簡(jiǎn)介：自我介紹,王安友，男，苗族，1970年出生，現(xiàn)任印江縣中醫(yī)院外科副主任，外科副主任醫(yī)師，九三學(xué)社社員。參與印江縣計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥鑒定及印江縣新農(nóng)合慢性病評(píng)審。1991年畢業(yè)于貴陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，曾先后到北京天壇醫(yī)院、北京市神經(jīng)外科研究所、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、貴州省中醫(yī)醫(yī)院及貴州省肛腸醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。20余年的臨床實(shí)踐，積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)肝膽、胃腸、肛腸及腹腔鏡手術(shù)，在醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表論文10余篇。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用,印江自治縣中醫(yī)院項(xiàng)目組成員王安友歐大洋羅時(shí)剛艾剛譚紹妃,項(xiàng)目介紹,一引言,我國自古有“十人九痔”之說，1997年中國肛腸學(xué)會(huì)調(diào)查，我國人群中肛腸疾病的發(fā)病率為591，其中“痔”占8725，也就是說“痔”的發(fā)病率約為52，即普通人群中有一半以上的人有“痔”，可以說是“十人五痔”。可見“痔”是常見、多發(fā)的肛腸疾病。但絕大多數(shù)通過非手術(shù)治療均可緩解癥狀，實(shí)際需要手術(shù)的痔僅占10。,一引言,2000年成都全國痔專題研討會(huì)明確提出“一切治療的目的不是消除痔體而是消除癥狀，解除痔的癥狀要比改變痔體的大小更有意義，”這樣的認(rèn)識(shí)表達(dá)了“微創(chuàng)治痔”的新理念。在微創(chuàng)新理念的影響下，小創(chuàng)和微創(chuàng)的方法正逐步得到推崇和發(fā)展。,一引言,微創(chuàng)是痔手術(shù)治療的方向，微創(chuàng)可以把肛門直腸的創(chuàng)傷做到最小，具有肛門直腸功能恢復(fù)快，痛苦輕，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。符合中醫(yī)“驅(qū)邪而不傷正，少傷正”的辯證思想，符合現(xiàn)在提倡的治療理念和手術(shù)原則。因此，建設(shè)和發(fā)展肛腸微創(chuàng)外科，義不容辭,二痔微創(chuàng)手術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)（全國名老中醫(yī)符中柱）,1、肛管皮膚及直腸粘膜損傷盡可能少，原則上損傷范圍應(yīng)少于肛周的1/4以下，不超過一個(gè)象限的范圍。2、切口深度嚴(yán)格保持在痔血管叢與深層筋膜之間，避免傷及括約肌，包括內(nèi)括約肌和直腸環(huán)肌，外痔竇狀靜脈叢可以不剝離，代以電凝灼縮。3、術(shù)中出血少，不超過20ML，術(shù)后不用止血藥。4、術(shù)后疼痛輕，不影響正常生活與睡眠，不用或少用止痛藥。,二痔微創(chuàng)手術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)（全國名老中醫(yī)符中柱）,5、術(shù)后肛門無狹窄，排便順暢，氣體及稀便均能控制。6、術(shù)后肛門直腸墜脹輕，恢復(fù)后無排便不盡感，不影響正常生活與活動(dòng)。7、術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)良好。8、傷口愈合時(shí)間在57天。,三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù),1注射術(shù)（四步注射法，痔上極注射法）適應(yīng)癥出血型內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔出血。作用藥物注射到痔核或痔上極，利用藥物的致炎作用，使注射區(qū)域產(chǎn)生無菌性炎癥，從而使痔血管及周圍組織纖維化，痔血管萎縮，支持組織粘連固定，減輕或消除痔出血及脫出。優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、安全，幾乎無創(chuàng)傷,組織硬化不壞死，術(shù)后肛門直腸墜脹輕或無，止血效果好，痔核部分回縮。不足遠(yuǎn)期效果不理想，易復(fù)發(fā)。,三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù),2套扎術(shù)（RPH）適應(yīng)證Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，以內(nèi)痔為主體的混合痔，直腸粘膜內(nèi)脫垂。作用痔核或痔上粘膜套扎，痔核缺血壞死脫落，痔上粘膜皺縮，上提肛墊，并阻斷部分血供和回流，痔核萎縮，粘膜套扎粘連固定，克服內(nèi)脫。優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)無切口損傷，疼痛輕，肛門形態(tài)及功能正常。不足術(shù)后肛門墜脹重，壞死后出血可能。,COOK痔瘡槍,三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù),3痔上粘膜分區(qū)切割釘合術(shù)（TST）肛腸吻合器適應(yīng)證Ⅲ、Ⅳ期重度痔、混合痔。作用在“PPH”的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，把肛門鏡做成單窗、雙窗、三窗，手術(shù)時(shí)根據(jù)痔的分布情況選擇使用，分區(qū)切除釘合痔上粘膜，上提肛墊及部分阻斷入痔血供，達(dá)到治療目的。優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單，因分區(qū)切割釘合，肛墊及直腸粘膜得以較多保留，避免了術(shù)后肛門直腸粘膜縮窄和減輕了肛門墜脹，肛墊上提明顯。不足1未切除釘合區(qū)往往殘留痔核，常需剝?cè)幚怼?切割端頭因釘合不全易出血、術(shù)后出血仍時(shí)有發(fā)生。,三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù),4小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)。適應(yīng)證Ⅲ、Ⅳ期重度內(nèi)痔、混合痔。作用這是在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH基礎(chǔ)上改良而來的一種精細(xì)手術(shù)，外痔部分作小“V”形切口或線性切口，深度只達(dá)皮下，外痔部分作淺分離，盡可能保護(hù)粘膜下肌，皮下及聯(lián)合縱肌纖維膈間的竇狀血管電凝處置，無需剝離，內(nèi)痔僅作部分結(jié)扎，保留基底部。優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥寬，不需特殊器械，費(fèi)用低，術(shù)中不傷及肌層，肛管皮膚及直腸粘膜得到充分保留，傷口57天愈合。切口水腫、增生少，術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)好。不足耗時(shí)，術(shù)中出血較多，術(shù)后疼痛不可避免。,三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù),吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)或叫開環(huán)式痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）手術(shù)切除范圍大，切除組織深，創(chuàng)傷重，且術(shù)后三大并發(fā)癥肛門直腸狹窄、肛門墜脹和金屬釘殘留幾乎無法避免，特別是肛門墜脹的發(fā)生率高達(dá)1747，而常規(guī)的“MMH”術(shù)僅為112，因此“PPH”不是微創(chuàng)手術(shù),,,所以，以微創(chuàng)為基礎(chǔ)，合理選擇手術(shù)方法，創(chuàng)新手術(shù)方法，規(guī)范痔的手術(shù)治療仍是大家所期待的。,,,縱肌,環(huán)肌,粘膜下層,粘膜層,,,,,四現(xiàn)狀,當(dāng)前本地區(qū)開展的痔手術(shù)是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH），微創(chuàng)手術(shù)只有注射術(shù)，套扎術(shù)（RPH）及痔上粘膜分區(qū)切割釘合術(shù)（TST）均未開展。我院2013年率先在本地開展小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)。,五小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù),手術(shù)步驟麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。碘伏棉球反復(fù)消毒肛管及直腸，充分暴露。皮鉗提起母痔區(qū)，以3點(diǎn)為例，皮鉗提起3點(diǎn)內(nèi)痔部分，沿外痔皮膚隆起處與最高之間（即外痔基底部與頂部之間）作小“V”形切口，上達(dá)齒線上3MM。充分保留痔核兩側(cè)之間肛管皮膚，小血管鉗鉗夾提起“V”形切口尖端皮膚，剪開皮下，在外括約肌淺層肌筋膜與外痔竇狀血管團(tuán)之間鈍性分離外痔底部及皮下潛行分離外痔兩側(cè)，其中常有肌纖維隔穿插，可剪斷。游離時(shí)在近齒狀線處清楚可見環(huán)狀的內(nèi)括約肌及之上的較致密的纖維組織（TREITZ?。?在其淺面繼續(xù)向上分離直至,手術(shù)步驟,內(nèi)痔基底部，此時(shí)外痔靜脈團(tuán)的分離已經(jīng)全部完成。之后向前、向上牽起游離的外痔，充分暴露內(nèi)痔，在內(nèi)痔基底部上鉗鉗夾。鉗下雙4號(hào)或7號(hào)絲線單扎兩次，提起結(jié)扎痔核遠(yuǎn)端，顯露V形切口齒線處兩切緣，并將其與內(nèi)痔基底部及TREITZ肌一并細(xì)線縫扎1針，剪除結(jié)扎遠(yuǎn)端痔核，術(shù)后“V”形切口皮膚能自然對(duì)合，可以不縫合，母痔區(qū)結(jié)扎內(nèi)痔高于子痔，結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，子痔結(jié)扎點(diǎn)低于母痔，使其高低錯(cuò)落，以免術(shù)后形成一縮窄環(huán)，從而引起肛門狹窄。余痔核同法處理。此法可同時(shí)處理45個(gè)痔核，術(shù)中注意保留皮瓣，可防止術(shù)后肛門狹窄。查無明顯活動(dòng)性出血后，凡紗填塞肛內(nèi)，傷口加壓包扎。,手術(shù)示意圖,,混合痔術(shù)前,手術(shù)示意圖,術(shù)畢效果,術(shù)后七天,手術(shù)效果,環(huán)狀混合痔術(shù)前,,術(shù)畢效果,手術(shù)效果,混合痔合并肛乳頭瘤術(shù)前,術(shù)畢效果,術(shù)前,術(shù)畢,術(shù)后7天,手術(shù)效果,六傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）,傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）要求剝離痔核要到內(nèi)括約肌為度，使得創(chuàng)面愈合較慢，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并可產(chǎn)生肛門失禁、術(shù)后出血及肛緣水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來很大的痛苦。而且此術(shù)式一次最多只能切除3個(gè)痔塊。,TREITZ肌,TREITZ肌，該肌是指介于肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，當(dāng)TREITZ肌肥厚或斷裂時(shí)，肛墊則脫垂成痔（肛墊下移學(xué)說）。TREITZ肌主要功能是防止肛墊滑脫，與內(nèi)括約肌纖維，外括約肌纖維，直腸縱纖維，粘膜肌纖維以及彈力纖維共同組成纖維復(fù)合體起到懸吊肛管粘膜的作用。1853年捷克醫(yī)生TREITZ（18191872）對(duì)此種纖維首先描述，故稱TREITZ肌,小“V”形切口保留TREITZ肌優(yōu)點(diǎn),我科采用小“V”形切口保留TREITZ肌，既盡可能多地保護(hù)肛管皮膚及粘膜，又盡可能少地破壞肛墊的完整性和肛門的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而最大限度地保護(hù)了肛門的精細(xì)排便功能。術(shù)后肛管直腸正常生理功能無明顯影響；,小“V”形切口保留TREITZ肌優(yōu)點(diǎn),小“V”行切口兩底端即齒線部?jī)汕锌诰壟c內(nèi)痔基底下緣縫合一針，當(dāng)結(jié)扎庤蒂脫落后，此處血管仍受約束，故可有效預(yù)防術(shù)后出血；,小“V”形切口保留TREITZ肌優(yōu)點(diǎn),該術(shù)式內(nèi)痔部分結(jié)扎組織僅為病變組織，完全保留TREITZ肌，更未傷及內(nèi)括約肌，從而保證了肛門的正常功能；小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達(dá)齒線，切口兩側(cè)皮下亦作潛行游離，因而可有效預(yù)防術(shù)后肛緣水腫；,小“V”形切口保留TREITZ肌優(yōu)點(diǎn),小“V”形切口使肛管皮膚缺損少，從而保證了足夠的皮橋?qū)挾龋员苊庑g(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄；該術(shù)式治療混合痔，治療較為徹底，肛門外觀美觀，保護(hù)了肛門精細(xì)的排便能力。手術(shù)創(chuàng)口小，只剝離結(jié)扎病變痔組織，故術(shù)后疼痛較輕。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,①根據(jù)外痔形狀及相鄰痔核間保留足夠肛管皮膚粘膜的需要設(shè)計(jì)切口A臨近兩痔核之間務(wù)必保留0305CM的皮橋，結(jié)扎線之間也要保留02CM以上黏膜橋，以免術(shù)后肛門狹窄。B應(yīng)將相鄰痔核上下錯(cuò)開分離結(jié)扎，其連線呈齒形曲線，從而使創(chuàng)面疤痕不在同一個(gè)平面上，有效的避免肛門狹窄。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,②小“V”形切口，保存TREITZ肌時(shí)要盡可能少的損傷肛管皮膚，并要盡量保證肛墊的完整性和正常的肛門解剖結(jié)構(gòu)，從而最大程度地保護(hù)肛門的精細(xì)排便功能。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,③結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，要在齒線兩切緣與內(nèi)痔基底下縫合1針，以免結(jié)扎痔核因各種原因脫落后引起術(shù)后出血。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,④在結(jié)扎病變痔組織時(shí)，要完全保留TREITZ肌，避免傷及內(nèi)括約肌，且在小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達(dá)齒線時(shí)，切口兩側(cè)皮下要作充分游離，以防術(shù)后肛門水腫。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,⑤采用小“V”形切口時(shí)，要保留足夠的皮橋?qū)挾?，從而避免術(shù)后肛門狹窄。,小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵,⑥用小創(chuàng)口，只剝離結(jié)扎病變痔組織，可使術(shù)后愈合快，疼痛輕，療程明細(xì)縮短。,術(shù)后出血治療,Ⅰ度出血（主要表現(xiàn)為便后手紙帶血或糞便表面帶血）不需特殊治療。Ⅱ度出血（主要表現(xiàn)為便時(shí)滴血或排出較多血液和血塊）可局部云南白藥凡紗填塞止血，全身應(yīng)用止血藥等處理。Ⅲ度出血（主要表現(xiàn)為除有明顯大出血外，而且可出現(xiàn)休克表現(xiàn)需特別處理者）需在直視下縫扎止血。,術(shù)后出血治療（肛門鏡）,肛門狹窄的預(yù)防,保留足夠皮橋。（切除皮膚黏膜≤1／4）結(jié)扎不在同一個(gè)平面。術(shù)后定期擴(kuò)肛。,項(xiàng)目應(yīng)用和推廣情況,2013年7月～2015年3月我院肛腸科對(duì)符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)、具備手術(shù)指征的94例患者，在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下選擇小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)治療，效果滿意。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，無肛門狹窄、肛緣水腫，療程短等優(yōu)勢(shì)。,項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益或社會(huì)效益情況,我國民間素有“十人九痔”之說。據(jù)中國肛腸協(xié)會(huì)1997年調(diào)查，我國人群中肛腸疾病的發(fā)病率為591，其中“痔”占8725，也就是說“痔”的發(fā)病率約為52，可以說是“十人五痔”。在內(nèi)痔、外痔、混合痔患者中，又以內(nèi)痔為最多，占5986，外痔占1601，混合痔占2413，但絕大多數(shù)通過非手術(shù)治療均可緩解癥狀，實(shí)際需要手術(shù)的痔僅占10。目前肛腸吻合器均價(jià)約2500元，TST專用肛門鏡約300元，套扎器約2200元，該手術(shù)與RPH，PPH,TST手術(shù)相比不需要特殊醫(yī)療設(shè)備。,項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益或社會(huì)效益情況,該項(xiàng)目94例患者，為每例患者最少節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用2500元，共計(jì)235萬元，其中個(gè)人705萬元（30），為農(nóng)合、社保節(jié)約資金1645萬元（70）。我縣現(xiàn)有人口438萬人，患“痔”人數(shù)2278萬人（52），其中需要手術(shù)人數(shù)228萬人（10）,算25的就診率，實(shí)際需要手術(shù)人數(shù)057萬人。該手術(shù)的推廣與普及，可為老百姓節(jié)約4275萬元，為農(nóng)合、社保節(jié)約資金9975萬元，共計(jì)1425萬元。同時(shí)該術(shù)式的推廣與普及可以正確引導(dǎo)患者就醫(yī)，控制“PPH”的手術(shù)適應(yīng)癥，減少肛門狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。,總結(jié),小“V”形切口TREITZ肌保存術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，出血少，無明顯肛門狹窄和水腫及療程短等優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)操作上完全體現(xiàn)了現(xiàn)代肛墊學(xué)說指導(dǎo)下痔治療的新理念，在痔核治療的同時(shí)，注重對(duì)肛門精細(xì)機(jī)構(gòu)TREITZ肌和排便功能的保護(hù)，保留了肛墊組織，恢復(fù)了肛墊的生理功能。與RPH，PPH,TST相比不需要特殊設(shè)備，顯著減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來了良好的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益，是一種安全，合理，有效的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。,謝謝各位專家聆聽,,歡迎各位專家批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：人體解剖生理學(xué)實(shí)驗(yàn)（一）,實(shí)驗(yàn)5骨骼肌的形態(tài)、分布及肢體運(yùn)動(dòng)過程觀察,一目的要求,1掌握骨骼肌的形態(tài)和分布規(guī)律。2了解全身肌肉的分布概況。3掌握運(yùn)動(dòng)過程產(chǎn)生的原理。,二實(shí)驗(yàn)器材,1全身肌肉模型、彩圖及標(biāo)本2頭面部，頸部，胸部，腹部，背部，上肢，下肢的肌肉模型及標(biāo)本。3全身肌肉起止點(diǎn)模型,三實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、步驟及注意事項(xiàng),1骨骼肌的形態(tài)和分布全身及局部的肌肉模型、彩圖和標(biāo)本2運(yùn)動(dòng)過程的觀察全身肌肉起止點(diǎn)模型,1骨骼肌的形態(tài)與分類,長(zhǎng)肌四肢短肌軀干深部闊扁肌軀干淺部輪匝肌孔裂周圍,,2骨骼肌頭頸肌,面肌,,,,,,,,,,,,,,,咀嚼肌,,,,,頸肌,,,2骨骼肌軀干肌背肌,,,,2骨骼肌軀干肌胸肌,,肋間外肌,,肋間內(nèi)肌,2骨骼肌軀干肌腹肌,,,,,2骨骼肌上肢肌,三角肌,肱三頭肌,肱二頭肌,肱肌,,,2骨骼肌下肢肌髖肌,腰大肌,髂肌,,,2骨骼肌下肢肌髖肌,,2骨骼肌下肢肌大腿肌,股四頭肌,縫匠肌,,,2骨骼肌下肢肌大腿肌,,,,2骨骼肌下肢肌小腿肌,,2骨骼肌下肢肌小腿肌,,,重要肌群的起止點(diǎn)及作用,重要肌群的起止點(diǎn)及作用,重要肌群的起止點(diǎn)及作用,關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),屈伸旋內(nèi)旋外內(nèi)收外展環(huán)轉(zhuǎn)等,屈,伸,旋內(nèi),旋外,內(nèi)收,外展,內(nèi)翻,外翻,沿冠狀軸,,沿垂直軸,,沿矢狀軸,,軀體運(yùn)動(dòng)發(fā)生的過程,3身體直立時(shí)的重心垂線（重力線）及維持身體直立的主要肌群,1重心在身體直立時(shí)，人體的重心位于第2骶椎前方約7厘米處。2重力線越過關(guān)節(jié)的位置通過樞椎的齒突脊柱胸段的前方（骶棘?。y關(guān)節(jié)之后（髂腰肌、股直肌）膝關(guān)節(jié)之前（股后肌群）踝關(guān)節(jié)之前（小腿三頭?。?,四參考資料,1周美娟、段相林主編人體組織解剖學(xué)高等教育出版社，第三版，19992郭光文、王序主編人體解剖學(xué)彩色圖譜人民衛(wèi)生出版社，1986年3北京醫(yī)科大學(xué)，7年制人體解剖學(xué)課件4北京軍醫(yī)學(xué)院，生理學(xué)課件,5附錄,

