一例鎖骨下動脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術患者的護理教學查房

1、一例鎖骨下動脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術患者的護理,心胸外科教學查房王雪荔,查房目的,一、復習疾病相關知識二、掌握疾病的術后護理要點三、復習并掌握疾病相關并發(fā)癥的預防及護理四、提高護士的病情觀察能力,查房流程,相關疾病介紹,顱骨骨瓣減壓術: 通過去除一定面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積,進而緩解顱內壓，能夠顯著降低重癥患者的病死率及致殘率。且并發(fā)癥相對其他治療方式較少的一種方式。,相關疾病介紹,,大面積腦梗死

2、 多指由一側頸內動脈或大腦中動脈栓塞或梗死所引起的一側大腦半球急性的泛缺血性疾病,相關疾病介紹,大面積腦梗死 患者表現(xiàn)為病灶對側完全性偏癱， 偏身感覺障礙及向病灶對側的凝視麻痹， 可有頭痛和意識障礙， 并呈進行性加重。 發(fā)病后因腦局部供血區(qū)域血流中斷發(fā)生腦組織缺血、 缺氧， 軟化壞死， 明顯水腫。 腦組織水腫后顱內壓力增高， 進一步惡化則極可能誘發(fā)腦疝， 常在發(fā)病后短時間內死亡。,相關疾病介紹

3、,早期去骨瓣減壓術有助于早期控制顱腦外傷后的顱內壓增高，從而為阻斷顱內壓增高后腦水腫、腦缺血進而加重顱內壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件，早期采用該術式不僅可有效地控制顱內高壓，而且可以獲得良好的療效。 大面積腦梗死患者病情危重， 病死率致殘率高，腦膨出嚴重時行內減壓術， 有效緩解顱內高壓， 使腦疝復位。 盡早施行去大骨瓣減壓術， 再配合有效的藥物治療，可大大地降低患者死亡率和致殘率。，明顯改善患者愈后。,顱內壓,顱內壓是指顱腔內

4、的壓力，即腦組織、腦脊液和血液對顱腔璧所產生的壓力。 正常顱內壓： 成人5-15mmHg或80-180cmH2O 兒童40-100cmH2O,顱內壓,顱內壓增高三主征：頭痛，嘔吐、視力障礙 躁動不安也常是顱內壓增高，腦疝的前兆。,,輔助檢查,CT檢查 在外傷性顱內血腫的檢查中，CT是目前最為理想的方法，可以準確判斷血腫的類型﹑大小﹑位置和數(shù)目，以及同時伴有的顱骨﹑腦組織損傷的情況，

5、便于同時處理。,,入院,,診斷,手術,病情觀察,,,,12月17日21:40急診入院頸胸部CT示：右側頸部巨大腫塊，血腫壓迫氣管，胸腔積液。擬“右鎖骨下動脈瘤破裂”收治入科。,,患者麻安東，男，19歲，2015年12月17日因“頸部扭傷后疼痛4日，加重伴腫脹1日”入院,,12月18日9:10發(fā)現(xiàn)病人鼻出血，請耳鼻喉科會診,,2015年12月17日在急診全麻下行“右鎖骨下動脈瘤切除、縱膈頸部血腫清除、右側胸腔閉式引流術”術后安返ICU,

6、病情介紹,,病情觀察,,病情觀察,手術,轉入病房,,,,于17:54行頭顱CTA檢查：右側大腦中動脈分支栓塞致大面積腦梗，中線輕度移位，查雙側瞳孔不等大，右側直徑5mm，左側直徑4mm，光反應遲鈍，顱內壓增高,,09:45患者呼之不應，壓迫眶上神經有痛處反應，請神經內科會診，期間觀察到左側肢體活動不佳,,2016年1月2日病情好轉，轉入普通病房,,2015年12月18日為防止顱內壓持續(xù)增加導致腦疝，于18：23在急診全麻下行“腦脊

7、膜膨出修補術、去顱骨骨瓣減壓術”術后安返ICU,病情介紹,,15,病情介紹,,,16,手術方式,,將硬膜呈“U” 型剪開， 并 盡量保持邊緣光滑， 清除病灶后， 用鹽水反復沖洗顱腔至血腫徹底清除，確保顱內無血后，用明膠海綿覆蓋住皮層經脈，取大小適當?shù)挠材ぱa片， 用醫(yī)用絲線將其與硬膜邊緣處緊密縫合， 保證硬膜無張力后行去骨瓣術。,17,主要護理診斷,與顱內出血、頭痛有關,意識障礙,與術后恢復狀況,焦慮,低于機體需要量,營養(yǎng)失調亂,,,病情

8、觀察體位護理導管護理飲食護理口腔/呼吸道護理肢體功能鍛煉用藥護理心理護理,,術后護理,術后護理,病情觀察,瞳孔,正常瞳孔在室內自然光線下,直徑約為2-5mm，兩側等大等圓，對光反應靈敏。 觀察瞳孔的方法： 將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側。,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝）§早期：先有短暫的瞳孔縮小，繼而患側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失，對側正常；

