簡介：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治進展及護理二病區(qū)趙麗君201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展為什么要特別重視骨性關節(jié)炎在許多人看來，關節(jié)炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號致殘性疾病。目前全世界關節(jié)炎患者有4億人。在亞洲地區(qū)，每六個人中就有一人在一生的某個階段患上關節(jié)炎。目前，我國的關節(jié)炎患者估計在１億人以上，而且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關節(jié)炎是骨關節(jié)炎201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展CENTERSFDISEASECONTROLPREVENTIONMMWR20015012012518歲以上成人致殘的常見原因201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展世界衛(wèi)生組織決定，從2000年起，每年10月12日為“世界關節(jié)炎日”。KOFIAANNAN骨與關節(jié)十年THEBONEJOINTDECADE201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展中新社2002年10月13日衛(wèi)生部副部長黃潔夫在北京人民大會堂代表中國政府宣布中國正式加入全球“骨骼與關節(jié)健康十年行動”201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨關節(jié)炎流行病學女性多于男性絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女性第四位男性第八位必需重視對骨關節(jié)炎的診療201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展定義骨性關節(jié)炎（OAOSTEOARTHRITIS）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨性關節(jié)炎有不同的名稱因其外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。因其從關節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節(jié)炎，也稱之為骨關節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關節(jié)炎，201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關節(jié)炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷、關節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關節(jié)炎。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展分類原發(fā)性局部性髖、膝、足全身性手指、脊柱繼發(fā)性外傷性、先天性（局部的髖臼發(fā)育不良、全身的粘多糖體?。┐x性（痛風、假性痛風等）骨壞死、各種關節(jié)炎后遺癥201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展發(fā)病因素（一）危險因素年齡年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖關節(jié)負重過度性別女性的發(fā)病率為男性的8倍關節(jié)先天后天畸形關節(jié)受力不當引起軟骨變形201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展發(fā)病因素（二）誘發(fā)因素關節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素常居潮濕寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。關節(jié)反復受壓日本人僧人關節(jié)過度活動201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展加重因素代謝內分泌障礙關節(jié)生物力學環(huán)境改變關節(jié)營養(yǎng)障礙201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展病理及生化改變骨性關節(jié)炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應力而發(fā)生微骨折。修復后的骨組織失去正常的彈性，引發(fā)關節(jié)軟骨的進一步損傷。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展生化改變骨性關節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結構的透明質酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結構中逸出，導致關節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結構破壞。繼發(fā)反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發(fā)關節(jié)相鄰骨骼的骨性關節(jié)炎反應。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展臨床表現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展關節(jié)周圍的神經(jīng)所發(fā)出的神經(jīng)末梢受到刺激是骨關節(jié)炎疼痛的主要原因201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展疼痛也來自于關節(jié)囊內及其周圍區(qū)域如滑膜、關節(jié)周圍肌肉痙攣、關節(jié)周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展1、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度活動痛持續(xù)痛夜間痛201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節(jié)內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展活動痛膝關節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛由于加重了膝關節(jié)負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為戲劇院膝痛征，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展主動活動痛重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。靜止痛膝關節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節(jié)內壓力增高有關。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展2腫脹由于軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展3畸形膝內翻畸形（見圖）201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展4功能障礙骨性關節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關節(jié)活動協(xié)調性異常及關節(jié)屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展實驗室檢查全身狀況多屬正常。關節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數(shù)常在1000以內，偶爾可以達到幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展X線檢查關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節(jié)炎的基本X線特征。骨性關節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關節(jié)軟骨變薄，關節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展在標準X線片上，成人膝關節(jié)間隙為4MM，小于3MM即為關節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關節(jié)間隙為3MM，小于2MM為關節(jié)間隙狹窄。個別人關節(jié)間隙甚至可以消失。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展膝關節(jié)X正位片（膝OA）201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨關節(jié)炎治療現(xiàn)狀骨關節(jié)炎并不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療目前的治療方法非藥物治療物理治療、有氧鍛煉、肌肉訓練、延展活動、體重控制、輔助支具藥物治療改善癥狀藥物、改善結構藥物手術治療關節(jié)鏡、關節(jié)軟骨修復術、截骨術、人工關節(jié)置換201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨關節(jié)炎的非藥物治療病人的教育適當?shù)臓I養(yǎng)，減肥有氧鍛煉體療、理療助行工具職業(yè)訓練201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育，普及骨關節(jié)炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關節(jié)炎的認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質和治療基本原則有正確的了解醫(yī)生應讓患者確信，多數(shù)骨關節(jié)炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當?shù)?、可能加重關節(jié)退變的活動。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展適當休息在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節(jié)過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關節(jié)。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展飲食與體重平衡的飲食水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥肥胖增加了關節(jié)的負荷，每增加1KG體重，髖、膝關節(jié)將增加4KG的負荷。大劑量VC可使關節(jié)炎進展減慢3倍。VITD下降時OA進展較快201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節(jié)屈伸活動201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展堅持多乘車包括騎自行車少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展輔助工具手杖和助步器的應用可減輕受累關節(jié)的壓力，增加穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)的退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護膝、矯形支具等201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展藥物治療使用藥物治療骨關節(jié)炎強調用藥個體化①按病情對關節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥②按部位如膝關節(jié)內注射藥物較常用③根據(jù)骨關節(jié)炎的異質性如膝關節(jié)骨關節(jié)炎，NASIDS常不奏效，關節(jié)內注射透明質酸鈉，往往可以緩解癥狀④當然還要根據(jù)病人的反應性，避免副作用。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展藥物有以下幾類一單純止痛藥物（二）非甾體類藥（三）鎮(zhèn)痛藥物（四）皮質激素（五）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物（六）外用藥物201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展一單純止痛藥物美國風濕病學會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關節(jié)疼痛時，或在進行性加重疼痛癥狀的活動前應用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應用藥應掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導致關節(jié)的過度使用，加重退變。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展（二）非甾體類藥1為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優(yōu)點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展非甾體類藥有布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡、莫比可等201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展（三）鎮(zhèn)痛藥物因為骨關節(jié)炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛，經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優(yōu)于NSAIDS，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDS類藥物好。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展（四）皮質激素全身性使用糖皮質激素，在骨關節(jié)炎的治療中意義不大。關節(jié)內注入皮質激素對某些關節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關節(jié)內注入皮質激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展（五）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物這些藥物多為軟骨基質或關節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDS藥物合用，才能較好的緩解癥狀。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展1、關節(jié)內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）（HYALURONICACID）作為治療骨關節(jié)炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。自20世紀70年代起，PEYRON首次應用透明質酸鈉關節(jié)腔內注射治療骨關節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應用于臨床，多數(shù)認為有效，但也有否定者。一般需要每周關節(jié)內注射1次，連續(xù)5周。