yù)測(cè)我國已研制開發(fā)了正頜外科X線頭影測(cè)量計(jì)算機(jī)分析、診斷系統(tǒng)，并用以進(jìn)行計(jì)算機(jī)模擬正頜外科手術(shù)設(shè)計(jì)與療效預(yù)測(cè)。主要優(yōu)點(diǎn)迅速、準(zhǔn)確和簡便；儲(chǔ)存大量X線片及設(shè)計(jì)、預(yù)測(cè)圖形，利于回顧性研究及追蹤評(píng)價(jià)；可在計(jì)算機(jī)前進(jìn)行討論、設(shè)計(jì)，易于醫(yī)師與患者之間對(duì)治療設(shè)計(jì)及其效果交流和理解；可設(shè)計(jì)出若干治療方案，依預(yù)測(cè)結(jié)果進(jìn)行模擬比較，從中選出最佳方案。三模型外科分析可獲得矯正骨塊的三維立體空間變化及結(jié)果，并可觀察、判斷手術(shù)后骨塊及咬合的確切立體方位。模型外科分析確保建立正常穩(wěn)定的咬合關(guān)系制作導(dǎo)板，以幫助外科醫(yī)生在手術(shù)中將切開的牙骨塊正確就位第六節(jié)、治療程序與步驟必須按照嚴(yán)格的治療程序進(jìn)行，獲得最佳預(yù)期效果；避免可能出現(xiàn)的誤差。一、術(shù)前正畸治療目的不是正畸矯治牙頜畸形，而是為正頜手術(shù)做準(zhǔn)備，因此矯治原則不同排齊牙列，去除牙代償性傾斜與HE干擾，釋放限制頜骨移動(dòng)的因素。拓展牙間間隙，分開牙根，便于骨切開術(shù)順利進(jìn)行。矯治異常HE曲線，協(xié)調(diào)上下牙弓寬度。建立正常穩(wěn)定的咬合關(guān)系，防止術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。術(shù)前正畸治療旨在矯正錯(cuò)位牙，調(diào)整不協(xié)調(diào)的牙弓與頜關(guān)系，排齊牙列，這是能否獲得功能與形態(tài)效果俱佳的一個(gè)十分重要的步驟。二、正頜外科手術(shù)手術(shù)前正畸治療結(jié)束后，最后進(jìn)行一次原手術(shù)計(jì)劃的評(píng)估和預(yù)測(cè)。沒有特殊情況不能在術(shù)中任意改變手術(shù)方式。常規(guī)全麻和輸血準(zhǔn)備，制備頜引導(dǎo)板、骨的固定裝置，根據(jù)手術(shù)計(jì)劃，向病員作充分說明。確保術(shù)后咬合關(guān)系確保骨塊移動(dòng)方向、移動(dòng)量單頜手術(shù)單板雙頜手術(shù)雙板嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)的手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中盡量保護(hù)好軟組織血供蒂，以免牙與頜骨壞死。除一般手術(shù)器械外，需頜骨手術(shù)動(dòng)力與堅(jiān)固內(nèi)固定系統(tǒng)。三、術(shù)后正畸治療與康復(fù)治療目的進(jìn)一步排齊牙列和整平牙弓，關(guān)閉牙列間隙；并作牙位及HE位的精細(xì)調(diào)整，最終建立穩(wěn)定良好的HE關(guān)系，避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。旨在從功能及美容效果方面使能更臻完善術(shù)后4～5周開始正畸治療，同時(shí)進(jìn)行恢復(fù)頜周肌肉及顳下頜關(guān)節(jié)功能為目的康復(fù)訓(xùn)練。四、隨訪觀察術(shù)后應(yīng)定期隨訪檢查牙頜關(guān)系出現(xiàn)的變化術(shù)后正畸一般在6個(gè)月內(nèi)完成。并繼續(xù)觀察46周再拆除固定矯治器，并制作保持器。第七節(jié)常用正頜外科手術(shù)上頜骨前部骨切開術(shù)LEFT型截骨（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）下頜骨前部根尖下骨切開術(shù)下頜升支矢狀骨劈開術(shù)下頜升支垂直骨切開術(shù)頦成形術(shù)下頜角成形術(shù)雙頜手術(shù)頜骨牽張成骨術(shù)一、上頜前部骨切開術(shù)一適應(yīng)證上頜前牙及牙槽骨前突。配合下頜前部根尖下骨切開術(shù)矯治雙頜前突。（二手術(shù)方法及要點(diǎn)根據(jù)手術(shù)切口入路分為三種唇側(cè)切口（CUPAR法）腭側(cè)切口（WUNDERER唇、腭側(cè)正中切口WASSMUND）MAXILLARYSEGMENTALOSTEOTOMYANTERIPOSTERIINDICATIONSMAXILLARYPROTRUSIONMARKEDPROTRUSIONOFMAXILLARYTEETHOPENBITESUBAPICALOSTEOTOMYINDICATIONSBIMAXILLARYPROTRUSIONOPENBITELEVELINGTHEPLANEOFOCCLUSIONUPRIGHTINGANTERITEETH二、LEFTⅠ型骨切開術(shù)一適應(yīng)證1上頜三維方向前后、垂直與橫向發(fā)育不足或過度。2上頜HE平面傾斜與其他手術(shù)配合矯正雙頜畸形。LEFTIOSTEOTOMYTOTALSEGMENTALINDICATIONSMAXILLARYDEFMITIESMIBULARDEFMITIES三下頜前部根尖下骨切開術(shù)一適應(yīng)證主要用于矯治下頜前牙及牙槽骨前突，常配合上頜骨前部骨切開術(shù)矯治雙頜前突。四、下頜升支矢狀骨劈開術(shù)一適應(yīng)證1主要用于前伸下頜，矯治下頜骨發(fā)育不足所致的小下頜畸形。2亦可用于后退下頜，矯正真性下頜前突。SAGITTALSPLITRAMUSOSTEOTOMYSSROINDICATIONSMIBULAREXCESSMIBULARDEFICIENCYMIBULARASYMMETRY五、下頜支垂直斜行骨切開術(shù)一適應(yīng)癥1矯正骨性下頜前突。2配合上頜手術(shù)矯治雙頜前突。VERTICALRAMUSOSTEOTOMYINDICATIONSMIBULAREXCESSMIBULARASYMMETRYCOMBINEDWITHSSRO六、頦成形術(shù)（一）適應(yīng)癥用于矯治頦畸形的手術(shù)。與其他手術(shù)協(xié)同矯治復(fù)雜頜面畸形。七、同期雙頜畸形矯治術(shù)（一）適應(yīng)癥矯治累及上下頜骨的復(fù)雜的牙頜面畸形八、下頜角成形術(shù)（一）適應(yīng)癥下頜角肥大，向外側(cè)與后方較明顯突出。九、頜骨牽張成骨術(shù)參閱第十四章內(nèi)容第八節(jié)術(shù)后護(hù)理與并發(fā)癥一、術(shù)后護(hù)理特別注意保持呼吸道的暢通。在ICU或復(fù)蘇室嚴(yán)密觀察。二、手術(shù)并發(fā)癥（一）出血和血腫（二）呼吸道梗阻（三）頜骨意外骨折（四）周圍神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或骨不連接（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位（七）創(chuàng)口感染（八）術(shù)后畸形復(fù)發(fā)（一）出血和血腫是最常見的并發(fā)癥早期滲血較常見鼻腔滲血氯麻液或碘仿紗條其他部位滲血加壓包扎（二）呼吸道梗阻是正頜外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后鼻腔黏膜水腫、滲血，使鼻腔氣道變小，通氣不暢；骨段移位使固有口腔容積變小或咽側(cè)壁腫脹，使手術(shù)部位引流不暢而形成咽部、口底血腫，引起通氣障礙；上頜、下頜問彈性牽引影響口內(nèi)分泌物的吸除；全麻后患者舌后墜或者氣管插管損傷、刺激呼吸道黏膜致氣道梗阻。（三）頜骨意外骨折在非設(shè)計(jì)部位或骨切開線部位發(fā)生斷裂（四）神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷；面神經(jīng)損傷（五）牙根損傷、牙髓壞死、骨塊壞死或骨不連接骨切開線設(shè)計(jì)不當(dāng)；骨塊復(fù)位不當(dāng)（六）顳下頜關(guān)節(jié)脫位偶有發(fā)生脫位或髁突意外骨折與錯(cuò)位（七）創(chuàng)口感染口內(nèi)污染傷口；手術(shù)設(shè)計(jì)或處理不當(dāng)血腫；異物遺留（八）術(shù)后畸形復(fù)發(fā)牙骨段的切開和移動(dòng)不充分，固定不牢固或過早拆除固定裝置第九節(jié)正頜外科技術(shù)的拓展與應(yīng)用一、創(chuàng)傷性牙頜面畸形的矯治二、唇腭裂術(shù)后繼發(fā)牙頜面畸形的矯治三、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)牙頜面畸形的矯治四、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征治療五、頜骨牽張成骨第十四章牽張成骨技術(shù)在口腔頜面外科的應(yīng)用牽張成骨術(shù)（DISTRACTIONOSTEOGENESISDO）通過對(duì)骨切開后仍保留骨膜及軟組織附著及血供的骨段施加特定的牽張力促使?fàn)繌堥g隙內(nèi)新骨生成以延長或擴(kuò)寬骨骼畸形或缺損的外科技術(shù)。一、概述牽張牽引成骨術(shù)（DISTRACTIONOSTEOGENESISDO）起源于第二次世界大戰(zhàn)后期的骨科，是在肢體長骨牽張成骨的技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，直到近幾年才被正式引入口腔外科。二、牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)ILIZAROV張力拉力法則是對(duì)生物活體組織逐漸施加的牽引力可使其局部產(chǎn)生張力，此張力可刺激和保持這些活體組織的再生與生長。在緩慢穩(wěn)定牽引力作用下機(jī)體組織成為具有代謝活性的以增生和細(xì)胞生物合成功能被激活為特征的狀態(tài)。其再生過程與適當(dāng)?shù)难┖痛碳ぷ饔玫拇笮∮嘘P(guān)。這就是牽引牽張成骨的生物學(xué)基礎(chǔ)。牽引牽張成骨是在截?cái)喙瞧べ|(zhì)的骨段之間產(chǎn)生持續(xù)緩慢的作用力張力，此張力會(huì)使被牽開的骨間隙內(nèi)和骨周圍的軟組織同步再生。而牽引力的穩(wěn)定性是能否生成新骨的決定條件，否則只能是纖維結(jié)締組織和軟骨的增生。牽張力的穩(wěn)定性是保證在骨斷面牽開的間隙內(nèi)新骨生成的先決條件牽引的速度和頻率是保證牽張成骨新骨生成的重要因素截開骨皮質(zhì)不損傷髓質(zhì)骨并盡可能保留骨膜是肢體長骨牽張成骨的重要條件第二節(jié)頜骨牽張成骨術(shù)的臨床應(yīng)用一、頜骨牽引器1、基本組成固定裝置牙支持式和骨支持式牽引裝置螺桿和螺旋軌道2、口外牽張器采用穿皮針穿過皮膚固定于頜骨上，易形成感染、面神經(jīng)損傷和皮膚瘢痕等。3、螺旋式牽引器體積小，大部分置于體內(nèi)，對(duì)患者影響較小，但是骨延長量較少且成骨方向單一，僅適用于輕度頜骨畸形的患者。4、個(gè)性化牽張器應(yīng)用快速成型技術(shù)制作；顱頜三維模型二、頜骨牽張成骨的臨床經(jīng)過間歇期安放牽引器至開始牽引，5～7D目的是消除術(shù)后軟組織炎癥，等待髓腔內(nèi)血管系統(tǒng)的恢復(fù)牽張期1MMD牽引至設(shè)計(jì)牽引幅度一般以4次D，025MM次3穩(wěn)定期結(jié)束牽張至拆除牽張器的階段，上頜骨46月；下頜骨34月關(guān)鍵是牽張的穩(wěn)定、速度及頻率三要素三、頜骨牽張成骨的適應(yīng)證小下頜畸形半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征上下頜牙弓重度狹窄下頜骨缺損、缺失的牽張成骨重建垂直牽張成骨上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的同期牽張成骨關(guān)節(jié)重建（一）小下頜畸形MIBULARMICROGNATHIA各類原因?qū)е碌闹囟刃∠骂M畸形雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致的小下頜畸形是最佳適應(yīng)證。它可使下頜骨延長達(dá)到20MM以上矯治嚴(yán)重的牙頜面畸形且對(duì)其伴發(fā)的阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥OBSTRUCTIVESLEEPAPNEASYNDROMEOSAS也有非常好的治療效果。（二）半側(cè)顏面發(fā)育不全綜合征臨床矯治一大難題。不僅受骨骼的限制軟組織發(fā)育不全也使手術(shù)難度增加常規(guī)手術(shù)效果不良術(shù)后易復(fù)發(fā)。一般需等患者發(fā)育停止才進(jìn)行。對(duì)患者心理發(fā)育影響大。早期的牽張成骨矯治大大減輕畸形的程度有利于患者的心理發(fā)育。同時(shí)也給成年后的進(jìn)一步矯治創(chuàng)造更好的條件。（三）上下頜牙弓重度狹窄牙列的重度擁擠不齊呈現(xiàn)出牙量、骨量的嚴(yán)重不協(xié)調(diào)。以往矯治是正畸的牙弓擴(kuò)展技術(shù)和減數(shù)拔牙以達(dá)到排齊牙列的目的頜骨牽張成骨技術(shù)不僅避免了常規(guī)擴(kuò)弓引起的牙齒傾斜移動(dòng)和較高的復(fù)發(fā)率而且實(shí)現(xiàn)真正意義上的增加牙弓骨量和快速擴(kuò)弓。為不拔牙矯治重度牙列擁擠不齊提供可能。四下頜骨缺損、缺失牽張成骨重建利用ILIZAROV的牽張成骨原理治療下頜骨缺損、缺失已在臨床成功應(yīng)用。在雙焦點(diǎn)或三焦點(diǎn)牽引器作用下不斷向一端或缺失中心移動(dòng)最終于牽開骨間隙處形成新骨并與對(duì)側(cè)骨段在壓力下愈合達(dá)到不用植骨而重建頜骨缺失的目的。（五）牙槽骨缺失的垂直牽張成骨以往重度的牙槽骨吸收萎縮只有依靠植骨手段重建牙槽骨。特別是種植修復(fù)重建缺失的牙槽骨恢復(fù)牙槽骨的垂直高度已成為一個(gè)臨床難題。垂直牽張成骨技術(shù)VERTICALDISTRACTION為這一難題的解決提供了簡便易行而有效的新手段。近年來臨床上不僅有大量成功牽張萎縮的牙槽骨的報(bào)告而且在重建植入的腓骨瓣上也成功實(shí)施了垂直牽張成骨從而使其滿足種植修復(fù)的需要。（六）上頜骨發(fā)育不全的牽張成骨上頜骨發(fā)育不全是顱頜面發(fā)育不全綜合癥的主要臨床癥狀。唇腭裂也常繼發(fā)嚴(yán)重上頜骨發(fā)育不全。正頜外科矯治因受到頜骨移動(dòng)幅度的限制矯治效果常不理想。因大幅度的移動(dòng)頜骨后一方面需要大量植骨另一方面術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。內(nèi)置式或顱外固定牽引器的上頜骨牽引成骨可以使上頜骨前徙達(dá)15MM以上。提供了新的手段。近年來顱外固定牽引器因其穩(wěn)定性好牽引幅度較少受到限制且拆除牽引器方便為兒童患者提供了方便。（七）顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)的同期牽張成骨關(guān)節(jié)重建是臨床的一大難題。它不僅影響口頜系統(tǒng)生理功能還常伴發(fā)嚴(yán)重的牙頜面畸形且多伴發(fā)OSAS。1997年MCCMICK采用口外牽引裝置治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。優(yōu)點(diǎn)①可有效恢復(fù)患側(cè)升支的高度，利于顏面畸形的矯治。②可在術(shù)后2～3天開始強(qiáng)迫性開口訓(xùn)練復(fù)發(fā)率低。1998年北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正頜外科中心用內(nèi)置式頜骨牽引器治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。四、操作程序及方法（一）手術(shù)方法截骨線的設(shè)計(jì)精確設(shè)計(jì)截骨的部位、方向切口根據(jù)年齡的大小、頜骨的大小、牽張器安放部位截骨截骨前應(yīng)就牽張器安放位置和方向做好精心準(zhǔn)備。（二）間歇期術(shù)后應(yīng)有37天的間歇期（三）牽張期每天34次，每次02504MM五、頜骨牽張成骨的并發(fā)癥及對(duì)周圍組織的影響（一）牽張成骨的并發(fā)癥口外入路瘢痕、感染、面神經(jīng)損傷內(nèi)置式感染、創(chuàng)口裂開過早骨化和纖維連接（二）下頜骨牽張成骨對(duì)下牙槽神經(jīng)及顳下頜關(guān)節(jié)的影響下牙槽神經(jīng)可逆損傷顳下頜關(guān)節(jié)可逆損傷六、頜骨牽張成骨術(shù)與HE關(guān)系的重建和保持綜合序列治療。謝謝