簡(jiǎn)介：實(shí)驗(yàn)一軀干骨、上肢骨（一）,實(shí)驗(yàn)物品,骨架1具散骨標(biāo)本2套掛圖1套,掌握骨的形態(tài)、分類和構(gòu)造；椎骨的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和分部，以及各部椎骨的特征；軀干骨的重要骨性骨性標(biāo)志掌握鎖骨、肩胛骨熟悉肋骨和胸骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)。了解骨的化學(xué)成分和物理特性。,目的要求,實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,解剖學(xué)姿勢(shì)和常用方位術(shù)語骨的構(gòu)造、形態(tài)分類軀干骨,解剖學(xué)姿勢(shì),身體直立，面向前，兩眼平視正前方，上肢于軀干的兩側(cè)自然下垂,下肢并攏，掌心和足尖向前。,軸和面,軸,面,垂直軸矢狀軸冠狀軸,冠狀面矢狀面水平面,方位術(shù)語,上下前后腹側(cè)背側(cè)內(nèi)外淺深內(nèi)側(cè)外側(cè),里尺外橈,內(nèi)脛外腓,在四肢近側(cè)遠(yuǎn)側(cè)橈側(cè)尺側(cè)脛側(cè)腓側(cè),骨的形態(tài)分類,長(zhǎng)骨短骨扁骨不規(guī)則骨,骨的構(gòu)造,骨髓,骨質(zhì),,,,骨密質(zhì)骨松質(zhì),骨膜,骨,紅骨髓黃骨髓,軀干骨51塊,椎骨24頸椎7胸椎12腰椎5骶骨1尾骨1胸骨1肋12對(duì),椎骨,頸、胸、腰椎形態(tài)比較表,腰椎穿刺,尾骨,骶骨,骶管麻醉,胸骨,胸骨角,肋肋骨肋軟骨,共12對(duì),真肋17對(duì)假肋810對(duì)浮肋1112對(duì),,肋骨,實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,上肢骨,組成,鎖骨1肩胛骨1肱骨1上臂尺骨1前臂內(nèi)側(cè)橈骨1前臂外側(cè)手骨27腕骨8掌骨5指骨14,上肢帶骨肩帶2,自由上肢骨30,鎖骨,肩胛骨,兩面三緣三角,實(shí)驗(yàn)作業(yè),1．結(jié)合散骨標(biāo)本和骨的切開標(biāo)本講述骨的形態(tài)和構(gòu)造。2．結(jié)合標(biāo)本講述椎骨的一般形態(tài)。3．在散骨標(biāo)本中找到頸椎、胸椎、腰椎。4．結(jié)合骨架及散骨標(biāo)本分清椎孔、椎間孔、椎管、骶管。5．找到肋溝，并分清左右肋。6．找到軀干骨的重要骨性標(biāo)志隆椎棘突、胸骨角、肋弓、骶角。,

簡(jiǎn)介：眼外肌病與弱視,姚玉峰浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院眼科,眼眶及眼球位置,眼眶骨壁組成的腔眼球位置其中眶內(nèi)充滿脂肪，起緩沖墊作用,眼眶骨的組成,篩（ETHMOID）骨額（FRONTAL）骨淚（LACRIMAL）骨鼻（NASAL）骨腭（PALATINE）骨碟（SPHENOID）骨顴（ZYGOMATIC）骨上頜（MAXILLA）骨,眼眶骨的組成,眼球在眼眶中的位置,眼外肌,眼外肌的神經(jīng)支配,拮抗肌、協(xié)同肌、配偶肌,概念,協(xié)同肌單眼某一條眼外肌啟動(dòng)作用時(shí)，對(duì)側(cè)眼起協(xié)助作用的眼外肌拮抗肌相互制約的眼外肌配偶肌使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉,眼肌運(yùn)動(dòng)的種類,內(nèi)轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)內(nèi)旋和外旋,右眼各眼外肌的主要和次要作用,診斷眼位,六個(gè)診斷眼位,眼球運(yùn)動(dòng)的法則,SHERRINGTON法則每一肌肉的收縮總是伴有一致的、成一定比例的拮抗肌的馳緩HERING法則兩眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，配偶肌之間接受同等神經(jīng)沖動(dòng)支配,眼位與斜視,正位眼（ORTHOPHORIA）眼球運(yùn)動(dòng)處于完全平衡狀態(tài)時(shí)，即使融合功能受到干擾，如遮擋一眼，眼球仍能維持功能性第一眼位（原眼位），而不出現(xiàn)偏斜者隱斜（HETEROPHORIA）雙眼眼位有偏斜傾向，但可通過正常的融合功能（如有意識(shí)注視）控制而維持正位斜視（STRABISMUS）視覺中樞融合功能調(diào)，雙眼出現(xiàn)間歇性或恒定性偏斜，表現(xiàn)為一眼注視目標(biāo)，另一眼偏離目標(biāo),斜視檢查法,病史家族史、發(fā)病年齡、發(fā)生的類型、偏斜的類型、注視性質(zhì)、治療史望診有無內(nèi)眥贅皮、代償頭位視力及屈光檢查交替遮蓋試驗(yàn)遮蓋－去遮蓋試驗(yàn)眼球運(yùn)動(dòng)檢查、歪頭試驗(yàn)完整的眼科檢查,假性斜視,內(nèi)眥贅皮,斜視的定量檢查,角膜映光法視野弧法三棱鏡加遮蓋法同視機(jī)檢查法三棱鏡加馬氏桿法,角膜映光法測(cè)量斜視度數(shù),最簡(jiǎn)單和常用的方法，能判斷斜視的方向和度數(shù),第一斜視角與第二斜視角,第一斜視角健眼注視，斜眼的斜視角第二斜視角斜眼注視，健眼的斜視角,斜視的分類,共同性斜視非共同性斜視特殊類型斜視,共同性斜視,眼外肌本身無器質(zhì)性病變支配神經(jīng)無器質(zhì)性病變眼球運(yùn)動(dòng)無障礙眼位偏斜注視任何方向，斜視角無變化，左右眼分別注視時(shí)，斜視角相等或相似,共同性內(nèi)斜視（ESOTROPIA）,最常見的斜視,與調(diào)節(jié)關(guān)系密切分類1調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視2非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視先天性后天獲得性,調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,中高度遠(yuǎn)視性屈光不正引起常在2－5歲時(shí)發(fā)病注意力集中或看近物時(shí)出現(xiàn)配鏡矯正后，雙眼恢復(fù)正位,非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,不一定有遠(yuǎn)視性屈光不正可以發(fā)生在近視眼戴遠(yuǎn)視性矯正眼鏡后內(nèi)斜度數(shù)不變,共同性斜視的治療原則,恢復(fù)雙眼單視功能建立正常眼位（美容）,內(nèi)斜視保守治療,睫狀肌麻痹后驗(yàn)光配鏡，矯正屈光不正屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，配足度鏡非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜伴遠(yuǎn)視，戴足度鏡觀察三個(gè)月偏斜度無變化改配最佳視力遠(yuǎn)視矯正鏡片共同性內(nèi)斜伴近視，配獲最佳視力的最低近視度數(shù)鏡弱視治療,內(nèi)斜視手術(shù)治療,斜視角已穩(wěn)定非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，戴鏡不能矯正的部分手術(shù)方法直肌后退，外直肌縮短,完全屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜不能手術(shù)矯正,,共同性外斜視（EXOTROPIA,病因與屈光不正關(guān)系不大常與神經(jīng)支配異常調(diào)節(jié)與集合不平衡融合不足等有關(guān)或與遺傳有關(guān)臨床表現(xiàn)受融合機(jī)理控制融合機(jī)制正?！怆[斜融合機(jī)制失控→外斜視（間歇性外斜視、恒定性外斜視）,共同性外斜視,共同性外斜的治療,矯正屈光不正伴近視，配獲得最佳視力的最高度數(shù)鏡伴遠(yuǎn)視，配獲得最佳視力的最低度數(shù)鏡弱視治療手術(shù)治療術(shù)式外直肌后退，內(nèi)直肌縮短,非共同性斜視,麻痹性斜視（主要）肌肉痙攣性（少數(shù)）病因支配眼肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)病變眼外肌本身器質(zhì)性病變,先天性由于先天性發(fā)育異常如眼外肌缺如等，或產(chǎn)傷后天性急性發(fā)病伴復(fù)視外傷顱底骨折炎癥腦膜炎、腦炎血管病高血壓、腦血管意外腫瘤鼻咽癌代謝性疾病肌源性疾病重癥肌無力、甲亢、眼肌炎其它嵌頓、術(shù)后,非共同性斜視的病因,非共同性斜視臨床表現(xiàn),復(fù)視、眩暈代償頭位消除復(fù)視第二斜視角大于第一斜視角麻痹肌作用方向運(yùn)動(dòng)受限不同方向注視時(shí)斜視角不等,非共同性斜視的治療,追查病因、對(duì)因治療在原因查明的情況下，慎重選擇手術(shù)治療,麻痹性斜視與共同性斜視鑒別,弱視（AMBLYOPIA）,先天或視覺發(fā)育過程中的關(guān)鍵期，眼光感受器接受光刺激不充分，黃斑形成物像不清晰，產(chǎn)生視覺剝奪效應(yīng)雙眼輸入視覺信號(hào)不等，引起清晰物像與模糊物像之間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，雙眼相互作用異常，造成單眼或雙眼視力減退,,影響視覺中樞的完善發(fā)育,最佳矯正視力≤08,眼部檢查無器質(zhì)性病變,,,病因及分類,斜視性弱視雙眼相互作用異常屈光參差性弱視雙眼相互作用異常和視覺剝奪3屈光不正性弱視視覺剝奪4形覺剝奪性弱視單眼視覺剝奪和雙眼相互作用異常雙眼視覺剝奪5其它原因引起的弱視,臨床表現(xiàn),視力減退輕0608中0205重01擁擠現(xiàn)象EEEEE固視異常固視不良，旁中心注視黃斑旁注視,治療,早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)、盡早治療人類視覺系統(tǒng)的發(fā)育2歲前開始2歲達(dá)到高峰4歲開始大幅度下降9歲左右基本停止發(fā)育,弱視的治療方法,矯正屈光不正經(jīng)睫狀肌麻痹，準(zhǔn)確驗(yàn)光，及時(shí)配鏡最為重要遮蓋法增視療法（后像療法）紅色濾光片法壓抑療法,

簡(jiǎn)介：豬肌肉中肌內(nèi)脂肪的研究進(jìn)展,陳潤生東北農(nóng)業(yè)大學(xué),內(nèi)容提要,1前言2影響豬肌肉中IMF含量的因素21品種（系）間差異22選擇效應(yīng)23年齡和不同肌肉組織24性別25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位26管理制度3測(cè)定肌內(nèi)脂肪（IMF）的新技術(shù)和新方法4討論,1前言,,1前言,消費(fèi)者對(duì)豬肉品質(zhì)的下降日益感到關(guān)切，迫使豬肉生產(chǎn)者和豬的育種改良計(jì)劃都把肉質(zhì)性狀列為重要的指標(biāo)。這是近20年來，國內(nèi)外豬育種改良工作的重要發(fā)展趨勢(shì)。,1前言,對(duì)于優(yōu)質(zhì)豬肉的指標(biāo)性狀，研究者見仁見智提出各種意見和建議。拙文優(yōu)質(zhì)豬肉的指標(biāo)及其度量方法（陳潤生，2002）建議“現(xiàn)階段以肌肉的顏色、PH和保（系）水力這三項(xiàng)國際通用區(qū)分生理正常與異常（PSE）豬肉的指標(biāo)，以及肌內(nèi)脂肪和肌肉嫩度這兩項(xiàng)能突出反映中國地方豬種優(yōu)良種質(zhì)特性的性狀做為首選指標(biāo)”。我提出這一建議的主要根據(jù)是，國際范圍內(nèi)肉類科學(xué)（MEATSCIENCE）的發(fā)展，以及我國“六五”計(jì)劃期間，中國主要地方豬種質(zhì)特性的研究課題組取得的肉質(zhì)性狀方面的研究成果。我在中國一些地方豬種的肉質(zhì)特性一文中，對(duì)此做了總結(jié)（陳潤生，1989A）。,1前言,在我所建議的五項(xiàng)性狀中，肌內(nèi)脂肪（INTRAMUSCULARFAT，縮寫為IMF，下同）對(duì)于肉的口感特性（嫩度、多汁性、滋味）有重要影響。國內(nèi)自上世紀(jì)80年代初陳潤生等（1989A，1989B）對(duì)有代表性的中國一些地方豬的肌內(nèi)脂肪測(cè)定以來，近年來吳德等（2001）對(duì)梅山豬及其雜種豬和曾永慶等（2004）對(duì)萊蕪豬及其雜種豬的肌內(nèi)脂肪含量也做了研究。從總體看來，國內(nèi)的研究還處在定量測(cè)定和IMF與其他肉質(zhì)性狀的表型相關(guān)的水平上，每個(gè)組合的供測(cè)豬樣本數(shù)少則13頭，多則不超過10頭，從所取得的數(shù)據(jù)很難分析和總結(jié)出可靠的結(jié)論，也難以在實(shí)際選擇和育種改良工作中利用。本文主要介紹國外研究者近年來對(duì)IMF的研究方法、內(nèi)容和取得的成果，以期對(duì)國內(nèi)擴(kuò)展IMF的研究領(lǐng)域、深化研究?jī)?nèi)容、提高研究水平、促進(jìn)研究成果在豬育種改良計(jì)劃中的實(shí)際應(yīng)用進(jìn)程有所啟發(fā)和借鑒。,2影響豬肌肉中IMF含量的因素,,21品種（系）間差異,表1中國地方豬種的肌內(nèi)脂肪（IMF）含量（）,注1資料來源，陳潤生（1989A，1989B）2LD豬背最長(zhǎng)??；SM豬半膜肌3與各自對(duì)照豬差異（或）是以百分單位來表示的。4P005,P001,下同。,21品種（系）間差異,表2梅山豬及其雜種豬的肌內(nèi)脂肪（）1,注1吳德等（2001）轉(zhuǎn)引自經(jīng)榮斌等（2005）養(yǎng)豬學(xué)分會(huì)三屆五次會(huì)刊（四川、綿陽）2肩注字母不同者差異顯著（P005）,下同。,21品種（系）間差異,表3萊蕪豬及其雜種豬的IMF（）1,注1曾永慶等，2004第二屆中國地方豬種保護(hù)與利用研討會(huì)會(huì)刊，45502差異顯著（P005）；差異非常顯著P001,21品種（系）間差異,表4豬背最長(zhǎng)肌IMF、硬脂酸和亞油酸（LSM±SE）1,注1LSM最小二乘均數(shù)，SE標(biāo)準(zhǔn)誤2摘引自PLASTOW,GSETAL,（2005）,21品種（系）間差異,表5不同品種豬肌內(nèi)脂肪（）含量,注肩注字母不同者差異顯著（P005）,21品種（系）間差異,綜合以上資料（表1至表5）可見，中國地方豬種IMF（）含量，顯著高于外國品種豬，甚至高出23倍以上。這是極其寶貴的品質(zhì)，為中國地方豬種的保護(hù)與利用提供了充分的科學(xué)依據(jù)。也為中國養(yǎng)豬業(yè)的持續(xù)發(fā)展，生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)豬肉以滿足消費(fèi)者需求，提供了豐富的遺傳資源保證。表4資料表明，梅山豬和杜洛克豬的IMF（）量最高，二者差異不顯著，但均顯著高于其他3個(gè)品系。必須指出的是，這里的梅山豬實(shí)際是含梅山豬50血緣的雜種豬。梅山豬IMF含量雖高但硬脂酸含量并不高，且低于杜洛克豬（P005）。軟脂酸則反是，梅山豬與杜洛克豬差異不顯著，但顯著低于其他三系（P005）。表4資料也表明，18碳酸的含量存在品種差異，是受遺傳因素制約的。,22選擇效應(yīng),SUZUKI,K等（2005）報(bào)導(dǎo)了對(duì)杜洛克豬IMF經(jīng)7個(gè)世代（19952001）的選擇試驗(yàn)。性狀包括日增重（30105KG，活重）、眼肌面積、背膘厚度（105KG活重時(shí)）、肌內(nèi)脂肪量（），按同胞測(cè)定值。每世代平均群體大?。üi166頭，母豬445頭）、每年1個(gè)世代。4周齡斷乳，8周齡時(shí)按活重由每窩選擇12幼公豬，24幼母豬，總計(jì)100頭豬的后備群。每世代選80頭豬做全同胞測(cè)定（30105KG活重）。由多性狀選擇構(gòu)成動(dòng)物模型I0038DG138EM1510BF1263IMF5668I選擇指數(shù)DG測(cè)定期平均日增重（G）EM眼肌面積（CM2）BF背膘厚度（CM）IMF肌內(nèi)脂肪量（）,22選擇效應(yīng),為避免過快喪失遺傳多樣性，第1世代，公豬實(shí)行系內(nèi)選擇，母豬實(shí)行窩內(nèi)選擇，從第3世代開始，用BLUP法選擇?，F(xiàn)將選擇結(jié)果摘要列于表6、表7、表8和圖1（SUZUKI等，2005）。,表6選擇性狀的均值、遺傳力（H2）、共同環(huán)境效應(yīng)（C2）和遺傳標(biāo)準(zhǔn)差（ΣG）,22選擇效應(yīng),22選擇效應(yīng),表7生產(chǎn)性狀與肉質(zhì)性狀間的遺傳相關(guān)（RG±SD）和表型相關(guān)（RP）,22選擇效應(yīng),表7資料表明，IMF與ADG間RG025和RP006相關(guān)較弱；與LMA呈弱負(fù)遺傳相關(guān)（026），且為非理想相關(guān)，與BF間相關(guān)也不強(qiáng)，表明IMF是不依存于胴體總脂肪，是獨(dú)立遺傳變量。LMA與DL呈強(qiáng)正遺傳相關(guān)，RG064，且為非理想相關(guān)。BF與TEND間呈強(qiáng)負(fù)遺傳相關(guān)RG059，表明選擇降低背膘厚度會(huì)導(dǎo)致肌肉嫩度變差。,22選擇效應(yīng),表8肉質(zhì)性狀間的RG和RP（用最大似然法估計(jì)）,22選擇效應(yīng),表8資料表明，IMF與肌肉嫩度間RG009，相關(guān)極弱，其他研究者報(bào)告，RG015SELLIER,1998RG010DEVRIES等,1994。但I(xiàn)MF與DLRG070和與CLRG042呈強(qiáng)和中等負(fù)遺傳相關(guān)。這表明隨著IMF量的提高，使肌肉系水力和熟肉率得到改善，這是很理想的。IMF與PH呈強(qiáng)負(fù)遺傳相關(guān)（RG051），也值得注意，IMF含量高的肌肉，PH值也低。IMF與膠原蛋白（COL）RG043，呈中等遺傳相關(guān)，表明IMF與結(jié)締組織含量呈正相關(guān)。順便指出，鮮肉中水分損失（DL）與烹煮損失（CL）。只有中等表型相關(guān)，而幾乎沒有遺傳相關(guān)（RG001）。其他研究者報(bào)告，這兩個(gè)性狀間RG016也很低。SUZUKI等（2001）報(bào)告為RG019。這表明這兩個(gè)性狀的系水力機(jī)制是不同的。,22選擇效應(yīng),,圖1各世代育種值的變化（用加性遺傳標(biāo)準(zhǔn)差為單位表示ΣA）,22選擇效應(yīng),圖1顯示，IMF和ADG的選擇反應(yīng)較大，而LMA則較小，可能是由于選擇差較小所致。經(jīng)過7世代選擇，IMF向增加方向變化。IMF的遺傳改良，導(dǎo)致肌肉系水力改善，但并未改善肌肉嫩度，這可能是由于IMF與膠原蛋白（COL）呈正遺傳相關(guān)（RG043）所致。,23年齡和不同肌肉組織,表9不同周齡和肌肉中IMF含量,23年齡和不同肌肉組織,表10IMF與年齡、胴體重和背膘厚的相關(guān)（R）,24性別,據(jù)NEWCOM等（2005）報(bào)導(dǎo)，試驗(yàn)用589頭杜洛克豬，隨機(jī)交配，于17529±1123日齡和活重11583±865KG時(shí)屠宰，測(cè)定第10肋處眼肌的IMF（），結(jié)果是，幼公豬362±008；幼母豬為301±012，公豬大于母豬，性別間差異達(dá)到極顯著水準(zhǔn)（P0001）。NEWCOM等2004報(bào)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)IMF含量（）有性別差異，閹公豬為287±012，幼母豬221±012。,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,文獻(xiàn)中對(duì)IMF（）測(cè)定值的報(bào)導(dǎo)往往有很大差異，對(duì)IMF含量與其他肉質(zhì)性狀的影響也往往得出不同或相反的結(jié)論。這反映在IMF與肌肉多汁性、嫩度、堅(jiān)實(shí)性、系水力等性狀的相關(guān)性研究上更為突出。為了避免不同肌肉的影響，研究者大多選用豬背最長(zhǎng)肌。但對(duì)這一大塊肌肉的不同解剖部位的IMF（）量，很少考慮，以致不同研究報(bào)告中的結(jié)果，缺乏可比性，不利于對(duì)品種特性的正確認(rèn)識(shí)，也不知道究竟用背最長(zhǎng)肌中哪一部位測(cè)定IMF（）最有價(jià)值。,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,FAUCITANO等（2004）為解決上述問題，將背最長(zhǎng)肌沿長(zhǎng)軸分為14個(gè)肉段（從倒數(shù)第3腰椎至第5胸椎），每段切取2CM厚肉樣供分析用。試驗(yàn)用杜長(zhǎng)大雜種豬50頭（閹公28，幼母22頭）。屠宰活重107±50KG。宰后24小時(shí)由左半胴取肉樣，對(duì)每切塊表面按加拿大豬肉大理石紋評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)圖（NPPC，1999）進(jìn)行目測(cè)評(píng)分（1分最少，10分最豐富）。對(duì)全部肉樣進(jìn)行修整，去除周邊的結(jié)締組織，肌間脂肪和外圍肌肉，然后磨碎、真空包裝、貯存在20℃冰箱中備分析用。按ASSOCIATIONOFOFFICIALAGRICULTURALCHEMISTS1990公布的統(tǒng)一方法進(jìn)行LMF化學(xué)分析測(cè)定。現(xiàn)將研究結(jié)果摘要分別列于表11、表12和圖2。,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,表11背膘厚、眼肌厚度、肌內(nèi)脂肪和大理石紋評(píng)分,表12按各部位的IMF量和大理石紋評(píng)分估計(jì)背最長(zhǎng)肌總IMF的準(zhǔn)確度（R2）,注1T5第5胸椎T14第14胸椎；L4倒數(shù)第3腰椎；2R2決定系數(shù)，RSD剩余標(biāo)準(zhǔn)差,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,表12資料表明，T10T12的IMF決定系數(shù)較高（R2094095）。