簡(jiǎn)介：PGY1外科簡(jiǎn)介,R5陳柏源,,COURSE大外MEETING值班病歷,電腦系統(tǒng)病房,開(kāi)刀房PAPERWORK,READING生活,COURSE,ＧＳ,PS,NS,CS,ORTHO,UROHALFMONTH/科1516號(hào)為換科日所跟VS及各科工作依各科規(guī)定有規(guī)定找各科CROR負(fù)責(zé)VS查房時(shí)間因VS而異上班時(shí)間原則上是0700OR07301700,大外MEETING,W3大外,六樓大講堂,0730–0830W4,W6全院,六樓大講堂,0730–0830記得刷到及刷退0745前刷到,0815後可刷退,值班,8班病房班,不會(huì)被拉去跟刀病房分（Ｗ1,W2ORW1,W2,W3W18樓以上,W27樓以下若有W311B9A,11B無(wú)APNCOVER所以好訂兼共經(jīng)）午夜12點(diǎn)過(guò)後有APNCOVEREXCEPTW6,值班,接COVER病房的外科急診NEWPATIENT假日無(wú)APN及平日1700過(guò)後無(wú)APN的病房,接預(yù)住院病人處理COMPLAINT急診PATIENT若要OP,要有PREOPORDER,PREOPNOTE或完成ADMISSIONNOTE,OPSCHEDULECHECK電腦是否有KEY,值班,預(yù)住院病人,若隔天要OP,需有PREOPORDER,ADMISSIONNOTEORPREOPNOTE,OPSCHEDULE由接的人KEY,不KEY會(huì)被追殺,不知如何KEY?問(wèn)APNOR學(xué)長(zhǎng)值班時(shí)間平日當(dāng)天1700隔日0700W61200隔日0800W日及例假日0800隔日0700若隔日仍是假日,則至0800,值班,有問(wèn)題記得要CALLFORHELP該CALL999,就CALL,不要管誰(shuí)誰(shuí)誰(shuí)怎麼規(guī)定,上法院沒(méi)人管你啥規(guī)定有問(wèn)題的病人記得寫(xiě)DUTYNOTE要每床寫(xiě)當(dāng)然最好）,值班,DUTYNOTE順便印一份放值班日誌用寫(xiě)的也OK值班日誌本會(huì)放928及1128值班室假日最好能和來(lái)接班的R交個(gè)班,值班,值班室1128ＧＳ及PGY共用928OTHERR1328女R,INTERN,PGY8AINTERN若還不夠睡,我有值班可找我,沒(méi)值班23點(diǎn)前可CALL我經(jīng)過(guò)初步計(jì)算,晚上應(yīng)夠睡才對(duì),只是看空在何處20號(hào)前預(yù)約不值班，請(qǐng)找外科秘書(shū)欣玓2976,值班,雖然醫(yī)療崩壞中,但PGY1還是要RUN完,不管走不走一線科,不管多混,值班就是不能太混值班會(huì)有一堆鳥(niǎo)事,但卻是你成長(zhǎng)的最好時(shí)機(jī)學(xué)長(zhǎng)以前教誨值班很累,但只要想到會(huì)被告,再累你都會(huì)爬起來(lái),病歷,依義大醫(yī)院病歷課要求因創(chuàng)院多年來(lái)一直在變,所以無(wú)所遵從,至各科再問(wèn)各科習(xí)慣,電腦系統(tǒng),依義大醫(yī)院護(hù)理部及資訊課要求啥護(hù)理部,沒(méi)錯(cuò),就是護(hù)理部如何使用如何開(kāi)才對(duì)問(wèn)沒(méi)真正使用的人我叫了4年都沒(méi)改進(jìn),只是越改越糟,你想你說(shuō)不好用有人理你嗎,病房,開(kāi)刀房,5樓美容外科會(huì)有開(kāi)胖胖的病人6AURO,PROCTO6BPS,ENT非屬大外科病人）7A,BORTHO8AGS,CS,CVS8BPS9ANS（神內(nèi)PATIENT不必CARE,9BNS11BGSGIPATIENT不必CARE,病房,開(kāi)刀房,各科OR至各科再問(wèn)PGY刀房櫃子誰(shuí)管MAYBE醫(yī)教課,PAPERWORK,READING,依各科規(guī)定,生活,除了大社,在這鳥(niǎo)不生蛋雞不拉屎的地方,你要有啥娛樂(lè)樓下711永遠(yuǎn)為你而開(kāi)生活上有問(wèn)題請(qǐng)CALL醫(yī)教課0800092000應(yīng)該沒(méi)人會(huì)真的CALL上面的電話吧）,,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索,管理學(xué)院信息管理教研室田梅,MEDICALDOCUMENTRETRIEVAL,文獻(xiàn)資源日益龐大非科技文獻(xiàn)，每10年甚至7－8年翻一番科技文獻(xiàn)，尤其是尖端科學(xué)的文獻(xiàn)增加速度更快據(jù)估計(jì)目前每年出版的各種類(lèi)型的科技文獻(xiàn)有1000多萬(wàn)篇出版速度加快科技文獻(xiàn)2000印張/秒45種新書(shū)/小時(shí)新增3種刊物/小時(shí)載體形式多樣化,為什么要學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索,我們被信息的海洋包圍著,但是確被知識(shí)餓死了,面對(duì)日益增長(zhǎng)的文獻(xiàn)資源，如何通過(guò)一種有效的方法，以最少的時(shí)間與精力來(lái)獲取自己所要的信息─這就是文獻(xiàn)檢索所要解決的問(wèn)題,對(duì)于一般大眾文獻(xiàn)檢索是知識(shí)更新的手段通過(guò)文獻(xiàn)檢索獲取學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)通過(guò)文獻(xiàn)檢索尋找未知問(wèn)題的答案提高自學(xué)的能力對(duì)于科技人員文獻(xiàn)檢索是科技人員必備的基本技能文獻(xiàn)檢索是科學(xué)研究的先期工作,學(xué)會(huì)了文獻(xiàn)檢索有什么好處,,,美國(guó)科學(xué)基金會(huì)凱斯工學(xué)院基金委員會(huì)FREETRIALFREEISSUEPUBMEDCENTRALHTTP//WWWPUBMEDCENTRALCOM,檢索網(wǎng)上全文數(shù)據(jù)庫(kù)中文全文數(shù)據(jù)庫(kù)1中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）HTTP//WWWCNKINETCN2萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)HTTP//WWWWANFANGDATACOMCN外文全文數(shù)據(jù)庫(kù)1EBSCOHTTP//SEARCHCHINAEPNETCOM專(zhuān)線訪問(wèn)2OVID系統(tǒng)HTTP//GATEWAYDIOVIDCOM/AUTOLOGINHTML,六、計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)信息檢索,（一）數(shù)據(jù)庫(kù)1數(shù)據(jù)庫(kù)的類(lèi)型（1）書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)BIBLIOGRAPHICDATABASES存儲(chǔ)文摘、題錄、目錄等書(shū)目數(shù)據(jù)的一類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，又稱(chēng)為二次文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。查找文獻(xiàn)的線索，僅能提供文摘（2）全文數(shù)據(jù)庫(kù)FULLTEXTDATABASES存儲(chǔ)文獻(xiàn)全文或節(jié)選其中主要部分的數(shù)據(jù)庫(kù)?？梢灾苯荧@取原始資料、全文OVID全文期刊庫(kù)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù),（3）事實(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)NUMERICDATABASES存儲(chǔ)描述人物、機(jī)構(gòu)、課題研究動(dòng)態(tài)的等事實(shí)性資料信息的數(shù)據(jù)庫(kù)。（4）數(shù)值數(shù)據(jù)庫(kù)FACTDATABASES為用戶提供能夠直接使用的數(shù)值類(lèi)信息，無(wú)需再追查原文。（5）超文本數(shù)據(jù)庫(kù)HYPERTEXTDATABASES存儲(chǔ)聲音、圖像和文字等多媒體信息。,,記錄與字段,記錄（RECORD）是構(gòu)成數(shù)據(jù)庫(kù)的信息單元，每條記錄都描述了一原始信息的外表和內(nèi)容特征。,字段（FIELD）是記錄的下級(jí)數(shù)據(jù)單位，用來(lái)描述實(shí)體的某一屬性。,中目（醫(yī)藥衛(wèi)生）2002303047自體血小板回輸對(duì)體外循環(huán)下先天性心臟病患者術(shù)后出血量的影響/韓威力中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院胸心外科//中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,8313926927,記錄舉例,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)流水號(hào)2002303047分類(lèi)號(hào)R4571R619105R6541標(biāo)題自體血小板回輸對(duì)體外循環(huán)下先天性心臟病患者術(shù)后出血量的影響著者韓威力陳如坤著者單位中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院胸心外科參文數(shù)6出處中華醫(yī)學(xué)雜志200207108213926927ISSN03762491國(guó)內(nèi)代碼112137/R內(nèi)部代碼Z84出版地北京主題詞手術(shù)后出血/治療輸血,自體體外循環(huán)心臟缺損,先天性/外科學(xué)特征詞人類(lèi),字段舉例,TI題目AU著者AD地址AB文摘PY出版年LA語(yǔ)種SO出處TW關(guān)鍵詞PT文獻(xiàn)類(lèi)型MH主題詞MMH主要概念主題詞,常用字段,（二）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)信息檢索類(lèi)型1光盤(pán)檢索光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)一般為只讀型光盤(pán)如MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)2網(wǎng)絡(luò)檢索網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)已成為文獻(xiàn)檢索的主要方式免費(fèi)或者有償利用如PUBMEDOVIDSPRINGERLINK,六、計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)信息檢索,（三）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的基本技術(shù)1布爾邏輯檢索運(yùn)算符又稱(chēng)邏輯算符，是表達(dá)檢索詞之間邏輯關(guān)系和限制關(guān)系的運(yùn)算符號(hào)，是復(fù)合檢索式不可缺少的構(gòu)件布爾邏輯運(yùn)算符（1）邏輯“與”“AND”（2）邏輯“或”“OR”（3）邏輯“非”“NOT”,六、計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)信息檢索,稱(chēng)為邏輯“與”，文字表示為“AND”，符號(hào)表示為“”。檢索詞A與檢索詞B用AND組配，提問(wèn)式可寫(xiě)為AANDB或者AB表示檢索結(jié)果中每條記錄必須同時(shí)含有A和B檢索詞，增強(qiáng)檢索的專(zhuān)指性，縮小檢索范圍,“AND”,“AND”,稱(chēng)為邏輯“或”，文字表示為“OR”，用符號(hào)表示為“”。檢索詞A與B用OR組配，提問(wèn)式可寫(xiě)為AORB或者AB表示包含檢索詞A的文獻(xiàn)或包含檢索詞B的文獻(xiàn)或同時(shí)包含檢索詞A和檢索詞B的文獻(xiàn)均為命中文獻(xiàn)，邏輯“或”擴(kuò)大了檢索范圍。,“OR”,“OR”,微量元素（銅、錳、硒）與克山病的關(guān)系,稱(chēng)為邏輯“非”，用文字表示為“NOT”，用符號(hào)表示為“”。檢索詞A與檢索詞B用NOT組配，提問(wèn)式可寫(xiě)為ANOTB或者A–B表示檢索結(jié)果中每條記錄必須包含檢索詞A，但不包含檢索詞B。排除了不希望出現(xiàn)的檢索詞，縮小了檢索范圍。,“NOT”,“NOT”,在一個(gè)檢索式中如果含有兩個(gè)以上的布爾邏輯運(yùn)算符時(shí)，運(yùn)算次序是（）NOTANDOR,布爾邏輯運(yùn)算符,（三）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的基本技術(shù),2截詞檢索和通配檢索符號(hào)等截詞符代表若干個(gè)字符有或無(wú)，可以檢索詞根相同但是詞尾不同的檢索詞如TRANSPLANT，詞尾可以是E，ATION，ABLE等；SIGHTED，可查到FARSIGHTED與NEARSIGHTED通配符代表一個(gè)字符有或無(wú)，可以檢索單復(fù)數(shù)、英美不同拼寫(xiě)方式等檢索詞COLORRCOLOUR或COLOR；RATSRAT或RATS避免漏檢及多次輸入的麻煩,（三）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的基本技術(shù),3限定檢索檢索系統(tǒng)中，縮小或約束檢索結(jié)果的方法成為限定檢索。常用的有特定字段的限制檢索，限制符為“IN”和“”。例如“IN”對(duì)某一指定數(shù)據(jù)項(xiàng)進(jìn)行檢索如HEPATITISINTI“”用于限定性字段的檢索如LAENGLISH,（三）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的基本技術(shù),4位置運(yùn)算符位置算符表示所連接的各個(gè)檢索詞之間位置關(guān)系的符號(hào)，在不同的系統(tǒng)中往往以不同的符號(hào)表示。常用的位置算符有NEAR、WITH等。NEAR算符相鄰檢索符ANEARNB表示命中記錄中左右兩個(gè)檢索詞出現(xiàn)在同一句子中。舉例VITAMINCNEAR3VITAMINE兩個(gè)詞在同一個(gè)句子中，兩個(gè)詞之間可以有03個(gè)單詞，且不考慮次序,（三）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的基本技術(shù),4位置運(yùn)算符WITH算符同字段檢索（不考慮次序）表示此算符兩側(cè)的檢索詞在命中記錄中必須出現(xiàn)在同一字段中。AWITHNB表示同時(shí)出現(xiàn)于篇名或文摘中，但前后位置可以顛倒。,以上運(yùn)算符的優(yōu)先次序是NOTNEARWITHANDOR如果有（），則先運(yùn)行（）,（三）計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的基本技術(shù),5擴(kuò)展檢索與縮小檢索擴(kuò)展檢索增加同義詞用OR組配使用上位詞擴(kuò)大檢索范圍使用截詞符或通配符減少檢索的字段限定,縮小檢索增加檢索詞用AND組配選擇專(zhuān)指性檢索詞增加副主題詞增加限定檢索,七、文獻(xiàn)檢索效果評(píng)價(jià),檢索效果主要通過(guò)查全率、查準(zhǔn)率兩個(gè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)1查全率系統(tǒng)進(jìn)行檢索時(shí)，檢出的相關(guān)文獻(xiàn)量與系統(tǒng)文獻(xiàn)庫(kù)中相關(guān)文獻(xiàn)總量的比率。查全率檢出相關(guān)文獻(xiàn)量/文獻(xiàn)庫(kù)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)總量1002查準(zhǔn)率系統(tǒng)中檢出的相關(guān)文獻(xiàn)量與檢出的文獻(xiàn)總量的比率。查準(zhǔn)率檢出相關(guān)文獻(xiàn)量/檢出文獻(xiàn)總量100,,,七、文獻(xiàn)檢索效果評(píng)價(jià),3影響檢索效果的因素影響查全率的因素標(biāo)引原因收錄不全、標(biāo)引不詳、標(biāo)引前后不一致、標(biāo)引用詞專(zhuān)指性差等檢索原因檢索人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、檢索系統(tǒng)功能影響查準(zhǔn)率的因素標(biāo)引原因標(biāo)引過(guò)于詳盡、標(biāo)引用詞不準(zhǔn)確、組配錯(cuò)誤等檢索原因檢索式的使用、檢索系統(tǒng)功能查全率與查準(zhǔn)率呈互逆關(guān)系,調(diào)整檢索策略提高查全率和查準(zhǔn)率,提高查全率的方法降低檢索詞的專(zhuān)指度，選出一些上位詞和相關(guān)詞補(bǔ)充到檢索式中。調(diào)節(jié)檢索式的網(wǎng)羅度，減少邏輯“與”的組配面。進(jìn)行族性檢索，可采用分類(lèi)檢索，或用一組同義詞、近義詞和相關(guān)詞，用“或”連接在檢索式中。采用截詞技術(shù)，取消某些限制過(guò)嚴(yán)的限制符。,調(diào)整檢索策略提高查全率和查準(zhǔn)率,提高查準(zhǔn)率的方法提高檢索詞的專(zhuān)指度，換用專(zhuān)指度較強(qiáng)的規(guī)范詞或自由詞。增加“與”連接，進(jìn)一步限定主題概念。限定檢索詞所在的可檢字段，用位置算符控制檢索詞的詞間順序與位置。限制輸出文獻(xiàn)的外部特征，如限制年限、語(yǔ)種、文獻(xiàn)類(lèi)型等。用邏輯“非”限制與提問(wèn)不相關(guān)的文獻(xiàn)的輸出。用主題詞檢索，不用或少用自由詞檢索。,了解文獻(xiàn)檢索原理、檢索語(yǔ)言掌握常用的檢索途徑、檢索工具的類(lèi)型掌握文獻(xiàn)檢索的步驟了解數(shù)據(jù)庫(kù)的類(lèi)型掌握計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)信息檢索的基本技術(shù)了解文獻(xiàn)檢索效果的評(píng)價(jià),本節(jié)內(nèi)容要求,