簡介：案例匯報(bào)月骨缺血性骨壞死男性，27歲，右利手，左腕疼痛7月余，無外傷史。病史問題一指出圖中的異常問題一指出圖中的異常問題二比較現(xiàn)在的X線片與5個(gè)月前的X線片，診斷是什么問題二比較現(xiàn)在的X線片與5個(gè)月前的X線片，診斷是什么問題二比較現(xiàn)在的X線片與5個(gè)月前的X線片，診斷是什么A、COLLES骨折B、KIENBCK病C、月骨骨折D、解剖變異問題二比較現(xiàn)在的X線片與5個(gè)月前的X線片，診斷是什么A、COLLES骨折B、KIENBCK病C、月骨骨折D、解剖變異問題三根據(jù)T1加權(quán)成像和STIR成像序列，下面哪些選項(xiàng)是正確的A、月骨異常T1低信號(hào)B、尺骨遠(yuǎn)端異常STIR高信號(hào)C、腕部諸骨信號(hào)強(qiáng)度正常D、輕度負(fù)尺骨變異問題三根據(jù)T1加權(quán)成像和STIR成像序列，下面哪些選項(xiàng)是正確的A、月骨異常T1低信號(hào)B、尺骨遠(yuǎn)端異常STIR高信號(hào)C、腕部諸骨信號(hào)強(qiáng)度正常D、輕度負(fù)尺骨變異問題三根據(jù)T1加權(quán)成像和STIR成像序列，下面哪些選項(xiàng)是正確的A、月骨異常T1低信號(hào)B、尺骨遠(yuǎn)端異常STIR高信號(hào)C、腕部諸骨信號(hào)強(qiáng)度正常D、輕度負(fù)尺骨變異解釋月骨塌陷，失去正常外形，在T1WI圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)。異常T1WI低信號(hào)通常在CT或普通X線平片異常之前出現(xiàn)。尺骨遠(yuǎn)端STIR信號(hào)正常；橈骨莖突遠(yuǎn)端STIR輕微高信號(hào)，病因不清，可能與月骨壞死有關(guān)。頭狀骨不均勻STIR高信號(hào)，可能是應(yīng)力性改變。負(fù)尺骨變異，定義為尺骨短于橈骨2MM，在平片上能更好顯示。診斷KIENBCK病左腕前后位平片示月骨及橈骨遠(yuǎn)端硬化，月骨變形黑色圓圈。左腕側(cè)位片示月骨變扁黑色圓圈，但是無月骨骨折。診斷KIENBCK病左腕前后位平片示月骨及橈骨遠(yuǎn)端硬化，月骨變形黑色圓圈。7個(gè)月前的左腕前后位平片示月骨無異常白色箭頭。KIENBCK病KIENBCK病是放射科醫(yī)生ROBERTKIENBCK博士在1910年第一次描述，其特點(diǎn)是月骨缺血性骨壞死，確切的機(jī)制和病因尚未闡明，可能是多因素的，與解剖和血供有關(guān)。KIENBCK病通常不出現(xiàn)腕部急性損傷，致病因素可能與月骨剪切力增加有關(guān)，如負(fù)尺骨變異78的KIENBCK病病例中可出現(xiàn)。概述KIENBCK病通常好發(fā)于20到40歲，男女發(fā)病比例21，通常發(fā)生在優(yōu)勢(shì)手的手腕。KIENBCK病如果不及時(shí)治療，進(jìn)展35年，可導(dǎo)致骨梗塞和機(jī)械性損傷，比如骨塌陷、腕部不穩(wěn)，以及腕骨間關(guān)節(jié)畸形和橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。最近的研究表明，KIENBCK病從正常的手腕結(jié)構(gòu)自然發(fā)展至關(guān)節(jié)破壞可能只需6個(gè)月。發(fā)病情況臨床癥狀典型的“三聯(lián)征”腕關(guān)節(jié)頑固性疼痛腕關(guān)節(jié)功能障礙手的握力降低KIENBCK病可以基于X線片、CT成像或MR成像進(jìn)行診斷。正確的診斷對(duì)于恰當(dāng)?shù)闹委熀捅Ｗo(hù)腕功能至關(guān)重要。鑒別診斷月骨骨折關(guān)節(jié)炎診斷與鑒別診斷I期X線片和CT檢查正常，在MR上表現(xiàn)為T1低信號(hào)和T2高信號(hào)。II期月骨形態(tài)正常，在CT和X片上表現(xiàn)為密度增高。III期X線片示月骨高度明顯降低，頭骨向近端移位。月骨破壞，塌陷或骨折。舟月分離為此期的特點(diǎn)。IV期此期的標(biāo)志為月骨幾乎完全裂解與橈腕關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成，軟骨下硬化與退行性囊變。KIENBCK病分期KIENBCK病分期I期X線片和CT檢查正常，在MR上表現(xiàn)為T1低信號(hào)和T2高信號(hào)。II期月骨形態(tài)正常，在CT和X線片上表現(xiàn)為密度增高。III期X線片示月骨高度明顯降低，頭骨向近端移位。月骨破壞，塌陷或骨折。舟月分離為此期的特點(diǎn)。IV期此期的標(biāo)志為月骨幾乎完全裂解與橈腕關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成，軟骨下硬化與退行性囊變。KIENBCK病分期35歲男性，因腕痛行放射學(xué)檢查以除外KIENBCK病，（A）左腕常規(guī)正位X線片未見明顯異常。（B）冠狀T1加權(quán)MRI顯示月骨信號(hào)減低，符合骨壞死。KIENBCK病分期腕正位平片（A）與體層攝影（B）示月骨密度增高，變平，為II期KIENBCK病的特征。注意片中的負(fù)尺骨變異，可能為此種病變的易感因素。KIENBCK病分期21歲男性，長期腕部疼痛；正位X線片示III期KIENBCK病。注意有骨壞死出現(xiàn)坍塌與頭狀骨向近端移位。腕冠狀CT顯示壞死的月骨出現(xiàn)囊變，伴有病理性骨折。KIENBCK病分期KIENBCK病IV期標(biāo)志為月骨的碎裂與坍塌，頭狀骨向近側(cè)移位，舟狀骨旋轉(zhuǎn)性半脫位，與橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。KIENBCK病分型1997年，SCHMITT提出了基于MR增強(qiáng)圖像的分類法，這種方法根據(jù)月骨壞死程度對(duì)金伯克氏病進(jìn)行分類。水腫非壞死型均勻增強(qiáng)部分壞死型不均勻增強(qiáng)完全性月骨壞死無增強(qiáng)I期保守治療制動(dòng)、非甾體類抗炎藥治療II期、III期機(jī)械卸荷法橈骨縮短術(shù)、尺骨延長術(shù)血管再生法把鄰近腕骨的活力血管移植至月骨IV期補(bǔ)救手術(shù)腕骨切除術(shù)、完全性骨融合術(shù)治療方法一、KIENBCK病又稱月骨缺血性骨壞死，好發(fā)于2040歲，男女發(fā)病比例21，往往發(fā)生于優(yōu)勢(shì)手。二、KIENBCK病在X線片和CT上表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，在MR上表現(xiàn)為T1低信號(hào)和T2多變信號(hào)。三、KIENBCK病的分類主要是形態(tài)學(xué)分類，基于月骨破壞程度和鄰近關(guān)節(jié)病變進(jìn)行分類。病例要點(diǎn)謝謝

簡介：氟骨癥的X線表現(xiàn)與診斷地方性氟中毒是以骨骼、牙齒損害為主的全身中毒性疾病。其中氟骨癥除臨床檢查外，X線檢查是簡便易行、準(zhǔn)確度高的方法，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)更為優(yōu)越的檢查手段，因而，X線檢查被廣泛用于氟骨癥的診斷。氟骨癥的診斷，一般根據(jù)流行病學(xué)資料及臨床檢查、化驗(yàn)、X線檢查等綜合考慮，但以X線檢查為主。通過X線檢查，可以對(duì)氟骨癥進(jìn)行分期，以了解罹患程度，能為好多臨床現(xiàn)象提供合理的解釋，為制定相應(yīng)的治療措施提供依據(jù)，還能對(duì)防治效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)觀察。所以，在氟骨癥的診斷與鑒別診斷中，X線檢查是必不可少的一項(xiàng)內(nèi)容。一、氟骨癥的基本X線征象（一）骨質(zhì)硬化骨質(zhì)硬化是骨量增多的總概念，可有五種X線征1砂礫狀骨紋最輕的變化是骨小梁交叉點(diǎn)骨質(zhì)增多，骨小梁由均勻的細(xì)網(wǎng)狀紋理變成細(xì)小的砂礫狀、顆粒狀結(jié)構(gòu)。2骨小梁變粗、密，骨小梁表面有新骨增多而變粗，骨紋呈粗布狀，粗密網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。3骨斑形成在骨小梁有新骨附加而變粗的同時(shí)，骨小梁交叉點(diǎn)也增大，以致增生的骨質(zhì)融合成片，X線表現(xiàn)為大小不等的骨斑。嚴(yán)重者骨小梁粗密融合，變?yōu)橹旅芄墙Y(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為牙質(zhì)樣結(jié)構(gòu)。4骨紋細(xì)密、融合，骨結(jié)構(gòu)模糊，骨密度均勻性增高。5少數(shù)病人骨外膜緩慢增生，表現(xiàn)“粗骨癥”或“雙框征”（二）骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松為骨量減少，X線表現(xiàn)為骨密度減低，按骨結(jié)構(gòu)分為1均勻性骨質(zhì)疏松，骨小梁普遍變細(xì)、變小，分布均勻，皮質(zhì)變薄。2骨紋稀疏、粗疏，骨紋變亂、模糊。氟中毒發(fā)生的骨質(zhì)疏松不是氟中毒所特有的，因此，在氟中毒病區(qū)凡有骨質(zhì)疏松必需伴有骨間膜鈣化，才能診斷為氟骨癥。（三）骨質(zhì)軟化是指骨小梁表面有類骨質(zhì)形成或新生骨鈣化不足或缺乏鈣化，為成骨過程中骨基質(zhì)骨樣組織的骨鹽（鈣鹽）沉積受阻所造成的異常。X線表現(xiàn)為骨紋變細(xì)、變少、模糊，骨密度減低，骨皮質(zhì)吸收。特點(diǎn)是骨骼失去硬度而變形，椎體有不同程度的壓縮變扁和雙凹變形，脊柱后突和駝背造成骨盆后傾，髖臼底內(nèi)陷，骨盆呈三角形，恥骨角變小，四肢長骨彎曲變形（只有彎腰、駝背，而無椎體雙凹變形者X線診斷不屬于骨質(zhì)軟化。）可合并單發(fā)或多發(fā)假骨折線。實(shí)際工作中，X線征象除嚴(yán)重者外，骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)軟化是不能嚴(yán)格區(qū)分的。因此，WS1921999氟骨癥X線診斷標(biāo)準(zhǔn)，修訂了1992年四型、四度法疏松型、軟化型、硬化型和混合型，而直接定為I、II、III期，不再分型。（四）骨間膜、肌腱、韌帶骨化氟中毒病人的前臂、小腿骨間膜骨化重病區(qū)發(fā)生率在70以上，是X線診斷氟骨癥的重要指征。肌腱、韌帶鈣化，常見脊柱、骨盆、四肢肌腱、韌帶附著點(diǎn)，不過這些征象不是氟骨癥所特有，椎體的骨刺增生，實(shí)際上也是韌帶骨化。脊柱韌帶骨化，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年脊柱退行性變、彌漫性骨質(zhì)增生癥等均可見到。前臂、小腿骨間膜為堅(jiān)韌的纖維膜，肌腱韌帶為堅(jiān)韌的纖維束，具有纖維軟骨的特性，因此它們的鈣化是纖維軟骨化骨的前奏，而不是單純的氟化鈣的沉積。X線所見韌帶的鈣化，實(shí)際上骨化已經(jīng)開始，而且骨是主要成分。肌腱韌帶骨化越突出，骨的結(jié)構(gòu)越明顯。在大的肌腱附著處如臏韌帶、前臂伸肌腱、椎旁韌帶等處增生的骨膜也參與韌帶骨化，椎體緣骨刺增生和骨橋形成也是由椎間韌帶的纖維軟骨增生、骨化與椎體骨膜新骨融合構(gòu)成的。五）骨間斷性生長骨間斷性生長是指骨發(fā)育期間，因某種原因造成多次一時(shí)性軟骨內(nèi)成骨停頓，骨的生長呈間歇性。由于每次停頓總是在先期鈣化帶下形成橫骨板而留下痕跡，故稱生長障礙痕。這種痕跡亦不代表骨生長必然縮短，因?yàn)轺堪遘浌巧l(fā)細(xì)胞的增殖能力未受影響，而屬骨發(fā)育過程的變異。間斷性生長痕在氟中毒骨中發(fā)生率很高可以有以下幾種X線表現(xiàn)1四肢長骨生長障礙線X線表現(xiàn)為橫行致密線，最早見于干骺臨時(shí)鈣化帶下成骨區(qū)，隨骨的生長移向骨干，少者數(shù)條，多者十幾條，條數(shù)代表間歇性生長的次數(shù)，發(fā)生一次留下一個(gè)痕跡，線的距離代表間歇性生長發(fā)生的時(shí)間間隔。2干骺端疏密相間的層狀生長兒童氟骨癥在長骨干骺端、髂骨翼、髖臼、坐骨結(jié)節(jié)等處，有硬化和疏松相間的層狀生長痕跡，一般23層，多數(shù)可達(dá)數(shù)層。層狀生長痕都從先期鈣化帶下開始，先硬化而后疏松者多見。干骺端疏松帶的形成是骺板軟骨散在的肥大細(xì)胞成熟障礙鈣化不足，因此，干骺端先期鈣化帶骨小梁稀少，構(gòu)成X線所見的疏松帶。骺板軟骨肥大細(xì)胞廣泛損害，基質(zhì)不能鈣化，軟骨成骨幾乎處于停頓狀態(tài)時(shí)，則激起骨髓血管旁細(xì)胞增生，分化為大量骨母細(xì)胞，在干骺端形成紊亂的骨組織而成致密帶，此時(shí)疏松帶即移向干側(cè)。X線所見干骺端層狀生長，說明氟中毒在骨的發(fā)育過程中，可以多次發(fā)生不同程度的軟骨內(nèi)成骨障礙，也就是說，當(dāng)骺板軟骨有散在的成骨障礙時(shí)，干骺端形成疏松帶，當(dāng)骺板軟骨有廣泛的成骨障礙時(shí)，骨髓紊亂的膜內(nèi)成骨形成硬化帶。軟骨內(nèi)成骨得到部分改善后，又繼續(xù)進(jìn)行不全成骨，又構(gòu)成疏松帶，而原來的致密帶則移向干側(cè)，如此反復(fù)進(jìn)行，即構(gòu)成疏密相間的層狀生長，層狀生長征象并非氟骨癥所特有。3同心圓性生長痕扁骨及不規(guī)則骨的層狀生長表現(xiàn)為同心圓性生長，見于椎體、骨盆，椎體的輪廓中可見到一個(gè)密度相同或不同的小椎體輪廓；髂骨翼上可見到多層同心圓生長障礙線有的達(dá)6層之多；髖臼上可見到幼兒時(shí)期的髖臼痕；坐骨中可以見到較小的坐骨皮質(zhì)痕。這些改變統(tǒng)稱為“骨中骨”。重病區(qū)發(fā)生率30以上。（六）關(guān)節(jié)退行性變經(jīng)組織病理和電鏡觀察，證明氟中毒可直接引起關(guān)節(jié)軟骨變性、壞死和骨鹽沉積，亦可直接引起關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、骨間膜附著處纖維軟骨退變、增生、骨化。5關(guān)節(jié)周圍韌帶肌腱附著點(diǎn)鈣化、骨化。主要X線改變有1關(guān)節(jié)軟骨下囊狀骨破壞。2骨關(guān)節(jié)面模糊、中斷或消失，關(guān)節(jié)間隙變窄或?qū)捳痪?關(guān)節(jié)面硬化，骨端增大蘑菇狀變形。4關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。二、氟骨癥X線的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）I期（早期）具有下列征象之一者1砂礫樣或顆粒樣骨結(jié)構(gòu)。2前臂骨間膜骨化幼芽破土狀或波浪狀。（二）II期（中度）具有下列征象之一者1骨小梁細(xì)密、粗密、粗布紋狀，部分骨小梁融合或粗骨癥。2前臂或和小腿骨間膜骨化突出。3肘伸屈肌腱骨化突出，有關(guān)節(jié)退行性變。（三）III期（重度）具有下列征象之一者1骨質(zhì)呈象牙樣（MARBLEBONE）或廣泛骨小梁融合。2廣泛骨小梁模糊，均勻密度增高，或骨小梁粗大紊亂，或有骺下疏松帶假骨折線（LOOSER氏帶）佝僂病癥。3骨間膜骨化呈魚翅狀突出或融合。4四肢關(guān)節(jié)，特別是肘關(guān)節(jié)肌腱骨化突出，關(guān)節(jié)增大變形。II、III期以3、4為主，骨骼改變輕微者稱氟關(guān)節(jié)癥。（該診斷標(biāo)準(zhǔn)為1997年上報(bào)的王云釗牽頭制定的氟骨癥X線診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)批稿）。三、鑒別診斷1石骨癥又稱大理石骨病，少見的先天性全身性骨硬化病。全身骨骼普遍一致性硬化，累及頭顱、手及足，各骨皮質(zhì)增厚，髓腔閉鎖。脊柱密度增高，椎體上下緣尤為致密，中間層相對(duì)疏松透亮，形成“夾心椎”。氟骨癥表現(xiàn)軀干骨密度增高，手足一般無增生硬化改變，有較明顯的骨周骨化。2強(qiáng)直性脊柱炎該病是一種慢性進(jìn)行性免疫性疾病，主要侵犯骶髂、椎間和肋椎關(guān)節(jié)，幾乎不侵犯四肢小關(guān)節(jié)。X線表現(xiàn)為骨密度減低，廣泛的骨質(zhì)稀疏，脊柱小關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，脊柱韌帶廣泛鈣化、骨化，脊柱可成竹節(jié)樣改變，最后發(fā)生脊柱強(qiáng)直。