簡介：膈肌功能的測定,北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科闕呈立,病例,男性,43歲因蛋白尿10年收入腎臟科體檢口唇紫紺,呼吸動度減低,雙下肢水腫動脈血?dú)釶H7317,PAO244MMHGPACO2748MMHGFIO2021,病例,既往史19861991年間從事電焊工作。吸煙20余年，20支/日，少量飲酒。98年發(fā)現(xiàn)高血壓。母患哮喘，父患“間皮瘤”。,病例分析,II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒肺部原因氣道病變；非肺原因呼吸中樞,神經(jīng)肌肉；追問病史肢體無力30余年,流速容量環(huán)測定,,FEV1/FVC869FEV152PREDFVC48PRED,吸氣和呼氣相胸片,,下一步如何檢查證實(shí),,呼吸肌無力的病因,神經(jīng)源性運(yùn)動神經(jīng)原病多神經(jīng)原病如GUILLAINBARRESYNDROME重癥疾病神經(jīng)肌肉異常CINMA膈神經(jīng)的外科損傷如CABG脊髓灰質(zhì)炎神經(jīng)肌肉接頭重癥肌無力MGEATONLAMBERTSYNDROME肌肉肌萎縮肌營養(yǎng)不良炎癥性疾病如PM,DM酸麥芽糖酶缺乏甲狀腺肌病生化異常如酸中毒,低磷,呼吸肌無力,孤立的膈肌無力如神經(jīng)性肌萎縮或外科手術(shù)損傷膈肌吸氣呼氣肌均受累如肌營養(yǎng)不良或運(yùn)動神經(jīng)原病輔助吸氣肌無力如高位頸椎損傷,呼吸肌功能的基本評估?病史,嚴(yán)重的呼吸肌無力?呼吸困難,夜間低通氣單純膈肌麻痹沒有其它呼吸肌受累時(shí)不發(fā)生呼吸衰竭,但可有端坐呼吸和水中呼吸困難神經(jīng)肌肉病的患者活動受限,晚期才呼吸困難,呼吸肌無力的癥狀,吸氣肌活動后氣短平臥氣短前傾氣短坐位或在水中站立時(shí)氣短呼氣肌咳嗽/清除分泌物困難反復(fù)肺部感染夜間低通氣晨起頭痛日間困倦注意力不集中睡眠形式異常,體檢,肌肉的萎縮和自發(fā)收縮胸廓擴(kuò)張不良頸部輔助呼吸肌的萎縮＞肋間肌萎縮呼吸加快吸氣時(shí)腹部肌肉矛盾運(yùn)動PDI?30CMH2O,上胸壁肌肉力量足夠,影像學(xué),嚴(yán)重彌漫呼吸肌無力?胸片肺容量?嚴(yán)重雙側(cè)膈肌無力?膈升高,神經(jīng)肌肉病的肺功能測定,流速容量環(huán)PEF用力/力量依賴?PEF?,上升支斜率?；中期流速不依賴于努力終末段（低于FRC用力依賴?接近RV處流速?；PIFVC的50）?；,神經(jīng)肌肉病的肺功能測定,肺容量測定限制吸氣肌無力?TLC?呼氣肌無力?ERV??RV?,VC與膈肌力量,VCICTVERV依賴于吸氣肌和呼氣肌的力量，不特異；膈肌麻痹臥位VCVC不能預(yù)測呼吸衰竭有時(shí)VC尚相對正常，但PACO2高VC與肌肉力量之間是曲線關(guān)系,膈肌肌力測定的方法,最大吸氣壓MIP）吸鼻鼻吸氣壓SNIP膈肌收縮功能跨膈壓PDI膈神經(jīng)電刺激法膈神經(jīng)磁刺激法膈肌肌電圖EMG頻譜分析（體表，肌肉內(nèi)，食道）,最大吸氣壓MIP,用力對抗阻斷的氣道吸氣時(shí)產(chǎn)生的最低的壓力在RV或FRC位開始測定在閥門與口腔之間有微小的漏氣?消除由鰓部的肌肉產(chǎn)生的壓力,但對肺容量和壓力測定影響不大保持13秒平臺,去掉最初的峰,最大吸氣壓MIP,主要反映吸氣肌的力量正常成人?60CMH2O減低主要見于神經(jīng)肌肉疾病累及膈肌,肋間肌和輔助呼吸肌的疾病最大吸氣壓MIP過度充氣主要依賴于受試者的努力,三次,兩次重復(fù)性10或10CMH2O,取最大值,吸鼻鼻吸氣壓SNIPSNIFFNASALINSPIRATORYPRESSURE,相對于VC,與PACO2關(guān)系較為密切在兒童中是TWTDI的較好的替代兒童哭泣壓,跨膈壓（PDI）,PDIPGA–PPL測定條件潮氣呼吸?PDI深呼吸吸鼻PDI，SN最大吸氣努力伴氣流部分阻斷PDI，MAX,正常人和嚴(yán)重膈肌無力患者在最大自主吸鼻動作中測定的POES,PG,PDI正常受試者可以重復(fù)性地產(chǎn)生PDI120CMH2O,而膈肌無力的患者的PDI為15CMH2O,膈肌無力與跨膈壓PDI,,一個(gè)正常人在以不斷增加的力量吸鼻時(shí)同時(shí)測定PES,PNP鼻咽和PMO,吸鼻時(shí)PES,PNP和PMO的關(guān)系,膈神經(jīng)刺激法非用力依賴的測定,避免主觀努力更加適用于機(jī)械通氣或麻醉的病人是臨床上最客觀準(zhǔn)確，可行的膈肌功能評價(jià)方法,膈神經(jīng)經(jīng)皮電刺激,A雙極電極定位和刺激B單極技術(shù)膈神經(jīng)通常位于胸鎖乳突肌后緣的下面,環(huán)狀軟骨水平操作者用電極將肌肉推向前面,用力壓頸部的軟組織以避免電極和神經(jīng)相對位置的改變,膈神經(jīng)刺激的壓力反應(yīng)曲線,PES,PGA,PDIPDI,TW,在一名COPD患者頸部對膈神經(jīng)進(jìn)行雙側(cè)超極量電刺激,頸部磁刺激技術(shù),90MM直徑的環(huán)形線圈,C7棘突,頭前傾PDIPGAPES,食道電極記錄膈肌肌電技術(shù)的進(jìn)步,LUOETAL,EURRESPIRJ1999,13385390LUOETAL,THORAX199954765770LUOETAL,AMJRESPIRCRITCAREMED199916016291634,EMGDI,多導(dǎo)食道電極示意圖,臨床應(yīng)用,,COPD,近來膈神經(jīng)磁刺激的研究提示COPD中膈肌的收縮力是正常的POLKEY等用CMS測定了20名嚴(yán)重COPD患者的PDI，TW，發(fā)現(xiàn)當(dāng)把肺容量考慮進(jìn)去時(shí)，患者與年齡匹配的正常人的PDI，TW沒有差異（256CMH2O比254CMH2O）MAN等用BAMPS顯示當(dāng)把COPD患者增加的肺容量進(jìn)行校正后，PDI，TW與健康老年人比沒有下降（23CMH2O比235CMH2O）,膈肌麻痹,如果從直立到臥位,VC下降?25常提示膈肌功能不全一側(cè)膈肌麻痹比雙側(cè)麻痹常見,但常沒有癥狀。立位VC可以中度或沒有下降，而在臥位常有一定程度的下降,多小于25雙側(cè)麻痹常產(chǎn)生近50的下降,膈肌麻痹,PDI,SNIFF?30CMH2O預(yù)示臥位VC顯著下降及臥位的呼吸困難。金標(biāo)準(zhǔn)PDI,脊髓損傷（SCI）,僅上胸或頸髓病變對呼吸肌造成顯著影響TLC，VC，MIP和MEP?及RV?高頸髓病變（C1C2）完全的呼吸肌癱瘓并需要持續(xù)的通氣支持。若病變低于C5，膈肌不受影響,IC約為60PRED，MIP輕度?。因?yàn)楹魵饧。ǜ辜『屠唛g?。┞楸?，ERV和MEP??，咳嗽能力??。,NORMALQCL,PES,PGA,,,PTSCY,PES,PGA,,跨膈壓?50CMH2O90215→膈肌無力,THANKS,,

簡介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的生物力學(xué)發(fā)病機(jī)制及臨床應(yīng)用,翦智慧,,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,概述,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床上常見的原因不明的以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為特征，且病變累及軟骨下骨﹑滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性關(guān)節(jié)疾病，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，無力，活動受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)畸形，對患者的工作，生活帶來很大的影響。,,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,膝骨關(guān)節(jié)炎與生物力學(xué),WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu),,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,下肢力線,正常負(fù)重線髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線通過膝關(guān)節(jié)中心。膝內(nèi)翻重力線至膝關(guān)節(jié)中心向內(nèi)偏移05CM以上。膝外翻重力線至膝關(guān)節(jié)中心向外偏移05CM以上。,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,,,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,股四頭肌牽拉角（Q角）,從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性小于10°，女性小于15°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,髕骨位置異常,屈膝30°位拍膝側(cè)位片髕骨最大對角線長度（P）髕韌帶長度（PT）正常髕骨高度PT/P10±02髕骨高位PT/P12髕骨低位PT/P08髕股異常對合的直接結(jié)果是導(dǎo)致關(guān)節(jié)面應(yīng)力的分布異常。,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營養(yǎng),關(guān)節(jié)軟骨固體基質(zhì)占總重量的2040膠原纖維占60原纖維間糖蛋白凝膠占40軟骨細(xì)胞少于2水占總重量6080,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動的間質(zhì)水可看作是雙向模型。關(guān)節(jié)活動時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)供給，這種營養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化或死亡，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,治療運(yùn)動療法,,,等長肌力訓(xùn)練,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,治療運(yùn)動療法,,等張肌力訓(xùn)練,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的藥效學(xué)研究正在積極進(jìn)行當(dāng)中，從中醫(yī)理論認(rèn)識本病屬于“痹證”、“骨痹”的范疇，多因肝腎虧損、筋骨失養(yǎng)，夾雜風(fēng)寒濕痹所致。采用中藥內(nèi)服外敷。處方用藥以牛膝、當(dāng)歸、熟地、黃芪、威靈仙、甘草、白芍、獨(dú)活、杜仲、雞血藤等藥物為主。股四頭肌肌力訓(xùn)練。,治療中藥結(jié)合股四頭肌訓(xùn)練,WWWTHEMEGALLERYCOM,COMPANYLOGO,THANKYOU,2012年3月,

簡介：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療新進(jìn)展,李康河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科,什么是骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎（OSTEOARTHRITIS），俗稱“長骨刺”、“骨質(zhì)增生”，是由多種原因造成的關(guān)節(jié)軟骨完整性受損而引起有關(guān)癥狀和體征的一組疾病。雖然從關(guān)節(jié)軟骨起病，但影響整個(gè)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，包括軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外肌肉，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。請牢牢記住骨性關(guān)節(jié)炎，根本在軟骨,上海地區(qū)的調(diào)查流行病學(xué),60歲以上人口中70都有OA的不同程度表現(xiàn)如疼痛，功能受限等，尤以女性肥胖者膝關(guān)節(jié)多見。70歲以上85人患有OA，其中男性80，女性高達(dá)90。全國約13億患OA，其后期致殘率約占53，約80的病人行動障礙，25的病人不能從事日常活動,OA的病因,原發(fā)性（原因不明）性別、年齡、體重、氣候、飲食、遺傳等因素繼發(fā)性（繼發(fā)于某種原因）外傷性、先天性發(fā)育異常、代謝性、關(guān)節(jié)炎后遺癥、各類骨壞死,關(guān)節(jié)力學(xué)的改變,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)前側(cè)后側(cè)的穩(wěn)定性旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性,老齡化,原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中多見，骨和關(guān)節(jié)軟骨組織退變、變薄，軟骨下骨硬化性別與骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也密切相關(guān)。女性在絕經(jīng)前其骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與男性相似，但到絕經(jīng)期以后，女性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯高于男性。,肥胖,國外報(bào)道，超重20的男性比標(biāo)準(zhǔn)體重的男性患關(guān)節(jié)炎的機(jī)率高15倍，而女性高21倍，提示肥胖是膝骨關(guān)節(jié)炎主要的危險(xiǎn)因素。,關(guān)節(jié)炎有哪些信號,1關(guān)節(jié)疼痛。在疾病早期，疼痛往往并不嚴(yán)重，患病關(guān)節(jié)往往僅表現(xiàn)為酸適或輕度疼痛，遇天氣變化或勞累后，癥狀可加重，休息后則減輕，此期關(guān)節(jié)活動一般不受限制，易被患者忽視而延誤就診。隨著病情的發(fā)展，疼痛變得更為明顯，不同類型的關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)出不同的疼痛特點(diǎn)。2關(guān)節(jié)腫脹。腫脹是關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)展的結(jié)果，一般與疾病的正比。3關(guān)節(jié)功能障礙。炎癥發(fā)生后，由于關(guān)節(jié)周圍肌肉的保護(hù)性痙攣和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能部分或全部喪失。,第一期,只有關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙不狹窄,第二期,骨節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨磨損、變薄,第三期,軟骨下囊性變，軟骨下骨板受累,第四期,關(guān)節(jié)已經(jīng)破壞，間隙消失，繼發(fā)畸形、攣縮,診斷依據(jù),膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床1前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨響聲；3晨僵小于30分鐘；4年齡大于或等于38歲；5膝檢查有骨性肥大。滿足1234條，或125條或145者，可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。臨床及放射學(xué)1前1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；2X線示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；（3）關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；4）年齡大于或等于40歲；5晨僵小于30分鐘；6關(guān)節(jié)活動時(shí)有骨響聲。滿足12條或13＋5＋6條，或1456條者，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。,診斷依據(jù),1、膝痛2、晨僵3、骨響4、骨質(zhì)增生,治療,1、治療的目的2、國際流行方案（均包括非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療三方面）,1、治療的目的,緩解癥狀減輕炎癥延緩進(jìn)展改善功能糾正畸形,2、國際流行方案,金字塔方案美國風(fēng)濕病學(xué)會（ＡＣＲ）１９９５年ＯＡ治療指南２０００年ＡＣＲ制定ＥＵＬＡＲ建議歐洲風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（均包括①非藥物治療、②藥物治療、③手術(shù)治療三方面）,圖示,,,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素,,表面用抗炎鎮(zhèn)痛藥物,VS療法－關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸,①非藥物治療,正確的教育合理的康復(fù)鍛煉針灸按摩理療（牽引，中頻，中藥熏洗等）,對患者的教育,要使患者相信大多數(shù)ＯＡ預(yù)后良好；ＯＡ并非都是進(jìn)展性的，可長期相對穩(wěn)定；相當(dāng)部分的患者雖有放射學(xué)改變但可無明顯的臨床癥狀；即使是“癥狀性ＯＡ”，也常在某些誘因下間斷發(fā)生，因此應(yīng)消除患者緊張壓抑的情緒。,合理的康復(fù)鍛煉,錯(cuò)誤的鍛練方法和認(rèn)識有哪些1、長距離行走，“磨一磨”。2、健身器材的使用不當(dāng)，“炔一炔”。3、蹬三輪或騎自行車對關(guān)節(jié)無損傷。4、不合理的生活和工作姿勢合理的鍛練方法有哪些1、在不負(fù)重狀態(tài)下鍛煉為原則。2、鍛煉的目的在于增強(qiáng)肌力尤其是股四頭肌肌力重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。3、等長收縮，等張收縮。4、恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施,康復(fù)鍛煉,,,,,,②藥物治療,請牢記非特異性藥物僅僅改善癥狀,請牢記特異性藥物改善結(jié)構(gòu),,,,,非特異性治療藥物,,,,,,黏彈性補(bǔ)充療法,,,施沛特治療OA的作用機(jī)理,臨床主張?jiān)缙趹?yīng)用，全程使用。輕度兩年/療程。中度一年/療程。重度（不愿手術(shù)者）半年/療程,,保護(hù)軟骨,促進(jìn)修復(fù),抑制炎癥,緩解疼痛,中藥治療,祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎壯骨，活血通絡(luò)為原則選方用藥。常用方劑獨(dú)活寄生湯、左歸丸等。,③手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（較常用）選擇性關(guān)節(jié)清理術(shù)（較常用）截骨矯形術(shù)（偶爾）關(guān)節(jié)融合術(shù)（淘汰）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（最常用）軟骨、軟骨膜、軟骨細(xì)胞移植術(shù)（科研階段）等,關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù),選擇性關(guān)節(jié)清理術(shù),1、關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎2、關(guān)節(jié)炎伴有絞鎖癥3、脛骨骨贅撞擊癥4、伴有半月板損傷,鉆孔微骨折術(shù),自體軟骨植骨術(shù),骨與軟骨同時(shí)移植，創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,截骨術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（最常用）,術(shù)后并發(fā)癥,1、關(guān)節(jié)疼痛2、切口愈合不良和感染3、關(guān)節(jié)僵直4、關(guān)節(jié)不穩(wěn)5、假體松動6、下肢深靜脈血栓（DVT）7、其他（髕骨骨折、股骨髁上骨折、髕鍵斷裂、脂肪栓塞、心腦血管意外）,我想要說的,骨關(guān)節(jié)炎的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，保守綜合治療是基礎(chǔ)；有限手術(shù)可改善癥狀、控制病情；關(guān)節(jié)置換效果滿意，但術(shù)后假體松動、下沉、翻修可能發(fā)生；屬災(zāi)難性并發(fā)癥。因此，骨性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)沒有講完的故事。,謝謝,