簡(jiǎn)介：危重癥醫(yī)學(xué)（CRITICALCAREMEDICINE）ICU姜麟波,概念,危重癥醫(yī)學(xué)是研究危機(jī)生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)是當(dāng)急性重癥患者發(fā)生危及生命的單個(gè)或多個(gè)器官或系統(tǒng)功能衰竭時(shí)，盡早進(jìn)行針對(duì)重要器官功能的延續(xù)性支持治療，同時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，以便贏得時(shí)間和條件，最終控制原發(fā)性疾病?？纱蟠笸Ω呶Ｖ夭』颊叩膿尵瘸晒β剩瑴p低死亡率。重癥醫(yī)學(xué)精髓是器官功能平衡，關(guān)鍵是保持細(xì)胞代謝內(nèi)穩(wěn)態(tài),ICU（INTENSIVECAREUNIT）,ICU是危重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，它為因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危機(jī)生命或具有潛在高危因素的患者及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和搶救危重癥患者的專(zhuān)業(yè)科室。ICU應(yīng)該先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量的觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為危重癥患者提供規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持，改善生存治療。優(yōu)秀的ICU醫(yī)師要審時(shí)度勢(shì)，熟悉疾病發(fā)展的病理生理規(guī)律，緊抓細(xì)胞代謝的關(guān)鍵組織灌注與氧合，因勢(shì)利導(dǎo)，在不同時(shí)段盡力保持和恢復(fù)各器官在不同水平上的平衡，以維持和搶救生命。,,實(shí)際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機(jī)體對(duì)病因不適當(dāng)反應(yīng)所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞。由此可理解，近年“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護(hù)性通氣策略”等一系列新概念的提出與衍變正強(qiáng)調(diào)了對(duì)機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境平衡因勢(shì)利導(dǎo)的保護(hù)和恢復(fù)。,

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簡(jiǎn)介：醫(yī)案中醫(yī)學(xué)的源頭活水,廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)金世明,

簡(jiǎn)介：企業(yè)資料,1,醫(yī)學(xué)科研和論文撰寫(xiě)中常用的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析方法,重慶市衛(wèi)生信息中心孫安龍20121024,企業(yè)資料,2,目錄,前言醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法的基本概念常用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法的適用條件醫(yī)用期刊對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)在期刊中的正確表達(dá)醫(yī)學(xué)科研論文中的常見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題數(shù)據(jù)的正確書(shū)寫(xiě),企業(yè)資料,3,前言,衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)在醫(yī)學(xué)期刊中占有非常重要的地位。任何科研設(shè)計(jì)、實(shí)驗(yàn)研究都離不開(kāi)統(tǒng)計(jì)方法，而統(tǒng)計(jì)方法的正確與否直接影響到論文的質(zhì)量。我們?cè)诰帉徃寮^(guò)程中，經(jīng)常遇到統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。,企業(yè)資料,4,幾個(gè)基本概念,變量數(shù)值變量（定量變量）、分類(lèi)變量（定性變量）無(wú)序分類(lèi)、有序分類(lèi)（等級(jí)/半定量）概率隨機(jī)事件、概率、頻率與概率的關(guān)系（樣本含量大到總體時(shí)，頻率就等于概率）總體與樣本總體、樣本、參數(shù),企業(yè)資料,5,數(shù)學(xué)上的分類(lèi),連續(xù)型資料CONTINUOUSDATA計(jì)量資料實(shí)數(shù)范圍內(nèi)任意取值離散型資料DISCRETEDATA實(shí)數(shù)范圍內(nèi)只取整數(shù)值,連續(xù)型變量即連續(xù)變化的變量，其取值是數(shù)軸上某一區(qū)間內(nèi)的一切數(shù)值，理論上它們是無(wú)限可分的。如身高、體重。離散型變量其取值是0，1，2等不連續(xù)的量，是數(shù)軸上有限或無(wú)限的可數(shù)的值，兩個(gè)數(shù)之間沒(méi)有小數(shù)。如年新生兒數(shù)、月手術(shù)病人數(shù)、人的牙齒數(shù)等。,企業(yè)資料,6,,變量轉(zhuǎn)化只能由高級(jí)向低級(jí)轉(zhuǎn)化，即從計(jì)量資料至等級(jí)資料至計(jì)數(shù)資料，但不能做相反方向的轉(zhuǎn)化。提示在研究設(shè)計(jì)中，對(duì)于能測(cè)量的指標(biāo)，盡可能設(shè)計(jì)為定量指標(biāo)，盡可能減少信息量的損失，并為分析過(guò)程中資料轉(zhuǎn)化帶來(lái)方便。定性指標(biāo)可轉(zhuǎn)化為定量指標(biāo)，但較粗糙。,企業(yè)資料,7,概率隨機(jī)事件發(fā)生可能性大小的度量。,當(dāng)N逐漸增大時(shí)，頻率F/N始終在一個(gè)常數(shù)左右作微小擺動(dòng)，稱(chēng)該常數(shù)為隨機(jī)事件A的概率，記為PA只要觀察單位數(shù)足夠多，可將頻率作為概率的估計(jì)值。0?P?1，P1必然事件，P0不可能事件。小概率事件P?005，表示在一次實(shí)驗(yàn)或觀察中該事件發(fā)生的可能性很小。小概率原理小概率事件在一次實(shí)驗(yàn)或抽樣中不可能發(fā)生，如果發(fā)生就懷疑檢驗(yàn)假設(shè)的正確性。,企業(yè)資料,8,抽樣方法,簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣從總體抽取樣品時(shí)，使每個(gè)個(gè)體被抽到的機(jī)會(huì)均等，以使所抽取的樣本數(shù)據(jù)能夠很好地代表總體的抽樣方法。（簡(jiǎn)單/單純）抽簽法、隨機(jī)數(shù)表法系統(tǒng)隨機(jī)抽樣（間隔）將總體按某一標(biāo)志（如時(shí)間）排序，然后按一定間隔抽取樣本單位。分層隨機(jī)抽樣將總體按產(chǎn)品的某些特征劃分為若干層（即小批），各層內(nèi)分別用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法抽取一定數(shù)量的個(gè)體組成一個(gè)樣本的方法。分層按比例隨機(jī)抽樣。整群抽樣法先將總體按某個(gè)標(biāo)志分成若干群，然后隨機(jī)地抽取若干群，并由抽中的群中所有個(gè)體組成樣本。,企業(yè)資料,9,幾種常見(jiàn)的分布,分類(lèi)變量的分布類(lèi)型二項(xiàng)分布觀察單位具有互相對(duì)立的一種結(jié)果，觀察單位的觀察結(jié)果相互獨(dú)立（如治愈/未治愈、傳染/未傳染）POISSON分布二項(xiàng)分布的極限分布和特例，某事件發(fā)生率非常小時(shí)（小概率事件），則事件發(fā)生數(shù)X所服從的概率分布超幾何分布數(shù)值變量的分布類(lèi)型正態(tài)分布WEIBULL分布,企業(yè)資料,10,T檢驗(yàn)、U檢驗(yàn),數(shù)值變量資料假設(shè)檢驗(yàn)的最基本最簡(jiǎn)單的方法T檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)；僅適用于兩個(gè)樣本均數(shù)的比較T檢驗(yàn)的應(yīng)用條件樣本含量較?。∟30）或樣本含量雖小但總體標(biāo)準(zhǔn)差已知時(shí)樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)的比較及成組設(shè)計(jì)兩大樣本均數(shù)的比較應(yīng)用樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)配對(duì)設(shè)計(jì)資料成組設(shè)計(jì)資料兩均數(shù)間,企業(yè)資料,11,方差分析,方差分析的應(yīng)用條件（多個(gè)樣本均數(shù)的比較）各樣本須是相互獨(dú)立的隨機(jī)樣本各樣本均來(lái)自正態(tài)總體相互比較的各樣本所來(lái)自的總體其方差相等，即方差齊方差分析應(yīng)用兩個(gè)或多個(gè)樣本均數(shù)間的比較分析兩個(gè)或多個(gè)因素間的交互作用回歸方程的假設(shè)檢驗(yàn)方差齊性檢驗(yàn)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料處理間變異組內(nèi)變異（誤差）配伍組設(shè)計(jì)資料處理間變異配伍組間變異內(nèi)變異（誤差）多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較Q檢驗(yàn)（SNK法）多個(gè)實(shí)驗(yàn)組與一個(gè)對(duì)照組均數(shù)間的比較Q’檢驗(yàn)（DUNNETTT檢驗(yàn)）,企業(yè)資料,12,卡方檢驗(yàn),分類(lèi)變量資料中的應(yīng)用推斷兩個(gè)及兩個(gè)以上總體率或構(gòu)成比之間有無(wú)差別兩種屬性、兩種特征或兩變量間相關(guān)關(guān)系是否存在頻數(shù)分布的擬合優(yōu)度檢驗(yàn)四格表資料的卡方檢驗(yàn)（N1N240,各格T5）RXC列聯(lián)表的卡方檢驗(yàn)（多個(gè)率及多組構(gòu)成比）配對(duì)資料的卡方檢驗(yàn)組內(nèi)分組資料的卡方檢驗(yàn)（逐級(jí)分組/K層組內(nèi)分組設(shè)計(jì)資料）FISHER精確概率檢驗(yàn)法一格T7例才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般要30例（100例；作為分類(lèi)變量，樣本數(shù)量要大些，至少30例，一般100例；常見(jiàn)病、多發(fā)病最好為幾百例。這是經(jīng)驗(yàn)要求，具體樣本含量可根據(jù)公式進(jìn)行推算。四格表的卡方檢驗(yàn)要求樣本量大于40，方格中理論數(shù)大于5N40，T5，若不符合則用校正卡方檢驗(yàn)或精確概率法。行X列表的卡方檢驗(yàn)要求理論數(shù)均大于1且小于5者不超過(guò)表中數(shù)的1／5，若不符合則改用其它方法合理合并。正常值范圍的確定觀察數(shù)量應(yīng)盡可能多于100例；需分組者，各組人數(shù)也是如此標(biāo)本來(lái)源困難時(shí)酌情減少。若為偏態(tài)分布，應(yīng)以百分位數(shù)計(jì)算，則例數(shù)應(yīng)≥120例。,企業(yè)資料,21,混雜因素,任何一種現(xiàn)象的發(fā)生都不是單純的，要受多種因素的影響。當(dāng)分析比較不同人群某現(xiàn)象的發(fā)生或存在狀況時(shí)，要考慮除研究因素以外比較組之間其它條件是否相同，內(nèi)部構(gòu)成是否一致，其它因素對(duì)研究現(xiàn)象的影響如何?；祀s因素應(yīng)在研究之前通過(guò)研究對(duì)象選擇、設(shè)立對(duì)照、隨機(jī)、匹配、雙盲法等控制，但如果事先沒(méi)有良好設(shè)計(jì)，則通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法可以控制。若資料內(nèi)部構(gòu)成不同，存在混雜因素，簡(jiǎn)便方法是分組比較或標(biāo)化處理。若樣本量不允許分組，則對(duì)計(jì)數(shù)資料可用組內(nèi)分組的卡方檢驗(yàn)、卡方值分割法、加權(quán)卡方檢驗(yàn)法等，計(jì)量資料的比較可用協(xié)方差分析。,企業(yè)資料,22,統(tǒng)計(jì)學(xué)的解釋,資料的統(tǒng)計(jì)處理并非是研究工作的最終目的，而是通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析為研究結(jié)論提供依據(jù)或線索，因此對(duì)統(tǒng)計(jì)資料做統(tǒng)計(jì)分析后，要正確把握統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)，對(duì)結(jié)論做科學(xué)的分析和解釋。拒絕檢驗(yàn)假設(shè)，習(xí)慣上稱(chēng)有顯著性，不應(yīng)誤解為差別很大或在醫(yī)學(xué)上有很顯著的價(jià)值，統(tǒng)計(jì)學(xué)亦不能回答比較樣本的總體一定相等或一定不相等，因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)推斷是以一定的概率界值為依據(jù)，說(shuō)明來(lái)自同一總體可能性的大小。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的目的是通過(guò)研究樣本推斷總體，如果研究結(jié)論不能適當(dāng)外延，則該項(xiàng)研究毫無(wú)意義。,企業(yè)資料,23,中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,GB/T7713－1987科學(xué)技術(shù)報(bào)告、學(xué)位論文和學(xué)術(shù)論文的編寫(xiě)格式前言、方法、結(jié)果、討論四部分方法描述研究對(duì)象（人或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物，包括對(duì)照組）的選擇及其基本情況，以及研究所采用的方法。臨床試驗(yàn)研究還應(yīng)說(shuō)明試驗(yàn)程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象是否知情同意并簽署了知情同意書(shū)。