氟骨癥為骨密度增加，主要累及軀干骨，很少累及骶髂關(guān)節(jié)。3退行性骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性變，鄰近軟骨增生骨化而形成的關(guān)節(jié)病。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病是與新陳代謝有關(guān)的老年生理性改變。繼發(fā)性者多因外傷、感染或關(guān)節(jié)畸形等原因，使關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生病損而引起。多發(fā)生在成年人及老年人，主要發(fā)生在承重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)骨端發(fā)生肥大，常有骨贅及骨刺形成，關(guān)節(jié)軟骨下可有小囊狀透光區(qū)，周邊可有薄層硬化，關(guān)節(jié)間隙常對(duì)稱性變窄，關(guān)節(jié)面呈不規(guī)則硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)游離體，關(guān)節(jié)周圍及椎體邊緣可出現(xiàn)骨刺及唇突樣增生，多為單側(cè)受累。氟骨癥多表現(xiàn)骨密度變化及骨周骨化，雙側(cè)受累。4骨軟化癥成年人由于缺乏維生素D，引起鈣磷代謝障礙，骨樣組織不能骨化發(fā)生骨軟化癥。X線表現(xiàn)為骨密度減低、骨小梁細(xì)、少、模糊，骨骼廣泛變化合并有假骨折線，骨質(zhì)軟化氟骨癥常伴有骨周骨化。5成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨，引起周圍骨反應(yīng)性增生。轉(zhuǎn)移至軀干骨較多，并呈泛發(fā)性。X線特點(diǎn)是在正常骨結(jié)構(gòu)背景上，出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或棉團(tuán)狀致密影，邊緣毛糙不整，嚴(yán)重者全部骨結(jié)構(gòu)致密硬化，類似重度硬化氟骨癥。但氟骨癥的骨密度改變則是在普遍骨密度增高及骨小梁增粗的基礎(chǔ)上致密硬化，并往往伴有骨周骨化。6老年性骨萎縮亦稱老年性骨質(zhì)疏松，女性多見，是更年期后較為常見的老年性疾病。X線表現(xiàn)以骨盆、脊柱為主，嚴(yán)重者累及周身，骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，與疏松氟骨癥骨質(zhì)改變無明顯差異，但氟骨癥可伴有程度不同的骨周骨化。沙礫狀改變骨質(zhì)硬化1局限性骨硬化骨斑骨質(zhì)硬化4骨內(nèi)膜增生骨質(zhì)硬化5粗骨征骨質(zhì)硬化6橈尺骨間膜大片狀骨化脛腓骨間膜幼芽破土狀骨化髕韌帶①腓骨長肌骨化②脛腓骨間膜骨化③骨盆1骶棘韌帶骨化①2閉孔膜骨化②骨盆1骶結(jié)節(jié)韌帶骨化①2閉孔膜骨化②謝謝大家

簡介：構(gòu)骨的采收加工浙江農(nóng)林大學(xué)中藥學(xué)作業(yè)目錄簡介來源曬干成品簡介來源曬干成品名稱構(gòu)骨入藥部位冬青科枸骨的干燥葉，果實(shí)。藥用價(jià)值養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肝腎。祛風(fēng)，止痛，解毒。主治肺結(jié)核咯血，肝腎陰虛，頭暈耳鳴，腰膝酸痛，體虛低熱，月經(jīng)過多，白帶異常，腹瀉，清火，骨節(jié)酸痛等功效，也是古代醫(yī)師們常用的一種藥材。簡介來源曬干成品采摘地點(diǎn)東湖邊的一顆構(gòu)骨樹簡介來源曬干成品采摘時(shí)葉面深綠色且有光澤。果實(shí)飽滿，未成熟，為淺綠色。簡介來源曬干成品曬干過程中葉片逐漸由深綠色變?yōu)楹稚?，且表面光澤逐漸暗淡。簡介來源曬干成品曬干過程中果實(shí)逐漸由報(bào)滿變?yōu)榭莅?，少?shù)顏色有淺綠色變?yōu)楹稚?，多?shù)仍為淺綠色。簡介來源曬干成品枸骨子冬青科植物枸骨的果實(shí)。滋陰，益精，活絡(luò)。治陰虛身熱，淋濁，崩帶，筋骨疼痛。簡介來源曬干成品枸骨葉冬青科植物枸骨的干燥葉。清熱養(yǎng)陰，益腎，平肝。用于肺癆咯血，骨蒸潮熱，頭暈?zāi)垦?。THANKYOU

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簡介：（一）操作方法月骨缺血性壞死概述月骨缺血性壞死又稱KIENBOCK病，是以月骨漸進(jìn)性缺血壞死為主要病理變化的疾病。好發(fā)于20～30歲的青年體力勞動(dòng)者。男多于女，且以右側(cè)多見。本病發(fā)病原因尚不十分明了。多種應(yīng)力作用，導(dǎo)致月骨骨內(nèi)壓增高、靜脈瘀滯、靜脈竇擴(kuò)張、間質(zhì)水腫、營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流減少、骨代謝障礙、骨小梁壞死而引發(fā)本病。病因病理（1）常有外傷和勞損病史。（2）早期癥狀不典型，僅有輕度腕痛和腕背月骨區(qū)的壓痛，腕關(guān)節(jié)功能障礙不明顯。隨著骨質(zhì)壞死程度的增加，腕背月骨區(qū)逐漸出現(xiàn)輕度腫脹，明顯壓痛，腕關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，常向前臂放射。（3）第三掌骨縱向擠壓痛（又稱FINSTERER征）陽性，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限尤以背伸最為明顯，手部握力明顯減低。臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)Ⅰ期月骨形態(tài)正常，但月骨內(nèi)骨折，骨小梁斷裂。Ⅱ期可見到月骨的硬化性改變。Ⅲ期月骨除有硬化、破碎、塌陷，頭狀骨向近側(cè)移位。Ⅳ期顯示月骨硬化、塌陷、碎裂和廣泛的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。月骨壞死Ⅰ期月骨形態(tài)正常，但月骨內(nèi)骨折，骨小梁斷裂。月骨壞死Ⅱ期可見到月骨的硬化性改變。月骨壞死Ⅲ期月骨除有硬化、破碎、塌陷，頭狀骨向近側(cè)移位。成人股骨頭壞死Ⅳ期顯示月骨硬化、塌陷、碎裂和廣泛的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。CT表現(xiàn)可以目前月骨壞死情況，骨質(zhì)硬化情況，周圍骨質(zhì)關(guān)系。月骨壞死CT表現(xiàn)治療方法（1）一般治療（2）中醫(yī)藥治療（3）手術(shù)治療手術(shù)治療（1）帶掌背血管蒂的掌骨瓣植入術(shù)（2）橈骨短縮或楔狀切骨術(shù)（3）帶血管蒂的豌豆骨移位術(shù)。（4）近排腕骨切除術(shù)（5）橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)帶掌背血管蒂的掌骨瓣植入術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)于月骨缺血性壞死的Ⅰ期、Ⅱ期，月骨形態(tài)正常者。手術(shù)方法游離第二掌背血管束，仔細(xì)尋找進(jìn)入第2掌骨頭附近的營養(yǎng)動(dòng)脈，切取包含血管周圍組織、骨膜，骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)塊約05CM05CM1CM，刮除壞死骨質(zhì)，將帶血管蒂掌骨瓣植入月骨內(nèi)。帶血管蒂的豌豆骨移位術(shù)適應(yīng)證月骨缺血性壞死Ⅲ期，月骨塌陷，腕骨不穩(wěn)。手術(shù)方法以尺側(cè)腕屈肌腱、營養(yǎng)血管為蒂的豌豆骨瓣，移位于月骨切除后的間隙內(nèi)。近排腕骨切除術(shù)適應(yīng)證月骨缺血性壞死Ⅲ期、Ⅳ期伴有舟狀骨、三角骨吸收破壞，病人勞動(dòng)強(qiáng)度不大，且工作需要腕關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度者。手術(shù)方法橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)證月骨缺血性壞死Ⅲ期、Ⅳ期伴有舟狀骨、三角骨吸收破壞，病人勞動(dòng)強(qiáng)度不大，且工作需要腕關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度者。手術(shù)方法橈腕關(guān)節(jié)融合術(shù)

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簡介：截骨術(shù)在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院許樹柴黃澤鑫有人說我們運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)生“欺軟怕硬”我們主要做韌帶如果我們僅僅看到這張X片，我們需要補(bǔ)充檢查獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)功能是由多因素決定的，以往對(duì)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療僅僅局限于軟組織的修復(fù)，因而導(dǎo)致了令人失望的結(jié)果。關(guān)節(jié)力線可能與保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更重要脛骨截骨術(shù)慢性后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定合并內(nèi)翻畸形，以及作為ACLPCL損傷的補(bǔ)充治療。病例分享CASE151歲，男性，因“下肢畸形24年”入院?；颊?4年前發(fā)生車禍，左下肢行走輕度跛行。X片示脛骨上端骨折不愈合。膝關(guān)節(jié)過伸內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷。WBCCRP血沉正常。局部皮膚環(huán)狀疤痕，24年前車禍直接外傷，70小腿環(huán)狀軟組織傷，輕度貼骨疤痕。神經(jīng)功能良好，肌力良好。?？撇轶w局部皮膚環(huán)狀疤痕；LACHMAN試驗(yàn)（），外翻應(yīng)力試驗(yàn)（），前抽屜試驗(yàn)（），后抽屜試驗(yàn)（）；膝關(guān)節(jié)反屈（）；左膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)反屈下肢全長術(shù)前DR后外側(cè)韌帶損傷證據(jù)脛骨前傾脛骨后傾角（脛骨矢狀位力線）增加脛骨后傾角能夠減少脛骨后移，并增加膝關(guān)節(jié)PCL缺失膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。MRI術(shù)后補(bǔ)拍MRACL損傷，PCL鈣化，迂曲，慢性松弛。PCL仍存。三向膝內(nèi)翻ACL缺如的膝關(guān)節(jié)中，內(nèi)翻不良會(huì)在先前已存在的內(nèi)翻畸形，進(jìn)展性內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙骨關(guān)節(jié)炎或者內(nèi)側(cè)半月板損傷的基礎(chǔ)上逐漸加重。單向膝內(nèi)翻（最好的脛骨截骨術(shù)的指征，效果好）雙向膝內(nèi)翻內(nèi)翻后外側(cè)的軟組織韌帶變松弛；三向膝內(nèi)翻內(nèi)翻外側(cè)韌帶松弛過伸反曲畸形三向膝內(nèi)翻，重建ACL會(huì)承受更大的應(yīng)力，需要糾正力線后才做韌帶。部分病例伴發(fā)的PCL損傷也會(huì)加重膝關(guān)節(jié)的過伸畸形。FROMNOYESFRHIGNTIBIALOSTESTOMYLIGMENTRECONSTRUCTIONFVARUSANGULATEDANTERICRUCIATELIGMENTDEFICIENTKNEEAMJSPTSMED200028328296術(shù)前討論24年骨不連的原因（沒有流膿，沒有感染）本次治療的幾個(gè)目的分期完成如何糾正內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)SLOPE同時(shí)解決骨不連SLOPE的測(cè)量切口選擇，內(nèi)外翻畸形糾正總結(jié)是否需要截腓骨取決于截骨方式；調(diào)整角度的大小；長度；上脛腓關(guān)系術(shù)中過伸糾正，平臺(tái)SLOPE矯正以對(duì)側(cè)為準(zhǔn)，糾正后傾角內(nèi)側(cè)開放截骨同時(shí)改變SLOPE術(shù)后DR矯正SLOPE前方張口，改變SLOPE術(shù)后DR內(nèi)翻矯正腓骨截?cái)嗪笠浦凉遣贿B處植骨術(shù)前術(shù)后比較1月隨訪，足背背伸輕度受限；術(shù)后一周正常。石膏托固定腓總神經(jīng)輕度受損流程繼續(xù)隨訪我自己親手腓骨截骨20余例，3例暫時(shí)性受損?；謴?fù)?？偨Y(jié)如果必須截腓骨腓骨頭下15CM以上（中下13交界；斜行截骨線；短縮截骨；斷端接觸；術(shù)前術(shù)后比較1過伸糾正2內(nèi)翻畸形糾正3膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)SLOPE糾正4膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性立即明顯改善術(shù)后處理1預(yù)防傷口感染，DVT。28周內(nèi)患肢不負(fù)重，8周后可依據(jù)X片觀察骨折愈合情況，改部分負(fù)重。病例分享CASE2男性，47歲，俄羅斯人。退役滑雪運(yùn)動(dòng)員主訴右膝前交叉韌帶重建術(shù)后反復(fù)腫痛半年余現(xiàn)病史2012年4月無明顯誘因下開始出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)不適感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，12年12月遂到俄羅斯當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為前交叉韌帶斷裂，行自體肌腱前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后佩戴支具6周，逐漸功能恢復(fù)鍛煉，后無明顯外傷情況下反復(fù)出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，久行后為甚，輕度跛行，自覺右膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，當(dāng)年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行關(guān)節(jié)穿刺抽液4次。20年前車禍膝關(guān)節(jié)外傷史，當(dāng)時(shí)無明顯相關(guān)膝關(guān)節(jié)癥狀，未予系統(tǒng)診治，每年冬季參加冰球運(yùn)動(dòng)。輕度跛行，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0135度，與對(duì)此相同，輕度內(nèi)翻畸形；右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（）、前內(nèi)側(cè)間隙壓痛（）、前抽屜試驗(yàn)（）、后抽屜試驗(yàn)（）、LACHMAN試驗(yàn)（）、外翻應(yīng)力試驗(yàn)0度（）、30度（）、內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)（）；左側(cè)膝關(guān)節(jié)無明顯陽性體征。