簡介：,,脊柱膨脹性骨破壞病變的CT、MRI影像分析,,脊柱大體解剖,常規(guī)X線平片包括CR、DR數(shù)字化成像CTMRI,不同成像技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值和限度,①,②,部位多起源于椎體，向附件發(fā)展單純?nèi)芄?、偏心、膨脹，椎體變扁時(shí)向前后呈啞鈴狀腫脹較為特征骨包殼，延至骨皮質(zhì)中斷，無周圍反應(yīng)性硬化及基質(zhì)鈣化，椎間盤常不受侵出血或繼發(fā)ABC，單房或多發(fā)液液平面鑒別⑴轉(zhuǎn)移瘤椎體合并附件破壞時(shí)與骨巨相似，但后者膨脹明顯，年齡偏小，周圍軟組織改變輕微；⑵ABC二者都有膨脹，骨巨以椎體為中心，年齡偏大，ABC多在附件，年齡偏小，具有液性密度或信號,骨巨細(xì)胞瘤要點(diǎn),①,②,③,部位好發(fā)于脊柱中線兩端骶骨S35、顱底斜坡膨脹性破壞，椎體形態(tài)消失，穿破壞椎間盤延伸至相鄰的椎體，椎間隙變窄消失，軟組織腫塊明顯，內(nèi)有殘存骨片和鈣化斑M(jìn)RIT1為稍高信號，T2為明顯高信號，常見病灶內(nèi)出血或壞死致信號不均勻，增強(qiáng)均勻強(qiáng)化，可見明顯低信號纖維性分隔影鑒別⑴骨巨年齡低于脊索瘤，部位為S13，偏側(cè)，其內(nèi)無鈣化；⑵神經(jīng)源性腫瘤引起骶管骶孔擴(kuò)大，沿椎管上下蔓延（脊索瘤則常阻斷椎管），壓迫骨質(zhì)，腫塊較圓；⑶溶骨性轉(zhuǎn)移瘤癥狀明顯，病程短，有分節(jié)跳躍；脊索瘤則呈內(nèi)部分節(jié)現(xiàn)象，即破壞椎體殘留間盤,脊索瘤要點(diǎn),①,②,好發(fā)于腰椎，起于附件，向椎體后方發(fā)展膨脹性骨破壞，界清，缺乏骨嵴，骨皮質(zhì)變薄，也可斷裂，形成軟組織腫塊，腫塊周圍可見新生骨包殼；CT或MRI可見液液平面鑒別骨巨年齡偏大，病變以椎體為主，其內(nèi)多為實(shí)性成分與ABC的多囊狀液性信號不同,動脈瘤樣骨囊腫要點(diǎn),小結(jié),

簡介：2016級顯微外科解剖學(xué)教學(xué)進(jìn)度表,日期星期節(jié)次教學(xué)內(nèi)容20161205周一1～4胸部20161207周三1～4腹部20161209周五1～4頭頸部20161209周一1～4上肢前面20161211周三1～4下肢前面20161214周五1～4上肢后面20161216周一1～4背淺部20161218周三1～4下肢后面20170113周五1～4考試,胸部顯微外科解剖學(xué)MICROSURGERYOFTHETHORACICREGION,張志英,第二軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室,胸部皮瓣SKINFLAP的應(yīng)用解剖,皮瓣特點(diǎn)皮膚細(xì)膩，皮下組織菲薄，顏色與面部近似。功能修復(fù)面頸部缺損的優(yōu)良供區(qū)。,分部胸前部皮瓣胸外側(cè)部皮瓣胸三角皮瓣,,一、胸前部皮瓣（ANTERIORTHORACICSKINFLAP）,（一）、皮瓣的血供軸型皮血管胸廓內(nèi)動脈穿支，距胸骨外側(cè)緣12CM,上4個(gè)胸廓內(nèi)血管穿支，均可為吻合血管或帶蒂轉(zhuǎn)位皮瓣的血管蒂，胸廓內(nèi)動脈第1、2穿支起源、位置比較恒定。胸廓內(nèi)血管主干為蒂。,（二）、皮瓣的神經(jīng)與胸廓內(nèi)血管分支相伴行節(jié)段性，分散型，沿肋間隙走向分布三臨床解剖學(xué)要點(diǎn),上界鎖骨下緣下界第4肋和胸大肌的外側(cè)緣內(nèi)側(cè)界距胸骨外緣LCM處外側(cè)界三角肌胸大肌間溝和腋前襞。一支較粗大的穿血管可分布的寬度，可達(dá)2個(gè)肋間隙占78％，甚至3個(gè)肋間隙。,供區(qū)范圍,二、胸外側(cè)部皮瓣（也稱腋區(qū)皮瓣、腋下皮瓣、側(cè)胸皮瓣、胸背皮瓣）,（一）皮瓣的血供1、軸心動脈多源性胸外側(cè)皮動脈（直接皮血管），肩胛下動脈?胸背動脈皮支，36肋間后動脈外側(cè)皮支,61,22,17,2、軸心靜脈胸腹壁靜脈，沿腋中線上行，入腋靜脈或?qū)僦А?（二）皮瓣的神經(jīng)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，按肋間排列，呈節(jié)段性分布。,（三）臨床解剖學(xué)要點(diǎn)上界腋區(qū)下緣下界810肋間前界腋前襞前23CM后界腋后襞后23CM,皮瓣切取范圍較大40CM20CM游離移植，可覆蓋骨和肌腱等創(chuàng)面以及面頸皮膚。轉(zhuǎn)移皮瓣可修復(fù)胸、背、肩部創(chuàng)面。,三、胸三角部皮瓣,（一）皮瓣的血供軸心動脈胸肩峰動脈的肌間隙皮支，軸心靜脈頭靜脈胸肩峰靜脈,胸三角部皮瓣的皮血管，是從胸大肌三角肌間溝淺出，按局部命名，又稱鎖骨下皮瓣、胸肩部皮瓣。,（二）皮瓣的神經(jīng)頸叢鎖骨上神經(jīng)外側(cè)支（三）臨床解剖學(xué)要點(diǎn)胸大肌、三角肌間隙處尋找胸肩峰動脈的肌間隙皮支。,胸大肌肌皮瓣P(guān)ECTORALISMAJORSKINFLAP,（一）肌的形態(tài)鎖骨部、胸肋部和腹部（胸腹部）,（二）肌的血供,主要來自胸肩峰動脈的胸肌支、三角肌支腋動脈的胸肌支胸廓內(nèi)動脈胸最上動脈胸外側(cè)動脈,（三）胸大肌的神經(jīng),胸外側(cè)神經(jīng)2支胸內(nèi)側(cè)神經(jīng),胸大肌每一部分都存在一個(gè)主要血管神經(jīng)束，可根據(jù)被游離的肌皮瓣，找出其獨(dú)立的主要血管神經(jīng)蒂,鎖骨部胸肩峰A三角肌支、胸外側(cè)N鎖骨支胸肋部胸肩峰A胸肌支，胸外側(cè)N腹部胸肩峰A胸肌支或腋A的胸肌支胸內(nèi)側(cè)N。切取時(shí)可以分別或聯(lián)合切取，制成胸大肌的游離肌皮瓣。,,,胸肩峰動脈胸肌支,,胸外側(cè)神經(jīng),,胸外側(cè)動脈胸肌支,肌瓣的特點(diǎn)及應(yīng)用（1）位置淺表,易于獲取。（2）切取后對臂的正?；顒硬恢劣谠斐擅黠@的影響。（3）肌各部有獨(dú)立的神經(jīng)和血供，可作亞單位肌皮瓣移植。（4）血管恒定、粗大、蒂長，適合游離移植。（5）肌瓣或肌皮瓣移植，重建三角肌、肱二頭肌、前臂伸屈肌功能；也可以修復(fù)四肢、面、頸的組織缺損。,（四）臨床解剖學(xué)要點(diǎn),胸大肌肌皮瓣P(guān)ECTORALISMAJOR（SKIN）FLAP,肌瓣的動脈主要是胸肩峰動脈胸肌支，還有胸廓內(nèi)動脈的穿支,胸最上動脈和胸外側(cè)動脈的分支。肌瓣的神經(jīng)鎖骨部胸外側(cè)神經(jīng)腹部胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸肋部胸外側(cè)神經(jīng),三、肋骨瓣,1、肋骨的形態(tài)肋骨細(xì)長，弓形，內(nèi)、外稍扁，下緣有肋溝，后端有肋頭、肋頸和肋結(jié)節(jié)，前端接肋軟骨,2、肋骨移植體的特點(diǎn),除特殊肋骨外，均可取材。適宜于要求彎曲的骨移植。自肋角向前6CM的一段為首選部位?？蓭卮蠹?、背闊肌或前鋸肌作成肌骨瓣或帶皮作骨皮瓣，或作成肋骨骨膜瓣。體積較小。,3、肋骨的動脈,肋骨有前、后兩套血供。肋間后動脈肋間前動脈,,肋間后動脈,4、肋骨的靜脈,靜脈與動脈伴行。肋間后靜脈外徑約為35MM左側(cè)匯入半奇靜脈右側(cè)匯入奇靜脈肋間前靜脈匯入胸廓內(nèi)靜脈,5、肋骨瓣的臨床應(yīng)用,吻合血管游離移植可用于修復(fù)下頜骨缺損帶血管蒂肋骨瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)脊柱缺損,,第6肋,,肋間神經(jīng),,肋間動脈,肋間靜脈,,前正中切口胸上界切口胸下界切口乳房環(huán)形切口胸部斜切口肩、臂部切口,皮膚切口,,,,,,,,,解剖淺筋膜，尋找皮神經(jīng)和淺血管,皮神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)肋間神經(jīng)前皮支外側(cè)皮支肋間臂神經(jīng)淺血管胸廓內(nèi)動脈的穿支肋間后動脈的分支腋動脈的分支胸腹壁、胸外側(cè)靜脈頭靜脈,,,觀察深筋膜，解剖胸大肌,胸大肌PECTORALISMAJOR,胸小肌PECTORALISMINOR,,,肩胛下動脈,胸肩峰動脈,胸外側(cè)動脈,旋肱后動脈,旋肱前動脈,胸背動脈,旋肩胛動脈,,,,,,,,,胸上動脈,腋動脈AXILLARYA及其分支,起止3段6分支,臂叢及其分支,★內(nèi)容,腋窩AXILLARYFOSSA,前鋸肌上4肋和肋間肌胸長神經(jīng)SERRATUSANTERIORLONGTHORACICN,腋窩AXILLARYFOSSA內(nèi)側(cè)壁,解剖肋間隙INTERCOSTALSPACE,在第4肋間隙，沿下位肋上緣輕輕切開肋間外肌沿肋骨下緣輕輕切開肋間內(nèi)肌，追蹤肋間后動、靜脈和肋間神經(jīng)在肋間隙前部切開肋間外、內(nèi)肌，尋找胸廓內(nèi)動、靜脈,,小結(jié),1胸前皮瓣、側(cè)胸皮瓣的特點(diǎn)、動脈分布和靜脈回流及其臨床應(yīng)用。2胸大?。ㄆぃ┌甑奶攸c(diǎn)、動脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布及其臨床應(yīng)用。,三角肌前部皮瓣ANTERIORDELTOIDSKINFLAP,胸前皮瓣ANTERIORTHORACICSKINFLAP,側(cè)胸皮瓣LATERALTHORACICSKINFLAP,皮瓣的動脈主要來自胸外側(cè)動脈皮動脈，其次是胸背動脈肩胛下動脈皮支，還可有腋胸皮動脈和3～6肋間后動脈外側(cè)皮支。,胸大肌肌皮瓣P(guān)ECTORALISMAJOR（SKIN）FLAP,肌瓣的動脈主要是胸肩峰動脈胸肌支，還有胸廓內(nèi)動脈的穿支,胸最上動脈和胸外側(cè)動脈的分支。肌瓣的神經(jīng)鎖骨部胸外側(cè)神經(jīng)腹部胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)胸肋部胸外側(cè)神經(jīng),復(fù)習(xí)思考題,1胸前皮瓣移植的解剖學(xué)基礎(chǔ)特點(diǎn)、動脈分布和靜脈回流及其臨床應(yīng)用。2胸大?。ㄆぃ┌甑牡慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)特點(diǎn)、動脈分布、靜脈回流和神經(jīng)分布及其臨床應(yīng)用。,

簡介：穿刺術(shù),第三人民醫(yī)院急診、ICU徐文鵬,四大穿刺,1胸腔穿刺2腰椎穿刺3腹腔穿刺4骨髓穿刺,胸腔穿刺,胸膜腔在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在的腔隙。特點(diǎn)1密閉不含空氣2正常胸腔有315ML液體，在呼吸運(yùn)動時(shí)起潤滑作用,胸腔積液圖示,胸腔積液X圖示,,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,氣胸圖示,氣胸X圖示,胸腔穿刺目的,診斷性穿刺治療性穿刺胸腔積液的性質(zhì)判斷解除大量氣及疾病分期等體或液體對呼吸的壓迫，胸腔藥物治療,,,,,胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥診斷性穿刺胸腔積液性質(zhì)不明者減壓大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩龋淮┐探o藥膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。,禁忌癥（1）不合作的病人（2）未糾正的凝血疾?。?）對麻醉藥過敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證機(jī)械通氣和肺大皰患者,準(zhǔn)備工作,1無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標(biāo)本送檢用試管2藥品2利多卡因5MLX2、安定10MGX1、01腎上腺素1MGX13術(shù)者準(zhǔn)備無菌手套、戴無菌帽、口罩。,胸穿方法,1囑患者取坐位面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；,不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。,穿刺部位,選叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺?，F(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,2氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4～5肋間。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。,4用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。5術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時(shí)用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。,6抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7術(shù)后2小時(shí)內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。,胸腔穿刺注意事項(xiàng),1操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2術(shù)前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3穿刺點(diǎn)常用B超定位，但進(jìn)行操作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽診和叩診進(jìn)一步證實(shí)穿刺部位。4進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。,5操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射01％腎上腺素0305ML，或進(jìn)行其他對癥處理。6一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50100ML即可；減壓抽液，首次不超過600ML，以后每次不超過1000ML。,7．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。8．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。,胸腔穿刺并發(fā)癥,1氣胸通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2出血穿刺針損傷肋下血管；3胸膜反應(yīng)血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5感染；6進(jìn)針過低或過深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7空氣栓塞罕見,但災(zāi)難性,胸穿穿刺液結(jié)果判定,漏出液非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良）滲出液炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）,胸腔穿刺液結(jié)果判定,一般性狀外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出液500U/L。生化檢查（1）粘蛋白定性（RIVALTA試驗(yàn)）滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白滲出液30G/L，比值05。（3）葡萄糖測定滲出液常低于血糖。,區(qū)別漏出液和滲出液,胸腔閉式引流術(shù),適應(yīng)征外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。切開胸膜腔者。禁忌證結(jié)核性膿胸則禁忌。