描述統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及其選擇依據(jù)，并說(shuō)明所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。結(jié)果結(jié)果的敘述應(yīng)實(shí)事求是，簡(jiǎn)潔明了，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，層次清楚，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，不應(yīng)與討論內(nèi)容相混淆。應(yīng)著重總結(jié)重要的研究結(jié)果。以數(shù)據(jù)反映結(jié)果時(shí)，不能只描述導(dǎo)數(shù)（例如百分?jǐn)?shù)），應(yīng)同時(shí)給出據(jù)以計(jì)算導(dǎo)數(shù)的絕對(duì)數(shù)。一般應(yīng)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并給出具體的統(tǒng)計(jì)值。例如F3868，P0026。,企業(yè)資料,24,中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,174表1741表應(yīng)具有自明性。表的內(nèi)容不應(yīng)與正文文字及插圖內(nèi)容重復(fù)。1742表應(yīng)按統(tǒng)計(jì)學(xué)的制表原則設(shè)計(jì)，力求結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔。橫、縱標(biāo)目間應(yīng)有邏輯上的主謂語(yǔ)關(guān)系，主語(yǔ)一般置表的左側(cè)，謂語(yǔ)一般置表的右側(cè)。一般采用三橫線表。1743表應(yīng)有序號(hào)和簡(jiǎn)明的表題，居中或齊左排印在表的上方，同一種期刊體例應(yīng)一致。表序一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字依序編排。只有1幅表時(shí)應(yīng)標(biāo)注“表1”。表號(hào)與表題之間至少應(yīng)留1個(gè)同類(lèi)字符的空隙。1744表中一般不設(shè)“備注”欄，若有需說(shuō)明的事項(xiàng)，可在表內(nèi)有關(guān)內(nèi)容的右上角標(biāo)出注釋符號(hào)，在表格底線的下方以相同的注釋符號(hào)引出簡(jiǎn)練的文字注釋。1745表中各欄應(yīng)標(biāo)明標(biāo)目詞，參數(shù)欄的標(biāo)目詞一般為量或測(cè)試項(xiàng)目及其單位符號(hào)。若表中所有參數(shù)的單位相同，單位可標(biāo)注在表的右上方，或表題之后（加括號(hào)）。各欄參數(shù)的單位不同，則應(yīng)將單位符號(hào)加括號(hào)標(biāo)注在各欄標(biāo)目詞后或下方，或在標(biāo)目詞與單位符號(hào)之間以逗號(hào)“，”隔開(kāi)。1746表中同一欄的數(shù)字必須按位次上下對(duì)齊。表中不用“同上”、“同左”、“〃”和類(lèi)似詞，一律填入具體數(shù)字（包括“0”）或文字。若使用符號(hào)表示未測(cè)或未發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在表格底線的下方以簡(jiǎn)練文字注釋。1747表中的量、單位、符號(hào)、縮略語(yǔ)等必須與正文中所寫(xiě)一致。為保持表的自明性，對(duì)表中使用的縮略語(yǔ)應(yīng)予注釋。1748表應(yīng)隨正文，一般先見(jiàn)文字后見(jiàn)表。需要轉(zhuǎn)頁(yè)的表，應(yīng)在續(xù)表的右上角或左上角注明“續(xù)表”，并重復(fù)排印表頭。1749表寬大于版心寬度時(shí)，可將表左轉(zhuǎn)90O排，以版心高度為圖寬，雙頁(yè)碼表頂向切口，單頁(yè)碼表頂向訂口。此類(lèi)表最好占滿或接近占滿1頁(yè)，以避免空白過(guò)多造成的版式不美觀。17410每幅表都應(yīng)在正文中標(biāo)明引用處。,企業(yè)資料,25,中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,173圖1731圖應(yīng)有簡(jiǎn)短確切的題名，連同圖序號(hào)置于圖形下方。圖序號(hào)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字依序連續(xù)編排。只有1幅圖時(shí)應(yīng)標(biāo)注“圖1”。1732圖應(yīng)具有自明性。圖的內(nèi)容不應(yīng)與正文文字及表格內(nèi)容重復(fù)。1733曲線圖大小、比例應(yīng)適中，高度與寬度之比一般以5∶7左右為宜，線條均勻，主輔線分明?？v、橫標(biāo)目的量和單位符號(hào)應(yīng)齊全，置于縱、橫坐標(biāo)軸的外側(cè)，一般可居中排列。橫坐標(biāo)標(biāo)目的著錄自左至右；縱坐標(biāo)標(biāo)目的著錄自下而上、頂左底右。右側(cè)縱坐標(biāo)標(biāo)目的著錄方式與左側(cè)相同。1734圖中的量、單位、符號(hào)、縮略語(yǔ)等必須與正文中所寫(xiě)一致。為保持圖的自明性，對(duì)圖中使用的縮略語(yǔ)應(yīng)予注釋。1735圖序、圖題居中或齊左排印在圖下方，圖序與圖題之間至少應(yīng)留1個(gè)同類(lèi)字符的空隙。圖例可置于圖與圖題之間，或圖的空白處。中文版期刊圖題、圖例及圖內(nèi)其他文字說(shuō)明可以只使用中文，也可以中、英文對(duì)照，不宜僅使用英文。1736照片圖要求主要顯示部分的輪廓清晰，層次分明，反差適中，無(wú)雜亂的背景。人體照片只需顯示必要部位，但應(yīng)能看出是人體的哪一部分。顏面或全身照片，若不需顯示眼部和陰部，應(yīng)加遮蓋。使用特定染色方法的顯微照片應(yīng)標(biāo)明染色方法。顯微照片中使用的符號(hào)、箭頭或字母等應(yīng)該與背景有很好的對(duì)比度。涉及尺寸的照片應(yīng)附有表示目的物尺寸大小的標(biāo)度。1737圖一般隨正文，先見(jiàn)文字后見(jiàn)圖；也可拼版制圖后集中排列于正文的適當(dāng)位置。拼版圖應(yīng)在圖內(nèi)排印表示圖序的角碼，在圖的下方依序排印圖序、圖題。需要印在插頁(yè)上的插圖，應(yīng)在正文引用處標(biāo)明圖所在插頁(yè)頁(yè)碼，并在插頁(yè)中圖的上方標(biāo)明文章的題名和所在頁(yè)碼。插頁(yè)一般不編入正文連續(xù)頁(yè)碼，另編插圖插頁(yè)連續(xù)頁(yè)碼。1738圖寬大于版心寬度而又無(wú)法縮小制版時(shí)，可將圖左轉(zhuǎn)90O排，以版心高度為圖寬，雙頁(yè)碼圖頂向切口，單頁(yè)碼圖頂向訂口。此類(lèi)圖最好占滿或接近占滿1頁(yè)，以避免空白過(guò)多造成的版式不美觀。1739每幅圖都應(yīng)在正文中標(biāo)明引用處。,企業(yè)資料,26,,此表無(wú)橫向欄目，在第1個(gè)測(cè)試項(xiàng)目右側(cè)包含3項(xiàng)內(nèi)容，第3個(gè)測(cè)試項(xiàng)目下包含著不同的信息，隸屬關(guān)系混亂，整個(gè)表格使讀者不能一目了然。顯然，編輯并未對(duì)作者的原稿進(jìn)行加工,正確的形式,主要的物理化學(xué)性質(zhì)的參考催化劑,體積密度,孔徑分布,企業(yè)資料,27,,GB／T77131987指出“表格編排，一般是內(nèi)容和測(cè)試項(xiàng)目由左至右橫讀，數(shù)據(jù)依序豎排?！奔葘⒀芯宽?xiàng)目作橫欄目，在科技期刊統(tǒng)計(jì)表中稱(chēng)為主項(xiàng)；將觀察指標(biāo)作縱欄目，稱(chēng)賓項(xiàng)也有稱(chēng)為謂項(xiàng)的。從具體內(nèi)容看，橫欄目可以是受試對(duì)象或處理因素，縱欄目一般為受試對(duì)象統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目或處理因素的實(shí)驗(yàn)效應(yīng)示例3和4中，其測(cè)試項(xiàng)目由上至下而測(cè)試數(shù)據(jù)由左至右讀，這恰恰與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定相悖。,正確的做法應(yīng)將橫向欄目與豎向欄目轉(zhuǎn)換，這樣，既符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，又使隸屬關(guān)系清楚，對(duì)比效果增強(qiáng)見(jiàn)示例5和6從規(guī)范的意義講，欄目名稱(chēng)所對(duì)應(yīng)的是豎向的，而不是橫向的，如果可以因強(qiáng)調(diào)某項(xiàng)而用另一項(xiàng)代替，則不符合GB／T77131987的規(guī)定。,企業(yè)資料,28,,在統(tǒng)計(jì)表中，主、賓項(xiàng)的編排必須是主項(xiàng)在前，賓項(xiàng)在后，橫讀是一句話，豎讀是比，絕不可以主、賓項(xiàng)顛倒，見(jiàn)例1表1,表1的欄目編排符合GB／T77131987的要求。主項(xiàng)研究對(duì)象是不同性別的人受試對(duì)象，賓項(xiàng)觀察指標(biāo)是年齡與體質(zhì)量指數(shù)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)。橫讀該表內(nèi)容是2個(gè)完整的句子1男性4O例，平均年齡32歲，體質(zhì)量指數(shù)18．34；2女性42例，平均年齡34歲，體質(zhì)量指數(shù)24．46。豎讀是年齡與體質(zhì)量指數(shù)資料的比1男性與女性的平均年齡分別是32歲和34歲，直觀可見(jiàn)相差無(wú)幾；2男性和女性體質(zhì)量指數(shù)分別為18．34和24．46，似說(shuō)明該年齡段的女性比男性肥胖。,企業(yè)資料,29,,統(tǒng)計(jì)表的主項(xiàng)與賓項(xiàng)混雜的情況多種多樣，或主項(xiàng)中混雜賓項(xiàng)內(nèi)容，或賓項(xiàng)中混雜主項(xiàng)內(nèi)容，見(jiàn)例2表2。表2橫欄目?jī)?nèi)3個(gè)分組是本研究的受試對(duì)象，作為主項(xiàng)是對(duì)的，但每組中的“治療例數(shù)、危險(xiǎn)事件、死亡及心源性死亡”則為實(shí)驗(yàn)效應(yīng)是研究的觀察指標(biāo)，屬賓項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)放在縱欄目中。,企業(yè)資料,30,,在縱欄目中因主、賓項(xiàng)混雜，造成2種方法不能直觀比較。該表不得不進(jìn)行再加工見(jiàn)表3。分析編輯加工后的表4，橫讀成句，豎讀方便比較，可謂簡(jiǎn)潔、規(guī)范，具有自明性。,企業(yè)資料,31,統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題,排印格式按GB/T33581982統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)的有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律采用斜體排印。,企業(yè)資料,32,,,企業(yè)資料,33,臨床科研設(shè)計(jì)報(bào)告書(shū)基本內(nèi)容,1立題依據(jù)RESEARCHFOUNDATION2研究目的RESEARCHOBJECTIVES3科研假設(shè)RESEARCHHYPOTHESISH0、H1。4設(shè)計(jì)方案DESIGN探索、驗(yàn)證；試驗(yàn)、觀察；隨機(jī)、非隨機(jī)；單盲、雙盲、開(kāi)放；自身前后、平行對(duì)照；前瞻、回顧、橫斷面。,企業(yè)資料,34,5研究地點(diǎn)SETTING6研究對(duì)象PARTICIPANTS目標(biāo)人群、樣本人群；納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。7樣本大小的確定SAMPLESIZEESTIMATIONΑ；1Β；Μ、Π、Σ；Δ；單側(cè)、雙側(cè)。8干預(yù)方法INTERVENTION受試者的依從性。9研究因素STUDYFACTOR主要、次要觀測(cè)指標(biāo)。,企業(yè)資料,35,10資料收集和分析DATACOLLECTIONANDANALYSIS統(tǒng)計(jì)軟件、統(tǒng)計(jì)方法。11預(yù)期結(jié)果EXPECTEDOUTCOMES12質(zhì)量控制QUALITYCONTROL13預(yù)試驗(yàn)PILOTSTUDY14醫(yī)學(xué)倫理道德ETHICS15管理和時(shí)間安排ADMINISTRATIONANDTIMETABLE16經(jīng)費(fèi)預(yù)算BUDGET,企業(yè)資料,36,統(tǒng)計(jì)工作一般分為三個(gè)階段1、收集資料收集原始資料是統(tǒng)計(jì)工作最重要的一步，關(guān)系著整個(gè)統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量2、整理資料對(duì)原始資料進(jìn)行科學(xué)的分組歸納，使資料系統(tǒng)化、條理化，便于計(jì)算統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析3、分析資料計(jì)算有關(guān)指標(biāo)，闡明事物的內(nèi)在關(guān)系和規(guī)律。,統(tǒng)計(jì)工作的基本步驟,企業(yè)資料,37,,收集資料醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)資料的來(lái)源主要有四個(gè)方面1）統(tǒng)計(jì)報(bào)表2）經(jīng)常性工作記錄3）專(zhuān)題調(diào)查或?qū)嶒?yàn)研究資料4）統(tǒng)計(jì)年鑒和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)專(zhuān)輯,企業(yè)資料,38,統(tǒng)計(jì)報(bào)表如傳染病報(bào)表、職業(yè)病報(bào)表、醫(yī)院工作年報(bào)表等等，可全面經(jīng)常地提供居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的主要數(shù)字，為擬定衛(wèi)生工作計(jì)劃與措施、檢查與總結(jié)工作提供依據(jù)，也給科學(xué)研究提供基礎(chǔ)資料。報(bào)表應(yīng)做到完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。,企業(yè)資料,39,經(jīng)常性工作記錄如醫(yī)院的病歷、各種化驗(yàn)單、檢測(cè)單，出生、死亡登記卡。,專(zhuān)題調(diào)查或?qū)嶒?yàn)研究資料實(shí)驗(yàn)研究、調(diào)查研究等，包括實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)指在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中獲得的數(shù)據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查資料來(lái)源于大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查所獲得的資料。,企業(yè)資料,40,,,整理資料,1檢查和核對(duì)收集到的數(shù)據(jù)和資料2、設(shè)計(jì)分組1）質(zhì)量分組將觀察單位按某種屬性或類(lèi)別分組，適用于計(jì)數(shù)資料。2）數(shù)量分組將觀察單位按變量值的大小分組，適用于計(jì)量資料。3、擬整理表一種過(guò)渡性表格，可表達(dá)資料的分配情況和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，初步顯示各項(xiàng)目間的聯(lián)系,企業(yè)資料,41,分析資料,統(tǒng)計(jì)描述指由統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)表、統(tǒng)計(jì)圖等方法，對(duì)資料的數(shù)量特征及分布規(guī)律進(jìn)行測(cè)定和描述，不涉及由樣本推論總體的問(wèn)題。,統(tǒng)計(jì)推斷指如何抽樣，以及如何由樣本信息推論總體特征。