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展透明質酸（HA）透明質酸屬粘多糖物質，是關節(jié)液及軟骨基質的主要組成成分骨關節(jié)病患者的滑液中透明質酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關節(jié)，滑膜合成透明質酸的功能低下關節(jié)腔內注射藥物潤滑關節(jié)，減少摩擦保護軟骨，促進修復抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進玻璃酸鈉合成，作用持久201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展（六）外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療癥狀嚴重、藥物治療無效或失效可考慮外科手術治療201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療手術目的清除關節(jié)內炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關節(jié)和肢體力線或畸形增強關節(jié)的穩(wěn)定性修復關節(jié)缺損重建毀損關節(jié)201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨性關節(jié)炎的手術治療關節(jié)鏡手術及關節(jié)沖洗術骨贅切除術應行游離體摘除術半月板切除術滑膜切除術關節(jié)軟骨成形術關節(jié)清理術截骨術組織細胞工程人工膝關節(jié)置換術201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展關節(jié)鏡手術及關節(jié)沖洗術經(jīng)關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。術中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關節(jié)鏡關節(jié)軟骨磨削成形術，術中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松質骨或行鉆孔術，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進新骨化生纖維軟骨新生、成熟和轉化，從而形成新生的代償關節(jié)面。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨贅切除術很少單獨使用，多在關節(jié)清理術時進行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進行磨削。若癥狀確因骨贅所致，可以獲效。手術可去除骨贅201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展游離體摘除術膝關節(jié)骨性關節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應行游離體摘除術，可經(jīng)關節(jié)鏡手術，或切開施術。若游離體能移到關節(jié)淺表，可用套圈法用事先準備好的套圈將游離體套壓按住，嚴密消毒，施以局麻，然后在圈內切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展半月板切除術若半月板撕裂或磨損，成為引起關節(jié)紊亂的原因，可行手術切除或部分切除。若伴有膝內翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內翻畸形，對內側半月板的切除應慎重膝外翻者，外側半月板切除應慎重。以免加重畸形。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展滑膜切除術嚴重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團狀，積液多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應當剝除切去，切除到軟骨邊緣外約LCM處。軟骨面應當予以平整，使之盡可能地接近關節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應與其它手術結合進行。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨軟骨自體或異體移植（新鮮或凍干的）骨膜表面移植201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展關節(jié)軟骨成形術清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或對軟骨下骨板行鉆孔術，用直徑3MM左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔處生長，使關節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復慢。術后至少23個月患肢不宜負重。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展自體軟骨細胞移植術組織工程化軟骨種子細胞生物支架生物反應器體內和體外生物應器環(huán)境條件細胞因子、物理刺激等201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展人工膝關節(jié)置換人工膝關節(jié)是結合膝關節(jié)本身解剖、生理學特點設計出來的人工關節(jié)假體，用來替代人體原來的膝關節(jié)。人工全膝關節(jié)包括股骨假體、脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙烯制成的脛骨墊和髕骨假體幾部分組成。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展理想的關節(jié)置換無痛恢復關節(jié)活動度穩(wěn)定永久性脫位－1％松動90年生存率下肢靜脈栓塞肺栓塞感染－1％活動度受限髕骨不穩(wěn)定3－5％并發(fā)癥201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展人工膝關節(jié)置換201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展雙側膝關節(jié)OA201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展全髖關節(jié)置換術前全髖關節(jié)置換術后201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展術前201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展護理一骨關節(jié)炎急性發(fā)作時最主要的治療是休息護士應特別強調患者受累關節(jié)充分休息一旦關節(jié)炎癥狀消除應盡快恢復受累關節(jié)鍛煉201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展護理二鍛煉活動范圍等長等張等力活動姿勢和強度有助于保持軟骨組織健康和關節(jié)正?；顒臃秶⒛茉黾蛹‰旌图∪獾膽ξ彰刻爝M行伸展運動非常重要把有計劃的運動作為治療的一部分有可能使膝髖關節(jié)骨關節(jié)炎靜止不發(fā)展甚至發(fā)生逆轉應保持休息和鍛煉之間的平衡日間每46小時要休息一下以便軟骨能吸收關節(jié)液中的水分和營養(yǎng)201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展護理三由于骨關節(jié)炎與肥胖缺鈣維生素A和D缺乏有關因此在飲食起居上護士要注意宣教以下幾點1要適當增加戶外活動鍛煉盡量避免長期臥床休息2進高鈣食品必要時補充鈣劑3超體重者宜控制飲食減輕體重以利于減輕關節(jié)負重4蛋白質的攝入要有限度5要增加多種維生素攝入如維生素ABB1B12C和D等201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展護理四在治療時，護士要注意給患者宣教以下幾點1膝關節(jié)不能加大活動力度，尤其不能行半蹲位及膝關節(jié)扭轉活動，鍛煉要循序漸進。2膝關節(jié)要保暖，尤其是老年人。3肥胖患者適當進行減肥，盡量減輕膝關節(jié)的負擔。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展護理五一般療法注意保護病變關節(jié)，避免受傷、受涼或過度活動。疼痛腫脹明顯時要休息，以利關節(jié)損傷組織愈合。待疼痛減輕時可適當活動，但仍應避免病變關節(jié)過度負重。如膝部骨性關節(jié)炎，病人應減少蹲屈活動，以防止關節(jié)負重過度，加重關節(jié)損傷。應坐位或臥位主動活動關節(jié)，這樣，既可鍛煉關節(jié)，又可避免關節(jié)負重。關節(jié)活動可營養(yǎng)關節(jié)軟骨，增加關節(jié)軟骨的潤滑度，改善關節(jié)功能，增加關節(jié)周圍肌力，增強關節(jié)的穩(wěn)定性。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展護理六護士應做好患者的心理護理配合治療觀察局部腫脹疼痛功能活動情況201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展骨性關節(jié)炎的預防和保健日常生活中應如何預防呢1應盡量減少關節(jié)的負重和大幅度活動，以延緩病變的進程。2肥胖的人，應減輕體重，減少關節(jié)的負荷。3下肢關節(jié)有病變時，可用拐杖或手杖，以減輕關節(jié)負擔。4發(fā)作期應遵醫(yī)囑服用消炎鎮(zhèn)痛藥，盡量飯后服用。關節(jié)局部可用濕熱敷。5病變的關節(jié)應用護套保護。6注意天氣變化，避免潮濕受冷。201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療人口老齡化未來十年為“骨關節(jié)病十年”201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展謝謝關注201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展重點掌握內容（一）膝關節(jié)骨性關節(jié)炎定義及主要癥狀（二）骨性關節(jié)炎的預防和保健201977膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療進展

簡介：膝痹病（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）中醫(yī)護理方案費縣中醫(yī)醫(yī)院一、常見證候要點二、常見癥狀證候施護三、中醫(yī)特色治療護理四、健康指導五、護理效果評價六、扶拐的方法及注意事項一、常見證候要點（一）風寒濕痹證肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定、有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩。（二）風濕熱痹證起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃。（三）瘀血閉阻證肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁。舌質紫暗，苔白而干澀。（四）肝腎虧虛證膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質紅、少苔。二、常見癥狀證候施護（一）膝關節(jié)疼痛1疼痛評估評估誘因、性質、部位、持續(xù)時間以及伴隨癥狀，做好疼痛評分，可應用疼痛自評工具“數(shù)字評分法（NRS）”評分，記錄具體分值。2遵醫(yī)囑物理治療。3遵醫(yī)囑耳穴貼壓，取神門、交感、皮質下、膝等穴。4遵醫(yī)囑中藥熏洗。5遵醫(yī)囑中藥離子導入。6遵醫(yī)囑艾灸，取阿是穴、陽陵泉、內膝眼、外膝眼等穴。7遵醫(yī)囑拔火罐，取陰陵泉、足三里、解溪等穴。（二）膝關節(jié)腫脹1評估紅腫的程度及誘發(fā)因素，皮溫、皮膚顏色及完整性，測量髕骨上下緣腿圍。2遵醫(yī)囑對風濕熱痹癥腫脹患者局部予膝關節(jié)冰敷治療，注意防止皮膚凍傷，觀察治療效果。3遵醫(yī)囑物理治療。4遵醫(yī)囑中藥熏洗。5遵醫(yī)囑中藥塌漬。6遵醫(yī)囑中藥外敷。（三）膝關節(jié)僵硬1評估僵硬發(fā)生時間、關節(jié)活動受限的范圍和生活自理能力。2遵醫(yī)囑藥熨法。3遵醫(yī)囑穴位按摩，取阿是穴、陽陵泉、內膝眼、外膝眼、陰陵泉、足三里、解溪穴等穴。4遵醫(yī)囑中藥熏洗。三、中醫(yī)特色治療護理（一）藥物治療1內服中藥（詳見附錄1）。2注射給藥（詳見附錄1）。3外用中藥（詳見附錄1）。（二）特色技術1中藥熏洗（詳見附錄2）。2中藥塌漬（詳見附錄2）。3中藥外敷（詳見附錄2）。4藥熨法（詳見附錄2）。5中藥離子導入（詳見附錄2）。6耳穴貼壓（詳見附錄2）。7艾灸（詳見附錄2）。8拔火罐。（1）根據(jù)不同部位，選用口徑大小適宜的火罐?？趶酱蟮挠糜诿娣e較大的腰背部及臀部；口徑適中的用于四肢平整部位；口徑小的用于關節(jié)部位。在本病中，應選用口徑小或適中的火罐。（2）其他詳見附錄2。9穴位按摩（詳見附錄2）。（三）圍手術期的中醫(yī)護理1失眠遵醫(yī)囑耳穴貼壓，取神門、皮質下、心等穴。2疼痛（1）疼痛評估。（2）遵醫(yī)囑耳穴貼壓，取神門、交感、皮質下、膝等穴。3排尿困難3排尿困難（1）協(xié)助患者采取舒適體位。（2）熱敷下腹部。（3）遵醫(yī)囑穴位按摩，取氣海、關元、陰陵泉、三陰交等穴。（4）遵醫(yī)囑耳穴貼壓，取腦、腎、膀胱、交感、神門、皮質下等穴。（5）遵醫(yī)囑藥熨法，取氣海、關元、陰陵泉等穴。（6）遵醫(yī)囑艾灸，取氣海、關元、中極等穴。（7）遵醫(yī)囑穴位貼敷，取神闕等穴。四、健康指導（一）生活起居1避風寒濕邪入侵，局部注意保暖。2加強對膝部保護，戴護膝保暖。3患肢可墊軟枕抬高，避免爬山，以免關節(jié)過度負重。4適當控制體重，增加戶外活動，日光照射，防止骨質疏松。5有任何部位的感染及時就醫(yī)。（二）飲食指導飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。1風寒濕痹證宜食祛風除濕、溫經(jīng)通絡的食品，如姜、蒜、辣面條等。趁熱食用，以汗出為度。忌生冷、性涼及肥膩食品，如柿子、螃蟹、蚌肉、海帶等。2風濕熱痹證宜食清熱利濕的食品，如薏苡仁、冬瓜等。忌生冷、辛辣、滋膩、溫燥、傷陰的食品，如洋蔥、荔枝、狗肉、羊肉等。食療方苡仁冬瓜湯。3瘀血閉阻證宜食活血通絡、溫經(jīng)壯陽的食品，如山楂、木耳、黑豆、核桃、烏雞湯等。忌辛熱燥辣、肥甘厚膩的食品，如肥肉、烤肉等。4肝腎虧虛證宜食補益氣血，益肝腎的食品，如山藥，枸杞等。忌發(fā)物、肥膩的食品，如魚、蝦、雞蛋等。（三）情志調理1耐心向患者講述疾病治療及康復過程，介紹成功案例，消除緊張顧慮，積極配合治療和護理。2開展集體健康教育或者患者交流會，創(chuàng)造患者之間溝通機會，讓治療效果好的患者分享經(jīng)驗，提高認識，相互鼓勵，增強治療信心。3指導患者開展讀報、聽音樂、與人聊天等轉移注意力的活動。對于有焦慮抑郁情緒的患者采用暗示療法以緩解不良情緒。4爭取患者的家庭支持，鼓勵家屬多陪伴患者，給予親情關懷。（四）康復指導遵醫(yī)囑進行康復鍛煉。1早期功能鍛煉。（1）肌肉訓練①股四頭肌練習繃緊大腿肌肉，盡量伸直膝關節(jié)，保持5～10秒鐘。②直腿抬高在床上繃緊伸直膝關節(jié)，并稍稍抬起，使下肢離開床面，保持5～10秒鐘。（2）關節(jié)訓練①膝關節(jié)不負重的屈伸運動。②踝關節(jié)背伸、跖屈活動。（3）可適當進行散步，游泳等活動。2晚期行手術治療，術后遵醫(yī)囑進行功能鍛煉。（1）手術當日平臥位，抬高患肢。（2）術后6小時指導患者進行踝關節(jié)背伸、跖屈活動，以不感到疲勞為宜。（3）人工膝關節(jié)置換術后，遵醫(yī)囑監(jiān)督指導患者使用下肢關節(jié)功能康復機（CPM）進行膝關節(jié)屈伸鍛煉。五、護理效果評價謝謝