輔助檢查內(nèi)側(cè)副韌帶損傷MR診斷1右膝前十字韌帶重建術(shù)后再斷裂（全部）2右膝后十字韌帶損傷（部分）3右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷5右膝內(nèi)翻畸形6膝關(guān)節(jié)DOA治療一期韌帶重建一期截骨矯形，二期韌帶重建治療方案THEOPERATIONMETHOD一期膝關(guān)節(jié)鏡檢查，脛骨高位截骨矯形，內(nèi)側(cè)副韌帶異體韌帶重建THEARTHROSCOPICEXAMINATIONTREATMENTHIGHTIBIALOPENOSTEOTMYRECONSTRUCTTHEMCLUSINGALLOGRAFTLIGAMENT6MONTHSLATEDEPENONTHESITUATIONDECIDEWHETHERTOACLRECONSTRUCTIONARTHROSCOPICARTHROSCOPIC11MM10度術(shù)中診斷1右膝前十字韌帶重建術(shù)后斷裂（ACLINJURY）2右膝后十字韌帶II度損傷（PCLINJURY）3右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（MCLINJURY）4右膝關(guān)節(jié)軟骨IIIII度損傷（CARTILAGEINJURY）5右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷（大部分PARTIAL）（MEDIALMENISCIINJURY）術(shù)后6周隨訪6月，步態(tài)改善，疼痛明顯減輕。暫時(shí)不做韌帶重建了。骨性膝內(nèi)翻此病人原先的ACI重建很快失敗，膝內(nèi)翻超過3度，會(huì)增加移植物的張力。在考慮韌帶重建之前，應(yīng)該先處理膝內(nèi)翻。推薦通過開式截骨治療超過3度以上的膝內(nèi)翻，待骨愈合后，再行韌帶重建。一些患者特別是要求較低者，可能對(duì)截骨術(shù)后的治療滿意，而不再要求韌帶重建。FROMJONATHANPMARSH等。第19章。PAGE262。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷李箭主譯內(nèi)側(cè)開式截骨ACL重建膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)骨性關(guān)節(jié)炎ACL重建的研究慢性ACL功能不全內(nèi)翻畸形關(guān)節(jié)炎13級(jí)，脛骨高位開式截骨TCP墊塊不要鋼板病人年齡3055歲，關(guān)節(jié)鏡，清創(chuàng)，微骨折，髁間窩成型，取自體韌帶，隧道及固定，開式截骨結(jié)果平均內(nèi)翻糾正9度脛骨隧道進(jìn)針點(diǎn)術(shù)中及術(shù)后X片慢性松弛后外側(cè)角ACL內(nèi)翻畸形開式截骨ACL重建記住一般來說，超過5度的內(nèi)翻膝，需要截骨，然后再韌帶處理。ACL后外側(cè)結(jié)構(gòu)慢性不穩(wěn)流程總結(jié)1采取“筋骨并重，以骨為主”的治療原則；修復(fù)膝關(guān)節(jié)力線是關(guān)鍵，修復(fù)韌帶是要點(diǎn)2需要結(jié)合創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和矯形外科等多學(xué)科的理念，同時(shí)考慮骨折、韌帶、畸形、軟組織等多個(gè)因素。3同時(shí)考慮冠狀面（內(nèi)翻GENUVARUM）與矢狀面（脛骨后傾角）與ACL，PCL的關(guān)系。

簡介：康復(fù)評(píng)定任莉萍現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)一個(gè)目標(biāo)使病傷殘者的功能障礙得到恢復(fù)，為他們回歸社會(huì)及家庭創(chuàng)造條件二種手段主要應(yīng)用功能恢復(fù)訓(xùn)練，代償和適應(yīng)等手段，輔以必要的手術(shù)和藥物三大傷病神經(jīng)系統(tǒng)傷病，肌肉骨骼系統(tǒng)傷病，心肺系統(tǒng)疾病四大評(píng)定軀體功能，言語功能，精神功能，社會(huì)功能五大治療PT，OT，ST，心理治療和康復(fù)工程第一節(jié)（30分鐘）1掌握康復(fù)評(píng)定的基本概念康復(fù)評(píng)定是用客觀的量化的方法有效和準(zhǔn)確地評(píng)定殘疾者功能障礙的種類、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度和預(yù)后。2了解康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容和意義（1）、確定病人的問題和擬定治療目標(biāo)（2）、確定治療和效果并擬定進(jìn)一步治療方案（3）、比較治療方案的優(yōu)劣（4）、進(jìn)行預(yù)后的評(píng)估如ADL的BARTHEL指數(shù)低于20者治療意義不大→多死亡。高于80者也不一定需要治療→多能自愈。40－60者治療意義最大。積極進(jìn)行。3了解康復(fù)評(píng)定的原則和注意事項(xiàng)（1）、可信性（2）、有效性（3）、靈敏度（4）、統(tǒng)一性第二節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)定（2學(xué)時(shí)）一、ROM異常的原因1關(guān)節(jié)骨或軟骨的損傷、病變、退行性病變、畸形2關(guān)節(jié)周圍的軟組織痙攣、攣縮疤痕粘連、軟組織的異常的疼痛、肌肉無力癱瘓等。3肌無力或癱瘓時(shí)主動(dòng)ROM變小，被動(dòng)ROM正常。二、目的1確定有無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及障礙程度；2確定治療目標(biāo)3評(píng)價(jià)治療訓(xùn)練效果。測(cè)量工具肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展ROM測(cè)量正常值屈曲01800伸展0600肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展ROM測(cè)量正常值內(nèi)收0750外展01800肩關(guān)節(jié)水平屈曲、水平伸展ROM測(cè)量正常值水平屈曲01350水平伸展0300肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋ROM測(cè)量正常值內(nèi)旋0900外旋0900肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展ROM測(cè)量正常值屈曲01500伸展00過伸展0100前臂旋前、旋后ROM測(cè)量正常值旋前0900旋后0900腕關(guān)節(jié)掌屈、背屈ROM測(cè)量正常值掌屈0900背屈0700腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏ROM測(cè)量正常值橈偏0250尺偏0550髖關(guān)節(jié)前屈ROM測(cè)量正常值前屈01250髖關(guān)節(jié)后伸ROM測(cè)量正常值伸展0150髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋ROM測(cè)量正常值內(nèi)旋0450外旋0450膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展ROM測(cè)量正常值屈曲01350伸展00過伸0100第三節(jié)肌力測(cè)定（2學(xué)時(shí)）肌力肌肉收縮的力量。肌力測(cè)定測(cè)定受試者在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉或肌群的力量，以評(píng)定肌肉的功能狀態(tài)?？祻?fù)臨床意義對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)（尤其周圍神經(jīng)）病損的功能評(píng)定十分重要。主要目的評(píng)價(jià)各種原因引起的肌肉功能損害的范圍及程度，評(píng)定康復(fù)治療的療效。方法徒手肌力測(cè)定（MMT）應(yīng)用簡單器械的肌力測(cè)試等速肌力測(cè)試MMT肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)上肢重要肌肉一、斜方肌二、前鋸肌三、三角肌四、背闊肌五、肱二頭肌六、肱三頭肌下肢重要肌肉一、髂腰肌二、臀大肌三、臀中肌四、內(nèi)收肌群五、股四頭肌六、腘繩肌七、腓腸肌八、脛骨前肌腰大肌髂肌5級(jí)與4級(jí)3級(jí)2級(jí)1級(jí)和0級(jí)5級(jí)與4級(jí)3級(jí)2級(jí)1級(jí)和0級(jí)臀中肌3級(jí)2級(jí)1級(jí)和0級(jí)1股二頭肌2半膜肌3半腱肌5級(jí)與4級(jí)股二頭肌5級(jí)與4級(jí)半腱肌和半膜肌3級(jí)2級(jí)1級(jí)與0級(jí)股直肌股中間肌股內(nèi)側(cè)肌股外側(cè)肌5級(jí)與4級(jí)3級(jí)2級(jí)1級(jí)和0級(jí)便攜式肌力等長評(píng)估器握力計(jì)簡單器械的肌力測(cè)試握力測(cè)力計(jì)捏力測(cè)力器

簡介：浙江省榮軍醫(yī)院骨科張新根骨性關(guān)節(jié)炎OSTEOARTHRITIS，OAOA定義關(guān)節(jié)軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白聚糖生物合成異常，而呈現(xiàn)退行性變的結(jié)果骨關(guān)節(jié)炎（OSTEOARTHRITISOA）WHO將心腦血管疾病，癌癥，骨關(guān)節(jié)病并列為人類健康3大殺手。2000年1月13～2010年（日內(nèi)瓦）定為骨與關(guān)節(jié)健康十年行動(dòng)2002年～2012年定為中國骨與關(guān)節(jié)十年行動(dòng)10月12日定為世界關(guān)節(jié)炎日OA已經(jīng)是世界關(guān)注的焦點(diǎn)骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎OA概念是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理性特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。隨著人口的老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎已成為常見的疾病。多年的研究提示，在諸多因素影響下，關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞外成分的合成減少與降解增加，是造成骨性關(guān)節(jié)炎軟骨變形的重要因素之一。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎KNEEOSTEOARTHRITISKOA是中老年人易患的一種常見病、多發(fā)病?；颊叱Ｓ蟹磸?fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙尤其下蹲、上下樓時(shí)明顯嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)畸形影響正常的工作與生活。骨性關(guān)節(jié)炎OA的發(fā)病機(jī)理目前該病的病因和發(fā)病機(jī)制并不明確臨床尚缺乏有效的治療手段因此弄清OA的病因病機(jī)成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的課題之一?；仡櫸墨I(xiàn)骨內(nèi)壓增高；細(xì)胞因子學(xué)說；基質(zhì)金屬蛋白酶酶降解學(xué)說；自由基學(xué)說；免疫因素方面。1、骨內(nèi)壓增高1983年CARSEN首次提出骨內(nèi)高壓概念由于骨血液動(dòng)力學(xué)的改變?cè)诠撬枨蝗莘e不變的前提下增加內(nèi)容物引起壓力增高就表現(xiàn)為骨內(nèi)壓力增高。骨內(nèi)壓增高與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系營養(yǎng)血管的血流減少，營養(yǎng)障礙引起骨小梁的損害；骨小梁在修復(fù)改建過程中引起骨質(zhì)硬化，而關(guān)節(jié)軟骨損害的始動(dòng)機(jī)制之一就是軟骨下骨的硬化梯度增加，吸收振蕩的能力降低使軟骨承受的壓力增大；同時(shí)硬化的軟骨下骨還可以作用于關(guān)節(jié)的構(gòu)型，影響軟骨和骨的順應(yīng)性及負(fù)重時(shí)的最大接觸面積。這些都可以加重關(guān)節(jié)軟骨的損害，導(dǎo)致退行性改變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨內(nèi)壓升高后動(dòng)靜脈壓差縮小，營養(yǎng)血管的血流減少，首先是損害養(yǎng)分和氣體交換到關(guān)節(jié)軟骨，可能引發(fā)軟骨的降解變化，第二是造成軟骨下骨細(xì)胞的凋亡，會(huì)啟動(dòng)破骨細(xì)胞性骨吸收的增加，同時(shí)軟骨下骨重塑、骨轉(zhuǎn)換增加，軟骨下骨硬化，造成對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的支撐及吸收震蕩的能力下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。2、細(xì)胞因子學(xué)說細(xì)胞因子CK是能調(diào)節(jié)細(xì)胞生理功能、參與免疫應(yīng)答和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué)效應(yīng)的小分子多肽或糖蛋白，根據(jù)CK對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用特征，將其分為分解性細(xì)胞因子和合成性細(xì)胞因子。二者之間的平衡維持著軟骨基質(zhì)合成代謝和分解代謝的平衡，是骨性關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解和破壞的基本原因。目前研究所知與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的CK白介素IL、腫瘤壞死因子TNF、轉(zhuǎn)化生長因子TGF、脂聯(lián)素、熱休克蛋白70HSP70等。軟骨細(xì)胞是關(guān)節(jié)軟骨中唯一的細(xì)胞，軟骨細(xì)胞在軟骨形成、代謝及修復(fù)中起著重要的作用。關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖和凋亡正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使關(guān)節(jié)軟骨在總體上保障其細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細(xì)胞凋亡過盛可能是軟骨退變發(fā)展成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一。3、基質(zhì)金屬蛋白酶降解學(xué)說基質(zhì)金屬蛋白酶MATRIXMETALLOPROTEINASEMMPS是一類廣泛存在于結(jié)締組織中的結(jié)構(gòu)相似、酶活性依賴于ZN2的蛋白酶超家族，已發(fā)現(xiàn)有20種組成MMPS家族。MMPS家族MMPS按其被發(fā)現(xiàn)的順序可分為MMP1MMP20，按其作用底物的不同又可分為5類膠原酶MMP1813、明膠酶MMP29、基質(zhì)溶解素MMP310L1、膜型MMP1417、其他MMPSMMP47121920。MMPS的主要生物活性降解細(xì)胞外基質(zhì)ECM中的各種基質(zhì)蛋白此外激活的MMPS還可切除MMPS酶原的前肽使其激活而產(chǎn)生瀑布式放大效應(yīng)。4、自由基學(xué)說自由基是含有1個(gè)或多個(gè)未配對(duì)的電子，具有很強(qiáng)反應(yīng)活性的基團(tuán)，其可對(duì)氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)進(jìn)行化學(xué)修飾，改變其結(jié)構(gòu)和功能，增加其對(duì)蛋白水解酶的敏感性，促進(jìn)其降解，使細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。自由基可作用于軟骨細(xì)胞膠原合成的轉(zhuǎn)錄、翻譯、羥化等多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)DNA及合成膠原所需酶造成損傷；并且自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用可損害膠原合成的場所內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。