,統(tǒng)計(jì)分析,,企業(yè)資料,42,醫(yī)學(xué)科研論文中的常見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題,1文中未交待所用統(tǒng)計(jì)方法2使用統(tǒng)計(jì)方法時(shí)不考慮其應(yīng)用條件3統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念不清楚4相關(guān)回歸分析中的問(wèn)題5統(tǒng)計(jì)說(shuō)法不嚴(yán)格6數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性7統(tǒng)計(jì)表不規(guī)范,企業(yè)資料,43,統(tǒng)計(jì)方法上常見(jiàn)的一些問(wèn)題,計(jì)量資料，標(biāo)準(zhǔn)差大于均值，顯示各變量值離散程度大，呈偏態(tài)分布，不能采用±S這一算術(shù)均數(shù)法計(jì)算均數(shù)。經(jīng)偏態(tài)轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布資料后計(jì)算T檢驗(yàn)和方差分析要求數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布誤用T檢驗(yàn)分析重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料順序變量的Χ2檢驗(yàn)相關(guān)與回歸分析的R值和P值,企業(yè)資料,44,數(shù)據(jù)的正確書(shū)寫(xiě),文稿內(nèi)各數(shù)據(jù)的書(shū)寫(xiě)必須前后一致；總數(shù)應(yīng)等于各分組的數(shù)據(jù)之和。對(duì)不同指標(biāo)，有其不同數(shù)據(jù)精度的要求，這應(yīng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)加以判斷。測(cè)定數(shù)據(jù)的書(shū)寫(xiě)，不能超越其測(cè)量?jī)x器測(cè)試的精確度范圍。同一指標(biāo)的前后數(shù)據(jù)應(yīng)保持同一精確度。經(jīng)計(jì)算，出現(xiàn)比預(yù)定小數(shù)點(diǎn)后兩位數(shù)多的數(shù)字，應(yīng)采取“≤4舍、≥6入”與“5‘奇’進(jìn)‘偶’出”方法，以決定小數(shù)點(diǎn)后第三位數(shù)字是“舍”還是“入”，即5前為單數(shù)則入，雙數(shù)則舍。未經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，文稿內(nèi)不宜出現(xiàn)推斷性的比較結(jié)果的結(jié)論。欲予以比較，也應(yīng)注意兩者的可比性。,

簡(jiǎn)介：病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn),深圳市寶安婦幼保健院暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寶安婦幼保健院劉葉珍20150618,一、概述,病案首頁(yè)是什么病案首頁(yè)有什么作用如何實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)的作用病案人員的工作職責(zé)是什么病案人員的質(zhì)控范圍是什么,一、概述,1病案首頁(yè)是什么病案首頁(yè)是病人住院診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料。換言之，病案首頁(yè)是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)以及病案檢索等的原始資料和信息來(lái)源。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)源,一、概述,2病案首頁(yè)有什么作用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源；醫(yī)療服務(wù)多次就診住院病人診療、會(huì)診、疑難、死亡病例討論等；臨床教學(xué)醫(yī)療、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)與教學(xué)；臨床研究科研論文、科研立項(xiàng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等；醫(yī)院管理決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源醫(yī)療付費(fèi)醫(yī)保、商保、單病種、臨床路徑法律證據(jù)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的法律證據(jù)；DRGS的應(yīng)用正在逐步推進(jìn)；檢索查詢高效再利用病案資源（醫(yī)方、患者）；,一、概述,3如何實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)的作用首頁(yè)設(shè)計(jì)可及性、科學(xué)性、客觀準(zhǔn)確性衛(wèi)生主管部門(mén)首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范臨床醫(yī)生首頁(yè)ICD編碼準(zhǔn)確編碼員首頁(yè)錄入準(zhǔn)確錄入員首頁(yè)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確病案人員,一、概述,4病案人員的工作職責(zé)病案信息的收集、整理、加工、審核、儲(chǔ)存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工作職責(zé)就是病案首頁(yè)信息的管理。5病案人員的質(zhì)控范圍（1）病案資料的完整性（2）首頁(yè)質(zhì)控（3）以首頁(yè)信息為依據(jù)的延伸質(zhì)控,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,病案首頁(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)）是什么由誰(shuí)來(lái)做病案首頁(yè)質(zhì)控如何做病案首頁(yè)質(zhì)控,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,（一）、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)填寫(xiě)要求準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)文件衛(wèi)生部2011版新病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號(hào)）；廣東省病歷書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范（2010版）住院病歷首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明。,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,（二）、質(zhì)控模式（本院）編碼質(zhì)控一體化交叉錄入首頁(yè)數(shù)據(jù)核查環(huán)節(jié)質(zhì)控終末質(zhì)控隨機(jī)抽查重點(diǎn)抽查,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,（三）、質(zhì)控人員全員質(zhì)控病案回收員病案整理員編碼員錄入員復(fù)印員主任或質(zhì)控專(zhuān)員,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,（四）、質(zhì)控流程全流程質(zhì)控回收（首頁(yè)填寫(xiě)完整、各級(jí)簽名、排序訂裝）↓（病案回收員）整理（病歷資料完整、排序正確）↓（病案整理員）編碼質(zhì)控（首頁(yè)填寫(xiě)完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)記錄）↓（編碼員）,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,交叉錄入（首頁(yè)填寫(xiě)完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、ICD編碼、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)記錄復(fù)核）↓（錄入員編碼員）每日首頁(yè)核查（錄入后的首頁(yè)數(shù)據(jù)核查）↓（編碼員）月末首頁(yè)核查（錄入后的首頁(yè)數(shù)據(jù)核查）↓（編碼員）專(zhuān)項(xiàng)或重點(diǎn)審核（病歷和首頁(yè)系統(tǒng)隨機(jī)抽查危重?fù)尵?、三四手術(shù)、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等）（質(zhì)控專(zhuān)員或主任）,二、病案首頁(yè)質(zhì)控,（五）、質(zhì)控內(nèi)容患者基本情況疾病診斷手術(shù)操作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)專(zhuān)科表格其他,（六）、首頁(yè)質(zhì)控方法（按照首頁(yè)填寫(xiě)的順序分述）,患者基本情況要求個(gè)人信息準(zhǔn)確，住院號(hào)一人一號(hào)，不重號(hào)不空號(hào)。方法以身份證為準(zhǔn)，檢索首頁(yè)系統(tǒng)，核對(duì)入院通知書(shū)和患者簽名，核查是否再次住院，核準(zhǔn)住院號(hào)、住院次數(shù)及醫(yī)保號(hào)等患者基本信息。重點(diǎn)同名同姓的多次住院病人的信息核對(duì)流程責(zé)任住院處檢索核對(duì)派發(fā)住院號(hào)管床醫(yī)生核對(duì)確認(rèn)病案人員審核督導(dǎo)修正電子病歷系統(tǒng)患者信息的修改流程個(gè)人申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)信息科執(zhí)行病案室確認(rèn)并保存資料。,（六）、首頁(yè)質(zhì)控方法,疾病診斷要求疾病名稱(chēng)規(guī)范診斷排序正確主要診斷選擇準(zhǔn)確不遺漏次要診斷ICD編碼正確注意國(guó)際疾病分類(lèi)名稱(chēng)不等于疾病診斷名稱(chēng),二、病案首頁(yè)質(zhì)控2疾病診斷,質(zhì)控要點(diǎn)病案首頁(yè)的診斷必須有相應(yīng)的病程或檢查記錄支持例如支氣管肺炎（ICDJ18）根據(jù)CR報(bào)告病原學(xué)檢查結(jié)果痰培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測(cè)、支原體、巨細(xì)胞病毒抗體等結(jié)合上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和臨床用藥情況確定ICD10J18?J10/J11/J12/J13/J14/J15/或B05200J17101/B25000J17101,二、病案首頁(yè)質(zhì)控2疾病診斷,質(zhì)控要點(diǎn)病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷必須列在病案首頁(yè)中，即使疾病沒(méi)有治療。例如檢驗(yàn)異常結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶升高、T4偏低等疾病名稱(chēng)符合規(guī)范并保存前后一致，不允許自創(chuàng)名和不規(guī)范簡(jiǎn)寫(xiě)。例如復(fù)雜性高熱驚厥、腦損害綜合征等疾病名稱(chēng)的構(gòu)成病因病理部位臨床表現(xiàn)例如肺炎鏈球菌性肺炎,二、病案首頁(yè)質(zhì)控2疾病診斷,①門(mén)（急）診診斷僅填寫(xiě)一個(gè)主要診斷或一個(gè)產(chǎn)科主要并發(fā)癥查閱入院通知書(shū)、首次病程記錄進(jìn)行核對(duì)例1高熱驚厥支氣管肺炎√例2孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠345周臨產(chǎn)臍帶脫垂√,二、病案首頁(yè)質(zhì)控2疾病診斷,②出院診斷要求主要診斷明確，排序正確，不遺漏次要診斷（未治疾病和異常檢查結(jié)果）查閱出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、分娩記錄及檢驗(yàn)檢查報(bào)告等。,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷選擇依據(jù)患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。常為患者本次住院的主要原因。（原發(fā)病、病因診斷或主要治療的疾病）主要診斷與主要手術(shù)操作相對(duì)應(yīng)。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的并發(fā)癥或伴隨疾病。,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例1產(chǎn)科醫(yī)生填寫(xiě)的出院診斷主要診斷疤痕子宮（）其他診斷臍帶脫垂胎膜早破胎兒窘迫早產(chǎn)妊娠期中度貧血孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠345周急診剖宮產(chǎn)分娩一活男嬰絕育早產(chǎn)兒生活力低下,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例1分析通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、待產(chǎn)記錄和手術(shù)記錄等，了解到產(chǎn)婦因臀位、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫入院，行急診剖宮產(chǎn)分娩。摘錄主訴停經(jīng)345周，陰道流液4小時(shí)，下腹痛1小時(shí)，發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂2分鐘。術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄下腹陣痛1小時(shí)，持續(xù)25秒，間隔5分鐘，宮口開(kāi)3CM，胎心90次/分，先露臀，羊水破，臍帶脫垂于宮頸外口擬急診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)指征臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例1的問(wèn)題①主要診斷錯(cuò)誤②漏診斷臀位③漏主要診斷臀位梗阻性分娩修正后的出院診斷√,2疾病診斷②出院診斷,例1修正后的出院診斷√,A主要診斷唯一診斷或合并診斷,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2PICU填寫(xiě)的出院診斷主要診斷心肺復(fù)蘇術(shù)后（）其他診斷心跳呼吸驟停多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征肺出血、腦出血鼠傷寒沙門(mén)氏菌化膿性腦炎感染性腹瀉急性支氣管肺炎,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶救記錄及各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告，初步了解疾病診療經(jīng)過(guò)。摘錄主訴發(fā)熱、解稀便7天、呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后反復(fù)抽搐伴意識(shí)障礙1天。（由區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU）病原學(xué)檢查腦脊液培養(yǎng)結(jié)果沙門(mén)氏菌某些種（SALSPE）血培養(yǎng)結(jié)果沙門(mén)氏菌某些種（SALSPE）大便培養(yǎng)缺，腸病毒檢測(cè)陰性顱腦B超室管膜下出血CR檢查報(bào)告兩肺感染合并右下肺不張,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析問(wèn)題主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。