簡介：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是指由于膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，病變累及軟骨下骨、滑膜和關節(jié)周圍軟組織。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病。診斷1近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2關節(jié)活動時有骨響聲3晨僵30MIN4年齡≥38歲5膝關節(jié)檢查有骨性肥大6X線示關節(jié)邊緣骨贅滿足1、2、3、4或1、2、5或1、4、5或1、6者，可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎綜合美國風濕病學會、美國家庭醫(yī)師學會和美國物理治療協(xié)會的意見，美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）頒布了第二版膝關節(jié)骨關節(jié)炎循證醫(yī)學指南。本指南中“強烈推薦”指支持該治療的循證醫(yī)學證據(jù)質量等級很高，“中度推薦”指該治療帶來的益處超過潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級相對沒前者那么高?！皩＜夜沧R”指盡管沒有相關符合本指南納入標準的研究證據(jù)，但專家們認為該項治療有益?！安淮_定”指目前沒有相關證據(jù)指出該項治療的損益比如何。推薦1對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，建議參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓練和參與與國家指南一致的體力活動。推薦等級強烈推薦含義除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。推薦2對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，如果體重指數(shù)超過25，建議減肥。推薦等級中度推薦含義臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。推薦3A對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。推薦等級雖然我們沒有進行有害性分析，但我們仍然強烈推薦。含義除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。推薦3B對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用物理療法（包括電刺激療法）。推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。推薦3C對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用按摩治療。推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關鍵因素。推薦4對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用外翻應力支具（使膝內側間室不負重）。推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。推薦5對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，不建議使用外側楔形鞋墊。推薦等級中度推薦含義臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。推薦6對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用氨基葡萄糖和軟骨素。推薦等級雖然我們沒有進行有害性分析，但我們仍然強烈推薦。含義除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。推薦7A對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們推薦口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多。推薦等級強烈推薦。含義除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。推薦7B對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用對乙酰基酚、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛處理。推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關鍵因素。推薦8對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內注射糖皮質激素推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關鍵因素。推薦9對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用透明質酸。推薦等級盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。推薦10對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對他們使用關節(jié)腔內注射生長因子和或富血小板血漿。推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策。患者的意愿是決定治療的關鍵因素。推薦11對于癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，不建議使用注射器灌洗治療。推薦等級中度推薦含義臨床醫(yī)生應該遵循該項建議，但如果有其他方法符合患者偏好，可以適當調整治療方案。推薦12對于主要診斷為癥狀性膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們不建議使用關節(jié)鏡下灌洗和或清理術。推薦等級盡管沒有進行有害性分析，本指南仍然強烈推薦。含義除非出現(xiàn)一個明確且令人信服的替代方案，臨床醫(yī)生應遵循該項建議。推薦13對于合并半月板破裂的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，我們既不贊成也不反對在關節(jié)鏡下行半月板部分切除術。推薦等級不確定含義醫(yī)生應根據(jù)自己經(jīng)驗決定是否采用這種結果“不確定”的治療，但應時刻關注評估這類治療損益比的最新研究以幫助臨床決策?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。推薦14對于癥狀性的膝內側骨性關節(jié)炎患者，醫(yī)生可能可以實施脛骨近端外翻截骨術。推薦等級有限含義醫(yī)生應根據(jù)自己的經(jīng)驗決定是否采用該建議，但應高度關注那些反對該項治療的最新研究?；颊叩囊庠甘菦Q定治療的關鍵因素。推薦15由于缺乏可信的證據(jù)，對于癥狀性內側間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，本工作組建議不使用自由浮動的（非固定）間隔裝置。推薦等級專家共識含義盡管他們可以優(yōu)先選擇，但是否遵循該項建議主要由醫(yī)生決定，但患者的意愿是決定治療的關鍵因素。謝謝

簡介：膝關節(jié)單髁置換術治療膝前內側骨性關節(jié)炎山西長平煤業(yè)有限公司王臺醫(yī)院焦裕光崔魯霞賈琰王軍會張勁享李會芳劉燕芳立項背景隨著人口老齡化的加劇，膝關節(jié)退行性病變的發(fā)病率在逐年提高。流行病學調查預計，終其一生，一半以上的人口將會患有癥狀性的膝關節(jié)骨關節(jié)炎，并且其中一半都是在55歲之前診斷的。而在所有的膝關節(jié)骨關節(jié)炎中，三分之一左右僅涉及到單間室，而其中大部分為內側間室。立項背景目前針對其治療，臨床上可采取的方法不多，主要是減輕關節(jié)負重及減少關節(jié)活動，延緩疾病進程。疾病早期可應用非甾體抗炎藥、關節(jié)內注射、支具保護等，控制或減輕患者癥狀，而保守治療無效的患者，可能需要采取手術治療。立項背景單髁置換術是一種治療膝關節(jié)內側或外側間室病變的手術方法，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、保留骨量多、術后關節(jié)活動度大、并發(fā)癥少等優(yōu)點。目前常用的兩款單髁假體有活動平臺假體OXFD假體第3代與固定平臺假體ZUK假體。我院自今年6月選用活動平臺假體（OXFD假體）開展了膝關節(jié)單髁置換術膝前內側骨性關節(jié)炎取得了良好效果。立項背景目的闡述膝關節(jié)單髁置換術治療膝前內側骨性關節(jié)炎的方法。意義膝關節(jié)單髁置換術在治療膝前內側骨性關節(jié)炎方面臨床療效明確，可以進一步推廣應用。主要內容臨床資料本組3例男2例、女1例。年齡分別49、52、61歲，患者體重55、65、90KG，均為膝骨關節(jié)炎患者，其中左側2例、右側1例。所有患者膝關節(jié)內側均疼痛，站起和負重行走時加重，膝關節(jié)活動輕微受限；膝關節(jié)活動度5105，內翻畸形510，髕股關節(jié)研磨試驗陽性2例，陰性1例。所有患者術前均攝膝關節(jié)負重正、側位Ｘ線片，顯示內側關節(jié)間隙變窄。手術方法采用硬膜外加全身麻醉，患者取仰臥位，患肢置于托架上，患肢上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。將患膝屈曲至90位，于髕旁內側作一長約9CM的切口，逐層切開皮膚、皮下組織至關節(jié)囊。切除脛骨平臺內側周圍骨贅及股骨側緣骨贅。插入合適型號的股骨髁模板，安裝髓外脛骨截骨導向器，擺鋸緊貼股骨內側髁外側面進行脛骨的垂直截骨。在關節(jié)軟骨磨損處下方2MM或3MM的位置進行水平截骨，以截下的內側平臺確定脛骨假體的尺寸，檢查間隙厚度，使之能容納脛骨試模以及一個至少4MM厚度的襯墊。手術方法在股骨髁間窩前內角前方1CM處鉆孔，插入股骨髓內定位桿，安裝股骨鉆孔定位導向器，確定膝關節(jié)外翻7后完成股骨鉆孔，安裝股骨截骨模塊并完成后髁截骨。清理多余骨組織。屈膝90，插入假體試模，并測量屈曲間隙；屈膝20，測量伸直間隙。根據(jù)屈伸間隙的差值進行股骨遠端的研磨成形。放置脛骨平臺模板，制作脛骨溝槽完成平臺成形，安裝假體試模。徹底沖洗瘀血、骨碎屑等，關節(jié)周圍注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛復合液，減少術后疼痛。調制骨水泥選擇型號合適的假體依次安裝。沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。術后處理術后12天后拔除引流管；術后使用抗生素預防感染35天；15天內常規(guī)使用抗凝藥物，預防下肢深靜脈血栓形成；術后當天開始行股四頭肌功能鍛煉以及踝泵訓練；術后第二天開始鼓勵患者使用助行器輔助行走，加強患膝屈伸功能鍛煉；術后23周恢復正常行走。結果3例患者切口均愈合良好，無感染發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3個月1年。假體位置良好，均無疼痛、假體脫位、假體周圍感染、脂肪栓塞及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。3例患者膝關節(jié)活動度均由術前90提高至術后1周120、術后1個月同正常側。術前正側位片術前應力下正位及90度側位術后正側位片與當前同類研究、同類技術綜合比較單髁置換術在國內外以有較廣的開展，技術應用較成熟，我院為晉城市首家開展該項技術的醫(yī)院，近期晉城市其他醫(yī)院也陸續(xù)開展該項技術。單髁置換術相較與全膝關節(jié)置換術，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、保留骨量多、術后關節(jié)活動度大、并發(fā)癥少等優(yōu)點。推廣應用的具體情況和經(jīng)濟、社會效益該方法對于采用保守治療無效的膝前內側骨性關節(jié)炎患者來說，膝關節(jié)單髁置換術是一種較為理想可行的治療方法，值得推廣。

簡介：脛骨高位（關節(jié)內外）截骨術治療膝關節(jié)韌帶傷廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東省中醫(yī)院許樹柴黃澤鑫CASES1劉某，男，52歲，湖南人。因“車禍后致右膝疼痛，活動受限1月余”入院。2014年1月被貨車撞倒后致右膝關節(jié)疼痛腫脹、活動受限，無昏迷，無氣促，遂至郴州市第一人民醫(yī)院血管外科就診，診斷為右腘動脈損傷、右膝關節(jié)脫位、右脛骨近端骨折、右腓腸肌斷裂、右脛骨平臺骨折、右交叉韌帶損傷。外院手術于20141月25日行右腘窩動脈取栓自體大隱靜脈移植右小腿骨筋膜室切開減壓右下肢石膏外固定術，術后予抗感染、抗凝、擴管等支持對癥治療。2月10日再次行右小腿清創(chuàng)任意皮瓣成形石膏外固定術，術后轉骨科繼續(xù)治療，骨科建議行關節(jié)置換術，患者表示拒絕，遂至我院求診。手術疤痕入院?？魄闆r右膝關節(jié)內翻畸形，局部腫脹，右小腿外側15CM手術疤痕，內側10CM手術疤痕，大腿外側10CM手術疤痕，局部膚溫略高，無滲液；膝關節(jié)活動度540，浮髕試驗（）；LACHMAN試驗（），側方擠壓試驗（），雙下肢肌力、肌張力、感覺及反射未見明顯異常。影像檢查入院膝關節(jié)正側位片內翻過伸畸形膝關節(jié)CT三維重建膝關節(jié)CT三維重建膝關節(jié)CT三維重建影像意見1右脛骨平臺骨折，內側平臺塌陷；2右膝關節(jié)脫位；3關節(jié)軟骨損傷（ⅢⅣ級）；4右膝前后交叉韌帶斷裂膝關節(jié)MR膝關節(jié)MR5右膝內、外側副韌帶、髕骨內外側支持帶、髕韌帶損傷6右膝關節(jié)積液下肢彩超1、右下肢動脈彩超提示右下肢動脈主干血流通暢、連貫。右足背動脈多發(fā)小斑塊聲像（動脈硬化斑塊）。2、右下肢靜脈彩超提示右下肢靜脈主干未見血栓，血流通暢。入院診斷診斷1創(chuàng)傷后單側膝關節(jié)?。ㄓ遥?膝關節(jié)脫位（右）3右脛骨平臺陳舊性骨折4前后十字韌帶損傷（右）5膝內側副韌帶損傷（右）6膝外側副韌帶損傷（右）7半月板損傷（右）治療方案治療1右膝關節(jié)脫位切開復位術2脛骨平臺鋼板螺釘內固定術3髂骨取骨植骨術4外固定支架外固定術5后交叉韌帶重建術6半月板縫合或修整術手術經(jīng)過首先開放復位膝關節(jié)，松解（手法及手術松解）1同種異體脛前肌腱10CM8MM準備；2PCL隧道準備。（脛骨平臺內側骨折，ACL不能做）3髂骨取骨3CM2CM2CM備用。4脛骨平臺內側劈裂壓縮骨折，骨鑿抬高復位后，髂骨植骨，三塊鋼板螺釘內固定，透視復位良好，半月板原位縫合，沖洗縫合術口。5外固定支架適當撐開內側間隙。后叉重建脛骨平臺AO鋼板內固定術前術后對比術前術后術后2天膝關節(jié)X片復查術后CT三維重建CT重建術后康復術后1年隨訪術后1年隨訪病史簡介CASE2劉某，男，21歲。因“20150717凌晨因商場扶梯踩踏，致右下肢電梯絞傷”入院。1、右側脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關節(jié)脫位2、右側內外側副韌帶撕裂3、前后交叉韌帶斷裂（右膝）4、內外側半月板撕裂（右膝）5、髕韌帶撕裂（右膝）6、距骨粉碎性骨折并骨脫失（右踝）7、右下肢開放性損傷病史簡介于湖大學附屬醫(yī)院行1、右膝關節(jié)鋼板螺釘內固定單邊外固定支架固定術2、右踝關節(jié)外固定支架固定髂骨植骨距骨重建融合術再轉院到省城大醫(yī)院病史簡介湖南醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（分科太細是否有利于復雜的病例）后拆除外固定后，予以右膝關節(jié)復位加畸形矯正術1、右膝關節(jié)內側副韌帶重建術2、右脛骨平臺鋼板螺釘膝關節(jié)復位并克氏針固定術3、右踝關節(jié)融合術外固定支架固定克氏針固定術問題醫(yī)生說，盡力了，復不上。復不上原因內側骨軟骨丟失壓縮第二次手術術后6周，膝關節(jié)脫位并僵硬，同側踝關節(jié)融合，怎么辦術前外觀照片患者術前皮膚條件較差，右膝關節(jié)內側及前部正中共有四處手術、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯郏ǚ謩e從內到外長約8CM、12CM、7CM、14CM），膝關節(jié)外后方的25CM3CM皮膚缺損，踝關節(jié)手術、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯?。右下肢較左下肢短縮約25CM，膝關節(jié)及踝關節(jié)融合，無活動度。病史簡介于我科進一步治療，取出膝關節(jié)克氏針后發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)沒有活動度我們需要考慮諸多問題僵硬膝關節(jié)（3個月18個月，甚至更長時間）陳舊性難復性膝關節(jié)脫位骨折（脛骨平臺等關節(jié)內骨折）ACLPCL等聯(lián)合損傷（KDV）年齡（20歲左右）皮膚條件較差，膝關節(jié)周圍4條術口。同側踝關節(jié)融合脛骨平臺前內側壓縮骨折脫位未見分型新的類型，新方式處理。ARTICULATEDEXTERNALFIXATFTREATMENTOFCOMPLEXKNEEDISLOCATIONARTICULATEDEXTERNALFIXATFTREATMENTOFCOMPLEXKNEEDISLOCATION治療方案1關節(jié)鏡下清除增生的滑膜及纖維疤痕，手法松解后，膝關節(jié)獲得屈曲3050的活動度。半環(huán)形外固定支架固定術后X線圖，經(jīng)牽引2周后，膝關節(jié)間隙明顯增寬。間隙增寬為什么做膝關節(jié)牽引撐開需不需要治療方案牽引2周后行2期修復1取除內固定2關節(jié)探查3復位膝關節(jié)4準備及重建PCL5截骨抬高植骨內固定6重建PCL及修復半月板7復位、外固定牽引牽引約2周后，膝關節(jié)間隙增寬治療方案PCL股骨隧道半月板破裂漂移陳舊脛骨平臺壓縮骨折ACLPCL已斷裂并瘢痕愈合，予以清除PCL脛骨隧道沿骨折線前方鑿開、翹撥抬高關節(jié)面，恢復平臺高度異體骨植骨抬高平臺前內側35MMT形鋼板內固定過線重建PCL，采用異體韌帶，7MM隧道，股骨ENDOBUTTON，脛骨8MM擠壓釘。半月板原位縫合重建PCL幫助后外側脫位的膝關節(jié)復位術后影像帶有HINGEJOINT的ILIZALOV支架維持固定本病例的下一步計劃反思仍有輕度內翻原因內側平臺的骨軟骨碎骨片取出外側平臺被過度抬高PCL股骨端使用界面螺釘（23MM蠕變減少蠕變）今后膝關節(jié)不均勻沉降拆釘時腓骨截骨其他治療可行膝關節(jié)置換膝關節(jié)融合再次關節(jié)外截骨力線矯形隨訪16月，站立位X片。力線能接受（平臺內側原始片上有骨片被摘除，故少許缺損）前內側的開式抬高術，糾正了后外側推力。我的原創(chuàng)圖片示意圖部分關節(jié)內截骨，前方抬高法NAUDIEDOPENINGWEDGEHIGNTIBIALOSTEOTOMYFCHRONICPOSTERIINSTABILITYPROCEEDINGSOFTHEMEETINGOFTHEAMERIANASSOCIATIONFTHOPAEDICSPTSMEDICINEJUL2001KEYSTONECO文獻支持關節(jié)內截骨總結1采取“筋骨并重，以骨為主”的治療原則；修復膝關節(jié)力線是關鍵，修復韌帶是要點2需要結合創(chuàng)傷骨科、關節(jié)外科、運動醫(yī)學和矯形外科等多學科的理念，同時考慮骨折、韌帶、畸形、軟組織等多個因素。3同時考慮冠狀面（內翻GENUVARUM）與矢狀面（脛骨后傾角）與ACL，PCL的關系。4外支架牽張是藝術（軟組織順應性）。

