簡介：皮/骨牽引病人護理,關節(jié)外科黃雪梅2016/05/19,學習內容,牽引的定義,牽引是利用適當的持續(xù)牽引力和對抗力達到整復和維持復位的治療方法。皮膚牽引皮牽引是使用膠布或皮套等包裹患側肢體進行牽引，進而維持骨折的復位和穩(wěn)定。骨牽引是將不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過牽引鋼針直接牽引骨骼，又稱直接牽引。,牽引的目的和作用,牽引種類,（適用于少兒和老年患者，重量一般不超于5KG，牽引時間一般為46周）,優(yōu)點操作簡便，不需穿破骨組織，對肢體損傷小，患者痛苦小。缺點不能承受太大牽引力，否則容易把膠布拉脫，還容易損傷皮膚可能發(fā)生皮炎。,牽引種類,牽引種類,骨牽引（直接牽引）常用穿刺部位顱骨骨板，尺骨鷹嘴，脛骨結節(jié)，股骨髁上及跟骨。適用于頸椎骨折，脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富處的骨折,牽引的種類及設備,皮膚牽引,皮膚牽引操作前準備,1解釋向家人解釋牽引的意義、目的、步驟及注意事項2病人準備更換病人服，皮膚進行清潔；擺好體位，協(xié)助醫(yī)生進行牽引3準備牽引物品牽引繩、皮牽引帶、重錘、骨科床、毛巾、棉墊,皮牽操作配合,,皮牽操作配合,牽引注意事項,被牽引肢體與牽引力在水平線上,肢體無接觸床欄、足跟離床、懸空,牽引繩不受壓，牽引繩在滑輪內,抬高床尾1525CM,牽引重量不得隨意增減,股骨頸牽引,跟骨牽引,并發(fā)癥的預防,1足下垂膝外側墊棉墊，防止壓迫腓總神經；防足下垂枕頭；定時進行踝泵運動,并發(fā)癥預防,2壓瘡應用軟枕、氣墊床；保持床單位平整，定時翻身，骨突處涂賽膚潤，加棉墊保護,并發(fā)癥的預防,3墜積性肺炎定時做深呼吸和有效咳嗽，保持有效牽引的情況下定時翻身4便秘多飲水、吃高纖維食物5血栓性靜脈炎定時功能鍛煉，如踝泵運動，股四頭肌運動等,操作后護理,1注重生活護理保持有效牽引注意患者血運感覺的觀察避免過度牽引預防并發(fā)癥,牽引的護理措施,加強病人的生活護理保持有效牽引維持有效血液循環(huán)加強患肢功能鍛煉預防感染避免過度牽引,加強病人的生活護理,維持牽引的病人往往活動不便，生活不能完全自理。應協(xié)助病人滿足正常生理需要,保持有效牽引,,護理要點,體位、、、下肢保持外展中立位維持有效牽引。。1牽引重量一般不超過5KG，否則牽引力過大，易損傷足后跟皮膚或引起水泡，影響繼續(xù)牽引治療2囑患者及家屬不能擅自改變體位，不能隨便增減牽引重量3牽引期間每日檢查牽引裝置及效果，如牽引位置，力線是否正確；包扎松緊度是否適合，牽引繩與滑輪是否和槽，重錘是否離地，,,血運觀察；觀察肢端末梢血運，每24小時打開牽引套一次，放松2030分鐘后再予以固定并發(fā)癥的預防；每日檢查皮膚完整性，定期用清水擦洗患肢，用毛巾或棉墊保護骨突部位，預防壓瘡2定期觀察患肢背伸，跖屈功能，按摩腓骨小頭處皮膚，防止腓總神經受壓，引起足下垂墜積性肺炎；做深呼吸和有效咳嗽，保持有效牽引的情況下定時翻身便秘多飲水，吃高纖維食物血栓性靜脈炎；功能鍛煉指導；指導進行肌肉收縮運動，關節(jié)運動，促進血液循環(huán)防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬,注意患者血運感覺的觀察,血運皮溫，皮色，動脈搏動、腫脹、皮膚受壓感覺麻木、發(fā)冷、感覺減退運動肢體的運動情況，肌力情況疼痛疼痛的位置性質,避免過度牽引,定時測量患肢長度牽引數日后，進行X光片復查根據牽引部位，選擇適當的牽引重量,

簡介：炎性肌病的診療進展,,歷史回顧,1886年德國醫(yī)生WAGNER報道并命名了多肌炎POLYMYOSITIS,PM1891年德國醫(yī)生UNVERRICHT報道皮肌炎DERMATOMYSITIS,DM1935年把DM和PM聯(lián)系在一起。,流行病學研究,PM/DM發(fā)病率為0584/10萬，成人男女發(fā)病率比為125發(fā)病高峰分布在1015歲和4560歲兩個時期伴發(fā)惡性腫瘤者的平均年齡約為60歲合并其他結締組織病者平均年齡為35歲兒童期發(fā)病以DM為主，男女比例接近。,病因和發(fā)病機制,環(huán)境因素病毒感染可能是PM/DM的發(fā)病的誘因遺傳學易感因素同卵雙生子共患率、一級親屬的患病率較高。MHCB8/DR3相關由免疫介導的，以橫紋肌為主要的靶組織，可以多系統(tǒng)受累的自身免疫性彌漫性結締組織病。,,臨床分類,PM/DM發(fā)病機制不同,,,血管和肌束膜周圍以B細胞和CD4T浸潤為主,肌內膜以CD8T浸潤為主,肌組織病理,PM病理特征多為肌纖維大小不一、變性、壞死、再生及炎細胞浸潤免疫組化MHCⅠ類分子上調；CD8T淋巴細胞浸潤成灶性分布在肌纖維周圍及肌纖維內；DM病理特征皮膚可出現液化和空泡變性；肌肉束間隔及血管周圍炎以B細胞及CD4T淋巴細胞浸潤為主；毛細血管床減少纖維蛋白血栓和毛細血管閉塞密度減低、剩余的擴張；束周萎縮是特征；,PM/DM病理,DM,MAC在血管壁沉積及對血管內皮細胞直接損傷,有CD4T和B細胞參與，肌肉損傷前，小血管即出現內皮細胞腫脹，壞死，栓塞，管腔堵塞,DM血管周圍炎,肌束周圍血管壁上有膜攻擊復合物C5B9,DM病理特點束周萎縮,,DM,正常,DM病理特點毛細血管床減少,,毛細血管床減少,剩余毛細血管管腔擴張,正常肌肉,PM,CD8T細胞識別肌細胞表面MHCⅠ,分泌穿孔素和顆粒酶，損傷肌細胞,PM所形成MHCⅠ/CD8復合物,多肌炎病理特點,,慢性炎細胞浸潤，伴肌纖維壞死及再生,,無肌病性皮肌炎ADM,具有皮肌炎特征性皮損,即GOTTRON征和眶周紫紅色皮損向陽性皮疹皮膚活檢HE染色符合皮肌炎的病理改變皮損出現至少2年,無肌肉肌無力、肌痛和吞咽困難癥狀肌酸磷酸激酶和醛縮酶至少2年無異常已被廣泛認可臨床上不少見易并發(fā)ILD和內臟腫瘤,EUWER等1991年,RICHARDDSONTHEIMERCURROPINRHEUM1999,11475,無皮炎的皮肌炎,短暫一過性皮疹或不確定性皮疹皮膚肌肉活檢有皮膚受累及典型DM肌肉病理常易誤診為PM,,DM/PM的臨床表現,肌肉病變,對稱性四肢近端肌肉，肌無力以近端明顯。頸屈肌，脊旁肌，咽部肌，呼吸肌等亦可受累。晚期可出現肌萎縮面肌與眼外肌受累極少見50患者肌肉有壓痛罕見暴發(fā)型表現為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭包涵體肌炎以遠端肌為主。,呼吸系統(tǒng),胸膜炎及胸水罕見呼吸肌受累呼吸困難、吸入肺炎肺泡炎和肺間質病變1）進行性彌漫性肺泡炎嚴重，干咳，進行性呼吸困難，抗TRNA合成酶抗體，導致ARDS2）慢性肺間質病變干咳，X線顯示毛玻璃狀、顆粒狀、結節(jié)狀和網格狀改變，肺功能示限制性通氣障礙,DM典型皮疹GOTTRON皮疹；向陽皮疹；V區(qū)皮疹；披肩征,DM技工手，鈣質沉著，皮膚異色癥“手槍套征”HOLSTERSIGN,,DM/PM輔助檢查,肌酶譜,9599患者有肌肉來源的酶活性↑CK、AST、ALT、LDH、醛縮酶（ALD）肌酶改變與肌無力、肌電圖和肌活檢異常基本平行肌酶升高在先，肌力改變常滯后310周肌力恢復正常時CK仍高可能與細胞膜“漏”有關少數患者活動期肌酶特別是CK可正常,DM比PM更常見,肌電圖EMG）,敏感性高但特異性差示肌源性損害典型表現為低波幅，短程多棘波可有插入性激惹增強，出現正棘波，自發(fā)性纖顫波；以及自發(fā)性、雜亂、高頻放電1015患者EMG無明顯異常晚期可出現神經源性損害，呈神經源性和肌源性的混合相,肌炎特異性抗體（MSAS,抗MI2抗體抗原220～240KDA核蛋白復合物,陽性率5～20,多見于典型DM特異抗體,提示病情輕,不易合并腫瘤,多有“V”形區(qū)和甲周紅斑,對激素反應好,5年存活率90。抗155/140和抗CADM140為DM特異性抗體，前者與惡性腫瘤有關，后者與臨床無肌病性皮肌炎和快速發(fā)展的間質性肺炎相關,ARCHDERMATOL2011APR14743918,肌炎特異性抗體（MSAS,抗信號識別顆粒SRP抗體陽性率18歲發(fā)作,非特異性肌炎及DM可在兒童期發(fā)作B亞急性或隱匿性發(fā)作C肌無力對稱性近端遠端,頸屈肌力頸伸肌肌力DDM典型的皮疹眶周水腫性紫色皮疹GOTTRON疹,頸部V型疹,披肩癥排除標準AIBM的臨床表現非對稱性肌無力，腕/手屈肌與三角肌同樣無力或更差，伸膝和/或踝背屈與屈髖同樣無力或更差B眼肌無力,特發(fā)性發(fā)音困難,頸伸肌力頸屈肌力C藥物中毒性肌病,內分泌疾病甲亢,甲旁亢,低甲,淀粉樣變,家族性肌營養(yǎng)不良病或近端運動神經病,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,2血清CK水平升高3其他實驗室標準A肌電圖檢查包含標準I纖顫電位的插入性和自發(fā)性活動增加,正相波或復合的重復放電II形態(tài)測定分析顯示存在短時限,小幅多相性運動單位動作電位MUAPS排除標準I肌強直性放電提示近端肌強直性營養(yǎng)不良或其他傳導通道性病變II形態(tài)分析顯示為長時限，大幅多相性MUAPSIII用力收縮所募集的MUAP類型減少BMRISTIR顯示肌組織內彌漫或片狀信號增強水腫C肌炎特異性抗體,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,D肌活檢標準A炎性細胞T細胞包繞和浸潤至非壞死肌內膜BCD8T細胞包繞非壞死肌內膜但浸潤至非壞死肌內膜不確定,或明顯的MHCI分子表達C束周萎縮D小血管MAC沉積,或毛細血管密度降低,或EM見內皮細胞中有管狀包涵體,或束周纖維MHCI表達E血管周圍,肌束膜有炎性細胞浸潤F肌內膜散在的CD8T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定G大量的肌纖維壞死為突出表現,,肌束膜浸潤不明顯HMAC沉積于小血管或EM見煙斗柄狀毛細管,內皮細胞中管狀包涵體不確定I可能IBM表現鑲邊空泡,碎片性紅纖維,細胞色素過氧化物酶染色陰性JMAC沉積于非壞死肌纖維內膜免疫病理有關的肌營養(yǎng)不良多發(fā)性肌炎,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,診斷標準PM確診PM1符合所有臨床標準，除外皮疹2血清CK升高3肌活檢包括A,除外C,D,H,I擬診PM（PROBABLEPM）1符合所有臨床標準，除外皮疹2血清CK升高3其他實驗室標準中的1/3條4肌活檢標準包括B,除外C,D,H,I,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,診斷標準DM確診DM1．符合所有臨床標準2．肌活檢包括C（束周萎縮）擬診DMPROBABLEDM1符合所有臨床標準2肌活檢標準包括D或E，或CK升高，或其他實驗室指標的1/3條,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,診斷標準（ADM）1．DM典型的皮疹眶周皮疹或水腫,GOTTRON征,V型征,披肩征2．皮膚活檢證明毛細血管密度降低,沿真皮表皮交界處MAC沉積,MAC周伴大量角化細胞3．沒有客觀的肌無力4．CK正常5．EMG正常6．如果做肌活檢，無典型的DM表現,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,可疑無皮炎性皮肌炎POSSIBLEDMSINEDERMATITIS1符合所有臨床標準，除外皮疹2血清CK升高3其他實驗室指標的1/3條4肌活檢標準中符合C或D,國際肌病協(xié)作組ENMC建議IIM分類診斷標準2004,非特異性肌炎1符合所有臨床標準，除外皮疹2血清CK升高3其他實驗室指標的1/3條4肌活檢包括E或F,并除外所有其他表現血管周圍,肌束膜有炎性細胞浸潤肌內膜散在的CD8T浸潤,但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定免疫介導的壞死性肌病1符合所有臨床標準，除外皮疹2血清CK升高3其他實驗室指標的1/3條肌活檢標準包括G,除外所有其他表現大量的肌纖維壞死為突出表現,,肌束膜浸潤不明顯,PM/DM的鑒別診斷,包涵體肌炎（INCLUSIONBODYMYOSITIS,IBM）中年以上，男性多見。起病隱襲，進展緩慢肌無力表現可累及近端和遠端肌肉，可呈不對稱性，無肌痛CK正?；虺实退缴呱僖姺闻K、關節(jié)累及，ANA偶可陽性，無MSA出現EMG表現為肌源性損害或合并神經源性損害病理電鏡下可見直徑1025NM的絲狀包涵體對激素及免疫抑制治療低反應性治療抵抗的肌炎應進一步除外IBM病毒引起的肌炎多為較輕、自限性且可完全恢復。流感、乙肝、柯薩奇、風疹病毒等。