修正后的出院診斷√,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析問(wèn)題主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。修正后的出院診斷√,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析問(wèn)題主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。修正后的操作√,2疾病診斷②出院診斷,B其他診斷除主要診斷以外的所有診斷，包括并發(fā)癥、伴隨癥和院內(nèi)感染等病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷，即使疾病沒(méi)有治療。例如嚴(yán)重感染性疾病，漏診斷感染性休克妊娠合并貧血，漏診斷貧血剖宮產(chǎn)結(jié)扎術(shù)，漏診斷絕育B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝，漏診斷脂肪肝,2疾病診斷②出院診斷,CICD10編碼根據(jù)疾病診斷名稱(chēng)構(gòu)成四要素，正確編碼，并對(duì)主要診斷做出標(biāo)識(shí)。例如乳腺科,2疾病診斷②出院診斷,CICD10編碼例如乳腺科,2疾病診斷②出院診斷,ICD10編碼腫瘤編碼要點(diǎn)定位B超、鉬靶等影像學(xué)報(bào)告、手術(shù)部位等，必要時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通。定性病理檢查報(bào)告穿刺活檢、術(shù)中病理切片和手術(shù)切除部位病理檢查報(bào)告，必要時(shí)與病理科醫(yī)生溝通。編碼根據(jù)病檢結(jié)果，先查形態(tài)碼后查部位碼，最后核對(duì)。腫瘤編碼部位碼形態(tài)碼/動(dòng)態(tài)碼,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo),①入院病情根據(jù)出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點(diǎn)有或無(wú)的填寫(xiě)）例如支氣管肺炎（門(mén)診胸片）有卵巢腫物性質(zhì)待查（有影像無(wú)病檢）臨床未確定脂肪肝（住院期間B超發(fā)現(xiàn)）情況不明腸梗阻（手術(shù)后）無(wú)肺炎克雷伯菌性肺炎（機(jī)械通氣治療后）無(wú),3統(tǒng)計(jì)指標(biāo),②病例分型復(fù)核方法“首頁(yè)分類(lèi)法”的10項(xiàng)指標(biāo)；查閱出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、病例討論及會(huì)診記錄等病歷記錄核查。重點(diǎn)C、D型例如支氣管肺炎A型（單純普通型）支氣管肺炎、高熱驚厥B型（單純急癥型）支氣管肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病C型（疑難復(fù)雜型）重癥肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病、膿毒性休克、多器官功能損害D型（疑難危重型）,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo),③搶救與成功次數(shù)根據(jù)首頁(yè)、出院記錄、病程記錄、搶救記錄、病情告知書(shū)、醫(yī)囑單等核查。重點(diǎn)每搶救一次就有一次相應(yīng)的搶救記錄和醫(yī)囑，經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定超過(guò)24小時(shí)為搶救成功1次，死亡患者搶救成功次數(shù)為搶救次數(shù)減去1。注死亡病例須核查死亡記錄和死亡病例討論記錄,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo),④損傷中毒的外部原因及編碼重點(diǎn)根據(jù)首頁(yè)、入院記錄、病程記錄等關(guān)于外傷或中毒的具體情況的描述。例如PICU醫(yī)生填寫(xiě)的出院診斷,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)④損傷中毒的外部原因及編碼,分析由主要診斷引發(fā)疑問(wèn)為什么是癥狀作主要診斷窒息的原因是什么通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等，了解到以下病例特點(diǎn)患兒男，5M主訴俯臥睡眠后呼吸、心跳停止，心肺復(fù)蘇后4小時(shí)余。擬診呼吸心跳驟停、捂被綜合征，在當(dāng)?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院PICU，給予機(jī)械通氣，對(duì)癥支持等治療。,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)④損傷中毒的外部原因及編碼,結(jié)論窒息原因捂被外因?qū)粑臋C(jī)械性威脅導(dǎo)致的全身缺氧。修正后的出院診斷及編碼,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo),⑤病理診斷與編碼包括各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、尸檢的診斷、術(shù)中冰凍切片病理結(jié)果和手術(shù)切除部位的病理結(jié)果。病理號(hào)應(yīng)填寫(xiě)在首頁(yè)相應(yīng)欄內(nèi)。根據(jù)病歷記錄核查出院診斷、病理診斷與相應(yīng)病歷記錄和病理報(bào)告相一致。重點(diǎn)首頁(yè)診斷、手術(shù)或標(biāo)本取材記錄、病理檢查報(bào)告單等，根據(jù)病理結(jié)果，對(duì)腫瘤診斷進(jìn)行ICD編碼。,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)⑤病理診斷與編碼,例如婦科,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo)⑤病理診斷與編碼,說(shuō)明腫瘤病例質(zhì)控要點(diǎn)（以首頁(yè)信息為質(zhì)控依據(jù)的重要性）診斷依據(jù)定位B超等影像學(xué)檢查、手術(shù)切除的病灶部位；定性病理檢查結(jié)果；（多次病檢者以確診病檢結(jié)果為準(zhǔn)）手術(shù)治療詳細(xì)核查手術(shù)范圍、入路、方式，有無(wú)附帶手術(shù)，有無(wú)術(shù)中冰凍切片和前哨淋巴結(jié)活檢等，手術(shù)及手術(shù)相關(guān)記錄有無(wú)缺漏。手術(shù)治療同時(shí)放療化療須填寫(xiě)腫瘤表保持記錄的一致性首頁(yè)主要診斷病理診斷（報(bào)告）出、入院記錄的最后診斷,3統(tǒng)計(jì)指標(biāo),⑥其他血型、藥物過(guò)敏、診斷符合及死亡患者尸檢等項(xiàng)目的填寫(xiě)與病歷記錄相符合。各級(jí)醫(yī)師簽名全部簽全名。,4手術(shù)操作,總體要求詳細(xì)、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整主要手術(shù)選擇準(zhǔn)確手術(shù)編碼正確①質(zhì)控要點(diǎn)填寫(xiě)范圍外科手術(shù)（闌尾切除術(shù)）診斷性操作（腰椎穿刺術(shù)）治療性操作（機(jī)械性通氣）,4手術(shù)操作,手術(shù)名稱(chēng)構(gòu)成入路（范圍）部位疾病性質(zhì)方式例如腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)查閱出院記錄、手術(shù)及相關(guān)記錄（術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、重大手術(shù)審批單、麻醉及手術(shù)記錄等）重點(diǎn)首頁(yè)、出院記錄和手術(shù)及相關(guān)記錄等手術(shù)名稱(chēng)的一致性，不遺漏附帶手術(shù)及各種特殊檢查或治療性操作。,4手術(shù)操作,②主要手術(shù)填寫(xiě)在手術(shù)操作欄的第一欄選擇依據(jù)選擇風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)操作。主要手術(shù)操作與主要診斷相呼應(yīng)。手術(shù)及操作的填寫(xiě)順序外科手術(shù)（優(yōu)先）治療性操作（有創(chuàng)的優(yōu)先）診斷性操作（有創(chuàng)的優(yōu)先）,4手術(shù)操作②主要手術(shù),例1腹腔鏡下闌尾切除術(shù)主要手術(shù)腹腔穿刺術(shù)例2機(jī)械性通氣主要操作CPAPNCPAP例3全子宮切除術(shù)（2次）主要手術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)（1次）,4手術(shù)操作,③手術(shù)級(jí)別手術(shù)級(jí)別與醫(yī)生權(quán)限相符，手術(shù)級(jí)別與手術(shù)記錄相符。質(zhì)控依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】18號(hào)）；深圳市手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（深衛(wèi)人發(fā)【2011】159號(hào)】；本院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定。,4手術(shù)操作,重點(diǎn)核查手術(shù)級(jí)別和醫(yī)生權(quán)限是否相符；擇期手術(shù)是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)；三、四級(jí)手術(shù)是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論；四級(jí)手術(shù)是否有按規(guī)定經(jīng)過(guò)重大手術(shù)審批等。（HIS系統(tǒng)將手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)級(jí)別手術(shù)醫(yī)師權(quán)限綁定）,4手術(shù)操作,④切口愈合等級(jí)（另有專(zhuān)題）根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，重點(diǎn)核查一類(lèi)切口的分類(lèi)和愈合等級(jí)是否相符。婦產(chǎn)科進(jìn)行的下腹部（盆腔）手術(shù)，多為二類(lèi)切口。⑤擇期手術(shù)根據(jù)手術(shù)及相關(guān)記錄，核對(duì)首頁(yè)、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄等多處記錄的一致性，是否按規(guī)定書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。,4手術(shù)操作,⑥是否遺漏附帶手術(shù)、多次手術(shù)，特殊診斷治療性操作是否填寫(xiě)完整例1子宮下段剖宮產(chǎn)（主要手術(shù)）雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)手術(shù)后鎮(zhèn)痛例2腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)（主要手術(shù)）盆腔粘連松解術(shù)輸卵管通液術(shù),4手術(shù)操作,⑦ICD9CM3編碼根據(jù)手術(shù)名稱(chēng)構(gòu)成四要素，正確編碼，并對(duì)主要手術(shù)操作進(jìn)行標(biāo)識(shí)。例如,5其他,①離院方式查閱出院記錄、末次病程記錄、醫(yī)囑單和病情告知書(shū)等，核對(duì)離院方式是否與實(shí)際相符，重點(diǎn)查轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院和死亡病例。醫(yī)囑離院治愈出院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（未愈）轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)（好轉(zhuǎn)）轉(zhuǎn)入社康名稱(chēng)非醫(yī)囑離院（要求或自動(dòng)）患者及家屬簽字死亡離院死亡記錄、死亡討論、尸體處理意見(jiàn)家屬簽字其他上述以外的離院方式,5其他,②是否有31天內(nèi)再住院計(jì)劃查閱出院記錄和出院醫(yī)囑，注明再住院的目的。③住院費(fèi)用HIS系統(tǒng)導(dǎo)入的總費(fèi)用與打印病歷的總費(fèi)用相一致。（首頁(yè)數(shù)據(jù)核查項(xiàng)目）,6專(zhuān)科表格,①產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表產(chǎn)科分娩必須填寫(xiě)嬰兒記錄表；核查分娩記錄（或手術(shù)記錄）和新生兒出生記錄等有無(wú)遺漏；核對(duì)分娩結(jié)局、嬰兒性別等記錄的準(zhǔn)確性；孕周≥28周的死胎和自然流產(chǎn)結(jié)局需填寫(xiě)嬰兒記錄表（圍產(chǎn)兒死亡報(bào)表）；孕周≥28周的人工流產(chǎn)無(wú)需填寫(xiě)此表【晚孕引產(chǎn)計(jì)劃生育（計(jì)生證明）、胎兒先天性發(fā)育異常（產(chǎn)前診斷證明）】；產(chǎn)科首頁(yè)填寫(xiě)新生兒出生體重；新生兒科首頁(yè)需填寫(xiě)新生兒出生體重和新生兒入院體重。,6專(zhuān)科表格,例如產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表,6專(zhuān)科表格,產(chǎn)科首頁(yè),新生兒首頁(yè),6專(zhuān)科表格,②腫瘤表（腫瘤專(zhuān)科或收治腫瘤患者的科室填寫(xiě)）,6專(zhuān)科表格,③顱腦外科首頁(yè)需填寫(xiě)顱腦外傷患者的昏迷時(shí)間。收治顱腦損傷病人的科室需填寫(xiě)（本院為專(zhuān)科醫(yī)院暫無(wú)此病例）,結(jié)語(yǔ),以上內(nèi)容為本人根據(jù)本院病案管理工作流程和實(shí)際工作體驗(yàn)，對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)、質(zhì)控、編碼進(jìn)行了簡(jiǎn)單的歸納和總結(jié)，在此與同行們分享，上述觀點(diǎn)和方法僅供參考，不當(dāng)之處請(qǐng)?zhí)岢鲋刚?，謝謝大家,