,,,拔管時(shí)機(jī)和方法,時(shí)機(jī)引流管一般放置24～72小時(shí)。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量淡黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。方法將無菌凡士林紗布5～6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以準(zhǔn)備好的敷料覆蓋包扎，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。,腰椎穿刺,腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦積液的性質(zhì)，對診斷腦炎、腦血管病變、腦瘤等有重要意義；亦可測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜是否阻塞實(shí)行脊髓腔或腦室造影。有時(shí)用于鞘內(nèi)注射藥物治療等。,腰椎穿刺,1適應(yīng)癥、禁忌癥2準(zhǔn)備工作3操作方法4注意事項(xiàng),適應(yīng)癥（一）,1中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷包括化膿性、結(jié)核性、病毒性和霉菌性腦膜炎，乙型腦炎2．腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血3．顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水,適應(yīng)癥（二）,4．腫瘤性疾病診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病5．腰麻6做腦或脊髓造影7早期顱內(nèi)高壓的診斷；8蛛網(wǎng)膜下腔出血放出少量腦脊液以緩解癥狀,禁忌癥,1顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變。2腦疝或疑腦疝者。3腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4休克，衰竭或?yàn)l危病人。5高位頸椎外傷者。6已診斷明確者。,準(zhǔn)備工作,器具準(zhǔn)備腰椎穿刺包、手套、閉式測壓表或玻璃測壓管、治療盤碘伏、棉簽、膠布、2利多卡因，需作培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基。填寫特殊檢查同意書，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。心理準(zhǔn)備減輕病人壓力。,,,,,,操作方法,囑病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝使其緊貼腹部，使軀干程弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽住病人頭部，另一手挽住兩下肢腘窩處并用力抱緊，是脊椎盡量后突以增寬脊椎間隙，便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)一般以髂后上棘連線與后正中線的交會處最適宜，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。,,,,操作方法（二）,常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用1﹪2普魯卡因（先作皮試）或2的利多可因自皮膚至椎間韌帶作局部麻醉，抽吸后注藥以防注入血管內(nèi)。術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以與脊柱垂直的方向緩慢刺入。成人進(jìn)針深度約為46㎝，兒童則為24㎝。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，可感到阻力突然消失。,操作方法（三）,此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出），即可見腦脊液流出。若無腦脊液流出，輕輕捻動穿刺針柄或稍改變方向及深度即可。在放液前先接上測壓器測量壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為069176KPA,70180MMH2O或4050滴/分鐘。,操作方法（四）,移去測壓器，收集腦脊液25ML送檢，如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)采用無菌操作留取標(biāo)本。檢查完畢，將針芯插入，并一起拔出穿刺針，局部按壓12MIN,覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)后病人去枕平臥46H，以免引起術(shù)后頭痛。,注意事項(xiàng)（1）,嚴(yán)格掌握禁忌癥，下列情況禁忌穿刺顱內(nèi)明顯高壓；病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)；穿刺局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者。,注意事項(xiàng)（2）,凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。必要時(shí)先行脫水療法，降低顱內(nèi)壓后再做腰椎穿刺術(shù)，以免發(fā)生腦疝。,注意事項(xiàng)（3）,針頭刺入皮下組織后進(jìn)針要緩慢，以免用力過猛時(shí)刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或使腦脊液混入血液影響結(jié)果的判斷。如系外傷出血，須待57天后重新檢查。鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入藥物。,腹膜腔穿刺術(shù),1適應(yīng)癥、禁忌癥2準(zhǔn)備工作3操作方法4注意事項(xiàng),適應(yīng)癥,抽液檢查腹水的性質(zhì)與病原，以協(xié)助診斷。大量腹水引起呼吸困難、行穿刺放液可減輕癥狀。腹腔內(nèi)給藥。行人工氣腹作為診斷和治療手段。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血,禁忌癥,嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝性腦病先兆。巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。,準(zhǔn)備工作,器械準(zhǔn)備腹腔穿刺包、手套、治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥，2利多卡因等）送檢器具，痰盂等。監(jiān)測生命體征，腹圍，腹帶。穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。填寫特殊檢查同意書，腹部超聲檢查，必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。,操作方法（一）,1穿刺前須排空尿液以免穿刺時(shí)損傷膀胱。2病人可采取坐位（坐在靠背椅上），半臥位，平臥位或側(cè)臥位，盡量使其舒適。,操作方法（二）,3選擇適宜的穿刺點(diǎn)（1）左下腹部臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的相交點(diǎn)，此處可避開腹壁動脈。（2）側(cè)位穿刺點(diǎn)在臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處，常用于診斷性穿刺。（3）坐位可取臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方10CM,稍偏左或偏右115CM處，避開腹白線，此穿刺點(diǎn)無重要器官且易愈合。（4）積液量少或有包裹分隔時(shí)，須經(jīng)B超檢查定位。,操作方法（三）,4穿刺部位常規(guī)消毒，戴無菌手套及鋪消毒洞巾，以2利多卡因或12普魯卡因（先做皮試），自皮膚至腹膜壁層作局部麻醉。,操作方法（四）,5術(shù)者先將連接在穿刺針上的膠皮管折起或夾住，用左手固定穿刺部皮膚，右手持針，經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感到針鋒抵抗感突然消失時(shí)，表示針頭已穿過腹膜壁層，此時(shí)，接注射器，松開血管鉗，即可抽取腹水，并將抽出液放入消毒試管中以備送檢。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ML或50ML注射器及適當(dāng)?shù)尼橆^進(jìn)行。如需大量放液，一般可用9號針頭，并在針座接一橡皮管，再用輸液夾調(diào)整速度。將腹水引入容器中以備計(jì)量及做實(shí)驗(yàn)檢查。在整個(gè)過程中，助手應(yīng)用止血鉗固定穿刺針，防止針頭過深或脫出。,操作方法（五）,6放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，再用膠布固定，大量放液后則需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。,注意事項(xiàng)（一）,1放液前后均測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征等，以便觀察病情變化。2術(shù)中密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等。術(shù)后囑其平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出。,注意事項(xiàng)（二）,穿刺點(diǎn)選擇視病情而定。少量腹水行診斷性穿刺，應(yīng)讓病人側(cè)臥于擬穿刺側(cè)，約5分鐘。急腹癥時(shí)，穿刺點(diǎn)宜選擇在壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位。放液不可過多、過快，特別時(shí)肝硬化病人，一般每次不超過3000MI,一次放液量過多，可導(dǎo)致水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白丟失并誘發(fā)肝性腦病。,注意事項(xiàng)（三）,有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎腹腔內(nèi)廣泛粘連、包蟲病或巨大卵巢囊腫者禁忌穿刺。放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或變換體位。,骨髓穿刺,骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。骨髓液檢查的內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢查等，以協(xié)助診斷、觀察療效及判斷預(yù)后,骨髓穿刺,1適應(yīng)癥、禁忌癥2準(zhǔn)備工作3操作方法4注意事項(xiàng),適應(yīng)癥,1各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3不明原因的發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。4骨髓移植。,禁忌癥及準(zhǔn)備工作,禁忌癥血友病準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備骨髓穿刺包，手套，治療盤（碘伏、棉簽、膠布、局部麻醉藥2利多卡因等），需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)基。術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查,操作方法（一）,1選擇穿刺部位（1）髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12CM，此部位骨面較平，易于固定，操作方便，病人取仰臥位；（2）髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位病人取側(cè)臥位；（3）胸骨穿刺點(diǎn)，在胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄（約為10CM）胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作骨髓穿刺。（4）腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，及少應(yīng)用，病人取坐位。,操作方法（二）,2胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)取仰臥位；行髂后上棘穿刺時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位；棘突穿刺時(shí)，可取坐位或側(cè)臥位。3常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者帶無菌手套，鋪無菌洞巾，用12普羅卡因（先做皮試）或2利多卡因作皮試、皮下及骨膜麻醉。,操作方法（三）,4將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（髂骨穿刺約15CM，胸骨穿刺約10CM）用左手的拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30度40度），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，向前推進(jìn)緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失、且穿刺針已固定在骨質(zhì)內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能夠固定為止。,操作方法（四）,拔出針芯，接上干燥的10或20ML注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲?，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時(shí)病人感到有一種輕微銳痛，隨即便有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓液吸取量以0102ML為宜，即注射器內(nèi)見到骨髓液即停止抽吸，將骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般為56張以備作形態(tài)學(xué)檢查。若用力過猛或抽吸過多，則會導(dǎo)致骨髓稀釋。若作骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，需在骨髓液計(jì)數(shù)或涂片標(biāo)本后，再抽取12ML。,操作方法（五）,6如未能吸出骨髓液，則可能是針腔堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯。稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。7抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，將紗布蓋于針孔上，并按壓12M分鐘，再用紗布加壓固定。,注意事項(xiàng)（一）,1術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向者于操作時(shí)應(yīng)特別注意，對血友病人禁止做骨髓穿刺。2注意注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。3穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。,注意事項(xiàng)（二）,4抽吸液量如為做細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查則不宜超過02ML,否則會導(dǎo)致骨髓液稀釋，影響增生度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的結(jié)果。如做細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)首先抽吸供形態(tài)學(xué)檢查標(biāo)本，再抽吸12ML。,注意事項(xiàng)（三）,5骨髓取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。6用普魯卡因麻醉前，需做皮試。,謝謝大家,