9、7;中期：患側瞳孔散大固定，對側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失；§晚期：兩側瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)；,血壓,術后體位護理,,因去除骨瓣，部分腦內組織無顱骨保護，直接與外界接觸很容易發(fā)生危險，因此護理時應特別注意避免去除骨瓣部位直接接觸硬物，翻身時動作輕柔，避免頸部扭動和頭部震動，使頭部和軀體在一縱軸上，隨時觀察缺損區(qū)情況，如膨出的大小、硬度、有無分泌物及腦脊液漏等，加強骨窗局部的觀察與護理，防止感染。,,術后體位護理,,

10、全麻未清醒者，取平臥位，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物以防誤吸，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后給予抬高床頭30°，頭部稍偏向健側，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫的發(fā)生，減輕顱面部水腫的發(fā)生。給患者翻身時動作輕柔緩慢，軸位翻身,,術后體位護理,,當減壓窗處于重度腫脹時應行健側臥位，慎行患側臥位。改變體位時勿過于劇烈，活動時強度不易過大，活動速度不易過快，防止腦組織移位。注意骨窗的觀察，骨窗張力的大小直接反映顱內壓力的高低，一

11、般我們根據(jù)觸摸感覺進行判斷，張力由低到高分別為觸唇感、觸鼻感、觸額感，觀察中如觸摸感覺張力高，應結合意識、瞳孔變換及時報告醫(yī)生給予處理。,,導管護理,頭部引流管的觀察及護理： 術后保持創(chuàng)口敷料的干燥， 如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕。 應立即查明原因， 并及時更換處理。 引流管的高度早期可低于或平行于額頭，血性液變淡后引流管高于額頭10～15 cm。注意保持引流管的通暢， 不要使管道壓于患者頭下， 身后或發(fā)生折疊， 隨時觀

12、察腦脊液的顏色、性質和量。,27,腦脊液,,,,腦脊液是一種無色、清亮、透明，充滿腦室和蛛網膜下腔。若血性腦脊液突然增多，引流速度加快，提示腦室再次出血。顱內感染腦脊液渾濁，有沉淀物。,成人約 100~140ml 分泌量：0.3ml/min，400~500ml/d腦脊液引流速度以10~15ml/h為宜,,導管護理,胸腔引流管：1　觀察引流情況，每2小時1次，將插管與皮

13、膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出。2　每2小時擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3　發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進行調整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4　仔細聽雙肺呼吸音，將兩側進行對照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應及時查找原因對癥處理。,導管護理,胸腔引流管：5　必要時遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無胸

14、膜腔積液。6 妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中2cm以上。7 注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。8 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴密觀察，對癥處理。,PICC更換敷料目的：預防感染 頻率： 每七天更換一次 敷料松動或潮濕時隨時更換 夏天或梅雨季節(jié)注意加強更換,,導管護理,更換敷料的原則 更換敷料必須嚴格無

15、菌操作技術穿刺時建議使用無菌透明貼膜固定。透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。如需用紗布，通常應用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應每48小時更換一次。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間。,,術后飲食護理,營養(yǎng)指導 去骨瓣減壓術后意識恢復時間長，術后鼻飼根據(jù)個體差異，開始量少，后逐漸加量。無胃腸道反應者可適量飲水。無惡心、吞咽困難，開

16、始逐漸給予高蛋白、低脂、清淡的流質或半流質，忌辛辣刺激性事物，多吃蔬菜以及糖分少的水果，保持大便通暢。,呼吸道護理,由于手術刺激或損傷吞咽神經、迷走神經，常引起患者咳嗽反射減弱，吞咽困難，應及時清除呼吸道分泌物，以防因咳嗽反射減弱導致呼吸道梗阻而發(fā)生窒息，必要時做氣管切開術，以保持呼吸道通暢，預防肺部感染。 氣管切開者，減少誘發(fā)因素 ，應盡量減少引起顱內壓升高的操作，氣管切開痰液粘稠者進行氣道濕化，吸痰時動作輕柔，防止劇

17、烈咳嗽，保持大便通暢，需要時給予開塞露。,口腔護理,,加強口腔護理，保持口腔清潔，術后給患者口腔護理2次/日，待病情平穩(wěn)后可適當抬高床頭，協(xié)助患者刷牙漱口。,35,肢體功能鍛煉,,,,術后部分患者有不同程度的肢體障礙，待病情平穩(wěn)后，開始肢體功能鍛煉，以防肌肉萎縮，保持運動功能。,每日2-3次肢體功能鍛煉，每次20-30分鐘，操作要輕柔、緩慢，避免過快、過慢或用力過大等，應在關節(jié)正?；顒臃秶M行。,,面癱康復指導,痰標本,痰標本,,,可通