T8T9和T13L1的決定系數(shù)也很高（R2變動(dòng)在091093），也是預(yù)測(cè)IMF量的較好部位，盡管這后一部位IMF絕對(duì)含量較低（圖2）。表12所列R2值的研究結(jié)果，為我曾建議的IMF測(cè)定取肉樣部位（第10～12胸椎部），提供了有力支持（陳潤生，2002）。大理石紋評(píng)分與IMF含量的最強(qiáng)相關(guān)部位是T9，決定系數(shù)（R2）為082，次強(qiáng)相關(guān)部位是T10（R2081），可供根據(jù)大理石紋評(píng)分估計(jì)IMF含量的參考。,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,,圖2不同性別豬背最長(zhǎng)肌各部位的IMF（）及其標(biāo)準(zhǔn)差（SD,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,從圖2可見，在T5至T8（胸椎中部）和L2至L4（腰部）的IMF量較高，而最末3個(gè)胸椎（T12、T13和T14）和第1腰椎（LR）部分IMF量較低。其他研究者（BOUT和GIRARD,1988；VANOECKEL和WARRATS，2003）也報(bào)導(dǎo)過胸椎部的IMF含量高于腰椎部。圖2還顯示，背最長(zhǎng)肌各段的IMF量受性別影響不大，但BOAT和GIRARD1988的報(bào)告以及NEWCOM等2005，均發(fā)現(xiàn)閹公豬值較高。,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,,圖3不同性別豬背最長(zhǎng)肌各部位的大理石紋評(píng)分及其標(biāo)準(zhǔn)差（SD）,圖3示出豬背最長(zhǎng)肌各段的大理石紋評(píng)分在23范圍（微量到適度）。粗略地看，各肉段大理石紋評(píng)分（表面可見脂肪）與IMF量有相似趨勢(shì)，T7T9評(píng)分較高，而T12L1評(píng)分較低，這表明肌內(nèi)脂肪量與大理石紋評(píng)分是相關(guān)的，所應(yīng)用的加拿大大理石紋評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè)IMF量是有效的。大理石紋評(píng)分有性別效應(yīng)，閹公豬為277分，幼母豬為235分。,25背最長(zhǎng)肌不同解剖部位,本研究資料還表明，IMF含量和大理石紋評(píng)分沿豬背最長(zhǎng)肌各部位間是有差異的，從圖2和圖3上方T型杠（相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)差單位）可以看出，這兩個(gè)性狀變異較大區(qū)域均出現(xiàn)在腰椎中部和胸椎中部的背最長(zhǎng)肌，而最末兩個(gè)胸椎部背最長(zhǎng)肌變異較小?？偟目磥恚夭亢蠖危?012胸椎）背最長(zhǎng)肌的IMF量對(duì)于整個(gè)背最長(zhǎng)肌的IMF平均含量最有代表性。R2估值顯示，這些參數(shù)有很高準(zhǔn)確度和重復(fù)率，對(duì)于豬肉質(zhì)評(píng)定有很好的應(yīng)用價(jià)值。大理石紋主觀評(píng)分與IMF含量呈正相關(guān)，且簡(jiǎn)便易行，可以做為預(yù)測(cè)IMF含量的參考和納入肉質(zhì)評(píng)定指標(biāo)體系。,26管理體制,表13不同管理體制對(duì)豬肉質(zhì)性狀的影響,26管理體制,表13資料表明，飼糧對(duì)肌內(nèi)脂肪含量有顯著影響，在有機(jī)豬舍管理體制下的IMF量（），有機(jī)飼糧為137，普通飼糧為119，差異達(dá)顯著水準(zhǔn)（P005）；而普通豬舍下兩種飼糧所得IMF量（）分別為161和139，均相應(yīng)高于有機(jī)制豬舍下的IMF（）含量，且差異顯著（P005）。沒發(fā)現(xiàn)豬舍飼糧間存在顯著互作效應(yīng)（NS）。其他觀測(cè)性狀，大多差異不顯著。,3測(cè)定肌內(nèi)脂肪（IMF）的新技術(shù)和新方法,,3測(cè)定肌內(nèi)脂肪（IMF）的新技術(shù)和新方法,VILLE等（1997）應(yīng)用超聲波和核磁共振（NUCLEARMAGNETICRESONANCE,NMR）技術(shù)活體估測(cè)豬背最長(zhǎng)肌的肌內(nèi)脂肪含量。試驗(yàn)用比利時(shí)施格（SEGHERS）雜種豬，分屬3個(gè)品系。每系公、母豬各30頭，于活重20、60和100KG用活組織采樣（BIOPSY）進(jìn)行化學(xué)分析取得IMF（）量做為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（表14）。同時(shí)對(duì)最后肋骨處背最長(zhǎng)肌做超聲波和NMR圖象測(cè)定，現(xiàn)將統(tǒng)計(jì)分析后所得結(jié)果分別列于表15和表16。,3測(cè)定肌內(nèi)脂肪（IMF）的新技術(shù)和新方法,表14不同活重時(shí)IMF（）化學(xué)分析值,表14表明，活重20和60KG階段，IMF（）系間差異顯著，A系100KG階段IMF（）顯著高于活重20和60KG（P005），活重20KG和60KG階段系內(nèi)IMF（）差異不顯著。,3測(cè)定肌內(nèi)脂肪（IMF）的新技術(shù)和新方法,表15活重20KG時(shí)超聲測(cè)定回歸分析,注1B回歸系數(shù)2R2決定系數(shù),表15資料表明，回歸系數(shù)（B）差異不顯著。決定系數(shù)（R2）較低，意味著估測(cè)值準(zhǔn)確度較低，回歸方程不宜實(shí)際利用。,3測(cè)定肌內(nèi)脂肪（IMF）的新技術(shù)和新方法,表16IMF（）化學(xué)分析與NMR估值,表16是用14頭豬取得的資料，化學(xué)分析法3系間差異顯著。NMR法，僅C系與其他二系間差異顯著。兩種測(cè)定方法間，除B系外差異均不顯著。所得回歸方程（R208077），準(zhǔn)確度也不夠高。,4討論,,4討論,肌內(nèi)脂肪含量不僅是優(yōu)質(zhì)豬肉的重要指標(biāo)，而且是中國地方豬種優(yōu)良種質(zhì)特性的重要性狀。無論從國內(nèi)對(duì)多個(gè)地方豬種IMF的測(cè)定資料，或中國地方豬種輸出到歐、美后，國外研究者的測(cè)定資料，都一致證明，中國地方豬種IMF含量超過國外品種，粗略地說，一些中國地方豬種尤其是以民豬和萊蕪豬為代表的華北型豬，IMF含量平均約為5，變動(dòng)范圍39。江海型豬種中太湖豬主要品系（梅山豬、二花臉豬）、姜曲海豬也都有很高的IMF含量。西南型的內(nèi)江豬、榮昌豬也不例外。國外品種除杜洛豬的IMF含量較高外，其他品種豬大致在20，變動(dòng)范圍1240?？梢哉f，中國一些地方豬肌內(nèi)脂肪含量的下限，幾乎相當(dāng)于國外肉用型品種豬的上限，有的甚至高出后者23倍。,4討論,根據(jù)國內(nèi)外對(duì)不同品種（系）和基因型豬的IMF（）的研究，在拙文優(yōu)質(zhì)豬肉的指標(biāo)及其度量方法中提出（陳潤生，2002），一般肉用型豬的IMF含量在3040為理想值，2029為較理想值；1520為尚可接受值，15為較低值”。這是考慮到現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于養(yǎng)豬生產(chǎn)中的大多數(shù)肉用型品種（系）及其雜種肉豬的實(shí)際情況提出的參考指標(biāo)。國外研究者也認(rèn)為IMF含量低于25則肌肉口感變差（WOOD,1985ENSER等，1991）。對(duì)于一些國外品種（系）及雜種肉豬要達(dá)到上述理想指標(biāo)，尚需付出很大努力和假以時(shí)日。但是，對(duì)于一些中國地方豬種則已達(dá)到或超過這一理想指標(biāo)，這是難能可貴的，值得我們倍加珍視的?？紤]到性狀間的遺傳相關(guān)，有理想與非理想之別，IMF含量并非是愈高愈好，根據(jù)現(xiàn)在的研究資料我們還提不出這一理想閾值，這為中國地方豬種的研究者提出了今后值得重視的研究課題。,4討論,盡快實(shí)現(xiàn)IMF測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化。測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化才能使所得數(shù)據(jù)用于品種間、品系間和個(gè)體間的比較，也為將IMF的測(cè)定值實(shí)際應(yīng)用于選種實(shí)踐奠定科學(xué)基礎(chǔ)。我們國內(nèi)文獻(xiàn)中報(bào)導(dǎo)的各品種間IMF含量存在較大的差異。并不能真實(shí)和完全地反映品種間的遺傳差異，許多因素，諸如，供試豬的屠宰日齡和活重、不同肌肉、同一肌肉的不同解剖部位、取樣時(shí)間、肌肉樣品的現(xiàn)場(chǎng)處理（真空包裝、冷凍等）、測(cè)定前樣品的預(yù)處理和含量的計(jì)算以什么為基準(zhǔn)等等都對(duì)測(cè)定值產(chǎn)生很大影響，使測(cè)定值失去應(yīng)用價(jià)值和比較基礎(chǔ)。在國家標(biāo)準(zhǔn)制定前，建議應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)ASSOCIATIONOFOFFICIALAGRICULTURALCHEMISTS,1990OFFICIALMETHODSOFANALYSIS15THEDAOAC,WASHINGTON,DC,4討論,建議測(cè)定豬背最長(zhǎng)肌的IMF含量，因?yàn)檫@塊肌肉大，取樣方便，容易準(zhǔn)確定位，為國內(nèi)外研究者所樂意采用。為避免取樣部位造成誤差，我在優(yōu)質(zhì)豬肉的指標(biāo)及其度量方法一文中（2002）建議，采取第1012胸椎部背最長(zhǎng)肌，這一建議與FAUCITANO2004的研究結(jié)果，不謀而合。表12資料表明，這一段背最長(zhǎng)肌IMF含量（）對(duì)整個(gè)背最長(zhǎng)肌IMF含量估計(jì)的準(zhǔn)確度（R2）高達(dá)094095，完全達(dá)到實(shí)際應(yīng)用的可能。現(xiàn)在國內(nèi)一些研究者，習(xí)慣于在豬的胸腰椎接合部采取背最長(zhǎng)肌肉樣進(jìn)行化學(xué)分析，這一部位R2091092為次高區(qū)段，也是可以應(yīng)用的，但關(guān)鍵是全國應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并考慮與國際接軌問題。,4討論,建議深入研究IMF與豬的生長(zhǎng)性狀，特別是與胴體性狀和其他肉質(zhì)性狀間的相關(guān)研究，從表型相關(guān)研究提高到遺傳相關(guān)水平。不僅僅是為了尋找強(qiáng)相關(guān)性狀進(jìn)行間接選擇，而且也是為確定IMF含量的最宜水平提供科學(xué)依據(jù)。研究業(yè)已證明，IMF含量與其他重要的肉質(zhì)性狀并非呈線性的、理想的遺傳相關(guān)。為取得可靠的遺傳相關(guān)的參數(shù)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)合理并要求供測(cè)豬數(shù)達(dá)到有效的家系含量，這雖然增大了工作量，但確是必需的要求。,4討論,利用現(xiàn)代技術(shù)開展IMF的測(cè)定研究。超聲波和核磁共振圖象分析為無損傷測(cè)定IMF，并將IMF性狀納入選擇指標(biāo)，進(jìn)行該性狀的遺傳改良提供了可能。利用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)，尋找決定IMF性狀的主效基因和相關(guān)基因，開展標(biāo)記輔助選擇，也展示了誘人的前景。施啟順（2005）發(fā)現(xiàn)，心臟脂肪酸結(jié)合蛋白基因（HFABP）可有效提高IMF含量，該基因定位于6號(hào)染色體上，具有很大的開發(fā)利用價(jià)值。,謝謝,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：多發(fā)性骨骺發(fā)育不良大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱MULTIPLEEPIPHYSIALDYSPLASIA別名CATEL病類別骨科先天性發(fā)育性及遺傳性疾病干骺端發(fā)育不良ICD號(hào)Q785概述多發(fā)生骨骺發(fā)育不良MULTIPLEEPIPHYSIALDYSPLASIA又稱CATEL病，是一種臨床上少見的骨發(fā)育不良，為常染色體顯性遺傳性疾病。有家族性，但其遺傳變異性大，即使在同一家族中表現(xiàn)也不同。病因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳性疾病。發(fā)病機(jī)制其病理改變?yōu)楣趋亢枉堪宀灰?guī)則，缺少骨樣組織，軟骨細(xì)胞排列不規(guī)則，骨小梁紊亂，多數(shù)骨骺異常骨化。臨床表現(xiàn)一般出生時(shí)無明顯異常，2歲以后逐漸出現(xiàn)癥狀。走路較晚，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)膝內(nèi)、外翻，關(guān)節(jié)疼痛，功能受限，6～7歲時(shí)可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸。四肢短，身材矮小，形如侏儒，但面部、頭顱正常，智力發(fā)育不受影響。并發(fā)癥可并發(fā)脊柱側(cè)凸。其他輔助檢查X線片檢查，全身骨骺出現(xiàn)遲緩，呈斑點(diǎn)狀、扁平或分裂，密度增加。髖臼增寬、變扁，類似PERTHES病，股骨頸干角減小，呈髖內(nèi)翻。股骨髁不規(guī)則，引起膝內(nèi)翻。脛骨近端改變，引起脛內(nèi)翻。椎體出現(xiàn)楔形變。橈、尺、腕、掌、跖骨等均可發(fā)生相應(yīng)的骨骺變化。干骺端有代償性改變，呈擴(kuò)張或凹陷。隨年齡增長(zhǎng)，骨骺的改變逐步消失，但扁平畸形仍存在。嚴(yán)重者可繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。診斷臨床表現(xiàn)加之X線檢查，除外PERTHES病、先天性髖內(nèi)翻、BLOUNT病和骨骺點(diǎn)狀發(fā)育不良可以診斷。股骨遠(yuǎn)端骨骺高度與干骺端寬度比值異?？梢娪诙鄶?shù)患兒。這一指標(biāo)對(duì)于早期診斷很有價(jià)值。鑒別診斷本病應(yīng)與PERTHES病、先天性髖內(nèi)翻、BLOUNT病和骨骺點(diǎn)狀發(fā)育不良相鑒別。治療對(duì)下肢關(guān)節(jié)疼痛可采用臥床或牽引治療。髖內(nèi)翻和膝內(nèi)翻畸形嚴(yán)重時(shí)，需要截骨矯形，對(duì)病情嚴(yán)重的病例可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)手指運(yùn)動(dòng)受限可行掌指或近節(jié)指間關(guān)節(jié)囊切開松解術(shù)，以改善抓握功能。X線表現(xiàn)多發(fā)性骨骺發(fā)育不良是一種遺傳性骨骺普遍不規(guī)則生長(zhǎng)的疾病。多于3～4歲開始發(fā)病，逐漸加重，青春期達(dá)高峰后才逐漸停止發(fā)展。臨床主要表現(xiàn)為髖、膝等關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不靈，有早發(fā)骨性關(guān)節(jié)病趨勢(shì)，步態(tài)不正常。嚴(yán)重者身材矮小、手指短粗、指端鈍。X線檢查是診斷本病的重要方法，其主要征象如下。骨骺常有多個(gè)骨化中心。雖然它們可逐漸融合成為一密度均勻的骨骺，但可呈楔形、不規(guī)則形或關(guān)節(jié)面變扁。髖、膝及踝關(guān)節(jié)的骨骺為好發(fā)部位。X線表現(xiàn)某些病例脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨骺的外半缺如而使該關(guān)節(jié)面傾斜。股骨脛骨骺的多個(gè)骨化中心融合時(shí)可發(fā)生變扁及加寬畸形。雖然骨骺的生長(zhǎng)遲緩較顯著，但它與干骺端融合的年齡仍在正常范圍之內(nèi)。腕骨及跗骨也可有相似改變，發(fā)育不全、變形或互相融合。掌、指、跖及趾骨雖粗短，但互相保持正常比例。干骺端生長(zhǎng)受累較少。可隨骨骺有輕度增寬。它與骨骺相對(duì)應(yīng)部分有輕度凹陷。兩側(cè)上下肢常有對(duì)稱性骨關(guān)節(jié)畸形，以髖內(nèi)翻及膝外翻為多見。X線表現(xiàn)少數(shù)病例以遠(yuǎn)端受累為主，有的病例則可僅累及個(gè)別關(guān)節(jié)。少數(shù)病例的椎體受累而發(fā)生楔形變。椎體前上角及前下角骨骺可呈碎塊狀，因而容易發(fā)生駝背及脊椎側(cè)突。偶可發(fā)展為扁平椎。本病需與某些骨骺受累病變相鑒別。1克汀病骨骺的生長(zhǎng)緩慢，可有多個(gè)骨化中心，閉合延遲。骨骺發(fā)育異?？蓪?dǎo)致骨胳變形，如扁平髖及髖內(nèi)翻。椎體也可變扁。但同時(shí)有顱骨的骨化作用受阻，產(chǎn)生囟門及顱縫延遲閉合。2股骨頭骨軟骨病股骨頭變扁常為一側(cè)性，且有密度增高現(xiàn)象及股骨頸增寬。X線表現(xiàn)3脊柱骨軟骨病多見于青年人，好發(fā)于中段胸椎，椎體上下緣輪廓不規(guī)則，且以前部為著。椎體呈楔形，并在駝背最突出部分變形最明顯。椎間隙變窄或消失。有的椎體上下緣出現(xiàn)SCHML結(jié)節(jié)。4粘多糖病Ⅳ型有全身性及進(jìn)行性骨質(zhì)改變骨骺延遲出現(xiàn)，可呈小碎塊及不規(guī)則變形。椎體改變較顯著，普遍變扁，前緣變尖或因骨骺延遲骨化而呈階梯狀。椎間隙于早期較寬而至成年變窄。謝謝大家BY大頭醫(yī)生

簡(jiǎn)介：喉肌功能障礙性疾病葛平江廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科EMAILGEPINGJIANGCN電話13751753465分類功能麻痹單側(cè)聲帶麻痹，雙側(cè)聲帶麻痹喉上神經(jīng)麻痹功能亢進(jìn)閉合性痙攣發(fā)音障礙，開放性痙攣發(fā)音障礙混合型痙攣發(fā)音障礙肌緊張性發(fā)音障礙（MTD）震顫性發(fā)音障礙男聲女調(diào)功能不平衡聲帶麻痹聲帶麻痹的原因腫瘤導(dǎo)致的原因占到33％，手術(shù)的原因占29％，特發(fā)性的占到16％，外傷占11％，中樞因素占8％，特殊感染占3％動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)回顧性研究188，前瞻性研究11聲帶麻痹病理生理1喉返神經(jīng)失用→再生完全（沒有錯(cuò)向再生）→肌肉無萎縮，纖維類型無改變聲帶完全恢復(fù)功能，收縮和張力恢復(fù)正常；嗓音的音調(diào)、響度和質(zhì)量均沒有明顯改變；對(duì)吞咽無影響2喉返神經(jīng)部分?jǐn)嗔选偕蠊δ艽蟛糠只謴?fù)（小部分錯(cuò)向）→肌肉輕微萎縮，但纖維類型比例改變不明顯聲帶部分恢復(fù)功能，張力恢復(fù)正常，聲帶不能內(nèi)收；聲門下壓力變小、音調(diào)無改變、響度變小、質(zhì)量差；偶有嗆咳3喉返神經(jīng)全部斷裂→再生后功能小部分恢復(fù)（大部分錯(cuò)向）→肌肉完全萎縮，纖維類型比例改變聲帶功能不能恢復(fù)，無張力，聲帶不能內(nèi)收；聲門下壓力明顯變小、音調(diào)變低、響度變小、質(zhì)量差；嗆咳較多麻痹兩周，麻痹三個(gè)月，麻痹半年動(dòng)態(tài)喉鏡下麻痹聲帶有無粘膜波動(dòng)態(tài)喉鏡觀察患側(cè)聲帶振動(dòng)好提示有神經(jīng)再支配不對(duì)稱的振動(dòng)非周期性的振動(dòng)常發(fā)生患側(cè)聲帶振動(dòng)由于松而幅度加大客觀檢查嗓音計(jì)算機(jī)分析FOUNDAMENTALFREQUENCYJITTERSHIMMERFREQUENCYRANGE空氣動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)代償性聲門下壓力增加，但是發(fā)音時(shí)降的快MAXIMUMPHONATIONTIMEMPTMAXIMUMLOUDESTPHONATIONTIMEMLPT正常甲杓肌的募集電位干擾相）失神經(jīng)支配的甲杓肌的募集電位（單純相）喉返神經(jīng)軸突損傷或脫髓鞘后甲杓肌的募集電位（混合相）喉返神經(jīng)軸突損傷后甲杓肌的募集電位（PS陽性銳波）（FP纖顫電位）診斷預(yù)后正常側(cè)為完全募集電位（干擾相）不全麻痹為不完全募集電位（混合相）完全麻痹為不完全募集電位（單純相）環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位為完全募集電位（干擾相）麻痹3個(gè)月以內(nèi)準(zhǔn)確率為7076鑒別診斷披裂脫位腫瘤炎癥聲帶麻痹的治療嗓音訓(xùn)練增加正常嗓音的記憶增加聲帶代償?shù)哪芰β晭楸缘氖中g(shù)治療6個(gè)月內(nèi)不對(duì)患者實(shí)施不可逆性的聲帶手術(shù)聲帶麻痹的治療手術(shù)恢復(fù)神經(jīng)功能1喉返神經(jīng)減壓術(shù)2神經(jīng)斷端吻合3膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)吻合4頸袢吻合喉返神經(jīng)，并肌突內(nèi)旋術(shù)兒童青少年更合適聲帶麻痹的治療恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)一、鄰近正常肌肉代替喉肌二、神經(jīng)肌肉蒂植入喉腔聲帶內(nèi)注射注射材料四氟乙烯（特氟?。┳泽w材料自體血自體脂肪耐受性和依從性好能反復(fù)的注射聲帶前部的缺損效果比后部好低抗原性自體肌漿、筋膜膠原同種或異種手術(shù)效果不佳的原因早期疤痕多聲帶間距太大聲帶后部間隙缺損晚期脂肪吸收脂肪聲帶注射I型甲狀軟骨成型術(shù)REFERENCELARYNX5THEDITION甲狀腺術(shù)后聲嘶16個(gè)月患者女性55歲無吞咽困難，偶發(fā)嗆咳。主觀嗓音評(píng)價(jià)G3R3B2A3S0GGRADERROUGHBBREATHINESSAASTHENICSSTRAINED纖維喉鏡左側(cè)聲帶旁中位，呈弓狀，并固定。杓突向聲門下垂客觀嗓音評(píng)價(jià)MLPTAH23S病例甲狀軟骨板I型術(shù)后主訴無聲嘶，無吞咽困難，無嗆咳。主觀嗓音評(píng)價(jià)G1R1B0A0S0纖維喉鏡左側(cè)聲帶正中位，固定，杓突向聲門下垂客觀嗓音評(píng)價(jià)MLPTAH72S術(shù)前聲門閉合狀態(tài)術(shù)后聲門閉合狀態(tài)利效果持久不需要取走植入物兩聲帶前部閉合不嚴(yán)時(shí)效果較好弊創(chuàng)傷相對(duì)較大兩聲帶后部閉合不良時(shí)效果較差I(lǐng)型甲狀軟骨成型術(shù)并發(fā)癥持久的發(fā)音困難呼吸困難植入體移位。