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簡介：膽囊腺肌增生癥（ADENOMYOMATOSISOFTHEGALLBLADDER,AGB）又稱膽囊腺肌瘤病（ADENOMYOMATOUSHYPERPLASIAOFTHEGALLBLADDER），膽囊憩室病DIVERTICULARDISEASEOFTHEGALLBLADDER等。屬于膽囊增生疾病,是一種膽囊黏膜上皮增生、肌層肥厚、黏膜上皮陷入并穿過肥厚的肌層形成膽囊壁內(nèi)憩室的病變。此病約占膽囊疾病的28～5％，男女比例13,好發(fā)年齡30～60歲，偶見于兒童。,膽囊（GALLBLADDER）分底、體、頸三部，頸部連接膽囊管。膽囊壁由黏膜、肌層和外膜三層組成。黏膜有許多高而分支的皺襞突入腔內(nèi)。膽囊收縮排空時(shí)，皺襞高達(dá)而分支；膽囊充盈擴(kuò)張時(shí)，皺襞減少、變矮。黏膜上皮為單層柱狀。細(xì)胞游離面有許多微絨毛，細(xì)胞核位于基部，核上區(qū)胞質(zhì)內(nèi)線粒體和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)達(dá)，頂部胞質(zhì)內(nèi)可見少量黏原顆粒。上皮細(xì)胞有一定的分泌作用，但以吸收功能為主。固有層為薄層結(jié)締組織，有較豐富的血管、淋巴管和彈性纖維。,肌層薄厚不一，膽囊底部較厚，頸部較薄，平滑肌纖維排列不甚規(guī)則，大致有環(huán)形、斜行、縱行，肌束間彈性纖維較多。外膜較厚，為疏松結(jié)締組織，含血管、淋巴管和神經(jīng)等，外膜表面大部覆以漿膜。,MICROGRAPHOFANORMALGALLBLADDERWALLH（3）膽囊充盈不佳、呼吸移動、胃腸道氣體偽影干擾、部分容積效應(yīng)等因素。,,,,,,膽囊增大，膽囊壁節(jié)段性或彌漫性增厚（厚度可大于1CM）、膽囊壁可見散在小點(diǎn)狀含液小憩室，以T2WI顯示最佳，有一定特異性，有時(shí)膽囊腺肌增生癥可在膽囊底部形成腫塊及膽囊漿膜下脂肪增生。膽囊漿膜下脂肪增生表現(xiàn)與慢性膽囊炎時(shí)圍繞膽囊周圍的大網(wǎng)膜團(tuán)影像相似。MRI見到擴(kuò)大的羅阿氏竇有助于膽囊腺肌增生癥的診斷。脂肪餐試驗(yàn)可見膽囊收縮亢進(jìn)，有助于診斷。,MRI圖像特征,膽囊底壁增厚，其內(nèi)并見多個(gè)小囊狀T2WI高信號影，同膽囊腔相通，較大病灶直徑約02CM，邊緣銳利,膽囊壁局限性增厚，膽囊底壁內(nèi)見多個(gè)小囊狀T1WI低、T2WI高信號影，同膽囊腔相通，邊緣銳利。膽囊內(nèi)見一結(jié)節(jié)狀低信號影，大小約12CM11CM，邊緣光滑銳利。,膽囊壁局限性增厚，其內(nèi)并見多個(gè)小囊狀T2WI高信號影，同膽囊腔相通，較大病灶約03CM02CM，邊緣銳利。,,,受累膽囊壁明顯增厚，壁內(nèi)擴(kuò)張的羅阿竇呈小囊狀的低回聲或無回聲區(qū)，若有小結(jié)石存在，可見呈特征性的彗星尾狀強(qiáng)回聲。局限型，膽囊底部呈圓錐帽狀增厚。節(jié)段型，局部增厚的囊壁向腔內(nèi)突入形成所謂“三角征”。膽囊腔變窄，呈“葫蘆”狀膽囊，甚至完全閉合。彌漫型，膽囊壁呈彌散性向心性肥厚，內(nèi)壁凹凸不平，內(nèi)腔狹窄，有時(shí)可見結(jié)石回聲。膽囊腺肌增生癥的膽囊粘膜和漿膜層連續(xù)完整，增厚的膽囊壁內(nèi)無明顯血流信號。,超聲圖像特征,,超聲圖像特征①增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)彌漫性、卵圓形或串珠狀壁內(nèi)小憩室，即羅－阿氏竇，竇內(nèi)若有小結(jié)石，會出現(xiàn)彗星尾征。②膽囊壁增厚，增厚的膽囊壁內(nèi)較少見血流信號。超聲檢查時(shí)應(yīng)留意膽囊壁增厚的形態(tài)、有無分層、有無雙邊征及有無向囊腔內(nèi)隆起，以便和其它疾病鑒別。若羅阿氏竇較小，超聲檢查難以顯示時(shí)，聲像圖可僅表現(xiàn)為膽囊壁非特異性增厚。,③脂餐試驗(yàn)后膽囊收縮沒有減低，甚至亢進(jìn)。脂餐選用油煎雞蛋或膽囊收縮素?？崭购椭秃笤谕徊课粶y量膽囊各個(gè)徑線，通過長寬厚得到膽囊容積。正常情況下，大約30分鐘膽囊體積縮小至原體積的1/3～1/2。若30分鐘后膽囊收縮尚不滿意,可延遲至60分鐘時(shí)再行檢查，若仍收縮不良可認(rèn)為是病理現(xiàn)象。膽囊腺肌增生癥時(shí)，30分鐘膽囊容積縮小1/2，即膽囊排空功能亢進(jìn)。,膽囊大小5221CM，壁厚03CM，欠光滑，膽囊底部膽囊壁限局性增厚，可見1208CM低回聲，其內(nèi)回聲不均勻，可見小的無回聲，囊內(nèi)未見結(jié)石。,膽囊大小5135CM，壁厚02CM，欠光滑，膽囊底可見2420CM無回聲,內(nèi)充滿強(qiáng)回聲。,膽囊大小5022CM，膽囊壁彌漫性增厚，厚04CM，不光滑，壁內(nèi)可見多個(gè)散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，較大者0303CM。,慢性膽囊炎平時(shí)臨床表現(xiàn)很不典型，病人可無特殊不適，偶有劍突下隱痛或輕度消化道癥狀，腹脹、噯氣，少數(shù)病例可觸及右上腹腫塊（膽囊積水），隨呼吸上下移動，飽餐尤其是大量脂餐后，疲勞時(shí)可誘發(fā)急性發(fā)作，與急性膽囊炎臨床表現(xiàn)一致。本病因?yàn)槟懩议L期持續(xù)或間斷性受到各種刺激，從而產(chǎn)生的慢性炎性改變，可以為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作所致或開始就為慢性過程，基本病因?yàn)楦腥?，膽汁排空受阻（結(jié)石阻塞、膽囊管開口過低等）及化學(xué)刺激（結(jié)石刺激及膽汁成分改變）。由于細(xì)菌感染及化學(xué)、機(jī)械刺激，膽囊黏膜及肌層均可明顯增厚。因纖維組織增生，膽囊可明顯縮小。部分病例因膽囊管完全堵塞，膽汁不能流出，若無細(xì)菌感染，則膽汁內(nèi)的膽紅素被膽囊吸收，膽囊黏膜分泌黏液而形成粘稠透亮的白膽汁，膽囊腫大，稱為膽囊積水。95以上的病人合并膽囊結(jié)石。,與慢性膽囊炎鑒別脂餐試驗(yàn)具有鑒別意義，彌漫性膽囊腺肌增生癥可表現(xiàn)為膽囊收縮功能亢進(jìn)，而慢性膽囊炎可表現(xiàn)為收縮功能差。無羅阿氏竇。病理組織學(xué)顯示慢性膽囊炎亦可出現(xiàn)黏膜上皮陷入肌層,但數(shù)量少，體積小呈小管狀結(jié)構(gòu)，局限于肌層較淺部位，竇隙未擴(kuò)張成囊狀，更重要的是肌層組織結(jié)構(gòu)或排列完好。,CT診斷慢性膽囊炎的價(jià)值有限，能看到膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石影，但膽囊壁厚度個(gè)體差異較大，充盈與排空時(shí)相差也很大。若充盈良好，壁厚大于3MM有一定意義，但一般不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；若無結(jié)石，僅發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不能做出明確診斷，有時(shí)可看到膽囊壁鈣化，這是慢性膽囊炎的典型表現(xiàn)，但非常少見，膽囊體積多縮小，表示膽囊壁纖維化。少數(shù)可增大，表示膽囊積液，但均無特征性。MRI表現(xiàn)與CT類似，但對結(jié)石及膽囊壁鈣化的顯示較CT差些。超聲鑒別在于膽囊炎的膽囊內(nèi)壁均稱性增厚、比較規(guī)則,其厚度可超過15CM。膽囊收縮功能減低或喪失。,與膽囊癌鑒別膽囊癌早期癥狀多不明顯，多數(shù)患者先有長期慢性膽囊炎的癥狀，表現(xiàn)為中上腹或右上腹隱痛，呈間歇狀或持續(xù)性，常放射至肩、背、胸等處。發(fā)生癌腫后疼痛呈漸進(jìn)性加重，膽囊可腫大，腹部可觸及包塊，當(dāng)癌腫阻塞膽管后又可出現(xiàn)黃疸，同時(shí)伴有消化機(jī)能障礙等體征，晚期出現(xiàn)發(fā)熱，腹腔積液和惡病質(zhì)表現(xiàn)。,,與膽囊癌鑒別膽囊癌囊壁呈不規(guī)則增厚，膽囊的腔內(nèi)面和漿膜面多不光整；多數(shù)肝膽界面消失，肝臟受侵。病理組織學(xué)顯示膽囊癌有明顯的細(xì)胞異型性，無平滑肌增生，癌組織破壞膽囊壁。超聲的鑒別在于膽囊癌者膽囊邊緣不規(guī)則，增厚不勻稱，壁上有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則隆起物，膽囊頸部淋巴結(jié)可出現(xiàn)腫大，伴有膽囊炎收縮功能減低。,膽囊息肉樣病變的腔內(nèi)病灶小，常在數(shù)毫米，多發(fā)或單發(fā)，膽囊壁光滑整齊，無膽管擴(kuò)張，膽囊增生性疾病均各有其特征性表現(xiàn)。與ADM鑒別無擴(kuò)大的羅阿氏竇。,,與膽囊膽固醇沉著癥鑒別1960年JUTRAR將膽囊膽固醇沉著癥、膽囊腺肌增生癥、膽囊脂肪增生性疾病等統(tǒng)稱為膽囊增生性疾病。當(dāng)膽汁中膽固醇含量高，沉積于膽囊黏膜層的巨噬細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的黃色小結(jié)節(jié)，即形成膽囊膽固醇沉著癥。分局限性和彌漫性。局限性膽囊膽固醇沉著癥即膽固醇息肉，超聲顯示圓形強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)附著于內(nèi)壁，呈隆起樣病變，常為多發(fā)性，有蒂或窄基底，無聲影，不隨體位改變而移動。彌漫性膽固醇沉著癥的膽囊壁模糊，內(nèi)壁有廣泛分布的栗米大小，中等回聲結(jié)節(jié)。而膽囊腺肌增生癥的圖像特點(diǎn)是膽囊壁增厚、增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)羅－阿氏竇、竇內(nèi)若有小結(jié)石會出現(xiàn)彗星尾征。,預(yù)后,最初，此病被認(rèn)為是一種良性膽囊疾患，無惡變的可能。近年來，一些學(xué)者的研究否定了這一觀點(diǎn)。OOTANI等分析了279例膽囊腺肌增生癥后發(fā)現(xiàn)188例節(jié)段型中有64％合并膽囊癌，而基底型或彌漫型腺肌增生癥的病人中僅有31％發(fā)展成膽囊癌，ALDRIDGE的研究表明膽囊癌較少發(fā)生在膽囊無結(jié)石的情況下，而膽囊腺肌增生癥患者的膽囊壁內(nèi)有結(jié)石，同時(shí)此病的膽囊病變區(qū)域會出現(xiàn)細(xì)胞化生，所以ALDRIDGE認(rèn)為此病有惡變的可能。然而，國內(nèi)學(xué)者用免疫組化法對膽囊癌、膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎進(jìn)行了P53、BCL2等癌基因的檢測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊腺肌增生癥的癌基因的表達(dá)率并不高于慢性膽囊炎（P005），未出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上癌基因的共同表達(dá)，因此認(rèn)為將其定為癌前病變證據(jù)不足。進(jìn)一步研究將有助于解決這一問題。,THANKYOUDANKEMERCITACKGRACIASありがとう?????????謝謝,

簡介：肩背肌筋膜炎的診斷及手法治療概況,寧波市中醫(yī)院柴俊飛,肌筋膜炎的概念辨析,肌筋膜炎又稱肌肉筋膜疼痛綜合征（MYOFASCIALPAINSYNDROME,MPS）是一種慢性的疼痛性病癥，主要是肌肉和筋膜因無菌性炎癥而產(chǎn)生粘連，并有激痛點(diǎn)TRIGGERPOINT,又稱觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)形成，又被稱為肌筋膜炎、肌纖維織炎、纖維織炎、風(fēng)濕肌病等。,中醫(yī)對肌筋膜炎的認(rèn)識,肌筋膜炎可歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”“經(jīng)筋痹”“頸項(xiàng)腰背部筋傷”范疇，最早出自黃帝內(nèi)經(jīng)，如靈樞經(jīng)筋篇日“經(jīng)筋之病，寒則筋急?！彼貑栭L刺節(jié)論篇日“病在筋，筋節(jié)痛，不可以行，名日筋痹。”此符合肌筋膜炎肌肉痙攣、疼痛麻木的臨床表現(xiàn)。靈樞經(jīng)筋篇對該病癥狀的描述為“其病及所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”，“結(jié)者皆痛”和“轉(zhuǎn)筋”與該病特定激痛點(diǎn)體征吻合。,肌筋膜炎的發(fā)病機(jī)制,肌筋膜炎的診斷,診斷要點(diǎn)疼痛起源于肌肉或相關(guān)筋膜有明顯的激痛點(diǎn)或者潛在的扳機(jī)點(diǎn)美國肌肉纖維疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)及壓痛點(diǎn)。按壓疼痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不依神經(jīng)根感覺分布的分散痛氣溫降低或疲勞時(shí)疼痛加重增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕排除局部占位性或破壞性病變,肌筋膜炎的臨床特點(diǎn),局部疼痛、發(fā)涼、麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動障礙疼痛常于清晨或勞累后發(fā)作，適當(dāng)活動、熱敷后減輕或消失有明顯的局限性壓痛,觸及此點(diǎn)引起放散性疼痛輔助檢查X線檢查無異常，實(shí)驗(yàn)室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿?激痛點(diǎn)概念,TRAVELL于1942年首次提出“觸發(fā)點(diǎn)”多數(shù)學(xué)者將激痛點(diǎn)（TRIGGERPOINT）定義為在骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點(diǎn)。文獻(xiàn)中將其翻譯成激痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)、起發(fā)點(diǎn)等等。目前肌筋膜激痛點(diǎn)（MYOFASCIALTRIGGERPOINT,MTRP的研究最為廣泛和深入。,激痛點(diǎn)的臨床特點(diǎn),壓痛點(diǎn)確認(rèn)的痛感和繃緊的肌帶牽涉痛局部抽搐反應(yīng)MRI和B超顯示肌肉影像增強(qiáng)和增厚；肌電圖可見受累肌的自發(fā)電位。,激痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)區(qū)別,牽涉痛局部肌肉抽搐,肩背肌筋膜炎的常見激痛點(diǎn),肩背肌筋膜炎的常見激痛點(diǎn),肩胛提肌激痛點(diǎn),肩胛提肌的激痛點(diǎn)引起頸角的疼痛和僵硬，當(dāng)被激活后，他們會沿著頸部及肩胛骨內(nèi)上緣傳送疼痛。,斜方肌激痛點(diǎn),斜方肌是頭痛的主要來源，比如典型的“緊張性頭痛”。頸部和腦后的緊張感通常來自斜方肌的激痛點(diǎn)。,菱形肌激痛點(diǎn),菱形肌負(fù)責(zé)肩胛骨的大多數(shù)活動。因?yàn)槊刻煲罅渴褂眉珉喂?，菱形肌通常超?fù)荷工作、極度疲勞，導(dǎo)致慢性激痛點(diǎn)，背部中央緊張感或者肩胛間區(qū)疼痛的主要來源就是菱形肌。,岡上肌激痛點(diǎn),岡上肌有兩處可以形成激痛點(diǎn)，一個(gè)就是肌腹，另一個(gè)在第一個(gè)往外一或二英寸處、靠近肩峰下方的肌肉內(nèi)。,背闊肌激痛點(diǎn),背闊肌激痛點(diǎn)引起背部中央、肩胛骨下疼痛。它們也牽涉下背和腹部疼痛。另外，它們也引起胳膊內(nèi)側(cè)疼痛、無名指和小拇指疼痛。不伴麻木的手指疼痛，通常是因?yàn)楸抽熂　?常用治療方法,手法治療（推拿按摩、整脊療法等）針灸治療肌肉牽伸技術(shù)物理療法（如超聲波法，TDP等）中藥外治法（包括熏蒸、熱敷等）小針刀其他輔助治療（多種維生素補(bǔ)充、改善微循環(huán)藥物和改善免疫狀況等）,肌肉牽伸技術(shù),肌肉牽伸作用1增加關(guān)節(jié)的活動范圍2防止組織發(fā)生不可逆性攣縮3調(diào)節(jié)肌張力4阻斷惡性循環(huán)、緩解疼痛5提高肌肉的興奮性,肌肉牽伸技術(shù),牽伸方向牽伸力量的方向應(yīng)與肌肉緊張或攣縮的方向相反牽伸強(qiáng)度低強(qiáng)度長時(shí)間的持續(xù)牽伸效果優(yōu)于高強(qiáng)度短時(shí)間的牽伸牽伸時(shí)間每次10～15S，也可達(dá)30S,牽伸機(jī)理,1、快速牽拉，肌梭興奮，肌張力增高。2、慢速牽拉，抑制反應(yīng)，肌肉放松，長度變長。,肌肉牽伸技術(shù),牽伸應(yīng)用1、快速的牽伸反應(yīng)可用于某些神經(jīng)癱瘓者，保持肌張力；也用于運(yùn)動中以增加肌肉收縮力量。2、慢速牽伸反應(yīng)可阻斷疾病引起的反射性肌痙攣、血循障礙、神經(jīng)壓迫等。長時(shí)間牽伸練習(xí)，可改善關(guān)節(jié)活動度。,推拿按摩,推拿治療本病有顯著療效。手法的目的是減輕疼痛，緩解肌肉痙攣，舒筋活血，防止肌筋膜粘連形成。部位及取穴項(xiàng)背及風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、大椎、風(fēng)門、天宗、秉風(fēng)、曲垣、肺俞、心俞、膈俞等。主要手法點(diǎn)按、揉撥、滾法、拿法、彈撥、推法、擦法、叩擊拍打法等。治療時(shí)整體和局部配合、點(diǎn)面結(jié)合、輕重交替。治療時(shí)可配合項(xiàng)背部的被動活動。,膏摩療法,最早記載膏摩的文獻(xiàn)，當(dāng)推1973年出土于長沙馬王堆漢墓的我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)著作帛書五十二病方。東漢末年的張仲景所著金匱要略中也有膏摩的記載“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)。適中經(jīng)絡(luò)，未流傳腑臟，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞?！奔t花、川烏、草烏、川芎、白芷、冰片、威靈仙、杜仲、羌活、獨(dú)活等。,壯醫(yī)經(jīng)筋療法,摸結(jié)雙手合力，結(jié)合腰背部肌筋的形態(tài)、厚薄及部位層次、正常肌筋的張力、結(jié)構(gòu)形狀等情況，在腰背部的肌筋膜作淺、中、深層次，由淺至深，由輕至重，以按、摸、切、循、彈拔、推按、拑掐、拔刮、揉捏等手法進(jìn)行摸結(jié)。在背部肌肉的起始點(diǎn)、相互交叉點(diǎn)、重疊面等，可觸及“痛性筋結(jié)點(diǎn)”，呈點(diǎn)、線、面狀，以觸壓疼痛并向周圍放散為特點(diǎn)。病變區(qū)域可出現(xiàn)皮膚毛孔增粗，肌筋膜增厚等特點(diǎn)。,壯醫(yī)經(jīng)筋療法,松筋解結(jié)先用滾法在腰背部放松肌肉，再用肘尖結(jié)合拇指形成的復(fù)式手法按、揉、推、點(diǎn)、彈拔、捏拿等松解查到的相關(guān)筋結(jié)點(diǎn)，分筋理筋。壯醫(yī)火針法。在火針施術(shù)部位用閃火法拔火罐。,頸胸椎小關(guān)節(jié)紊亂,掌按整復(fù)法膝頂擴(kuò)胸扳法又稱“胸椎對抗復(fù)位法”。旋轉(zhuǎn)整復(fù)拔伸牽引法頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法,謝謝聆聽,