,肌無力鑒別,非對稱性廢用性萎縮,重癥肌無力,局灶性神經疾病腦血管病,脊索和脊索根疾病,脫髓鞘病變,壓迫性神經炎,單神經病/多發(fā)性單神經炎對稱性受累特異性分布遺傳性神經病,重癥肌無力近端炎性肌病,代謝性肌病,內分泌性肌病,皮質類固醇性肌病,線粒體肌病,藥物性肌病,HIV相關性肌病,DUCHENNE肌萎縮,重癥肌無力遠端外周多神經病,運動神經元疾病,重癥肌無力,鑒別診斷肌營養(yǎng)不良癥,X連鎖隱性遺傳病，抗肌萎縮蛋白DYSTROPHIN基因突變引起，表現為緩慢進行的對稱性骨骼肌無力和萎縮無肌壓痛,早期腓腸肌及臀大肌假性肥大,之后進行性肌萎縮和無力MRIT1WI及T2WI上均為高信號DM/PM為T2WI和壓脂T2WI呈高信號,鑒別診斷甲狀腺功能低下,甲狀腺功能低下引起CK升高的常見原因之一臨床表現及肌肉病理HE染色與PM相似也可僅有CK升高而無肌無力表現,鑒別診斷無癥狀性CK升高,,104例病例有5557例確診第一位糖原累積病第二位無癥狀或臨床前期肌營養(yǎng)不良仍有45用現有手段無法確診特發(fā)性高CK血癥,NEUROLOGY,2006,66158587,可以引起肌病癥狀的藥物,治療,一般性治療首選糖皮質激素治療潑尼松12MG/（KGD）；嚴重者MP200MG以上；嚴重ILD大劑量甲強龍051G/D沖3D；病情（肌力和ＣＫ）控制后逐漸減量，注意個體化。用藥到病情最大程度改善約需16個月，一般為23個月減至PRED0LMG/（KGD）后仍需維持數月或數年，療程一般不應少于2年。激素可引起肌病（CK不高），應與肌炎復發(fā)鑒別,治療,免疫抑制劑甲氨蝶呤（MTX1015MG/W）和硫唑嘌呤（AZA，2MG/（KGD））均須定期觀察血象和肝功能情況PM/DM中的激素抵抗和難治性PM/DM聯(lián)合使用免疫抑制劑強化治療激素MTX/AZACSA/CTX大劑量靜脈丙球沖擊（IVIG）IVIG對改善重癥DM/PM的呼吸肌、吞咽肌受累有效其他藥物氯喹250500MG/D對DM皮損有一定療效。蛋白同化激素能促進肌肉蛋白合成，減少尿肌酸的排泄,治療反應（改善或治療抵抗）,激素治療失敗的可能原因,病程過長老年患者重要臟器受累，如間質性肺疾病，心臟受累合并惡性腫瘤肌炎特異性自身抗體陽性，如抗合成酶抗體陽性，抗SRP抗體陽性2030PM/DM患者對單一激素治療12周肌力無改善應認為對激素無反應，應加用免疫抑制劑。,激素治療反應不佳的可能原因,診斷是否正確激素初始劑量是否充分是否有激素性肌病是否包涵體肌炎是否合并腫瘤DM易合并腫瘤,也僅累及近端肌,特點為極度肌無力休息時明顯,開始活動時稍恢復,繼續(xù)活動又下降肌肉易疲勞性影像學和血清學陽性,陳曄,王國春中華風濕病學雜志,2008,12493495；CHIONYH,ETALANNRHEUMDIS,2007,101345LAURENCE,ETALMEDICINE,2009,889197,合并腫瘤的危險因素,危險性因素CD125/CA199均陽性抗140KD/155KD陽性發(fā)病年齡大,壞死性皮疹,甲周紅斑,淋巴細胞計數高及C4低保護性因素肌炎特異性抗體陽性伴發(fā)ILD,緩慢進展型激素性肌病特點,輕度慢性非均勻性近端肌主要為下肢無力,常伴激素其他副作用肌痛僅占1/31/2CK常正?；蜉p微升高,尿肌酸增高EMG可呈肌源性病變少有纖顫波和正銳波,但有小碎波病理II型纖維萎縮和肌細胞壞死伴脂肪沉積,I型肌纖維慢收縮肌纖維,含大量粒線體,耐疲勞,含肌蛋白較多而色偏紅II型肌纖維快收縮肌纖維,粒線體少,糖原多,易產乳酸,含肌蛋白少色偏白,免疫抑制劑的應用原則,ARTHRITISRHEUM2007MAY15574694702,難治性PM/DM的治療,,,,難治性PM/DM的治療,IVIG可預防膜攻擊復合物的產生及其繼發(fā)的組織損傷。用于激素、MTX和/或AZA均無效的患者,或不能耐受免疫抑制劑治療的患者。環(huán)孢素A環(huán)孢素A對激素抵抗的間質性肺疾病可能有效，應用劑量為575MG/KG/D。環(huán)孢素有肝、腎、骨髓毒性，使用期間需密切監(jiān)測腎功，使用最初幾個月需監(jiān)測血藥濃度（100200MG/ML）。,難治性PM/DM的二線治療,CTX對肌病無效，大部分專家認為CTX僅限于用于PM/DM合并ILD，尤其是爆發(fā)性ILD如彌漫性肺泡損傷MMF對肌病，皮疹有效，是否對ILD有效尚有爭議，可能對ILD早期病變有效他克莫司極少數研究表明他克莫司對難治性PM/DM合并ILD及抗合成酶綜合征有效血漿置換評價不一。,生物制劑,TNFΑ拮抗劑曾有報道認為對PM/DM有效新近研究發(fā)現TNFΑ拮抗劑不能使PM/DM患者獲益，且可能加重間質性肺疾病及肌炎，并增加罹患嚴重化膿性感染及機會性感染的可能,ANNRHEUMDIS2008671670–7,ARCHDERMATOL2010146780–4,其他治療,康復鍛煉口服肌酸可改善DM/PM的肌肉功能維生素D①增加調節(jié)性T細胞活性②抑制IL1,IL2,IL6,TNF?、垡种艬細胞增生及抗體合成,AUTOIMMUNREV20109507–10,PM/DM預后不良因素,年齡肺臟受累心臟受累吞咽困難惡性腫瘤血清肌酶特異性抗體陽性（包括抗RO52，抗JO1抗體，抗SRP抗體，抗155/140，抗CADM140抗體）,CURRRHEUMATOLREP2012JUN14327585,肺部病變,ILD的治療效果常不理想初始治療可用強的松6080MG/D,分次服用快速進展而無感染證據者可用激素沖擊治療1G/D）同時應盡早加IS如CTX,CSA,AZA,謝謝,

簡介：病例分析,內蒙古自治區(qū)醫(yī)院介入放射科CT室,,患者女性年齡55Y體檢超聲示左腎占位注此病例系我們科的小丁的弟弟的媳婦的母親,病例患者女性年齡55Y體檢超聲示左腎占位,CT平掃示左腎中極背側見類圓形軟組織腫塊影，邊界欠清，其內密度不均勻。可見散在低密度影，CT值最低處約42HU,,動脈期腫塊邊界清晰，腫塊明顯強化，低密度區(qū)未見強化。,,,靜脈期腫塊呈低密度改變，似有包膜。病理學上很難鑒別分化良好的脂肪肉瘤與血管平滑肌脂肪瘤,CT診斷左腎占位，考慮錯構瘤，腎CA不除外（20091110）隨訪結果患者于附院術后，左腎切除，經病理證實左腎血管平滑肌脂肪瘤。,腎錯構瘤的螺旋CT表現,CT診斷的關鍵是確定瘤內有脂肪成分,即使少量也具有確診意義。少數以平滑肌為主的呈軟組織密度腫塊,難與小腎癌鑒別。用薄層CT掃描,如發(fā)現腎腫塊內有少許脂肪,提示為腎血管平滑肌脂肪瘤。乏脂肪的腎錯構瘤CT平掃表現為等或稍低密度的軟組織腫塊,腫塊出血時表現為稍高密度。增強掃描主要有以下3種強化形式1增強掃描腎皮質期腫瘤明顯強化,密度等或接近于正常腎皮質,腎實質期腫瘤強化減退,密度低于正常腎皮質。由于這類腎錯構瘤血管豐富,很容易誤診為腎癌2增強掃描腎皮質期腫瘤輕度強化,瘤內可見數量不等的血管影。這類腎錯構瘤以平滑肌成分居多3腎錯構瘤常合并自發(fā)出血或輕微外傷后出血,當瘤內大量出血時可掩蓋脂肪組織密度,CT平掃腫瘤密度較正常腎實質高,增強掃描腫瘤強化,但其強化程度及表現形式往往由于出血的影響而不能準確判斷。,討論,大多數腎錯構瘤CT片上瘤內可見典型的脂肪密度,由于其征象特殊,容易診斷。但極少數腎錯構瘤CT片上看不到脂肪密度,致診斷困難。主要原因有以下3點1腎錯構瘤內脂肪、血管和平滑肌的構成比例可以有很大差別,瘤內脂肪組織的數量和分布在不同病例是不同的。當腫瘤主要由平滑肌和血管組成,而脂肪含量少或呈分散的小灶性分布時,CT片上瘤內可看不到脂肪密度,或測不到典型的脂肪CT值。,,2腎錯構瘤有一特殊類型,腫瘤由血管、平滑肌2種成分構成,不含脂肪成分,稱血管平滑肌瘤。3當腎錯構瘤合并瘤內大出血時,易掩蓋脂肪成分的顯示。,誤診原因,1某些腎錯構瘤主要由平滑肌和異常血管組成,脂肪組織很少或無脂肪。此類型易誤診為腎癌。典型的AML影像檢查可顯示腫瘤內的脂肪,診斷并不困難。然而脂肪成份小于20的腎錯構瘤則影像難以顯示脂肪,缺乏特異性的影像表現,不易作出定性診斷。尤其是CT增強檢查時,腎錯構瘤內的血管與肌肉成分也可顯示有強化,與早期腎癌鑒別困難。2腫瘤內出血,掩蓋脂肪成分以致CT不易辨認。3腎錯構瘤瘤體內囊性變,囊腫出血或繼發(fā)感染可引起CT密度增高。4瘤體直徑15CM,因部分容積效應和呼吸運動,使影像學檢查不典型。5脂肪含量多而血管、平滑肌含量較少的腎錯構瘤需與脂肪含量異常的腎母細胞瘤、脂肪肉瘤、嗜酸細胞瘤、含脂肪的腎癌,大的腎癌侵潤周圍脂肪等相鑒別。,與腎癌的鑒別密度、邊界、強化、壞死、多發(fā)鈣化，轉移、年齡,1腎錯構瘤平掃常表現為邊界清晰,密度均勻的略高密度影,而腎癌平掃常為低密度灶,邊界常不清,2腎錯構瘤多為均勻強化,腎癌多為不均勻強化,常伴有壞死囊變。3多發(fā)此類型腫塊伴小的典型高度提示腎錯構瘤。4腎錯構瘤十分罕見病灶內有鈣化而腎癌可伴鈣化。5腎錯構瘤無轉移而腎癌可轉移。6腎錯構瘤發(fā)病年齡較輕而腎癌發(fā)病年齡較大。另外臨床有結節(jié)硬化者亦提示錯構瘤可能大,多發(fā)性的血管平滑肌脂肪瘤提示結節(jié)性硬化的診斷，約80的結節(jié)性硬化病人有血管平滑肌脂肪瘤，但是僅20的血管平滑肌脂肪瘤隨后診斷為結節(jié)性硬化。,再來看一個病例,張淑芳女50Y體檢超聲示右腎中極占位，自覺無明顯不適。無血尿、膿尿、尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、盜汗及腰部不適等癥,,,,,,,,,,,,患者2008121于我科行雙腎增強CT檢查。CT表現右腎中極類圓形稍高密度結節(jié)，邊界欠清晰，大小約24CMX18CM，平掃CT值約40HU，最低處約為15HU，增強掃描皮質期明顯強化，CT值約130HU，強化程度等同于腎皮質，實質期密度減低,CT值約85HU，腎后筋膜消失。,,本例特點右腎稍高密度結節(jié)，皮質期明顯均勻強化，強化程度等同于正常腎皮質，實質期密度減低。邊界欠清晰，周圍脂肪間隙存在。無腎靜脈血栓、周圍脂肪侵潤等征象。CT診斷右腎中極腎CA可能性大（局部腎后筋膜消失）2008121,,患者于烏蘭察布市醫(yī)院行手術治療。術后病理回報血管平滑肌脂肪瘤。（乏脂肪型）,,少脂肪腎錯構瘤主要需與小腎癌相鑒別少脂肪腎AML好發(fā)于女性,多數體積較小,呈膨脹性生長,可位于腎實質內外病灶多為圓形或類圓形,邊界清晰因腫瘤以血管、平滑肌組織為主,CT平掃時腫瘤多呈稍高或等密度,增強掃描腫瘤強化類型呈速升但不速降,表現為結節(jié)狀、條片狀或均勻強化,壞死少見平掃及增強所見散在點狀低密度多為瘤內少量脂肪所致。小腎癌以男性好發(fā),浸潤性生長多見,腫瘤形態(tài)不規(guī)則,密度不均勻,其中無脂肪成分,增強掃描腫瘤多因壞死而呈不均勻明顯強化,強化程度同腎皮質,呈速升速降少數病例可有鈣化,腫瘤內鈣化強烈提示惡性,而鈣化在AML中十分罕見。目前,認為AML有多中心性,腎內可表現為多病灶,因此當伴有腎臟其他部位典型AML時,更有利于少脂肪腎AML診斷,謝謝大家,,

簡介：MUSCLETISSUE,肌組織,,肌細胞,細胞間質少量LCT,,肌纖維,肌膜SARCOLEMMA,肌漿SARCOPLASM,肌漿網SARCOPLASMICRETICULUM,肌組織,肌組織概述,相關術語,（一）組成,（二）分類,（三）功能收縮和舒張（四）來源中胚層,一、骨骼肌SKELETALMUSCLE,,,骨骼肌纖維（縱切）,,肌衛(wèi)星細胞,肌原纖維,橫紋,,骨骼肌纖維（橫切）,,肌纖維（肌細胞）,肌原纖維,,細胞核,,一、骨骼肌SKELETALMUSCLE,一光鏡結構ＬＭ1長圓柱狀周期性橫紋2核多個，扁橢圓形位于C周邊肌膜下方3質豐富,嗜酸性強含大量平行排列的細絲，稱肌原纖維。,肌纖維和肌原纖維,肌纖維,肌原纖維,明帶暗帶,,,,橫紋,,肌原纖維,明帶│,暗帶│,,明/I帶,,暗/A帶,Ｚ線,Ｚ線,,,Ｈ帶,,肌節(jié),,,,Ｍ線,,,,,,2骨骼肌,肌節(jié),暗A帶,明I帶,Z線,★肌節(jié)SARCOMERE1定義相鄰兩條Z線之間的一段肌原纖維。2組成?I帶A帶?I帶。3意義是肌原纖維結構和功能的基本單位。,,縱斷,明帶,暗帶,,,,,,,,,,骨骼肌電鏡低倍,肌漿CA2肌鈣蛋白TNC,,,,ATP酶激活→ATP分解→能量釋放,鈣泵,,,神經沖動,→,肌膜,→,橫小管,→,終池,→,肌漿網,附骨骼肌的收縮過程,細肌絲拉向M線，肌節(jié)縮短，肌纖維收縮,,,,二、心?。–ARDIACMUSCLE）,二、心肌CARDIACMUSCLE,,,,,,,,,特征性結構,,一心肌與骨骼肌LM對比,,,,,★閏盤INTERCALATEDDISK相鄰心肌細胞連接處特化的細胞連接LM深染的線狀/階梯狀EM橫位中間連接、橋粒，縱位縫隙連接，功能連接相鄰心肌C傳遞信息,,,,三、平滑?。⊿MOOTHMUSCLE）,三、平滑肌SMOOTHMUSCLE,（一）LM,形態(tài)長梭形，無橫紋；胞核一個，居中，長橢圓/桿狀胞質嗜酸性,三、平滑肌SMOOTHMUSCLE,本章重點,骨骼肌和心肌纖維的光/電鏡結構。肌原纖維和肌節(jié)的概念，肌絲滑動時，各帶的變化。閏盤的光/電鏡結構和功能。平滑肌纖維的光鏡結構特點。,肌組織思考題1．名詞解釋①肌節(jié)②閏盤③橫小管2．列表比較骨骼肌和心肌的光、電鏡結構。下次課內容神經組織,骨骼肌與心肌LM對比,骨骼肌與心肌EM對比,