簡介：OSGOODSCHLATTER病脛骨結節(jié)骨軟骨病又稱為OSGOODSCHLATTER病、脛骨結節(jié)骨骺炎或脛骨結節(jié)骨軟骨炎等好發(fā)于軍體訓練致股四頭肌強烈收縮的運動后。脛骨結節(jié)骨軟骨病脛骨結節(jié)脛骨平臺下2CM髕韌帶附著處小腿上方的體表隆起病因脛骨結節(jié)骨骺未融合銜接薄弱容易受到損傷當進行跑、跳、踢等劇烈運動時股四頭肌長期、猛烈收縮可使髕韌帶反復牽拉附著處的脛骨結節(jié)致結節(jié)軟骨慢性損傷引起創(chuàng)傷性炎癥和修復性反應造成脛骨結節(jié)炎和局部隆起特點多發(fā)于青少年，主要在1015歲男孩常見于軍人，也發(fā)生于足、排、藍球及賽跑運動員可單側或雙側，多有外傷史OSGOODSCHLATTER病OSGOOD1903首先描述本病，認為系外傷而產(chǎn)生的脛骨結節(jié)的部分撕脫。SCHLATTER報道，認為是脛骨結節(jié)的牽拉性骨凸炎。病理生理融合前脛骨骨凸血運來自髕韌帶，劇烈運動易造成髕韌帶部分撕脫，影響血循環(huán)，骨凸缺血。成纖維細胞分化及成骨細胞活動，髕韌帶及附近軟組織異位骨化，新生骨形成；髕韌帶牽拉，脛骨結節(jié)出骨質增生，增大、前突。髕骨高位或膝反屈。缺血基礎增生進展晚期臨床表現(xiàn)疼痛膝前方局限性疼痛。病兒上下階梯、跳及下跪時疼痛明顯，休息后疼痛可緩解或消失。脛骨結節(jié)增大、髕韌帶肥厚。膝關節(jié)無腫脹或積液，浮髕試驗一。無紅、熱及功能障礙等炎性表現(xiàn)。外傷史常不明顯。體息后疼痛可緩解或消失。X線表現(xiàn)軟組織腫脹肥厚骨化骨組織增生節(jié)裂塊脛骨結節(jié)部分撕脫早期OSD病表現(xiàn)軟組織改變IPF髕下脂肪墊，輪廓清晰，下角銳利，突顯軟組織。PAS脛骨結節(jié)前軟組織LP髕韌帶，前面觀寬23CM，側面觀厚05CM。NMALSOFTTISSUE早期OSD病評估軟組織改變IPF髕下脂肪墊，輪廓不規(guī)則，下角失銳利。PAS脛骨結節(jié)前軟組織增厚。LP髕韌帶增厚。脂肪墊銳利下角消失是重要表現(xiàn)。OSD鑒別診斷脛骨結節(jié)撕脫性骨折患肢脛骨結節(jié)部劇烈疼痛壓痛明顯軟組織紅腫、發(fā)熱行走障礙。其直接外傷是此病的主要因素。結合臨床本病診斷并不難但需詳細詢問病史。治療本病具有自愈性（46月）一般不需要特殊治療，當骨骺閉合以后癥狀也多隨之消失。急性發(fā)作期應適當休息對癥服用止痛藥，避免劇烈活動減少膝關節(jié)屈曲或用繃帶外固定必要時也可用石膏外固定。如治療無效可行手術治療。治療THEPATIENTRECEIVEDTREATMENTWITHICENONSTEROIDALANTIINFLAMMATYDRUGSWASPROVIDEDWITHINSTRUCTIONSFSTRETCHINGSTRENGTHENINGEXERCISESFTHEQUADRICEPSHAMSTRINGMUSCLESATAFOLLOWUPVISIT3WEEKSLATERTHEPATIENTREPTEDLESSPAIN冰敷非甾體加強股四頭肌和腿后肌群伸拉鍛煉INDIRANVOSGOODSCHLATTERDISEASEJTHENEWENGLJOURNALOFMEDICINE201837811E15DOI101056NEJMICM1711831外科治療研究表明去除節(jié)裂塊會導致脛骨結節(jié)過早融合，外科治療很少用于青少年OSD，對于有無法忍受的癥狀的病人，可以手術干預可以，特別是有持續(xù)癥狀的成年人。外科手術順序結節(jié)鉆孔→松散碎片清除→體骨植入→脛骨結節(jié)切除或死骨切除可以開放或者在關節(jié)鏡下完成。CIRCIEATALAYYTREATMENTOFOSGOODSCHLATTERDISEASEREVIEWOFTHELITERATUREJMUSCULOSKELETALSURGERY20171013195200DOI101007SUMMARYOSD是一種常見的自限性疾病，多發(fā)生在青春期。患者一般有激烈運動史，活動時出現(xiàn)前膝疼痛。雖然急性期保守治療有效，但嚴重的者癥狀可能會持續(xù)存在，影響患者的日?；顒?。對于保守治療無效者，可以采用外科手術治療。討論OSD的手術指證THANKYOU

簡介：骨腫瘤樣病變的影像學診斷骨腫瘤樣病變是指影像學上表現(xiàn)與骨腫瘤非常相似的一些非腫瘤性病變。主要有骨纖維異常增殖癥、畸形性骨炎、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫。關節(jié)旁骨囊腫等，在病理組織學上，這些病變有時也易與骨腫瘤相混淆。例如將骨纖維結構不良誤為骨化性纖維瘤，將非骨化纖維瘤與孤立性骨囊腫，動脈瘤樣骨囊腫，骨纖維結構不良相混淆。某些骨腫瘤樣病變會轉變?yōu)楣悄[瘤。骨纖維異常增殖癥可惡變?yōu)楣侨饬?，骨纖維肉瘤，軟骨肉瘤和巨細胞肉瘤?；涡怨茄?－10％可惡變?yōu)楣侨饬?，還有文獻報道骨囊腫和動脈瘤樣骨囊腫惡變?yōu)槿饬稣?。由于骨腫瘤樣病變表現(xiàn)與腫瘤相似，因此有時診斷與鑒別診斷非常困難，并經(jīng)常誤診。一、骨纖維異常增殖癥也稱骨纖維結構不良正常骨組織被增生的纖維組織替代。1921年威爾首次報道。病因不明可能是原始間葉組織發(fā)育異常，骨纖維組織異常增生所致。病理學剖開病灶組織呈灰紅色或白色，如果有出血則呈紅色，多骨性的病例，可見到透明軟骨小結節(jié)；或囊狀變性。骨皮質變薄向外膨出，表面光滑。鏡下見病變主要為纖維結締組織和新生骨組織，骨質破壞和修補并存，在不同病灶或同一病灶的不同區(qū)域由于二者比例不同病理變化各異。少數(shù)病例可出現(xiàn)軟骨組織，在囊性變或出血處的附近有時可見有含鐵血黃素，泡沫細胞或多核巨細胞。臨床表現(xiàn)本病常見于兒童和青年。單骨或較早期者。常無任何癥狀。負重骨（如股骨）受累，則可引起彎曲畸形或跛行，多骨型的病變，癥狀較明顯，常見癥狀為肢體增長或縮短，可引起跛行，畸形和局部疼痛。骨纖維異常增殖癥合并皮膚色素沉著和內分泌紊亂，尤其是并有女性性早熟癥狀，稱為奧耳布賴特（ALBRIGHT綜合征。影像學表現(xiàn)由于纖維結締組織和新生骨組織比例不同。囊變、出血、鈣化等。因此，表現(xiàn)錯綜復雜。1X線表現(xiàn)囊狀膨脹性改變增生的纖維組織壓迫周圍骨質造成的。大多呈單囊狀膨脹性透亮區(qū)。邊緣硬化而清晰，骨皮質變薄。囊內外見散在條索狀骨紋和斑點狀致密影，為特征性表現(xiàn)。多囊狀改變是囊壁上的骨嵴重疊而成，表現(xiàn)為大小不等的圓形或橢圓形透光區(qū)，與周圍正常骨質界限分明，少數(shù)病變呈泡沫狀，頗似巨細胞瘤。姚XXM8手術病理證實骨纖維結構不良股骨中段囊樣膨脹，邊緣輕度硬化，囊內條索狀骨紋多囊狀改變呈大小不等的圓形或橢圓形透亮區(qū)，與周圍正常骨質界限分明。骨纖維結構不良左髂骨坐恥骨及股骨多囊狀膨脹性改變，其中有鈣化，骨皮質變薄。唐XXF13X線號13519手術病理骨纖維異常增殖癥X線顯示跨關節(jié)多囊狀改變。磨玻璃樣改變是由新生的不成熟的原始骨組織纖細的骨梁所構成。正常骨紋消失，髓腔閉塞而形如磨玻璃狀，常并發(fā)于囊狀改變陳XX男33歲左脛骨上段磨玻璃樣改變病理骨纖維結構不良絲瓜絡樣改變是部分病灶因骨質修補而呈現(xiàn)硬化性骨紋，骨膨脹增粗，皮質變薄骨小梁粗大而扭曲，頗似絲瓜絡狀。絲瓜絡樣改變骨膨脹增粗，皮質變薄、骨小梁粗大而扭曲，似絲瓜絡狀。蟲噬樣改變，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的溶骨性破壞，邊緣銳利如蟲噬樣，與溶骨性轉移瘤相似。蟲噬樣改變與溶骨性轉移瘤相似。連XXM45X線片3562左脛骨骨纖維異常增殖硬化改變較少見，表現(xiàn)為分葉狀膨脹性的骨質增生，骨密度均勻增白，邊緣清楚。病變形態(tài)單獨出現(xiàn)者較少，大多數(shù)為多種改變共存，在隨訪觀察中各種形態(tài)可互相轉化。江X女11歲脛骨纖硬化改變硬化較少見表現(xiàn)為分葉狀膨脹性的骨質增生，骨密度均勻增白，邊緣清楚。ALBRIGHT綜合征徐XX女16歲6歲來月經(jīng)，雙側股骨、脛骨多骨骨纖維結構不良2CT表現(xiàn)CT主要用于解剖結構較復雜的部位以及鑒別診斷困難的病例。骨纖維結構不良多表現(xiàn)為囊狀透亮區(qū)，內有玻璃樣鈣化，周圍可有硬化，囊內可有粗大的骨小梁。黃XXM21左顳骨骨纖姚XX男25歲病理右股骨粗隆纖維結構不良姚XX男25歲病理右股骨粗隆纖維結構不良。何XM12歲病理左股骨頸骨纖何XM12歲病理左股骨頸骨纖江X女11歲脛骨纖維異常增殖癥江X女11歲脛骨纖維異常增殖癥3D重建2D冠狀2D矢狀江X女11歲脛骨纖維異常增殖癥CT重建3MRI表現(xiàn)病變骨膨脹，多數(shù)情況下纖維組織較有特征，在T1WI和T2WI上均為中等信號，病灶邊緣清楚，如病灶內有囊性變，出血、軟骨島。T2WI則有散在的高信號，囊變區(qū)則表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號。白XF28歲病理診斷左髖臼骨纖維異常增殖癥白XF28歲MRI病理診斷左髖臼骨纖維異常增殖癥T2WIT1WISTIR男25歲病理右股骨粗隆纖維結構不良同上病例病理右股骨纖維異常增殖癥T2WIT1WIT1WISTIRMRI男38歲病理號2001998左髖骨纖維異常增殖癥男38歲CT病理號2001998左髖骨纖維異常增殖癥T2WIT1WIT1WISTIR同上病例MRI左髖骨纖維異常增殖癥

簡介：1股骨頸骨折FEMALNECKFRACTURE骨一科護理伍蘭2定義股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點1，常見，約3582，老年，尤以女性較多（骨質疏松）3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人多為間接暴力引起低能量損傷。青壯年則由直接暴力致傷高能量損傷。3分類一按骨折兩端的關系分為外展型中間型內收型4按骨折部位分為頭下型、經(jīng)頸型、基底型。頭下型經(jīng)頸型基底型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺血壞死的可能性也越大5股骨頭的血供ANATOMY旋股內側動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。6按移位程度（GARDEN分類）按移位程度Ⅰ型不完全骨折Ⅱ型完全骨折，無移位Ⅲ型完全骨折，部分移位Ⅳ型完全骨折，完全移位骨折類型及移位7臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)體征1畸形外旋畸形45～60。2疼痛局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。3腫脹4功能障礙5患肢短縮8（一）與轉子間骨折的鑒別9輔助檢查X片骨盆正位，髖關節(jié)正側位CT三維重建MRI隱匿性骨折10治療治療方案選擇取決于1骨折部位2骨折移位程度3病人年齡11保守治療無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者不能耐受手術牽引或防旋鞋臥床812周，3月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走。12保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術治療。因此也有人對此類骨折強調盡早手術，內固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴重并發(fā)癥。13手術治療移位不穩(wěn)定骨折內固定全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質治療較好的患者人工關節(jié)置換術65歲，有慢性疾病，骨質條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者14內固定第一類外固定術。第二類內固定術。第三類截骨術。第四類內固定術同時植骨術。15滑動加壓螺釘DHS16人工關節(jié)置換術老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關節(jié)置換人工股骨頭置換17人工股骨頭置換半髖關節(jié)）18人工全髖關節(jié)置換（全髖關節(jié)）19病史患者吳亮，男，60歲，于13115日，不慎摔倒，左髖部疼痛，活動不利，于我院就診，攝片示左股骨頸骨折，遂收治入院?；颊卟〕讨袩o畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，食納可，小便自解。入院后各項檢查已完善，于116日在“全麻下行做人工全髖置換術”。術后一級護理，床邊心電監(jiān)護，帶回深埋管，導尿管一根，傷口無滲出，傷口處接自體血回輸器，當日給予回輸240ML，患者無不適主訴。疼痛平分給予8分。生病體征平穩(wěn)，給予抗生素，特耐等消炎止痛治療。20護理診斷術前1疼痛與骨折、軟組織損傷、肌痙攣有關。2焦慮與缺乏疾病相關知識，對病區(qū)環(huán)境陌生有關。3有皮膚完整性受損的危險與組織損傷長期臥床等有關。21護理診斷術后1疼痛與術后切口，骨折部位有關。2焦慮與擔憂術后功能恢復有關。3營養(yǎng)失調與營養(yǎng)攝入不足有關。4便秘與長期臥床，活動受限有關。5有感染的危險與組織損傷，術后引流管護理不到位有關。6潛在并發(fā)癥A下肢深靜脈血栓及肺栓塞B術后關節(jié)脫位C肺部感染D褥瘡22護理措施與評價（術前）協(xié)助病人采取舒適體位，創(chuàng)建安靜舒適環(huán)境。給予心理指導，分散注意力自我放松，評估患者疼痛指數(shù)，大于5分，立即匯報醫(yī)生，給予特耐止痛治療。（患者于入院兩小時后主訴疼痛緩解）。向患者介紹自己，床位醫(yī)生及病區(qū)環(huán)境和室友，解除患者的緊張陌生感。耐心向患者解釋疾病的相關知識和大概治療方法，讓患者對疾病有大概的了解，緩解因疾病引起的疼痛而導致的緊張焦慮感。（患者于入院兩小時后焦慮感消失）。保持床單位干燥清潔，及時更換潮濕衣褲，協(xié)助患者定時翻身，按摩局部骨隆突處改善血運。骨隆突處給予軟墊保護，減少局部組織長期受壓。（患者于入院期間未褥瘡情況）。23護理措施與評價（術后）向患者耐心解釋術后疼痛的原因，教會患者分散疼痛的方法，如多與他人聊天，聽音樂等。對患者進行疼痛評估，評分大于5分，通知醫(yī)生，給予特耐，凱紛等止痛治療。術后抬高患肢，預防因腫脹而引起的疼痛。患者與術后一天主訴疼痛緩解。）主動關心患者，耐心解答患者提出的問題，講解疾病術后康復的知識，鼓勵患者堅持功能鍛煉，介紹同類疾病治愈的例子，增強患者康復信心。（患者于術后當天愿意配合鍛煉，焦慮感減輕）手術當天，告知患者六小時后進食溫熱流質或半流質，以清淡易消化為主。之后幾天可指導患者多進食高蛋白，高熱量，高維生素的食物。（患者于住院期間，未發(fā)生營養(yǎng)失調情況。）鼓勵患者多飲水，每日至少2000ML，養(yǎng)成良好的排便習慣，多進食粗纖維的新鮮水果及蔬菜，指導患者進行順時針腹部按摩，餐后進行，每次510鐘。（患者于入院后3天排便）術后遵醫(yī)囑給予頭孢消炎治療，并加強引流管及傷口的護理，妥善固定引流管，防止其扭曲受壓。注意觀察引流液的色質量情況，有異常，及時通知醫(yī)生。觀察切口情況，有無紅腫熱痛及滲出，如術后體溫持續(xù)升高，三天內切口加劇疼痛，應復查血常規(guī)中的白細胞和血沉，復查胸片示正常后，可考慮切口感染。（患者于術后，未出現(xiàn)感染情況，體溫均維持在370375度。）24護理措施與評價（術后）預防潛在并發(fā)癥（1）下肢深靜脈栓塞及肺栓塞術后應鼓勵患者經(jīng)行足背跖曲運動，下肢向心性按摩。注意觀察患肢的腫脹程度，如患肢腫脹明顯，應制動禁止按摩，并告知醫(yī)生，及時處理。持續(xù)低流量吸氧，密切觀察呼吸情況。