簡介：,,,正纏重錘反纏重錘,發(fā)展手伸肌群的力量,發(fā)展手屈肌群的力量,,,負(fù)重直臂側(cè)舉,發(fā)展肩胛骨上回旋與肩關(guān)節(jié)外展肌群的力量即斜方肌上部、三角肌等肌肉近固定時(shí),實(shí)力推,發(fā)展肩胛骨上回旋、肩關(guān)節(jié)屈、肘關(guān)節(jié)伸各肌群即斜方肌、胸大肌、肱三頭肌等近固定時(shí),,,臥推杠鈴臥推,發(fā)展肩胛骨前伸、肩關(guān)節(jié)屈、肘關(guān)節(jié)伸各肌群的力量即前鋸肌、胸大肌、肱三頭肌等肌肉近固定時(shí),,負(fù)重?cái)U(kuò)胸持啞鈴擴(kuò)胸、飛鳥展翅,發(fā)展肩胛骨后縮與肩關(guān)節(jié)伸肌群的力量即斜方肌、背闊肌等近固定時(shí),,負(fù)重彎舉,發(fā)展肘關(guān)節(jié)屈肌群的力量即肱肌、肱二頭肌、旋前圓肌、肱橈肌近固定時(shí),,提杠鈴聳肩,發(fā)展肩胛骨上提肌群的力量即斜方肌上部、肩胛提肌等近固定時(shí),,俯臥撐,發(fā)展肩胛骨前伸、肩關(guān)節(jié)屈、肘關(guān)節(jié)伸各肌群的力量即前鋸肌、胸大肌近固定、肱三頭肌遠(yuǎn)固定,,雙杠支撐擺動臂屈伸,發(fā)展肩胛骨前伸、肩關(guān)節(jié)屈、肘關(guān)節(jié)伸各肌群的力量即前鋸肌、胸大肌近固定、肱三頭肌遠(yuǎn)固定時(shí),,沖拳,發(fā)展肩胛骨前伸、肩關(guān)節(jié)屈、肘關(guān)節(jié)伸和內(nèi)旋肌群力量即前鋸肌、胸大肌、肱三頭肌、旋前圓肌近固定時(shí),,引體向上,發(fā)展肩胛骨下回旋、肩關(guān)節(jié)伸、肘和手關(guān)節(jié)屈肌群力量即胸小肌、菱形肌近固定、背闊肌、胸大肌、肱肌遠(yuǎn)固定時(shí),投擲鞭打動作,發(fā)展肩關(guān)節(jié)伸、內(nèi)收、旋內(nèi)及肘關(guān)節(jié)伸肌群的力量即胸大肌、背闊肌、肱三頭肌近固定時(shí),,正踢腿,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈肌群的力量即髂腰肌、股直肌近固定時(shí),,立定跳遠(yuǎn),發(fā)展髖關(guān)節(jié)伸肌、膝關(guān)節(jié)伸肌、足關(guān)節(jié)屈肌各肌群力量即臀大肌、股四頭肌遠(yuǎn)固定、小腿三頭肌等近固定時(shí),,負(fù)重屈身跳向上縱跳,發(fā)展髖關(guān)節(jié)伸肌、膝關(guān)節(jié)伸肌、足關(guān)節(jié)屈肌各肌群力量即臀大肌、股四頭肌遠(yuǎn)固定、小腿三頭肌等近固定時(shí),,后蹬跑的后蹬,發(fā)展髖關(guān)節(jié)伸肌、膝關(guān)節(jié)伸肌、足關(guān)節(jié)屈肌各肌群力量即臀大肌、股四頭肌遠(yuǎn)固定、小腿三頭肌等近固定時(shí),,后踢腿,發(fā)展髖關(guān)節(jié)伸肌群的力量即臀大肌、大收肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌近固定時(shí),,側(cè)踢腿,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈、外展肌群的力量即髂腰肌、股直肌、臀中肌等近固定時(shí),,正足背踢球,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈肌、膝關(guān)節(jié)伸肌兩肌群的力量即髂腰肌、股四頭肌近固定時(shí),,負(fù)重深蹲起,發(fā)展脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸肌及足關(guān)節(jié)屈肌各肌群力量即豎脊肌下、臀大肌、股四頭肌遠(yuǎn)小腿三頭肌近固定時(shí),,負(fù)重提踵,發(fā)展足關(guān)節(jié)屈肌群的力量即小腿三頭肌等近固定時(shí),,懸垂舉腿,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈肌、脊柱屈肌兩肌群的力量即髂腰肌、股直肌近固定、腹直肌近上定時(shí),,仰臥剪腿,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈肌群的力量即髂腰肌、股直肌等近固定時(shí),,仰臥起坐,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈肌、脊柱屈肌兩肌群的力量即髂腰肌、股直肌遠(yuǎn)固定、腹直肌等下固定時(shí),,仰臥舉腿,發(fā)展髖關(guān)節(jié)屈肌、脊柱屈肌兩肌群的力量即髂腰肌、股直肌近固定、腹直肌等上固定時(shí),,仰臥兩頭起,發(fā)展脊柱屈肌、髖關(guān)節(jié)屈肌兩肌群的力量即腹直肌、腹內(nèi)、外斜肌無固定髂腰肌、股直肌近固定時(shí),,俯臥兩頭起俯臥腿臂上振,發(fā)展脊柱伸肌、髖關(guān)節(jié)伸肌兩肌群的力量即豎脊肌無固定臀大肌近固定時(shí),,俯臥背腿,發(fā)展脊柱伸肌、髖關(guān)節(jié)伸肌兩肌群的力量即豎脊肌上固定、臀大肌近固定時(shí),,負(fù)重體屈伸,發(fā)展脊柱伸肌群的力量即豎脊肌等下固定時(shí),抱頭體側(cè)屈,發(fā)展脊柱同側(cè)屈肌群和伸肌群的力量即同側(cè)豎脊肌、腹直肌等下固定時(shí),,負(fù)重轉(zhuǎn)體,發(fā)展脊柱回旋肌群的力量即同側(cè)腹內(nèi)斜肌、對側(cè)腹外斜肌下固定時(shí),,

簡介：肌力評估,江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科萬里,一、肌力評估的應(yīng)用,1、骨科傷病患者肌源性功能損害和關(guān)節(jié)源性肌萎縮2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病確定神經(jīng)損害范圍及損害的程度3、握力測試、腹背肌肌力測試等作為評價(jià)體質(zhì)強(qiáng)弱的一般性指標(biāo),二、手法肌力檢查法,手法肌力檢查（MANUALMUSCLETEST,MMT是一種不借助任何器材，僅靠檢查者徒手對受試者進(jìn)行肌力測定的方法，這種方法簡便易行，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。,,方法實(shí)行MMT時(shí)，應(yīng)讓受試者采取標(biāo)準(zhǔn)受試體位，對受試肌肉作標(biāo)準(zhǔn)的測試動作，觀察該肌肉完成受試動作的能力，必要時(shí)由測試者用力施加阻力或助力，判斷該肌肉的收縮力量。,,結(jié)果及記錄將測定的肌肉力量分為0、1、2、3、4、5級。每級的指標(biāo)依據(jù)是根據(jù)受試肌肉收縮所產(chǎn)生的肌肉活動，帶動關(guān)節(jié)的活動范圍，抵抗重力和阻力的情況而定的。,,0級受試肌肉無收縮。代表符號為0（ZERO,評定結(jié)果為肌力為正常的0。1級肌肉有收縮，但不能使關(guān)節(jié)活動。代表符號為T（TRACE），評定結(jié)果為微有收縮，肌力為正常的10。,,2級肌肉收縮能使肢體在去處重力前提下做全范圍關(guān)節(jié)活動。代表符號PPOOR,評定結(jié)果為差，肌力為正常的25。3級肌肉收縮能使肢體抵抗重力做關(guān)節(jié)全范圍活動，但不能抵抗外加阻力。代表符號為F（FAIR），評定結(jié)果為尚可，肌力為正常的50。,,4級肌肉收縮能使肢體抵抗重力和部分外加阻力。代表符號為GGOOD，評定結(jié)果為良好，肌力為正常的75。5級肌肉收縮能使肢體活動抵抗重力及充分抵抗外加阻力。代表符號為NNORMAL，評定結(jié)果為正常，肌力為正常的100。,手法肌力評估方法,是根據(jù)待測肌肉選擇適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備姿勢，一般是固定關(guān)節(jié)的近端肢體，收縮待測肌肉使遠(yuǎn)端肢體在垂直面上作由下向上的運(yùn)動。在檢測3級以下肌肉時(shí)，可使肢體旋轉(zhuǎn)90度，在水平面上運(yùn)動；用帶子懸掛遠(yuǎn)端肢體或在光滑平板上運(yùn)動，以減少摩擦力。,,通過檢查者觸摸肌腹肌腱收縮感覺，觀察運(yùn)動幅度及對抗肢體重力，或檢查者手法施加的阻力而完成運(yùn)動的能力，以進(jìn)行肌力的評估。,軀干肌力的手法評估,屈頸肌伸頸肌軀干屈肌軀干伸肌軀干旋轉(zhuǎn)肌骨盆側(cè)向傾斜肌,上肢肌力的手法評估,肩胛內(nèi)收肌肩胛下降肌肩胛上提肌肩胛外展肌肩前屈肌肩后伸肌,,肩外展肌肩水平屈曲肌肩水平后伸肌肩外旋肌肩內(nèi)旋肌肘屈肌肘伸肌,,前臂旋轉(zhuǎn)肌尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕伸肌橈側(cè)腕伸肌,,掌指關(guān)節(jié)屈伸肌掌指關(guān)節(jié)內(nèi)收肌掌指關(guān)節(jié)外展肌遠(yuǎn)近端指間關(guān)節(jié)屈肌拇指腕掌關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌拇指腕掌關(guān)節(jié)對掌肌拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸肌拇指指間關(guān)節(jié)屈伸肌,下肢肌力的手法評估,髖關(guān)節(jié)屈伸肌髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋肌膝關(guān)節(jié)屈伸肌踝背屈跖屈肌踝內(nèi)翻外翻肌,,拇趾屈伸肌拇趾內(nèi)收外展肌趾屈伸肌,MMT的注意事項(xiàng),1、選定合適的測試時(shí)機(jī)，在運(yùn)動后、疲勞時(shí)或飽餐后不宜做MMT評估。2、測試前向患者做好說明，使患者充分理解并積極配合，并做簡單的預(yù)試活動。3、采取正確的測試姿勢，對3級以下不能抗重力者，測試時(shí)應(yīng)將被測肢體置于除重體位。,,4、測試時(shí)應(yīng)做左右兩側(cè)對比，尤其在4級和5級肌力難以鑒別時(shí)，更應(yīng)做健側(cè)對比觀察。5、測試動作應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，方向正確，近端肢體應(yīng)固定于適當(dāng)姿位，防止替代動作。6、若受測肌肉伴有痙攣或?qū)\縮時(shí)，應(yīng)做標(biāo)記，痙攣以SSPASM表示，孿縮以CCONTRACTURE表示，嚴(yán)重者可標(biāo)記SS或CC,,7、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的痙攣性癱瘓不宜做MMT檢查，否則結(jié)果不準(zhǔn)確。8、對4級以上肌力的受檢肌肉，在檢查時(shí)所施加的阻力應(yīng)為持續(xù)性，且施加力的方向要與肌肉用力的方向相反。肌力檢查時(shí)應(yīng)注意患者的禁忌證，如持續(xù)的等長收縮可使血壓升高，持續(xù)的憋氣使勁可使心臟的活動負(fù)擔(dān)加重，故對患有明顯高血壓和心臟病的患者應(yīng)忌用該檢查。,等長肌力測試方法,1、握力測定2、捏力測定3、背拉力測定4、四肢肌力等長測定5、腹背肌等長耐力測定,等速肌力測定,1、慢速測試2、快速測試3、等速向心測試4、等速離心測試5、多角度等長測試,

簡介：PHYSICALTHERAPY物理治療學(xué),康復(fù)治療學(xué)精品課程系列之,南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系DEPTOFREHABTHERAPEUTICSOFNANJINGMEDICALUNIVERSITY,肌力與肌肉耐力訓(xùn)練,MUSCLESTRENGTHANDENDURANCEEXERCISE,2024/3/4,3,,,2024/3/4,4,2024/3/4,5,一、概述,,2024/3/4,7,（一）肌力（MUSCLESTRENGTH）,1、定義指肌肉收縮所能產(chǎn)生的最大力量。肌力單位之一為KG。,2024/3/4,8,（二）肌肉耐力（ENDURANCETRAINING）,肌耐力肌肉持續(xù)運(yùn)動進(jìn)行某一項(xiàng)指定活動的能力，而不能繼續(xù)某一項(xiàng)指定任務(wù)時(shí)成為疲勞。其大小用從開始收縮到出現(xiàn)疲勞時(shí)已收縮了的總次數(shù)或所經(jīng)歷的時(shí)間來衡量，因此肌肉耐力也被認(rèn)為是肌肉重復(fù)收縮時(shí)的耐疲勞能力。肌耐力訓(xùn)練增強(qiáng)肌肉耐力的訓(xùn)練即為專門針對提高肌肉耐力的訓(xùn)練。,2024/3/4,9,（三）訓(xùn)練目的,1、肌肉的瞬間的爆發(fā)力（舉重、短跑）2、肌肉的耐久力（馬拉松）,2024/3/4,10,（四）肌肉耐力與肌力訓(xùn)練的區(qū)別,發(fā)展肌耐力的同時(shí)必然發(fā)展肌力，即耐力是肌力所能維持的時(shí)間。但嚴(yán)格地說，發(fā)展肌力和耐力在方法上并不相同。迅速發(fā)展肌力，要求在較短的時(shí)間內(nèi)對抗較重負(fù)荷，重復(fù)次數(shù)并不需要很多（高強(qiáng)度，少重復(fù)）；而發(fā)展耐力則需在較輕負(fù)荷下，在較長時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)才能有效（小強(qiáng)度，多重復(fù)）。,2024/3/4,11,（五）肌肉耐力與肌力訓(xùn)練的聯(lián)系,肌耐力訓(xùn)練與肌力訓(xùn)練密切相關(guān)在發(fā)展肌力時(shí)，如重復(fù)次數(shù)過多或持續(xù)時(shí)間過久，必然導(dǎo)致速度或肌力下降；在發(fā)展耐力中，如不增加負(fù)荷，則不可能較快地產(chǎn)生肌耐力，對肌力增長不利。最大動力性肌力和動力性耐力兩者之間呈明顯正相關(guān)關(guān)系，即使在靜力性運(yùn)動中亦如此。肌力增加時(shí)，在低負(fù)荷下的耐力增加在相對低負(fù)荷下的耐力增加時(shí)，雖并不能明顯增強(qiáng)肌力，但對其后發(fā)展肌力起著良好的影響。因此，臨床上常將發(fā)展肌力和耐力結(jié)合起來進(jìn)行訓(xùn)練，從而使肌肉做功更為合理。,2024/3/4,12,二、肌力的直接影響因素,（一）肌肉橫切面積（二）肌肉初長度（三）參與收縮的運(yùn)動單位的多少（四）參與收縮的運(yùn)動單位收縮的同步性,2024/3/4,13,（一）肌肉橫切面積,每條肌纖維橫切面積之和為肌肉的生理橫切面積。肌肉的橫切面表明了肌肉中肌纖維的數(shù)量和肌纖維的粗細(xì)，因而可反映肌肉的發(fā)達(dá)程度。實(shí)踐證明肌肉每平方米單位橫切面所能產(chǎn)生36KG的力，這又稱為絕對肌力。肌肉的橫切面積越大，肌肉收縮所產(chǎn)生的力量也越大。,2024/3/4,14,2024/3/4,15,（二）肌肉的初長度,肌力的產(chǎn)生也有賴于肌肉收縮前的初長度。肌肉的彈性特點(diǎn)決定其在生理限度內(nèi)具有適宜的初長度，則收縮產(chǎn)生的肌力較大。一般認(rèn)為肌肉收縮前的初長度為其靜息長度的12倍時(shí)，產(chǎn)生的肌力最大。,2024/3/4,16,（三）參與收縮的運(yùn)動單位的多少,,2024/3/4,17,（四）參與收縮的運(yùn)動單位收縮的同步性,,2024/3/4,18,三、肌力的間接影響因素,（一）肌肉的收縮方式及收縮速度（二）年齡和性別（三）關(guān)節(jié)運(yùn)動角度（四）心理因素,2024/3/4,19,（一）肌肉的收縮方式,肌肉在收縮過程中作用于其依附的骨性杠桿所產(chǎn)生的力稱為肌肉張力。肌肉收縮包括產(chǎn)生機(jī)械功的同時(shí)產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動和不產(chǎn)生機(jī)械功及姿勢和關(guān)節(jié)位置保持不變的靜態(tài)功兩大形式。產(chǎn)生機(jī)械功的有⒈向心收縮⒉離心收縮⒊等速收縮⒋等重收縮⒌等張收縮產(chǎn)生靜態(tài)功為等長收縮,2024/3/4,20,⒈向心收縮,當(dāng)肌肉產(chǎn)生的張力足以克服肢體的阻力時(shí)，肌肉短縮并產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動。例如上樓梯時(shí)股四頭肌的收縮。,2024/3/4,21,⒉離心收縮,肌肉產(chǎn)生的張力小于外負(fù)荷時(shí)，肌肉逐漸延長而不是短縮。目的是使關(guān)節(jié)運(yùn)動減速。如下樓梯時(shí)股四頭肌的收縮使膝關(guān)節(jié)屈曲減慢。,2024/3/4,22,⒊等速收縮,肌肉在動態(tài)做功時(shí)關(guān)節(jié)運(yùn)動的速度是恒定的，因此肌肉延長和縮短的速度也是恒定的。肌肉根據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動的不同方向作離心性和向心性收縮。,2024/3/4,23,⒋等張收縮,在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)肌肉收縮產(chǎn)生的張力是恒定的。,2024/3/4,24,⒌等長收縮,肌肉兩端的附著點(diǎn)間的距離沒有改變。沒有產(chǎn)生直接的關(guān)節(jié)活動。如保持一種姿勢。,2024/3/4,25,①等長訓(xùn)練（ISOMETRICEXERCISE）,利用肌肉等長收縮進(jìn)行肌力訓(xùn)練，收縮時(shí)肌肉長度基本不變，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動，又稱為靜力訓(xùn)練（STATICEXERCISE）。,2024/3/4,26,2024/3/4,27,優(yōu)點(diǎn),動作較為簡單，容易掌握；不需要或需要很少的器械；可用于某些等張訓(xùn)練不易鍛煉或無法鍛煉的肌群，如四肢的內(nèi)收肌群；可在石膏、夾板固定時(shí)或關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在疼痛癥狀等情況下應(yīng)用；潛在的損傷少，較為安全，故可在術(shù)后早期康復(fù)應(yīng)用，或教會患者后在家中進(jìn)行；不引起肌肉肥大；所用的時(shí)間較少，費(fèi)用較低。,2024/3/4,28,缺點(diǎn),訓(xùn)練效果與功能和技巧之間無直接的關(guān)系，故不能直接運(yùn)用于增強(qiáng)工作或行為活動能力；增強(qiáng)的肌力與訓(xùn)練時(shí)的角度特別相關(guān)，僅在關(guān)節(jié)活動范圍的某一角度上才能獲得訓(xùn)練效果，若欲達(dá)到關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)各點(diǎn)均增強(qiáng)肌力的目的，則需要逐點(diǎn)訓(xùn)練，這相對較為費(fèi)時(shí)；由于等長收縮時(shí)的屏氣效應(yīng)，可加重心血管負(fù)擔(dān)；除非有專門的測定儀器，否則無法向患者提供肌力改變的反饋。,2024/3/4,29,②等張訓(xùn)練,在有阻力的情況下的肌肉收縮，收縮過程中肌張力保持不變，但及長度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動。根據(jù)肌肉起止點(diǎn)的方向分為向心性收縮，離心性收縮。向心性收縮時(shí)肌肉的起止點(diǎn)距離縮短，離心性收縮時(shí)肌肉的起止點(diǎn)距離逐漸加大。,2024/3/4,30,2024/3/4,31,優(yōu)點(diǎn),訓(xùn)練方式豐富，有各種器械可供選擇應(yīng)用；可在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)運(yùn)動，在任何角度上均可獲得訓(xùn)練效果；可客觀量化地觀察運(yùn)動、肌力的大小及進(jìn)展情況，因此具有較好的心理學(xué)效果；不像等長訓(xùn)練，一般不產(chǎn)生血壓的明顯上升，因此更適宜于老年人和心血管系統(tǒng)疾病的患者；可訓(xùn)練患者的輔助肌和穩(wěn)定肌；啞鈴等屬自由重量的器械價(jià)格相對合理，教會患者后可在家中訓(xùn)練。