簡介：熱敏灸療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床規(guī)律研究HEATSENSITIVEMOXIBUSTIONTREATMENTOFKNEEOSTEOARTHRITISCLINICALRULE,安徽中醫(yī)學院周美啟吳杰吳生兵高紡魏新春曹健,主要內容,研究背景臨床資料研究方法研究結果討論結論展望,研究背景,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KNEEOSTEOARTHRITIS，KOA）是一種常見的慢性關節(jié)炎癥，近年來主要認為病理變化是關節(jié)軟骨退行性變和關節(jié)韌帶附著處骨質增生形成骨贅。,有統(tǒng)計表明，膝關節(jié)是全身各關節(jié)中發(fā)生運動創(chuàng)傷最多的關節(jié)。膝關節(jié)病變中又以慢性勞損所致的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎最常見。,研究背景,在施灸過程中發(fā)現了一些現代科學、現代醫(yī)學尚無法解釋的奇異生命現象。,,即施灸（懸灸）部位或遠離施灸部位產生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱覺。,,這種現象為腧穴熱敏化現象，這些已熱敏化的腧穴稱為熱敏化腧穴。,研究背景,江西省中醫(yī)院經過十幾年的臨床觀察和研究，在此方面積累了大量經驗。并由此和安徽中醫(yī)學院等幾家單位共同承擔了國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）之灸法作用的基本原理與應用規(guī)律研究。本研究就是其中的部分工作。,本研究通過熱敏灸療法與傳統(tǒng)灸法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的比較研究，旨在驗證熱敏灸療法的療效，并進一步探究灸位與灸量在灸法中的作用。,臨床資料,診斷依據,,診斷標準參照中藥新藥臨床研究指導原則（2002），膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準。,病情分級參照中藥新藥臨床研究指導原則（2002），按疼痛、活動與疼痛的關系、功能障礙相關的特殊檢查分項就其程度進行評分。①輕度＜5分；②中度59分；③重度＞9分。,臨床資料,膝關節(jié)癥狀積分量表,臨床資料,,納入標準,1符合前述膝關節(jié)骨性關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準合并膝關節(jié)腫大；,,2浮髕試驗陰性；,,3臨床癥狀評分積分值≥5；,,4年齡3870歲，男女不限；,,5患者愿意接受本課題規(guī)定的方法治療。,臨床資料,年齡在38歲以下或70歲以上的患者；妊娠或哺乳期婦女；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；一個月內接受過與本病相關的中西醫(yī)治療者；病情危重，難以對本治療的有效性和安全性作出確切評價者；某種原因未按規(guī)定接受或完成治療無法判斷療效或資料不全者；排除膝關節(jié)急性創(chuàng)傷及局部皮膚破潰者；合并嚴重的膝內外翻畸形和屈曲攣縮。,排除標準,臨床資料,臨床資料,病例退出（脫落）標準,試驗中發(fā)生嚴重安全性問題，應及時中止試驗；試驗中發(fā)現臨床試驗方案有重大缺陷或失誤，不能達到研究目的；試驗中發(fā)現試驗實施過程中與試驗方案有嚴重偏差，不能達到研究目的；國家有關部門因某種原因勒令中止或組織者要求中止。,臨床資料,120例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者分別來自于安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)學院中西醫(yī)結合醫(yī)院和江西省中醫(yī)院門診或住院部，分為灸位研究和灸量研究兩個部分，每個部分60例。兩組臨床資料在性別、年齡、病程、病情等方面，經統(tǒng)計學處理差異無顯著性（P005），具有可比性。,一般資料,臨床資料,灸位研究一般情況比較,灸量研究一般情況比較,方法,熱敏化腧穴的探查方法,環(huán)境檢測室保持安靜，室內溫度保持在20℃～30℃；,體位選擇舒適、充分暴露病位的體位；,探查工具江西省中醫(yī)院生產，規(guī)格為Φ22CM16CM特制精艾絨艾條。,探查方法選擇仰臥或側臥體位，充分暴露膝關節(jié)，用點燃的艾條在患者膝關節(jié)周圍的陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘穴區(qū)域，距離皮膚3CM左右施行溫和灸，當患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴熱、傳熱和非熱覺中的一種或一種以上感覺時，即為發(fā)生腧穴熱敏化現象，該探察穴點為熱敏化腧穴。重復上述步驟，直至所有的熱敏化穴被探查出。,治療方法,方法,灸位研究,熱敏化腧穴懸灸組的治療方法在上述熱敏化強度最強的穴位上實施艾條溫和懸灸，每日2次，每次施灸時間以熱敏灸感消失為度，共治療5天，第6天開始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結束后即刻進行療效評價。非熱敏化腧穴懸灸組的治療方法在內外膝眼，鶴頂實施溫和懸灸，每日2次，每次每穴15分鐘，3穴共45分鐘，共治療5天，第6天開始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結束后即刻進行療效評價。,方法,灸量研究,個體化消敏飽和灸量組的治療方法在上述熱敏化強度最強的穴位上實施艾條溫和懸灸，每日2次，每次施灸時間以熱敏灸感消失為度，共治療5天，第6天開始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結束后即刻進行療效評價。傳統(tǒng)灸量組的治療方法在上述熱敏化強度最強的穴位上實施艾條溫和懸灸，每日2次，每次15分鐘，共治療5天，第6天開始每日一次，連續(xù)治療25次，共治療35次（共30天），治療前、治療結束后即刻進行療效評價。,方法,病人均囑避風寒，調情志，清淡飲食。,在本研究觀察期內不允許加用其他治療本病的相關藥物及治療方法。,如患者在治療期間病情加重，或發(fā)生其它病癥，或失訪，則退出觀察組，放棄本治療方法，改用相應綜合治療。,由于病情需要，在治療過程中如有其他用藥情況，應如實記錄。,注意事項,方法,觀察指標,總體療效評價,臨床控制癥狀消失，功能活動正常，臨床癥狀評分減少≥95；顯效癥狀基本消失，關節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒雍凸ぷ?，臨床癥狀評分減少≥70，＜95；有效疼痛基本消失，關節(jié)屈伸活動基本正常，參加活動或工作能力有改善，臨床癥狀評分減少≥30，＜70；無效未達到有效標準，臨床癥狀評分減少不足30。,方法,癥狀積分評價,分別對每組每一位患者治療前后疼痛、活動與疼痛的關系、功能障礙相關的特殊檢查分項就其程度進行評分，進行各組治療前后以及組間治療分值的比較分析。,觀察指標,方法,可能的不良反應及處理對試驗期間出現的不良反應，應將其癥狀、程度、出現時間、持續(xù)時間、處理措施、經過等記錄于觀察表，并且在綜合考慮合并癥的基礎上，評價其與試驗藥物的相關性，并由醫(yī)師詳細記錄。每位受試者均避免空腹接受治療，消除畏懼的緊張心理，避免暈灸的發(fā)生。一旦發(fā)生，立即中止試驗，采取相關措施處理，保證受試者安全。鑒定不良事件在基線和任何一次的觀察記錄中，研究者都要咨詢參加者任何出現的或者是原來就有的持續(xù)的不良事件。治療后和停止治療后出現的不良事件的均應記錄在案。,安全性評價評價,觀察指標,方法,統(tǒng)計學方法,計量資料數據用T檢驗,,計數資料數據用Χ2檢驗,灸位研究療效評價比較,結果,熱敏化腧穴懸灸組總有效率為100，非熱敏化腧穴懸灸組總有效率為80，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義P＜005。熱敏化腧穴懸灸組療效優(yōu)于非熱敏化腧穴懸灸組。,灸位研究兩組療效比較,與非熱敏化腧穴懸灸組比較，P＜005，P＜001。,結果,灸位研究兩組療效比較,灸位研究療效評價比較,結果,灸位研究癥狀積分比較,兩組治療前積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P005）。兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P005）。兩組治療結束后積分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P005）。個體化消敏飽和灸量組優(yōu)于傳統(tǒng)灸量組。,灸量研究兩組療效比較,與傳統(tǒng)灸量組比較，P＜005。與同組治療前比較，P＜005，P＜001。,結果,灸量研究兩組治療前后癥狀積分變化,灸量研究癥狀積分比較,結果,安全性評價,灸位研究和灸量研究兩個部分120例患者均未見暈灸、燙傷等不良反應。,結果,熱敏化現象觀察,無論是熱敏化腧穴組還是傳統(tǒng)灸療組均有熱敏化出現。各種熱敏化現象一般都不會單獨出現，往往有23種現象合并出現。熱敏點出現的位置不一，有的符合腧穴定位，有的出現在腧穴附近，出現頻率較多的熱敏點在內膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、鶴頂穴位置以及這些腧穴附近，偶有出現在血海、梁丘、足三里位置及附近，呈現腧穴熱敏化出現部位與經穴不完全符合的特點。,結果,熱敏化現象觀察,熱敏點在治療過程中并不是固定出現在某處的，有時隨著治療次數的增加原熱敏點不再有熱敏化，而在其他位置出現新的熱敏點，需要醫(yī)者耐心尋找。部分患者找不到明顯的熱敏點，只是在一處或幾處灸時有舒服的感覺，治療結束后也有一定的療效。少數患者在治療的早期灸感明顯，灸效亦明顯，但隨著治療次數的增加則很難激發(fā)熱敏化現象。有三例出現特殊的熱敏化現象，即灸右膝關節(jié)時左膝關節(jié)有跳動感、灸療后出現成簇小水泡、熱敏灸時有螞蟻爬行的感覺等。,討論,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎一般歸于“痹證”、“骨痹”范疇。素問脈要精微論、傷寒雜病論、中藏經中都有詳細的描述。素問痹論指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因病機主要是肝腎虧虛，氣血不足，血不榮筋,骨失滋養(yǎng)；或風寒濕三邪乘虛侵入人體，留著骨節(jié)，以至于氣血運行不暢，經絡阻滯不通，不通則痛。,中醫(yī)學對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的認識,討論,現代醫(yī)學對本病的認識,原發(fā)性骨性膝關節(jié)炎的病因目前尚未完全明了，但已明確以下許多因素可以造成關節(jié)軟骨破壞。,,病理變化關節(jié)軟骨的退變，引起滑膜炎癥、骨質增生、半月板損傷、游離體形成及關節(jié)外組織炎癥等,討論,中醫(yī)藥治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,中醫(yī)藥治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的歷史悠久,尤其針灸治療方法較多。針灸治療,既有先輩經驗的累積,又有大量的現代研究,安全、無副作用,且價格低廉、療效確切，受到廣大患者的青睞。目前中醫(yī)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎方法主要有針刺治療、針刺加灸法、灸法治療、中藥治療、小針刀治療和綜合治療。,討論,西醫(yī)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,藥物治療目前常用的西藥較多，給藥途徑主要是口服。由于副作用較多，尤其是胃腸道副反應明顯，而限制了該類藥的長期應用，只用于對癥治療。手術治療目前主要是人工全膝關節(jié)置換、膝關節(jié)鏡沖洗。膝關節(jié)鏡手術費用高，而且手術后患者需要克服懼怕疼痛的心理進行功能鍛煉，其關節(jié)功能的恢復與鍛煉有著密切關系，其遠期療效不能肯定。,討論,熱敏灸療法的臨床應用研究,熱敏灸療法可大幅提高臨床治療疾病的療效，可以從中尋找到一些規(guī)律,在臨床實踐中只要把握以上規(guī)律，就可以大幅提高灸療療效。掌握灸位和灸量規(guī)律是其中的重中之重。,灸材熱敏規(guī)律,灸位熱敏規(guī)律,灸量熱敏規(guī)律,灸療適應癥熱敏規(guī)律,討論,熱敏灸療法灸法特點探討,熱敏機體在疾病的狀態(tài)下，體表相關部位會出現病理反應，這種病理反應伴隨著疾病的發(fā)生而產生，隨病情的改善而減輕或消失，這個體表相關部位在出現病理反應期間，就稱為疾病反應點。腧穴的起源就是疾病反應點，疾病反應點則是動態(tài)的、個體化的、敏化態(tài)的腧穴。,討論,熱敏灸療法灸法特點探討,灸感不同傳統(tǒng)灸時一般只強調熱量不注重病人的灸感，而熱敏灸時必須要找到熱敏點即腧穴熱敏化現象，要真正做到“氣至而有效”。