骨關(guān)節(jié)炎病人線粒體內(nèi)主要抗氧化蛋白線粒體錳超氧化物歧化酶SOD2表達(dá)下降，軟骨細(xì)胞內(nèi)活性氧增加，線粒體腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1TRAP1表達(dá)增加，氧化還原失衡促進(jìn)軟骨降解。MULLAJI等通過在成年牛的關(guān)節(jié)軟骨中氧化的壓力誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)志物ⅡA和3B3表達(dá)增強(qiáng)的試驗(yàn)證明，一次暴露于高水平的氧化強(qiáng)化劑H2O2導(dǎo)致了基因的表達(dá)和抗體的抗原決定基，與實(shí)驗(yàn)性骨性關(guān)節(jié)炎中觀察到的早期退行性改變一致。5、免疫因素在OA的研究中曾被認(rèn)為是單純機(jī)械性因素所致的病人中，在機(jī)械因素去除后，OA的進(jìn)展并未停止。于是有些學(xué)者推測(cè)OA的發(fā)生可能與免疫因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，OA患者關(guān)節(jié)液中IGA、IGM和IGC的含量下降且有補(bǔ)體C3沉著，因而降低了對(duì)炎癥的反應(yīng)能力，且關(guān)節(jié)易感染，形成難以治愈的滑膜炎。但也有相反的結(jié)論報(bào)道，YANG等經(jīng)檢測(cè)OA患者血液中IGG的含量增加，證實(shí)免疫反應(yīng)增強(qiáng)與骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展相關(guān)。RAIMUND等認(rèn)為關(guān)節(jié)滑膜浸潤聚集的T淋巴細(xì)胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、CD45和組織相容性白細(xì)胞抗原HLACLASSII，進(jìn)而產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的破壞。中藥對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展中藥的作用機(jī)理引起膝OA從軟骨退化開始，繼而發(fā)生其骨質(zhì)和滑膜的改變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)其病機(jī)和中藥的作用機(jī)制的研究也取得了進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為本病主要為筋骨失養(yǎng)，是肝腎虛弱所致。這與血瘀氣滯病較為相似，因而中醫(yī)藥補(bǔ)腎壯骨和養(yǎng)血柔肝類為主。現(xiàn)代藥理研究補(bǔ)益肝腎可改善微循環(huán)、防止自由基過量產(chǎn)生、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀態(tài)、增強(qiáng)免疫功能，使軟骨蛻變等表現(xiàn)得到改善和修復(fù)，從而達(dá)到防治和改善病情的目的。同時(shí)配以活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛之品。它們?cè)诟纳栖浌羌?xì)胞功能、促進(jìn)軟骨修復(fù)、抑制滑膜炎性改變、延緩軟骨退變等方面也能起積極作用。丹參主要成分丹參酮I、II、IIA，主要功效為活血化瘀暢行血脈、通利關(guān)節(jié)、行血分、苦降開泄以散瘀等。研究發(fā)現(xiàn)馬錢子及其主要單體成分馬錢子堿等對(duì)軟骨細(xì)胞凋亡及合成代謝有較大影響。其對(duì)兔膝OA有一定保護(hù)作用，對(duì)正常軟骨細(xì)胞有促進(jìn)增值而無誘導(dǎo)凋亡作用。馬錢子及其主要單體馬錢子堿在一定劑量時(shí)對(duì)不同途徑下誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞凋亡有抑制作用，并在抑制軟骨細(xì)胞凋亡的同時(shí)對(duì)軟骨細(xì)胞合成代謝功能有一定的改善作用。非手術(shù)療法健康教育使患者對(duì)KOA有所了解提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)提倡健康的生活方式教會(huì)患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健意識(shí)的增強(qiáng)飲食、營養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA治療中受到越來越多的重視行走及游泳等運(yùn)動(dòng)不但對(duì)輕中度KOA患者有效而且對(duì)重度患者也有效。關(guān)節(jié)保護(hù)性措施適當(dāng)休息、減肥防止關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)和過度負(fù)重避免機(jī)械性損傷。物理療法多適用于KOA的慢性期，對(duì)解除亞急性期炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線、低能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、蠟療及離子透入法等。藥物治療藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有1解熱鎮(zhèn)痛藥最常用的是對(duì)乙酰氨基酚。膝關(guān)節(jié)炎一線藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關(guān)節(jié)疼痛，但對(duì)較嚴(yán)重的疼痛，效果不佳，用量若2GD，有發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)。2非甾體類消炎藥NSAIDS是治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶2的非甾體類抗炎藥如尼美舒利、美洛昔康、羅非昔布、塞來昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。3軟骨營養(yǎng)類藥物應(yīng)用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類藥效果較非甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在46周后起效停藥后作用持續(xù)48周。此類藥物還有萄糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。4骨重吸收劑雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收。新一代雙磷酸鹽藥物氯甲雙磷酸二鈉骨磷CLODRONATE、帕米磷酸鈉博寧PAMIDRONATE、阿侖磷酸鈉固邦A(yù)LENDRONATE和TILUDRONATE。細(xì)胞因子如胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、白細(xì)胞介素、受體拮抗劑或腫瘤壞死因子、受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質(zhì)的合成，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，但有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內(nèi)給藥療法首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，確認(rèn)已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗術(shù)，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物，然后將透明質(zhì)酸鈉注射液2毫升注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。也可用醋酸潑尼松龍2ML或得寶松2ML與05的利多卡因35ML配制成混合溶液進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。針灸療法常規(guī)針灸取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對(duì)膝關(guān)節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，20次為1個(gè)療程。電針取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強(qiáng)度以能耐受為宜，1次D，10次為1個(gè)療程。齊刺法選血海、梁丘、犢鼻、膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，主穴采用齊刺法，于穴位正中先刺一針，得氣后，在旁開1CM兩旁各刺一針，其針尖與正中一針的針尖匯合，刺入骨膜；平補(bǔ)平瀉，留針30MIN。溫針灸膝關(guān)節(jié)冷痛可采用溫針灸。取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等，運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，得氣后在膝關(guān)節(jié)上放艾灸盒施灸30MIN，或用1CM長艾條插在針柄上留針30MIN。膝關(guān)節(jié)小針刀剝離術(shù)運(yùn)用小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)區(qū)，進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時(shí)運(yùn)用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”之治療目的。小針刀療法患者均不同程度存在著膝關(guān)節(jié)的僵硬、膝周壓痛和活動(dòng)受限，并在膝周檢查到數(shù)目不等的痛點(diǎn)或條索狀筋節(jié)，而這些痛點(diǎn)或條索物的所在部位多是肌腱、韌帶、脂肪墊的所在部位，這一體征說明，膝OA在病理改變上客觀存在著膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、脂肪等軟組織粘連、變性和無菌性炎癥改變。小針刀是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體把兩種器械的治療作用有機(jī)地結(jié)合到一起，既具有針刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“針”對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，可疏通經(jīng)脈，通調(diào)氣血，從而減輕或消除局部無菌性炎癥刺激；取其“刀”對(duì)變性、粘連的肌腱、韌帶進(jìn)行鏟剝，可直接切斷病灶部位的高應(yīng)力纖維，在靜態(tài)下解除痙攣?zhàn)冃约‰臁㈨g帶的殘余張力，在動(dòng)態(tài)下，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布，由此減輕或消除不正常應(yīng)力對(duì)病損區(qū)域造成的刺激。中醫(yī)手法手法能糾正不良應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點(diǎn)按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關(guān)節(jié)為主。具體如下患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復(fù)35次，以拇指揉按髕骨周圍35MIN，以拇指點(diǎn)按鶴頂、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海等穴30S1MIN。然后反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，1次D。推拿股四頭肌5次，然后點(diǎn)揉髕骨上、下、左、右，膝內(nèi)、外側(cè)間隙約30次，屈曲關(guān)節(jié)20次。此法2次D，7D為1個(gè)療程。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥內(nèi)治法按照臨床辨證將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對(duì)氣滯血瘀型采用羌活、獨(dú)活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當(dāng)歸等。兼濕熱加蒼術(shù)、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關(guān)節(jié)痛加白花蛇；關(guān)節(jié)冷痛加附片、桂枝血瘀加忍冬藤；關(guān)節(jié)腫硬合用二陳湯。對(duì)寒濕痹阻型，采用當(dāng)歸、桂枝、赤芍、細(xì)辛、干草、通草、大棗等。對(duì)肝腎虧虛型，采用當(dāng)歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風(fēng)、荊芥、半夏等。外治法包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導(dǎo)入等。熨燙療法中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝OA屬“痹癥”范疇，其病因病機(jī)是由于人體肝腎虧虛，氣血不足，感受風(fēng)寒濕邪，筋脈痹阻，氣血不暢積久而發(fā)。因而對(duì)OA的藥物熨療應(yīng)體現(xiàn)溫經(jīng)散寒、除濕通絡(luò)、祛瘀止痛的原則，使用的熨療藥物體現(xiàn)了這一治療原則?，F(xiàn)代藥理表明所使用的熨療藥物多具有抗炎、鎮(zhèn)痛、局部解痙作用。藥物和熱的有機(jī)結(jié)合可促進(jìn)皮膚和患處對(duì)藥物的吸收，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，考慮系藥物和熱的綜合作用，使膝部的血液和淋巴液循環(huán)加快，局部無菌性炎癥得以消除，減輕或消除無菌性炎癥刺激，進(jìn)而減緩疼痛。運(yùn)動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)緩慢、溫和的延展活動(dòng)將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳；兼有治療性和娛樂性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)股四頭肌等力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據(jù)患者不同病情，制定出適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，有步驟地進(jìn)行，能有效減輕病痛。手杖、肢具與護(hù)膝使用手杖和肢具能分擔(dān)作用于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力保護(hù)膝關(guān)節(jié)避免關(guān)節(jié)過度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護(hù)膝重者應(yīng)用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力和疼痛使膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布均勻增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；虔煼醋⑸鋸幕褐刑崛〉囊环N細(xì)胞這些細(xì)胞能阻止引起軟骨裂解的免疫因子。