,2024/3/4,32,缺點(diǎn),應(yīng)用器械提供的技術(shù)、阻力必須與患者自身的肌力水平相匹配；訓(xùn)練時(shí)需要一定的醫(yī)療監(jiān)督；訓(xùn)練相對較為費(fèi)時(shí)，如確定、調(diào)整運(yùn)動量或儀器調(diào)整均需要耗費(fèi)一定的時(shí)間。,2024/3/4,33,③等速訓(xùn)練（ISOKINETICEXERCISE）,在等速運(yùn)動過程中，欲保持預(yù)定角速度不變，即需要專門的裝置具備感應(yīng)系統(tǒng)感受運(yùn)動環(huán)節(jié)每一點(diǎn)肌力大小的改變，并通過反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)即時(shí)改變阻力大小使之與肌力大小的改變相匹配，這樣方可使預(yù)定的角速度在整個(gè)運(yùn)動環(huán)節(jié)中保持不變。由于運(yùn)動環(huán)節(jié)中每一點(diǎn)的阻力負(fù)荷與其相應(yīng)的肌力形成最佳匹配，因此可較好地達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的。,2024/3/4,34,收縮速度,是影響肌力的重要因素之一。肌肉收縮速度越低，運(yùn)動單位的募集機(jī)會就越大。在等速向心收縮低角速度測試時(shí)產(chǎn)生較大力矩值的結(jié)果即為此證據(jù)。,2024/3/4,35,（二）年齡和性別,肌力的大小與個(gè)體狀況（如年齡、性別、健康水平、心理因素等）有關(guān)。一般在20歲前肌力是漸增的，以后是逐步下降的。女性的肌力近似為同齡男性的2/3，女性握力是男性的60，垂直跳爆發(fā)力是65。男性肌力通常與男性激素有關(guān)。,2024/3/4,36,（三）關(guān)節(jié)角度的影響,2024/3/4,37,,關(guān)節(jié)在不同角度產(chǎn)生的肌力不同等長收縮時(shí)能發(fā)揮最大肌力的角度是肘屈90°，膝屈60°，最容易上勁。,2024/3/4,38,（四）心理因素,易受心理影響有積極的訓(xùn)練目的時(shí)肌力比自主最大收縮力大2030。,2024/3/4,39,四、肌力下降的原因,（一）年齡增加（二）廢用性肌肉萎縮（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄋ模┘≡约膊?2024/3/4,40,（一）年齡增加,20歲后隨年齡增加肌力逐漸下降，下肢較上肢下降更快。與身體重量有關(guān)。,2024/3/4,41,（二）廢用性肌肉萎縮,制動及無功能狀態(tài)所產(chǎn)生的以生理功能衰弱為主要特征的綜合征主要表現(xiàn)為廢用性肌肉萎縮。完全臥床下，肌力每周減少1015，每天減少13。如臥床休息35周，肌力即可減少一半。肌肉也出現(xiàn)萎縮，股四頭肌和踝背伸肌尤為明顯，肌肉容積縮小、肌肉松弛；通過適當(dāng)運(yùn)動訓(xùn)練，肌肉容積可復(fù)原。,2024/3/4,42,（三）神經(jīng)系統(tǒng)疾病,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管病、腦癱脊髓損傷周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病周圍神經(jīng)損傷,2024/3/4,43,（四）肌原性疾病,肌營養(yǎng)不良進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為四肢近端與軀干的肌力下降與肌肉萎縮。多發(fā)性肌炎主要為四肢近端肌群、頸屈曲肌群、咽喉肌群等。,2024/3/4,44,五、增強(qiáng)肌力應(yīng)遵循的訓(xùn)練原則,（一）阻力原則（二）超常負(fù)荷原則（三）訓(xùn)練次數(shù)宜多的原則（四）訓(xùn)練到疲勞但不過度疲勞的原則,2024/3/4,45,（一）阻力原則,增強(qiáng)肌力必須遇到一定阻力。阻力可來自肌肉本身重量、肌肉移動途徑中遇到的阻力、外加的阻力。,2024/3/4,46,（二）超常負(fù)荷原則,又稱過度負(fù)荷原則。這一原則認(rèn)為在訓(xùn)練中，除非使肌肉的負(fù)荷超過日常活動或使肌肉產(chǎn)生最大強(qiáng)度收縮所負(fù)荷的60，并持續(xù)訓(xùn)練6周，否則不能改善肌力?；颊咭獫M足5個(gè)基本條件，才能達(dá)到肌力增強(qiáng)的目的。,2024/3/4,47,增強(qiáng)肌力的5個(gè)基本條件,（1）訓(xùn)練強(qiáng)度（2）訓(xùn)練時(shí)間（3）訓(xùn)練頻率（4）訓(xùn)練間期（5）肌肉收縮方式,2024/3/4,48,（1）訓(xùn)練強(qiáng)度,常用最大肌力的比例或相對1RM或10RM的比例為患者選擇適當(dāng)?shù)挠?xùn)練強(qiáng)度。1RM（一次抗阻力運(yùn)動的最大值）指受試者僅能完成一次全關(guān)節(jié)活動范圍的最大阻力重量。10RM（10次抗阻力運(yùn)動的最大值）指受試者能連續(xù)運(yùn)動10次時(shí)所能對抗的最大阻力。,2024/3/4,49,1RM測量（以伸膝為例）,膝關(guān)節(jié)全力向正前方伸直。與小腿成直角系一牽引繩。小腿伸直位加重量，并逐漸增重。重量增加到膝不能保持伸直位時(shí)，這個(gè)最大阻力的重量就是1RM,2024/3/4,50,2024/3/4,51,（2）訓(xùn)練時(shí)間,肌肉收縮時(shí)間常用于等長收縮訓(xùn)練，即肌肉收縮時(shí)間長，則訓(xùn)練強(qiáng)度可以較??；肌肉收縮時(shí)間短，則訓(xùn)練強(qiáng)度需較大。運(yùn)動時(shí)間是指一次訓(xùn)練所需要的時(shí)間。,2024/3/4,52,（3）訓(xùn)練頻率,指一次訓(xùn)練中肌肉收縮的次數(shù)（收縮頻率）以及每日，每周，每月的訓(xùn)練次數(shù)。肌肉收縮頻率是收縮時(shí)間加休息時(shí)間除以運(yùn)動時(shí)間。頻率越高訓(xùn)練效果越好，原則上每周不少于三次。,2024/3/4,53,（4）訓(xùn)練間期,間期長短對訓(xùn)練效果有明顯作用。訓(xùn)練40天后可看到肌肉橫斷面積增加。,2024/3/4,54,（5）肌肉收縮方式,等長收縮等張收縮等速收縮向心性離心性,2024/3/4,55,總之,實(shí)驗(yàn)證實(shí)，肌纖維數(shù)目在出生時(shí)已成定局，不可能通過訓(xùn)練來增加纖維的數(shù)目，為增加肌力，除非進(jìn)行超負(fù)荷訓(xùn)練，否則肌力不管被利用多少次，也不可能變得強(qiáng)壯。,2024/3/4,56,（三）訓(xùn)練次數(shù)宜多的原則,該原則認(rèn)為，一次的收縮訓(xùn)練時(shí)不夠的，若無關(guān)節(jié)疾病或肌腱炎，訓(xùn)練的次數(shù)宜多不宜少。,2024/3/4,57,（四）訓(xùn)練到疲勞但不過度疲勞的原則,疲勞是指由于以前的活動結(jié)果而引起無力或不愿意進(jìn)行原有的或新的活動如訓(xùn)練有充分時(shí)間，且出于高度自愿，訓(xùn)練營一直進(jìn)行到疲勞為止，如訓(xùn)練中途沒有休息而直接進(jìn)入疲勞則更有效。不能出現(xiàn)過度疲勞，過度疲勞對虛弱肌是有害的，因此注意出現(xiàn)疲勞時(shí)即停止。疲勞的表現(xiàn)為運(yùn)動速度減慢，幅度下降，顯著的不協(xié)調(diào)，或主訴疲乏勞累。出現(xiàn)這種表現(xiàn)即停止。,2024/3/4,58,,在訓(xùn)練病肌時(shí)，不一定同時(shí)滿足上述四項(xiàng)原則，但（1）（2）是必須的，（3）（4）則視具體情況而定。條件允許，同時(shí)滿足四項(xiàng)更佳。,2024/3/4,59,六、具體訓(xùn)練方法,輔助主動訓(xùn)練主動訓(xùn)練抗阻訓(xùn)練等長運(yùn)動等張運(yùn)動等速運(yùn)動,2024/3/4,60,（一）輔助主動運(yùn)動,1、定義指在外力的輔助下通過患者主動收縮肌肉來完成的運(yùn)動或動作，輔助力量由治療師、患者的健肢提供，也可利用器械、引力或水的浮力來幫助完成。,2024/3/4,61,輔助主動運(yùn)動,2、適應(yīng)證肌力較弱尚不能獨(dú)自主動完成運(yùn)動的肌肉，即肌力恢復(fù)到2級時(shí)。在訓(xùn)練時(shí)要隨著肌力的恢復(fù)不斷地改變輔助的方法和輔助量。,2024/3/4,62,3、輔助主動運(yùn)動方法,（1）徒手輔助主動運(yùn)動利用治療師的手法，不需要任何器械的幫助例如，股四頭肌肌力為2級時(shí)，讓患者側(cè)臥位，訓(xùn)練側(cè)下肢在下方，讓患者主動伸膝關(guān)節(jié)，同時(shí)治療師在小腿后方稍施加輔助力量。,2024/3/4,63,2024/3/4,64,輔助主動運(yùn)動方法,（2）懸吊輔助主動運(yùn)動利用繩索、掛鉤滑輪等將運(yùn)動的肢體懸吊起來，以減輕肢體的自身重量，然后再水平面上進(jìn)行訓(xùn)練。,2024/3/4,65,2024/3/4,66,輔助主動運(yùn)動方法,（3）滑面上輔助主動運(yùn)動在光滑的板面上進(jìn)行運(yùn)動，以減少肢體與滑板之間的摩擦力。但此方法是在克服一定阻力進(jìn)行的，比徒手和懸吊方法難度提高。,2024/3/4,67,輔助主動運(yùn)動方法,（4）滑車重錘主動運(yùn)動是在垂直面上進(jìn)行，利用滑車、重錘減輕肢體的自身重量。適用于拮抗肌可拉起重錘的患者，且只適用于髖、肩、膝等大關(guān)節(jié)，不能用于手指、踝等關(guān)節(jié)。,2024/3/4,68,輔助主動運(yùn)動方法,（5）浮力輔助主動運(yùn)動利用水碓肢體的浮力或加上漂浮物減輕肢體重力的影響。,2024/3/4,69,2024/3/4,70,（二）主動運(yùn)動,1、定義指患者主動以肌肉收縮形式完成的運(yùn)動。運(yùn)動時(shí)既不需要助力，也不要克服外力阻力。2、適應(yīng)證肌力達(dá)3級以上的患者運(yùn)動的速度、次數(shù)、間歇要根據(jù)患者實(shí)際情況而定。3、方法訓(xùn)練中采取正確的體位和姿勢，將肢體置于抗重力位，防治代償運(yùn)動。,2024/3/4,71,2024/3/4,72,（三）抗阻主動運(yùn)動（RESISTANCEEXERCISE）,1、指在肌肉收縮過程中，需要克服外來阻力才能完成的運(yùn)動。徒手抗阻器械抗阻,2024/3/4,73,抗阻主動運(yùn)動（RESISTANCEEXERCISE）,2、適應(yīng)證適用于肌力達(dá)到4級或5級，能克服重力和外力阻力完成關(guān)節(jié)活動范圍的患者。3、禁忌證肌肉、關(guān)節(jié)感染或腫脹患者訓(xùn)練的時(shí)候或訓(xùn)練24小時(shí)后仍感關(guān)節(jié)肌肉疼痛關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（如肌腱斷裂或關(guān)節(jié)周圍肌肉張力極其低下者）II級以上高血壓或心血管合并癥者,2024/3/4,74,4、抗阻力主動運(yùn)動方法,（1）徒手抗阻力主動運(yùn)動（2）器械抗阻力主動運(yùn)動,2024/3/4,75,（1）徒手抗阻力主動運(yùn)動,固定關(guān)節(jié)近端阻力方向與運(yùn)動肢體成直角加阻力宜緩慢，使運(yùn)動中肌肉收縮時(shí)間延長，一次動作23秒完成；重復(fù)次數(shù)為8～10次?？勺鱿蛐男缘葟埵湛s、離心性等張收縮及等長運(yùn)動。對骨折患者要注意阻力的部位和保護(hù)骨折固定部位，阻力也不宜過大。1,2024/3/4,76,（2）器械抗阻力主動運(yùn)動,①加重物抗阻力主動運(yùn)動②重錘與滑車抗阻力主動運(yùn)動③彈簧抗阻力主動運(yùn)動④摩擦抗阻力主動運(yùn)動⑤水中抗阻力主動運(yùn)動,2024/3/4,77,抗阻運(yùn)動方法,①加重物抗阻力主動運(yùn)動直接用手拿重物或?qū)⒅匚锵翟谏眢w某部位進(jìn)行練習(xí)。,2024/3/4,78,2024/3/4,79,抗阻運(yùn)動方法,②重錘與滑車抗阻力主動運(yùn)動用重錘做阻力，用滑車改變方向，牽引方向與肢體應(yīng)成90°直角，肌肉可發(fā)揮最大力量速度不宜過快，肌肉收縮到極限后應(yīng)停23秒。,2024/3/4,80,2024/3/4,81,2024/3/4,82,,2024/3/4,83,抗阻運(yùn)動方法,③彈簧抗阻力主動運(yùn)動用彈簧的彈性做阻力,2024/3/4,84,2024/3/4,85,,2024/3/4,86,抗阻運(yùn)動方法,④摩擦抗阻力主動運(yùn)動用摩擦力做阻力摩擦阻力難以控制、不穩(wěn)定，不便于數(shù)字表示，易磨損，較少用。,2024/3/4,87,抗阻運(yùn)動方法,⑤水中抗阻力主動運(yùn)動對抗水浮力的運(yùn)動，可在四肢末端拴上浮子，再向下運(yùn)動克服浮力的阻力。,2024/3/4,88,,2024/3/4,89,,2024/3/4,90,,肩部推舉訓(xùn)練,蝴蝶運(yùn)動,2024/3/4,91,（四）等長運(yùn)動,1、定義肌肉收縮時(shí)沒有可見的肌肉短縮或關(guān)節(jié)運(yùn)動。2、適應(yīng)證用于肌力25級患者。是增長肌力最有效的方法。3、方法①徒手等長運(yùn)動。②肌肉固定練習(xí)。③利用器具。,（六）訓(xùn)練方法選擇原則,,2024/3/4,93,1、選擇原則,按肌力選擇即在肌肉功能測試的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)有肌力水平來選擇肌力訓(xùn)練方式。按肌肉收縮形式選擇根據(jù)患者自身的特點(diǎn)，利用不同肌肉收縮形式的優(yōu)點(diǎn)、避免不同肌肉收縮形式的缺點(diǎn)，也是選擇適合患者訓(xùn)練方法的原則。,2024/3/4,94,2、0級肌力,電刺激延緩肌萎縮的發(fā)生。傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練主觀努力，試圖引起癱瘓肌肉的主動收縮，此時(shí)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)發(fā)放的神經(jīng)沖動，通過脊髓前角細(xì)胞向周圍傳遞，直至神經(jīng)軸突再生達(dá)到癱瘓肌群。這種主觀努力，可以活躍神經(jīng)軸突流，增強(qiáng)神經(jīng)營養(yǎng)作用，促進(jìn)神經(jīng)本身的再生。傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練可與被動運(yùn)動結(jié)合進(jìn)行。,2024/3/4,95,3、1～2級肌力,肌肉電刺激療法此時(shí)由于肌肉已有隨意的肌電活動，因此既可以進(jìn)行肌電反饋訓(xùn)練，也可使用肌肉電刺激法訓(xùn)練。肌電反饋訓(xùn)練和肌肉電刺激相結(jié)合，有可能取得較好療效。主動輔助訓(xùn)練在肌肉主動收縮的同時(shí)施加外力幫助，以便完成大幅度的關(guān)節(jié)運(yùn)動。注意應(yīng)強(qiáng)調(diào)主觀用力，僅給予最低限度的助力，避免以被動運(yùn)動替代助力運(yùn)動。,2024/3/4,96,4、2級肌力,輔助主動運(yùn)動減除重力負(fù)荷的主動訓(xùn)練?？捎脦ё討覓熘w，或把肢體放在敷有滑石粉的光滑平板上，在水平面上運(yùn)動，或在溫水浴中運(yùn)動，利用水的浮力消除部分肢體自身的重力，使訓(xùn)練易于完成。,2024/3/4,97,2024/3/4,98,2024/3/4,99,5、3～4級肌力,由主動訓(xùn)練進(jìn)展到抗阻訓(xùn)練。對抗較大阻力進(jìn)行收縮，可增加運(yùn)動單位募集率，從而提高訓(xùn)練效果。使肌肉對抗它所能承受的最大阻力而竭盡全力進(jìn)行收縮訓(xùn)練者，稱為最大收縮訓(xùn)練。以低于最大阻力（如80、60、40最大阻力等）進(jìn)行訓(xùn)練，稱為次大收縮訓(xùn)練。,2024/3/4,100,2024/3/4,101,6、按肌肉收縮形式選擇,增加靜態(tài)力量可采用等長訓(xùn)練肌肉骨骼損傷早期可采用漸進(jìn)抗阻的等長訓(xùn)練；增加動態(tài)力量可采用等張收縮；促進(jìn)功能性活動則采用向心性收縮和離心性收縮交互的形式。,2024/3/4,102,①等長訓(xùn)練（ISOMETRICEXERCISE）,利用肌肉等長收縮進(jìn)行肌力訓(xùn)練，收縮時(shí)肌肉長度基本不變，不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動，又稱為靜力訓(xùn)練（STATICEXERCISE）。,2024/3/4,103,2024/3/4,104,優(yōu)點(diǎn),動作較為簡單，容易掌握；不需要或需要很少的器械；可用于某些等張訓(xùn)練不易鍛煉或無法鍛煉的肌群，如四肢的內(nèi)收肌群；可在石膏、夾板固定時(shí)或關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)存在疼痛癥狀等情況下應(yīng)用；潛在的損傷少，較為安全，故可在術(shù)后早期康復(fù)應(yīng)用，或教會患者后在家中進(jìn)行；不引起肌肉肥大；所用的時(shí)間較少，費(fèi)用較低。,2024/3/4,105,缺點(diǎn),訓(xùn)練效果與功能和技巧之間無直接的關(guān)系，故不能直接運(yùn)用于增強(qiáng)工作或行為活動能力；增強(qiáng)的肌力與訓(xùn)練時(shí)的角度特別相關(guān)，僅在關(guān)節(jié)活動范圍的某一角度上才能獲得訓(xùn)練效果，若欲達(dá)到關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)各點(diǎn)均增強(qiáng)肌力的目的，則需要逐點(diǎn)訓(xùn)練，這相對較為費(fèi)時(shí)；由于等長收縮時(shí)的屏氣效應(yīng)，可加重心血管負(fù)擔(dān)；除非有專門的測定儀器，否則無法向患者提供肌力改變的反饋。,2024/3/4,106,②等張訓(xùn)練,在有阻力的情況下的肌肉收縮，收縮過程中肌張力保持不變，但及長度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動。根據(jù)肌肉起止點(diǎn)的方向分為向心性收縮，離心性收縮。向心性收縮時(shí)肌肉的起止點(diǎn)距離縮短，離心性收縮時(shí)肌肉的起止點(diǎn)距離逐漸加大。