（大多向上移位）植入體突入喉腔血腫感染矯正不夠I型甲狀軟骨成型術(shù)其他縮小聲門的手術(shù)聲帶突內(nèi)旋術(shù)聯(lián)合I型甲狀軟骨成型術(shù)的聲帶突內(nèi)旋術(shù)帶狀肌移入喉腔內(nèi)增加聲門閉合治療流程三個(gè)月內(nèi)確診后以嗓音訓(xùn)練為主脂肪注射年齡大或有明顯嗆咳有主觀意愿想快速達(dá)到癥狀緩解且心理有準(zhǔn)備癥狀復(fù)發(fā)者36個(gè)月嗓音訓(xùn)練為主6個(gè)月以上可酌情考慮甲狀軟骨成形術(shù)杓狀軟骨內(nèi)旋術(shù)修復(fù)喉返神經(jīng)的手術(shù)病人表現(xiàn)為呼吸時(shí)聲帶不能外展，但是發(fā)音尚可。維持氣道通暢和發(fā)音功能的矛盾雙側(cè)聲帶麻痹氣管切開金標(biāo)準(zhǔn)大部分的人尚能接受說話時(shí)需要用手或其他方法堵塞套管口激光聲帶切除術(shù)WOODMAN杓狀軟骨外展術(shù)或切除術(shù)雙側(cè)聲帶外展麻痹治療除了氣管切開，目前沒有一種方法能讓患者運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸自如雙側(cè)聲帶麻痹手術(shù)環(huán)杓后肌起搏器DLZEALEAROTOLARYNGOLHEADNECKSURG200112518392喉肌功能亢進(jìn)性發(fā)音障礙喉內(nèi)肌痙攣發(fā)音障礙分類內(nèi)收型外展型混合型是否增加張力型癥狀表現(xiàn)1沒有構(gòu)音困難的典型癥狀2聽主觀評(píng)估有發(fā)音破音、強(qiáng)直發(fā)音并沒有明顯的震顫。3偶然有正常發(fā)音時(shí)候4不講話的發(fā)音（哭泣、笑）發(fā)音會(huì)改善5高頻發(fā)音聲音質(zhì)量改善6有經(jīng)驗(yàn)的嗓音訓(xùn)練師不能改善其發(fā)音質(zhì)量臨床特點(diǎn)內(nèi)收型痙攣性發(fā)音障礙特點(diǎn)強(qiáng)直發(fā)音后間斷性停頓，有時(shí)伴有特有音節(jié)的發(fā)音破裂動(dòng)態(tài)喉鏡檢查見聲帶振幅減弱，聲門處于閉合狀態(tài)為主，同時(shí)伴有杓突或聲帶的顫動(dòng)利多卡因注射環(huán)杓側(cè)肌可緩解癥狀臨床特點(diǎn)外展型痙攣發(fā)音障礙特點(diǎn)間斷性帶氣音的發(fā)音破裂，輔音破裂明顯。動(dòng)態(tài)喉鏡檢查見，聲門處于開放狀態(tài)為主，同時(shí)伴有杓突或聲帶的顫動(dòng)混合型兩者都有發(fā)病特點(diǎn)1女性遠(yuǎn)多于男性內(nèi)收型82，外展型17痙攣性發(fā)音障礙常伴有喉外的頸面肌肉抽搐心理壓力常常導(dǎo)致言語癥狀，笑、清喉、咳嗽、吹口哨以及假聲說話時(shí)癥狀消失。發(fā)病特點(diǎn)2無喉結(jié)構(gòu)及腦組織的損壞PET檢查可見大腦皮層活動(dòng)減弱，但是顳葉聽力語言理解區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)肌電圖提示腦干電反應(yīng)也有異于正常人治療方法藥物治療肉毒毒素注射手術(shù)肌肉切斷術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)嗓音訓(xùn)練鑒別心理性生理性嗓音衛(wèi)生及知識(shí)用嗓放松訓(xùn)練藥物治療質(zhì)子泵抑制劑抗過敏藥抗菌藥物其它神經(jīng)系統(tǒng)用藥肉毒素素注射治療肉毒毒素能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)24－72小時(shí)的滯后效應(yīng)人體的半數(shù)致死量是2730－2800U1U－小鼠的半數(shù)致死量）產(chǎn)品品種五種產(chǎn)品BOTOXALLERGANINCIRVINECAUSADYSPTIPSENLTDSLOUGHBERKSHIREUKXEOMINMERZPHARMAFRANKFURTGERMANYCBTXACHINAMYOBLOCNEUROBLOCSOLSTICENEUROSCIENCESINCSOUTHSANFRANCISCOCAUSA肉毒素TYPEABOTOXDYSPTXEOMIN和CBTXA肉毒素TYPEBMYOBLOCNEUROBLOC肉毒毒素注射喉肌方法注射部位1單側(cè)環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌注射或雙側(cè)注射治療內(nèi)收型痙攣性發(fā)音障礙2單側(cè)環(huán)杓后肌注射治療外展型痙攣性發(fā)音障礙操作方法1經(jīng)皮入路內(nèi)收型通過環(huán)甲膜注射，讓患者發(fā)I，當(dāng)肌電圖有較強(qiáng)的噪音出現(xiàn)后可行注射外展型穿環(huán)甲膜及環(huán)狀軟骨板，患者深吸氣后，當(dāng)肌電圖有較強(qiáng)噪音時(shí)注射其他操作方法2經(jīng)口入路直達(dá)喉鏡或是間接喉鏡下注射3經(jīng)鼻注射4觸覺注射注射劑量15周內(nèi)追加劑量減半，4個(gè)月后再打劑量相同我們的方法內(nèi)收型纖維（電子）喉鏡引導(dǎo)下的經(jīng)皮入路外展型支撐喉鏡下環(huán)杓后肌直接注射注射后表現(xiàn)及療效內(nèi)收型注射后12小時(shí)－3天，顯效，2周左右的帶有呼吸音的發(fā)音后開始出現(xiàn)較好的嗓音，數(shù)個(gè)月的療效后，痙攣性發(fā)音障礙逐漸消失，反應(yīng)時(shí)間同注射劑量有關(guān)，注射毒素后藥物持續(xù)有效時(shí)間大約151周療效60注射一次后改善，剩下的需要再注射。97患者通過肉毒毒素注射均能改善。注射4個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，則再注射動(dòng)態(tài)喉鏡檢查聲帶振幅正常，正常閉合狀態(tài)治療后動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡表現(xiàn)治療前動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡表現(xiàn)病例（嗓音）治療前嗓音治療后1個(gè)月嗓音治療后3個(gè)月嗓音注射后表現(xiàn)及療效外展型20一次成功，無呼吸音的發(fā)音改善剩下的80需要再次注射062525U療效平均顯效時(shí)間41天，10天達(dá)峰值，有效時(shí)間105周治療后動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡表現(xiàn)治療前動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡表現(xiàn)外展型注射術(shù)前后嗓音治療前治療后2個(gè)月治療后4個(gè)月副反應(yīng)發(fā)音呼吸音35喉阻塞感15喉痛1手術(shù)治療喉返神經(jīng)切斷術(shù)支撐喉鏡下CO2激光甲杓肌部分切除術(shù)肌緊張性發(fā)音障礙癥狀類似痙攣性發(fā)音障礙沒有明顯的破音嗓音訓(xùn)練有療效肉毒素注射療效明顯，不易復(fù)發(fā)其它幾種少見喉肌肉痙攣相關(guān)疾病環(huán)甲肌痙攣臨床表現(xiàn)男聲女調(diào)但語言連貫治療嗓音訓(xùn)練為主療效癥狀消失，但早期會(huì)伴有氣音和雙聲環(huán)甲肌痙攣2臨床表現(xiàn)發(fā)音強(qiáng)直性音調(diào)增高，有些伴有上聲丟失（陰平、陽平、上聲和去聲）治療注射環(huán)甲肌療效發(fā)音正常連貫喉肌痙攣性呼吸困難臨床特點(diǎn)突然出現(xiàn)窒息，特別是大聲講話時(shí)，數(shù)分鐘后緩解。治療方法1、PPI2、抗炎等3、單側(cè)注射肉毒素甲杓肌及假聲帶療效呼吸困難解除，發(fā)音輕松，持續(xù)時(shí)間9周－6月顫動(dòng)型發(fā)音障礙臨床特點(diǎn)發(fā)元音顫音、言語時(shí)不連貫，有時(shí)伴有頭或手的顫動(dòng)治療單側(cè)甲杓肌注射或杓間肌注射療效如果患者沒有下頜的顫動(dòng)，則療效好。否則較差，但患者感發(fā)音輕松感。喉室?guī)园l(fā)音功能障礙臨床特點(diǎn)發(fā)音雙聲或破聲動(dòng)態(tài)喉鏡顯示室?guī)С霈F(xiàn)粘膜波治療假聲帶注射肉毒毒素，激光室?guī)Р糠智谐g(shù)療效8位患者均改善謝謝

簡(jiǎn)介：1腭咽部肌涂玲咀嚼肌顳下頜關(guān)節(jié)2教學(xué)目的和要求1、掌握面部表情肌、咀嚼肌的形態(tài)和位置。2、掌握升、降頜肌肉、及腭部肌肉的名稱及其作用。3、了解頸肌的形態(tài)、位置和功能。熟悉口頜系統(tǒng)肌鏈的構(gòu)成，了解其臨床意義。3教學(xué)重點(diǎn)咀嚼肌、腭肌4腭部肌、口頜系統(tǒng)肌鏈教學(xué)難點(diǎn)5咀嚼肌狹義咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外?。粡V義咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌舌骨上肌群61、咬肌嚼肌MASSETER厚，四邊形淺頭起于上頜骨顴突和顴弓下緣的前23行向下后止于嚼肌粗隆深層起于顴弓深面垂直向下止于下頜支上部和喙突。功能上提下頜，使下頜微向前伸，參與下頜骨側(cè)方運(yùn)動(dòng)。咀嚼肌7呈扇形起顳窩，顳深筋膜深面2、顳肌TEMPALIS功能提下頜并參與下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)和后退運(yùn)動(dòng)。咀嚼肌8深頭起于翼突窩，腭骨錐突淺頭起于腭骨錐突，上頜結(jié)節(jié)止于下頜支、角內(nèi)面3、翼內(nèi)肌MEDIALPTERYGOID功能上提下頜，一側(cè)收縮，下頜骨向?qū)?cè)移動(dòng)，兩側(cè)交替收縮，側(cè)向運(yùn)動(dòng)。翼內(nèi)肌翼內(nèi)肌咀嚼肌9上頭起于蝶骨大翼的顳下面，止于下頜關(guān)節(jié)囊的前方，關(guān)節(jié)盤。下頭起于翼外板，肌束行向后外，止于髁狀突頸前方的關(guān)節(jié)翼肌窩4、翼外肌LATERALPTERYGOID功能開頜，使下頜前伸，單側(cè)收縮，下頜向?qū)?cè)。翼外肌翼外肌上頭下頭咀嚼肌10位于舌骨與下頜骨、顱底之間二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌莖突舌骨肌5、舌骨上肌群咀嚼肌參與下頜骨運(yùn)動(dòng)11（1）二腹肌DIGASTRIC位于下頜骨下方5、舌骨上肌群后腹前腹中間腱咀嚼肌12（2）下頜舌骨肌MYLOHYOID5、舌骨上肌群咀嚼肌13（3）頦舌骨肌GENIOHYOID位于舌下方，下頜舌骨肌上方，中線兩側(cè)5、舌骨上肌群舌骨體咀嚼肌14（4）莖突舌骨肌STYLOHYOID位于二腹肌后腹上方起5、舌骨上肌群止莖突舌骨體與舌骨大角連接處莖突舌骨肌151、腭帆提?。↙EVATMUSCLEOFPALATINECURTAIN）主要作用使軟腭上提及咽側(cè)壁向內(nèi)移動(dòng)，分隔鼻咽與口咽部。起點(diǎn)止點(diǎn)腭咽部肌腭部肌位于軟腭內(nèi)，共五對(duì)，咽部肌位于咽粘膜及纖維膜的外面。16LEVATMUSCLEOFPALATINECURTAIN172、腭帆張?。═ENSMUSCLEOFPALATINECURTAIN）位于腭帆提肌外側(cè)，為三角形的薄肌起點(diǎn)止點(diǎn)主要作用拉緊軟腭，單側(cè)收縮，牽引軟腭向一側(cè)。TENSMUSCLEOFPALATINECURTAIN腭腱膜腭咽部肌183、舌腭?。≒ALATOGLOSSALMUSCLE）主要作用上提舌根、下降腭帆及縮小咽門起點(diǎn)止點(diǎn)舌腭弓粘膜覆蓋PALATOGLOSSALMUSCLEPALATOGLOSSALMUSCLE腭咽部肌194、咽腭肌PALATOPHARYNGALMUSCLE起點(diǎn)止點(diǎn)主要作用使咽腭弓向中線靠攏，縮小咽門，下降軟腭，上提咽喉。腭咽部肌咽腭肌20215、腭垂?。∕USCLEOFUVULA）又名懸雍垂肌。起自腭骨鼻后棘及腭腱膜，向下止于腭垂粘膜下。其作用是牽拉腭垂向上、使腭垂偏向一側(cè)。MUSCLEOFUVULA腭咽部肌23咽部肌咽部肌咽縮肌咽提肌咽上縮肌咽中縮肌咽下縮肌莖突咽肌咽鼓管咽肌咽腭肌縮小咽腔。吞咽時(shí)，自上而下收縮，將食團(tuán)擠入食管上提咽喉，協(xié)助吞咽和封閉喉口。24口頜系統(tǒng)STOMATOGNATHICSYSTEM的肌鏈MUSCULARCHAIN及臨床意義頭頸部各肌肉之間，各組肌群之間都有密切的聯(lián)系，以鏈的方式連接著，猶如一個(gè)復(fù)雜的滑輪內(nèi)有很多鏈條彼此相連。任何一組肌肉活動(dòng)都會(huì)直接或間接地牽動(dòng)另一組肌肉的張力和功能。25各肌鏈之間的平衡和協(xié)調(diào)是行使正常生理功能所必須的，否則就可能引起肌肉功能失調(diào)甚至結(jié)構(gòu)的紊亂。這對(duì)認(rèn)識(shí)錯(cuò)牙合畸形的機(jī)制、肌肉痙攣、髁狀突的移位及姿態(tài)和頜位、姿態(tài)頜顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病關(guān)系都有重要意義?？陬M系統(tǒng)STOMATOGNATHICSYSTEM的肌鏈MUSCULARCHAIN及臨床意義26口頜系統(tǒng)的肌鏈MUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM1、水平肌鏈HIZONTALCHAIN組成口輪匝肌頰肌咽上縮肌呈環(huán)狀排列，起括約肌作用，影響整個(gè)牙弓和牙合的發(fā)育、形成。272、垂直肌鏈VERTICALCHAIN組成作用使軟腭上下運(yùn)動(dòng)，行使發(fā)音和吞咽功能上提軟腭口頜系統(tǒng)的肌鏈MUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM283、姿態(tài)肌鏈POSTURALCHAIN組成姿態(tài)肌鏈胸鎖乳突肌支持頭的垂直位置頸后部肌肉帽狀腱膜顳肌咬肌舌骨上下肌群口頜系統(tǒng)的肌鏈MUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM293、姿態(tài)肌鏈頭部姿態(tài)改變對(duì)下頜位置的影響口頜系統(tǒng)的肌鏈MUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM30下頜骨處在以上三個(gè)肌鏈相互作用后取得的平衡力之中。與其他骨骼肌相比，口頜系統(tǒng)肌鏈不是由單純的主動(dòng)肌和拮抗肌組成，而是一個(gè)復(fù)雜的立體肌網(wǎng)。其中任何肌肉功能失調(diào)，都可能會(huì)影響下頜骨的位置?？陬M系統(tǒng)的肌鏈MUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM311、對(duì)頜骨的發(fā)育、牙弓的形成和頜的建立有明顯作用。口頜系統(tǒng)的肌鏈的臨床意義THECLINICALSIGNIFICANCEOFMUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM32口頜系統(tǒng)的肌鏈的臨床意義THECLINICALSIGNIFICANCEOFMUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM1、對(duì)頜骨的發(fā)育、牙弓的形成和頜的建立都有明顯作用。332、口頜系統(tǒng)肌鏈，尤其是姿態(tài)肌鏈在維持下頜骨的位置、各肌肉間的平衡也有明顯影響?？陬M系統(tǒng)肌鏈的臨床意義THECLINICALSIGNIFICANCEOFMUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM343、有助于臨床口頜系統(tǒng)疾病的診斷當(dāng)檢查一個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病病人時(shí)，不僅要檢查咀嚼肌群，還要檢查口頜系統(tǒng)的肌鏈，把它視為一個(gè)生物機(jī)械單位，進(jìn)行系統(tǒng)檢查。口頜系統(tǒng)的肌鏈的臨床意義THECLINICALSIGNIFICANCEOFMUSCULARCHAINOFSTOMATOGNATHICSYSTEM35講授涂玲教授顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）36教學(xué)目的要求1、掌握顳下頜關(guān)節(jié)的組成，關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，髁狀突形態(tài)結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，關(guān)節(jié)盤的分部、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔附著、功能及形態(tài)特點(diǎn)。2、熟悉關(guān)節(jié)韌帶的位置、起止、作用。3、熟悉顳下頜關(guān)節(jié)盤的組織結(jié)構(gòu)；掌握關(guān)節(jié)盤在組織學(xué)、解剖學(xué)及下頜功能結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。4、了解顳下頜關(guān)節(jié)的血供和神經(jīng)分布。5、掌握顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。6、熟悉顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中的生物機(jī)械作用37教學(xué)重點(diǎn)1、顳下頜關(guān)節(jié)的組成及運(yùn)動(dòng)；2、關(guān)節(jié)盤的組織結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)；3、顳下頜關(guān)節(jié)的功能解剖特點(diǎn)。38教學(xué)難點(diǎn)顳下頜關(guān)節(jié)盤的組織結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)；39概述TMJ是人體中唯一的雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)。在結(jié)構(gòu)上不同于其它關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)窩相對(duì)較大，髁突相對(duì)小，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，韌帶較弱，關(guān)節(jié)盤有肌肉附著，故運(yùn)動(dòng)靈活自如。40一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成由下頜骨髁狀突、顳骨關(guān)節(jié)面、居于二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成TMJ一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成41（一）下頜骨髁狀突橢圓形內(nèi)外徑大于前后徑，向內(nèi)突出多，向外突出少；水平軸與下頜支表面垂直，但不平行，兩側(cè)水平軸的延長(zhǎng)線相交于枕骨大孔前緣約145160度角。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突42從側(cè)面觀一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突前斜面后斜面小，為功能面，是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)大橫嵴前斜面后斜面（一）下頜骨髁狀突43從后面觀內(nèi)側(cè)斜面與側(cè)方運(yùn)動(dòng)的非工作側(cè)有關(guān)。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突外側(cè)斜面與側(cè)方運(yùn)動(dòng)的工作側(cè)有關(guān)是關(guān)節(jié)壓力集中處，改建活動(dòng)大于內(nèi)側(cè)斜面。外側(cè)極有一粗糙面，是關(guān)節(jié)盤和韌帶附著處。（一）下頜骨髁狀突44（一）下頜骨髁狀突髁狀突頸部略微變細(xì)，是下頜骨骨折的好發(fā)部位。有關(guān)節(jié)翼肌窩，為翼外肌下頭附著處。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突45（二）顳骨關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突顳骨關(guān)節(jié)面46關(guān)節(jié)窩似三角形底邊關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)；外邊顴弓的后續(xù)部分；內(nèi)后邊巖鼓裂、巖鱗裂和鼓鱗裂。內(nèi)外二邊相交于一點(diǎn)為三角形關(guān)節(jié)窩的頂點(diǎn)，有的此處為一骨狀突起，稱關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面47關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩內(nèi)側(cè)為蝶骨嵴蝶骨嵴骨折或有破壞髁狀突內(nèi)側(cè)移位一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面48關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩外界為窄而低的嵴。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面49關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)窩頂部與顱中窩之間僅隔以薄骨板，在顱骨標(biāo)本上觀察呈半透明；關(guān)節(jié)窩顱腔面多數(shù)有腦膜中動(dòng)脈越過關(guān)節(jié)窩頂部的外傷或手術(shù)創(chuàng)傷腦膜中動(dòng)脈破裂顱內(nèi)出血危及生命。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面50關(guān)節(jié)窩與外耳道、中耳緊密相鄰（幼兒期僅隔一層軟組織）一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突感染（二）顳骨關(guān)節(jié)面51關(guān)節(jié)窩形態(tài)解剖學(xué)觀點(diǎn)下頜窩就是關(guān)節(jié)窩。