灸位不同腧穴熱敏化作為疾病在體表的一種病理反應，出現的部位與經穴定位不完全符合，但它可以以經穴為參照來定位。熱敏化腧穴具有時變特性，即隨時間其部位和強度也發(fā)生變化。,熱敏灸和傳統(tǒng)灸的區(qū)別,討論,熱敏灸療法灸法特點探討,灸量不同掌握最佳施灸劑量，有助于提高臨床療效，防止不良反應。腧穴熱敏化的施灸劑量不同于傳統(tǒng)艾灸療法，以是否完成灸感過程為標準。這既能滿足臨床治療的需要，又體現中醫(yī)個體化治療的精髓。灸效不同與傳統(tǒng)灸相比熱敏灸能大幅提高療效，真正達到古人的“氣至而有效”。,討論,結果分析,熱敏點灸對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎有較滿意的臨床療效，優(yōu)于常規(guī)灸法，表明熱敏點是灸療的最佳治療點，只要出現熱敏點的病癥就是熱敏點灸的適應證。灸療劑量由灸療強度、灸療面積、灸療時間3個因素決定，在前兩個因素基本不變的情況下,主要由灸療時間所決定。長期的臨床觀察發(fā)現熱敏態(tài)穴位在灸施過程中逐漸發(fā)生著退敏過程，以熱敏灸感消失為度。臨床遵循這一灸量標準，能療效明顯提高。,本研究表明，熱敏化腧穴懸灸組療效明顯優(yōu)于非熱敏化腧穴懸灸組，個體化消敏飽和灸量組療效明顯好于傳統(tǒng)灸量組。,討論,熱敏灸療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎可能存在的機制探討,艾灸具有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、調節(jié)免疫防御、調節(jié)代謝紊亂和臟腑功能的作用。艾灸刺激是一種非特異性刺激，通過激發(fā)或誘導體內固有的調節(jié)系統(tǒng)功能，使失調、紊亂的生理化生過程恢復正常，從而決定艾灸作用是調節(jié)作用。熱敏灸療法不僅是簡單的傳熱溫通機理,更重要的是通過激發(fā)經絡感傳,促進經氣運行,使氣至病所,從而調理臟腑經絡氣血以提高臨床療效。,結論,,,,,,,熱敏灸療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有良好療效，值得推廣應用。,熱敏灸療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效優(yōu)于傳統(tǒng)灸法。,灸位和灸量在灸法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎中起著關鍵作用。,展望,熱敏灸療法已充分展示了灸療學的特色與優(yōu)勢，但目前對其治療適宜病種研究有限，有的僅停留在簡單的臨床觀察，缺乏嚴格的臨床數理統(tǒng)計分析，特別是對熱敏灸的熱敏規(guī)律及其科學基礎研究還知之甚少，今后應不斷總結經驗和規(guī)律，揭示其科學基礎，以使熱敏灸這種新方法在針灸臨床上有更進一步的應用。熱敏灸療法治療的時間一般比較長，在治療過程中艾煙有時非常大，必須加強操作方法、施灸工具創(chuàng)新研究，或研制新型材料，以使熱敏灸這種新方法在針灸技術中有更大范圍的創(chuàng)新。,謝謝,

簡介：1,游離髂骨移植修復下頜骨髂骨切取法,,ILIACBONEGRAFTFORMANDIBLERECONSTRUCTION,2,目錄,局部解剖手術入路手術并發(fā)癥術前準備及術后處理臨床應用范圍優(yōu)缺點,3,髂骨的局部解剖,部位,4,髂骨的局部解剖,體部翼部,5,髂骨的局部解剖,外面觀,6,髂骨的局部解剖,內面觀,7,髂骨的局部解剖,肌肉,8,髂骨的局部解剖,血管神經,9,手術入路,墊高臀部向內壓緊,,,10,手術入路,沿髂嵴中線切開銳性剝離,11,手術入路,沿髂嵴切開骨膜由上而下分離,12,髂骨截骨方法,全層斷層功能性,13,,,14,,,15,,,16,并發(fā)癥,供骨區(qū)疼痛7～10最常見感覺異常10感染4血腫或血清腫6步態(tài)障礙，跛行腸麻痹，腸疝最嚴重，立即處理,17,術前準備,下頜骨三維CT，口腔全景片或CBCT口腔潔治，拍照，取模（咬蠟），準備斜面導板術前1天備皮，范圍是剃須，耳后三指，腹部及同側大腿前后，剃除陰毛口腔護理,18,術后處理,合理應用抗菌素，保持創(chuàng)口干潔24～48小時抽出引流條髂區(qū)用沙袋加壓，必要時腹帶加壓宜臥床數日，減少下肢活動7～10D拆除髂區(qū)縫線逐漸增加活動,19,臨床應用范圍,髂骨游離移植下頜骨重建術適用于一切良性腫瘤切除的病例低度惡性的病例視情況亦可立即植骨惡性程度高的頜骨腫瘤，切除后不宜立即植骨有爭議,20,優(yōu)缺點,自體髂骨是取骨植骨的“金標準”優(yōu)點簡單易行良好的成骨活性、骨傳導及骨誘導特性取材方便、安全、風險較小無免疫排斥反應缺點部分或完全吸收，有時塑形困難,21,思考題,修復下頜骨缺損時取哪側髂骨髂骨取骨，前部VS后部如何減少并發(fā)癥手術操作有哪些要點,22,,THANKYOU,

簡介：CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,深肌松改善手術條件,,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,2,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,3,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,4,研究目的–在接受恥骨后根治性前列腺切除術RRP的患者中，由外科醫(yī)生評估維庫溴銨是否可減少不可接受的手術操作條件的發(fā)生頻率研究設計–一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共入組120例ASAⅠ～Ⅱ級，接受RRP患者–隨機分為兩組，分別接受維庫溴銨進行肌松誘導或生理鹽水（見具體實驗方案）–采用異氟烷（最低肺泡濃度12）和芬太尼（35ΜG/KG）誘導麻醉–插管后，采用標準四個成串刺激（TOF）監(jiān)測肌松–外科醫(yī)生每隔15分鐘評估一次手術視野，評分從1優(yōu)異到4不可接受–如果評分為4定義為治療失敗，再給予維庫溴銨進行補救KINGETALREQUIREMENTSFORMUSCLERELAXANTSDURINGRADICALRETROPUBICPROSTATECTOMYANESTHESIOLOGY20009313921397,,開腹手術中深肌松對視野和操作條件的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,5,如果評分為4定義為治療失敗，則給予維庫溴銨進行補救,研究方案,KINGETALREQUIREMENTSFORMUSCLERELAXANTSDURINGRADICALRETROPUBICPROSTATECTOMYANESTHESIOLOGY20009313921397,誘導后筋膜切開，評價手術視野,安慰劑組生理鹽水評價手術視野開始輸注生理鹽水,每15MIN評價手術視野,每15MIN評價手術視野,停止輸注生理鹽水安慰劑逆轉,維庫溴銨組維庫溴銨評價手術視野開始輸注維庫溴銨確保TOF≤1,停止輸注維庫溴銨肌松劑逆轉,筋膜縫合恢復室PACU評估,,PACU麻醉恢復室,,腹內手術中深肌松對視野和操作條件的影響,,,,患者比例,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,6,,深肌松提高腹內手術的視野和操作條件,整個手術過程中，每次評估手術視野評分≤2很好的的患者，安慰劑組38例623，肌松劑組52例881維庫溴銨肌松組因腹肌或隔肌緊張使手術視野不可接受而導致手術失敗的比例明顯低于安慰劑組（17VS279）手術過程中筋膜切開后患者的最大手術評分安慰劑維庫溴銨P0001MURPHYETALRESIDUALNEUROMUSCULARBLOCKADEANDCRITICALRESPIRATORYEVENTSINTHEPOSTANESTHESIACAREUNITANESTHANALG2008107130137,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,7,研究目的–研究在心臟手術中使用或不使用肌松維持治療對術中和術后手術條件的影響研究設計–一項隨機臨床研究，共入組80例接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者–隨機分為兩組，NOMR組僅給予插管劑量的順式阿曲庫銨015MG/KG；MR組給予插管劑量順式阿曲庫銨并持續(xù)輸注–記錄手術過程中所有的輕微體動微小的身體或呼吸肌運動和大幅度運動劇烈的身體運動或嗆咳–手術條件分為三種良好沒有運動、可接受的輕微運動或差幅度較大的運動。FAKHARIETALANESTHESIAINADULTCARDIACSURGERYWITHOUTMAINTENANCEOFMUSCLERELAXANTSPAKJBIOLSCI20091211111118,冠脈搭橋手術中深肌松改善手術條件的作用,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,8,MR組中所有患者N40的手術條件均為良好，患者術中沒有運動NONMB組N34中有3例患者出現輕微運動如面部和手足的細微運動，1例患者出現大幅度運動如手足劇烈運動、嗆咳、咳嗽MR組和NONMB組患者的術后特征和并發(fā)癥發(fā)生率相似在成人心臟手術中，維持肌松劑可減少術中運動風險，而單次給予插管劑量肌松藥可導致患者經歷發(fā)生劇烈的術中運動，且不能明顯改善術后的臨床預后FAKHARIETALANESTHESIAINADULTCARDIACSURGERYWITHOUTMAINTENANCEOFMUSCLERELAXANTSPAKJBIOLSCI20091211111118,深肌松可改善冠脈搭橋術的手術條件,,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,9,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,10,徹底的隔肌肌松對于手術安全和創(chuàng)造良好插管條件均至關重要–插管期間隔肌運動，尤其是淺麻醉時，可降低插管質量增加反流和誤吸的風險升高顱內壓–手術期間自發(fā)的膈肌運動，同樣可對手術造成困難，甚至危及患者安全和某些手術（腹腔鏡上腹部手術、胸部手術、支氣管鏡檢查）的成功增加肌松深度可減少自發(fā)膈肌運動的發(fā)生,心臟手術可能需要徹底的膈肌肌松,,HEMMERLINGTM,DONATIFNEUROMUSCULARBLOCKADEATTHELARYNX,THEDIAPHRAGMANDTHECORRUGATORSUPERCILIIMUSCLEAREVIEWCANJANAESTH200350877994,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,11,研究背景–比較羅庫溴銨對膈肌和拇內收肌的神經肌肉阻滯作用研究設計–共入組18例，1850歲，ASAIII級，行擇期手術的患者–誘導硫噴妥鈉68MG/KG芬太尼2MG/KG，12ML2利多卡因局部麻醉后進行氣管插管–維持氧氣中60N2O硫噴妥鈉12MG/KG，按需增加芬太尼25MG/KG–研究第一部分6例患者，分別在0,3,5,7,9分鐘給予羅庫溴銨，累積劑量015,025,035,045,和060MG/KG，計算ED50和ED95的劑量–研究第二部分另12例患者，均給與羅庫溴銨060MG/KG，計算最大作用時間和顫搐高度恢復至10,25,50,75和90的時間CANTINEAUETALNEUROMUSCULAREFFECTSOFROCURONIUMONTHEDIAPHRAGMANDADDUCTORPOLLICISMUSCLESINANESTHETIZEDPATIENTSANESTHESIOLOGY199481585590,膈肌肌松需要深肌松,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,12,CANTINEAUETALNEUROMUSCULAREFFECTSOFROCURONIUMONTHEDIAPHRAGMANDADDUCTORPOLLICISMUSCLESINANESTHETIZEDPATIENTSANESTHESIOLOGY199481585590,為達到相同的肌松，膈肌相比拇內收肌所需的有效劑量更大，恢復時間也更快–ED95膈肌050MG/KG,拇內收肌024MG/KGP001–顫搐高度恢復至90的時間膈肌35分鐘,拇內收肌64分鐘P0001,第一部分累積劑量效應關系,第二部分肌松消除時間,膈肌肌松的劑量是外周肌松的2倍，即需要深肌松,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,13,研究背景–評估氣管吸引前中時效去極化肌松劑常規(guī)用法–量化起效時間和預防任何因膈肌運動引起的顱內壓增高所需的肌松程度