（患者術后患肢腫脹不明顯，未發(fā)生深靜脈栓塞及肺栓塞）25護理措施與評價（術后）預防潛在并發(fā)癥（2）術后關節(jié)脫位應及早向患者宣教預防髖關節(jié)脫位的重要性，使之從思想上提高認識，并告知具體注意事項。保持正確體位。術后應保持患肢外展30度中立位，兩大腿之間可放置軟枕。以防止患肢外旋內收，減輕疼痛。鼓勵患者行足背跖曲和股四頭肌的收縮運動。告知患者避免側臥，若翻身向患側翻，兩大腿之間必須夾軟枕，避免交叉雙腿。放置便盆時，應適當搖高床頭。（患者術后2天拔除引流管，X線片判斷假體位置正常。）26護理措施與評價（術后）預防潛在并發(fā)癥（3）肺部感染鼓勵患者抓吊環(huán)抬起上身，深呼吸，有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，定時將患者扶起拍背，遵醫(yī)囑，給予蘭蘇等藥物化痰治療。（患者痰液能自行咳出，未發(fā)生肺部感染。）（4）預防褥瘡的發(fā)生防止局部組織長時間受壓，指導每兩小時抬臀一次，對受壓的骨突部位經(jīng)行按摩，注意觀察，加強營養(yǎng)。（患者住院期間，皮膚完整性好。）27健康宣教飲食宣教忌煙酒，補充蛋白質和多食水果等粗纖維食物，多飲水。飲食規(guī)律。28健康宣教藥物指導詳細為患者解釋住院期間各種藥物的作用及注意事項，消除患者的疑慮。29健康宣教術后功能鍛煉宣教（1）術后當天患肢外展中立位，指導患者經(jīng)行股四頭肌的靜態(tài)收縮練習及足背的跖曲運動。指導家屬幫助患者經(jīng)行向心性按摩肢體。30健康宣教術后功能鍛煉宣教（2）術后第一天指導患者加強股四頭肌的靜態(tài)舒縮運動，還可經(jīng)行臀大肌，臀中肌的等長性收縮運動，上肢可做屈伸外展及深呼吸運動，預防并發(fā)癥。31健康宣教術后功能鍛煉宣教（3）術后第二天開始膝關節(jié)及髖關節(jié)的屈伸運動?？蓳u床3040，髖關節(jié)屈曲510，髖關節(jié)屈曲不超過90，并由被動逐漸向主動過度，運動時以不引起疼痛為主，活動幅度逐漸增大。32健康宣教術后功能鍛煉宣教（4）術后第三天開始外展練習，學會從臥位到座位的轉移。利用雙上肢和健肢支撐力，向側方移動身體，與床邊成一定角度，患側下肢抬離床面，與身體同時移動，使雙小腿能自然垂于床邊，然后雙上肢及健肢用力支撐半坐起。半坐起后可在背后用被褥支持穩(wěn)住患者。33健康宣教術后功能鍛煉宣教（5）術后第四、五天開始外展練習，坐站轉換練習?；颊咴诟叽策?，坐位下健腿著地，患腿朝前放置，防止內收和旋轉。利用健腿蹬力和雙上肢的支撐力和他人的拉力站起。注意在轉換過程中，避免身體向兩側轉動，站立時，健腿完全負重，患肢可不負重觸地。協(xié)助患者扶助行器下地練習患者扶助行器向前移動10CM左右再放下，患肢向前邁一小步，如此重復，初次行走，時間不宜過長，注意保護患者，以免跌倒。34健康宣教康復訓練及注意事項（1）如何下地將助行器放在術側腿旁邊，向床邊移動身體，然后將術側腿移到床下，防止術側髖外旋。之后健側腿順勢移到床下，將身體轉正，扶助行器站立。35健康宣教康復訓練及注意事項（2）如何坐下坐下之前做好準備，需要有靠背和扶手的椅子，過低的椅子加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。注意，屈髖不能超過90，不能坐過低的椅子。36健康宣教康復訓練及注意事項（3）如何站立從椅子上站起，身體首先挪到椅子旁邊，患肢放在前面，健側腿承受大部分體重。37健康宣教康復訓練及注意事項（4）如何用助行器邁步行走助行器擺在身前10CM20CM，先邁術側腿，在將健側腿跟上。38健康宣教康復訓練中注意事項鍛煉前應先與手術醫(yī)生進行溝通，告知患者避免蹺“二郎腿”動作和坐矮凳子，不坐沙發(fā)，出院時不能坐轎車，應叫救護車，上下樓梯時，上樓健肢在前，下樓患肢在前。轉彎時身體與雙腳呈直線，緩慢轉身，床上使用座便器時應把床頭搖高30。39謝謝

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簡介：肌痙攣的治療方法江蘇省人民醫(yī)院康復科陸曉肌痙攣狀態(tài)的處理順序手術切斷肌肉泵或椎管內用藥直腸電刺激神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）口服藥（肌松劑）夾板支具、理療（電刺激、振動、反饋）牽伸技術、被動活動、神經(jīng)肌肉促進、去除誘因神經(jīng)肌肉促進技術神經(jīng)肌肉促進技術對抗痙攣ROOD技術皮膚感覺抑制技術輕扣擊、拍打、緩慢擠壓局部施加深重的壓力或柔和的觸摸可以抑制肌肉收縮或降低肌肉張力。輕擦刷、觸摸適宜的溫度、強冷在皮膚持續(xù)給予冷刺激則起抑制肌肉收縮的作用。慢節(jié)律、低頻率、低強度的特殊感覺刺激肌肉在溫度降低時，對肌梭有鎮(zhèn)靜作用，可使肌張力下降以緩解肌肉痙攣。具體操作方法水溫為0攝氏度。治療部位浸入冰水中5秒。將毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于難以浸入冰水的身體部位；用冰塊按摩需治療的部位。可迅速降低皮膚溫度和緩慢地降低肌肉溫度，肌肉溫度下降速度與皮下脂肪的厚度密切相關，較瘦者一般需15MIN，而較胖者則需30MIN左右。其效果?？沙掷m(xù)1～2H。冷療熱療可以緩解疼痛，軟化結締組織纖維，使之易被牽拉，并且可短時間地緩解肌肉的痙攣神經(jīng)肌肉促進技術對抗痙攣本體感覺抑制技術①輕柔擠壓關節(jié)；②持續(xù)加壓肌腱附著點；③緩慢推摩與輕微擠壓背側脊神經(jīng)區(qū)；④緩慢轉動體位；⑤中等溫度，但不能高于體溫。⑥肌肉持續(xù)牽伸；⑦遠端固定、近端運動；神經(jīng)肌肉促進技術對抗痙攣PNF技術節(jié)律性啟動方法在選擇靶原動肌及運動方向后，依次進行如下運動數(shù)次被動運動、利用病變較輕肢體或借助滑輪重錘系統(tǒng)等器械予以患肢數(shù)次主動輔助運動、患者嘗試性主動運動、成功后的輕抗阻運動作用改善靶原動肌的定向和發(fā)起運動的能力，尤其適用于存有僵硬或嚴重痙攣的患者神經(jīng)肌肉促進技術對抗痙攣BRUNNSTROM技術利用低位中樞反射對抗痙攣舉例右肱二頭肌痙攣頭向右拉弓反射軀干向左旋腰反射頭后仰緊張性迷路反射神經(jīng)肌肉促進技術對抗痙攣BOBATH技術反射性抑制抗痙攣抗痙攣體位活動中抗痙攣控制關鍵點反射性抑制抗痙攣軀干肌痙攣頭抬高過伸抑制屈肌痙攣；頭屈曲抑制伸肌痙攣上肢上舉過頭抑制軀干、髖屈肌痙攣肢體痙攣肢體內旋抑制肢體伸肌痙攣；肢體外旋抑制肢體屈肌痙攣；上臂舉過頭抑制上肢屈肌痙攣；軀干、頭和肢體的伸肌痙攣旋轉軀干（骨盆不動）髖、膝屈及髖外展對抗痙攣體位頭頸軀干保持中立位，左右對稱休息位肢體擺放對抗痙攣活動中對抗痙攣體位轉換、移動、ADLPT和OT治療中對抗痙攣（上肢下肢）控制關鍵點抗痙攣肩部頭頸部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾牽伸技術肩部肌肉牽張1、徒手被動牽張增加肩前屈牽張肩后伸肌群患者仰臥位治療師上方手從內側握住肘關節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨。上方手將肱骨被動前屈到最大范圍，以拉長肩后伸肌群。增加肩后伸牽拉肩前屈肌群患者俯臥位治療師上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手從掌側握住肘關節(jié)。上方手將肱骨被動后伸至最大范圍，以拉長肩前屈肌群。增加肩外展牽拉肩內收肌群仰臥位治療師上方手托住肘關節(jié)，下方手放在肩胛骨腋緣固定肩胛骨上方手將肱骨被動外展至最大范圍，以牽拉肩內收肌群。增加肩外旋牽拉肩內旋肌群仰臥位治療師內側手握住肱骨遠端，外側手握住前臂遠端外側手將前臂向床面被動運動至最大范圍，以拉長肩內旋肌群。增加肩內旋牽拉肩外旋肌群仰臥位，肩外展90，屈肘90。治療師內側手握住肱骨遠端，外側手握住前臂遠端。外側手將前臂向床面下運動至最大范圍，以牽拉肩外旋肌群。增加肩水平外展牽拉胸肌仰臥位，上肢外展90。治療師內側手握住肱骨遠端，外側手握住前臂遠端雙手將上肢向地面方向被動運動至最大范圍。增加肩胛骨活動牽拉提肩胛肌患者坐位，牽拉側上肢外展，屈肘，手放于頭后治療師外側手從前面托住上臂遠端，內側手放在牽拉側頸肩部交界處。外側手向上抬，內側手向下壓，同時讓患者深吸氣后深呼氣。2、自我牽張增加肩前屈牽張肩后伸肌群側坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側手放在上臂上面，身體向前方及桌子方向傾斜。增加肩后伸牽張肩前屈肌群患者背對桌子而坐牽拉側上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牽拉側手放在肩部，身體向前并向下運動。增加肩外展牽張肩內收肌群患者坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牽拉側手放在上臂上面，身體向下及桌子方向傾斜。增加肩旋轉牽張肩內旋肌群患者坐在桌旁，牽拉側上肢放在桌上，屈肘，牽拉外旋肌時，肩內旋，前臂掌面向桌面運動。牽拉內旋肌群時，前臂掌面離開桌面。增加肩胛骨活動患者靠墻站立牽拉側上肢外展，屈肘，肘部接觸墻，手放在頭后面，頭部轉向非牽拉側牽拉時身體稍向下蹲，使肩胛骨上旋也可坐在治療床沿，牽拉側手抓住床沿，牽拉時雙手同時反方向用力，使肩胛骨向下運動。肘部肌肉牽張1、被動徒手牽張伸肘牽拉屈肘肌群患者仰臥位，上肢稍外展治療師內側手放在肱骨近端，外側手握住前臂遠端掌側。被動伸肘至最大范圍屈肘牽拉伸肘肌群患者仰臥位，上肢稍外展治療師上方手握住前臂遠端掌側，下方手托住肘部被動屈曲肘關節(jié)至最大范圍。前臂旋前旋后仰臥位上方手握住前臂遠端掌側，下方手握住肘關節(jié)以固定肱骨旋前或旋后至最大范圍。2、自我牽張屈肘分離牽拉在牽拉側肘窩處放一毛巾卷，非牽拉側手握住前臂遠端，屈肘至最大范圍。扶墻屈肘牽拉雙手平放墻上，上身向前，同時屈肘，借助上身重量達到牽拉目的。伸肘分離牽拉患者背向床頭，雙手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牽拉屈肘肌群。扶墻伸肘下蹲側對墻壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墻上，下蹲并伸肘。懸吊伸肘牽拉雙手握住單杠，雙足懸吊，借助身體重量牽拉肘部肌肉。前臂旋轉牽拉牽拉側屈肘，非牽拉側手握住前臂遠端，旋前或旋后至最大范圍。腕及手部肌肉1、被動徒手牽張增加伸腕牽拉屈腕肌群治療師一手握住前臂遠端固定，一手握住手掌，被動伸腕至最大范圍增加屈腕牽拉伸腕肌群治療師一手握住前臂遠端固定，一手握住手掌，被動屈腕至最大范圍。增加伸指牽拉屈指肌群治療師上方手握住前臂遠端，下方手放在手指掌側五指相接觸下方手被動伸腕至最大范圍，再將手指完全伸直。增加屈指牽拉伸指肌群治療師上方手握住前臂遠端，下方手握住手指下方手被動屈腕至最大范圍，再將手指完全屈曲。2、自我牽張增加屈腕增加伸腕增加橈側尺側偏斜增加掌指關節(jié)屈、伸增加指間關節(jié)屈、伸髖部肌肉1、被動徒手牽張增加屈膝時的屈髖牽拉臀大肌仰臥位治療師下方手握住足跟，上方手托住股骨遠端。雙手托起下肢，被動屈髖屈膝至最大范圍。增加伸膝時的屈髖牽拉腘繩肌仰臥位治療師內側肩部托住患者下肢，雙手放在股骨遠端以固定股骨及骨盆。保持膝關節(jié)伸直，同時盡量屈曲髖關節(jié)至最大范圍。增加伸髖（俯臥位）牽拉髂腰肌俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髕骨前方托住大腿下方手將大腿抬離床面，后伸髖至最大范圍。也可在仰臥位下進行增加髖外展牽拉髖內收肌群仰臥位上方手放在對側大腿內側，下方手從腘窩下托住牽拉側大腿下方手將下肢外展至最大范圍。增加髖內收牽拉髖外展肌群側臥，牽拉側在上治療師上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨遠端。下方手內收髖至最大范圍。增加髖旋轉牽拉髖內旋外旋肌群俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿遠端外踝處增加髖外旋時，下方手將小腿向內轉至最大范圍；增加髖內旋時，下方手將小腿向外轉至最大范圍。2、自我牽張增加屈髖增加伸髖交叉伸屈髖增加髖內收膝部肌肉1、被動徒手牽拉增加屈膝牽拉伸膝肌群俯臥位治療師上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿遠端內外踝處。下方手被動屈膝至最大范圍。增加伸膝牽拉屈膝肌群仰臥俯臥治療師上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿遠端內外踝處。下方手將小腿向下壓至最大范圍。2、自我牽張增加伸膝增加屈膝踝部肌肉1、被動徒手牽張增加踝背伸牽拉踝跖屈肌群仰臥位治療師上方手握住內外踝處固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌側抵住足底。下方手將足跟向遠端牽拉，前臂向近端運動，使踝背伸。增加踝跖屈牽拉踝背伸肌群坐位仰臥位治療師上方手握住內外踝處固定小腿，下方手握住足背。下方手向下活動足至最大范圍，使踝被動跖屈。增加踝的內翻外翻牽拉內外翻肌群仰臥位治療師上方手握住內外踝下方的距骨處，下方手握住足跟。牽拉外翻肌群時，將足跟向內轉動，牽拉內翻肌群時，將足跟向外轉動。2、自我牽張自我牽拉小腿三頭肌站立在楔形木塊上支具治療電刺激治療痙攣肌電刺激經(jīng)皮電刺激TENS從短期效果來說對前臂腕屈肌給予神經(jīng)肌肉刺激45HZ10MIN能明顯降低被動運動阻力從數(shù)周后的效果來說在腓骨小頭部位進行腓神經(jīng)刺激99HZ15次60MIN2周后痙攣得到明顯抑制。用100HZ的高頻率TENS刺激8周后評價，對痙攣有明顯改善。低頻率TENS（17HZ60MIN5天周），三年間評價，并未顯現(xiàn)對痙攣有特別的抑制效果。拮抗肌電刺激口服藥巴氯芬劑量15MG日起，逐漸加量至75MG日，注意個體化作用部位傳入神經(jīng)的超極化，抑制天門冬氨酸、谷氨酸釋放，降低單、多突觸傳導副作用頭暈，惡心，嗜睡，口干，肝功異常，尿潴留療效創(chuàng)傷性脊髓損傷，卒中，腦性癱瘓，多發(fā)性硬化，肌張力障礙注意癲癇是相對禁忌癥，要限用酒精，撤藥要慢，否則可有發(fā)作或幻覺替扎尼定（TIZANIDINE劑量4MG日起，逐漸加量至24MG日，與數(shù)周內將劑量調整作用部位具有A2腎上腺素能激動劑作用，能抑制天門冬氨酸釋放，增加肌力副作用嗜睡，眩暈，低血壓，系可樂定衍生物與降壓藥應用，要特別注意療效腦與脊髓性痙攣狀態(tài)注意第16個月最好檢測肝功丹曲林（DANTROLENE）劑量2550MG日，最大400600MG日作用部位直接作用于骨骼肌副作用乏力，腹瀉，惡心，頭暈，致死性肝炎，治療劑量即有全身無力療效腦源性痙攣狀態(tài)，創(chuàng)傷性脊髓損傷，多發(fā)性硬化注意曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用復查肝功、血細胞計數(shù)妙納劑量500MG，3次日作用部位骨骼肌張力下降，抑制Γ運動神經(jīng)元的自發(fā)沖動，抑制肌梭傳入沖動副作用肌肉過度松弛，胃病，惡心，眩暈，厭食，嗜睡等療效腦卒中，脊髓病變，腦外傷地西泮劑量開始4MG日；最大40MG日作用部位增加突觸前后抑制，神經(jīng)軸束節(jié)端和節(jié)端上水平，以降低多突觸傳導為主。副作用嗜睡，困倦，共濟失調，依賴性，戒斷性發(fā)作。療效脊髓病變，多發(fā)性硬化，卒中，腦癱神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)阻滯治療肉毒毒素酚與乙醇肉毒毒素肉毒毒素由肉毒梭菌產(chǎn)生A、B、C、D、E、F、G型常用的為A型及B型A型肉毒毒素的國際上有兩種DYSPT英國BOTOX美國DYSPTBOTOX351衡力BOTOX11B型肉毒毒素MYOBLOCMYOBLOCBOTOX501BOTOXA型肉毒毒素結構圖BOTOXA的應用歷史1979年SCOTT首次在眼肌電儀的監(jiān)測下將肉毒毒素注入志愿者過度收縮的眼肌，成功地糾正了斜視；1989年DAS和PARK第1次使用肉毒毒素治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損引起的繼發(fā)性肌痙攣后肯定了其在腦卒中、腦損傷后的肌痙攣中的治療作用。肉毒毒素的作用原理藥物的配制常用注射部位屈肘肌屈腕肌屈指肌群肩內收內旋肌群髖內收肌群膝屈曲肌群踝跖屈肌群足下垂足內翻踝背伸拇背伸常用注射劑量成人用量最多500600IU兒童用量820IUKG常用肌肉注射劑量肱二頭肌50100IU旋前圓肌2575IU指淺屈肌2575IU指深屈肌25100IU內收肌75300IU蟈繩肌150350IU小腿三頭肌100300IU肉毒毒素起效及維持時間37天起效一般維持36個月肉毒毒素無效的原因原發(fā)無效技術問題靶肌肉選擇，注射劑量藥物效力已存在抗體抗體交叉反應受體異常繼發(fā)無效癥狀變化病人感知蜜月效應結束、抑郁技術問題操作者改變，靶肌肉認定肉毒毒素抗體生成受體變化肉毒毒素的治療策略腦卒中后偏癱一側上肢痙攣肱橈肌、肱二頭肌、指淺屈肌、指深屈肌、尺側腕屈肌、橈側腕屈肌、拇長屈肌、拇短屈肌、旋前圓肌、旋前方肌、胸大肌等一側下肢痙攣小腿三頭肌、脛后肌、腘繩肌、股四頭肌、股短收肌、股長收肌、脛前肌、伸拇長肌、拇屈肌等一側軀干痙攣腹肌、豎軀干肌功能第一肉毒毒素注射是為康復訓練創(chuàng)造條件集中力量在運動關鍵肌充分考慮控制痙攣的其他手段強調在注射后立即啟動主動鍛煉可以采用必要的輔助手段系列石膏理療手法手術理念關鍵肌單塊肌肉強烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應共同運動上肢屈指肌群是最常見的關鍵肌。