它比髁狀突大，髁狀突在窩內(nèi)向前、或側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)都非常靈活，能在較大的窩內(nèi)作回旋運(yùn)動(dòng)對(duì)咀嚼運(yùn)動(dòng)有重要意義。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面52關(guān)節(jié)窩功能解剖學(xué)觀點(diǎn)鼓鱗裂和巖鱗裂將關(guān)節(jié)窩分為前后兩部前部關(guān)節(jié)窩的本體，容納髁狀突；后部為一些脂肪結(jié)締組織和部分腮腺組織充滿縮小了關(guān)節(jié)窩的骨性容積增強(qiáng)了髁狀突的穩(wěn)定性髁狀突的運(yùn)動(dòng)既靈活又穩(wěn)定。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面5354關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突側(cè)面觀突起；正面觀凹面。（二）顳骨關(guān)節(jié)面55關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面顳下窩的延長(zhǎng)。斜度小，最大開口時(shí)，髁狀突可越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)嵴頂再向前滑行。若斜度過大，髁狀突后退發(fā)生困難。后斜面功能面，是關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和嵴頂負(fù)重區(qū)改建活動(dòng)大于關(guān)節(jié)窩。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面5657關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面和髁突前斜面是一對(duì)負(fù)重區(qū)，故改建活動(dòng)大。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（二）顳骨關(guān)節(jié)面（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面58（三）關(guān)節(jié)盤卵圓形盤狀，內(nèi)外徑大于前后徑，中央薄而周緣厚。由堅(jiān)韌致密的纖維組織構(gòu)成。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤1關(guān)節(jié)盤的形態(tài)結(jié)構(gòu)；2關(guān)節(jié)盤的附著3關(guān)節(jié)盤在牙尖交錯(cuò)位的對(duì)位關(guān)系4關(guān)節(jié)盤的功能59由前向后組織學(xué)上可明顯分區(qū)（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的形態(tài)60（三）關(guān)節(jié)盤1、前帶較厚，膠原纖維彈力纖維，神經(jīng)、毛細(xì)血管、小動(dòng)脈。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤61一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤1前帶（ANTERIB）主要由前后方向排列的膠原纖維和彈力纖維構(gòu)成。纖維間有毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和神經(jīng)。（三）關(guān)節(jié)盤2前伸部（ANTERIEXTENSION）由上下二部構(gòu)成翼外肌肌腱與關(guān)節(jié)囊融合而成623、中間帶（INTERMEDIATEZONE）最薄，膠原纖維細(xì)彈力纖維，可見軟骨基質(zhì)，無血管、神經(jīng)為關(guān)節(jié)的功能區(qū)。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤634、后帶（POSTERIB）最厚，前后徑最寬，介于髁狀突橫嵴和關(guān)節(jié)窩頂之間。后緣位于髁狀突橫嵴的上方是顳下頜關(guān)節(jié)重要的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤644、后帶（POSTERIB）組織學(xué)與前帶相似。纖維方向除前后排列外還有三維交織補(bǔ)綴狀。無血管、神經(jīng)，有滑膜覆蓋。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤655、雙板區(qū)（BILAMINARREGION）分上下兩層上層即顳后附著，止于鼓鱗裂，由膠原纖維和粗大的彈力纖維組成。下層即下頜后附著，止于髁狀突后斜面的后端，由粗大的膠原纖維和細(xì)小的彈力纖維組成，屬韌帶性質(zhì)。兩層之間由充滿富于神經(jīng)血管的CT，是穿孔、破裂的好發(fā)部位，也是關(guān)節(jié)疼痛的主要部位之一。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤665、雙板區(qū)（BILAMINARREGION）此區(qū)靜脈交織成網(wǎng)豐富的血管供給滑膜，產(chǎn)生滑液。下頜開口、前伸、向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)，血管擴(kuò)張?zhí)钛a(bǔ)髁狀突前移形成的空隙負(fù)壓手術(shù)中出血很多緊咬牙負(fù)壓消除止血。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤67（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤周緣的附著1顳前附著前伸部上部附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面的前緣。2下頜前附著前伸部下部附著于髁突前斜面前緣。3顳后附著雙板區(qū)上板的彈力和膠原纖維附著于鼓鱗裂和巖鱗裂。4下頜后附著雙板區(qū)下板的膠原纖維附著于髁突后斜面下緣。68（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的附著5翼外肌上頭肌腱附著附著于翼外肌上頭肌腱6關(guān)節(jié)盤周緣的關(guān)節(jié)囊附著附著于關(guān)節(jié)囊7關(guān)節(jié)盤的髁突內(nèi)極附著通過關(guān)節(jié)盤的內(nèi)側(cè)韌帶附著于髁突內(nèi)極8關(guān)節(jié)盤的髁突外極附著通過關(guān)節(jié)盤的外側(cè)韌帶附著于髁突內(nèi)極69（1）關(guān)節(jié)盤由纖維軟骨組成，纖維排列是多方向的，具有抗壓力、剪力和擠搓力。與TMJ在側(cè)方運(yùn)動(dòng)和咀嚼運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的剪力相適應(yīng)；纖維軟骨富有彈性，起墊子作用，緩沖對(duì)骨面的壓力。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的作用70（2）調(diào)和彌補(bǔ)關(guān)節(jié)窩和髁突在解剖形態(tài)上的不協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)盤大于髁狀突而小于關(guān)節(jié)窩彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)窩明顯大于髁狀突可能造成的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)既靈活又穩(wěn)定。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的作用71（3）避免了關(guān)節(jié)骨面突對(duì)突的接觸。矢狀剖面觀呈雙凹形，協(xié)調(diào)兩個(gè)突起的關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活又穩(wěn)定。。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的作用72（4）調(diào)節(jié)了髁狀突滑動(dòng)所產(chǎn)生的變化著的關(guān)節(jié)間隙，起穩(wěn)定作用。關(guān)節(jié)盤從前向后為不均質(zhì)體，并可彎曲。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的作用73（5）改變顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的軸向。鉸鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)，將兩側(cè)不平行的髁狀突水平軸矯正為冠狀軸，以利于下頜的開閉運(yùn)動(dòng)。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的作用74一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（三）關(guān)節(jié)盤（6）保持與髁突的平衡翼外肌上頭與關(guān)節(jié)囊的前部融合形成盤囊肌復(fù)合體，雙板區(qū)與關(guān)節(jié)囊的后端緊連，二者構(gòu)成了關(guān)節(jié)盤前后方向運(yùn)動(dòng)中的一對(duì)平衡裝置。一旦翼外肌功能紊亂或彈力纖維松脫、撕裂，均可造成關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和彈響關(guān)節(jié)盤的作用757營養(yǎng)、潤滑和感覺功能盤上下的滑膜及雙板區(qū)的血管，產(chǎn)生滑液，對(duì)關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)軟骨有營養(yǎng)和潤滑作用。關(guān)節(jié)囊內(nèi)有許多感受器魯非尼小體（RUFFINICPUSCLES）高爾基腱器官（GOLGITENDONGANS）帕西尼小體（PACINICPUSCLES）游離神經(jīng)末梢（最多）與感受疼痛刺激有關(guān)。（三）關(guān)節(jié)盤關(guān)節(jié)盤的作用76（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔關(guān)節(jié)囊由韌性很強(qiáng)的纖維CT組成，密閉，薄而松弛。連于關(guān)節(jié)盤的周緣，前內(nèi)側(cè)璧較薄，后壁較厚，外側(cè)壁最厚。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙77關(guān)節(jié)囊界域上前方附著于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂?shù)那胺缴虾蠓礁街邝[鼓裂前內(nèi)與翼外肌上頭融合外側(cè)附著于顴弓、關(guān)節(jié)窩的邊緣，關(guān)節(jié)后結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)止于蝶骨嵴下方附于髁突頸一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔7879關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)盤周緣相連將關(guān)節(jié)間隙分為上腔大而松，允許關(guān)節(jié)盤和髁狀突作滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，稱滑動(dòng)關(guān)節(jié)或盤顳關(guān)節(jié)下腔小而緊窄，髁突只能在盤下轉(zhuǎn)動(dòng)，稱鉸鏈關(guān)節(jié)或盤下頜關(guān)節(jié)一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙80關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窺鏡解剖上腔滑膜后小憩（POSTERISYNOVIALPOUCH）上腔的最后方中間區(qū)（ITERMEDIATESPACE）關(guān)節(jié)盤上腔中部滑膜前隱窩（ANTERRISYNOVIALRECESS）上腔的前方一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔81關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窺鏡解剖滑膜后小憩下腔的最后方中間區(qū)關(guān)節(jié)盤下腔中部滑膜前小憩上腔的最前方下腔一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔82囊內(nèi)壁襯以滑膜分泌滑液①潤滑，減少摩擦；②營養(yǎng)軟骨。多次腔內(nèi)注射硬化劑，可對(duì)滑膜產(chǎn)生破壞作用，致軟骨退性性變。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔83關(guān)節(jié)囊神經(jīng)分布耳顳神經(jīng)囊后份和盤后組織嚼肌、顳肌神經(jīng)囊前份，終止于關(guān)節(jié)盤的周圍神經(jīng)末梢調(diào)節(jié)病人痛的感覺關(guān)節(jié)囊韌帶和外側(cè)、后外側(cè)RUFFINI氏小體，識(shí)別壓、溫覺PACINI氏小體，識(shí)別壓覺。肌腱中GOLGI腱器官，是機(jī)械性刺激接受器，對(duì)機(jī)械性變形敏感。84囊外韌帶共三對(duì)顳下頜韌帶莖突下頜韌帶蝶下頜韌帶一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（五）關(guān)節(jié)韌帶851、顳下頜韌帶位于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)，是關(guān)節(jié)囊的加固部分。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（五）關(guān)節(jié)韌帶86分為淺、深兩層，部分纖維與關(guān)節(jié)囊融合一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（五）關(guān)節(jié)韌帶1、顳下頜韌帶87作用防止髁突向外脫位，限制其向后下移位，是側(cè)副韌帶。其它關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶是在同一關(guān)節(jié)的兩側(cè)各一。只有將雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)看作一個(gè)關(guān)節(jié)，將可動(dòng)的下頜骨連接于不動(dòng)的顱骨上顱頜關(guān)節(jié)，才與其他關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶相似。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（五）關(guān)節(jié)韌帶1、顳下頜韌帶88生理意義（1）當(dāng)下頜肌肉放松時(shí)，下頜可再少許后推到韌帶被拉緊為止。此時(shí)髁狀突的位置稱韌帶位（后邊緣位），此位置可重復(fù)記錄。（2）當(dāng)下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，一側(cè)髁狀突作轉(zhuǎn)動(dòng)并后移。是本（BEN）氏運(yùn)動(dòng)的解剖基礎(chǔ)。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶1、顳下頜韌帶（五）關(guān)節(jié)韌帶89（五）關(guān)節(jié)韌帶2、蝶下頜韌帶（SPHENOMIBULARLIGAMENT）位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)起止蝶骨角棘下頜小舌一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶902、蝶下頜韌帶（SPHENOMIBULARLIGAMENT）毗鄰關(guān)系外側(cè)內(nèi)側(cè)翼外肌耳顳神經(jīng)一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶頜內(nèi)動(dòng)脈下牙槽神經(jīng)和血管腮腺深葉上下下方與翼內(nèi)肌相鄰（五）關(guān)節(jié)韌帶91作用（1）當(dāng)迅速開口，髁狀突向前滑動(dòng)時(shí)，顳下頜韌帶松弛，下頜主要由蝶下頜韌帶懸掛。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（2）保護(hù)進(jìn)入下頜孔的血管和神經(jīng)（五）關(guān)節(jié)韌帶2、蝶下頜韌帶（SPHENOMIBULARLIGAMENT）923莖突下頜韌帶STYLOMIBULARLIGAMENT一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶起于莖突，止于下頜角和下頜支后緣；部分韌帶止于翼內(nèi)肌的筋膜。由頸深筋膜增厚而形成（五）關(guān)節(jié)韌帶933莖突下頜韌帶STYLOMIBULARLIGAMENT一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶閉口時(shí)韌帶變松；下頜前伸時(shí)，此韌帶緊張。防止下頜過度向前移位的作用作用（五）關(guān)節(jié)韌帶94下頜錘韌帶MIBULARMALLEOLARLIGAMENT，又稱盤錘韌帶DISCOMALLEOLARLIGAMENTPINTO1862年發(fā)現(xiàn)，起于錘骨頸及前突內(nèi)下巖鱗裂放射狀止于關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)盤的內(nèi)后上方，并與鼓索神經(jīng)相連。下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可牽動(dòng)此韌帶，引起聽骨鏈和鼓膜的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致音波傳導(dǎo)阻抗增加，聽力下降，或其他耳癥。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（五）關(guān)節(jié)韌帶95顳下頜關(guān)節(jié)主要來自顳淺動(dòng)脈和頜內(nèi)動(dòng)脈。一、顳下頜關(guān)節(jié)的組成TMJ（一）下頜骨髁狀突（二）顳骨關(guān)節(jié)面（三）關(guān)節(jié)盤（四）關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)間隙（五）關(guān)節(jié)韌帶（六）TMJ的營養(yǎng)、N支配（六）TMJ的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配TMJ的血液供應(yīng)96感覺由耳顳神經(jīng)及其分支、顳深后神經(jīng)和咬肌神經(jīng)的分支支配。（六）TMJ的血液供應(yīng)及神經(jīng)支配97二、顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)髁突關(guān)節(jié)盤盤突復(fù)合體顳下頜關(guān)節(jié)顳骨關(guān)節(jié)面髁突單獨(dú)運(yùn)動(dòng)（鉸鏈運(yùn)動(dòng)、髁突轉(zhuǎn)動(dòng)）ROTARYMOVEMENT髁突關(guān)節(jié)盤滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)GLIDINGMOVEMENT一同運(yùn)動(dòng)（滑動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)）981、小開頜運(yùn)動(dòng)鉸鏈運(yùn)動(dòng)，發(fā)生在關(guān)節(jié)下腔，下頜下降2CM以內(nèi)，此范圍也稱正中關(guān)系范圍二、顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)（一）兩側(cè)髁突同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)髁突沿冠狀軸同時(shí)對(duì)稱性的運(yùn)動(dòng)。2、最大開頜運(yùn)動(dòng)打哈欠時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)軸心在髁狀突。此時(shí)，顳下頜韌帶、蝶下頜韌帶和莖突下頜韌帶都被拉緊，限制髁狀突過度移動(dòng)。991、在大開頜運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜下降2CM以上轉(zhuǎn)動(dòng)滑動(dòng)髁狀突帶動(dòng)關(guān)節(jié)盤協(xié)調(diào)地沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前滑行，關(guān)節(jié)盤同時(shí)稍向后旋轉(zhuǎn)?；瑒?dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在上腔，運(yùn)動(dòng)軸心在下頜孔附近。轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在下腔，運(yùn)動(dòng)軸心在髁狀突。（二）兩側(cè)髁突同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)二、顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)1002、在前后運(yùn)動(dòng)時(shí)為雙側(cè)髁狀突對(duì)稱運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)發(fā)生在上腔，主要為滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，，運(yùn)動(dòng)軸心在下頜孔附近。