簡(jiǎn)介：2015年1月23日,病歷首頁(yè)修改征求意見(jiàn)討論會(huì)劉婕,,主要內(nèi)容,一、病歷首頁(yè)作用,二、主要存在問(wèn)題,三、征求意見(jiàn)表格的填寫(xiě),四、建議,,一、病歷首頁(yè)作用,是醫(yī)院的名片是醫(yī)院管理和評(píng)價(jià)的標(biāo)尺是付費(fèi)的基礎(chǔ)是制定公共衛(wèi)生政策的依據(jù)是醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的指南,醫(yī)院管理指標(biāo)評(píng)價(jià)更科學(xué),,不同疾病技術(shù)難度和實(shí)際市場(chǎng)需求情況依據(jù)國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù),,診療信息,信息系統(tǒng)平臺(tái)支持,病歷首頁(yè)與ＤＲＧ數(shù)據(jù),二、主要存在問(wèn)題,肯定成績(jī)持續(xù)改進(jìn)更好地為健康和管理服務(wù),二、主要存在問(wèn)題,全國(guó)編碼不統(tǒng)一中國(guó)文字一字多解釋南北習(xí)慣不同缺唯一身份標(biāo)識(shí)號(hào)人群健康理念和生活觀點(diǎn)在發(fā)生變化各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的更新與廣泛覆蓋人員的流動(dòng)性增大概念和定義不夠清晰二進(jìn)宮手術(shù)數(shù)據(jù)要求更高,,,同居，同性戀,缺診斷名稱(chēng)規(guī)范和定義,,ICD11對(duì)DISEASESOFAPPENDIX分類(lèi),國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD10）是有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)，與臨床診斷習(xí)慣名稱(chēng)有不一樣的目標(biāo)。,左側(cè)輸尿管中段結(jié)石,輸尿管結(jié)石,ＩＣＤ強(qiáng)調(diào)歸類(lèi),臨床診斷名稱(chēng),EDSALL病,CRONIN病中暑中暑性痙攣日射病熱痙攣,腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,C74901腎上腺惡性腫瘤,,,,,管理人員缺少相關(guān)知識(shí),,唯一身份標(biāo)識(shí)號(hào),三、征求意見(jiàn)表的填寫(xiě),Ａ０１Ａ０５基本要求Ｂ０１Ｂ３７部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明Ｃ０１Ｃ２３上版修改說(shuō)明（無(wú)需）,三、征求意見(jiàn)表的填寫(xiě),主要診斷定義經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因,可以包括疾病，綜合癥，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。,注患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。主要診斷一般應(yīng)該是⑴消耗醫(yī)療資源最多⑵對(duì)患者健康危害最大⑶影響住院時(shí)間最長(zhǎng),注患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。2、主要診斷一般應(yīng)該是⑴消耗醫(yī)療資源最多⑵對(duì)患者健康危害最大⑶影響住院時(shí)間最長(zhǎng),并發(fā)癥定義指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥或狀態(tài)。伴隨疾病定義指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。,四、建議,一線醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院管理病案管理醫(yī)學(xué)法律,謝謝,

簡(jiǎn)介：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,廣東省人民醫(yī)院裘以冰20030828,1、法規(guī)條文,11希波拉底誓言在患者面前，醫(yī)師不抱有偏見(jiàn)，一視同仁；在保持患者健康、診斷和治療疾病時(shí)要最大限度地發(fā)揮知識(shí)技能；要尊重人的生命和保守個(gè)人的秘密等作為醫(yī)師的規(guī)范。,法律之上有道德,下層要求法律，上層要求道德；最高尚的法律行為就是道德行為；最卑劣的道德行為就是違法犯罪；法律是用于制約無(wú)自律能力者。,1、法規(guī)條文12執(zhí)業(yè)醫(yī)師法199951執(zhí)行,第三章23條規(guī)定醫(yī)師“必須親自診察、調(diào)查，并按規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文件?！薄安坏秒[匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文件及有關(guān)資料?！?1、法規(guī)條文13中華人民共和國(guó)行政訴訟法1990101施行,“訴訟時(shí)效從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)力被侵害時(shí)計(jì)算，時(shí)效為1年。但是從權(quán)民法通則第137條處理醫(yī)療糾紛的民事訴訟法規(guī)定力被予侵害之日起，超過(guò)20年的，人民法院將不予受理。”,1、法規(guī)條文14中華人民共和國(guó)刑事訴訟法199711施行,第五章12條規(guī)定證明案件真實(shí)情況的一切事實(shí)，都是證據(jù)。證據(jù)有下列7種{1}物證、書(shū)證；{5}鑒定結(jié)論；{2}證人、證言；{6}勘驗(yàn)、檢查筆錄；{7}視聽(tīng)資料。,1、法規(guī)條文15衛(wèi)生部第35號(hào)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則1994829發(fā)布,第53條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。（與新的病案管理規(guī)定基本一致）,1、法規(guī)條文16醫(yī)療事故處理?xiàng)l例20091施行,以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例，2002414國(guó)務(wù)院發(fā)布,取代1987629發(fā)布的醫(yī)療事故處理辦法，其間最大進(jìn)步之一病歷要向病人公開(kāi)。第二章第10條規(guī)定“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?！?1、法規(guī)條文,17病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）衛(wèi)生部20020901（以下稱(chēng)規(guī)范）廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范廣東省衛(wèi)生廳200308第三版（以下稱(chēng)省規(guī)范）,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,21意義規(guī)范是條例配套文件之一，省規(guī)范是規(guī)范的實(shí)施細(xì)則。科學(xué)書(shū)寫(xiě)，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量；依法管理，提高醫(yī)師法規(guī)意識(shí)和學(xué)術(shù)水平；規(guī)范格式，提高病案信息資源共享價(jià)值。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范22病案的組成,規(guī)范第一條指出“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。”,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2、3書(shū)寫(xiě)的基本要求,231客觀性232真實(shí)性233準(zhǔn)確性234及時(shí)性6H、8H、24H、48H；235完整性重點(diǎn)突出。,235規(guī)范性（1）書(shū)寫(xiě)工具與材料上級(jí)醫(yī)師紅筆修改；統(tǒng)一的規(guī)格；不能單獨(dú)打印。,,235規(guī)范性,（2）整潔性修改與涂改重抄35處（3）醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)通用的外文縮寫(xiě)與不規(guī)范的代替性符號(hào),235規(guī)范性,（4）各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的簽名強(qiáng)調(diào)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)者（進(jìn)修人員的認(rèn)定）；主治以上的簽名（雙簽名）入院記錄，首記，會(huì)診申請(qǐng)，轉(zhuǎn)科、搶救及死亡記錄，出院（死亡）小結(jié)和死亡病例討論等。,235規(guī)范性,上級(jí)醫(yī)師的查房記錄應(yīng)親自檢查并簽名。護(hù)理文書(shū)的審查和修改。,235規(guī)范性,（5）搶救記錄6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救結(jié)束時(shí)間的認(rèn)定。（6）知情同意書(shū)患者親自簽署；委托簽署。,235規(guī)范性,（7）診斷名稱(chēng)確切排列順序主要診斷并發(fā)癥伴發(fā)病初步診斷與最后診斷,235規(guī)范性,（8）入院時(shí)間24H患者的記錄記錄內(nèi)容表格式記錄免寫(xiě)首記和小結(jié)上級(jí)醫(yī)師48H內(nèi)審簽,235規(guī)范性,（9）各種專(zhuān)項(xiàng)記錄（10）檢查報(bào)告（11）護(hù)理記錄（相關(guān)記錄）（12）其它,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范24門(mén)（急）診病歷,241門(mén)（急）診病歷的內(nèi)容首頁(yè)（封面）病歷記錄檢查報(bào)告其它簽名,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范24門(mén)（急）診病歷,242門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。首診負(fù)責(zé)制（及三次確診率）243門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)具體要求（1）首頁(yè)或封面患者個(gè)人資料藥物過(guò)敏史,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范24門(mén)（急）診病歷,（2）、門(mén)診初診病歷記錄就診時(shí)間和科別主訴和病史陽(yáng)性和必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見(jiàn)其他（會(huì)診、疫情、假單）簽名,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范24門(mén)（急）診病歷,（3）復(fù)診基本與初診一致，著重新情況的補(bǔ)充。要記錄就診日期；病史同病種可略為“病史同前”，但要體現(xiàn)療效及病情、體征的變化；處理；診斷的修正與補(bǔ)充（同一醫(yī)師同一病種的診斷可不重復(fù)記錄）；簽名。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范24門(mén)（急）診病歷,（4）急診病歷突出病情變化和處理的時(shí)間；危重患者搶救后的搶救記錄；強(qiáng)調(diào)就診處置的具體時(shí)、分；參與者的姓名和職稱(chēng)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范24門(mén)（急）診病歷,（5）觀察室應(yīng)按（4）的要求寫(xiě)觀察記錄（醫(yī)?；颊呖砂慈朐河涗浺髸?shū)寫(xiě)）；出室（包括ICU、CCU、RCU）須有小結(jié)并說(shuō)明去向（入院、轉(zhuǎn)院或回家）。危重病人的知情告知。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,25住院病歷251住院病歷內(nèi)容首頁(yè)住院志病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄麻醉記錄單手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄轉(zhuǎn)科和/或交接班記錄（階段小結(jié)）,,會(huì)診記錄檢查報(bào)告醫(yī)囑單護(hù)理記錄體溫表出院（或死亡）記錄死亡病例討論記錄與診療活動(dòng)相關(guān)的告知及知情同意書(shū),2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范25住院病歷,252住院病歷首頁(yè)（全國(guó)統(tǒng)一）（1）一般身份資料項(xiàng)目（2）醫(yī)療部分（3）統(tǒng)計(jì)資料與編碼（4）醫(yī)療費(fèi)用,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容住院醫(yī)師于病人入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄再入院或多次入院記錄第N次入院病歷）24小時(shí)入出院死亡記錄,,各類(lèi)入院記錄中的一般資料刪去了單位、住址和對(duì)病史可靠程度的判斷等項(xiàng)目。,,（1）入院記錄（第18條）A主訴“就診主要癥狀體征及持續(xù)時(shí)間”扼要，不超出20個(gè)字；癥狀（體征）、部位、時(shí)間和程度（性質(zhì)）；盡量不使用診斷術(shù)語(yǔ)；導(dǎo)出第一診斷。,例釋,1、勞力性氣促、心悸伴暈厥10年（氣促、心悸10年，伴暈厥1次）2、發(fā)熱后，勞力性心悸、氣促1年余（氣促、心悸1年余）3、發(fā)現(xiàn)心臟雜音多年（28歲）（心臟雜音N年）,,4、車(chē)禍致傷頭部術(shù)后20天，便血4天（頭部外傷后昏迷20天，便血4天）5、全身刀砍傷術(shù)后3天（雙上肢、左腿、腹部被刀砍傷3天）6、狗咬傷頭頸部多處3小時(shí)（頭頸部狗咬傷后出血、劇痛3小時(shí)）,,B病史A、現(xiàn)病史與主訴相符，發(fā)病到就診前的發(fā)生、演變和診療過(guò)程，重點(diǎn)突出，按時(shí)間順序。誘因；主要病情特點(diǎn)及演變過(guò)程和伴隨癥（含診斷和鑒別診斷的陽(yáng)性及陰性資料）；診治情況及結(jié)果；一般起居飲食情況。其它與本病有關(guān)的既往發(fā)病及診治；與本病無(wú)關(guān)但尚須治療的其它?。矶危?2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,B、其他病史既往史一般健康情況和疾病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物和藥物過(guò)敏（中毒）史。個(gè)人史和婚育史（月經(jīng)生育史）家族史兩親三代,缺陷分析1,風(fēng)濕性心臟病主訴無(wú)特殊不適某某檢查，診斷為風(fēng)濕心，收入院作進(jìn)一步診治。缺陷未提及誘因，未描述主要病情的發(fā)展變化及相關(guān)的鑒別資料。,缺陷分析2,外傷患者3小時(shí)前不慎被狗咬傷頭頸部多處，流血多，疼痛，在當(dāng)?shù)刈⑸淇袢呙绾笏捅驹鹤鬟M(jìn)一步治療。缺陷未詳細(xì)描述傷口范圍及程度、全身反應(yīng)，注射疫苗的具體時(shí)間，狗的情況等。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,C體格檢查一般情況按系統(tǒng)循序進(jìn)行（中醫(yī)的一般情況包括神色、舌象和脈象等）專(zhuān)科情況根據(jù)需要記錄輔助檢查與本次疾病相關(guān)檢查項(xiàng)目和日期檢查機(jī)構(gòu),,常見(jiàn)的遺漏體征舉例（1）腦出血缺心血管體征；（2）婦科腫瘤未作肛指檢查；（3）腹水病例未測(cè)量腹圍。重要陰性體征舉例（1）呼吸系統(tǒng)疾病肺部未聞及羅音；（2）肝病患者肋緣下未捫及肝脾等。注意避免“不明顯”、“不滿意”等描述。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,D診斷調(diào)查研究，搜集資料診斷方法和原則分析綜合，作出診斷反復(fù)實(shí)踐，驗(yàn)證診斷要求寫(xiě)出診斷全稱(chēng)（臨床病理分型）；待查者寫(xiě)出臨床可能性最大的疾??；符合國(guó)際疾病分類(lèi)基本原則和要求。,,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷要求包括中醫(yī)和西醫(yī)診斷；中醫(yī)診斷疾病診斷證候診斷。E簽全名病歷格式可參見(jiàn)文本或以表格表達(dá)。,特別提醒,1、入院記錄中補(bǔ)充最后診斷；2、術(shù)后并發(fā)癥要在最后診斷和首頁(yè)的其他診斷描述。,,例1頭頸部多處狗咬傷正頭頸部損傷（門(mén)診）頭頸部開(kāi)放性損傷（入院）頭頸部撕裂傷（出院）例2全身刀砍傷正橈骨骨折多處軟組織斷裂傷,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,（2）再入院病歷（第19條）A、同病種主訴可能以診斷代替現(xiàn)病史有關(guān)既往住院情況及本次病情其他病史B、新病種按入院記錄規(guī)范,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,（3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（第20條）住院時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)一般資料主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過(guò)出院情況出院診斷和醫(yī)囑簽名,,,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范253住院志書(shū)寫(xiě)內(nèi)容,（4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（第21條）住院時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)死亡者一般資料主訴入院情況入院診斷診療（搶救）經(jīng)過(guò)死亡原因死亡診斷簽名,,,,附各專(zhuān)科住院志書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)（略）,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,254病程記錄（第22、23條）患者病情和診治的連續(xù)性記錄。