部分患者肱二頭肌和肱橈肌是關鍵肌。下肢小腿三頭肌、脛后肌是最常見的關鍵肌。少數(shù)患者腘繩肌內收肌參與（屈膝）。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機制，要謹慎對股四頭肌采取措施。肩部和髖部肌群往往表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害特征思路關鍵肌單塊肌肉強烈收縮將誘發(fā)其他肌肉的聯(lián)合反應共同運動上肢屈指肌群是最常見的關鍵肌。部分患者肱二頭肌和肱橈肌是關鍵肌。下肢小腿三頭肌、脛后肌是最常見的關鍵肌。少數(shù)患者腘繩肌內收肌參與（屈膝）。直膝狀態(tài)往往是屈髖肌薄弱的代償機制，要謹慎對股四頭肌采取措施。肩部和髖部肌群往往表現(xiàn)為外周神經(jīng)損害特征思路注射技術電刺激引導直觀、精確、價廉肌電方式需要特殊設備、直接反映肌電超聲方式解剖定位準確，生理定位CTMRI方式經(jīng)驗方式曾經(jīng)受到推崇，現(xiàn)基本廢棄技術運動點運動神經(jīng)終板密集區(qū)域運動神經(jīng)終末分支穿出密集區(qū)域注射定位運動點分布規(guī)律運動點有一定的規(guī)律，多為肌腹，但是也可在其它部位。例如縫匠肌、股薄肌和腓腸肌的運動終板分布在整個肌肉。同一肌肉中，肌束的電絕緣現(xiàn)象值得關注。對于特定肌束的肌電和功能獨立現(xiàn)象值得關注。例如，食指的獨立活動能力提示肌電獨立的食指肌群注意痙攣肌肉并不都是關鍵的靶肌肉，因為有些痙攣肌肉是代償性，要特別注意鑒別。注射定位技術因素動物實驗發(fā)現(xiàn)，肉毒毒素注射越接近運動終板其效果越顯著，注射點離運動終板05CM時其作用效果就下降50％。電刺激定位注射，可以明確知道靶肌肉及其興奮點，因此可盡可能將肉毒毒素注射到神經(jīng)肌肉接頭分布最密集的地方，有助于更好地發(fā)揮作用。電刺激引導價廉、靶向清晰、操作簡便藥物稀釋度100UML50UML25UML康復醫(yī)學科基本采用100UML總量多在200500單位人次藥物稀釋度稀釋度理論上，增加注射溶液的體積有利于溶劑在組織中更廣泛的擴散，作用于更大的范圍。動物實驗等劑量時增加容積可增加療效臨床研究未發(fā)現(xiàn)稀釋度影響療效稀釋度與總劑量成反比，和肌肉體積成正比單點藥物注射量01ML03ML05ML10ML物理擴散度生物擴散度內化藥物稀釋度重復注射為了避免免疫抵抗作用，一般在3個月之內不能重復注射。短期內重復注射會促進抗體形成，限制治療效果，特別會影響將來的重復注射效果。但是3個月后治療效果減弱時可以重復注射，以保持治療效果。為此，選擇恰當?shù)陌屑∪庑枰獜娜齻€月周期考慮，而不僅是考慮注射時的狀態(tài)。重復注射注射后處理強化內化作用（INTERNALIZATION）理療中頻；手法局部按摩牽張訓練靜態(tài)畸形關節(jié)活動范圍訓練運動動作訓練（站立轉移平衡動作）肌力訓練肌耐力訓練步行訓練作業(yè)訓練（ADL，精細動作，，，，）實施注射后處理矯形器系列石膏手術溶神經(jīng)技術口服藥物實施康復訓練HESSE等對24例腦卒中患者進行BTXA治療，與電刺激協(xié)同治療對照，結果結合電刺激組治療后肌肉張力、關節(jié)活動度及日常生活活動比單純注射組改善更為顯著。BOTTOS對痙攣性雙癱患兒的研究表明注射后配合系列石膏對患兒站立、行走功能的效果較單純注射更明顯。量效關系10500U最大劑量6UKG。單點最大劑量50U兒童最大劑量12UKG與肌肉體積的關系與痙攣程度的關系兒童為何需要更大的劑量量效關系研究材料與方法48例痙攣患者系統(tǒng)評估制定注射康復目標電刺激定位BTXA注射復評ADL、FUGLMEYER、康復目標高、低劑量組小腿三頭?。ˋ、B）肱二頭?。ˋ、B）屈指?。ˋ、B）觀察起效時間、最低張力時間3個月后量效關系不同劑量組A組543205IUB組1720454IU量效關系不同劑量組A組1192127IUB組1769209IU量效關系不同劑量組A組636175IUB組1825266IU量效關系完成例數(shù)占比％1、上肢大關節(jié)的活動2、手抓握3、拇指與食指對指4、穿戴AFO5、站立6、步行的穩(wěn)定性7、疼痛的緩解8、便于護理量效關系長期隨訪48例患者＞20歲34例4例再次BTXA注射30例未注射2例前次相同的部位1例手術2例無水酒精神經(jīng)干阻滯≤20歲14例2例其他痙攣肢體12例未注射2例再次BTXA注射前次相同的部位1例手術與另一例形成鮮明對比量效關系基礎研究外周神經(jīng)是高度分化的組織，幼鼠與成年大鼠肌肉運動終板數(shù)目并不增多。當肉毒毒素結合了全部靶肌肉的神經(jīng)肌肉接頭后，即使再增加劑量也不會增加作用。量效關系肉毒毒素劑量是影響療效的關鍵因素之一。長期以來，人們普遍認為肉毒毒素的作用和劑量成正比。但是CHILDERS等采用BOTOXA進行24周多中心隨機雙盲對照試驗，分安慰劑、90單位、180單位、360單位4組，結果在肘、腕、指肌肉張力降低方面存在劑量反應關系，但整體能力的改善并無此影響。量效關系BAKHEIT等應用DYSPT對82例腦卒中后上肢痙攣患者進行隨機雙盲對照研究，采用安慰劑和500單位、1000單位、1500單位3個劑量的毒素治療。結果表明最佳治療劑量為L000單位。BHAKTA等的研究也得到相似的結果。本研究提示一定劑量范圍內，肉毒毒素注射存在量效反應關系達到一定劑量后，即使再增加肉毒毒素的劑量，療效也無顯著改變。兒童劑量的特殊問題兒童劑量是成人劑量的一倍和其他藥物的劑量關系相反原因CP，4歲，雙癱量效關系注射前注射后解釋動物實驗幼鼠與成年大鼠特定肌肉運動終板數(shù)目是一樣的，和肌肉發(fā)育的大小無關，僅分布的密度、區(qū)域略有差異。推論在一定的劑量范圍內，肉毒毒素注射存在量效反應關系，而當達到一定劑量后，即使再增加肉毒毒素的劑量，療效也無顯著改變。量效關系影響肉毒毒素療效的因素量效關系技術因素患者因素康復訓練免疫抵抗患者因素肌肉痙攣的嚴重程度與病程的長短受累肌肉的數(shù)目和總體積拮抗肌控制能力既往治療反應與效果患者年齡、治療費用、經(jīng)濟條件神經(jīng)溶解術酒精及酚原理通過引起注射局部肌肉壞死，神經(jīng)鞘膜溶解而起到緩解痙攣的作用常用注射濃度及劑量酚25的苯酚酒精500的酒精單點注射052ML酒精起效及維持時間一般數(shù)分鐘內見效維持時間數(shù)周至數(shù)月最長可達半年神經(jīng)松解術與注射肉毒毒素的比較酒精的常用注射神經(jīng)閉孔神經(jīng)解決內收肌痙攣注射位點在長收肌肌腱與腹股溝韌帶相交處外側1CM脛神經(jīng)阻滯解決小腿三頭肌痙攣位置在蟈窩基底部連線中點上方3CM再偏外側1CM。肌皮神經(jīng)阻滯解決肱二頭肌痙攣位置在上臂中線喙肱肌及肱二頭肌短頭之間，針尖指向胸大肌肌腱的后外側坐骨神經(jīng)阻滯解決蟈繩肌痙攣及小腿三頭肌痙攣定位股骨大轉子上方至骼后上棘連線中點下方3CM，或從坐骨結節(jié)至股骨外上髁，兩個注射部位（此線上從坐骨結節(jié)開始7CM13CM處）鞘內注射巴氯芬（ITB）20世紀80年代才開始應用1996年獲得美國FDA批準應用于腦源性痙攣狀態(tài)不同臨床實驗證實ITB具有療效并且比較安全相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通過BBB。ITB治療包括病人的選擇、種植和維持病人的選擇病人嚴重痙攣對其他創(chuàng)傷性治療反映差對ITB巨丸劑反應呈陽性病人的體格要適于安裝藥泵腦外傷病程1年以上病人無需上肢有任何恢復，延遲治療又能引起下肢攣縮或其他痙攣并發(fā)癥時，病程不到1年也可考慮禁忌癥確實需要下肢痙攣以維持站立體位與轉移平衡和活動者本藥由腎臟排泄，有腎病者要特別評定妊娠、哺乳、有自主反射異常精神不正常者篩選試驗腰穿或脊髓導管50UG次051小時起效，4小時達到高峰，持續(xù)8小時或更長時間注意準備呼吸暫停監(jiān)測儀或脈沖血氧機與復蘇裝置以便在藥物過量或嚴重副作用時應用ASHWTH量表或改良的ASHWTH量表減低1分或更多者，適于應用本法第1次注射臨床反應不足24小時后第2次劑量75UG仍不滿意，24小時后注射第3次，計量為100UG臨床反應仍不充分不適宜用ITB治療種植與安泵全麻或局麻導管經(jīng)髓腔至于胸髓，遠端由皮下引至泵處泵至于前腹部維持24小時劑量一般為篩選時維持8小時以上的劑量腦源性痙攣劑量增加應在515間24小時只能調整一次劑量增加，療效仍不好，要注意復評泵與導管的功能脊髓損傷時，維持量一般在221400UG日每412周，藥泵須再次加藥并發(fā)癥病人方面對巴氯芬過敏對巴氯芬副作用不能耐受藥物耐藥腦脊液漏血清腫、血腫、感染軟組織糜爛疾病發(fā)展并發(fā)內科病與藥物有關超量藥量不足與導管相關扭曲脫開位置改變阻塞與泵有關程序化錯誤導致的輸注低功能或能源失敗外科治療脊神經(jīng)后根切斷術脊髓切開術目前已經(jīng)很少做

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簡介：廣東醫(yī)學院2012級麻醉專業(yè)譚婉玲劉綺霞骨骼肌松弛藥SKELETALMUSCULARRELAXANTS骨骼肌松弛藥（N2膽堿受體阻斷藥）指一類選擇性阻斷神經(jīng)肌肉處ACH對N2受體的作用，暫時阻斷了神經(jīng)肌肉之間的興奮傳遞，從而產(chǎn)生肌肉松弛作用的藥物。全身麻醉的輔助用藥淺麻醉肌松藥＝良好肌松＝避免深麻醉應用氣管插管、術中肌松、消除人機對抗、處理痙攣性疾病概念作用機制神經(jīng)沖動神經(jīng)末梢囊泡釋放CA乙酰膽堿ACH受體肌肉收縮突觸前膜突觸間隙突觸后膜1競爭性阻滯去極化肌松藥非去極化肌松藥2非競爭性阻滯離子通道阻滯脫敏感阻滯3突觸外和突觸前ACH受體肌松藥的分類去極化肌松藥是N2受體激動藥，與受體結合后可使受體構型改變，離子通道開放，產(chǎn)生與ACH相似（I相阻滯）但較持久的去極化作用（Ⅱ相阻滯）。非去極化肌松藥是N2受體阻斷藥，與突觸后膜上ACH結合部位結合后，受體構型不改變，離子通道不開放，不能產(chǎn)生去極化，從而阻滯了神經(jīng)肌肉興奮傳遞，并妨礙了ACH與受體結合。模擬取代肌松藥的藥效動力學接頭后膜受體阻斷75肌顫搐張力接頭后膜受體阻斷≥95肌顫搐完全抑制給藥最大效應肌顫搐恢復25肌顫搐恢復75起效時間臨床時效恢復指數(shù)1特點肌松藥的藥效動力學2敏感性1）精細動作的肌群對肌松藥最敏感2）呼吸肌尤其是膈肌相對不敏感3肌松順序1）起效順序眼瞼肌和眼球外肌→顏面肌→喉部肌→頸部肌→上肢肌→下肢肌→腹肌和肋間肌→膈肌2）肌松作用消失的順序與上述相反肌松強度的判斷1ED95是指在N2O、巴比妥類藥和阿片類藥平衡麻醉下肌松藥抑制單刺激肌顫搐95的藥量。2肌松監(jiān)測儀1單次顫搐刺激2）強直刺激3）四個成串刺激TOFT4T14）強直刺激后計數(shù)5）雙重爆發(fā)刺激應用去極化肌松藥，阻滯后，四次顫搐反應高度同等降低，不出現(xiàn)順序衰減，TOF始終為1。應用非去極化肌松藥，阻滯時，T4首先發(fā)生衰減，T1消失時，阻滯深度達100；恢復時順序則相反，當TOF達09為拔管指證。去極化肌松藥阻滯特點在肌松出現(xiàn)前一般有肌纖維成束收縮對強直刺激或四個成串刺激肌顫搐不出現(xiàn)衰減對強直刺激后單刺激肌顫搐不出現(xiàn)易化其肌松為非去極化肌松藥拮抗，為抗膽堿酯酶藥增強反復間斷靜注、持續(xù)靜脈輸注其阻滯性質逐漸由Ⅰ相阻滯轉為Ⅱ相阻滯快速耐受代表藥物琥珀膽堿特點起效快、作用強、時效短，超短效肌松藥作用機制去極化阻滯肌纖維成束收縮Ⅱ相阻滯脫敏感阻滯消除血漿膽堿酯酶琥珀膽堿SUCCINYLCHOLINE藥理作用IV，0810MGKG1，咬肌、咽喉肌1MIN達高峰呼吸暫停45MIN，肌張力完全恢復約612MIN反復IV或IVGTT長時間肌松，快速耐受3060MIN后）臨床應用適用于快速氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時操作成人1MGKG1，兒童15MGKG1，嬰幼兒1520MGKG1持續(xù)輸注可用于較長時間手術不良反應Ⅱ相阻滯心血管反應眼內壓、顱內壓、惡性高熱胃內壓升高術后肌痛類過敏反應肌纖維成束收縮高鉀血癥阻滯特點在肌松出現(xiàn)前沒有肌纖維成束收縮給予強直刺激和四個成串刺激，肌顫搐衰減對強直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化（強直后增強）其肌松作用能為抗膽堿酯酶藥拮抗代表藥物短時效肌松藥如米庫氯銨中時效肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨、羅庫溴銨等長時效肌松藥如哌庫溴銨、泮庫溴銨等非去極化肌松藥中效甾類非去極化肌松藥維庫溴銨（VECURONIUM）ED95為005MGKG起效時間46MIN；氣管插管劑量23倍ED95，23MIN起效主要在肝臟代謝和排泄，腎衰竭時可通過肝消除來代償不釋放組胺，對心血管的影響極小，適用于心肌缺血和心臟患者起效時間在非去極化肌松藥中最快強度為維庫的17，時效為維庫的23起效時間與肌松強度呈反比羅庫溴銨（ROCURONIUM）ED95為03MGKG起效時間為34MIN，06MGKG90S后可插管，肌松可維持45MIN主要依靠肝、腎消除，肝功能障礙可延長時效無組胺釋放和心血管效應，注射過快或劑量過大誘發(fā)氣道痙攣和哮喘，與過敏有關中效非去極化肌松藥霍夫曼消除，溫度和PH升高可加快消除消除不依賴肝、腎功能，已成為肝、腎疾病和老年患者的首選肌松藥阿曲庫銨（ATRACURIUM）ED95為02MGKG起效時間45MIN，時效約30MIN插管劑量0506MGKG23MIN起效，反復給藥無蓄積大劑量（1MGKG）快速IV可引起組胺釋放，發(fā)生低血壓和心動過速，還可能引起支氣管痙攣，代謝產(chǎn)物有中樞興奮作用中時效非去極化肌松藥強度為阿曲庫銨的4倍順式阿曲庫銨（CISATRACURIUM）ED95為005MGKG起效時間75MIN時效45MIN，4倍ED95起效時間27MIN不良反應比阿曲庫銨少，不釋放組胺，血流動力學穩(wěn)定霍夫曼消除，主要經(jīng)腎排泄預給量與起效時間在給插管劑量之前數(shù)分鐘預先靜注小劑量肌松藥，可明顯縮短隨后給予插管劑量時的起效時間（縮短3060S）預給量為插管劑量的15～110機制預給藥占據(jù)了大部分的受體，當再次給予插管劑量時，余下的受體被迅速阻滯，起效時間相應縮短肌松的維持以滿足手術要求為目標追加劑量首次劑量的15～13追加時間中時效的阿曲庫銨、維庫溴銨約20～30分種左右追加，長時效肌松藥間隔時間在45分種或更長圍術期影響肌松藥的因素1兩類肌松藥間的相互作用琥珀膽堿與非去極化肌松藥相互拮抗2兩種非去極化肌松藥復合應用前后復合應用前者影響后者的時效。要經(jīng)過3～5個半衰期之后，方可呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點。同時復合應用其結果可能是協(xié)同作用或相加作用，化學結構同類者作用相加，不同類者作用協(xié)同3吸入麻醉藥可增強非去極化肌松藥作用，如七氟烷羅庫溴銨4氨基糖苷類抗生素有肌肉松弛作用，如卡那霉素5可以減少某些鎮(zhèn)痛藥的不良反應去極化肌松藥尚無有效的拮抗劑非去極化肌松藥的阻滯劑抗膽堿酯酶藥新斯的明、吡斯的明和依酚氯銨作用機制1↓膽堿酯酶→乙酰膽堿分解↓→擬膽堿作用2作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜引起逆向傳導，使單一興奮變?yōu)橹貜痛碳?，↑ACH釋放，增強肌纖維的收縮3增加離子流和增強神經(jīng)肌肉興奮傳遞4新斯的明直接激動N2受體不良反應1心率減慢、腺體分泌、內臟平滑肌痙攣的M膽堿樣作用2合用抗膽堿藥如阿托品、格隆溴銨SUGAMMADEX鉀通道阻滯劑4氨基吡啶肌松藥的拮抗藥感謝您的聆聽