,2024/3/4,107,2024/3/4,108,優(yōu)點(diǎn),訓(xùn)練方式豐富，有各種器械可供選擇應(yīng)用；可在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)運(yùn)動，在任何角度上均可獲得訓(xùn)練效果；可客觀量化地觀察運(yùn)動、肌力的大小及進(jìn)展情況，因此具有較好的心理學(xué)效果；不像等長訓(xùn)練，一般不產(chǎn)生血壓的明顯上升，因此更適宜于老年人和心血管系統(tǒng)疾病的患者；可訓(xùn)練患者的輔助肌和穩(wěn)定肌；啞鈴等屬自由重量的器械價(jià)格相對合理，教會患者后可在家中訓(xùn)練。,2024/3/4,109,缺點(diǎn),應(yīng)用器械提供的技術(shù)、阻力必須與患者自身的肌力水平相匹配；訓(xùn)練時(shí)需要一定的醫(yī)療監(jiān)督；訓(xùn)練相對較為費(fèi)時(shí)，如確定、調(diào)整運(yùn)動量或儀器調(diào)整均需要耗費(fèi)一定的時(shí)間。,2024/3/4,110,③等速訓(xùn)練（ISOKINETICEXERCISE）,在等速運(yùn)動過程中，欲保持預(yù)定角速度不變，即需要專門的裝置具備感應(yīng)系統(tǒng)感受運(yùn)動環(huán)節(jié)每一點(diǎn)肌力大小的改變，并通過反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)即時(shí)改變阻力大小使之與肌力大小的改變相匹配，這樣方可使預(yù)定的角速度在整個(gè)運(yùn)動環(huán)節(jié)中保持不變。由于運(yùn)動環(huán)節(jié)中每一點(diǎn)的阻力負(fù)荷與其相應(yīng)的肌力形成最佳匹配，因此可較好地達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的。,2024/3/4,111,操作程序,,2024/3/4,112,操作程序,強(qiáng)度依訓(xùn)練目的、損傷恢復(fù)階段、患者身體狀況，一般分為亞極量和極量，前者在增加耐力時(shí)或軟組織愈合早期使用，后者在康復(fù)后期使用。負(fù)荷量初始一般以最大負(fù)荷量進(jìn)行，重復(fù)10次，即10RM；康復(fù)進(jìn)展期，也可用體重的百分比計(jì)算，例如下肢伸展訓(xùn)練為20體重，下肢下壓訓(xùn)練為50體重。,2024/3/4,113,,速度自由重量或重量滑輪抗阻訓(xùn)練時(shí)，宜采用低速，以利于安全和減少勢能作用。運(yùn)動范圍包括短弧活動范圍和全關(guān)節(jié)活動范圍。前者在某些手術(shù)后全關(guān)節(jié)活動范圍運(yùn)動禁忌或關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)某一部分運(yùn)動產(chǎn)生疼痛時(shí)應(yīng)用。,2024/3/4,114,,重復(fù)次數(shù)增加肌力為目的時(shí)，重復(fù)次數(shù)應(yīng)大于5～6次，小于15～20次；以輕阻力改善耐力時(shí)，則可安排3～5組共30～50次。組數(shù)；為每一訓(xùn)練段中由一定重復(fù)次數(shù)組成、間有休息的訓(xùn)練單位。訓(xùn)練組數(shù)每組重復(fù)次數(shù)為總重復(fù)次數(shù)。增加肌力可采用的方法為6RM3組、12RM2組、3RM6組。頻度隔日或4～5次/周。療程增強(qiáng)肌力為目的時(shí)，應(yīng)至少6周以上。,2024/3/4,115,等張訓(xùn)練法,先測定重復(fù)10次運(yùn)動的最大負(fù)荷，即為10RM值。用10RM的80％量作為訓(xùn)練強(qiáng)度，每組訓(xùn)練1020次，重復(fù)3組，每組間隔1MIN。亦可采用5CM寬、1M長的彈力帶進(jìn)行重復(fù)牽拉訓(xùn)練。彈力帶的一頭固定于床架或其他固定物上，根據(jù)需要進(jìn)行某一肌群的耐力訓(xùn)練，盡量反復(fù)牽拉彈力帶直至肌肉疲勞，1次/D，每周訓(xùn)練3～5D。,2024/3/4,116,等長訓(xùn)練法,取20％～30％的最大等長收縮阻力，作逐漸延長時(shí)間的等長收縮訓(xùn)練，直至出現(xiàn)肌肉疲勞為止，1次/D，每周訓(xùn)練3～5D。,（七）臨床常用訓(xùn)練方法,,2024/3/4,118,1、等長訓(xùn)練,適應(yīng)證需要增強(qiáng)肌力的患者，尤在關(guān)節(jié)不能或不宜運(yùn)動時(shí)（如關(guān)節(jié)石膏或夾板固定，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、炎癥和腫脹等情況），用于延緩和減輕肌肉廢用性萎縮。25級肌力的肌肉均可進(jìn)行等長收縮運(yùn)動訓(xùn)練,2024/3/4,119,方式,徒手等長運(yùn)動受訓(xùn)肢體不承擔(dān)負(fù)荷而保持肌肉等長收縮活動肌肉固定練習(xí)適用于肢體在石膏固定中，要求肌肉收縮時(shí)不能引起任何關(guān)節(jié)運(yùn)動。利用器具利用各種固定不動的器械和物品，保持肢體肌肉的等長收縮。,2024/3/4,120,儀器設(shè)備,當(dāng)阻力等于或大于肌肉可產(chǎn)生的力量、關(guān)節(jié)不產(chǎn)生運(yùn)動時(shí)，即可發(fā)生等長訓(xùn)練，故采用自由重量和重量滑輪系統(tǒng)等設(shè)備等速裝置在角速度為0?/S的各個(gè)關(guān)節(jié)角度均可進(jìn)行該訓(xùn)練。徒手或不用設(shè)備也可進(jìn)行。,2024/3/4,121,短促等長訓(xùn)練,基本方法訓(xùn)練肌群在可耐受的最大負(fù)荷下等長收縮，持續(xù)6S，重復(fù)20次，每次間歇休息20S，1次/D。②“TENS”法則方法訓(xùn)練肌群在可耐受的最大負(fù)荷下等長收縮，持續(xù)10S后休息10S，重復(fù)10次為一組訓(xùn)練，共作10組；1次/D，每周訓(xùn)練3～4次，持續(xù)數(shù)周。,2024/3/4,122,多點(diǎn)等長訓(xùn)練,在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)，每隔10°做一組等長訓(xùn)練，每組重復(fù)收縮10S（其中初始2S為增加張力的時(shí)間，最后2S為降低張力的時(shí)間，中間6S為持續(xù)高強(qiáng)度等長收縮時(shí)間）；在等速裝置上使用時(shí)，角速度設(shè)定為

簡介：肌內(nèi)效貼布理論基礎(chǔ),萊西市中醫(yī)醫(yī)院針推康復(fù)科周超,“它沒有藥，但更有效”有人說醫(yī)學(xué)是科學(xué)也是藝術(shù)，在我看，肌內(nèi)效貼扎技術(shù)就是如此，它不是死死的貼上去，它是有感情，被貼者得的情緒、張力，和貼著的思緒、用力，以及貼布的形狀、長短、拉力。。。都會影響到它的療效，各方面搭配得好，它的奇效確實(shí)不輸藥。肌內(nèi)效貼布法（運(yùn)動篇）,簡文仁亞洲物理治療聯(lián)盟理事長,肌內(nèi)效貼最先在運(yùn)動中的應(yīng)用,,,在醫(yī)療、健身場也已起步運(yùn)用中,,,三、肌內(nèi)效貼和傳統(tǒng)“白貼”的區(qū)別,四、物理特性,肌內(nèi)效貼的基本物理特性包括彈力、張力、應(yīng)力、切力及粘著力等。?彈力為貼布被拉伸本身具有的彈性回縮力，即向心力；?張力貼布受到外力作用時(shí)本身具有的延展性，即離心力；,?應(yīng)力軟組織受到貼布的外力作用時(shí)所產(chǎn)生的對抗力或單位面積上受到的來自貼布的力量；?切力為貼布單位面積上的橫向力量，可以水平牽動皮膚皺褶走向；?粘著力貼布的粘膠附著在皮膚上的力量。?貼布的伸縮能力縮短510，伸長130150。,,五、肌內(nèi)效貼的產(chǎn)品顏色多種材質(zhì)不變,通過粘貼時(shí)的膠布的密度差牽動皮膚的走向，增加皮膚與肌肉之間的間隙，進(jìn)而影響到皮下筋膜組織的流向，讓筋膜系統(tǒng)能夠有足夠的通透性與流通，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)。,六、貼布的生理效應(yīng),七、,,錨指貼扎起端，為最先貼扎端、固定端。尾指固定端貼妥后，遠(yuǎn)離固定端向外延伸的一端，或稱尾端；延展方向指錨固定后，尾端繼續(xù)延展貼扎的方向；回縮方向指貼布“尾”向“錨”彈性回縮的方向；,八、專業(yè)術(shù)語,九、拉力,水波紋寬度和正常相比的變化,一、自然拉力指對貼布不施加任何外加拉力或僅施加10的拉力。一般來講，淋巴貼布自然拉力為010，肌肉貼布自然拉力為710。初學(xué)者開始應(yīng)用時(shí)，一般采用自然拉力。,,二、中度拉力指對貼布施加1030的拉力。一般來講，筋膜矯正1020，軟組織支持2030，瘢痕塑形30。,三、極限拉力指對貼布施加超過30的拉力。一般用于關(guān)節(jié)矯正。,根據(jù)貼扎目的及貼扎位置的解剖特點(diǎn)的不同，肌內(nèi)效貼布有多種剪裁方法，常見的有,十、肌內(nèi)效貼布的剪裁,貼布不剪裁，依需求決定寬度及錨的位置。當(dāng)錨貼好后，其余貼布均朝同一方向回縮，此時(shí)貼布對于軟組織提供但一方向的強(qiáng)大引導(dǎo)力量，可作為引導(dǎo)筋膜、促進(jìn)肌肉收縮及支持軟組織等應(yīng)用。當(dāng)錨位于貼布中點(diǎn)時(shí)，兩端貼布向中間方向回縮，此時(shí)可針對痛點(diǎn)促進(jìn)循環(huán)代謝；當(dāng)錨位于貼布兩端，此時(shí)貼布提供最大固定效果，依施予中段貼布的拉力不同，針對關(guān)節(jié)活動面或拉傷的軟組織做不同程度的固定。,I型,,,,X型貼布兩端對半裁剪，中間不裁剪，四個(gè)分支的尾端貼布回縮朝向中間的錨，此時(shí)可促進(jìn)錨位置的血液循環(huán)及新陳代謝，起到止痛的效果，也稱為“痛點(diǎn)提高貼布”。,Y型貼布一端對半裁剪，另一端不裁剪。此時(shí)兩分支尾端貼布的長度及夾角會影響回縮向固定端的回縮分離。該型貼布可調(diào)整肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)代謝，適用于放松緊張腫脹的肌肉，或促進(jìn)協(xié)同肌收縮，或包繞特殊結(jié)構(gòu)時(shí)使用,散狀型即爪形貼布，貼布剪裁為多支分支，借由較多分支貼布牽動皮膚所產(chǎn)生的池穴效應(yīng)，以及貼布皺褶產(chǎn)生的方向性，將組織液引導(dǎo)向最近的淋巴結(jié)，用于消除腫脹，促進(jìn)淋巴液、血液循環(huán)。尾端貼布需包覆水腫的肢體或局部，可以重疊較差的網(wǎng)狀貼扎強(qiáng)化引流效果。,,O型貼布兩端不裁剪，中段對半裁剪，也就是兩個(gè)Y型的合體，由于貼布兩端均為固定端，故穩(wěn)定效果良好，中段對半裁剪的貼布則能維持肌肉張力，促進(jìn)循環(huán)代謝。,,燈籠型貼布兩端不裁剪，中段裁剪為多個(gè)分支，也就是兩個(gè)散狀型的合體。由于貼布兩端均為固定端，故穩(wěn)定效果良好，中段散狀型裁剪的貼布則能促進(jìn)淋巴引流，有效改善局部水腫或瘀血。,,十一肌內(nèi)效貼的貼扎,貼扎五字訣,貼扎五字訣,,量先確定是貼在伸長、中立或者縮短的肌肉長度再剪,剪選擇適當(dāng)?shù)男螤詈托捱吔?撕撕開背襯紙，盡量在不觸碰膠的情況下，移除背襯紙,貼不拉伸狀態(tài)下，貼上錨端適宜的姿勢下，以適當(dāng)?shù)睦ζ劫N于皮膚上不拉伸狀態(tài)下，貼上尾端,摩熱感膠，貼上之后沿同方向多摩擦幾次，增加貼服性,擺位是指貼扎部位在貼扎時(shí)所擺放的體位。肌內(nèi)效貼扎的主要機(jī)制與其力學(xué)效應(yīng)有關(guān)，如要想放松軟組織時(shí)，應(yīng)該使肌肉處在拉長的狀態(tài)，貼布回縮的方向應(yīng)與肌肉收縮的方向相反。貼扎時(shí)肢體的擺位可有多種方案，常用的有在拉伸軟組織的狀態(tài)下貼扎；在軟組織的自然狀態(tài)下貼扎；在縮短軟組織的狀態(tài)貼扎。貼扎時(shí)的擺位是影響療效的及其重要的因素。這是專業(yè)人員與非專業(yè)人員應(yīng)用貼扎技術(shù)的差別所在，也是貼扎技巧極為重要的一環(huán)。,十二貼扎的擺位,據(jù)報(bào)道單次貼扎最長可達(dá)5天，一般持續(xù)貼扎13天，過久貼扎貼布彈性下降會導(dǎo)致作用減退。在夏季、大量出汗、對材料過敏或貼于暴露在外面的部位時(shí)，也應(yīng)適當(dāng)縮短更換的周期。有時(shí)出于特殊的需要，貼扎時(shí)間可更短，如在競技運(yùn)動中，當(dāng)場使用促進(jìn)貼法，運(yùn)動后即換成放松貼法。,十三貼扎時(shí)間,洗澡與出汗問題肌內(nèi)效貼布有較好的防水性，洗澡時(shí)若水溫不高、使用淋浴且時(shí)間較短，浴后可用毛巾、紙巾吸干表面水分，無礙貼布的正常使用。但出汗屬于內(nèi)生水，加上溫度上升，容易導(dǎo)致凝膠變性和脫膠，故大量出汗后應(yīng)及時(shí)更換貼布。貼布過敏性問題貼布的過敏性與個(gè)體體質(zhì)有關(guān)，也與貼扎部位、方法、貼扎時(shí)間與貼布的凝膠種類有關(guān)。如為過敏體質(zhì)，建議貼扎層次不易過密，單次貼扎以24小時(shí)為限，且使用低敏系列的貼布。如發(fā)生明顯過敏應(yīng)暫停使用。,十四貼扎常見問題及處理,毛發(fā)過多的問題原則上在有毛發(fā)處貼扎時(shí)，應(yīng)剃除毛發(fā)后再進(jìn)行貼扎。貼布脫落的處理將貼布兩端剪成圓形可有效預(yù)防貼布角的掀起。若貼布尾端掀起，可將掀起部分剪掉，重新修剪尾端與皮膚貼合。若貼布的錨掀起，貼布失去力學(xué)固定點(diǎn)，應(yīng)重新貼扎。,,十五肌內(nèi)效貼扎技術(shù)貼法,神經(jīng)型大部分的慢性疼痛及急性神經(jīng)損傷。如腰肌勞損，脊髓相關(guān)的疾病等。,結(jié)構(gòu)型急性肌肉的拉傷、急性損傷、創(chuàng)傷、慢性姿勢改變、慢性結(jié)構(gòu)性改變。如關(guān)節(jié)扭傷，骨挫裂傷等（如落枕、骨折）,微循環(huán)型大面積的淤青、腫痛等。,結(jié)構(gòu)型STRETCHTHETAPENOTTHETISSUE拉伸貼布，不伸長部位,關(guān)于貼布貼法基本說明,1剛開始貼布不要拉到極限2貼布的兩端沒有拉伸3貼布的拉伸率或者組織部位的擴(kuò)張幅度依據(jù)診斷的原理4貼的過程中不用碰到膠面5貼完后回到正常姿勢，貼布不起皺紋。,,STRETCHTHETISSUENOTTHETAPE伸長部位,不拉伸貼布,神經(jīng)型,1選取患者適當(dāng)?shù)某跏家约百N扎體位。2貼布的拉伸率或者組織部位的擴(kuò)張幅度依據(jù)診斷的原理3貼的過程中不用碰到膠面4貼完后回到正常姿勢，貼布必須起皺紋,,STRETCHTHETAPEANDTHETISSUE既拉伸貼布，又伸長部位,微循環(huán)型,1剛開始貼布不要拉到極限2選取患者適當(dāng)?shù)某跏家约百N扎體位。3貼布的兩端沒有拉伸4貼布的拉伸率或者組織部位的擴(kuò)張幅度依據(jù)診斷的原理5貼的過程中不用碰到膠面6貼布是否有折依具體情況而定。,,?包括貼扎者對患者的評估、局部的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)分析；?貼布的剪裁形狀，病人的擺位；?貼扎時(shí)貼布延展的方向；?貼布回縮的方向、施加在貼布上的拉力、多層貼扎的次序等。?另外，局部皮膚狀態(tài)、皮下脂肪厚度、貼扎環(huán)境等也會影響貼扎療效。,十六影響貼扎療效的因素,實(shí)例1足內(nèi)翻性扭傷,,實(shí)例2膝退化性關(guān)節(jié)炎,實(shí)例3腰椎間盤突出,實(shí)例4跟腱急性拉傷,實(shí)例5足部腫脹,實(shí)例6肩手綜合征,,謝謝大家,

簡介：線粒體腦肌病,20100429,一定義,線粒體腦肌病MITOCHONDRIALENCEPHALOMYOPATHY是指由線粒體基因或細(xì)胞核基因發(fā)生缺失或點(diǎn)突變導(dǎo)致的線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常,引起細(xì)胞呼吸鏈及能量代謝障礙,主要累及腦和橫紋肌的一類疾病,60年代,LUFT等于1962年首次報(bào)道了線粒體肌病由線粒體氧化磷酸化偶聯(lián)障礙引起的肌病和非甲狀腺功能亢進(jìn)性高代謝狀態(tài)隨后,ENGEL在光鏡下觀察不整邊紅纖維SRRF1977年,SHAPRIA首次提出了線粒體腦肌病的診斷80年代,WALLACE在LEBER遺傳性視神經(jīng)病中證實(shí)了線粒體DNAMITOCHONDRIALDNAMTDNA的點(diǎn)突變HOLT在線粒體腦肌病中證實(shí)有MTDNA的減失從而使人們對線粒體病有了嶄新的認(rèn)識。,發(fā)展歷程,二線粒體,線粒體是普遍存在于生物體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行生物氧化,從而產(chǎn)生能量的細(xì)胞器,它通過呼吸鏈酶系統(tǒng)、氧化磷酸化酶系統(tǒng)、三羧酸循環(huán)酶系統(tǒng),以脂肪酸、丙酮酸為底物,經(jīng)呼吸鏈傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生ATP,從而構(gòu)成人體能量的主要來源,線粒體的形態(tài),一般呈粒狀或桿狀，也可呈環(huán)形，啞鈴形、線狀、分杈狀或其它形狀。主要化學(xué)成分是蛋白質(zhì)和脂類，其中蛋白質(zhì)占線粒體干重的6570，脂類占2530。,線粒體由內(nèi)外兩層膜封閉，包括外膜、內(nèi)膜、膜間隙和基質(zhì)四個(gè)功能區(qū)隔。,線粒體的功能,產(chǎn)生能量線粒體是細(xì)胞的動力工廠，三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化均在線粒體內(nèi)進(jìn)行生成自由基調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡,線粒體DNAMTDNA,線粒體病的臨床特征是由MTDNA的遺傳特性決定的每一個(gè)細(xì)胞有幾百甚至幾千個(gè)線粒體,而每一個(gè)線粒體平均有5個(gè)MTDNA分子MTDNA是獨(dú)立于細(xì)胞核染色體之外的又一個(gè)基因組,ＭＴＤＮＡ與ＮＤＮＡ的主要不同之處包括以下四個(gè)方面,①非孟德爾的母系遺傳ＭＴＤＮＡ為母系遺傳，發(fā)生在生殖細(xì)胞系中的突變能通過女兒傳遞給子代，引起母系家族性疾病，而在發(fā)育過程中體細(xì)胞發(fā)生的突變則會引起散發(fā)性疾病和與年齡相關(guān)的氧化磷酸化（ＯＸＰＨＯＳ）活性降低,,②異質(zhì)性與閾值效應(yīng)線粒體幾乎存在于人體的所有細(xì)胞中，且每個(gè)細(xì)胞中含有成百上千個(gè)線粒體，有害的突變基因常常僅影響部分ＭＴＤＮＡ，這就使細(xì)胞、組織中同時(shí)存在野生型ＤＮＡ和突變型ＤＮＡ，這種野生型ＤＮＡ和突變型ＤＮＡ同時(shí)存在的現(xiàn)象稱為異質(zhì)性。