內(nèi)容病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診和討論意見(jiàn)、診療實(shí)施及效果、醫(yī)囑更改理由、知情同意書(shū)等。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（1）首次病程記錄由接診住院醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容病例特點(diǎn)（病情摘要）；診斷和鑒別診斷依據(jù)；診療計(jì)劃（含初步處理）（中醫(yī)的辨證論治）。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,附“首次病情記錄”示范2002090213時(shí)30分首次病程記錄該男性患者，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因反復(fù)心悸、氣促15年，加重1個(gè)月，于今天上午收入本病區(qū)。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范544病程記錄,一、病例特點(diǎn)1、青年男性，慢性反復(fù)病程，近月加重；2、勞累性心悸氣促15年，（18年前有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛腫脹，3年后出現(xiàn)心悸氣促，勞累后發(fā)作，無(wú)伴游走性關(guān)節(jié)疼痛。不伴咳嗽、血痰，未作檢查治療，）近月來(lái)加重，今天在我院做B超檢查診斷為風(fēng)濕心而入院；,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范544病程記錄,3、入院體檢一般情況尚可，未見(jiàn)消瘦，體溫360C，扁桃體不腫大、無(wú)充血，二尖瓣區(qū)可聞3級(jí)收縮期及舒張期雜音，雙肺未聞干濕羅音；4、輔助檢查本院門(mén)診心臟彩BRHD，MS（中），MI（中）。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范544病程記錄,二、診斷及鑒別診斷依據(jù)1、診斷及依據(jù)風(fēng)濕性心臟病根據(jù)病史、癥狀、體征和B超結(jié)果診斷基本確立。（診斷明確，無(wú)需鑒別）,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范544病程記錄,2、鑒別診斷先天性心臟病青年男性，無(wú)慢性扁桃體炎病史及游走性關(guān)節(jié)疼痛。本患者自幼體健無(wú)反復(fù)咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本診斷，可行胸片、心導(dǎo)管等檢查鑒別。,5、病歷書(shū)寫(xiě)記錄544病程記錄,三、診療計(jì)劃1、完成以下檢查三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間，生化全套，血沉和抗O；胸片，心電圖。2、必要時(shí)再查心導(dǎo)管造影。3、改善心功能。4、擇期行“MVR”術(shù)并作好術(shù)前準(zhǔn)備。主治醫(yī)師/住院醫(yī)師,首次病程記錄,一、病例特點(diǎn)1、男性，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因高熱2天、伴全身乏力及間斷性咳嗽，于今天上午收入本病區(qū)。2、有與“非典”患者接觸史。3、臨床特點(diǎn)發(fā)熱，無(wú)伴卡他癥狀、干咳；心肺未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。4、周?chē)癜准?xì)胞計(jì)數(shù)偏低。,二、診斷和鑒別診斷依據(jù),（一）診斷非典型肺炎1、有接觸史；2、有發(fā)熱、干咳及全身等癥狀；3、白血球偏低。（二）鑒別診斷1、感冒突發(fā)高熱、卡他癥狀較輕。2、支氣管炎高熱，干咳無(wú)痰，肺部聽(tīng)診無(wú)陽(yáng)性體征，血像不高。,三、診療計(jì)劃,1、即查血常規(guī)及胸片；2、咽拭子培養(yǎng)；3、抗病毒及抗菌治療；4、填報(bào)傳染病卡，作好隔離；5、密切注意病情（尤其是呼吸節(jié)律）變化。簽名,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（2）日常病程記錄由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容病情變化重要檢查結(jié)果分析診療方案的執(zhí)行與療效更改方案的依據(jù)與患者的溝通,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,時(shí)間要求病危者隨時(shí)記，每天至少一次；病重者至少2天一次；病情穩(wěn)定者至少3天一次；病情穩(wěn)定的慢性病者至少5天一次。（建議新入院病人入院頭3天每天記錄一次）,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（3）上級(jí)醫(yī)查房（三級(jí)查房）記錄A、住院醫(yī)師時(shí)間早、晚各一次；重點(diǎn)危重及新入院病人；內(nèi)涵診療計(jì)劃的落實(shí)，檢查報(bào)告的分析，修改診斷和重要醫(yī)囑的理由；各種穿刺和/或介入操作以及特殊標(biāo)本取樣。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,B、主治醫(yī)師A對(duì)新入院病人的首次查房時(shí)間對(duì)危重者應(yīng)當(dāng)天查房并有記錄；一般病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)涵檢查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和首記；陳述診斷和鑒別診斷的依據(jù)；提出進(jìn)一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,B、日常查房時(shí)間視病情和診療情況而定，建議病危者（以醫(yī)囑為據(jù)，下同）QD；病重者QD或QOD；一般性Q2D或Q5D（12次/周）。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,內(nèi)涵重點(diǎn)和一般；對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)；選出疑難病例提請(qǐng)主任查房；提請(qǐng)有教學(xué)價(jià)值的病例組織全科教學(xué)查房。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,C、主任查房及時(shí)指導(dǎo)主治醫(yī)師解決疑難、危重病人的診治問(wèn)題，查房?jī)?nèi)容要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新水平。上級(jí)查房要求指導(dǎo)診治；教學(xué)意識(shí)；簽審病歷。記錄要求查房醫(yī)師姓名和專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。,,（4）疑難病例討論記錄確診困難或療效不佳；高級(jí)醫(yī)師主持內(nèi)容日期、參加人員（職稱(chēng)）和討論意見(jiàn)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（5）交接班記錄交班記錄交班前完成；接班記錄接班后24小時(shí)完成。內(nèi)容入院情況和診斷；診療經(jīng)過(guò)；目前情況和診斷；注意事項(xiàng)（交班）或診療計(jì)劃（接班）；簽名。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（6）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄病情摘要（主要的檢查和治療）轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)入記錄病史回顧，診療計(jì)劃。（轉(zhuǎn)入后24小時(shí)完成）（7）階段小結(jié)以月作單位，由經(jīng)治醫(yī)師記錄，交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（8）搶救記錄條例規(guī)定搶救結(jié)束后6小時(shí)以內(nèi)必須把當(dāng)時(shí)病人的病情變化、搶救時(shí)間、各種治療措施、搶救者的姓名及職稱(chēng)補(bǔ)記在搶救記錄上，而且要注明是補(bǔ)記的。搶救完成時(shí)間搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,注危重?fù)尵燃皶r(shí)下達(dá)病危通知書(shū)（一式三聯(lián)，以臨囑為據(jù)）；對(duì)嚴(yán)重情況治療的取舍說(shuō)明，分期治療的必要性和原則（特定醫(yī)療順序）；搶救無(wú)效死亡應(yīng)向其家屬動(dòng)員作尸體解剖并簽字。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（9）會(huì)診記錄會(huì)診申請(qǐng)病例介紹、診療情況、會(huì)診理由和目的、簽名（主治以上）；會(huì)診意見(jiàn)會(huì)診科別和時(shí)間、會(huì)診意見(jiàn)（診療建議）、簽名（主治以上）。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,手術(shù)科病程記錄（10）術(shù)前小結(jié)術(shù)者和經(jīng)治者的記錄病情摘要、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱(chēng)和方式擬施麻醉和注意事項(xiàng)。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（11）術(shù)前討論病情較重或手術(shù)難度較大者；（主治醫(yī)師簽寫(xiě)的手術(shù)申請(qǐng)書(shū)）；討論者姓名及職稱(chēng)討論內(nèi)容術(shù)前診斷和準(zhǔn)備、手術(shù)指征（有無(wú)手術(shù)禁忌癥）、手術(shù)方案、麻醉方式、意外的防范（術(shù)前、中、后）、,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)和特殊檢查結(jié)果；備皮及專(zhuān)科手術(shù)區(qū)域之準(zhǔn)備；血型及備血量；皮膚藥敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中、后特殊用品與患者和/或家屬談話記錄及簽知情同意書(shū)。,,（12）麻醉記錄麻醉前用藥、術(shù)前及術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、術(shù)中異常情況和處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果，簽名。,,附麻醉知情同意書(shū)麻醉后隨訪,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（13）手術(shù)記錄另立專(zhuān)頁(yè)，由主刀于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容術(shù)前診斷；術(shù)中（后）診斷；手術(shù)名稱(chēng)；術(shù)者及助手姓名；麻醉方法（及麻醉醫(yī)師姓名）手術(shù)一般情況和經(jīng)過(guò)，特殊處理。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,附2手術(shù)記錄手術(shù)經(jīng)過(guò)體位及消毒方法；切口及組織分層解剖；手術(shù)步驟；改變?cè)?jì)劃的理由；出血量及輸血、輸液量和用藥；麻醉效果或意外的處理；標(biāo)本的去向（送病理）；縫合切口前清點(diǎn)器械和敷料；特殊置換物的名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地和使用期限。,2、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范254病程記錄,（14）手術(shù)護(hù)理記錄由手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（另立頁(yè)）主要記錄術(shù)中護(hù)理情況、各種器械和敷料清點(diǎn)核對(duì)；簽名巡回護(hù)士、器械護(hù)士。,,（15）手術(shù)后首次病程記錄；手術(shù)者術(shù)后即時(shí)完成。評(píng)審要求手術(shù)后連續(xù)3天每天的記錄（術(shù)者或主治醫(yī)師與ICU主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的查房）。,,5、5、5手術(shù)同意書(shū)5、5、6特殊檢查、治療同意書(shū),5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范關(guān)于知情同意書(shū)簽字問(wèn)題（第2425條）,（1）有創(chuàng)傷性的檢查及治療，要向病人或家屬說(shuō)清楚，同意簽字后才能執(zhí)行。（2）有副作用大的藥物，也要向病人或家屬說(shuō)清楚簽字后再使用。（3）自費(fèi)藥使用前要征求病人或家屬的同意并簽字。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范關(guān)于知情同意書(shū)簽字問(wèn)題,（4）輸血或使用血制品藥物，要征求病人或家屬同意（病人意識(shí)不清時(shí)）簽字后使用。（5）特殊情況下，如搶救時(shí)，病人意識(shí)不清、家屬也不在現(xiàn)場(chǎng)，需請(qǐng)示醫(yī)院醫(yī)療行政領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)。（6）原則上不能請(qǐng)假外出（請(qǐng)假條上簽字也不能排除醫(yī)院對(duì)病人監(jiān)護(hù)的法律責(zé)）。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范關(guān)于知情同意書(shū)簽字問(wèn)題,知情同意書(shū)醫(yī)患契約（委托合同）其委托方（患者）的目的是終極性的，期望達(dá)到生命健康完好狀態(tài)。被委托方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員）應(yīng)承擔(dān)的約定義務(wù)告知患者某些疾病難以達(dá)到治愈的效果，不同的方案會(huì)有不同的花費(fèi)和效果（多樣性）；治療的風(fēng)險(xiǎn)；可能伴隨的副作用或并發(fā)癥。,,注意點(diǎn)在醫(yī)療活動(dòng)中，受委托方要變更的處理常常無(wú)法事先告知委托人患者），只要有利于委托人就可使用緊急狀態(tài)變更指示處理，事后及時(shí)將原因和變更情況告知以取得其追認(rèn)；這些都需作好記載。隱私與保護(hù)性治療的關(guān)系與取舍。,備注簽名的法律效力,中華人民共和國(guó)民法通則第39條規(guī)定“公民享有姓名權(quán)、決定權(quán)，使用自己的姓名，禁止他人假冒、干涉。”假冒簽名是明顯的侵權(quán)（有有效的授權(quán)委托除外），相應(yīng)的假冒簽署文件不具備法律效力。,備注簽名的法律效力,知情同意書(shū)的法律效力知情同意書(shū)的法律名稱(chēng)是“合同書(shū)”，由醫(yī)患雙方自愿簽署后便產(chǎn)生法律效力。