髁狀突和關(guān)節(jié)盤沿關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向下方滑行。ICP時(shí)，需要先作小開頜運(yùn)動(dòng)，才能前伸。即轉(zhuǎn)動(dòng)滑動(dòng)（二）兩側(cè)髁突同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)二、顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)101后退運(yùn)動(dòng)與前伸運(yùn)動(dòng)的軌跡相反。髁狀突回到關(guān)節(jié)窩的后位。正常時(shí)，髁狀突還能后退1MM左右。二、顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)102側(cè)方運(yùn)動(dòng)是一種不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)，非工作側(cè)髁狀突滑動(dòng)，另一側(cè)基本上作轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)。轉(zhuǎn)動(dòng)滑動(dòng)側(cè)方運(yùn)動(dòng)（非對(duì)稱運(yùn)動(dòng)）工作側(cè)髁突沿垂直軸向外后轉(zhuǎn)動(dòng)，非工作側(cè)髁突隨關(guān)節(jié)盤向內(nèi)、下、前滑行。（三）一側(cè)髁突轉(zhuǎn)動(dòng)另一側(cè)髁突滑動(dòng)二、顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)103顳下頜關(guān)節(jié)功能解剖特點(diǎn)1、有轉(zhuǎn)動(dòng)和滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。轉(zhuǎn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在關(guān)節(jié)下腔，即盤頜關(guān)節(jié)滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在關(guān)節(jié)上腔，即盤顳關(guān)節(jié)2、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中形成多個(gè)運(yùn)動(dòng)軸心，且在某一具體下頜運(yùn)動(dòng)中，軸心是變化的，稱瞬間軸心。104小開頜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)軸心在髁狀突的內(nèi)外徑橫軸；大開頜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)軸心在下頜孔附近側(cè)方運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)側(cè)的運(yùn)動(dòng)軸心為髁狀突下頜支后緣；105功能解剖特點(diǎn)3、為左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多累及雙側(cè)。4、關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能與牙合密切相關(guān)。牙合和關(guān)節(jié)是一個(gè)功能整體，稱作頜關(guān)節(jié)或牙顳頜關(guān)節(jié)。牙合是顳下頜關(guān)節(jié)的延伸；顳下頜關(guān)節(jié)是一種特殊的牙合，是第三磨牙的延伸。1065、關(guān)節(jié)盤在保護(hù)關(guān)節(jié)，協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方面起到了重要作用；6、是唯一與顱底有密切關(guān)系的人體關(guān)節(jié)，與顱中窩緊密相鄰，在臨床工作中要予以高度關(guān)注。。功能解剖特點(diǎn)107總結(jié)顳下頜關(guān)節(jié)的功能解剖為左右聯(lián)動(dòng)4個(gè)關(guān)節(jié)（雙滑雙鉸）組成的復(fù)合關(guān)節(jié)；與牙合咬合協(xié)同作用；具有瞬間運(yùn)動(dòng)軸。與顱中窩緊密相鄰關(guān)節(jié)盤起到重要作用1

簡(jiǎn)介：胃痛含義以上腹胃脘部近歧骨處疼痛為主癥的病證。由于脾胃受損，氣血不調(diào)所引起，又稱胃脘痛。部位胃脘部一般系指上、中、下三脘部位，或指兩側(cè)肋骨下緣聯(lián)線以上至鳩尾形成的梯形部位。古代文獻(xiàn)古代文獻(xiàn)中常以心痛取代胃痛，二者實(shí)有不同，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分。臨證時(shí)，從病因、臨床表現(xiàn)、體征及必要的理化檢查，是不難分別的，達(dá)對(duì)治療和預(yù)后是極為重要的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷急、慢性胃炎，消化性潰瘍、胃痙攣，胃下垂，胃粘膜脫垂，胃神經(jīng)官能癥，胃癌，以及部分肝、膽、胰疾病，均可見胃脘部位疼痛，可參考本病加以辨證診治。注意肝炎、膽囊炎、胰腺炎、肺炎、闌尾炎、心肌梗死、腎盂腎炎等疾病出現(xiàn)胃痛時(shí)，應(yīng)結(jié)合西醫(yī)學(xué)檢查，予以排除病因病機(jī)1寒邪客胃外感寒邪，寒邪客胃；過服寒涼，寒涼傷中氣機(jī)凝滯，胃氣不和收引作痛。2，飲食傷胃飲食不節(jié)，內(nèi)生食滯五味過極蘊(yùn)濕生熱傷脾礙胃氣機(jī)阻滯胃氣失和胃痛。3肝氣犯胃憂思惱怒，情志不遂肝失疏泄，氣機(jī)阻滯氣滯日久，血行瘀滯，胃絡(luò)受阻橫逆犯胃，胃失和降胃痛肝郁化火邪熱犯胃肝胃郁熱熱灼而痛；或久痛入絡(luò)胃絡(luò)受阻瘀血內(nèi)停胃痛加重4脾胃虛弱素體不足，或勞倦過度或飲食所傷，或久病脾胃受損脾胃虛弱過服寒涼，傷脾胃之陽或腎陽不足，失于溫煦中焦虛寒胃失溫養(yǎng)虛痛?；驘岵幓蛭笩峄鹩糇苽戈幓蚓梅阍锢須庵泛膫戈幬甘у︷B(yǎng)陰虛胃痛。胃痛病位在胃，與肝、脾有密切關(guān)系。病因，有前述種種不同。病機(jī)有共同之處胃氣失和，氣機(jī)不利，胃失濡養(yǎng)。“不通則痛”診斷要點(diǎn)1胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞悶或脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等。2發(fā)病常與情志不遂、飲食不節(jié)、勞累、受寒等因素有關(guān)。3起病或急或緩，常有反復(fù)發(fā)作病史。4上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學(xué)檢查等，可見胃、十二指腸粘膜炎癥、潰瘍等病變。類證鑒別1真心痛是由于心臟疾患所引起的心痛證。常有心臟病史。典型真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多刺痛、劇痛，且痛引肩背，常有氣短、汗出、脈結(jié)代等，病情較急。成人既往無胃痛病史，而突發(fā)胃痛者，當(dāng)注意真心痛的發(fā)生，胃痛部位在胃脘，病勢(shì)不急，多為隱痛、脹痛等，常有反復(fù)發(fā)作史。2脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅，應(yīng)與脅痛鑒別。胃痛以胃脘部疼痛為主，伴有食少、惡心、嘔吐、泛酸、嘈雜等。脅痛以脅肋疼痛為主，伴胸悶、善嘆息等。在病位和兼癥上有明顯差別。3腹痛與胃痛均為腹部疼痛，但腹痛是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主。其疼痛部位不難區(qū)別。但胃處腹中，與腸相連，有時(shí)腹痛可以伴有胃痛癥狀，胃痛又常兼有腹痛表現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)從起病及主要病位加以區(qū)分。4胃痞與胃痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之不痛的病證。胃痛以痛為主，胃痞以滿為患，且病及胸膈，不難區(qū)別。辨證論治（一）、辨證要點(diǎn)1辨寒熱外受寒涼或過食生冷而發(fā)病或加重，胃中絞痛，得溫或飲熱湯則痛減，口淡不渴或渴飲而不欲咽者屬寒，胃中灼痛，病勢(shì)急迫，得冷而痛減，口干渴口苦者屬熱。寒熱錯(cuò)雜時(shí)，常為脾胃虛寒，肝有郁熱。2辯虛實(shí)從癥狀凡屬暴病，痛勢(shì)劇烈，痛而拒按，食后痛甚或痛而不移，痛無休止者屬實(shí)；若疼痛日久或反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)綿綿，痛而喜按，得食痛減或勞倦加重，休息后減輕者屬虛。從病程壯年新病者多實(shí)；年高久病者多虛。從治療補(bǔ)而痛劇者為實(shí)，攻而痛甚者為虛。另有“實(shí)則陽明，虛則太陰“之說，對(duì)胃病也是如此。從病機(jī)寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、瘀血停胃多屬實(shí)證胃陰不足，脾胃虛寒多虛證，若因久病因虛而導(dǎo)致氣滯血瘀者，屬于本虛標(biāo)實(shí)。3辯氣血從疼痛的性質(zhì)而言，若以脹病為主，伴有噯氣者屬于氣滯；痛如針刺或刀割或伴吐血，黑便者屬于血瘀從疼痛的部位而言，若以游走不定、攻沖作痛者為氣滯，痛處固定或捫之有積塊者為血瘀。從病程面論，初病多在氣，久病多入血。4辨在胃、在肝、在脾在胃多屬胃病初發(fā)，常因外感，傷食所引起，癥見胃脘脹痛、悶痛，噯氣倒飽，痛無休止，大便不爽，脈滑等。在肝多屬反復(fù)發(fā)作，每與情志有關(guān)，胃脘脹痛連及脅肋，竄走不定，太息為（二）治則理氣和胃為基本原則。依病因之異，或散寒，成祛署，或消食，或清熱，或化瘀，分別施治。治肝以蔬肝解郁為主，化熱則清肝，入絡(luò)則行血，陰傷則滋養(yǎng)。治脾以健脾益氣為主，下陷者升攝，陽虛者溫補(bǔ)。若臨證之時(shí)，見肝胃、肝脾或脾胃同病者，又當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本輕重，辨證施治。胃痛“通“的含義中醫(yī)對(duì)痛證治療有“通則不痛”之說，但不能狹義的理解，更不能把“通”看作是“通下”法。解除致病原因，以達(dá)止痛之效，即為“通則不痛”。如散寒、消食、理氣、泄熱、化痰、除濕、養(yǎng)明、溫陽等治法，均可起“通”的作用。還當(dāng)注意，應(yīng)用理氣藥時(shí)謹(jǐn)防傷陰。因理氣之藥多有辛燥耗氣傷陰之弊，故不宜大量久用，對(duì)胃陰不足或肝胃郁熱者，尤當(dāng)慎重。（三）分型論治1寒邪客胃主證胃痛突然發(fā)作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。治法溫胃散寒，理氣止痛。（針灸治療處方中脘足三里內(nèi)關(guān)公孫配穴痛甚配粱丘方義胃募中脘配下合穴足三里疏調(diào)胃氣。內(nèi)關(guān)、公孫八脈交會(huì)穴相配，寬胸理氣，開郁止痛，善治胸胃疼痛。（藥物治療）方藥良附丸方義高良姜溫胃散寒，香附行氣止痛。寒重者可加吳茱萸、干姜；氣滯重者可加木香、陳皮；見寒熱身痛等表寒證者，加紫蘇、生姜，或加香蘇散疏風(fēng)散寒；兼見胸脘痞悶不食，噯氣嘔吐等寒挾食滯者，可加枳殼、神曲、雞內(nèi)金、半夏以消食導(dǎo)滯，溫胃降逆；郁久化熱，寒熱錯(cuò)雜，可用半夏瀉心湯，辛開苦降，寒熱并調(diào)；若胃寒較輕者，可局部施灸，或服生姜紅糖湯即可止痛散寒。2飲食停滯主證胃痛，脘腹脹滿，噯腐吞酸，吐食或矢氣后痛減。兼證或嘔吐不消化食物，或大便不暢，苔厚膩，脈滑。治法消食導(dǎo)滯，和胃止痛。（針灸治療處方天樞足三里內(nèi)關(guān)下脘配穴胃脘脹痛、苔厚膩者，加陰陵泉刺法；針用瀉法方義足三里能健胃消積，推陳導(dǎo)滯。天樞穴既為足陽明胃經(jīng)之穴，又為大腸之募，可通調(diào)腑氣，使食滯下行內(nèi)關(guān)寬胸利屬，降逆止嘔（藥物治療方藥保和丸方義方中山楂、神曲，萊菔子捎食導(dǎo)滯，健胃下氣半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化濕理氣；連翹散結(jié)清熱，共奏消食和胃之效若脘腹脹甚者，加枳殼、厚樸、檳榔行氣消滯，若食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；若大便秘結(jié)，可合用小承氣燙，若胃痛急劇而拒按，大便秘結(jié)，苔黃燥者，為食積化熱成燥，可合用大承氣湯通腑泄熱，蕩積導(dǎo)滯。還可辨證選用枳實(shí)導(dǎo)滯丸、木香檳榔丸等3肝氣犯胃主證胃脘脹悶，攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻繁，大便不暢，每因情志因素而痛作。兼證喜太息，不思飲食，苔多薄白，脈沉弦治法疏肝理氣、和胃止痛（針灸治療處方中脘足三里期門太沖配穴噯氣甚者，加內(nèi)關(guān)、膻中刺法針用瀉法方義足三里、中脘疏通胃氣以升清降濁太沖為肝經(jīng)原穴，期門為肝之募穴，兩穴相配以平抑肝氣之沖逆，降逆和胃。藥物治療方藥柴胡疏肝散方義方中柴胡、白芍、川芎，香附疏肝解部陳皮、枳殼、甘草理氣和中，共奏疏肝理氣，和胃止痛之效若脹重可加青皮、郁金、木香助理氣解郁之功；若痛甚者可加川楝子，延胡索理氣止痛；暖氣頻作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降氣散降氣散郁另外還可選用越鞠丸、金鈴子散等4肝胃郁熱主證胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫。兼證心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治法清肝和胃止痛（針灸治療）處方中脘足三里內(nèi)庭行間配穴肝郁氣滯較重，脅肋脹痛者，可加太沖、光明，疏泄肝膽，通經(jīng)止痛便秘者，配支溝、天樞，疏調(diào)大腸氣機(jī)以通便秘口苦舌紅甚者，加少府刺法針用瀉法方義中脘、足三里為胃之募穴、合穴，共奏和胃止痛之功內(nèi)庭為足陽明胃經(jīng)之滎穴，行間為足厥陰肝經(jīng)之滎穴，二穴均可調(diào)理本經(jīng)經(jīng)氣，清瀉郁熱四穴合用，使經(jīng)氣暢通，郁熱得解而痛止。藥物治療方藥可辨證選用化肝煎、滋水清肝飲等。丹梔逍遇散。方義肝熱移胃者用化肝煎加減。胃熱傷津明顯者用白虎湯加味；胃腸蘊(yùn)熱，腑氣不通者用瀉心湯加減。瀉心湯腎衰灌腸，大黃為主；熱閉，無大小便，食入即吐，本方加紅花、黃芪（保密藥）煎液200毫升保留灌腸30分鐘（先肥皂水清潔灌腸）。5瘀血停滯主證胃脘疼痛，痛有定處而拒按，或痛如針刺，食后加劇，入夜尤甚或見吐血便黑，兼癥；病程日久，反復(fù)作而不愈，面色晦黯無華，唇紫，月經(jīng)愆期，色黯。舌質(zhì)紫黯，脈澀治法活血化瘀、和胃止痛針灸治療處方中脘足三里內(nèi)關(guān)膈俞期門公孫三陰交配穴便血者，加血海刺法針用瀉法方義中脘、足三里疏調(diào)胃氣以止痛，內(nèi)關(guān)，公孫是八脈交會(huì)相配，寬胸理氣，開郁止痛，膈俞乃血之會(huì)穴，配足厥陰肝經(jīng)期門，可舒肝活血。三陰交活血通絡(luò)藥物治療方藥失笑散合丹參飲方義方中五靈脂、蒲黃、丹參活血散瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃，痛甚加延胡索、三棱、莪術(shù)，并可加理氣之品，如枳殼、木香、郁金；伴嘔吐、黑便時(shí)，當(dāng)辨寒熱虛實(shí)，應(yīng)參考血證有關(guān)內(nèi)容辨證淪治6胃陰虧虛主證胃脘隱隱灼痛，口燥咽干，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法滋養(yǎng)益胃、和絡(luò)止痛針灸治療處方脾俞胃俞中胺章門足三里內(nèi)關(guān)血海三陰交配穴便黑者，加隱白、膈俞刺法針用補(bǔ)法方義脾俞、胃俞、章門、中脘乃俞募配穴法，加足三里、內(nèi)關(guān)，可健脾和胃以促氣血化生血海、三陰交補(bǔ)陰以養(yǎng)血，使陰液得復(fù)，胃得其滯養(yǎng)（藥物治療方藥；一貫煎合芍藥甘草湯方義方中沙參、麥冬、生地、構(gòu)杞養(yǎng)陰益胃，當(dāng)歸、川楝于柔肝理氣，芍藥、甘草和中緩急止痛若痛甚者可加香樟、佛手若脘腹灼痛，嘈雜反酸，可酌加左金丸，若胃熱偏盛，可加生石膏、知母、玉竹、蘆根清胃泄熱，或用清胃散若日久肝腎陰虛可加山萸肉、玄參、丹皮滋補(bǔ)肝腎，還可選用益胃湯、玉女煎等7脾胃虛寒主證胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，泛吐清水，空腹痛甚，得食則減。兼證面色無華，納呆，神疲乏力，甚則手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩治法溫中健脾，和胃止痛針灸治療處方；脾俞胃俞章門中脘內(nèi)關(guān)公孫關(guān)元配穴心悸氣短者，加內(nèi)關(guān)、神門刺法針用補(bǔ)法，加灸方義脾俞、胃俞與章門、中脘相伍為俞募配穴法，針補(bǔ)加灸，可溫中散寒，健脾補(bǔ)胃內(nèi)關(guān)、公孫乃八脈交會(huì)穴相配，可健脾和胃。取任脈之關(guān)元，以壯真火，助其溫中補(bǔ)虛之效藥物治療方藥；黃芪建中湯方義方中黃芪補(bǔ)中益氣，小建中湯溫脾散寒，和中止痛泛吐清水較重者，可加干姜、吳茱萸、半夏溫胃化飲如寒盛者可用大建中湯，或附子理中丸溫中散寒；若脾虛濕盛者，可合二陳湯；若兼見腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?，形寒肢冷等腎陽虛證者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用腎氣丸、右歸丸之類助腎陽以溫脾和胃還可選用吳茱萸湯、厚樸溫中湯等

簡(jiǎn)介：肌張力及原始反射評(píng)定學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的適應(yīng)范圍及內(nèi)容掌握原始反射的評(píng)定方法及意義肌張力評(píng)定肌張力是維持身體各種姿勢(shì)和正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。表現(xiàn)形式靜止性肌張力、姿勢(shì)性肌張力和運(yùn)動(dòng)性肌張力。靜止性肌張力的評(píng)定通過觀察判定肌肉狀態(tài)。通過觸診了解肌肉硬度。固定肢體近端關(guān)節(jié)，被動(dòng)擺動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，觀察擺動(dòng)幅度大小。關(guān)節(jié)伸展度的檢查。姿勢(shì)性肌張力評(píng)定姿勢(shì)性肌張力是在主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，姿勢(shì)變化產(chǎn)生的肌張力，在姿勢(shì)變化時(shí)出現(xiàn)，安靜時(shí)消失。方法A利用四肢的各種姿勢(shì)變化，觀察四肢肌張力變化。B利用各種平衡反應(yīng)觀察軀干肌張力。C轉(zhuǎn)動(dòng)小兒頭部，發(fā)生姿勢(shì)改變時(shí)觀察肌張力變化。運(yùn)動(dòng)性肌張力評(píng)定在身體運(yùn)動(dòng)時(shí)，觀察主動(dòng)肌或拮抗肌之間的肌張力變化。利用主動(dòng)或被動(dòng)伸展四肢，檢查肌張力的變化。錐體系損傷折刀現(xiàn)象，上肢屈肌明顯，下肢伸肌明顯。錐體外系損傷鉛管樣運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)肌張力突然增高。異常肌張力表現(xiàn)肌張力低下蛙位姿勢(shì)對(duì)折姿勢(shì)W姿勢(shì)倒U字姿勢(shì)外翻或內(nèi)翻膝反張肌張力增高頭背屈角弓反張下肢交叉尖足非對(duì)稱性姿勢(shì)改良ASWTH痙攣評(píng)定級(jí)別評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無肌張力增高1肌張力輕度增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體在ROM終末呈出現(xiàn)最小阻力或突然卡住1肌張力輕度增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體在ROM后50內(nèi)突然卡住，然后出現(xiàn)較小的阻力2肌張力較明顯地增高被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍能比較容易地進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3肌張力現(xiàn)在增高被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難僵直患側(cè)肢體呈僵直狀態(tài)，不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力評(píng)定MMT肌力評(píng)定級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無肌肉收縮，為完全性癱瘓1級(jí)有輕度肌收縮，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2級(jí)減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)3級(jí)能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻力4級(jí)能抗重力、抗一定阻力5級(jí)能抗重力，抗充分阻力運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定是在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的測(cè)定。決定因素①關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化；②產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的原動(dòng)肌（收縮）的肌張力；③與原動(dòng)肌對(duì)抗的拮抗?。ㄉ煺梗┘埩?。評(píng)定方法（1）頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動(dòng)試驗(yàn)正常時(shí)下頜可達(dá)肩峰，肌張力高時(shí)阻力增大，下頜難以達(dá)肩峰。