當(dāng)ＭＴＤＮＡ突變數(shù)目達(dá)到某一數(shù)量時(shí)，可引起某組織或器官的功能異常而出現(xiàn)臨床癥狀，這就是閾值效應(yīng)。閾值的高低與該組織器官對線粒體產(chǎn)生的ＡＴＰ的依賴程度而定。對有氧代謝依賴程度高的組織其ＭＴＤＮＡ突變的病理閾值低于依賴于無氧糖代謝的組織,,③半自主復(fù)制與協(xié)同作用ＭＴＤＮＡ雖有自我復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和編碼功能，但該過程還需要數(shù)十種ＮＤＮＡ編碼的酶參加，如ＤＮＡ聚合酶、ＲＮＡ聚合酶與蛋白質(zhì)合成酶等，因此ＭＴＤＮＡ基因的表達(dá)同時(shí)也受ＮＤＮＡ的制約，兩者具有協(xié)同作用。④線粒體編碼基因排列緊湊、無間隔區(qū)且部分區(qū)域存在重疊，因此，任何突變都會累及到基因組中的重要功能區(qū)域。同時(shí)，ＭＴＤＮＡ缺乏有效的ＤＮＡ修復(fù)系統(tǒng)及組蛋白的保護(hù)，加之ＭＴＤＮＡ位于線粒體的內(nèi)膜，很容易受自由基侵害而發(fā)生突變，因此其突變頻率約為ＮＤＮＡ的１０～２０倍，此外ＭＴＤＮＡ對突變的固定也比ＮＤＮＡ快１０～１７倍，而且體細(xì)胞ＭＴＤＮＡ新生突變會隨著年齡的上升而逐漸積累。,NDNA改變引起的線粒體功能障礙,呈孟德爾遺傳編碼線粒體蛋白的基因缺陷線粒體蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的缺陷基因組間交流的缺損大多由NDNA突變造成的線粒體病（包括LEIGH綜合征、MNGIE、MDS）都是常染色體隱性的，意味著這類線粒體病的發(fā)生需要父母雙方提供的基因拷貝都含有相同的點(diǎn)突變。,,上述MTDNA的遺傳和突變特征決定了線粒體病的臨床表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)①多呈母性遺傳特征,但核基因突變導(dǎo)致的線粒體病可呈常染色體顯性或常染色體隱性遺傳②兒童好發(fā),多伴有體格和智能發(fā)育遲滯③腦和骨骼肌等對能量依賴程度較高的器官容易同時(shí)受累④可合并神經(jīng)肌肉以外的其他系統(tǒng)的癥狀和體征⑤進(jìn)行性的病程,但某些癥狀可有不同程度的緩解甚至完全消失,與此同時(shí)又有其他新的癥狀出現(xiàn)同一癥狀和體征也可有多次緩解、復(fù)發(fā)⑥線粒體病也可以表現(xiàn)為單一器官受累,如耳蝸神經(jīng)、視神經(jīng)、脂肪組織、骨骼肌或心肌。,線粒體疾病主要分為兩大類遺傳性和獲得性疾病，前者病因包括核DNA損害、線粒體DNA損害和基因組間的通訊障礙，后者主要由毒素、藥物和衰老引起。目前的主要研究集中于線粒體DNA突變與線粒體疾病臨床表型的相互關(guān)系上。,三線粒體腦肌病,許多人類疾病的發(fā)生與線粒體功能缺陷相關(guān)，如線粒體肌病和腦肌病、線粒體眼病，老年性癡呆、帕金森病、Ⅱ型糖尿病、心肌病及衰老等，有人統(tǒng)稱為線粒體疾病。,,線粒體結(jié)構(gòu)、功能異?？梢詫?dǎo)致多系統(tǒng)損害,其中以腦和肌肉受累最為多見,1神經(jīng)系統(tǒng)驚厥、痙攣、發(fā)育遲緩、聽力障礙、癡呆、40歲之前的中風(fēng)癥狀、視覺系統(tǒng)損害、平衡功能障礙以及周神經(jīng)病變等。2眼眼瞼下垂（上瞼下垂）、眼球運(yùn)動動障礙（眼外肌麻痹）、失明（視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)萎縮）、白內(nèi)障。3心臟原發(fā)性心肌病（心肌衰弱）、傳導(dǎo)阻滯。,多系統(tǒng)損害,4肝肝功能衰竭（僅在MTDNA缺失綜合征患兒中常見）。5腎范可尼綜合征（尿基本代謝產(chǎn)物喪失）、肌紅蛋白尿。6骨骼肌肌無力、運(yùn)動不能、抽筋7消化道反酸、嘔吐、慢性腹瀉、腸梗阻。8胰腺糖尿病。9耳神經(jīng)性耳聾（MTDNA的突變有可能導(dǎo)致內(nèi)耳毛細(xì)胞、血管紋聽神經(jīng)元的線粒體功能障礙而影響聽覺功能）,多系統(tǒng)損害,KEARNSSAYRE綜合征（KSS）LEIGH綜合征線粒體DNA缺失綜合征（MITOCHONDRIALDNADEPLETIONSYNDROME，MDS）線粒體腦肌病、乳酸中毒以及卒中樣發(fā)作（MITOCHONDRIALENCEPHALOMYOPATHY,LACTICACIDOSISANDSTROKELIKEEPISODES，MELAS）肌陣攣性癲癇發(fā)作伴破碎紅纖維（MYOCLONUSEPILEPSYWITHRAGGEDREDFIBERS，MERRF）,臨床分型,線粒體神經(jīng)消化道腦肌病（MITOCHONDRIALNEUROGASTROINTESTINALENCEPHALOMYOPATHY，MNGIE）神經(jīng)病、共濟(jì)失調(diào)及色素性視網(wǎng)膜炎（NEUROPATHY,ATAXIAANDRETINITISPIGMENTOSA，NARP）PEARSON綜合征進(jìn)行性眼外肌麻痹（PROGRESSIVEEXTERNALOPHTHALMOPLEGIA，PEO）,臨床分型,三種最常見類型,線粒體腦肌病伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作綜合癥（MELAS）KEARNSSAYRE綜合癥（KSS）肌陣攣癲癇伴不整邊紅纖維綜合癥MERRF,線粒體腦肌病伴乳酸中毒和卒中樣發(fā)作綜合癥（MELAS）－線粒體腦肌病,MELAS臨床特點(diǎn),母系遺傳10～40歲發(fā)病，10歲前發(fā)育正常。首發(fā)癥狀為運(yùn)動不耐受、卒中樣發(fā)作、偏輕癱、失語、皮層盲或聾。并有肢體無力、抽搐或陣發(fā)性頭痛、智能低下癡呆及乳酸血癥,MELAS影像學(xué),CT可見30～70蒼白球鈣化MRI皮層有層狀異常信號的特征所見。,,,,病灶影像特點(diǎn),病灶影像特點(diǎn)與腦梗死類似,也可呈多發(fā)性、對稱性、遷移性腦梗死樣病變。病灶局部血腦屏障完整血管異?？赡芘c腦動脈血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞中線粒體功能異常有關(guān),血管狹窄亦可導(dǎo)致腦缺血。,病變代謝情況,發(fā)作期ＰＥＴ顯示病灶區(qū)葡萄糖代謝明顯升高,說明患側(cè)腦血流量和代謝增加。腦灌注掃描檢查,顯示患者在卒中樣發(fā)作期間,局部腦血流量增加隨訪觀察無腦灌注缺血區(qū),,病變代謝情況,ＭＲ波譜觀察病變的ＭＲＴ2和ＤＷＩ高信號區(qū)Ｎ乙酰天門冬氨酸/肌酸ＮＡＡ/ＣＲ比值降低乳酸/肌酸ＬＡＣ/ＣＲ比值升高臨床癥狀被控制后,其ＬＡＣ/ＣＲ比值仍持續(xù)增加,腦實(shí)質(zhì)乳酸呈彌漫升高。其根源在于線粒體機(jī)能障礙導(dǎo)致呼吸鏈缺陷,病灶區(qū)低代謝和繼發(fā)性低灌注,使乳酸水平持續(xù)增加受累細(xì)胞產(chǎn)生的乳酸產(chǎn)物和或許多異常線粒體經(jīng)無氧糖酵解,造成乳酸清除率緩慢。,,MELAS基因,已發(fā)現(xiàn)4種點(diǎn)突變與大多數(shù)MELAS病例有關(guān)，其中3種分別在第3243、3250和3271位核苷酸，影響編碼MTRNA基因另一種突變涉及呼吸鏈復(fù)合體Ⅰ第4亞單位的編碼區(qū)域，亦有涉及復(fù)合體Ⅰ、Ⅳ、Ⅲ多個(gè)呼吸鏈酶的聯(lián)合缺陷,MELAS的CNS病理學(xué),以出現(xiàn)灶狀壞死性病變?yōu)樘卣鞫啾憩F(xiàn)為腦組織內(nèi)的多發(fā)性軟化灶,腦軟化灶可以單個(gè)、孤立存在,也可以互相融合。軟化灶的大小不等,并可以形成囊腔病變主要累及雙側(cè)大腦半球皮層,以額葉、頂葉、顳葉、枕葉為主,并多位于腦回的頂部,而腦溝的深部很少見到軟化灶大腦皮層下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦及腦干的病變輕微或缺如,MELAS的CNS病理學(xué),病變區(qū)域內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行性退變,并逐漸減少、脫失病變周圍有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,并且可以見到小血管異常增多,增生的血管管腔大小不等,厚薄不均造成這種血管改變的原因,既有原發(fā)性線粒體血管病的因素,也可以有繼發(fā)性皮層病理改變的因素,但并非是動脈梗塞所致。MELAS臨床表現(xiàn)中的卒中樣發(fā)作,可能就是由于這些遠(yuǎn)端的異常血管網(wǎng)的局部滲出出血或循環(huán)障礙所導(dǎo)致的。與動脈源性所致的梗塞不同,MELAS的病變范圍并不按動脈供血區(qū)分布,影像學(xué)表現(xiàn)為皮層及皮層下的多發(fā)病灶,MELAS的CNS病理學(xué),鐵質(zhì)沉積,以基底節(jié),尤其是蒼白球易發(fā)生此改變,其次為丘腦、齒狀核和間腦。因此,MELAS的CT及MRI除了“梗塞樣”病灶外,常見有基底節(jié)的鈣化。MELAS可以出現(xiàn)腦組織的海綿狀改變,并多累及大腦皮層及脊髓后索和側(cè)索。曾報(bào)道過累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)和橋腦的海綿狀腦改變。但MELAS中,大腦白質(zhì)和脊髓很少發(fā)生脫髓鞘性病變。,,KEARNSSAYRE綜合癥（KSS）,KSS臨床特點(diǎn),多在20歲前發(fā)病視網(wǎng)膜色素變性心臟傳導(dǎo)阻滯眼外肌麻痹其他發(fā)病癥狀可有頭痛發(fā)作、肢體無力、矮小、智能低下,少數(shù)有內(nèi)分泌功能低下、甲狀旁腺功能低。肌活檢少數(shù)病人可見RRF和異常線粒體,CT和MRI有的可見基底節(jié)鈣化和白質(zhì)病變。,,完全型KSS眼外肌癱瘓，視網(wǎng)膜色素變性，心臟傳導(dǎo)阻滯三聯(lián)征不全型KSS眼外肌癱瘓或伴有其他一項(xiàng)。,,KSS影像,CT蒼白球鈣化MRI皮層和白質(zhì)異常信號。,KSS基因,基因檢測特點(diǎn)為MTDNA缺失或大量重排。,KSS的CNS組織病理學(xué)改變（1）,海綿狀腦病神經(jīng)元退行性變星形細(xì)胞增生,KSS的CNS組織病理學(xué)改變（2）,海綿狀腦病按發(fā)生頻率的多少排序依次為腦干被蓋、小腦和大腦白質(zhì)、頸段脊髓、基底節(jié)和間腦。發(fā)生于白質(zhì)的海綿狀改變,通常為彌漫性病變,,KSS的CNS組織病理學(xué)改變（3）,神經(jīng)元退行性變其發(fā)生頻率僅次于海綿狀腦病病變部位以腦干和小腦為主,部分病例有丘腦和基底節(jié)的神經(jīng)元退行性變。腦干最易發(fā)生神經(jīng)元退行性變的部位是黑質(zhì)、紅核、前庭神經(jīng)核及動眼神經(jīng)核小腦的病變常表現(xiàn)為蒲肯野氏細(xì)胞的脫失,很少發(fā)生齒狀核細(xì)胞數(shù)目減少或分子層萎縮。,KSS的CNS組織病理學(xué)改變（4）,星形細(xì)胞增生常在上述的病變區(qū)域內(nèi)有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,而較少出現(xiàn)脫髓鞘性病變。即使出現(xiàn)脫髓鞘改變,也常與海綿狀腦病的嚴(yán)重程度有關(guān),并多分布在大腦和小腦的白質(zhì),以及脊髓后索。鐵質(zhì)沉著有報(bào)道了蒼白球及黑質(zhì)中的鐵質(zhì)沉著,丘腦也可以發(fā)生這種改變,通常的表現(xiàn)是在毛細(xì)血管周和動脈壁周有顆粒狀的鈣鐵物質(zhì)沉積。很少發(fā)生灶狀壞死的改變。,肌陣攣癲癇伴破碎紅纖維綜合癥MERRF,,MERRF臨床特點(diǎn),肌陣攣癲癇發(fā)作小腦共濟(jì)失調(diào)乳酸血癥RRF少數(shù)有智能低下、癡呆,有神經(jīng)聾、矮小、弓形足等畸形。腦電圖顯示為棘慢波綜合,肌活檢見RRF、異常線粒體和包涵體。,MERRF影像學(xué),CT和MRI可見小腦萎縮和大腦白質(zhì)病變。,MERRF基因,基因檢測可見8344或8356核苷酸點(diǎn)突變。80％～90MERRF患者M(jìn)TDNA的TRNA基因的第8344位存在A→G突變，小部分患者在同一基因的8356位存在T→C突變。主要影響線粒體呼吸鏈的酶復(fù)合物Ⅰ和Ⅳ，該突變使蛋白質(zhì)合成受阻。,MERRF的CNS組織病理學(xué)改變（1）,神經(jīng)元進(jìn)行性退變星形膠質(zhì)細(xì)胞增生有髓神經(jīng)纖維束的變性。,MERRF的CNS組織病理學(xué)改變（2）,神經(jīng)元進(jìn)行性退變小腦齒狀核的神經(jīng)元退行性變,神經(jīng)元減少、脫失,蒲肯野氏細(xì)胞只有少量輕度的脫失,顆粒細(xì)胞層很少發(fā)生神經(jīng)元的脫失腦干橄欖核下方是發(fā)生神經(jīng)元退行性變最重的部位,其次為紅核及黑質(zhì),薄核和楔核神經(jīng)元的脫失也比較常見,而前庭核和藍(lán)斑卻很少發(fā)生。脊髓CLARKE核的神經(jīng)細(xì)胞減少,而前角、后角的病變很輕微。,MERRF的CNS組織病理學(xué)改變（3）,在神經(jīng)元退行性變的區(qū)域內(nèi),常有膠質(zhì)細(xì)胞增生。脫髓鞘性病變主要發(fā)生于小腦腳上腳和脊髓小腦后束。僅有個(gè)別病例報(bào)道了大腦半球和皮層下白質(zhì)的海綿狀改變。MERRF一般不發(fā)生鐵質(zhì)沉著。,輔助檢查方法,1血液生化檢查血乳酸、丙酮酸最小運(yùn)動量試驗(yàn)約80％以上的病人表現(xiàn)異常,如血乳酸、丙酮酸含量升高,運(yùn)動后10分鐘仍不降至正常,對診斷價(jià)值較大。線粒體呼吸鏈復(fù)合體活性及測定載體肉毒堿的水平,是診斷的一種可靠的方法。,輔助檢查方法,2神經(jīng)電生理檢查為肌原性損害,有些線粒體腦肌病的病人,無力癥狀雖不明顯,但也可示有肌原性改變,部分病人還可見有周圍神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭處受累的征象。3線粒體DNA分析運(yùn)用分子生物學(xué)方法檢測線粒體DNA,可發(fā)現(xiàn)有缺失及點(diǎn)突變等,為診斷該病最可靠的依據(jù)。,北大醫(yī)院,①M(fèi)TDNANT8344A→G突變（與MERRF有關(guān)）②MTDNANT8993T→G、T→C突變（與母系遺傳LEIGH綜合征有關(guān)）③MTDNANT3243A→G突變（與MELAS有關(guān)）④MTDNANT1555A→G突變（與氨基甙類抗生素致聾有關(guān)）⑤與KSS/CPEO有關(guān)的MTDNA片段缺失,4肌肉活檢冰凍切片組織化學(xué)染色,顯示碎紅纖維及糖、脂肪異常堆積,如碎紅纖維超過4％則有重要的診斷價(jià)值。電鏡下觀察,除有大量形態(tài)異常的線粒體外,并在這些線粒體內(nèi)有結(jié)晶狀、板層狀及同心圓樣的包涵體,同時(shí)尚發(fā)現(xiàn)大量脂滴或糖原顆粒堆積。5、CT或MRI檢查線粒體腦肌病患者可見白質(zhì)腦病、基底節(jié)鈣化、腦軟化、腦萎縮和腦室擴(kuò)大等。,輔助檢查方法,診斷,根據(jù)四肢近端極度不能耐受的疲勞、身體矮小和神經(jīng)性耳聾等，伴有各亞型臨床特征；血乳酸、丙酮酸增高，肌肉活檢發(fā)現(xiàn)RRF，MTDNA缺失或點(diǎn)突變等。,,線粒體病的所有并發(fā)癥肌肉無力、運(yùn)動不耐受、聽力障礙、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、學(xué)習(xí)障礙、白內(nèi)障、心臟缺陷、糖尿病以及發(fā)育遲緩都不是線粒體病所特有的。當(dāng)然，如果某患者明顯地表現(xiàn)出其中的三至多項(xiàng)病癥，特別是當(dāng)癥狀顯現(xiàn)在不止一個(gè)器官系統(tǒng)中時(shí)，那么應(yīng)懷疑是線粒體病患者。,鑒別診斷,需要輿多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、周期性癱瘓和眼咽型進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等鑒別,鑒別診斷,病毒性腦炎病毒感染造成的顱內(nèi)炎癥可以以皮層損害為主，多以額葉、顳葉為主。,,重癥肌無力肌無力和不能耐受疲勞需與線粒體肌病鑒別，本病肌電圖出現(xiàn)低頻電刺激遞減現(xiàn)象，乙酰膽堿受體抗體陽性。,,肌營養(yǎng)不良多見于兒童，男性為主，進(jìn)行性加重的肌無力和萎縮，肌酶升高，但血或腦脊液乳酸水平不高，肌肉病理提示肌纖維壞死、變性和間質(zhì)增生，大小不等，無RRF，NADH、SDH及COX染色正常。,線粒體腦肌病的治療,一一般治療二代謝治療三基因治療,,一般治療給予高熱量、低脂肪、富含維生素的飲食，特別應(yīng)限制長、中鏈脂肪酸的攝入。少量多餐，或在進(jìn)行劇烈運(yùn)動前后補(bǔ)充高碳水化合物，可預(yù)防橫紋肌溶解。丙酮酸羧化酶缺少的患者推薦高蛋白、高碳水化合物和低脂肪飲食,,代謝治療肌酸、L肉毒堿和COQ10補(bǔ)充療法通?；旌蠟椤半u尾酒”來使用以治療線粒體病，是人體內(nèi)三種參與ATP合成的自然物質(zhì)肌酸，可形成一種稱為肌酸磷酸鹽的高能化合物而成為ATP的儲備產(chǎn)物。當(dāng)某細(xì)胞對ATP的需求量超過其本身線粒體的負(fù)荷時(shí)，肌酸可釋放磷酸鹽（即ATP中的“P”）迅速加強(qiáng)ATP的供應(yīng)。實(shí)際上，肌酸磷酸鹽（亦稱為磷酸肌酸）是肌肉做需要大量ATP的爆發(fā)運(yùn)動時(shí)首要的供能物質(zhì)。,,肉毒堿，它通過改善運(yùn)送特定原料分子入線粒體的途徑以加強(qiáng)ATP生產(chǎn)的效率，同時(shí)它亦能清除ATP生產(chǎn)過程中毒性副產(chǎn)品。輔酶Q10或稱為COQ10，是電子傳遞鏈的組分之一，是使用氧生產(chǎn)ATP的重要組分。某些線粒體病是由于COQ10缺乏造成的，有充分的證據(jù)表明COQ10補(bǔ)充療法對治療很有幫助。一些醫(yī)生還認(rèn)為COQ10補(bǔ)充療法還可以減輕線粒體病帶來的痛苦。,,有報(bào)道用硫辛酸（300MG/D）輔酶Q10（240MG/D）肌苷（3G/D）治療可降低線粒體腦肌病患者血乳酸水平、氧化應(yīng)激反應(yīng)以及增加踝關(guān)節(jié)背屈力量。,,基因治療由于基因治療具有可塑性和異質(zhì)性，目前尚處在實(shí)驗(yàn)階段，包括減少野生型線粒體基因組突變的比例（基因移位），將突變的MTDNA轉(zhuǎn)變?yōu)檎＜?xì)胞核DNA（異位表達(dá)），使用特異性限制性內(nèi)切酶糾正突變的MTDNA、誘導(dǎo)肌肉再生等方法,