研究設計–一項隨機臨床研究，入組18例由于頭部受傷顱內壓中度增加或自發(fā)性蛛網膜下腔出血的患者–隨機分為兩組A組維庫溴銨012MGKG1ED95X2，B組阿曲庫銨04MGKG1ED95X2–氣管內吸引前和后1分鐘，觀察肌松劑使用前后膈肌運動、嗆咳和咳嗽并測量顱內壓WERBAETALTHELEVELOFNEUROMUSCULARBLOCKADENEEDEDTOSUPPRESSDIAPHRAGMATICMOVEMENTDURINGTRACHEALSUCTIONINPATIENTSWITHRAISEDINTRACRANIALPRESSUREASTUDYWITHVECURONIUMANDATRACURIUMANAESTHESIA199348301303,預防嗆咳對膈肌肌松的要求,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)生膈肌運動的患者數,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,14,肌松誘導前，氣管吸引時所有患者均出現中到重度的膈肌運動，并導致顱內壓顯著升高給予肌松劑，建立深肌松后，僅有4例患者出現輕微的膈肌運動，且顱內壓較氣管吸引前未明顯升高,WERBAETALTHELEVELOFNEUROMUSCULARBLOCKADENEEDEDTOSUPPRESSDIAPHRAGMATICMOVEMENTDURINGTRACHEALSUCTIONINPATIENTSWITHRAISEDINTRACRANIALPRESSUREASTUDYWITHVECURONIUMANDATRACURIUMANAESTHESIA199348301303,2,0,0,9,0,10987654321,A組,B組,0對照組,輕度中重度2,膈肌徹底肌松有助預防氣管吸引時嗆咳/咳嗽,,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,15,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,16,眼睛是人體最重要的器官之一，保護眼睛不受到麻醉相關的損傷至關重要眼部或非眼部手術中的麻醉可能導致眼睛受傷在這篇報告中，統(tǒng)計了截至1992年10月，美國麻醉協(xié)會索賠項目數據庫中收集的2046例麻醉傷害索賠分析了結果的嚴重程度、賠償成本、不合格護理的作用并鑒別反復發(fā)生的責任眼部損傷占3（71/2046）GILDETALEYEINJURIESASSOCIATEDWITHANESTHESIAACLOSEDCLAIMSANALYSISANESTHESIOLOGY199276204208,肌松在眼部手術中的作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,17,眼部手術中沒有或肌松不足可導致術中體動及不良預后,患者體動是導致眼部損傷的主要原因，占3021/7121例因患者體動引起眼部損傷的索賠中，16例發(fā)生在常規(guī)麻醉期間，5例發(fā)生在麻醉監(jiān)護期間所有常規(guī)麻醉期間活動均由咳嗽或“嗆咳”引起16例常規(guī)麻醉的病例中，僅7例使用了神經肌肉阻斷劑（NMBAS），且雖然使用了NMBAS，但未進行肌松監(jiān)測,GILDETALEYEINJURIESASSOCIATEDWITHANESTHESIAACLOSEDCLAIMSANALYSISANESTHESIOLOGY199276204208,30,13,3,4,50,353025201510,患者活動,化學傷害,直接創(chuàng)傷,眼部壓力,其他,各眼部損傷原因所占比例8,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,18,研究背景–觀察在某些全身麻醉條件下可能產生眼位偏差，進而對眼部手術的操作條件產生負面影響研究設計–一項為期2周的前瞻性觀察研究，共調查了52例手術–記錄眼科手術過程中眼位偏差的發(fā)生和肌松劑（維庫溴銨或阿曲庫銨）的使用ROSSITERETALOPERATINGCONDITIONSFOROCULARSURGERYUNDERGENERALANAESTHESIAANECCENTRICPROBLEMEYELOND2006205558,在眼部手術中，深肌松對眼位偏差的影響,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,19,眼部手術患者未接受肌松的26例患者中，有4例發(fā)生了眼位偏差154，而使用肌松劑的患者均沒有出現眼位偏差。ROSSITERETALOPERATINGCONDITIONSFOROCULARSURGERYUNDERGENERALANAESTHESIAANECCENTRICPROBLEMEYELOND2006205558,手術過程維持肌松效應可減少眼位偏差的發(fā)生,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,20,研究背景–陰部神經對勃起功能起著重要的作用–本項研究試圖評估影響股骨骨折治療對男性性功能的影響，以及術中引起勃起功能障礙的相關因素研究設計–一項回顧性、橫斷面研究，以調查問卷的形式評估患者勃起功能障礙ED的發(fā)病率和嚴重程度以及相關術中風險因素–共對168例接受髓內釘治療股骨或脛骨骨折患者進行了國際勃起功能指數IIEF問卷調查，有101例患者回復了問卷–對ED相關因素進行單變量和多變量分析MALLETETALHIGHPREVALENCEOFERECTILEDYSFUNCTIONINYOUNGMALEPATIENTSAFTERINTRAMEDULLARYFEMORALNAILINGUROLOGY200565559563,股骨骨折的患者中，肌松水平與手術結局的聯(lián)系,,,,,,,,,,,,,,,,術中維庫溴銨劑量MG,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,21,MALLETETALHIGHPREVALENCEOFERECTILEDYSFUNCTIONINYOUNGMALEPATIENTSAFTERINTRAMEDULLARYFEMORALNAILINGUROLOGY200565559563,P002,75,106,1086420,術中維庫溴銨劑量更高，伴隨著股骨骨折患者更好的性功能提示優(yōu)化術中肌松劑劑量可以部分預防術后ED的發(fā)生12,ED,NONED,理想的肌松水平帶來更優(yōu)的術后結局如更好的性功能,,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,22,主要內容,深肌松改善暴露范圍，提高可見度，有利于提供理想的手術條件深肌松可創(chuàng)造制動的手術視野深肌松降低手術并發(fā)癥風險，改善患者預后為何深肌松在手術中的應用受到限制,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,23,研究背景–確定在肌松自主恢復前給予新斯的明能夠充分拮抗維庫溴銨誘導的深度肌松–同時確定給予二次新斯的明對恢復率是否有任何影響研究設計–入組40例，1865歲，ASAIII級行擇期手術的患者–患者隨機分為四組，在肌松開始恢復時接受重復或單一劑量的新斯的明，或在恢復后期T110接受單一劑量的新斯的明（參見詳細給藥方案）–新斯的明70MGR/KG格隆溴銨15M/KG–測量變量從維庫溴銨給藥至T1恢復到10T10和90T90的時間，直到TOFR達到75TTOF75的時間MAGORIANETALCANEARLYADMINISTRATIONOFNEOSTIGMINE,INSINGLEORREPEATEDDOSES,ALTERTHECOURSEOFNEUROMUSCULARRECOVERYFROMAVECURONIUMINDUCEDNEUROMUSCULARBLOCKADEANESTHESIOLOGY199073410414,乙酰膽堿酯酶抑制劑新斯的明拮抗深度肌松的作用,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,24,拮抗給藥方案–第一組安慰劑/安慰劑（PP）–第二組安慰劑/新斯的明（PN）–第三組新斯的明/安慰劑（NP）–第四組新斯的明/新斯的明（NN）MAGORIANETALCANEARLYADMINISTRATIONOFNEOSTIGMINE,INSINGLEORREPEATEDDOSES,ALTERTHECOURSEOFNEUROMUSCULARRECOVERYFROMAVECURONIUMINDUCEDNEUROMUSCULARBLOCKADEANESTHESIOLOGY199073410414,新斯的明拮抗深度肌松逆轉的作用給藥方案,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,25,在三組接受新斯的明的患者中，各組恢復時間沒有明顯差異MAGORIANETALCANEARLYADMINISTRATIONOFNEOSTIGMINE,INSINGLEORREPEATEDDOSES,ALTERTHECOURSEOFNEUROMUSCULARRECOVERYFROMAVECURONIUMINDUCEDNEUROMUSCULARBLOCKADEANESTHESIOLOGY199073410414,新斯的明拮抗深度肌松效果不佳,,CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,26,肌松藥的自發(fā)恢復緩慢,研究背景比較單次給予23倍ED95順式阿曲庫銨CIS和羅庫溴銨ROC誘導肌松的藥效學參數，術后進行自發(fā)恢復或新斯的明拮抗,研究設計,–一項前瞻性、隨機研究,–120例擇期手術的成人患者，ASAIIII級，通過全憑靜脈麻醉TIVA插管，對肌松和機械通氣進行研究,–患者被隨機分為四組CIS010,CIS015,ROC060,ROC090,ADAMUSETALCISATRACURIUMVSROCURONIUMAPROSPECTIVE,COMPARATIVE,RANDOMIZEDSTUDYINADULTPATIENTSUNDERTOTALINTRAVENOUS,ANAESTHESIABIOMEDPAPMEDFACUNIVPALACKYOLOMOUCCZECHREPUB2006150333338,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,時間MIN,肌松自主恢復時間較長,161,28,431,43,06,98,161,31,567,107106,47,06,10,1619,0,10,20,60504030,RECOVERYINDEX,DUR2575,VARIABILITYOF,RECOVERYINDEX,DUR25TOF90,VARIABILITYOF,DUR25TOF90,ROC060SPONTROC060NEOSTROC090SPONTROC090NEOST,SPONT–自主恢復,NEOST–新斯的明誘導恢復DUR2575RECOVERYINDEXT125恢復至T175的時間DUR25TOF90T125至TOFR090的時間每種藥物藥效參數的可變性，即已有參數的實際值減去其均值?？勺冃栽酱?，預測精確性越差ADAMUSETALCISATRACURIUMVSROCURONIUMAPROSPECTIVE,COMPARATIVE,RANDOMIZEDSTUDYINADULTPATIENTSUNDERTOTALINTRAVENOUSANAESTHESIABIOMEDPAPMEDFACUNIVPALACKYOLOMOUCCZECHREPUB200615033333827CONFIDENTIALANDPROPRIETARYINFORMATIONDONOTDISTRIBUTEWITHOUTPERMISSIONOFHEALTHSCIENCECOMMUNICATIONS,,CON