研究發(fā)現(xiàn)一種稱之為“轉(zhuǎn)移生長因子”的免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)可能修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)損傷研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移生長因子DNA能消除關(guān)節(jié)炎癥和軟骨的裂解。目前這種療法還處于實(shí)驗(yàn)階段要進(jìn)入臨床還尚待時(shí)日。綜合療法目前認(rèn)為單一物理療法療效不佳采用綜合療法可以取得較好的效果。采用口服消炎鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥物等、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、痛點(diǎn)小針刀、針灸、中藥熏洗、中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入及功能鍛煉。手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴(yán)重、藥物治療無效的且影響病人的日常生活就應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎先行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快這一類手術(shù)對(duì)有些病人術(shù)后近期有一定的療效但遠(yuǎn)期效果則不能肯定。軟骨下鉆孔術(shù)對(duì)骨內(nèi)壓升高和骨內(nèi)淤血引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙者術(shù)后在關(guān)節(jié)表面形成軟骨樣修復(fù)組織。截骨術(shù)脛骨高位截骨術(shù)適用于年輕患者及關(guān)節(jié)輕度磨損者脛骨平臺(tái)骨質(zhì)塌陷不超過05CM。手術(shù)損傷較小能早期離床活動(dòng)費(fèi)用較低近、遠(yuǎn)期療效均較好。膝關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于單發(fā)的膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎從事體力活動(dòng)的年輕患者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適用KOA的晚期骨關(guān)節(jié)破壞較多疼痛嚴(yán)重的老年病人。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)近年來發(fā)展較快10年優(yōu)良率可達(dá)90以上。軟骨移植術(shù)是將股骨遠(yuǎn)端非承重部位截取的骨柱和自體軟骨移植到膝關(guān)節(jié)表面預(yù)先處理好的軟骨缺損隧道中。較小病損可通過關(guān)節(jié)鏡修復(fù)較大的必須作關(guān)節(jié)切開手術(shù)。近來采用冷凍異體軟骨也取得較好效果。謝謝

簡介：實(shí)驗(yàn)7胃腸運(yùn)動(dòng)的直接觀察離體腸段平滑肌的描記目的動(dòng)物在體胃腸運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)了解腸段平滑肌的生理特性學(xué)習(xí)離體腸段平滑肌的實(shí)驗(yàn)方法原理胃腸道平滑肌經(jīng)常維持一定的緊張性收縮，在體內(nèi)受到神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)。在神經(jīng)及某些藥物的作用下，這種緊張性及運(yùn)動(dòng)節(jié)律可發(fā)生改變。神經(jīng)調(diào)節(jié)中，副交感神經(jīng)通過釋放乙酰膽堿使其運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，交感神經(jīng)通過釋放去甲腎上腺素使其運(yùn)動(dòng)減弱。原理2胃腸道平滑肌以膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，小劑量或低濃度的乙酰膽堿能激動(dòng)M受體，產(chǎn)生與興奮膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維相似的作用，興奮胃腸道。阿托品與膽堿受體結(jié)合阻斷膽堿能遞質(zhì)從而產(chǎn)生抗膽堿作用。新斯的明作為膽堿酯酶的抑制劑，抑制乙酰膽堿的分解，使乙酰膽堿的作用持續(xù)加強(qiáng)。原理3消化道平滑肌的特點(diǎn)是興奮性較低，收縮緩慢，富有伸展性，具有緊張性，自動(dòng)節(jié)律性，對(duì)化學(xué)物質(zhì)，溫度和機(jī)械牽張刺激較敏感等特點(diǎn)，給予離體腸肌一接近于在體情況的適宜環(huán)境，消化道平滑肌仍可保持良好的生理特性。本實(shí)驗(yàn)觀察當(dāng)模擬內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，離體小腸平滑肌運(yùn)動(dòng)的變化。原理4該實(shí)驗(yàn)方法不僅在理論上證明平滑肌的生理特性，而且還可用來測(cè)量化學(xué)物質(zhì)或藥物的生理學(xué)特性，被稱為生物學(xué)鑒定法。儀器設(shè)備家兔，手術(shù)臺(tái)，手術(shù)器械，恒溫水浴槽，恒溫水浴，RM6240，張力換能器，氧氣袋，鐵架臺(tái)，燒杯，滴管，注射器，臺(tái)氏液，阿托品（05MGML），新思的明（1MGML）001腎上腺素，001乙酰膽堿，1MOLLNAOH，1MOLLHCL，2戊巴比妥鈉。方法與步驟一胃腸運(yùn)動(dòng)觀察1手術(shù)操作（1）家兔稱重，用戊巴比妥鈉麻醉（20毫克公斤體重）。（2）將兔子仰臥位固定于手術(shù)臺(tái)上。（3）剪腹部毛，沿腹中線切口，剖開腹腔，露出胃和腸。方法與步驟2實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（1）觀察正常情況下胃和小腸的運(yùn)動(dòng)。注意其緊張度（可用手觸摸胃測(cè)其緊張度）。（2）由耳緣靜脈靜脈注射新思的明0203ML，或滴幾滴于胃腸漿膜上，觀察胃和小腸運(yùn)動(dòng)的變化。（3）在新思的明作用的基礎(chǔ)上，注射阿托品05ML，觀察胃和小腸運(yùn)動(dòng)的變化。方法與步驟二離體小腸平滑肌的生理特性1實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備裝備麥?zhǔn)显〔?，將其放置?7℃恒溫水浴。麥?zhǔn)显〔蹆?nèi)盛滿37℃臺(tái)氏液，將充滿氧氣的球膽經(jīng)橡皮管連接至麥?zhǔn)显〔垡倚屯夤苌?，不斷注入氧氣，調(diào)節(jié)氣流速度，使氣泡一個(gè)接一個(gè)注入。方法與步驟2在幽門下端分離十二指腸34CM，雙結(jié)扎此腸段，于雙結(jié)扎中間將腸段剪斷，用臺(tái)氏液反復(fù)沖洗腸內(nèi)容物，在其兩端穿線，將一端固定于麥?zhǔn)显〔垡倚屯夤軖煦^上，另一端與張力換能器相連。方法與步驟3待此裝置穩(wěn)定1020分鐘后，使用RM6240記錄小腸段平滑肌運(yùn)動(dòng)曲線。4實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（1）觀察記錄37℃臺(tái)氏液中的腸段節(jié)律性收縮曲線。（2）觀察記錄25℃臺(tái)氏液中的腸段節(jié)律性收縮曲線。（3）待臺(tái)氏液溫度穩(wěn)定在37℃后，用滴管向浴槽中加入001乙酰膽堿34滴，觀察并記錄小腸平滑肌活動(dòng)的變化。然后用臺(tái)氏液反復(fù)沖洗并更換新的臺(tái)氏液。（4）待平滑肌穩(wěn)定后，加入001腎上腺素34滴，觀察并記錄小腸平滑肌活動(dòng)的變化。然后用臺(tái)氏液反復(fù)沖洗并更換新的臺(tái)氏液。方法與步驟（5）滴加1MOLLHCL溶液34滴，觀察并記錄小腸平滑肌活動(dòng)的變化。然后用臺(tái)氏液反復(fù)沖洗并更換新的臺(tái)氏液。（6）滴加1MOLLNAOH溶液34滴，觀察并記錄小腸平滑肌活動(dòng)的變化。然后用臺(tái)氏液反復(fù)沖洗并更換新的臺(tái)氏液。注意事項(xiàng)1實(shí)驗(yàn)操作過程中，注意動(dòng)物保溫。經(jīng)常用溫?zé)岬纳睇}水濕潤胃腸。2取小腸標(biāo)本時(shí)勿牽拉。3保證氧氣的補(bǔ)充。實(shí)驗(yàn)要求描述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目所得實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象并分析。描記小腸平滑肌運(yùn)動(dòng)曲線，并分析各種因素對(duì)其影響的機(jī)制。表1不同處理因素對(duì)小腸平滑肌活動(dòng)的影響（次MIN，G）乙酰膽堿作用于腸道平滑肌M3受體腎上腺素主要作用于腸道平滑肌Β2受體，此受體為抑制性受體，抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)。PH過高、過低，收縮幅度及張力都會(huì)降低，最適PH時(shí)收縮效果最好。腸管平滑肌對(duì)溫度改變極為敏感，當(dāng)溫度降到30℃以下時(shí)，由于代謝水平的降低，興奮性減弱，可出現(xiàn)收縮曲線基線下移，頻率變慢，收縮幅度變小。有時(shí)可能會(huì)見到基線先上移后下降的現(xiàn)象。這是因?yàn)榻禍乇旧韺?duì)腸管是一種刺激，也可短暫地加強(qiáng)代謝活動(dòng)，所以肌張力升高。設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)問題是怎么提出的研究此問題的意義提出的假設(shè)中自變量是什么因變量是什么對(duì)照是什么怎么分組用三線表列出預(yù)期的結(jié)果（包括表頭）

簡介：,解剖學(xué)及組織胚胎學(xué),,一、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)1組成骨、骨連結(jié)、骨骼肌。,功能運(yùn)動(dòng)、支持、保護(hù),各部骨數(shù)目各骨數(shù)目分開記記住位置就容易腦面顱骨二十三軀干總共五十一四肢一百二十六全身骨頭基本齊還有六塊體積小藏在中耳鼓室里,,一、概述（一）1、骨的分類全身共有206塊骨根據(jù)部位分為1、顱骨腦顱骨、面顱骨2、軀干骨椎骨、胸骨、肋3、四肢骨上肢骨、下肢骨1、長骨呈長管狀，分布于四肢，分一體兩端，如肱骨、股骨等根據(jù)形態(tài)分類2、短骨3、扁骨4、不規(guī)則骨,,,2骨1數(shù)量206塊。2形態(tài)長骨、短骨、扁骨、不規(guī)則骨。1長骨呈長管狀，分布于四肢，分一體兩端，如肱骨、股骨等。體骨干，髓腔，骨髓，滋養(yǎng)孔；兩端骺，表面有光滑的關(guān)節(jié)面；干骺端為骨干與骺相鄰的部分，幼年時(shí)為骺軟骨使骨不斷加長，成人遺留為一骺線骺軟骨骨化。,,第一節(jié)骨和骨連結(jié),2短骨呈立方體，多成群分布，如腕骨、跗骨。3扁骨呈板狀，主要構(gòu)成顱腔、胸腔和盆腔的壁，如頂、胸骨等。4不規(guī)則骨形狀不規(guī)則，如椎骨。,短骨,扁骨,不規(guī)則骨,3骨的結(jié)構(gòu)1）骨質(zhì)由骨組織構(gòu)成，分骨密質(zhì)和骨松質(zhì)。骨密質(zhì)由成層緊密排列的骨板構(gòu)成，主要構(gòu)成長骨的骨干，及短骨、扁骨、不規(guī)則骨和長骨兩端的表面。骨松質(zhì)由許多片狀或桿狀的骨小梁交織而成。分布于長骨兩端、短骨、扁骨和不規(guī)則骨的內(nèi)部。,2）骨膜新鮮骨的表面除關(guān)節(jié)面的部分外都覆有骨膜。骨膜對(duì)骨的營養(yǎng)、生長使骨長粗、再生和感覺有重要作用，分內(nèi)、外兩層。外層致密；內(nèi)層疏松，有成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有造骨和破骨的功能。骨內(nèi)膜髓腔內(nèi)面和松質(zhì)間隙的膜，具有造骨和破骨的功能。,,,骨外膜,,骨內(nèi)膜,,骨髓,3）骨髓填于骨髓腔和骨松質(zhì)間隙，分紅骨髓和黃骨髓。紅骨髓具有造血功能，內(nèi)含大量不同發(fā)育階段的紅細(xì)胞和部分白細(xì)胞。胎兒和幼兒骨內(nèi)都是紅骨髓，6歲后，長骨骨髓腔內(nèi)的紅骨髓逐漸轉(zhuǎn)化為黃骨髓。在成人，紅骨髓只存在于髂骨、胸骨和椎骨等處的紅骨髓，終生保存。黃骨髓為脂肪組織，無造血功能，6歲以后存在于長骨髓腔內(nèi)。,,骨髓,3．骨的構(gòu)造,骨質(zhì),骨髓,骨膜,骨松質(zhì),骨密質(zhì),骨髓充填于骨髓腔和松質(zhì)腔隙內(nèi),由致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于骨的最外邊，含有豐富的血管、神經(jīng)和成骨細(xì)胞。,,,,骨膜在骨的生長、發(fā)生、修復(fù)和改建中起重要作用。老年人骨膜變薄，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的分化能力減弱，因而骨的修復(fù)機(jī)能減退。,知識(shí)拓展,了解骨密質(zhì)質(zhì)地致密，抗壓抗紐曲性很強(qiáng)；而骨松質(zhì)則按力的一定方向排列，雖質(zhì)地疏松但卻體現(xiàn)出既輕便又堅(jiān)固的性能，符合以最少的原料發(fā)揮最大功效的構(gòu)筑原則。,骨質(zhì)在生活過程中，由于勞動(dòng)、訓(xùn)練、疾病等各種因素的影響，表現(xiàn)出很大的可塑性，如芭蕾舞演員的足跖骨骨干增粗，骨密質(zhì)變厚；卡車司機(jī)的掌骨和指骨骨干增粗；長期臥床的患者，其下肢骨小梁壓力曲線系統(tǒng)變得不明顯等。,知識(shí)拓展,3、骨的化學(xué)成分和物理特性成年人的骨，由1/3的有機(jī)質(zhì)和２/3無機(jī)質(zhì)組成。有機(jī)質(zhì)和無機(jī)質(zhì)的結(jié)合，使骨骼堅(jiān)硬而又有一定彈性。有機(jī)質(zhì)成人占骨重量的1/3，具有彈性和韌性；無機(jī)質(zhì)成人占骨重量的2/3，使骨堅(jiān)硬挺實(shí)。,知識(shí)拓展,４、骨的可塑性在人體內(nèi)，骨和其它器官一樣，經(jīng)常不斷地進(jìn)行新陳代謝。當(dāng)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，骨在形態(tài)、結(jié)構(gòu)上也可發(fā)生改變，這叫做骨的可塑性。,骨的理化性隨年齡不同而變化。小兒的骨無機(jī)質(zhì)含量較少，有機(jī)質(zhì)較多，因此彈性大而硬度小，容易發(fā)生變形；老年人的骨含有機(jī)質(zhì)較少而無機(jī)質(zhì)相對(duì)較多，因此容易發(fā)生骨折。無機(jī)質(zhì)中的鈣和磷，參與體內(nèi)鈣、磷代謝而處于不斷變化的狀態(tài)，所以，骨還是體內(nèi)鈣和磷的儲(chǔ)備倉庫。,知識(shí)延伸,例如骨折以后，骨質(zhì)能夠愈合再生；體力勞動(dòng)和體育鍛煉，能使骨變得粗壯；癱瘓和長期臥床的病人，骨質(zhì)變得疏松兒童時(shí)期不正確的坐位姿勢(shì)，往往引起脊柱和胸廓畸形。,知識(shí)延伸,,（二）骨的連結(jié),骨與骨的連接裝置稱骨連結(jié)。分為直接連結(jié)和間接連結(jié)。,,骨連結(jié)分類,直接連結(jié),纖維連結(jié)膜性連結(jié)軟骨性連結(jié)骨性連結(jié),間接連結(jié),關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié),關(guān)節(jié),基本構(gòu)造,輔助結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔,韌帶和關(guān)節(jié)盤或關(guān)節(jié)半月板,,,,（1）關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)面每一關(guān)節(jié)至少兩個(gè)關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面上有關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊分外層（纖維膜）內(nèi)層（滑膜）關(guān)節(jié)腔負(fù)壓、有滑液,關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)囊外韌帶,2）關(guān)節(jié)囊外層稱纖維層內(nèi)層稱滑膜層附于關(guān)節(jié)面周緣,3）關(guān)節(jié)腔指關(guān)節(jié)軟骨與關(guān)節(jié)囊滑膜層圍成的腔。