（2）臂彈回試驗(yàn)使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時(shí)在伸展上肢時(shí)有抵抗，松手后馬上恢復(fù)原來屈曲位置。（3）圍巾征將小兒手通過前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過中線。正常新生兒不過中線，46個(gè)月小兒過中線異常肌張力低手臂像圍巾圍在脖子上，無間隙。肌張力高肘不過中線。（4）腘窩角小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。正常4個(gè)月后該角度應(yīng)大于900。（5）足背屈角小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠(yuǎn)端，另一手托住足底向背推，觀察足從中立位開始背屈的角度。肌張力增高時(shí)背屈角減小，降低時(shí)足背屈角增大。正常412個(gè)月齡位00200。（6）足跟耳試驗(yàn)小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個(gè)月齡后該角度應(yīng)為900。（7）股角（又稱內(nèi)收角）小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時(shí)角度減小，降低時(shí)角度增大。正常時(shí)4個(gè)月齡后應(yīng)大于900。關(guān)節(jié)伸展度檢查項(xiàng)目1～3月4～6月7～9月10～12月內(nèi)收肌角40080080011001000140013001500腘窩角800100090012001100160015001700足耳跟試驗(yàn)800100090013001200150014001700足背屈角600700600700600700600700反射發(fā)育原始反射中樞位于脊髓、延髓和橋腦。原始反射缺如、減弱、亢進(jìn)或殘存，都是異常的表現(xiàn)。分類脊髓水平一般在妊娠28周至出生后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并存在，包括屈肌收縮反射、伸肌伸張反射、交叉性伸展反射、MO反射、抓握反射等。腦干水平大部分中腦水平反射在出生時(shí)出現(xiàn)并且維持至出生后4個(gè)月，包括非對(duì)稱性緊張性頸反射，對(duì)稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射等。中腦水平大部分中腦水平的反應(yīng)在出生時(shí)或出生后46個(gè)月出現(xiàn)并維持終生，包括各種調(diào)整反應(yīng)。大腦皮質(zhì)水平大腦水平的反應(yīng)在出生后421個(gè)月出現(xiàn)并終生存在，皮質(zhì)束水平的反應(yīng)包括保護(hù)性伸展反應(yīng)和各種平衡反應(yīng)。握持反射此反射出生后即出現(xiàn)，逐漸被有意識(shí)的握物所替代。肌張力低下不易引出，腦癱患兒可持續(xù)存在，偏癱患兒雙側(cè)不對(duì)稱，也可一側(cè)持續(xù)存在。（1）檢查方法將手指或其它物品從嬰兒手掌的尺側(cè)放入并按壓。（2）反應(yīng)小兒手指屈曲握物。（3）存在時(shí)期0～4個(gè)月?lián)肀Х瓷溆址Q驚嚇反射。由于頭部和背部位置關(guān)系的突然變化，刺激頸深部的本體感受器，引起上肢變化的反射?？哼M(jìn)時(shí)下肢也出現(xiàn)反應(yīng)。檢查方法小兒呈仰臥位，拉小兒雙手慢慢抬起，當(dāng)肩部略微離開桌面（頭并未離開桌面）時(shí)，突然將手抽出。擁抱反射反應(yīng)分為兩型。擁抱型小兒兩上肢對(duì)稱性伸直外展，下肢伸直、軀干伸直，拇指及示指末節(jié)屈曲，呈扇形張開，然后上肢屈曲內(nèi)收呈擁抱狀態(tài)。伸展型又稱不完全型，可見小兒雙上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小兒有不快感覺，多見3個(gè)月以上的嬰兒。存在時(shí)期擁抱型0～3個(gè)月；伸展型4～6個(gè)月。覓食反射又名尋乳反射特征嬰兒轉(zhuǎn)頭至受刺激側(cè)，并張口尋找乳頭。將嬰兒頭部置，手放在前胸，以食指輕壓口周圍皮膚，分別觸在口角及上下唇的中央位置，嬰兒會(huì)張口并轉(zhuǎn)頭至刺激側(cè)，上唇受刺激時(shí)頭部會(huì)后仰，刺激下唇時(shí)下巴會(huì)下垂。出現(xiàn)時(shí)間03月消失時(shí)間3～4個(gè)月會(huì)慢慢消失。動(dòng)作顯示意義尋乳反射是嬰兒出生后為獲得食物、能量、養(yǎng)分而必定會(huì)出現(xiàn)的求生需求。當(dāng)有物體碰觸到他的嘴角，嬰兒會(huì)試圖尋找到物體來源并做吸吮的動(dòng)作。嬰兒的學(xué)習(xí)能力在媽媽肚子里時(shí)便已開始。因此，當(dāng)嬰兒長(zhǎng)大到3～4個(gè)月之后，會(huì)學(xué)習(xí)、認(rèn)知到肚子餓時(shí)，若用哭來表現(xiàn)就會(huì)有人來喂奶，于是慢慢改以行為表現(xiàn)來表達(dá)需求，因此尋乳反射也將慢慢消失吸吮反射特征把東西放到嬰兒口中會(huì)吸吮。6周之后呼吸、吸吮與吞咽反射三者相互協(xié)調(diào)，喂食將變得更有效率。初生嬰兒的咀嚼功能尚未完全，只能通過吸吮動(dòng)作來攝取母奶或配方奶，因此將如棉花棒或手指頭等物體放進(jìn)嬰兒嘴巴里時(shí)，嬰兒便會(huì)自然地出現(xiàn)吸吮的動(dòng)作。3個(gè)月后會(huì)開始慢慢消失新生兒護(hù)理神經(jīng)反射FLV放置反應(yīng)又稱跨步反射，偏癱患兒雙側(cè)不對(duì)稱。（1）檢查方法扶小兒呈立位，將一側(cè)足背抵于桌面邊緣。（2）反應(yīng)可見小兒將足背抵于桌面邊緣側(cè)下肢抬到桌面上。（3）存在時(shí)期0～2個(gè)月。踏步反射又稱步行反射臀位分娩的新生兒、肌張低下或屈肌張力較高時(shí)該反射減弱；痙攣型腦癱患兒此反射可亢進(jìn)并延遲消失。踏步反射（1）檢查方法扶持小兒腋下呈直立位，使其一側(cè)足踩在桌面上，并將重心移到此下肢。（2）反應(yīng)可見負(fù)重側(cè)下肢屈曲后伸直、抬起，類似邁步動(dòng)作。（3）存在時(shí)期0～3個(gè)月。側(cè)彎反射又稱軀干內(nèi)彎反射。肌張力低下難以引出，腦癱患兒或肌張力增高可持續(xù)存在，雙側(cè)不對(duì)稱具有臨床意義。檢查方法嬰兒處于俯臥位或俯懸臥位，用手指刺激一側(cè)脊柱旁或腰部。反應(yīng)嬰兒出現(xiàn)軀干向刺激側(cè)彎曲。存在時(shí)期0～6個(gè)月。緊張性迷路反射也稱前庭脊髓反射，頭部在空間位置及重力方向發(fā)生變化時(shí)，產(chǎn)生軀干四肢肌張力的變化。該反射持續(xù)存在將影響嬰兒自主抬頭的發(fā)育。緊張性迷路反射檢查方法將嬰兒置于仰臥位及俯臥位，觀察其運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)變化。反應(yīng)仰臥位時(shí)身體呈過度伸展，頭后仰；俯臥位時(shí)身體以屈曲姿勢(shì)為主，頭部前屈，臀部凸起。存在時(shí)期0～4個(gè)月。非對(duì)稱性緊張性頸反射當(dāng)頭部位置變化，頸部肌肉及關(guān)節(jié)的本體感受器受到刺激時(shí)，引起四肢肌緊張的變化。6個(gè)月后殘存，是重癥腦癱的常見表現(xiàn)之一。該反射持續(xù)存在將影響小兒頭于正中位、對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)、手口眼協(xié)調(diào)等運(yùn)動(dòng)發(fā)育。檢查方法小兒仰臥位，檢查者將小兒的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。反應(yīng)小兒顏面?zhèn)壬舷轮蛏旒埩υ龈叨煺梗箢^側(cè)上下肢因屈肌張力增高而屈曲。存在時(shí)期0～4個(gè)月。對(duì)稱性緊張性頸反射檢查方法小兒呈俯懸臥位，使頭前屈或背屈。反應(yīng)頭前屈時(shí)，上肢屈曲，下肢伸展；頭背屈時(shí)，上肢伸展，下肢屈曲。存在時(shí)期0～4個(gè)月。立直反射又稱矯正反射，是身體在空間發(fā)生位置變化時(shí)，主動(dòng)將身體恢復(fù)立直狀態(tài)的反射，立直反射的中樞在中腦和間腦。主要功能是維持頭在空間的正常姿勢(shì)、頭頸和軀干間、軀干與四肢間的協(xié)調(diào)關(guān)系，是平衡反應(yīng)功能發(fā)展的基礎(chǔ)。頸立直反射檢查方法小兒仰臥位，檢查者將小兒頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。反應(yīng)小兒的肩部、軀干、骨盆都隨頭轉(zhuǎn)動(dòng)的方向而轉(zhuǎn)動(dòng)。軀干立直反射檢查方法小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒兩下肢向一側(cè)回旋成側(cè)臥位。反應(yīng)此時(shí)小兒頭部也隨著軀干轉(zhuǎn)動(dòng)，并有頭部上抬的動(dòng)作。軀干軀干立直反射檢查方法如上述方法，使小兒轉(zhuǎn)成側(cè)臥位。反應(yīng)小兒主動(dòng)回到仰臥位的姿勢(shì)。迷路立直反射當(dāng)頭部位置發(fā)生變化時(shí)，從中耳發(fā)出的信號(hào)經(jīng)過前庭脊髓束，刺激支配頸肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，產(chǎn)生頭部位置的調(diào)節(jié)反應(yīng)。此反射3～4個(gè)月出現(xiàn)，5～6個(gè)月明顯。迷路立直反射檢查方法用布蒙住小兒雙眼，檢查者雙手扶住小兒腰部，使小兒身體向前、后、左、右各方向傾斜。反應(yīng)無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持直立位置。視性立直反射檢查方法雙手抱起清醒、睜眼的小兒，放于檢查者的膝上，然后將小兒身體向前、后、左、右傾斜。反應(yīng)無論身體如何傾斜，小兒頭部仍能保持立直位置。降落傘法反射又稱保護(hù)性伸展反射。由于其中樞在中腦，因此該反射的意義等同于立直反射。降落傘反射檢查方法檢查者雙手托住小兒胸腹部，呈俯懸臥位狀態(tài)，然后將小兒頭部向前下方俯沖一下。反應(yīng)此時(shí)小兒迅速伸出雙手，稍外展，手指張開，似防止下跌的保護(hù)性支撐動(dòng)作。原始反射出現(xiàn)及消失時(shí)間原始反射出現(xiàn)時(shí)間消失時(shí)間MO反射（擁抱反射）出生時(shí)6個(gè)月手握尺反射出生時(shí)4個(gè)月踏步反射出生時(shí)3個(gè)月非對(duì)稱性緊張性頸反射（ATNR）生后2個(gè)月4個(gè)月對(duì)稱性緊張性頸反射（TNR）生后4個(gè)月10個(gè)月頸翻正反射生后2個(gè)月終生軀干對(duì)軀干的翻正反射712個(gè)月終生保護(hù)性伸展反射6個(gè)月終生謝謝

簡(jiǎn)介：危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌病通州區(qū)人民醫(yī)院黃進(jìn)前言近年來，隨著重癥監(jiān)護(hù)病房（INTENSIVECAREUNITICU）醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的危重癥患者得以幸存，但許多患者出院后常伴有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年的肌無力。這種危重癥患者在ICU住院期間獲得的肌無力被稱之為ICU獲得性肌無力（ICUACQUREDWEAKNESSICUAW）其中最常見的為危重癥肌?。–RITICALILLNESSMYOPATHY，CIM）和危重癥多發(fā)性神經(jīng)?。–RITICALILLNESSPOLYNEUROPATHYCIP），兩者亦可同時(shí)存在，稱之為危重癥多發(fā)性神經(jīng)肌?。–RITICALILLNESSPOLYNEUROMYPATH，CIPNM）。CIM發(fā)病率較CIP至少高出3倍以上，約占ICUAW的50。1977年，MACFARLANE和ROSENTHAL報(bào)道了一例24歲女性哮喘持續(xù)狀態(tài)患者，在應(yīng)用機(jī)械通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑、大劑量激素沖擊治療后出現(xiàn)急性四肢癱瘓，而其感覺、意識(shí)及頭面部肌肉未受累。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，CIM也曾稱為急性四肢癱瘓性肌病、急性壞死性肌病、粗肌絲肌病以及急性類固醇肌病等。這種危重癥性肌病和危重癥性多發(fā)神經(jīng)病是ICU患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上表現(xiàn)為遲緩性肢體無力和呼吸機(jī)撤離困難，導(dǎo)致患者死亡率增高及長(zhǎng)期功能障礙風(fēng)險(xiǎn)上升。一、發(fā)病率有30P的ICU患者可并發(fā)CIP或CIM，或兩者均有。合并全身炎癥反應(yīng)綜合征或敗血癥的患者CIP發(fā)生率更高，為70；急性呼吸窘迫癥患者合并CIP或CIM的發(fā)生率也可達(dá)60。多器官功能衰竭（≥2個(gè)器官）、昏迷、尿毒癥休克患者，CIP或CIM的發(fā)生率可達(dá)100。在CIU停留超過7天的患者，CIPNM發(fā)生率為47W。二、CIPNM危險(xiǎn)因素病情嚴(yán)重程度延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間女性466SIRS、SEPSISMODSMOF高血糖營養(yǎng)不良、腸外營養(yǎng)、低蛋白血癥神經(jīng)肌肉阻滯劑氨基糖苷類克林霉素激素機(jī)械通氣制動(dòng)三、發(fā)病機(jī)制假說階段離子通道病微循環(huán)障礙線粒體功能障礙氧化應(yīng)急長(zhǎng)期大量使用皮質(zhì)類固醇激素能誘導(dǎo)肌肉的分解代謝并抑制其合成代謝，從而導(dǎo)致粗肌絲的缺失以及類固醇相關(guān)疾病的發(fā)生。競(jìng)爭(zhēng)性非極化型神經(jīng)肌肉阻滯劑（NEUROMUSCULARBLOCKINGAGENTSNMBAS能夠阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的突觸傳遞，致使肌肉與支配神經(jīng)的聯(lián)系中斷，進(jìn)而阻斷神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白對(duì)肌細(xì)胞的營養(yǎng)作用，而且NMBAS也會(huì)降低運(yùn)動(dòng)終板鈉離子通道的活性，降低肌細(xì)胞膜興奮性，從而產(chǎn)生松弛作用。通常NMBAS所致肌無力的時(shí)效維持在數(shù)小時(shí)之內(nèi)，如果出現(xiàn)數(shù)天的肌無力則應(yīng)該考慮是否合并有CIM和（或）CIP的可能。制動(dòng)或活動(dòng)限制所致費(fèi)用性肌萎縮和肌力的下降在危重癥患者中最為常見。在機(jī)械通氣中由于隔肌主動(dòng)做工減少，類似膈肌的制動(dòng)或活動(dòng)受限，亦可造成膈肌費(fèi)用性萎縮和無力。另外，過度鎮(zhèn)靜劑也是造成ICU患者活動(dòng)受限的主要因素，并降低肌肉興奮性。在嚴(yán)重膿毒血癥患者常伴隨肌肉線粒體的能量代謝障礙，包括細(xì)菌毒素直接損傷線粒體或通過NO及其其他活性氧抑制電子轉(zhuǎn)運(yùn)酶復(fù)合酶等。四、電生理特征CIM的主要臨床特征為ICU危重癥患者在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)四肢及軀干骨骼肌的急性受累，表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性肌無力，同時(shí)累及近端和遠(yuǎn)端。因此早期常稱之為急性四肢癱瘓性疾病?？砂轱@著的肌萎縮。肌無力常累及呼吸肌，造成ICU患者撤機(jī)困難，為ICU最常見的臨床表現(xiàn)，也是早期應(yīng)注意的一個(gè)征象，但頭面部肌肉肌眼外肌一般不受累。CIM電生理特征表現(xiàn)為⑴神經(jīng)傳導(dǎo)速度復(fù)合肌電圖動(dòng)作電位COMPOUNDMUSCLEACTIONPOTENTILCAMP波幅異常降低并時(shí)程延長(zhǎng)，而感覺神經(jīng)動(dòng)作電位正常。⑵針極肌電圖肌肉輕收縮后呈現(xiàn)疾病性運(yùn)動(dòng)單位電位，表現(xiàn)為低波幅、短時(shí)程以及多相運(yùn)動(dòng)單位。⑶肌膜興奮性的降低為CIM另一個(gè)重要的電生理特征。在此情況下，直接刺激肌肉結(jié)合常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度研究能夠應(yīng)用于意識(shí)不清等無法配合的患者中。五、病理常規(guī)肌肉活檢，輕型CIM可僅表現(xiàn)為非特異性的選擇Ⅱ型纖維萎縮，而CK水平多正?；蜉p度增高，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為彌漫性肌纖維壞死，呈急性橫紋肌溶解樣改變，伴CK水平顯著增高、肌紅蛋白尿和或腎功能衰減。CIP原發(fā)性軸索損害CIM肌球蛋白缺失急性壞死肌病橫紋肌溶解六、臨床表現(xiàn)及評(píng)估對(duì)稱性四肢中、重度遲緩性癱瘓，可以累及或不累及呼吸機(jī)，但一般不累及顱神經(jīng)，疼痛刺激時(shí)出現(xiàn)面部痛苦表情要高度警惕是否有這種情況。年齡大于50歲、女性、呼吸衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合癥、住ICU天數(shù)≥5天是CIPNM的典型特征。對(duì)于CIM患者，CK可以正常（15）或增高（10100倍），34天達(dá)高峰，10天恢復(fù)正常。潘岳松教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究提示，CK增高既不能確診CIM，正常也不能排除CIM，CK對(duì)CIM的診斷價(jià)值有限，這在NCU中可能更為明顯。臨床評(píng)估方面，醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（MRC）推出一項(xiàng)評(píng)分，對(duì)肩外展、屈肘、伸碗、屈髖、伸膝、屈足背6個(gè)部位進(jìn)行評(píng)分，按肌力05級(jí)打分，滿分60分（雙側(cè)），小于48分即可診斷為ICUAW。按照MRC標(biāo)準(zhǔn)，肌無力1周患者ICUAW發(fā)生率25；但意識(shí)障礙等患者難以使用這種方法進(jìn)行評(píng)估。另外還有一種通過握力來評(píng)估患者情況的方法，患者優(yōu)勢(shì)手握力男性11KG，女性7KG，便認(rèn)為患者存在肌無力的情況。肌電圖對(duì)于CIPNM患者而言是一種重要的輔助檢查，典型包括CIP患者運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，CMAP和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SENSYNERVEACTIONPOTENTIAL，SNAP）下降，34周后可出現(xiàn)失神經(jīng)電位；CIM患者復(fù)合運(yùn)動(dòng)電位、F潛伏期、重復(fù)電刺激反應(yīng)正常。CMAP波幅降低，CMAP增寬（23倍），SNAP一般正常。CIP和CIM可以重疊，僅以臨床難以鑒別，肌肉活檢CIP表現(xiàn)為神經(jīng)纖維丟失，無脫髓鞘改變；而CIM表現(xiàn)為粗絲纖維丟失。診斷標(biāo)準(zhǔn)2011年DAVIDLACOMIS提出了CIP和CIM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以供參考。CIP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要證據(jù)⑴危重癥患者⑵廣泛肢體無力和或呼吸機(jī)撤離困難⑶兩條以上神經(jīng)的CMAP、SNAP波幅降低于正常下限的80。支持證據(jù)（1）重復(fù)神經(jīng)刺激無波幅遞減（2）肌肉活檢無肌球蛋白缺失（3）神經(jīng)活檢示軸索變性（4）DMS（DIRECTMUSCLESTIMULATION，直接肌肉刺激）檢查刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和直接刺激肌肉所得的CMAP波幅比小于05診斷CIP條件符合3項(xiàng)主要表現(xiàn)；若主要表現(xiàn)中符合⑴⑵項(xiàng)，同時(shí)滿足支持表現(xiàn)中的⑴⑵、⑴③或⑴⑷CIM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要證據(jù)⑴兩條神經(jīng)或以上SNAP大于正常下限的80⑵針電極記錄肌收縮示為短期低幅運(yùn)動(dòng)單位電位，伴早或正常募集電位，伴或不伴纖顫電位。⑶重復(fù)神經(jīng)刺激無波幅遞減⑷肌肉活檢示肌球蛋白丟失支持證據(jù)5在兩條以上的神經(jīng)CMAP波幅低于正常下限的80，無傳導(dǎo)阻滯6CK升高（最好在一周內(nèi)）7DMS提示細(xì)胞膜興奮性降低8CMAP延長(zhǎng)診斷條件符合4項(xiàng)主要表現(xiàn)；可能診斷主要表現(xiàn)（1）（3）或（2）（3）加1項(xiàng)或以上支持表現(xiàn)。鑒別診斷GBS、藥物或代謝誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病、MG、低血鉀、低血磷或高血鎂、尿毒癥或糖尿病相關(guān)周圍神經(jīng)病。橫紋肌溶解、急性肌炎。腦干梗死、腦干出血、閉鎖綜合征。橫貫性脊髓炎、硬膜下膿腫、脊髓梗塞等。七、CIPNM的干預(yù)有一定效果的措施包括血糖控制、減少鎮(zhèn)靜藥的使用、物理治療和訓(xùn)練、肌肉刺激、營養(yǎng)支持。兩項(xiàng)研究證明強(qiáng)化胰島素治療可降低CIP和CIM的發(fā)生率。一項(xiàng)皮質(zhì)激素與安慰劑對(duì)照治療CIP和CIM方面并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期無力治療則確認(rèn)有效，同時(shí)有助于預(yù)防深靜脈血栓形成和肌肉早期萎縮。八、預(yù)后50的患者可完全恢復(fù)，大部分在412周內(nèi)恢復(fù)，但仍有32的嚴(yán)重患者可遺留四肢癱。08年由意大利多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CIM的預(yù)后比CIP要好。CIP2年的隨訪58完全恢復(fù)，21維持四肢癱，11殘留輕度無力，11死亡。小結(jié)CIPNM是ICU患者最常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，應(yīng)引起高度重視。CIPNM與病情嚴(yán)重程度、多器官功能障礙、敗血癥、高血糖、藥物應(yīng)用等因素相關(guān)。血糖控制、早期運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激、減少鎮(zhèn)靜肌松藥的應(yīng)用有助于防止CIPNM。