簡介：梨狀肌損傷綜合征,,目錄,一概述二梨狀肌的解剖學分析三梨狀肌肉損傷及病理四癥狀與診斷五治療六預防,,一概述梨狀綜合征是推拿臨床常見疾病之一，又稱梨狀肌損傷或梨狀肌孔狹窄綜合征，是由于間接外力如閃、扭、下蹲、跨越等使梨狀肌受到牽拉而造成撕裂，引起局部充血、水腫、痙攣，而刺激或壓迫坐骨神經，產生局部疼痛和功能障礙等一系列綜合征。,,二梨狀肌的解剖學分析梨狀肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的內面，經坐骨大孔入臀部，止于股骨大粗隆。此肌因急、慢性損傷，或加上解剖上變異，致易發(fā)生損傷性炎性改變，刺激或壓迫神經，而產生腰腿痛，稱為梨狀肌綜合癥，也稱股神經盆腔出口綜合征,三梨狀肌肉損傷及病理,（一）原發(fā)1急性損傷下肢在外展位的狀態(tài)下下蹲或起立將肌肉牽拉致傷2慢性損傷髖關節(jié)反復外展造成對神經，肌肉的微細損傷累積而成，特別是腓總神經由梨狀肌穿出的人群更易出現癥狀。,,（二）繼發(fā)梨狀肌附近的組織病變波及梨狀肌和神經1盆腔炎2骶骨關節(jié)炎3椎間盤突出突出的椎間盤壓迫LS2神經根。4神經變性由于各種原因導致L4S2變性，引起梨狀肌痙攣或肌營養(yǎng)不良而出現癥狀。,,四癥狀與診斷梨狀肌受傷后除肌肉本身出現癥狀外，常波及其上下的神經和血管，從而引起臀上臀下神經以及它們所支配的肌肉的癥狀，坐骨神經也常出現癥狀。,四癥狀與診斷,（一）癥狀及體征（二）檢查（三）診斷,,（一）癥狀及體征1疼痛主要位于腰臀部并向大腿外側及會陰部放射，嚴重者臀部可出現跳痛。2功能障礙患者多出現呈屈曲畸形。,,（二）檢查1按壓如腰部有壓痛則多為繼發(fā)，否則為原發(fā)病變，在髂后上棘及尾尖的連線中點處可觸及腫脹的梨狀肌，有索條感，壓痛明顯。2直腿抬高60度前疼痛明顯，超過60度所減輕。若抬腿同時做髖內收，內旋易誘發(fā)出疼痛。,,（三）診斷1、患者常有下肢損傷，或慢性勞損史。2、自覺腰臀部或一側臀部疼痛或酸脹，并向大腿后側，小腿后外側放射，小腿外側麻木，偶見腓總神經麻痹體征。3、腰部無畸形，無椎旁壓痛點。患側臀肌可有萎縮、松弛。在梨狀肌走向位置上可觸及條索狀肌束，或梨狀肌壓痛明顯。4、直腿抬高試驗60以前疼痛明顯，超過后疼痛反而減輕，下肢外展外旋時可引起坐神經痛。,五治療,一般運動所致的梨狀肌損傷的程度較輕，疼痛明顯限于臀部局部。除了適當的休息外，局部的理療、按摩或針灸都是比較好的選擇。1常用的理療方法有超聲波等照射。2可以配合按摩進行治療。第一步運動員取俯臥位，醫(yī)者站在受傷的一側，用兩手掌或前臂交替著力，先輕后重，沿運動員臀部至腰骶部，反復滾揉3分鐘，手法由淺漸深，主要放松臀大肌及臀肌。,按摩治療步驟,第二步兩手拇指或肘尖交替著力，著重在骶骨側旁及大轉子尖端附近的最痛點處撥動57次。撥動方向與肌纖維方向垂直，手法輕重相兼，由淺漸深，以運動員有明顯的酸痛或串痛感為宜。第三步一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該肌23次，或將離位之纖維束順滑按壓于原位，恢復其解剖位置。然后，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數次，以舒順筋肉，再以拇指壓于病變部位鎮(zhèn)定1分鐘。第四步揉壓委中、承山穴各1分鐘或對側扭傷穴，達到舒筋通絡，解痙鎮(zhèn)痛的目的。經穴按摩每天或隔天治療1次，直至癥狀消失。,六預防,在傷后安排訓練時，要適當控制專項訓練的負荷量與強度，運動量的大小以傷處無明顯疼痛、第二天原癥狀無加重為宜，減少受傷動作的技術訓練，以免再傷。在訓練計劃中增加一些發(fā)展髖關節(jié)小肌肉群的肌力和伸展性的練習，重視髖關節(jié)靈活性的發(fā)展，充分做好準備活動和訓練后恢復，訓練前后應開展自我按摩和相互按摩。,,,梨狀肌損傷及治療以及梨狀肌損傷臨床表現LNK,謝謝觀看,

簡介：滑膜組織腫瘤和腫瘤樣病變之二,滑膜骨軟骨瘤,滑膜骨軟骨瘤病又稱滑膜軟骨化生，是一種少見的關節(jié)滑膜自限性增生性疾病。本病起源于關節(jié)滑膜下層的結締組織，是軟骨性病損。滑膜增生及結締組織細胞化生形成軟骨小體是本病的主要特征。,病因及發(fā)病機制,多數學者認為病理基礎是滑膜受到各種刺激后化生為軟骨或骨組織。①外傷多次輕微外傷可能使滑膜引起絨毛刺激后向軟骨方向化生。②感染炎性刺激。③胚胎滑膜內有胚胎性細胞巢受到某種刺激后向軟骨方向化生。④腫瘤。,病理分期,第I期為滑膜下組織內出現多中心軟骨性化生第II期為逐漸長大的軟骨結節(jié)突向關節(jié)腔內以蒂與滑膜相連懸垂體,并最終游離到關節(jié)腔內游離體,而其他的仍然埋在滑膜下第III期為滑膜通過吸收殘余的軟骨化生灶又恢復其正常形態(tài),而游離體進一步鈣化及骨化。,臨床特點,發(fā)病女性少于男性，好發(fā)于青壯年，多見2050歲，偶見老年及幼兒。主要見于膝關節(jié)，約占50，其次為髖、肘、肩、踝等關節(jié)較少發(fā)生在顳下頜關節(jié)等，罕見發(fā)生在關節(jié)外。臨床癥狀體征受累關節(jié)腫脹、疼痛及壓痛，伴有關節(jié)絞鎖征及活動受限，關節(jié)活動時有響聲。晚期可伴骨關節(jié)病或關節(jié)畸形。,影像學表現,X線軟骨體未鈣化時平片表現陰性，當軟骨小體鈣化或骨化時，表現為關節(jié)內外大小不一高密度結節(jié)，典型征象為中心淺淡，周圍環(huán)以致密環(huán)陰影，（呈石榴粒樣改變或年輪樣，磨玻璃樣征象）。較大的游離體可造成鄰近骨壓迫性骨質缺損，關節(jié)間隙一般保持正常。晚期可有創(chuàng)傷性關節(jié)炎的表現。,患者女56歲,,,,CT表現關節(jié)囊、滑囊及腱鞘內可見大小不一、數目不等的鈣化或骨化的游離體，關節(jié)內可見不同程度的積液。晚期可激發(fā)骨關節(jié)病改變，表現為骨質增生、關節(jié)間隙變窄。,MRI表現軟組織分別率高、可檢出未鈣化的軟骨小體，對滑膜增厚、積液的顯示優(yōu)越。T1、T2顯示關節(jié)腔內多發(fā)等信號及低信號小結節(jié)影，如有關節(jié)積液可在T2高信號的液體中看到多發(fā)低信號的軟骨小體，T1可顯示滑膜明顯增厚，增強掃描有強化。,患者女，46歲。,,,患者，女性，50歲，,,,男性，53歲,,,,男，35歲,鑒別,①退行性骨關節(jié)病鑒別要點是多發(fā)于老年人，病變部位多為對稱性，多發(fā)性，軟骨下骨質增生硬化，邊緣常有大小不同的骨贅形成，關節(jié)游離體較小，且無典型的環(huán)形鈣化影。,,②創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎有外傷病史，可見關節(jié)內骨折所造成的骨質缺損或骨端畸形。,,③色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎MRI上主要表現為滑膜增厚，關節(jié)囊內的彌漫性或局限性腫塊，關節(jié)積液和骨侵蝕，但此病不顯鈣化和骨化。,,⑷神經營養(yǎng)性骨關節(jié)病以關節(jié)疼痛性腫大，關節(jié)結構嚴重破壞紊亂，半脫位及臨近散在不規(guī)則形碎骨片的特征。,,謝謝大家,

簡介：截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點頜部分為上頜與下頜。頜部位于面部的中下1/3處，其由外而內的層次為皮膚、筋膜、肌肉、血管和神經、上下頜骨。頜部的淺層結構較為稀疏，主要由骨性結構組成。,袁強博士YQ多維修復,一頜部的解剖結構頜部分為上頜與下頜。頜部位于面部的中下1/3處，其由外而內的層次為皮膚、筋膜、肌肉、血管和神經、上下頜骨。頜部的淺層結構較為稀疏，主要由骨性結構組成。上頜骨為成對的骨組織，構成了顏面的中央部，幾乎與全部面顱骨相接，可分為1體和4突上頜體，內含上頜竇，分前面、顳下面、眶面及鼻面。,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,額突突向上方，接額骨、鼻骨和淚骨顴突伸向外側，接顴骨牙槽骨由體向下伸出，其下緣有牙槽，容納上頜牙牙根。下頜骨為面顱骨最大者，分一體兩支下頜體為弓狀骨板，有上、下兩緣及內、外兩面。下緣圓鈍，為下頜底上緣構成牙槽弓，有容納下頜牙牙根的牙槽。體外面正中突向前為頦隆凸。前外側面有頦孔。下頜支是由體后方上聳的方形骨板，下頜支后緣與下頜底相交處稱為下頜角。,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,二頜部的美學特點頜骨位于顏面的中下1/3處，構成了顏面部的下半框架，是面部十分重要的美學結構之一。上下頜骨的組成在一定程度上參與決定了面部正面觀與側面觀的形態(tài)輪廓，若上下頜骨側方偏斜，切牙中線不在一條直線上則會導致偏頜，極大地影響了美觀，而上下頜骨間適宜的平衡與協(xié)調則會突顯出面部靈動的線條美和立體感，同時散發(fā)著一種別樣的性感美。,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,三偏頜形成原因偏頜形成的原因比較復雜，目前仍沒有統(tǒng)一肯定的認識，但總歸起來可分為先天性和獲得性兩大類。在先天性因素中，由于胚胎發(fā)育障礙造成的單側顱、頜面骨骼三維空間發(fā)育不足或雙側發(fā)育不平衡導致的偏頜畸形都會繼發(fā)相鄰結構及形態(tài)的改變。在后天發(fā)病因素中可由創(chuàng)傷、感染、良性增生、骨腫瘤、軟組織腫瘤壓迫等原因引發(fā)偏頜，其中創(chuàng)傷最為常見。,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,四偏頜整形術簡介偏頜可通過截骨或植骨兩種方法進行整形，其中截骨法是根據具體畸形情況設計相應的截骨方式，將骨塊截斷游離后，按預定的位置重新拼接，以重建顱面部正常的骨形支架，達到整形偏頜畸形的目的植骨法是通過采用植骨材料來進行整形，植骨材料分為自體骨、骨生物代用品等，自體骨能夠使截骨后骨塊的重建連續(xù)起來，骨生物替代品能夠增加相應部位的骨體積以達到整形偏頜的目的。偏頜整形的方法均損傷比較大，是衛(wèi)生部醫(yī)療美容項目分級中的四級項目，應在三級整形醫(yī)院或三級綜合醫(yī)院的整形外科進行。,,截骨及植骨兩種方法進行下巴整形修復要點,液態(tài)提取術、硬結消融術、潰爛清創(chuàng)術、腫脹消除術，配合YQ溶解液、YQ清洗液、YQ修復液等組成的修復技術。,

簡介：快速塑造水嫩肌的幾種全身美白全攻略,,,導語如果大家對如何快速全身美白沒什么概念的話，不妨看看女星怎樣保養(yǎng)皮膚的哦，從她們的美麗中我們也許會總結出很多規(guī)律呢。下面是小編為各位介紹的非常詳細的全身美白的方法，衣食住行都關注到了哦，，希望對各位MM有幫助吧,如何快速全身美白之日常護理妙招,◆補充大量水分日曬或風吹后的肌膚水分已經大量流失，這時候你應該關心的不是梨花頭適合什么臉型，而是考慮怎樣才能保持肌膚的水分充足，因此，你需要買一瓶肌水霧化特制保濕化妝水，分子量極小，可直接透過皮膚滲入皮下，經常噴在臉上，既鎮(zhèn)靜皮膚又保濕。進入室內請立即卸妝，可隨時噴在無妝的臉上。高保濕的海洋礦物噴霧水效果也非常好。,,◆24小時不間斷美白白天紫外線較為強烈，因此使用美白產品抑制黑色素的生成，并抵御紫外線的侵害非常重要。但如果想讓肌膚達到真正的完美白皙，除了如何學化妝之外，夜晚的美白修護同樣必不可少。夜間，空氣中仍會持續(xù)散射出微量的紫外線，而且在晚間細胞的再生速度比日間快兩倍，因而黑色素也會繼續(xù)產生，因此晚間是進一步美白修護肌膚、提升凈白效果的最佳時間，能更有效地修護細胞，讓肌膚做好充分準備，加強白天防御紫外線的能力。,,◆專業(yè)的美白修復如果可能的話，盡量每周或十天到美容院作一次常規(guī)皮護，在美容師指導下選擇適合年輕膚質的療程，進行美白和保濕特別護理，這是快速美白的方法了，只是要花一點米米拉?；蛘呤褂弥茏o理產品和美白精華素及精油修護系列，請美容師為你操作并按摩，效果可能勝過平時在家里一個月的成績,,◆持續(xù)使用美白面膜為擺脫曬后的色素沉積，并在短時間內給肌膚凈白改觀，就需要讓日常護理與加強護理雙管齊下。不妨每天使用美白面膜為肌膚進行加強護理，運用醫(yī)學上的沖擊療法，利用面膜中大量的美白精華乳液，令深層肌膚得到強力吸收與滲透，使肌膚在短時間內得到顯著改觀，回復水嫩透白，達到理想膚色，不過要對癥下藥，防止臉部皮膚過敏。,,◆飲食調節(jié)維生素C是一種抗氧化劑，可抑制氧化，阻止色素沉積維生素B6具有褪除黑色素斑痕的作用，富含維生素B6的食物有雞肉、瘦豬肉、蛋黃、魚、蝦、花生、大豆及其制品等。這些比補水面膜更能充分被人體吸收。,,◆如何快速全身美白之溫馨提示吃什么對皮膚好當然是含有豐富維生素C的水果和蔬菜,要喝足夠的水早上起床后先喝一杯檸檬水,幫助清理腸胃,防止便秘,臉色就不會因為排不出毒素而難看了,吃檸檬的時候記得要去掉皮,別讓檸檬皮的汁水被自己吃進去,檸檬皮的汁水不能美白只會變黑番茄和黃瓜要多吃但凡事要有個度,不能過量,還有減肥功效,黃瓜片拿來敷臉也很好。,如何快速全身美白之具體美白方法,◆牛奶美白材料準備一小杯鮮奶，夏天的時候,也可以把鮮奶到放到冰箱里,敷上涼涼的,會更舒服。做法用蒸氣蒸臉,將化妝棉吸滿鮮奶，敷在臉上十五分鐘左右，取下，用清水將臉上的牛奶洗凈。長期堅持，可以使膚色白凈均勻。,,?牛奶面膜材料用鮮牛奶一湯匙，加45滴橄欖油，面粉適量，調勻后敷面。功效此面膜，具有收斂作韓式用，長期使用可消除面部皮膚上的皺紋，增加皮膚活力和彈性，使皮膚清爽潤滑，適用于中老年婦女或面部皺紋較多的孕產婦。不要以為只有韓式盤發(fā)技巧才需要技巧的，這些美白方法也是需要手法的。,,◆蘆薈美白材料準備三指寬二指長的面帶斑點的蘆薈葉去刺洗干凈，然后是一塊三厘米長的黃瓜、雞蛋清、23克珍珠粉、適量的面粉用做調稀稠。做法將蘆薈、黃瓜放入榨汁機榨汁后倒入小碗，然后放入蛋清、珍珠粉、適量面粉調成糊，以不往下流淌為準。把臉洗干凈，將調好的糊抹在臉上，干后洗凈，拍上柔膚水、護膚品即可，每周12次。,,◆蕃茄蜂蜜如何快速全身美白這個美白配方可同時作臉及手部美白。特別是暗瘡皮膚，能有效去油膩，防止感染，使皮膚白皙細致。要知道蜂蜜的功效，可是很多的呢。材料蕃茄半個、蜂蜜適量。做法可將蕃茄攪拌成蕃茄汁后加入適量蜂蜜攪至糊狀。