簡介：肌張力障礙肌張力障礙DYSTONIA是一組由身體骨骼肌的協(xié)同肌和拮抗肌的不協(xié)調、間歇性持續(xù)收縮造成的反復不自主運動和異常扭轉姿勢的癥狀群。肌張力障礙大部分病因不明，稱為原發(fā)性肌張力障礙，有些則繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。【流行病學】肌張力障礙是一種較為常見的運動障礙，在所有運動障礙疾病中僅次于帕金森病。據(jù)美國MINNESOTA的研究全身型肌張力障礙約為3410萬局灶型的為29510萬（1988）。來自歐州的資料顯示肌張力障礙的發(fā)生率為15210萬，其中局灶型的為11710萬（1999）。【肌張力障礙的分型】三種方法分類一按累及的范圍分局灶型肌張力障礙（累及身體某一部分）（1）眼瞼部眼瞼痙攣（2）口周部口下頜肌張力障礙（3）喉部痙攣性構音障礙（4）頸部痙攣性斜頸（5）前臂或手部書寫痙攣節(jié)段型肌張力障礙（累及鄰近數(shù)個部位）（1）顱部節(jié)段型肌張力障礙（2）縱軸節(jié)段型肌張力障礙（3）臂部節(jié)段型肌張力障礙（4）下身節(jié)段型肌張力障礙多灶型肌張力障礙累及不相鄰多個部位的肌張力障礙偏身肌張力障礙全身型肌張力障礙二按病因分類原發(fā)性繼發(fā)性肌張力障礙，近年來國外學者參照帕金森綜合征的分類將肌張力障礙分為以下四類1原發(fā)性肌張力障礙遺傳性（常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳）如典型的原發(fā)性扭轉痙攣、非典型的原發(fā)性扭轉痙攣、低語性肌張力障礙散發(fā)性2肌張力障礙疊加綜合征肌張力障礙－肌陣攣綜合征、快速起病的肌張力障礙－帕金森綜合征多巴反應性肌張力障礙等3遺傳變性性肌張力障礙帕金森病、進行性核上性麻痹、皮質－基底節(jié)變性、HALLERVDENSPATZ病、多系統(tǒng)萎縮、低脂蛋白血癥、神經(jīng)棘紅細胞增多癥、HUNTINGTON舞蹈病、遺傳性共濟失調、共濟失調毛細血管擴張癥、LUBAG病、肝豆狀核變性、戊二酸血癥、甲基丙二酸尿癥、脂代謝障礙、異染性腦白質營養(yǎng)不良、維生素E缺乏癥、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥等4繼發(fā)性肌張力障礙血管性腦血管病、動靜脈畸形、圍產(chǎn)期腦血管病感染性疾病病毒性腦炎、昏睡性腦炎、梅毒、艾滋病、CREUTZFELDTJAKOB病外傷顱腦外傷、頸部外傷、產(chǎn)傷腫瘤基底節(jié)腫瘤代謝性疾病核黃疸脫髓鞘性病變多發(fā)性硬化結構畸形ARNOLDCHIARI畸形、脊髓空洞癥、寰樞椎半脫位中毒錳、一氧化碳、二硫化碳、甲醇等藥源性左旋多巴、多巴胺受體激動劑、抗精神病藥物、胃復安、苯丙胺、抗驚厥劑、麥角制劑、某些鈣離子拮抗劑等三按起病年齡分類1按年齡段分為三型1）兒童型20歲起病2按發(fā)病早晚分為兩型1）早發(fā)性發(fā)病年齡26歲2）晚發(fā)性發(fā)病年齡≥26歲【病因和發(fā)病機制】尚不明確基底節(jié)丘腦－皮層環(huán)路的功能失衡是引發(fā)肌張力障礙的主要環(huán)節(jié)。紋狀體功能亢進導致了蒼白球抑制功能的減低進而導致丘腦皮層投射過度興奮使得皮層興奮性增高致使運動籌劃紊亂和輸出增加且不協(xié)調由此影響脊髓和腦干中間神經(jīng)元的興奮性使其抑制功能減弱和紊亂最終引起肌肉的不自主過度收縮或運動的不協(xié)調。另一方面感覺反饋功能的紊亂致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能及時調整運動的異常。近年來，原發(fā)性肌張力障礙在遺傳學和分子生物學方面有了重要的進展。OZELIUS等（1991）在9Q3234發(fā)現(xiàn)了第一個原發(fā)性肌張力障礙致病基因（命名為DYT1），其編碼蛋白稱為扭轉蛋白A（TSINA），是一個功能與熱休克蛋白密切相關的新的ATP結合蛋白。該基因的3個堿基對的缺失導致1對谷氨酸殘基的缺失，進而影響扭轉蛋白A的功能。此后，通過對其它家系的研究，又逐漸發(fā)現(xiàn)了一些與肌張力障礙相關的致病基因。目前已發(fā)現(xiàn)的肌張力障礙的基因定位見表1。表1肌張力障礙的分子遺傳和臨床表現(xiàn)基因符號染色體蛋白遺傳方式臨床類型DYT19Q34TSIONAAD早發(fā)的原發(fā)性扭轉痙攣，兒童期或青春期起病肢體開始，波及身體其它部位DYT2未知未知AR西班牙的吉普賽人早發(fā)的全身型或節(jié)段型肌張力障礙DYT3XQ131未知XR肌張力障礙帕金森綜合征也稱LUBAG病見于菲律賓，節(jié)段型或全身型肌張力障礙伴帕金森綜合征DYT4未知未知AD低語性肌張力障礙見于澳大利亞家系DYT514Q221GTP環(huán)水解酶ⅠAD遺傳性多巴反應性肌張力障礙，有帕金森綜合DRD11P155THAR征表現(xiàn)，晝夜波動，對多巴制劑反應好DYT68P218Q22未知ADMENNONITEAMISH肌張力障礙伴有混合性的面部頸或肢體起病兒童期或青春期發(fā)病注AD常染色體顯性遺傳AR常染色體隱性遺傳XRX性連鎖隱性遺傳基因符號染色體蛋白遺傳方式臨床類型DYT718P113未知AD成人發(fā)病局限型頸、面或肢體開始見于德國家系DYT82Q3335未知AD發(fā)作性非運動誘發(fā)的運動障礙PNKD）發(fā)作性肌張力障性舞蹈手足徐動癥PDCDYT91P未知AD發(fā)作性舞蹈手足徐動癥伴有發(fā)作性共濟失調、肌強直DYT1016P112Q121未知AD發(fā)作性運動源性舞蹈手足徐動癥16Q13–Q221未知ADPKCDYT117Q21Ε－SARCOGLYCANAD肌陣攣性肌張力障礙（遺傳性酒精11Q23D2RECEPTAD反應性肌陣攣）DYT1219Q13未知AD快速起病的肌張力障礙帕金森綜合征RDPDYT131P36133622未知AD成年早期起病的節(jié)段型肌張力障礙伴明顯的頭頸部或上肢起病，意大利家族【病理】原發(fā)性肌張力障礙目前還沒有發(fā)現(xiàn)肯定的病理改變。非特異性的病理改變包括殼核、丘腦及尾狀核的小神經(jīng)元變性消失，基底節(jié)的脂質及脂色素增多等。繼發(fā)性扭轉痙攣的病理改變主要在新紋狀體、蒼白球、丘腦和或它們的聯(lián)絡纖維?！九R床表現(xiàn)】肌張力障礙以持續(xù)性肌肉收縮為特點。在患者情緒激動、緊張時加重，安靜放松時減輕，睡眠后完全消失。原發(fā)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)取決于受累的范圍和部位。局灶型肌張力障礙成人多見，病情較穩(wěn)定，很少會波及全身。兒童期如出現(xiàn)局灶型肌張力障礙，往往會逐漸進展，常最終演變?yōu)楣?jié)段型和全身型肌張力障礙。常見的局灶型肌張力障礙有眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、痙攣性構音障礙、痙攣性斜頸、書寫痙攣等。軀干肌張力障礙初期僅于行走和奔跑時出現(xiàn)異常動作和姿位，疾病晚期由于軀干變形（脊柱側凸、前凸、后凸、骨盆扭轉），異常姿勢在坐著甚至躺著的時候也出現(xiàn)?；颊咝凶邥r步態(tài)怪異，如必須用手支撐住背部或臀部才能行走等。偏身肌張力障礙絕大多數(shù)偏身肌張力障礙均為繼發(fā)性，在CT或MRI上基底節(jié)部位有相應的病灶。病因包括腦卒中、產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、AIDS、AVM等。全身型肌張力障礙扭轉痙攣（后詳）其他幾種較常見的全身型肌張力障礙多巴反應性性肌張力障礙SEGAWA綜合征1976年SEGAWA等詳細描述了一種伴有明顯晝夜變化的肌張力障礙并發(fā)現(xiàn)左旋多巴對其有明顯療效1998NYGAARD命名為DRD。DRD約占兒童起病的肌張力障礙的5～10％。本病好發(fā)于6～16歲。女性較多典型病例幾乎總是從下肢起病，可出現(xiàn)步態(tài)異常、走路不穩(wěn)行走時呈馬蹄內翻足。隨著病情發(fā)展肌張力障礙可波及全身其它部位，在病情較嚴重的階段出現(xiàn)帕金森病的臨床特征，即動作遲緩和平衡障礙。癥狀具有日間波動性（晨輕暮重）。應用小劑量的多巴制劑后可獲得戲劇性的改善。中青年起病的DRD較少見，類似于青少年帕金森病。發(fā)病年齡25－30歲左右，有50歲以上發(fā)病的報道。多以震顫起病震顫往往從上肢開始漸波及下肢足趾屈曲或過伸、步態(tài)異常等表現(xiàn)較少。美多巴用量少，長期不需加量。DRD有常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種類型前者致病基因為編碼三磷酸鳥苷環(huán)化水解酶IGTPCH－I的基因，定位于14Q221。后者致病基因為編碼酪氨酸羥化酶TH的基因，定位于11P155。隱性遺傳者嬰幼兒期起病較多，臨床上有更為明顯的痙攣性運動障礙可在運動誘發(fā)下出現(xiàn)僵直、張力增高表現(xiàn)易被誤診為腦癱或痙攣性截癱，病情往往較嚴重。X連鎖的肌張力障礙帕金森綜合征X連鎖的肌張力障礙帕金森綜合征同時具有肌張力障礙及帕金森綜合征的特征最早出現(xiàn)在菲律賓的PANAY島又稱LUBAG病。該病為X－連鎖顯性遺傳完全外顯致病基因DYT3定位于XQ131。X連鎖的肌張力障礙帕金森綜合征發(fā)病為男性平均發(fā)病年齡35歲。肌張力障礙開始為某一部位受累大約5年后全身累及，病情進行性加重。首發(fā)部位可為全身任意部位。帕金森綜合征包括動作遲緩、震顫、強直、姿勢反射消失病程可超過40年。患者?？伤烙诤聿考埩φ系K繼發(fā)的感染和營養(yǎng)不良?！局委煛坑捎诖蠖鄶?shù)原發(fā)性肌張力障礙的病因未明，因此目前的治療主要是對癥性治療。（一）藥物治療除了多巴制劑對多巴反應性肌張力障礙（DRD）具有良好的療效以外，其它原發(fā)性肌張力障礙的藥物療效個體差異很大。1復方多巴制劑多巴制劑對DRD有顯效，故有學者主張對所有以全身型肌張力障礙起病的兒童患者均應該試用復方多巴制劑進行診斷性治療。所需劑量為美多巴“250”或息寧“250”12片BID或TID，一般觀察4～5天即可，如有療效，則需長期服用，劑量也無需加大。2抗膽堿能藥物（安坦、東莨菪堿）抗膽堿能藥物治療原發(fā)性肌張力障礙中，50％的兒童患者和40％的成人患者可獲中等程度或顯著的療效。安坦的起始量為2MG天，逐漸加量。國外最高可達80MG天。但此類藥物副反應大，患者常常無法耐受有效的治療劑量而且療效難以持久。3力奧來素屬GABA激動劑?？赡芡ㄟ^GABAB的激動，降低了來自脊髓上升性傳導通路中感覺沖動的傳入，因而改變了運動沖動的傳出，從而改善肌張力障礙的癥狀。口服起始劑量為5MG天，最大劑量100MG天。國外有脊髓鞘內微泵持續(xù)注射的給藥方法，起始用量為50UG天，最大用量140UG天。4卡馬西平卡馬西平對某些患者有顯效，但也有其可能會加重病情的報道，且易出現(xiàn)皮疹等不良反應，故應謹慎使用5氯硝安定近20％的患者有效，起始劑量為025MG天，最大劑量4MG天。（二）肉毒毒素注射治療肉毒毒素BOTULINUMTOXINBTX在神經(jīng)科治療領域的應用是近年來的一大進展。肉毒毒素對各種肌張力障礙都有效，尤其是各型局灶性肌張力障礙的首選治療手段。肉毒毒素是由肉毒梭狀芽胞桿菌（肉毒桿菌）在繁殖過程中產(chǎn)生的嗜神經(jīng)外毒素。根據(jù)血清抗原性不同，可分為A、B、C、D、E、F、G等七型。A型肉毒素（BTXA）因其穩(wěn)定性最好，易于制備和保存而普遍用于臨床。肉毒毒素注射到局部肌肉后，可選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭的突觸前原漿膜，裂解SYNAP25遞質轉運蛋白，抑制乙酰膽堿的釋放，從而導致肌肉麻痹。BTXA目前上市的有４種制劑我國生產(chǎn)的Ａ型肉毒素衡力）、美國的BOTOX、英國DYSPT及日本的CSBOT法國的產(chǎn)品尚在臨床試用中。SCOTT1979成功地將BTA用于斜視的治療。1989年美國FDA正式批準BOTOX作為新藥用于斜視、眼肌痙攣和面肌痙攣等運動障礙疾病。1993年10月我國衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所研制和生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素問世，國內也開始了廣泛應用。治療各型肌張力障礙（尤其是眼瞼痙攣、頸部肌張力障礙及面肌痙攣）有較好療效。注射后一般23天出現(xiàn)療效，持續(xù)數(shù)月至1年，復發(fā)后可重復注射，大多數(shù)患者仍可有滿意療效。少數(shù)患者由于體內產(chǎn)生了自身抗體，影響了重復注射的效果。這種情況下?lián)Q用B型肉毒毒素仍可奏效。（三）手術治療對于上述內科治療效果均不佳的全身型肌張力障礙患者，可考慮行腦立體定向手術。靶點可選蒼白球或丘腦核團。方式有毀損和深部電刺激。后者以其微創(chuàng)、具有可逆性、雙側手術副作用小而有取代前者的趨勢。但由于手術本身都具有一定的風險，加上療效尚不肯定，因此要嚴格掌握手術指征。內科治療無效的痙攣性斜頸可行頸部肌肉或神經(jīng)切斷術。不同類型肌張力障礙治療方法的選擇頭面部、手和臂部的肌張力障礙首選肉毒毒素注射，藥物為輔助治療，不選擇手術方法。頸部肌張力障礙以肉毒毒素注射為主要治療，但應輔以藥物治療。在注射和藥物治療無效時可行頸部硬膜內和硬膜外神經(jīng)切斷術。節(jié)段性、多節(jié)段性或全身性肌張力障礙藥物治療為主，肉毒毒素注射和腦部立體定向手術為輔助。幾種常見的原發(fā)性肌張力障礙痙攣性斜頸痙攣性斜頸是頸部肌張力障礙（CERVICALDYSTONIA）最常見的表現(xiàn)形式，多為原發(fā)性，也可繼發(fā)于頸椎外傷（半脫位）或心因性。原發(fā)性頸部肌張力障礙患病率大約是910萬。女性多見，男女之比約為12，發(fā)病高峰年齡在50～60歲。大約10的病人有緩解期通常發(fā)生在起病的1年內。多數(shù)在緩解的數(shù)年之后復發(fā)如不經(jīng)治療癥狀往往持續(xù)不愈?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】病因不清仍有幾種假說提出遺傳因素在一些家系中頸肌張力障礙見于約10的一級和二級親屬有常染色體顯性遺傳的證據(jù)伴外顯率降低。德國西北部的發(fā)病人群研究表明其為常染色體顯性遺傳DYT7是致病基因定位于染色體18P的44厘摩亞區(qū)。外傷9～16的病人在CD發(fā)病前數(shù)周至數(shù)月有頭或頸部外傷史。外傷后疼痛的刺激信息在基底節(jié)被接受并加工處理由疼痛誘發(fā)的突觸變化可以導致構成頸肌張力障礙的生理學改變。外傷引起的痛性感覺傳入信號可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內神經(jīng)元的重塑。原發(fā)性前庭功能異常有報道痙攣性斜頸病人的前庭眼反射反應性增高或不對稱表明前庭系統(tǒng)受累或頸眼反射受累參與其發(fā)病機制。其他短時或長時間對頸部震動刺激表明病人的頭位改變存在明顯的差異說明傳入神經(jīng)沖動的中樞加工過程障礙由于周圍本體感覺沖動的改變影響了代償頭部扭轉的中樞性控制。經(jīng)顱磁刺激和痙攣性斜頸的靜息期研究表明病人的抑制性運動控制機制損害可能是由于基底節(jié)對運動皮質的抑制性輸出信號減弱引起?！九R床表現(xiàn)】痙攣性斜頸是由于異常的不隨意肌收縮引起的頸部不隨意性扭曲和轉動。因頸部肌肉不隨意性持續(xù)強直或陣攣性收縮產(chǎn)生頭和頸部的異常姿勢。因頸部肌張力障礙對側肌肉的拮抗作用還可出現(xiàn)周期性頭頸短暫抽搐或震顫?；技】砂l(fā)生肥大。頸部深淺肌肉均可受累，但以胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌和頸椎旁肌等受累所表現(xiàn)的癥狀最突出。一般頭部在得到支撐時癥狀可明顯緩解，情緒激動時加重，睡眠中則完全消失?？赏瑫r伴有面部、軀干或肢體的肌張力障礙。痙攣性斜頸的臨床類型頭頸過中線以矢狀面發(fā)生旋轉稱扭轉型，該型中有水平扭轉型后仰扭轉型和前屈扭轉型。此類型最常見。頭頸過中線的矢狀面?zhèn)惹蜃蠡蛳蛴曳Q側傾型以雙側外耳和下頦三點相連組成的正中冠狀面為準患者該面向前傾稱前屈型，此類型最少見。該面向后仰稱后仰型混合型肌肉痙攣無規(guī)律頭頸姿態(tài)多變【診斷與鑒別診斷】根據(jù)特征性的斜頸表現(xiàn)診斷不難，須與以下疾病鑒別1繼發(fā)性頸肌張力障礙頭部外傷、腦血管意外、丘腦手術、腦炎或顱內感染后、多發(fā)性硬化、代謝性疾病例如甲狀旁腺機能減退、藥物例如多巴胺阻滯劑、左旋多巴、麥角衍生物、抗驚厥藥物、中毒例如一氧化碳、甲醇。2心因性頸肌張力障礙神經(jīng)癥、精神病3假性頸肌張力障礙這些疾病有頸部的異常姿勢，但不是因為頸肌張力障礙所引起它包括了一組的疾病和綜合征神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腫瘤在內的后顱凹和小腦結構性異常（如ARNOLDCHIARI畸形、第四腦室囊腫）、脊髓腫瘤或脊髓空洞癥、神經(jīng)眼科疾病例如同向性注視障礙，一側眼障、局限性癇性發(fā)作。骨骼疾病頸椎骨折或脫位、KLIPPELFEIL綜合征頸椎融合綜合征。肌肉病變先天性斜頸、頸部肌肉外傷或血腫、頸肌纖維化、周圍組織感染例如咽炎或痛性淋巴結病引起?！局委煛克幬镏委熆诜幬镏委煂Σ糠只颊哂行?，但總體療效不理想?？蛇x用抗膽堿能藥物（如安坦）、GABA激動劑（巴氯芬）、苯二氮卓類（常用氯硝西泮）等。可試用卡馬西平、多巴胺受體激動劑、谷氨酸釋放抑制劑（利魯唑）或谷氨酸受體阻滯劑（如大劑量的金剛烷胺、拉嗼三嗪）等。肉毒毒素注射治療肉毒素治療是一種較為特異的治療手段。國內外大量報道證實有良好療效。國產(chǎn)的肉毒素治療有效率89％～100％，與國外相似。維持時間一般可達4～6月。部分患者緩解大于2年。常見的副作用為吞咽困難頸部無力、聲嘶、口干等，可自行恢復，少數(shù)需對癥處理。BTXA注射后抗體的發(fā)生率在3～5左右，BTXB可作為有替代藥物。BRIN等人對77例有抗BTXA抗體的斜頸患者的研究證實在有BTXA抗體的患者中BTXB仍可奏效。療效及維持時間與BTXA相仿。BTXB副作用的發(fā)生率較BTXA高。痙攣性斜頸的TSUI評分A頭歪斜的程度0～9分扭轉0分無1分30傾斜0分無1分30屈曲0分無1分輕度2分中度3分重度。上述三者之和即為A的總分。B頭歪斜的時間0～2分1分間隙2分持續(xù)C肩的抬舉0～3分1分輕度、間隙2分輕度、持續(xù)或重度、間隙3分重度、持續(xù)D頭的震顫或抽搐0～4分程度1分輕度2分重度時間1分偶爾2分連續(xù)。D總分程度時間?？偡諥BCD最大得分為25分三手術治療對于內科難治性的頸部肌張力障礙，可行外科手術治療。自KEEN1891年創(chuàng)建的外科切斷局部神經(jīng)治療痙攣性斜頸以來已形成了許多手術方式。痙攣肌肉選擇性切除術、頸神經(jīng)1～6C1～6后支選擇性切斷術及副神經(jīng)切斷術等。最常用的手術方法是硬膜內和硬膜外神經(jīng)切斷術。外科手術病人的最佳適應癥扭轉性側傾者肉毒素治療至少有1次有效者。頸后仰或肉毒素治療無效的病人效果不好。