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)影像怎樣鑒別骨折與正常骨丁偉葉正常的容易誤認(rèn)為骨折1、第5跖骨基底部的骨骺2、足舟骨骨骺（副舟骨）3、距骨后面（足三角骨）4、二分髕骨5、滋養(yǎng)動(dòng)脈、滋養(yǎng)靜脈1、第5跖骨基底部的骨骺正常兒童骨骼解剖－右第五蹠骨基底部骨骺誤為骨折足舟骨骨骺（副舟骨）距骨后面（足三角骨）二分髕骨滋養(yǎng)動(dòng)脈1、滋養(yǎng)動(dòng)脈1）上肢2下肢CT滋養(yǎng)靜脈椎體骨折移動(dòng)產(chǎn)生的偽影誤認(rèn)為是骨折1、患者造成的2、設(shè)備引起的1、X線病例12、CT病例2病例3骨關(guān)節(jié)損傷兒童骨關(guān)節(jié)損傷1青枝骨折骨皮質(zhì)皺折、隆起、成角、凹陷、裂痕骨小梁中斷、紊亂、扭曲、嵌插前臂雙骨青枝骨折青枝骨折2、小孩子骨骺骨折分級(jí)1、SALTERHARRISSH分類X線檢查應(yīng)注意有無長(zhǎng)客骨不全骨折或青枝骨折，有無骨骺損傷，必要進(jìn)并攝損傷通常按SALTERHARRIS標(biāo)準(zhǔn)分為5型。Ⅰ型骨骺和骺板與干骺端分離；Ⅱ型骨骺連同干骺端三角形骨塊分離；Ⅲ型；骨折線從關(guān)節(jié)面經(jīng)過骨骺；Ⅳ型骨折線通過骨骺、干骺端；Ⅴ型骨骺嚴(yán)重壓縮。應(yīng)注意勿將骨化中心誤認(rèn)為骨折片。骨骺骨折分型SALTER分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型SALTERI型損傷骨折線通過骺板的薄弱區(qū)－成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，生長(zhǎng)帶留在骨骺一側(cè)。多發(fā)于嬰幼兒期（骺軟骨層厚）SALTERI型損傷股骨頭骺滑脫最常見SALTERII型損傷與I型相似，骨折線通過骺板的薄弱區(qū)成熟層的肥大區(qū)和鈣化區(qū)，然后轉(zhuǎn)向干骺端致干骺端撕脫性骨折。對(duì)側(cè)的骨膜斷裂。10歲以上多見II型損傷－SMITH骨折SALTERⅢ型屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，不常見。骨折線從關(guān)節(jié)面開始，穿過骨骺或骺軟骨然后穿過骺板全層，延伸至干骺端。先后穿過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，最后在該區(qū)骨骺分離SALTERⅢ型骨骺骨折骺軟骨骨折Ⅳ型骨骺損傷肱骨遠(yuǎn)端外髁骺分離性骨折，前臂伸肌腱的牽拉致內(nèi)髁骨骺翻轉(zhuǎn)變位SALTERIV型屬關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。骨折線從關(guān)節(jié)面開始，穿過骨骺或骺軟骨，然后穿過骺板全層，延伸至干骺端。先后穿過骺板的靜止、分裂、柱狀到肥大和鈣化區(qū)，即關(guān)節(jié)內(nèi)骨折加骺板和干骺端骨折。SALTERV型損傷是由于強(qiáng)大的擠壓暴力，使骺板的軟骨細(xì)胞壓縮而嚴(yán)重破壞，相當(dāng)于骺板軟骨的壓縮骨折。由于軟骨細(xì)胞嚴(yán)重破壞或骺板的營養(yǎng)血管廣泛損傷，均可導(dǎo)致骺板早閉，骨生長(zhǎng)畸形，此型損傷雖少見，但是預(yù)后不好。由于損傷沒有移位，X線很難診斷。凡小兒肢體墜落性損傷或涉及到骨骺附近的損傷，而X線無明顯異常，但是疼痛或腫脹持續(xù)一段時(shí)間，即應(yīng)警惕有骺板擠壓傷的可能。三、腕關(guān)節(jié)1、尺骨變異在腕關(guān)節(jié)正位X線片上尺橈骨下端長(zhǎng)度并非永遠(yuǎn)在同一水平，尺骨遠(yuǎn)端或長(zhǎng)于橈骨或短于橈骨，把這種尺骨遠(yuǎn)端相對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度變化稱為尺骨變異。尺骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)于橈骨遠(yuǎn)端為尺骨陽性變異，尺骨遠(yuǎn)端短于橈骨遠(yuǎn)端為尺骨陰性變異，尺骨和橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度相等為尺骨中性變異。尺骨變異對(duì)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和尺骨撞擊綜合癥等腕部病變的診斷和療效評(píng)價(jià)具有一定的意義。尺骨變異測(cè)量方法A陰性B中性C陽性尺骨撞擊綜合征尺骨撞擊綜合征是由于尺骨陽性變異，尺骨頭增長(zhǎng)，使腕部運(yùn)動(dòng)受限和運(yùn)動(dòng)不平整，造成尺骨反復(fù)撞擊附著在尺骨莖突上的三角纖維軟骨復(fù)合體，對(duì)三角纖維軟骨復(fù)合體產(chǎn)生一種“鉆式”影響，使三角纖維軟骨復(fù)合體尺側(cè)面更易受到損傷，引起三角纖維軟骨復(fù)合體易于磨損，發(fā)生退變、壞死、水平部穿孔和腕骨尺側(cè)的軟組織發(fā)生退變，尺骨反復(fù)撞擊和長(zhǎng)期壓迫引起月骨尺側(cè)缺血性壞死，當(dāng)尺骨陽性變異較大2MM，尺骨莖突的壓迫也可引起三角骨的缺血性壞死。在臨床上表現(xiàn)為不同程度腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，腕關(guān)節(jié)尺側(cè)壓痛，手握力下降，腕部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)壓痛并有彈響。2、月狀骨指數(shù)（STAHL指數(shù)）投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位正常范圍044017中位數(shù)058表示月狀骨壞死時(shí)的變形程度。05為月狀骨扁平畸形3、橈骨掌傾角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位正常范圍6797中位數(shù)7854、橈骨背傾角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位表示COLLE骨折時(shí)遠(yuǎn)端骨片移位程度。10以內(nèi)預(yù)后良好。5、橈骨尺傾角投照位置腕關(guān)節(jié)正位表示COLLE骨折時(shí)遠(yuǎn)端骨片移位程度。正常范圍1430中位數(shù)236、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)舟月角和舟月骨間距離舟月角正常范圍2979中位數(shù)54舟月不穩(wěn)Ⅲ級(jí)為舟月分離是由于舟月間韌帶（SLIL）完全損傷合并掌、背側(cè)外部韌帶的損傷所造成其靜態(tài)X線片可見舟月間隙≥3MM舟月角≥70、舟狀骨皮質(zhì)環(huán)征（戒圈征）舟月間韌帶（SLIL）舟月分離頭月角投照位置腕關(guān)節(jié)側(cè)位30時(shí)提示腕骨掌側(cè)不穩(wěn)。謝謝

簡(jiǎn)介：臨床病例討論13歲女孩右膝疼痛檢查發(fā)現(xiàn)在脛骨近端干骺端與骺部的透亮性病灶，鄰近關(guān)節(jié)間隙病灶呈膨脹性沒有明顯的基質(zhì)或骨膜反應(yīng)骺板未完全融合MR顯示液液”平面。鑒別診斷成軟骨細(xì)胞瘤感染骨巨細(xì)胞瘤動(dòng)脈瘤樣骨囊腫內(nèi)生軟骨瘤最終診斷ABC動(dòng)脈瘤樣骨囊腫背景ABC是一種病因不明的罕見的腫瘤樣骨質(zhì)破壞由JAFFE和LICHTENSTEIN在1950年提出病理生理學(xué)創(chuàng)傷被認(rèn)為是在一些已確診并有急性骨折的囊性病變中的始發(fā)致病因素受傷后靜脈栓塞或動(dòng)靜脈瘺引起的局部血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)贏BC的發(fā)病機(jī)理中非常重要四個(gè)病理階段初始溶骨階段活躍的生長(zhǎng)階段成熟期愈合期世界衛(wèi)生組織定義膨脹性骨質(zhì)病變E由大小不同充滿血液的囊腔組成由含有骨小梁或骨樣組織及破骨巨細(xì)胞的結(jié)締組織分隔SUBTYPE分型23初始型亞型13在原有骨質(zhì)病變的基礎(chǔ)上發(fā)展而來骨巨細(xì)胞瘤成骨細(xì)胞瘤成軟骨細(xì)胞瘤軟骨粘液樣纖維瘤纖維組織發(fā)育異常年發(fā)病率的報(bào)告為014000人1104男女比率1104好發(fā)年齡1030歲16歲時(shí)發(fā)病率最高約75的患者小于20歲發(fā)病位置任何骨都有可能發(fā)生超過50的病例傾向于在長(zhǎng)骨干骺端發(fā)病大約有1230的病變位置在脊柱后份臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于發(fā)病位置疼痛局部腫脹X線表現(xiàn)管狀骨偏心性、透亮性、完全溶骨性，偶見有骨小梁的病灶以未融合的長(zhǎng)骨干骺端為中心囊內(nèi)的骨小梁可形成肥皂泡樣改變XRAYT病灶邊緣光滑，內(nèi)緣光整，具有硬化邊在骺板完全融合前腫瘤通常不會(huì)侵犯骺板偶爾也會(huì)。膨脹或氣球樣變皮質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致邊緣不規(guī)整脊柱典型表現(xiàn)脊柱溶骨性骨質(zhì)病灶，后柱好發(fā)病變可能累及椎板椎弓椎弓根、棘突伴或不伴有椎體累及病變可延伸到鄰近椎體、侵犯椎間盤，導(dǎo)致椎體塌陷和或突出至椎管及鄰近肋骨椎旁軟組織CT可以顯示骨內(nèi)外的病灶可用來明確腫瘤實(shí)質(zhì)的性質(zhì)囊內(nèi)可能有液液平面ABC液液平面在很多其它骨質(zhì)病變中存在，不是ABC的特異性表現(xiàn)。在惡性和良性病變中也可見到，如骨巨細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤MRIT1WI示主要為低到中等信號(hào)強(qiáng)度，有或沒有液平。囊腫急性出血可能有高強(qiáng)度信號(hào)T2WI示主要為低到中等信號(hào)強(qiáng)度或部分病灶不均一高信號(hào)，決定于囊腫內(nèi)成分。低信號(hào)環(huán)、有分隔使病變呈多房樣改變侵襲性病變的MR圖像示腫瘤釓劑強(qiáng)化合并其他腫瘤時(shí)尤其明顯。概要平病變發(fā)生在四肢骨X光片有極高的診斷價(jià)值橫向成像在明確脊柱、胸廓、盆骨累及程度上有一定的診斷價(jià)值橫向成像并不顯著增加診斷的特異性謝謝

簡(jiǎn)介：剝脫性骨軟骨炎定義剝脫性骨軟骨炎OSTEOCHONDRITISDISSECANS，OCD指各種致病因素導(dǎo)致的局限性關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變，并逐漸與其周圍正常骨分離脫落的一種關(guān)節(jié)疾病概述1887年KONIG首次描述OCD的發(fā)病率為001006好發(fā)年齡1036歲高峰年齡1013歲男性發(fā)病率大于女性發(fā)病部位可發(fā)生于全身任何關(guān)節(jié)，75發(fā)生在膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁占85，內(nèi)側(cè)髁后外側(cè)面最常發(fā)生。股骨外側(cè)髁占15，，其次踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。病因存在爭(zhēng)議主要有損傷局部缺血在骨骺?jī)?nèi)的異位骨化體質(zhì)和遺傳因素病理分級(jí)Ⅰ級(jí)關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨下骨水腫，但關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ級(jí)骨軟骨部分分離，部分與周圍骨相連Ⅲ級(jí)骨軟骨分離，但還位于缺損內(nèi)Ⅳ級(jí)骨軟骨分離脫落合并游離體形成臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀或僅有活動(dòng)后疼痛中晚期關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液及關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨碎片所造成的機(jī)械癥狀如關(guān)節(jié)僵硬，血腫等X線表現(xiàn)病變?cè)缙赬線多無明顯異?；虿坏湫停糠挚杀憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)面局部密度增高，病變處骨小梁稀疏。隨著病情的進(jìn)展X線片表現(xiàn)為從關(guān)節(jié)面剝離的小骨塊，密度較高，邊緣銳利；周圍環(huán)繞低密度透光區(qū)，其下為容納骨片的骨床，有明顯的硬化環(huán)形成，完全剝離者可見關(guān)節(jié)面下的透亮缺損區(qū)，邊緣硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見游離體。X線準(zhǔn)確性差，中晚期才能發(fā)現(xiàn)CT多層面掃描，空間分辨率高，但組織分辨率差MRI顯示病灶較X線、CT敏感，不僅可以顯示X線及CT所不能顯示的隱匿性病灶，而且可以顯示X線不能顯示的軟骨斷裂和剝脫。MRI可以準(zhǔn)確的顯示碎裂骨軟骨片與骨床之間的關(guān)系，而且對(duì)關(guān)節(jié)積液、半月板的改變是X線及CT不能比擬的。MRI表現(xiàn)Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為軟骨下圓形或橫卵圓形病灶，T1WI呈較低信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨完整，病灶周圍可見低信號(hào)環(huán)繞；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為病變骨組織及表面軟骨與骨床部分分離；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為破碎骨塊完全與骨床分離，并被長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)帶所包繞；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為壞死骨軟骨碎片脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。隨著病情的進(jìn)展，壞死骨片的信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)而降低，部分壓脂像可見壞死骨片周圍大片狀高信號(hào)區(qū)，為骨髓水腫所致鑒別診斷自發(fā)性骨壞死。自發(fā)性骨壞死常見60～70的老年人。常有膝關(guān)節(jié)急性疼痛的發(fā)作，雖然病因不明，某些因素如外傷，關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素均可能導(dǎo)致半月板的撕裂。X線可顯示軟骨下透亮灶。隨著病情的發(fā)展，病變?cè)赬線上可表現(xiàn)修復(fù)期區(qū)。早期放射學(xué)征象為核素骨掃描攝取增高。MRI上表現(xiàn)為T1低信號(hào)，T2高信號(hào)。軟骨下骨板無中斷，增強(qiáng)后可呈均勻一致的強(qiáng)化。也可外周呈條帶樣強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病X線上可見骨質(zhì)增生征象，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化。多見于中老年人。撕脫性骨折；撕脫的骨片較小，骨片密度與正常骨相同，邊緣銳利。有明確的外傷史關(guān)節(jié)結(jié)核臨床上有結(jié)核中毒癥狀，X線典型改變?yōu)殛P(guān)節(jié)面溶骨性骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，可有死骨形成。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。謝謝觀賞

簡(jiǎn)介：刺激強(qiáng)度和刺激頻率對(duì)骨骼肌收縮的影響掌握蛙類動(dòng)物坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本和神經(jīng)干標(biāo)本的制備方法，電刺激強(qiáng)度或電刺激頻率改變對(duì)骨骼肌收縮形式的影響及機(jī)制。熟悉刺激強(qiáng)度與復(fù)合動(dòng)作電位幅值的關(guān)系。了解測(cè)定神經(jīng)干動(dòng)作電位的傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期的測(cè)定方法。實(shí)驗(yàn)?zāi)康拇碳ぜ?xì)胞所處環(huán)境因素的變化。生理學(xué)中常用電刺激。閾刺激相當(dāng)于閾強(qiáng)度的刺激。閾強(qiáng)度是指能使組織發(fā)生興奮的最小刺激強(qiáng)度。最大刺激具有引起肌肉最大收縮的最小刺激強(qiáng)度的刺激。實(shí)驗(yàn)原理1靜息電位靜息電位是指細(xì)胞未受刺激時(shí)，存在于細(xì)胞膜內(nèi)外兩側(cè)的電位差。靜息電位（RESTINGPOTIENTIALRP）。2動(dòng)作電位電刺激神經(jīng)，引起神經(jīng)纖維膜產(chǎn)生去極化，當(dāng)去極化達(dá)閾電位水平時(shí)，膜產(chǎn)生一次在神經(jīng)纖維上可傳導(dǎo)的快速電位變化動(dòng)作電位（ACTIONPOTIENTIALAP）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)沖動(dòng)（AP肌細(xì)胞興奮收縮AP跨細(xì)胞傳導(dǎo)爆發(fā)肌細(xì)胞膜APCA2＋內(nèi)流囊泡移動(dòng)、融合、破裂，釋放ACH神經(jīng)肌接頭處的興奮傳遞過程4、骨骼肌收縮的形式（一）單收縮SINGLETWITCH肌肉受到一次刺激，引起一次收縮和舒張的過程。實(shí)驗(yàn)原理刺激強(qiáng)度與肌肉收縮的關(guān)系2不完全強(qiáng)直收縮肌肉受到連續(xù)刺激，前一次收縮和舒張尚未結(jié)束，新的收縮在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的過程。（二）強(qiáng)直收縮TETANUS1完全強(qiáng)直收縮刺激頻率與肌肉收縮的關(guān)系實(shí)驗(yàn)原理實(shí)驗(yàn)材料實(shí)驗(yàn)動(dòng)物牛蛙。實(shí)驗(yàn)器材常用蛙類手術(shù)器械，張力換能器，BL420生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，電極，鐵支架，培養(yǎng)皿，滴管。藥品與試劑任氏液。1、制備在體坐骨神經(jīng)腓腸肌標(biāo)本破壞腦和脊髓，一側(cè)下肢剝皮分離一側(cè)腓腸肌，結(jié)扎肌腱分離同側(cè)大腿部坐骨神經(jīng)實(shí)驗(yàn)步驟1）破壞腦和脊髓左手握蟾蜍，食指按壓頭部前端，拇指按壓背部，使頭部前俯；右手持金屬探針由頭前端沿中線向尾方劃觸、觸及凹陷處即枕骨大孔的所在。探針由枕骨大孔處垂直刺入，再轉(zhuǎn)向頭方，向前探入顱腔內(nèi)，然后向各方攪動(dòng)探針搗毀腦組織。退出探針，再由枕骨大孔刺入，轉(zhuǎn)向尾方，與脊髓平行刺入脊管破壞脊髓。腦和脊髓是否完全破壞，可檢查動(dòng)物四肢肌肉的緊張性是否完全消失。破壞腦和脊髓游離坐骨神經(jīng)腓腸肌大頭針將標(biāo)本繃直、固定，背面向上；股二頭肌與半膜肌肌縫內(nèi)，用玻璃分針分離坐骨神經(jīng)，直到腘窩；沿腓腸肌向下找到跟腱，并穿線結(jié)扎，結(jié)扎線遠(yuǎn)端剪斷跟腱，執(zhí)線提起腓腸肌，剪去下方相連筋膜，注意勿損傷腓腸肌，保留腓腸肌起始點(diǎn)與骨的聯(lián)系。結(jié)扎跟腱的絲線與張力換能器連接，坐骨神經(jīng)搭在刺激電極上，開始實(shí)驗(yàn)。2、連接實(shí)驗(yàn)裝置張力換能器一端與腓腸肌肌腱上的結(jié)扎線連接，另一端與BL－420410系統(tǒng)相連。坐骨神經(jīng)放在刺激導(dǎo)線的神經(jīng)鉤上。①進(jìn)入BL410420系統(tǒng)→“實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目”→神經(jīng)肌肉實(shí)驗(yàn)→刺激強(qiáng)度與反應(yīng)的關(guān)系→系統(tǒng)自動(dòng)記錄。調(diào)節(jié)起始強(qiáng)度，確定閾刺激，分析刺激強(qiáng)度與骨骼肌收縮的關(guān)系。②進(jìn)入BL410420系統(tǒng)→“實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目”→肌肉神經(jīng)實(shí)驗(yàn)→刺激頻率與反應(yīng)的關(guān)系→經(jīng)典實(shí)驗(yàn)→系統(tǒng)自動(dòng)記錄。觀察單收縮、不完全強(qiáng)直收縮和完全強(qiáng)直收縮。3、軟件操作標(biāo)本制備過程中切勿過度牽拉神經(jīng)干和肌肉實(shí)驗(yàn)中每次肌收縮后必須間隔一定時(shí)間05－1MIN再給刺激，以確保肌肉的收縮力和興奮性。經(jīng)常用任氏液濕潤標(biāo)本，使之維持良好機(jī)能狀態(tài)。注意事項(xiàng)頻率選擇由低開始逐漸增大，每種頻率的刺激持續(xù)時(shí)間不宜太長(zhǎng)，出現(xiàn)理想的收縮曲線即可。若肌肉在未給刺激時(shí)即出現(xiàn)攣縮，可能是儀器漏電所致，應(yīng)檢查接地是否良好。注意事項(xiàng)