均勻涂于臉或手部，待約15分鐘洗去。建議每星期做12次。,,◆蜂蜜蛋白膜如何全身美白新鮮雞蛋一枚，蜂蜜一小湯匙，將兩者攪和均勻，臨睡前用干凈軟刷子將此膜涂刷在面部，其間可進行按摩，刺激皮膚細胞，促進血液循環(huán)。待一段時間風干后，用清水洗凈，每周兩次為宜。這種面膜還可以用水釋稀后搓手，冬季可防治皸裂。,,◆銀耳面膜如何快速全身美白材料銀耳、白芷、茯苓、玉竹各50克，共研末過篩，每晚取粉5克，配面粉3克用水調勻涂面，次日清晨洗去。注意銀耳、白芷、玉竹均能滋養(yǎng)肌膚，茯苓能祛面斑，并引導諸藥直入肌膚，但面部患有皮炎的人要慎用。,,◆橄欖油面膜如何快速全身美白做法把橄欖油加熱至37℃左右，再加入適量蜂蜜，然后把紗布塊浸在油中取出覆蓋在臉上，20分鐘后取下。功效有防止皮膚衰老，潤膚祛斑除皺之效，適用于皮膚特別干燥者。,如何快速全身美白之蔬果招,◆蘋果如何快速全身美白將蘋果去皮切塊或搗泥，然后涂于臉部，如系干性過敏性皮膚，可加適量鮮牛奶或植物油，油性皮膚宜加些蛋清。1520分鐘后用熱毛巾洗干凈即可。隔天一次，一個療程為20天，具有使皮膚細滑、滋潤、白膩的作用，還可消除皮膚暗瘡、雀斑、黑斑等癥狀。,,香蕉如何快速全身美白將去皮香蕉磨碎，用手指沾著涂面，20分鐘后用加少量水的鮮奶洗凈。這種方法適合任何一種皮膚，一周一次，可軟化角質凈白皮膚。大家一定要牢記哦，這比2010年流行什么發(fā)型重要多了。,,絲瓜汁如何快速全身美白把新鮮絲瓜濾汁并加一匙淀粉面粉，涂于面部15分鐘20分鐘，然后用溫水清洗干凈，因絲瓜含有多種維生素，長期使用，有較強的漂白效果，可保持肌膚細嫩?！魴幟手绾慰焖偃砻腊装褭幟蕿V汁，直接涂于面部，保持15分鐘后洗凈，每周兩次，可使皮膚逐漸變白，適于色斑皮膚和油性粗黑的皮膚。,,西瓜泥如何快速全身美白新鮮的西瓜汁加入半匙奶粉再加入適當淀粉，涂勻整個面部，20分鐘后洗凈，每周1次2次，可使較黑的皮膚變白并收縮較粗的毛孔。此法對日光曬黑的皮膚效果較好。,,牛奶加珍珠粉如何快速全身美白用一湯匙脫脂奶加入適量珍珠粉，調和均勻后涂抹有斑點的部位，或涂抹整個臉部，直到第二天清晨用清水洗凈。亦可加入維生素C，美白。當然還可以是牛奶蜂蜜面膜，做法相似。,,謝謝觀賞,WPSOFFICE,WWWALY138COM,WPS官方微博KINGSOFTWPS,

簡介：骨蝕（成人股骨頭壞死）中醫(yī)護理方案,費縣中醫(yī)醫(yī)院,,一、常見證候要點二、常見癥狀/證候施護三、中醫(yī)特色治療護理四、健康指導五、護理效果評價六、扶拐的方法及注意事項,,一、常見證候要點（一）血瘀氣滯證髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節(jié)屈伸不利。舌質暗或有瘀點，苔黃。（二）腎虛血瘀證髖痛隱隱，綿綿不休，關節(jié)強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅。舌質紅，苔黃燥或黃膩。（三）痰瘀蘊結證髖部沉重疼痛，痛處不移，關節(jié)漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖。舌質灰。,,二、常見癥狀/證候施護（一）髖部疼痛1評估疼痛部位、性質、持續(xù)時間，與負重、活動及體位的關系，做好疼痛評分，可應用疼痛自評工具“數字評分法（NRS）”評分，記錄具體分值。2臥床休息，下床活動時使用拐杖，避免患肢負重,,3遵醫(yī)囑中藥熏蒸。4遵醫(yī)囑中藥塌漬。5遵醫(yī)囑中藥外敷。6遵醫(yī)囑中藥離子導入。,,（二）關節(jié)屈伸不利1評估患者髖關節(jié)僵硬、活動受限對生活自理能力影響，協(xié)助患者生活所需。2遵醫(yī)囑蠟療，協(xié)助患者進行髖關節(jié)被動鍛煉。3遵醫(yī)囑中藥塌漬。4遵醫(yī)囑中藥熏蒸。,,三、中醫(yī)特色治療護理（一）藥物治療1內服中藥。（1）血瘀氣滯證行氣活血、化瘀止痛類藥物，飯前溫服。（2）腎虛血瘀證補益肝腎，行氣活血類藥物，飯后溫服。（3）痰瘀蘊結證祛痰化濕，活血化瘀類藥物，兩餐之間溫服。（4）其他詳見附錄1。,,2注射給藥（詳見附錄1）。3外用中藥（詳見附錄1）。,,（二）特色技術1中藥熏蒸（詳見附錄2）。2中藥外敷（詳見附錄2）。3中藥塌漬（詳見附錄2）。4中藥離子導入（詳見附錄2）。5蠟療（詳見附錄2）。,,（三）圍手術期的中醫(yī)護理1排尿困難。（1）遵醫(yī)囑艾灸，取中極、關元、氣海等穴。（2）熱熨下腹部，配合穴位按摩，取中極、關元、氣海等穴。2腹脹便秘。（1）遵醫(yī)囑穴位按摩，取關元、足三里、大橫、天樞等穴。（2）遵醫(yī)囑耳穴貼壓，取大腸、小腸、脾、胃、交感等穴。（3）腹部按摩（詳見附錄2），必要時遵醫(yī)囑給予中藥貼臍。,,四、健康指導一生活起居1疼痛較甚時臥床休息，下床時扶拐或坐輪椅。2腎陰虛者室溫宜略低，涼爽濕潤；腎陽虛者住向陽病室為宜。3教會患者正確的睡姿、坐姿，避免下蹲、坐矮凳子、彎腰拾物、前傾系鞋帶等動作。4告知患者扶拐對疾病康復的重要性，教會正確使用拐杖和維護拐杖方法。5單側患病堅持扶拐不負重行走，雙側患病則需坐輪椅，避免股骨頭塌陷。,,（二）飲食指導1血瘀氣滯證宜食行氣止痛，活血化瘀的食品，如白蘿卜、鱸魚、紅糖、山楂、生姜、桃仁、百合等；忌煎炸、肥膩、厚味、寒涼的食品。食療方山楂桃仁粥。,,2腎虛血瘀證（1）腎陰虛患者宜食滋養(yǎng)腎陰的食品（不宜與蘿卜同服），如大棗、枸杞子、黑芝麻、甲魚肉、桃仁等；忌辛辣香燥的食品。食療方枸杞大棗粥。（2）腎陽虛患者宜食溫壯腎陽，補精髓的食品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等；忌生冷瓜果及寒涼的食品，食療方核桃黑芝麻粥。（3）血瘀患者宜食活血化瘀的食品如紅糖、山楂、生姜、桃仁等；忌煎炸、肥膩、厚味的食品。,,（三）情志調理1向患者介紹本病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，取得患者理解和配合。2及時評估患者心理社會狀況，及時消除不良情緒。3有情緒障礙者，加強巡視，多關心患者，建議請心理咨詢醫(yī)師進行治療。,,（三）情志調理1向患者介紹本病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，取得患者理解和配合。2告知患者及家屬，本病病程遷延，治療時間長，鼓勵家屬陪伴，給予患者情感支持。3介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,,（四）康復指導1搬運時將髖部水平托起，不可牽拉，動作輕、穩(wěn)、準，防止髖關節(jié)脫位。2遵醫(yī)囑監(jiān)督指導患者進行髖關節(jié)外展、屈髖主動鍛煉。注意髖關節(jié)外展不大于30°，屈髖不大于90°，每日1～2次，每次20～30分鐘。3髖關節(jié)置換術后要做到三不不盤腿、不內收，下蹲動作＞90°。,,4術后康復（1）手術當日平臥位，抬高患肢，保持患側髖關節(jié)外展15～30°中立位，兩腿之間置軟枕。（2）術后6小時指導患者進行股四頭肌靜力收縮、踝關節(jié)背伸、跖屈活動。（3）術后第二日平臥位，如需坐起時髖關節(jié)屈曲≤90°。5術后引流管拔除后，遵醫(yī)囑監(jiān)督指導患者使用下肢關節(jié)功能康復機（CPM）進行髖關節(jié)伸屈鍛煉。6扶拐的方法及注意事項（詳見附件）,,五、護理效果評價,六、扶拐的方法及注意事項1拐杖的使用方法（1）三點步方法,,1患腿和兩側拐杖同時伸出→健腿伸出。適合于一側下肢障礙，患腿只能部分負重或完全不能負重使用，步行速度快，穩(wěn)定性好。2四點步和兩點步一側拐杖→對側腿→另一側拐杖→另一側腿，此為四點步。步行速度稍慢，但穩(wěn)定性好，近似于自然步態(tài)，熟練后可以將一側拐杖與對側腿同時交替前行，此為兩點步。,,2注意事項（1）選擇合適的拐杖患者自然站立時，身長減去41CM即為拐杖的長度，股骨大轉子的位置即為手把持的位置；或以自然站立，小趾前外側15CM處到腋窩的距離即為拐杖的長度，屈肘30°，腕背伸時掌面即為手把位置。,,（2）檢查拐杖各連接部位是否牢固，告知患者使用拐杖時用力點在手部，不可依靠腋窩用力，以免造成神經損傷。（3）扶拐上下臺階,,（4）堅持扶拐和患肢不負重行走。單側患病可扶拐不負重行走，雙側患病則需坐輪椅，避免股骨頭塌陷。（5）扶拐行走時有人陪伴，穿防滑鞋，防跌倒。（6）定期復查，在醫(yī)師指導下逐漸負重或減少扶拐時間。,,謝謝,

簡介：痔?。ㄍ庵蹋┲嗅t(yī)護理方案,費縣中醫(yī)醫(yī)院,,一、常見證候要點二、常見癥狀/證候施護三、中醫(yī)特色治療護理四、健康指導五、護理效果評價,,一、常見證候要點（一）肝腎虧虛證關節(jié)疼痛、腫脹、時輕時重、屈伸不利，或伴關節(jié)彈響，腰膝酸軟，腰腿不利，屈伸運動時疼痛加??；或伴關節(jié)變形，筋肉萎縮，形寒肢冷；或五心煩熱、午后潮熱。舌淡、或有瘀點、瘀斑，苔白或白膩。,,（二）寒濕痹阻證肢體、關節(jié)酸痛，或關節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，活動時疼痛加重；或伴腰膝酸軟，四肢乏力；或納食欠佳，大便溏薄、小便清長。舌苔薄白或白滑。（三）濕熱阻絡證關節(jié)紅腫熱痛，活動不利，拒按，局部觸之灼熱。發(fā)熱、口渴，煩悶不安；或伴腰膝酸軟，四肢乏力，大便干結，小便黃。舌質紅，苔黃膩。,,（四）痰瘀互結證曾有外傷史，或痹痛日久，關節(jié)刺痛、掣痛，或疼痛較劇，入夜尤甚，痛有定處；或伴肢體麻木，不可屈伸，反復發(fā)作，骨關節(jié)僵硬變形，關節(jié)及周圍可見瘀色。舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩。（五）氣血兩虛證關節(jié)酸沉，隱隱作痛，屈伸不利，肢體麻木、四肢乏力；或伴形體虛弱，面色無華，汗出畏寒，時感心悸，納呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白。,,二、常見癥狀/證候施護（一）關節(jié)疼痛1評估疼痛的誘因、性質、部位、持續(xù)時間、軀體感覺、運動情況等，做好疼痛評分，可應用疼痛自評工具“數字評分法（NRS）”評分，記錄具體分值。2保持患肢功能位。3做好生活能力及安全評估。4遵醫(yī)囑中藥濕敷。5遵醫(yī)囑穴位貼敷。,,（二）關節(jié)腫脹1評估腫脹的部位、持續(xù)時間、運動情況等。2寒、濕痹的患者可局部熱敷，注意避免燙傷。3遵醫(yī)囑中藥濕敷。4遵醫(yī)囑中藥熏蒸。5遵醫(yī)囑中藥外敷。6遵醫(yī)囑穴位貼敷。肩痹取曲池、肩髃、手三里等穴，膝痹取足三里、委中、陽陵泉等穴。,,（三）屈伸不利1評估活動受限的范圍、持續(xù)時間等，必要時采取安全防護措施，防止跌倒及其他意外發(fā)生。2遵醫(yī)囑中藥涂藥。3遵醫(yī)囑中藥泡洗。4遵醫(yī)囑中藥離子導入。5遵醫(yī)囑蠟療。,,三、中醫(yī)特色治療護理（一）藥物治療1內服中藥（詳見附錄1）。2注射給藥（詳見附錄1）。3外用中藥。（1）告知患者外用中藥可能著色。（2）其他詳見附錄1。,,（二）特色技術1中藥濕敷（詳見附錄2）。2中藥熏蒸（詳見附錄2）。3中藥外敷（詳見附錄2）。4穴位貼敷（詳見附錄2）。5中藥泡洗（詳見附錄2）。6中藥離子導入（詳見附錄2）。7中藥涂藥（詳見附錄2）。8蠟療（詳見附錄2）。,,四、健康指導（一）生活起居1關節(jié)部位保暖，防風寒、防潮濕，出汗時切忌當風。2日?；顒又幸⒁獗Ｗo關節(jié)，必要時佩戴腰圍護膝、頸托，避免出現關節(jié)扭挫、磕碰等意外損傷。病變在頸椎者應避免長時間低頭，糾正不良姿勢和體位，病變在腰椎、膝、髖關節(jié)者，避免久行、久立。,,（二）飲食指導1肝腎虧虛證宜食補益肝腎，強筋健骨的食品，如黑豆、黑芝麻、羊肉、韭菜等。2寒濕痹阻證宜食進溫經散寒的食品，如薏苡仁、韭菜、羊肉、干姜等，忌生冷的食品。3濕熱阻絡證宜食進清熱利濕通絡的食品，如絲瓜、冬瓜、赤小豆、玉米須，忌食辛辣、肥甘、醇酒等的食品，鼓勵多飲水。,,4痰瘀互結證宜食進化痰祛瘀的的食品，如蘿卜、山楂等，忌肥甘厚膩等生痰生濕的食品。5氣血兩虛證宜食進補益氣血的的食品，如大棗、桂圓、阿膠，同時多進食動物肝臟、菠菜等富含鐵的食品。,,（三）情志調理1向患者介紹本病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸，取得患者理解和配合。2及時評估患者心理社會狀況，及時消除不良情緒。3有情緒障礙者，加強巡視，多關心患者，建議請心理咨詢醫(yī)師進行治療。,,（四）康復指導1臥床期間或活動困難患者，指導患者進行關節(jié)主動或被動運動，提高肌肉強度和耐力；癥狀緩解后應逐步或適當進行鍛煉。2急性期關節(jié)腫痛較甚者宜臥床休息，不要急于活動，減輕關節(jié)負荷；癥狀緩解后應逐步或適當進行關節(jié)非負重運動鍛煉，增強肌力和耐力；緩解期可適當下床活動；恢復期可循序漸進增加活動量，可采用散步、游泳等，注意減少關節(jié)負重。,,3根據患者關節(jié)病變部位、程度、癥狀，在醫(yī)護人員的指導下選擇適當的功能鍛煉方法。如以雙手等小關節(jié)病變?yōu)橹髡撸勺鲎タ辗?、持物法等動作；以脊柱關節(jié)病變?yōu)橹髡?，可做擴胸、彎腰、飛燕等動作；以雙膝關節(jié)病變?yōu)橹髡?，可做騎自行車、游泳、散步等運動。4活動時動作應輕柔、緩慢，避免劇烈活動，注意關節(jié)保暖，避免寒涼刺激，可配合使用輔助用具，如腰圍、護膝、手杖等，減輕關節(jié)的負重。,,5康復鍛煉在醫(yī)師指導下進行。（1）功能鍛煉的方法及強度應遵醫(yī)囑。（2）進行功能鍛煉的原則是將關節(jié)伸展到最大但不疼痛為宜，全身不覺得疲乏勞累為度，告知患者不是活動越多越好，也不是越痛效果越好。,,（3）選取合適的鍛煉方式，如步行和游泳是骨關節(jié)病患者較好的鍛煉方式，不主張爬山、登高、深蹲、爬樓梯等加重膝關節(jié)負重的運動。（4）合理的鍛煉可恢復肌肉收縮力，關節(jié)靈活度和防治骨質疏松，告知患者不合理的鍛煉則會增加關節(jié)負荷。,,五、護理效果評價,,謝謝,