約13肉毒素治療有抵抗的病人經(jīng)選擇性神經(jīng)切斷術后可以獲得適度的長期功能恢復肌張力障礙減輕約30。腦立體定向術療效不推薦。扭轉痙攣扭轉痙攣（TSIONSPASM）又稱扭轉性肌張力障礙、變形性肌張力障礙DYSTONIAMUSCULUMDEFMANS，是全身性肌張力障礙的一種。原發(fā)性扭轉痙攣PRIMARYTSIONDYSTONIAPTD是一組由于軀干、肢體、頸部或顏面肌肉協(xié)調功能失調，而出現(xiàn)各種姿勢的異?；蛑w的扭轉。年輕人發(fā)病多見，初期表現(xiàn)為局限性，以后波及全身。可有家族史。繼發(fā)性扭轉痙攣是由基底節(jié)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它部位損害所致?！玖餍胁W】常染色體顯性遺傳的早發(fā)性PTD是一種最常見的扭轉痙攣，亦稱OPPENHEIM肌張力障礙。東歐和ASHKENAZI猶太人發(fā)病率最高。普通人群的患病率約為0610萬在ASHKENAZI猶太人中可高達5010萬。ZILBER等在1984年分析了以色列1969年至I980國內原發(fā)性扭轉痙攣的調查資料，發(fā)現(xiàn)歐裔猶太人的發(fā)病率為非裔或亞裔的猶太人的5倍。1989年BRESSMAN等研究了43個先證者為扭轉痙攣的ASHKENAZI家系，顯示同年齡相關發(fā)病的危險性第一代L55％，第二代65％。估計疾病的頻率115000，基因頻率1／900。不同的家系中外顯率差異較大?！静∫蚺c發(fā)病機制】PTD在病因上是異源的種族和連鎖的研究表明許多亞型有不同的基因起源。ELDRIDGE1970提出的早發(fā)性PTD在ASHKENAZI猶太人中為常染色體隱性遺傳而非猶太人為常染色體顯性遺傳的觀點曾廣為接受。但此后的多個研究表明此臨床類型均屬常染色體顯性遺傳，基因的外顯率為30～40。1989年OZELIUS和1990年KRAMER將致病基因定位于染色體9Q34命名為DYT1基因。此基因編碼332個氨基酸組成的扭轉蛋白A?；颊咴摬课换虮Ｊ貐^(qū)中GAGGAG缺失一個GAG（鳥嘌呤－腺嘌呤－鳥嘌呤），造成它編碼的扭轉蛋白ATSIONA羧基末端的谷氨酸丟失。扭轉蛋白A為高度保守的一組蛋白與ATP酶和熱休克蛋白具有同源性。扭轉蛋白A在黑質背部高度表達表明了這種結構在多巴胺能系統(tǒng)中的重要作用。野生型扭轉蛋白A在內質網(wǎng)中廣泛分布而突變型扭轉蛋白A在細胞核的周圍與來源于內質網(wǎng)的螺旋物形成大的包含體干擾了內質網(wǎng)的完整性導致膜和神經(jīng)元濾泡運輸?shù)膬A瀉。突變型如何使神經(jīng)元功能失調和原發(fā)的部位位于多巴胺能系統(tǒng)尚需進一步研究。1998年AUGOOD通過MRNA探針對死亡患者腦組織進行研究發(fā)現(xiàn)DYT1MRNA在富含多巴胺的神經(jīng)元細胞高度表達提供基底節(jié)多巴神經(jīng)能的神經(jīng)支配它的缺失表明了多巴胺功能障礙可能為早發(fā)性PTD的病理基礎。在3個西班牙的吉普賽家系中發(fā)現(xiàn)的早發(fā)的PTD為常染色體隱性遺傳，染色體定位為DYT2?；蚨ㄎ徊幌?。在其他一些常染色體顯性遺傳的扭轉痙攣家系中，發(fā)現(xiàn)了不同于DYT1的致病基因，如DYT6、DYT7、DYT13等?！九R床表現(xiàn)】早發(fā)性PTD絕大部分為常染色體顯性遺傳，即DYT1型，是最經(jīng)典的扭轉痙攣。年長兒童和年輕人多見。病初只表現(xiàn)局限性的肌張力障礙癥狀，多自一側上肢開始，以后波及其它肢體乃至全身，造成扭轉痙攣。家族成員中或有多個同病成員或有多種頓挫型局限性癥狀如脊柱側彎、書寫痙攣等，但以顱面部和頸部受累起病的較少見?？砷L期局限于起病部位，即使發(fā)展成全身型，癥狀亦較輕。在ASHKENAZIC猶太人中有陽性家族史的多見。軀干及脊旁肌的受累引起全身的扭轉或作螺旋形運動是本病的特征性表現(xiàn)。常引起脊柱前凸、側凸和骨盆傾斜。扭轉痙攣于作自主運動或精神緊張時加重，入睡后完全消失。肌張力在扭轉運動時增高，扭轉運動停止后則轉為正?；驕p低，變形性肌張力障礙即由此得名。嚴重的患者可因不自主運動而不能從事正常的活動。肌力、反射及深、淺感覺和智力一般皆無改變，但亦可能有智能減退者。病程進度多甚緩慢。晚期病例可因骨骼畸形、肌肉攣縮而產(chǎn)生嚴重殘廢。起病年齡小和下肢起病者預后不良。早發(fā)性PTD屬常染色體隱性遺傳者即DYT2型兒童期起病，平均發(fā)病年齡為15歲。表現(xiàn)一側或兩側下肢的輕度運動障礙，足呈內翻跖曲，行走時足跟不能著地，隨后軀干和四肢發(fā)生不自主的扭轉運動。病情一般進展迅速，最后幾乎都發(fā)展成全身型，預后不良，多于起病后若干年死亡，但也有少數(shù)病例可長期不進展，甚至可自行緩解。【治療】一內科治療以藥物為主，肉毒素為輔。兒童和年輕人可試用多巴制劑除外DRD?？鼓憠A能藥物常用，但劑量較大故易出現(xiàn)副作用。其他可用苯二氮桌類中的氯硝西泮、地西泮等，巴氯芬、卡馬西平、氟哌啶醇對部分病人可有效。肉毒素治療可改善部分癥狀。二外科治療立體定向手術治療嚴重的肌張力障礙包括丘腦切開術和蒼白球切開術，有一定的療效，但手術固有的較高并發(fā)癥所造成的不可逆損害限制了它的發(fā)展。近年來，深部腦刺激的出現(xiàn)以其微創(chuàng)、雙側手術副作用小而有取代蒼白球毀損術的趨勢，對于原發(fā)性全身肌張力障礙，特別是DYT1型，雙側慢性高頻刺激GPI（蒼白球內側）手術效果最為理想面肌痙攣偏側面肌痙攣HEMIFACIALSPASMHFS是面神經(jīng)運動纖維機能異?？哼M導致其所支配的顏面部肌肉部分或全部發(fā)生陣發(fā)性不自主抽搐。最早由GOWERS（1884）提出。原發(fā)性和繼發(fā)性繼發(fā)性HFS包括橋小腦角腫瘤、血管性病變、多發(fā)性硬化、面神經(jīng)炎、外傷、顱底蛛網(wǎng)膜炎等HFS的病因面神經(jīng)起始段的血管接觸壓迫搏動性血管接觸推壓面神經(jīng)腦干起始段→神經(jīng)纖維局部脫髓鞘→神經(jīng)纖維之間形成異常短路→面神經(jīng)核運動功能亢進。小腦后下動脈或小腦前下動脈受壓常見。嚴格地講，現(xiàn)在多將其歸為周圍神經(jīng)病變?！局委煛?肉毒毒素肌肉注射肉毒毒素治療原發(fā)性面肌痙攣療效確切，可作為治療的首選。治療有效率90％以上，療效可維持3～6月，可多次重復治療。約30％的患者治療后出現(xiàn)暫時的、可逆的副作用如面肌、眼瞼無力眼瞼下垂流淚和眼干及復視這些癥狀2周內基本消失。長期A型肉毒毒素治療繼發(fā)失效的患者還可換用B型肉毒毒素。2藥物治療癥狀較輕的患者可先藥物治療。據(jù)報道最有效的藥物為卡馬西平，600～1200GD可對23的患者有效。如卡馬西平無效，可試用巴氯芬或加巴噴丁，安定或氯硝安定。3封閉治療利用藥物（酒精、B族維生素等）破壞面神經(jīng)，緩解癥狀。有面神經(jīng)主干和分支注射法。但維持時間不長，并發(fā)癥較多，如面癱，角膜炎等，故適用性不強。4射頻熱凝術對面神經(jīng)進行射頻熱凝損毀，造成不全性面癱，癥狀可緩解半年以上，可重復治療。但也有面癱和復發(fā)的缺點。適合于年老、體弱或伴全身系統(tǒng)性疾病的患者。5微血管減壓術BARKER等報道對705例行微血管減壓術患者平均8年的隨訪，84％取得良好療效。但手術風險較大，易出現(xiàn)面癱、聽力損害、腦脊液漏等并發(fā)癥，同時有復發(fā)的可能，1年內復發(fā)4～12因此適用于其它治療無效的患者。MEIGE綜合征MEIGE綜合征是成人發(fā)病的局灶性肌張力障礙中老年多見，一般在50歲以后起病。女性多見，男女12。1910年由法國神經(jīng)病學家HENRYMEIGE首先描述的。臨床特征眼瞼痙攣及或口面部肌肉對稱性不規(guī)則多動收縮舌肌亦可累及。部分病例伴有頸部、軀干或中線部位肌肉痙攣性肌張力異?？砂橛姓痤?、痙攣性構音障礙。部分病人可有眼睛干燥和強直性瞳孔?！静∫颉?遺傳學研究中認為6－丙酮酰－四氫喋呤合酶簡稱6－PTS與肌張力障礙有關。HANIHARA分子遺傳學研究顯示一種純合的突變基因在6PTS基

簡介：肌內注射是將一定量的藥液注入肌肉組織的方法注入藥物，用于不宜或不能口服或靜脈注射，且要求比皮下注射更快發(fā)生療效時一般選擇肌肉豐厚且距大血管、大神經(jīng)較遠處最常用的部位臀大肌其次臀中肌、臀小肌、股外側肌及上臂三角肌臀大肌注射定位法十字法連線法（1）十字法從臀裂頂點向左側或向右側劃一水平線，然后以髂嵴最高點作一垂線，將一側臀部分為四個象限，其外上象限并避開內角（髂后上棘至股骨大轉子連線），即為注射區(qū)（2）連線法從髂前上棘至尾骨作一聯(lián)線，其外13處為注射部位。臀中肌、臀小肌注射定位法（1）以示指尖和中指尖分別置于髂前上棘和髂嵴下緣處，髂嵴、示指、中指之間構成一個三角形區(qū)域，其示指與中指構成的內角為注射區(qū)（2）髂前上棘外側三橫指處（以患者的手指寬度為準）股外側肌肌內注射定位在大腿中段外側，位于膝關節(jié)上10CM，髖關節(jié)下10CM處，寬度為75CM的區(qū)域為注射部位。上臂三角肌肌內注射定位取上臂外側，肩峰下23橫指處（此處肌肉較薄，只可作小劑量注射）執(zhí)筆式持注射器肌內注射法操作要點持針手法執(zhí)筆式進針角度與皮膚垂直刺入進針深度進針約針梗的1223抽回血要領手臂帶動腕部的力量，“二快一慢伴勻速”，拔針時按壓臀部肌內注射時，為使局部肌肉放松，減輕疼痛與不適，可采以下姿勢側臥位上腿伸直，下腿稍彎曲俯臥位足尖相對，足跟分開（頭偏向一側）仰臥位常用于危重患者及不能翻身的患者（采用臀中肌、臀小肌注射法較為方便）坐位便于操作，但坐位要稍高（為門診病人接受注射時常用體位）長效青霉素該如何注射此藥為白色結晶狀粉末，顆粒大，微溶于水，且溶解后呈白色渾濁狀，注射過程中易堵塞針梗而使注射失敗，需拔針重復多次注射；若推藥過慢，也易導致針梗堵塞。稀釋采用09NACL3ML進行稀釋，注射前吸入少量生理鹽水以減低針頭及乳頭部藥液溶度和黏稠度，可避免針頭堵塞進針的部位首選臀大肌體位首選坐位三快即進針快、推藥快、拔針快大量文獻表明1、長效青霉素在針梗內停留超過13S即可造成針梗堵塞2、排盡空氣后抽吸LML的生理鹽水減少針梗內藥液的濃度、降低粘稠度避免針梗堵塞。3、推藥要快推藥慢也會造成針梗堵塞。長效青霉素注射方法黃體酮注射液黃體酮注射液為無色至淡黃色的澄明油狀液體。疼痛神經(jīng)損傷局部或全身感染針口滲液針頭堵塞肌內注射并發(fā)癥肌內注射法注意事項1、2歲以下嬰幼兒因臀肌較薄，其臀大肌尚未發(fā)育好，如在其臀部反復注射，可能導致臀肌纖維化而肌肉萎縮，另外還可能損傷坐骨神經(jīng)，故不宜選用臀部肌內注射。2、若注射過程中針頭折斷，應矚病人保持原位不動，固定局部組織，以防斷針移位，并盡快用無菌血管鉗夾住斷端取出；如斷端全部埋入肌肉，立即請外科醫(yī)生處理。3、對需要長期肌內注射者，應交替使用注射部位，并用細長針頭，避免或減少硬結的發(fā)生。如長期多次注射引起局部硬結，可采用熱敷、理療等處理。4、兩種藥物同時注射時，注意配伍禁忌。

簡介：肌內效貼的臨床應用周濤物理治療師中山大學附屬第六醫(yī)院康復醫(yī)學科CLINICALAPPLICATIONOFKINESIOTAPING背景上世紀80年代后期日本排球運動員正式開始使用肌內效貼上世紀90年代被引入歐美及中國臺灣地區(qū)北京奧運會有58個國家的運動員使用肌內效貼布來防治運動損傷肌內效貼在運動領域的運用現(xiàn)有貼扎技術ATHLETICTAPEMCCONNELLTAPEFUNCTIONALFIALTAPEMULLIGANTAPE運動傷害貼布麥克康乃爾貼布功能性筋膜貼布MULLIGAN貼布運動傷害貼布ATHLETICTAPE以硬性膠布為主主要應用于運動損傷，目的是固定／矯正／保護等麥克康乃爾貼布MCCONNELLTAPE由澳洲物理治療師JENNYMCCONNELL所研發(fā)目的改善關節(jié)排列、減輕發(fā)炎組織的壓力、主要應用在膝部問題上材料為硬貼布、彈性不佳，但高附著特性，易過敏臨床在膝關節(jié)疾患中應用較多，如脂肪墊綜合癥、臏腱炎、股四頭肌乏力、股骨內旋、髂脛束綜合癥功能性筋膜貼扎FUNCTIONALFIALTAPE在澳洲發(fā)展超過10年所使用的特別膠布是沒有藥性的，硬性膠布為主主要的目的是將筋膜持久的伸展及拉回正常位置，達到減痛的目的MULLIGAN貼布MULLIGANTAPE在MULLIGAN的MWM（動態(tài)關節(jié)松動術）方法過程中可以應用很多貼扎技術來解決姿勢性錯誤（POSITIONALFAULTS）具體以固定、矯形為主肌內效貼KINESIOTAPING以布及黏膠為原料制造。經(jīng)過不斷制造技術改良，新一代的肌內效貼布已經(jīng)兼具透氣、防水、不過敏、運動前后均可用及日常生活隨時可以使用等優(yōu)點。彈性貼布100由棉布和彈性纖維組成貼布的彈力為原始長度的40至60，還取決于貼布的寬度貼布僅能沿縱軸舒展貼布的厚度與重量與皮膚極為相似黏著性貼布的粘合劑100為醫(yī)用材料做的，摩擦加熱時能激活其粘性不含藥物成份肌內效貼獨特結構肌內效貼獨特結構波浪形的圖案類似于指紋；允許皮膚透氣傳統(tǒng)貼布VS肌內效貼肌內效貼布（有彈性）厚度與透氣性均十分類似于人體的皮膚具有適宜的彈性可用來減輕水腫、改善循環(huán)、支持軟組織、放松軟組織、減少發(fā)炎反應、降低疼痛的功能傳統(tǒng)貼布（無彈性）彈性較差固定效果較佳可用來抑制肌肉收縮及減少關節(jié)活動、減少炎性滲出、減輕疼痛貼扎技術的相關知識和技巧貼布基本特性和治療策略基本特性貼布的彈性和外加的拉力剪法I形Y形X形爪形O形燈籠狀等貼布、筋膜、肌肉的力學向量貼扎的位置和貼扎時的擺位貼布貼扎順序的交叉影響基本特性形態(tài)、結構與顏色原來的貼布均是米黃色的紅色（粉紅色）和藍色均為顏色療法而開發(fā)黑色為運動員而開發(fā)各種顏色的特性都是一樣的料均來自于植物提取物及低敏感的染料貼布本身的力學彈力貼布受外力產(chǎn)生形變時，本身所具有對抗外力的恢復力。張力物體本身各結構分子間，具有成180的相互牽引力量，這會受貼布編織與噴膠方法所影響。黏著力黏膠貼附在皮膚上的力量。這三種力量交互作用，隨時在進行回縮與伸張的向心與離心運動，如彈簧般擺動。貼布與皮膚間交互作用力拉力就是手給與貼布的力量。一般分成不帶拉力、自然拉力、中度拉力與極大拉力。注撕除背紙后直接順貼，拉力約104（不同品牌不一樣）。若是撕下來后，順著貼布微推，則拉力約為110120。若在伸展狀態(tài)下，即使不帶拉力順貼，當肢體恢復到原來擺位時，則拉力約為1520。應力就于每個單位面積上產(chǎn)生垂直向下的壓力，所以在一個表面產(chǎn)生褶皺的貼布上，它的應力是多方向的。注拉力太大，貼布會完全拉直，過大的完全垂直向下的應力反而可能造成壓迫。垂直的應力能固定受傷的組織，避免再度拉扯。貼布與皮膚間交互作用力剪切力每個單位面積上產(chǎn)生的橫向力量，會牽動皮膚，但若使用在皮膚脆弱的病人，太強的剪切力會產(chǎn)生褥瘡。注如果使用的拉力大于50，皮膚上的褶皺會消失，垂直向下的應力會增加，而減低空間提拉的效果。貼布與皮膚間交互作用力自然拉力淋巴組織020肌內組織1525中度拉力軟組織支持2535筋膜矯正2550疤痕2550極大拉力關節(jié)保護一旦拉力達到75以上，則只剩向下的應力一般拉力使用建議PK貼布拉力小貼布的間隙孔洞明顯貼上去后，皮膚的褶皺少對皮膚的拉扯感明顯較易過敏，耐受性差垂直分力多，筋膜流動少應力大垂直分力多對軟組織的支持性與壓力較大貼布拉力大貼布的間隙孔洞不明顯貼上去后，皮膚的褶皺多對皮膚拉扯感較輕不易過敏，耐受性較好水平分力多，筋膜流動多應力小水平分力多對軟組織的組織間液及循環(huán)代謝帶動力強方向指貼布回縮的方向向量力學分析→繪出肌肉力量和貼布走向的力學分析支持還是抑制，就是用最終力的方向來決定方向指貼布回縮的方向重疊貼扎同方向反方向交叉式重迭的力矩方向肌內效貼的剪法基礎剪法I形Y形X形爪形肌內效貼的貼法I形可以給軟組織提供單一方向性的引導。固定端在中間，可針對痛點促進代謝循環(huán)；固定端在貼布兩端，固定效果更佳。Y形常用來放松腫脹緊繃的肌肉，引流效果較I形更好。X形減少壓迫、緩解疼痛或提高痛點，也可利用兩條以中央為下錨點的I形貼布，來針對更大范圍或大型的肌肉爪形消除腫脹，促進循環(huán)，常用于放松肌群或促進循環(huán)不佳的肌群，O形（燈籠形）兩端為固定端，穩(wěn)定效果最好。螺旋型擺正常體位、自然拉力，一般貼于最外層。螺旋間隔越密集，力量越大。主要目的強化肢體某方向的旋轉力道，并配合加強運動技巧。肌內效貼的貼法特殊貼法山羊角貼法水母貼法各形狀貼布貼扎的順序依順序為散狀型X形Y形I形螺旋形肢體的擺位是重要因素這是貼扎專業(yè)人員與非專業(yè)人員的差別也是貼扎技巧最重要的一環(huán)思考貼布的功能放松支持促進請各位務必要謹記，一定要考慮擺位肌內效貼的作用減輕水腫改善循環(huán)支持軟組織訓練軟組織放松軟組織減少發(fā)炎反應降低疼痛肌內效貼的作用增加三角肌力量肌肉起點→止點放松腓腸肌肌肉止點→起點肌內效貼的作用緩解疼痛借由施用于皮膚上所提供的觸覺感覺輸入，能有效減輕或消除疼痛。肌內效貼的作用改善循環(huán)水腫是由于末梢的微血管與組織間的體液沒有順利交流，以致組織間液產(chǎn)生異常停留，可借由較多分支的散狀形貼布牽動皮膚所產(chǎn)生的池穴效應，以及貼布皺褶產(chǎn)生的方向性將組織液導引往最近的淋巴結，來改善組織液滯留的情形。該患者在騎馬過程中，從馬背上摔倒，臀部著地，臀部出現(xiàn)16CMX7CM的淤血區(qū)，使用肌內效貼，疼痛在7天內減輕大半，瘀傷在14天內消失。案例報道”PARTONE肌內效貼在胃腸領域的運用消化不良呼吸肌無力腹脹下腹部疼痛慢性腹部疼痛THANKYOU