內(nèi)有少量滑液，負(fù)壓,,,關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)盤,關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)半月板、囊內(nèi)韌帶,纖維連結(jié),軟骨連結(jié),骨性結(jié)合,3．關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),1屈和伸是圍繞冠狀軸的運(yùn)動(dòng)。2內(nèi)收和外展是圍繞矢狀軸的運(yùn)動(dòng)。3旋內(nèi)和旋外圍繞垂直軸是的運(yùn)動(dòng)。（旋前、旋后）（內(nèi)翻、外翻）4環(huán)轉(zhuǎn)是屈、外展、伸、內(nèi)收連結(jié)起來的動(dòng)作,肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)屈伸,手指關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)屈伸,關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn),,,如圖,二、軀干骨及連結(jié),軀干骨包括椎骨、胸骨和肋。借骨連結(jié)構(gòu)成脊柱和胸廓,（一）脊柱,1．椎骨,1名稱及數(shù)目成人椎骨33塊，包括頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶骨5塊、尾骨4塊。,2椎骨的一般結(jié)構(gòu)椎體、椎弓、椎孔、椎管、椎弓板、椎弓根、椎間孔、棘突、橫突、上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突,知識(shí)拓展,,知識(shí)拓展,椎骨的形態(tài),,椎體,椎弓,,椎體,,,椎弓根,椎弓板,,椎弓根,,,椎弓板,,椎上切跡,椎下切跡,,椎間孔,有七個(gè)突起→向后方伸出的一個(gè)叫棘突→左右各伸出一個(gè)橫突→椎弓上下各有一對(duì)突起，叫上、下關(guān)節(jié)突,,上關(guān)節(jié)突,,橫突,,棘突,,椎孔椎弓兩端與椎體相連，共同圍成椎孔。,椎管全部椎骨的椎孔連成椎管。,知識(shí)拓展,1頸椎特點(diǎn)①椎體較小②橫突有孔稱橫突孔③棘突末端分叉特化頸椎有第一頸椎，無椎體、棘突和上關(guān)節(jié)突，呈環(huán)形，又稱寰椎。第二頸椎，又稱樞椎。椎體有一個(gè)向上的齒突第七頸椎，棘突特長，又稱隆椎。其棘突是計(jì)數(shù)椎骨的重要體表標(biāo)志。,知識(shí)延伸,3各部椎骨的特點(diǎn),,知識(shí)拓展,寰椎和樞椎是動(dòng)物在陸地生活以后，為適應(yīng)頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的。,2）胸椎特點(diǎn)①胸椎體上和橫突上有與肋相連結(jié)的肋凹。②棘突向后下斜伸呈疊瓦狀。,知識(shí)拓展,3腰椎特點(diǎn)①椎體大。②棘突呈板狀水平后伸。,腰椎共五個(gè)，為椎骨中最大者，由于承受體重壓力較大，故椎體肥厚。在第二腰椎棘突下取命門穴。,知識(shí)拓展,4骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形，前面主要結(jié)構(gòu)有岬、骶前孔等。骶角骶管裂孔的兩側(cè)各有一個(gè)向下的突起,知識(shí)拓展,尾骨由4塊尾椎融合而成。,,,骶骨底,骶骨岬,骶前孔,骶后孔,骶正中嵴,骶管,骶管裂孔,骶角,,尾骨前面觀,尾骨后面觀,橫線,上關(guān)節(jié)突,骶骨尖,耳狀面,上關(guān)節(jié)突,各部椎骨的特點(diǎn),4骶骨,骶骨、尾骨,前面觀骶岬骶前孔,后面觀骶后孔骶正中嵴骶管裂孔骶角,,骶骨,側(cè)面觀耳狀面骶粗隆,知識(shí)拓展,2、椎骨的連結(jié)椎骨之間借椎間盤、韌帶和關(guān)節(jié)等相連結(jié)。,,知識(shí)拓展,（1）椎間盤位于相鄰的兩個(gè)椎體之間。它的周圍部稱纖維環(huán)，由多層同心圓排列的纖維軟骨構(gòu)成；中央部是一種富有彈性的膠狀物，稱髓核。椎間盤堅(jiān)硬而有彈性，它既能牢固連結(jié)椎體，又容許椎體之間有少量的運(yùn)動(dòng)。臨床意義纖維環(huán)后外側(cè)較薄弱,用力過猛時(shí)可致髓核脫出而壓迫脊神經(jīng)。椎間盤椎體之間纖維環(huán)膠狀髓核在中間后外薄弱易脫出壓迫神經(jīng)致痛癱,知識(shí)拓展,知識(shí)延伸,3臨床意義腰椎穿刺時(shí)由外向內(nèi)依次經(jīng)過的韌帶是棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。,知識(shí)延伸,2韌帶,三條長韌帶,前縱韌帶,后縱韌帶,棘上韌帶,兩條短韌帶,棘間韌帶,黃韌帶,,,,（3）關(guān)節(jié)脊柱的關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)由寰椎和樞椎組成。3、脊柱整體觀,,前面觀側(cè)面觀后面觀,,,頸曲、腰曲凸向前胸曲、骶曲凸向后,,脊柱有4個(gè)生理彎曲,4、脊柱的運(yùn)動(dòng)主要運(yùn)動(dòng)有,,前屈、后伸側(cè)屈、旋轉(zhuǎn),知識(shí)延伸,知識(shí)延伸,,,,,二胸廓,組成12塊胸椎12對(duì)肋1塊,1、胸骨位于胸前壁正中，胸骨是一塊扁骨，形似短劍,胸骨柄胸骨體劍突,知識(shí)延伸,胸骨柄上緣中部微凹，叫頸靜脈切跡，其兩側(cè)有鎖骨切跡。柄側(cè)緣接第1肋軟骨。胸骨柄和胸骨體的連結(jié)部微向前突稱胸骨角，可在體表觸及。它與第2肋相平，常作計(jì)數(shù)肋序數(shù)的標(biāo)志。,知識(shí)延伸,四、肋,,,肋骨,,肋軟骨,,{,肋,知識(shí)延伸,2、肋骨肋由肋骨與肋軟骨組成，12對(duì)，左右對(duì)稱。第8～10肋前端不到達(dá)胸骨，而各以肋軟骨依次連于上位肋軟骨的下緣，因而形成一條連續(xù)的軟骨緣，即肋弓，第11、12肋前端游離，又稱浮肋。肋骨屬扁骨，分體、前、后端，內(nèi)、外面，上、下緣。,知識(shí)延伸,肋（12對(duì)）,肋骨肋頭、肋頸、肋體、肋溝、肋結(jié)節(jié)、肋角,第一肋斜角肌結(jié)節(jié),肋＝肋骨＋肋軟骨,知識(shí)延伸,肋骨的形態(tài)1、長弓形2、后端肋頭、肋頸、肋結(jié)節(jié)3、肋體肋角、肋溝,,肋頭,肋頸,肋結(jié)節(jié),肋體,,肋角,肋溝,前斜角肌結(jié)節(jié),鎖骨下靜脈,鎖骨下動(dòng)脈,知識(shí)延伸,2．肋共十二對(duì)1形態(tài)分部前部為肋軟骨，后部為肋骨，末端有肋頭，內(nèi)面下緣處有肋溝肋的連結(jié)一肋連于胸骨柄二肋對(duì)角標(biāo)志明三至七肋與體連八至十肋成肋弓十一十二稱浮肋前端游離肌肉中,知識(shí)延伸,2肋的連結(jié)1肋的后端連結(jié)肋的后端連于胸椎。2肋的前端連結(jié)肋的前端連結(jié)不盡相同。①第一肋借肋軟骨連于胸骨柄。②第二肋借肋軟骨連于胸骨角。③第3～7肋借肋軟骨與胸骨體相連。④第8～10肋借肋軟骨依次連于上位肋軟骨，形成肋弓⑤第11、12肋前端游離于腹肌之中，稱浮肋。,知識(shí)延伸,胸骨,,分部,{,胸骨柄胸骨體,,,劍突,,頸靜脈切跡,,鎖切跡,,,胸骨角,胸骨角胸骨柄和胸骨體的連結(jié)部微向前凸，形成胸骨角，可在體表觸及。它與第二肋平、為臨床計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志還正對(duì)第四胸椎的下緣。,,,劍突,胸骨角,胸廓有上下二口；上口由第1胸椎、第1對(duì)肋和胸骨的頸靜脈切跡圍成。胸廓的下口由第12胸椎、第12和第11對(duì)肋、兩側(cè)肋弓和劍突圍成。兩側(cè)肋弓在中線構(gòu)成向下開放的角，稱胸骨下角。,知識(shí)延伸,胸廓的運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)，胸廓和肋上升。呼氣時(shí)，胸廓和肋下降。,三、顱骨及其連結(jié)顱骨共23塊（不包括3對(duì)聽小骨），（一）顱的組成,,腦顱由8塊構(gòu)成面顱由15塊構(gòu)成,,,額骨、篩骨、蝶骨、枕骨各一塊,,,頂骨、顳骨各2塊,,,梨骨、下頜骨舌骨各1塊,上頜骨、鼻骨、淚骨、顴骨、腭骨、下鼻甲各2塊,另有三對(duì)聽小骨位于顳骨內(nèi)部的中耳鼓室內(nèi)。,（三）顱的整體觀1．顱頂觀額骨與兩頂骨之間的縫稱冠狀縫。左、右頂骨之間的稱矢狀縫。兩頂骨與枕骨之間的是人字縫。顱囟新生兒的顱蓋骨骨化尚未全部完成，骨與骨之間還保留有一定面積的結(jié)締組織膜，其中面積較大的稱顱囟。,2．顱底內(nèi)面觀顱底內(nèi)面凹凸不平，由前向后依次為顱前窩、顱中窩、顱后窩。1顱前窩篩板、篩孔等。2顱中窩垂體窩、蝶鞍、圓孔、卵圓孔、棘孔、眶上裂、視神經(jīng)管等。3顱后窩枕骨大孔、舌下神經(jīng)管、內(nèi)耳門、橫竇溝、乙狀竇溝、頸靜脈孔等。,3．顱底外面觀分前后兩區(qū)，前低后高。1前區(qū)主要有骨腭、牙槽弓、鼻后孔等結(jié)構(gòu)。2后區(qū)中部是枕骨大孔，其它主要結(jié)構(gòu)有枕外隆凸、頸靜脈孔、莖突、莖乳孔、乳突、下頜窩。4．顱的側(cè)面觀主要有外耳門、顴弓、顳窩、翼點(diǎn)等。顳窩顴弓的內(nèi)上方有一淺而大的窩，稱翼窩。翼點(diǎn)顳窩的內(nèi)側(cè)壁由是額、頂、顳、蝶四骨構(gòu)成，四骨的相接部稱翼點(diǎn)。此處骨質(zhì)薄弱，內(nèi)有腦膜中動(dòng)脈通過，外力打擊易引起骨折而發(fā)生顱內(nèi)出血。,5．顱的前面觀1眶略呈四棱錐形，容納視器。主要結(jié)構(gòu)有眶尖、眶口、眶上緣、眶上切跡、眶下緣、眶下孔、眶上裂、眶下裂、淚囊窩等。2骨性鼻腔位于面顱中央，前口為犁狀孔，后口為鼻后孔3骨性鼻旁竇是骨性鼻腔周圍骨內(nèi)含氣腔隙。起減輕重量發(fā)音共鳴作用。鼻旁竇在鼻腔周圍的顱骨內(nèi)，有若干與鼻腔相通的含氣空腔，這些空腔總稱為鼻旁竇。鼻旁竇共有四對(duì)額竇、篩竇、蝶竇、上頜竇。（四）顱骨的連結(jié)顳下頜關(guān)節(jié)由下頜的髁突與顳骨的下頜窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)組成。,四、四肢骨及其連結(jié),（一）上肢骨及其連結(jié)1．上肢骨每側(cè)共32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。組成鎖骨、肩胛骨、肱骨、尺骨、橈骨和手骨；1肩胛骨呈三角形，分兩面、三緣、三角。后面有肩胛岡，末端延為肩峰，是肩部最高點(diǎn)。外側(cè)角形成關(guān)節(jié)盂，參與肩關(guān)節(jié)構(gòu)成。上角、下角分別平對(duì)第二、第七肋，是計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。,,,1位置胸廓后外側(cè)上部、平第2～7肋、為三角形骨；2形態(tài)分兩面、三緣和三角。,,肩胛下窩,肩胛岡,肩峰,肩峰,岡上窩,岡下窩,,內(nèi)側(cè)緣,外側(cè)緣,外側(cè)緣,上緣,上緣,,上角,肩胛切跡,肩胛切跡,喙突,喙突,關(guān)節(jié)盂,,（2）鎖骨,,1位置橫架于胸上部兩側(cè)、全長可摸到、是重要的骨性標(biāo)志；,2形態(tài)呈“～”形、上面光滑、下面粗糙、似長骨、但無骨髓腔；,兩端,胸骨端肩峰端,,,胸骨端,,肩峰端,,肩峰端,粗大、與胸骨形成胸鎖關(guān)節(jié)；,扁平、與肩胛骨形成肩鎖關(guān)節(jié)；,,體分{,內(nèi)2/3外1/3,,,內(nèi)2/3,,外1/3,突向前突向后,}交界處易骨折,鎖骨的作用固定上肢、支持肩胛骨、便于上肢靈活運(yùn)動(dòng),肩峰端,肩峰端,胸骨端,（3）肱骨,,肱骨頭,解剖頸,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié),大結(jié)節(jié)嵴,小結(jié)節(jié)嵴,結(jié)節(jié)間溝,外科頸,三角肌粗隆,橈神經(jīng)溝,肱骨滑車,肱骨小頭,內(nèi)上髁,外上髁,尺神經(jīng)溝,,橈窩,冠突窩,肱骨體,上端肱骨頭、小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝、外科頸。體三角肌粗隆、橈神經(jīng)溝。下端肱骨小頭、肱骨滑車、內(nèi)外上髁、尺神經(jīng)溝。,4前臂骨包括內(nèi)側(cè)的尺骨和外側(cè)的橈骨，習(xí)慣稱為內(nèi)尺外橈。1尺骨為一上大下小的長骨。主要結(jié)構(gòu)有鷹嘴、滑車切跡、尺骨頭、橈切跡、尺骨莖突等。鷹嘴、尺骨頭等都可在體表摸到。2橈骨主要結(jié)構(gòu)有橈骨頭、尺切跡、橈骨莖突等。,,鷹嘴,,冠突,滑車切跡,,橈切跡,尺骨粗隆,尺骨體,尺骨頭,莖突,橈骨頭,橈骨小凹,橈骨頸,橈骨粗隆,橈骨體,莖突,四尺骨橈骨,前面觀,,手骨由8個(gè)腕骨﹑5個(gè)掌骨和14個(gè)指骨，及數(shù)量不等的籽骨組成。,（一）腕骨均屬于短骨，分近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩列。由橈側(cè)向尺側(cè)，近側(cè)手舟骨、月骨、三角骨，豌豆骨。遠(yuǎn)側(cè)大多角骨，小多角骨，頭狀骨，鉤骨。,,,,（5）手骨,,（三）指骨屬長骨，共14節(jié)。拇指兩節(jié)，其余3節(jié)，由上往下為近節(jié)指骨，中節(jié)指骨，遠(yuǎn)節(jié)指骨，,（四）籽骨包與肌腱內(nèi)如豆?fàn)钚」牵嘣诘谝徽乒穷^和第五掌骨頭前方。,后面觀,,（二）掌骨屬長骨，由外向內(nèi)依次為1、2、3、4、5掌骨。,,,腕骨8掌骨5指骨14,舟月三角豆,,大小頭狀鉤,2．上肢骨連結(jié)1肩關(guān)節(jié)1構(gòu)成由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成。2特點(diǎn)①肱骨頭大、關(guān)節(jié)盂較淺小。②關(guān)節(jié)囊松弛、易向前下脫。③運(yùn)動(dòng)靈活、穩(wěn)固性較差,肩關(guān)節(jié)構(gòu)成特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)，很靈活關(guān)節(jié)囊松下薄弱肱骨頭大盂淺小運(yùn)動(dòng)不當(dāng)向下脫,2肘關(guān)節(jié)1構(gòu)成由肱骨下端和尺、橈骨上端構(gòu)成。2特點(diǎn)①一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)包括三組關(guān)節(jié)即肱橈、肱尺、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)②韌帶有固定橈骨頭的橈骨環(huán)狀韌帶和尺、橈側(cè)副韌帶。③肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴三者在屈肘關(guān)節(jié)時(shí)呈三角形，伸肘關(guān)節(jié)時(shí)呈一條直線。,肘關(guān)節(jié)構(gòu)成及特點(diǎn)肘關(guān)節(jié)，最特殊一個(gè)囊內(nèi)包三組肱橈肱尺橈尺近橈環(huán)韌帶尺橈副屈肘三角伸直線脫位改變能查出3手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指骨間關(guān)節(jié)。,（二）下肢骨及其連結(jié)1．下肢骨每側(cè)31塊，包括髖骨1、股骨1、髕骨1、脛骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。1髖骨由髂骨、恥骨、坐骨三骨在髖臼處匯合而成。髖骨的結(jié)構(gòu)可歸納為三個(gè)一、三個(gè)二、三個(gè)三。