簡介：第四章第二節(jié)骨骼肌,曾林17790274967,一、概述,肌肉共639塊，運動系統(tǒng)的肌屬骨骼肌，每塊肌都可看作一個器官，有自己的形態(tài)和功能。,（一）肌的分類1．根據肌的位置分為頭肌、軀干肌、四肢肌等。2．根據肌的作用分為屈肌、伸肌、內收肌、外展肌、旋內肌、旋外肌等。3．根據肌的外形分為長肌、短肌、扁肌和輪匝肌等。4根據形態(tài)和功能平滑肌、心肌、骨骼肌。,（二）肌的基本構造每塊肌都由肌腹和肌腱兩部構成。肌腹由肌纖維構成，具有收縮功能。肌腱由致密結締組織構成，闊肌的肌腱又稱腱膜，力的傳遞作用。,（三）肌肉的起止點,起點軀干肌以靠近正中矢狀面的附著點為起點；四肢肌以近端附著點為起點；止點相反。,（四）肌的配布,肌在關節(jié)周圍的配布的方式和多少與關節(jié)的運動類型密切相關。協(xié)同肌拮抗肌,（五）肌的輔助結構1．筋膜又分淺筋膜和深筋膜。1淺筋膜位于皮下，皮下筋膜，由疏松結締組織構成，含神經、血管、脂肪。（皮下注射）2深筋膜位于淺筋膜深面，固有筋膜，由致密結締組織構成。,2．滑膜囊位于腱和骨面接觸處，為一密閉的、結締組織扁囊，內含滑液。3．腱鞘包于長肌腱外面，為一互相連續(xù)的雙層鞘狀結構，內含滑液。,二、頭肌頭肌分為面肌和咀嚼肌。（一）面肌又稱表情肌，主要有枕額肌、眼輪匝肌和口輪匝肌等，分布于眼裂、口裂、鼻孔周圍，起于顱骨，止于皮膚。（二）咀嚼肌配備于顳下頜關節(jié)周圍，主要有咬肌、顳肌等,三、頸肌,主要有頸闊肌、胸鎖乳突肌、舌骨上肌群、舌骨下肌群等胸鎖乳突肌二頭肌，起于胸骨柄和鎖骨內側，止于乳突。一側肌收縮，頭偏向同側，面部轉向對側，雙側同時收縮則頭后仰。一側肌痙攣則出現斜頸。,四、軀干肌軀干肌包括背肌、胸肌、腹肌、膈和會陰肌等。,（一）背肌深群斜方肌、背闊肌；深群豎脊肌1．斜方肌為項背部三角形扁肌，分上、中、下三組，起自枕骨、項韌帶、全部胸椎棘突，止于肩胛骨外側端、肩峰、肩胛崗等處，全部肌收縮可使肩胛骨向脊柱靠攏，上群提肩，下群沉肩。,2．背闊肌起自下6位胸椎和全部腰椎棘突及髂嵴，止于肱骨小結節(jié)下方，為胸側部和背下部闊肌，作用于臂。可使臂內收、旋內、后伸。運動員參加接力賽接棒時就是臂內收、旋內和后伸。,三胸肌1．胸大肌位于胸前壁上部，起自鎖骨的內側、胸骨和16肋軟骨的前面，止于肱骨大結節(jié)下方，作用于臂?？墒贡蹆仁?、旋內，上肢固定時可上提軀干。提肋，助吸氣。2．前鋸肌有助臂上舉的作用3．肋間肌包括肋間內肌和肋間外肌。肋間內肌收縮可呼氣，肋間外肌收縮可吸氣。,4膈位于胸腹之間，向上隆起的扁肌。起于中心鍵，止于胸廓下口。膈肌收縮胸腔擴大，引起吸氣，膈肌舒張胸腔縮小，助呼氣。膈上有三個裂孔，分別是食管裂孔、主動脈裂孔和腔靜脈孔，三者分別有食管和迷走神經、主動脈和胸導管、下腔靜脈通過。,5腹肌包括腹前壁的腹直肌和腹外側壁的腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，腹后壁的腰方肌等。51．腹直肌腹正中線兩側，上寬下窄的長肌。52．腹外斜肌腹前外側壁扁肌，肌束由外上斜向內下（類似手插口袋）。53．腹內斜肌腹外斜肌深面，肌束由外下呈扇形向內上。54．腹橫肌腹內斜肌深面，肌束呈水平方向。,55．腹部局部結構腹股溝管位于腹股溝韌帶內側半上方,是肌及筋膜間的斜行裂隙，長約45CM，有四壁、兩口，后外上向前內下走行。1四壁①前壁，主要由腹外斜肌腱膜構成。②后壁，由腹橫筋膜構成。③上壁，由腹內斜肌及腹橫肌弓狀下緣、聯(lián)合腱構成。④下壁，由腹股溝韌帶構成。2兩口①內口，稱腹股溝管深環(huán)，也稱腹環(huán)，腹橫筋膜構成。②外口，稱腹股溝管淺環(huán)，也稱皮下環(huán)，腹外斜肌腱膜構成。3通過結構①男性，有精索。②女性，有子宮圓韌帶。,腹直肌鞘由腹前外側壁3層扁肌的腱膜構成前層完整，于腹直肌腱化連接后層不完整，在臍與恥骨聯(lián)合連線的中上1/3交界平面形成游離的弓狀線,腹直肌三角,56．腰方肌位于腹后壁。6會陰肌是封閉小骨盆下口的肌,主要有肛提肌、會陰深橫肌和尿道括約肌等。,五、四肢肌（一）上肢肌可分為肩肌、臂肌、前臂肌、手肌。1．肩肌主要有三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌等。三角肌位于肩部,起自鎖骨外側、肩峰和肩胛崗，包饒肩關節(jié)，止于肱骨三角肌粗隆，可使肩關節(jié)外展90°，可行肌肉注射。,2．臂肌分前后兩群。1前群主要有肱二頭肌、喙肱肌、肱肌等。肱二頭肌兩個頭起自肩胛骨，止于橈骨近端內側面，作用于肘關節(jié)?？汕怅P節(jié)及前臂旋后。2后群為肱三頭肌，三個頭起自關節(jié)盂下方和肱骨后方，止于尺骨鷹嘴，作用于肘關節(jié)。可伸肘關節(jié)。,3．前臂肌比較復雜，位于橈、尺骨周圍，包括前后兩群，每群又可分為淺、深兩層。前群一般為屈?。ㄇ狻⑶?、屈掌、屈指）或旋前?。ㄇ氨坌埃?，后群一般為伸?。ㄉ熘?、伸腕、伸掌、伸指）或旋后肌（前臂旋后），每塊肌的功能多與名稱一致。1前群共9塊，淺層由橈側向尺側依次為肱橈肌、旋前圓肌、橈側腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌和尺側腕屈肌（圖24），深層包括拇長屈肌、指深屈肌和旋前方肌。,前臂前群肌名稱前臂前群橈向尺肱橈旋前橈腕屈掌長指淺尺屈腕拇長指深深方居,2后群共10塊，淺層由橈側向尺側依次為橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側腕伸?。▓D25），深層由橈側向尺側依次為旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。,4．手肌可分為外側群、中間群、內側群。1外側群較發(fā)達，有4塊，作用于拇指，隆起形成魚際，作用于拇指。2中間群位于掌心或掌骨之間。3內側群有3塊，作用于小指，形成小魚際，作用于小指。,（二）下肢肌可分為髖肌、股肌、小腿肌、足肌。1．髖肌位于髖關節(jié)周圍，作用于髖關節(jié)。分前后兩群，前群主要有髂腰肌，后群主要有臀大、中、小肌和梨狀肌等。1髂腰肌由髂肌和腰大肌組成，可使髖關節(jié)前屈、旋外。2臀大肌位于臀部淺層，起自髖骨和骶骨后面，止于股骨上部后面，大而肥厚，其外上1/4部無重要血管神經，是臨床肌肉注射的常用部位。作用于髖關節(jié)，使其后伸和旋外。3梨狀肌能使髖關節(jié)旋外。,2．股肌也稱大腿肌，分三群。1前群①股四頭肌，位于股前部，起自髂骨和股骨，止于脛骨粗隆，伸膝關節(jié)，屈髖。②縫匠肌，呈扁帶狀，屈髖屈膝。2內側群為5塊內收肌，即長收肌、短收肌、大收肌、恥骨肌、股薄肌。均可使髖關節(jié)內收。3后群共三塊。①股二頭肌、②半腱肌、③半膜肌，三肌均可屈膝關節(jié)、伸髖關節(jié)。,3．小腿肌分為前群、外側群和后群。前群多為足的伸肌和內翻肌，后群多為足的屈肌和內翻肌，外側群為足的外翻肌。1前群包括拇長伸肌、趾長伸肌、脛骨前肌等。2外側群包括腓骨長肌、腓骨短肌等。3后群淺層為小腿三頭肌，包括腓腸肌和比目魚肌，以跟腱止于跟骨。深層有趾長屈肌、長屈肌和脛骨后肌。屈踝關節(jié)，屈膝關節(jié)，足內翻。1內翻足的肌脛骨前肌和脛骨后肌2外翻足的肌腓骨長肌和腓骨短肌,4．足肌可分足背肌和足底肌。,股三角由腹股溝韌帶、長收肌、縫匠肌構成，由內向外為股靜脈、股動脈、骨神經。,主要肌性標志,咬肌、胸鎖乳突肌、胸大肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、小腿三頭肌等。,

簡介：1,骨化性纖維瘤,牙齦青少年性骨化性纖維瘤,2,4家族性巨頜癥（CHERUBISM）,又稱家族性頜骨纖維異常增殖癥或家族性頜骨多囊病。病因不明，有家族性，為常染色體顯性遺傳性疾病。,3,臨床特點,幼兒期發(fā)病，男性較多見；頜骨增大發(fā)現于2～4歲之間，12歲左右發(fā)展減慢，青春期病變停止發(fā)展；病變多侵犯下頜骨，呈對稱性腫大，下頜牙槽突膨脹，而使舌抬起，言語困難。上頜也可被侵犯。常導致牙列不整，乳牙移位；X線顯示頜骨對稱性膨脹，有多囊性密度減低區(qū)。,,,,4,5,家族性巨頜癥,6,病理特點,骨組織被纖維組織代替，纖維纖細，排列疏松，其間有大量多核巨細胞，血管豐富、壁薄，血管周圍常見嗜酸性膠原物質環(huán)繞，多核巨細胞常圍繞血管壁多灶性出血灶及少量炎癥細胞,,,7,8,9,10,11,12,病變后期纖維成分增多,并有成骨現象,13,5、郎格漢斯細胞增生癥（LANGERHANSCELLHISTIOCYTOSIS）,又稱組織細胞增生癥X或郎格漢斯細胞病，包括嗜酸性肉芽腫、漢－許－克病及勒－雪病?？梢詥伟l(fā)或多發(fā)，侵犯骨、淋巴結、皮膚及其他器官。此三者的組織病理相似，但臨床表現和預后不同。,14,（1）骨嗜酸性肉芽腫（EOSINOPHILICGRANULOMA）,慢性局限型；好發(fā)于兒童及青少年，男性多見；病變多發(fā)于骨內，顱骨、下頜骨、肋骨是最常受累部位；通常為單骨性損害，口腔病變常見于下頜骨和牙齦，表現為牙齦腫脹、潰瘍、頜骨腫大、疼痛及牙齒松動；X線可見溶骨性破壞或呈穿鑿性破壞。單骨病損預后良好，多發(fā)性者易復發(fā)。,,,,,15,,下頜乳磨牙脫落，殘存的乳切牙也傾斜，并有明顯的松動。,16,17,病理特點,病變主要由LANGERHANS細胞、嗜酸性粒細胞和其它炎癥細胞組成；LANGERHANS細胞胞漿境界不清，嗜酸性，核呈圓形或卵圓形，折疊呈分葉狀，有明顯核溝,有時可見同類細胞的多核巨細胞；這些細胞無吞噬能力，對溶菌酶、A一抗胰蛋白酶、A一抗糜蛋白酶呈陰性反應，但對T6及S100呈陽性反應。電鏡下可見胞漿內的BIRBECK顆粒，證明它不是組織細胞而是LANGERHANS細胞。,,,,18,19,20,21,S100,22,CD68,23,CATHEPSIND,24,25,26,骨嗜酸性肉芽腫,治療采用刮除及小劑量放療均可取得良好效果；但若患者為小兒，則必需檢查有無其他病變以除外漢－許－克病及勒雪病。,27,（2）漢－許－克?。℉ANDSCHULLERCHRISTIANDISEASE）,為慢性播散型，易發(fā)生于3歲以上的兒童，男性多見。一般發(fā)病遲緩，病程較長，常為多骨性或骨外病變。本病的三大特征為顱骨病變、突眼和尿崩癥。一般認為發(fā)病越早其預后越差。還可見大量泡沫細胞，嗜酸性粒細胞較少,28,（3）勒－雪?。↙ETTERERSIWEDISEASE）,為急性播散型，發(fā)病多為3歲以內的嬰幼兒，病程為急性或亞急性，可廣泛累及內臟器官，病情較重，預后欠佳。朗格漢斯細胞大量增殖，較多異型核和核分裂像，無泡沫細胞。,29,6巨細胞肉芽腫GIANTCELLGRANULOMA,臨床表現20～30歲下頜骨前牙區(qū)，頜骨破壞吸收。X線境界明顯的密度減低區(qū)，有時表現為多房性骨吸收。病理纖維結諦組織構成，含有多核巨細胞。,30,7骨巨細胞瘤（GIANTCELLTUMOROFBONE,GCT,2040歲女性多見浸潤性增殖，侵入軟組織X線骨密度降低光鏡單核基質細胞和多核巨細胞構成分III級，III級為惡性GCT,31,二者相同點,1、由多核巨細胞、間質細胞組成2、有限局性出血3、X光表現囊性陰影4、下頜骨多見5、20－40歲女性多見,32,二者不同點,33,8骨囊腫BONECYST,創(chuàng)傷性骨囊腫TRAUMATIC本病又稱孤立性骨囊腫SOLITARYBONECYST,單純性骨囊腫SIMPLEBONECYST,出血性囊腫HEMORRHAGICCYST,是一種不常見的骨病變。動脈瘤性骨囊腫ANEURYSMALBONECYST,少見。,34,創(chuàng)傷性骨囊腫,鏡下見囊壁為纖維組織構成,厚薄不一,無上皮襯里,毛細血管增生、擴張充盈,并見血腫及不同程度的機化現象,有的部位可見肉芽組織形成,囊壁內還可見骨組織和類骨質,有時見含鐵血黃素、多核巨細胞及慢性炎癥細胞,35,動脈瘤性骨囊腫,鏡下見病變?yōu)榇笮〔坏鹊难缓脱],血腔內充滿血液,有的血腔內有血栓形成,并見機化,間質為纖維結締組織和成纖維細胞,常伴有新舊出血,出血灶附近有許多多核巨細胞,有時可見類骨質及新骨形成。,36,,,37,