髖骨主要結(jié)構(gòu)髂恥坐骨三合一一面一孔一個(gè)嵴二窩二線二切跡三節(jié)三支三個(gè)棘,注一面耳狀面；一孔閉孔；一個(gè)嵴髂嵴；二窩髂窩、髖臼；二線弓狀線、恥骨梳；二切跡坐骨大切跡、坐骨小切跡；三節(jié)髂結(jié)節(jié)、恥骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)；三支坐骨支、恥骨上支、恥骨下支；三個(gè)棘髂前上嵴、髂后上嵴、坐骨棘。,2股骨是人體最粗大的長骨。主要結(jié)構(gòu)有股骨頭、股骨頸、股骨體、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁等。3髕骨略呈三角形。位于股骨下端前方。4小腿骨包括內(nèi)側(cè)的脛骨和外側(cè)的腓骨，習(xí)慣稱為內(nèi)脛外腓。1脛骨較粗大，主要結(jié)構(gòu)有內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁、脛骨粗隆、內(nèi)踝等。2腓骨較細(xì)小，主要結(jié)構(gòu)有腓骨頭、外踝等。,5足骨包括跗骨、跖骨、趾骨。1跗骨共七塊。最上方的是距骨，距骨下為跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音TOU）骨，足舟骨前接內(nèi)、中、外側(cè)三塊楔（音XIE）骨。跗骨名稱距下有跟前接舟舟前三楔跟前骰2跖骨由內(nèi)向外依次為1、2、3、4、5跖骨。3趾骨趾2塊，其余各趾均三塊。,2．下肢骨連結(jié)1骨盆1構(gòu)成由骶骨、尾骨和左右髖骨借骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合及韌帶而構(gòu)成。2骨盆界線由后向前依次為骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨聯(lián)合上沿。3大小骨盆的劃分骨盆以界線為界分為大、小骨盆。界線以下為小骨盆。,,4小骨盆的兩口小骨盆的上口即界線,下口由后向前依次為為尾骨尖、骶結(jié)節(jié)韌帶、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨支、恥骨下支、恥骨聯(lián)合下沿。5男女骨盆的形態(tài)差別見表22,骨盆構(gòu)成、分界及男女骨盆比較骶骨尾骨兩髖骨構(gòu)成骨盆起保護(hù)界線以下小骨盆男窄女寬很清楚男腔漏斗女腔桶男小女大看角度,2髖關(guān)節(jié)1構(gòu)成由髖臼和股骨頭構(gòu)成。2主要特點(diǎn)①股骨頭圓小、髖臼由髖臼唇加深。②關(guān)節(jié)囊厚而堅(jiān)韌、只有后下壁稍薄弱。③囊內(nèi)囊外均有韌帶加強(qiáng)，囊外為髂股韌帶、囊內(nèi)為股骨頭韌帶。髖關(guān)節(jié)構(gòu)成及特點(diǎn)股骨頭圓髖臼深髖臼周緣髖臼唇外內(nèi)韌帶髂股頭囊薄后下余堅(jiān)韌,3膝關(guān)節(jié)1構(gòu)成由股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨內(nèi)外側(cè)髁和髕骨構(gòu)成。2主要特點(diǎn)①是最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。②關(guān)節(jié)囊松弛但韌帶發(fā)達(dá)，囊外有髕韌帶、囊內(nèi)有前后交叉韌帶。③關(guān)節(jié)腔內(nèi)有呈“C”形的內(nèi)側(cè)半月板和呈“O”的外側(cè)半月板，以加強(qiáng)穩(wěn)固性和適應(yīng)性（圖23）。膝關(guān)節(jié)特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)，最復(fù)雜承受壓力也最大關(guān)節(jié)囊松韌帶補(bǔ)髕下韌帶最發(fā)達(dá)內(nèi)C外O半月板前后韌帶相交叉注髕下韌帶髕骨下方的韌帶,即髕韌帶。,4足關(guān)節(jié)包括距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）、跗跖關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)等。,上肢骨（64）鎖骨2肩胛骨2肱骨2尺骨2橈骨2腕骨16掌骨10指骨28,下肢骨（62）髖骨2股骨2髕骨2脛骨2腓骨2跗骨14跖骨10趾骨28,,人體骨骼列表,腦膜有三層，包圍中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織。它們是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。,,,,,,,課堂要求,1掌握椎骨的一般形態(tài),熟悉各部椎骨的特點(diǎn)2熟悉肋骨和胸骨的形態(tài)3掌握上肢骨的組成及肱骨的形態(tài)特點(diǎn)4熟悉鎖骨、肩胛骨、尺骨和橈骨的形態(tài)；5了解手骨的組成及腕骨的名稱,謝謝,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。,

簡介：多枚骨圓針治療不穩(wěn)定型鎖骨遠(yuǎn)端骨折廣東省中醫(yī)院骨二科2016級(jí)嚴(yán)偉健指導(dǎo)老師黃剛NEER分型TYPEⅠ骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，導(dǎo)致微小的骨折移位，肩鎖關(guān)節(jié)保持完整；TYPEⅡA骨折發(fā)生在錐形韌帶內(nèi)側(cè)；TYPEⅡB骨折發(fā)生在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂；TYPEⅢ骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，累及肩鎖關(guān)節(jié)；TYPEⅣ骨折發(fā)生在未成年人，干骺端和骺線分離；TYPEⅤ小的下方的鎖骨骨折塊連接著喙鎖韌帶。IIA和IIB型中喙鎖韌帶與內(nèi)側(cè)骨折塊分離，會(huì)導(dǎo)致骨折不穩(wěn)。最佳治療方式II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折采用鉤鋼板固定，能夠提高愈合率（981）和臨床效果。但也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥肩峰端骨質(zhì)溶解、假體周圍骨折、鋼板移位等。張力帶或髓內(nèi)釘?shù)确绞焦潭?。但是同樣?huì)出現(xiàn)如肩鎖關(guān)節(jié)炎、螺釘切出等并發(fā)癥。而且鉤鋼板和張力帶需要二次手術(shù)取出。METHODS2001年11月2013年3月期間，共納入55例NEERII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，平均年齡451歲（1881歲）。采用多枚骨圓針進(jìn)行固定治療。全麻滿意后，患者取沙灘椅位，術(shù)中避免損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈。沿LANGER線由后向前延伸切開顯露骨折斷端。仔細(xì)剝離骨折斷端上緣的骨膜和前方三角肌、斜方肌的止點(diǎn)，清除骨折斷端嵌入的軟組織。復(fù)位鉗維持復(fù)位，克氏針由內(nèi)側(cè)端置入，穿過骨折端，直至外側(cè)骨折塊的對(duì)側(cè)皮質(zhì)。然后在外側(cè)肩峰處切開長約15CM的切口，3枚20MM的骨圓針從肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨后側(cè)皮質(zhì)穿入。手術(shù)操作透視下確定骨圓針尖端穿過后側(cè)皮質(zhì)＜2MM）。術(shù)中根據(jù)患者具體的情況，選擇24枚骨圓針固定。如果鎖骨遠(yuǎn)端為斜形骨折或間隙較大，可以采用1或2枚加壓螺釘固定以維持復(fù)位。如果骨折粉碎，骨圓針固定后，骨折塊間隙仍然＞2MM，可取髂骨移植。術(shù)中所有患者的錐形韌帶均不需探查修復(fù)。將骨圓針尾部折彎90，埋在斜方肌和三角肌內(nèi)，可吸收縫線修復(fù)肌肉組織。最后生理鹽水沖洗傷口，留置引流，閉合傷口。病例A）55歲老年男性，術(shù)前X線顯示鎖骨遠(yuǎn)端骨折，且喙鎖韌帶間隙增寬；（B）和（C）顯示術(shù)中采用3枚骨圓針2枚加壓螺釘穩(wěn)定固定骨折；（D）術(shù)后2年隨訪可見骨折愈合，喙鎖韌帶間隙未見明顯增寬，肩鎖關(guān)節(jié)可見輕度骨關(guān)節(jié)炎改變；（E）為健側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端的形態(tài)和喙鎖韌帶間隙。病例（A）26歲女性，術(shù)前X線顯示鎖骨遠(yuǎn)端斜形骨折；（B）術(shù)中采用3枚骨圓針復(fù)位固定；（C）術(shù)后隨訪可見骨折愈合，且喙鎖韌帶間隙輕度增寬。RESULTS術(shù)后平均隨訪305月（范圍2481月），所有患者均達(dá)到骨性愈合。與健側(cè)相比，患側(cè)喙鎖韌帶間隙增寬約64。其中有14例患者發(fā)生單枚骨圓針脫出（平均脫出116MM）。術(shù)后CONSTANT–MURLEY評(píng)分平均為943分（范圍85100分），術(shù)后UNIVERSITYOFCALIFNIAATLOSANGELES評(píng)分平均為331分（范圍2935分），DISABILITIESOFTHEARMSHOULDERH評(píng)分平均為27分（范圍083分）。ADVANTAGES1ANTERIPOSTERISTABILITY，LESSDAMAGETOTHEACJOINT2NOTDAMAGETHESUBACROMIALSPACETHEHOOKPLATETECHNIQUECANPRESERVETHEBIOMECHANICSOFTHEACJOINTSCOMPLICATIONSRELATEDTOSUBACROMIALSPACEAREAPOTENTIALPROBLEM3IFTHEACROMION（肩峰）ISINTACTSURGEONSCANUSETHISTECHNIQUEINANYTYPEOFFRACTUREREGARDLESSOFTHESTATEOFTHEDISTALFRACTUREFRAGMENT4TECHNICALLYSIMPLE5THISSURGICALMETHODISINEXPENSIVE6NONEEDFGENERALANESTHESIATOREMOVETHESPINSFBONEGRAFTALTHOUGHTHEPAINATTHEDONSITEUSUALLYDISAPPEARSAFTER3WEEKSTHERECOULDBEARISKOFDONSITEINFECTIONALTHOUGHTHEPATIENTSDIDNOTCOMPLAINOFDONSITEPAINTHECLINICALOUTCOMESWEREWSETHANTHOSEWHODIDNOTUNDERGOBONEGRAFTRELATEDTOTHEUSEOFMEPINSTHEPROGRESSIONOFARTHRITISLATERALPINMIGRATIONLATERALPINMIGRATIONALTHOUGHTHEREWASNOMEDIALPINMIGRATIONWHICHCOULDBEFATALLATERALPINMIGRATIONSCOULDINDUCELOSSOFREDUCTIONPINPROTRUSIONTHROUGHTHESKININOURSERIESTHEREWASNOLATERALMIGRATIONUNTIL6WEEKSMIGRATIONWASLIMITEDTOONLY1PINTHEINITIATIONOFACTIVESHOULDEREXERCISEWASLIKELYTOHAVECAUSEDTHELATERALMIGRATION1PURCHASING2CTICESWITHSPINS2BENDINGTHESPINSATTHEACROMIALEND3PERFMINGASECUREREPAIROFTHEDELTOIDATTACHMENTTOTHEACROMION4SHTTERMREGULARFOLLOWUPACJOINTARTHRITISNEWACJOINTARTHRITISDIDNOTOCCURININNOCENTACJOINTPREVIOUSARTHRITICJOINTAPPEAREDTOPROGRESSEASILYTHISCHANGEWASNOTSYMPTOMATICDURINGOURFOLLOWUPPERIODBUTFURTHERCHANGESAFTER24MONTHSCOULDBEAPOTENTIALPROBLEM20197615VARIOUSSURGICALTECHNIQUESFUNSTABLEDISTALCLAVICLEFRACTURESCANPROVIDEGOODRESULTSBUTEACHMETHODHASITSOWNINDICATIONSCOMPLICATIONSASURGEON’SPREFERENCESHOULDULTIMATELYDETERMINETHETECHNIQUECHOSENOURRELATIVELYSIMPLETECHNIQUEPRODUCEDGOODRESULTSHASWIDERANGEOFINDICATIONSCOULDBEUSEDASAPOSSIBLESURGICALOPTIONTOTREATUNSTABLEDISTALCLAVICLEFRACTURESCONCLUSIONS鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式多樣，但是每種治療方式均有其一定的適應(yīng)癥和并發(fā)癥。術(shù)者的偏好或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)決定了治療方式的選擇。本研究介紹的簡單技術(shù)能夠取得良好的治療效果，并且適應(yīng)癥廣泛，可以作為鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療的一種可行方案在臨床推廣。

簡介：原發(fā)性炎性肌病分類I多發(fā)性肌炎（PM）II皮肌炎（DM）III伴惡性腫瘤的PMDMIV兒童PMDMVPMDM與結(jié)締組織病重疊綜合征VI包涵體肌炎IBMVII雜類肌炎嗜酸細(xì)胞性肌炎、骨化性肌炎、局灶性肌炎、巨細(xì)胞性肌炎等多發(fā)性肌炎（PM概念發(fā)病機(jī)理簡介臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療概念PM是彌漫性、免疫性骨骼肌炎癥性疾病。主要病理特征是骨骼肌變性、壞死和淋巴細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢近端為主的肌肉無力伴壓痛，血清肌酶增高。肌電圖和肌肉活檢病理具有特征性改變。發(fā)病機(jī)理簡介1免疫因素體液免疫、細(xì)胞免疫肌炎特異性抗體、肌炎相關(guān)性抗體2病毒因素感染可能啟動(dòng)肌炎發(fā)生3遺傳因素增加易患性，發(fā)病率具種族差異與HLA基因型有關(guān)4環(huán)境因素印度、北美有集中發(fā)病報(bào)告臨床表現(xiàn)1發(fā)病情況FM2︰1。成年人更多見，特別是4560歲2急性或亞急性起病3四肢近端對(duì)稱性肌無力，頸屈肌和咽喉肌力弱，構(gòu)音障礙（鼻音），吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難4肌痛、觸痛、肌緊張25S5肌肉萎縮晚期可出現(xiàn)6其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象肺部損害間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟損害心肌炎、心包炎、心功能障礙合并其他自身免疫病合并惡性腫瘤輔助檢查血清肌酶CK顯著增高＞正常10倍以上類風(fēng)濕因子和抗核抗體可陽性肌電圖可見自發(fā)性纖顫電位和正相尖波，呈肌原性損害肌肉病理肌纖維變性、壞死、萎縮、再生和炎癥細(xì)胞浸潤診斷與鑒別診斷診斷典型臨床表現(xiàn)CK↑↑EMG肌活檢鑒別診斷1、皮肌炎肌炎典型皮膚損害2、包涵體肌炎病理鑲邊空泡肌纖維，激素治療無效3、肢帶型肌營養(yǎng)不良無炎細(xì)胞浸潤，病程長4、重癥肌無力肌無力呈波動(dòng)性，抗膽堿酯酶藥物有效治療1、臥床休息2、皮質(zhì)類固醇激素首選，潑尼松115MGKGD，逐漸減量，維持治療長達(dá)12年；甲潑尼龍大劑量沖擊治療后逐漸減量，改為口服，維持治療。3、免疫抑制劑甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A4、IVIG急性期與其他治療合用5、支持治療高蛋白、高維生素飲食