其內(nèi)容專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，一般由院方草擬后，醫(yī)護(hù)人員在適當(dāng)時(shí)告知患者某些損傷性醫(yī)療潛在的危險(xiǎn)性和/或并發(fā)癥，患者可提出增加一些合理的要求或說(shuō)明。推卸責(zé)任的告知，如“治療造成的所有死傷，醫(yī)院概不負(fù)責(zé)”，被視為乘人之危的無(wú)效協(xié)議書(shū)。,,國(guó)際慣例患者本人簽署（神志不清例外）。國(guó)內(nèi)習(xí)慣家屬代簽患者決定（一般癌癥不宜本人簽）。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范55住院病歷,557出院記錄（小結(jié)）（第26條）出院后24小時(shí)（前一天至出院當(dāng)天）完成。一般項(xiàng)目（入、出院日期）入院時(shí)情況（主訴與病史）入院診斷與診療經(jīng)過(guò)出院診斷與情況注意事項(xiàng)及帶藥簽名。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范55住院病歷,558死亡記錄（小結(jié)）（第27條）住院醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成同出院小結(jié)，但要突出病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡具體時(shí)間及死亡原因；死亡診斷由主管的主治醫(yī)師審核。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范55住院病歷,559死亡病例討論記錄（第28條）對(duì)每個(gè)死亡病例均要求有死亡討論；由科主任或副主任以上醫(yī)師主持；討論日期、參加人員的姓名及技術(shù)職稱(chēng)；每個(gè)人的具體討論、分析內(nèi)容（由經(jīng)治住院醫(yī)師或主持人指定的人員書(shū)寫(xiě)，整理件歸入病案保存，要有記錄人與主持人的雙簽名）；一般死亡病例應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5510醫(yī)囑（第29條）,醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)師填寫(xiě)，護(hù)士執(zhí)行，必需有起始或停止時(shí)間和簽名。每項(xiàng)醫(yī)囑只應(yīng)包括一個(gè)內(nèi)容；不得涂改和下達(dá)口頭醫(yī)囑。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范55住院病歷,長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑（24H有效）,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、5住院病歷,5511檢查報(bào)告（第30條）5512體溫單（護(hù)理文件）（第31條）曲線的連續(xù)性，病人外出時(shí)的空缺處注明實(shí)況，不可編造虛假數(shù)據(jù)。,5、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范5、5住院病歷,5518護(hù)理記錄（第32條）對(duì)病情觀察、護(hù)理措施和效果的客觀記錄焦點(diǎn)護(hù)理（DART）,包括一般（基礎(chǔ)）護(hù)理；危重（專(zhuān)業(yè)）護(hù)理；手術(shù)巡回護(hù)理記錄（第23條之14）。,

簡(jiǎn)介：1,疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹及應(yīng)用誤區(qū),北京電力醫(yī)院尤瑞玉,2,內(nèi)容,1、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹介紹標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)（結(jié)構(gòu)、字段、功能等）2、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū)應(yīng)用中需注意的問(wèn)題（原庫(kù)與新庫(kù)對(duì)接、“00”使用、差異表使用等）,3,,我國(guó)使用國(guó)際疾病分類(lèi)情況,1981年正式成立北京世界衛(wèi)生組織疾病分類(lèi)合作中心1993年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布了疾病分類(lèi)與代碼的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，將ICD9的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)等同于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。,4,我國(guó)使用國(guó)際疾病分類(lèi)情況,2001年11月發(fā)布批準(zhǔn)ICD10為我國(guó)新的國(guó)家疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，要求病案首頁(yè)中的診斷,統(tǒng)一使用國(guó)際疾病分類(lèi)進(jìn)行編碼。2012年衛(wèi)生部出臺(tái)衛(wèi)生部疾病分類(lèi)與代碼庫(kù),要求與2011年推出的新首頁(yè)同時(shí)使用。2013年申請(qǐng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),5,我國(guó)使用國(guó)際疾病分類(lèi)情況,目前分類(lèi)使用系統(tǒng)疾病ICD10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10次修訂本第2版手術(shù)ICD9CM3手術(shù)與操作2011版,6,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,結(jié)構(gòu)（框架）衛(wèi)生部ICD10字典庫(kù)結(jié)構(gòu)是根據(jù)ICD10第2版的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的（總框架采取樹(shù)狀結(jié)構(gòu)）,7,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,ICD10,22章,261節(jié),2046類(lèi)目,9479亞目,222146位數(shù)擴(kuò)展編碼,8,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,疾病分類(lèi)與代碼范圍包含ICD10的全部?jī)?nèi)容及包括了衛(wèi)生部、CDC需要重點(diǎn)管理疾病,9,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,疾病編碼范圍AR,U明確的疾病A00Q99不明確的癥狀R00R99特殊目的的編碼U00U99損傷中毒編碼范圍ST,VY臨床表現(xiàn)S00T98外部原因V01Y98非疾病編碼范圍Z00Z99腫瘤形態(tài)學(xué)M8000M9989,10,包括了衛(wèi)生部、CDC重點(diǎn)管理疾病,,11,包括了衛(wèi)生部、CDC重點(diǎn)管理疾病,例如臨床路徑K85急性胰腺炎K85001特發(fā)性急性胰腺炎輕癥K85002特發(fā)性急性胰腺炎重癥K85101膽汁型急性胰腺炎輕癥K85102膽汁型急性胰腺炎重癥K85201酒精性急性胰腺炎輕癥K85202酒精性急性胰腺炎重癥K85301藥物性急性胰腺炎輕癥K85302藥物性急性胰腺炎重癥,12,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,疾病分類(lèi)與代碼適用適用于全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)以及民政、公安等部門(mén)對(duì)疾病、傷殘、死亡等原因分類(lèi)或管理時(shí)所需要的信息。包括收集、整理、交換、分析,13,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范性引用文件ICD10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（第二版）ICDO3國(guó)際腫瘤學(xué)分類(lèi)ICD9CM國(guó)際疾病分類(lèi)臨床修訂版本標(biāo)準(zhǔn)采用定義疾病分類(lèi)是將各種疾病按某些既定的原則歸入類(lèi)目及系統(tǒng)的方法。,14,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,本標(biāo)準(zhǔn)采用符號(hào)在某些疾病或其他診斷用語(yǔ)的代碼之后跟有劍號(hào)“?”或星號(hào)“”。劍號(hào)“?”疾病的原因星號(hào)“”疾病的臨床統(tǒng)計(jì)采用“?”例如梅毒性角膜炎A50301?H192,15,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)分類(lèi)原則總則嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)則1、六位數(shù)編碼名稱(chēng)（1）是分類(lèi)名稱(chēng)具有一定的聚類(lèi)特征，部位不分左右，不分上下，除非ICD本身有區(qū)別。,16,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,例如腓骨骨折左側(cè)腓骨骨折右側(cè)腓骨骨折例如乳腺惡性腫瘤，上部乳腺惡性腫瘤，下部乳腺惡性腫瘤，內(nèi)側(cè)乳腺惡性腫瘤，外側(cè),17,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,（2）兼顧臨床診斷名稱(chēng)大多數(shù)名稱(chēng)可直接用于臨床診斷例如尺神經(jīng)炎穩(wěn)定型心絞痛急性側(cè)壁心肌梗死（3）疾病別名需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己維護(hù)例如肝性腦病肝性昏迷（別名）,18,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,2、六位數(shù)編碼管理規(guī)則（1）亞目之后擴(kuò)展兩位數(shù)（原則上按自然數(shù)順序排列）例如急性膽源型胰腺炎，輕癥K85101K85102,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,（2）只有類(lèi)目無(wú)亞目的編碼用”X”填充例如高血壓1級(jí)I10X01高血壓2級(jí)I10X01,19,20,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,（2）關(guān)于擴(kuò)展碼“00”設(shè)計(jì)目的解決全國(guó)各類(lèi)醫(yī)院（大、中、小綜合性醫(yī)院，各類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）使用疾病分類(lèi)與代碼時(shí)，在沒(méi)有找到相應(yīng)具體條目時(shí)有一個(gè)正確的歸屬。,21,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,“00”作用1、統(tǒng)計(jì)歸類(lèi)2、是醫(yī)院自行擴(kuò)展疾病編碼3、完善疾病分類(lèi)代碼庫(kù)在一定的時(shí)間內(nèi)，各地在“00”中增加的疾病名稱(chēng)進(jìn)行審核整理，錯(cuò)誤的在網(wǎng)上反饋，正確的將發(fā)生率高的疾病收入疾病分類(lèi)與代碼內(nèi)。,22,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,“00”在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)設(shè)定規(guī)則1、ICD10所有亞目或類(lèi)目（指無(wú)亞目類(lèi)目）設(shè)定例如I10X00高血壓I20000心絞痛I20100,23,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,2、關(guān)于共同使用的亞目設(shè)定方法例如糖尿病E10E14下列第四位數(shù)亞目用于類(lèi)目E10E140伴有昏迷1伴有酮癥酸中毒2伴有腎的并發(fā)癥3伴有眼的并發(fā)癥4伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,24,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,設(shè)定E100001型糖尿病伴有昏迷E101001型糖尿病伴有酮癥酸毒E10200↑1型糖尿病伴有腎的并癥E10300↑1型糖尿病伴有眼的并發(fā)E10400↑1型糖尿病伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,25,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,設(shè)定E110002型糖尿病伴有昏迷E111002型糖尿病伴有酮癥酸毒E11200↑2型糖尿病伴有腎的并癥E11300↑2型糖尿病伴有眼的并發(fā)E11400↑2型糖尿病伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,26,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,3、20章?lián)p傷中毒外因（1）有共同使用亞目X00X代表四位00擴(kuò)展碼（2）不是共同使用亞目在每個(gè)亞目后擴(kuò)展00,27,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,如V01V09行人在運(yùn)輸事故中的損傷共用亞目0非交通事故；1交通事故；9未特指為交通或非交通事故采用編碼為V01X00,28,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,例如Y64醫(yī)療或生物材料被污染Y64000用于輸血或輸液的醫(yī)療或生物材料被污染Y64100用于注射或免疫接種的醫(yī)療或生物材料被污染Y64800任何其他形式的醫(yī)療或生物材料被污染Y64900未特指形式的醫(yī)療或生物材料被污染,29,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,“00”名稱(chēng)（是分類(lèi)）規(guī)則原則上采用亞目或類(lèi)目（類(lèi)目下無(wú)亞目）標(biāo)題名稱(chēng)I200心絞痛I20000心絞痛E101001型糖尿病伴有酮癥酸毒,30,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,對(duì)于殘余類(lèi)目名稱(chēng)例如A03800細(xì)菌性痢疾,其他例如A02900沙門(mén)菌感染,未特指“00”名稱(chēng)一般不能作為臨床醫(yī)師診斷名稱(chēng)是對(duì)ICD10的亞目的延伸，采用的是亞目標(biāo)題的名稱(chēng)。（分類(lèi)名稱(chēng)）,31,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,“00”的使用范圍國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)無(wú)（不是六位數(shù)編碼細(xì)化,注意分類(lèi)軸心臨床診斷又分類(lèi)此亞目或類(lèi)目例如M95201后天性頭部畸形M95202后天性顱骨畸形M95203后天性額骨畸形M95204后天性前額畸形M95205后天性面部畸形M95206后天性面骨畸形后天性頦畸形M9520001,32,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,例如A00000傷寒A00001傷寒性肝炎A00002傷寒性腦膜炎傷寒可以產(chǎn)生不同部位的感染可以在“00”擴(kuò)展A000001傷寒性腎膿腫A000002傷寒性膽囊炎A000003傷寒性腦膜炎A000004傷寒性心包炎,33,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,3、細(xì)目的使用規(guī)則19章必須使用13章不使用20章不使用例如閉合性脛骨平臺(tái)骨折S82101開(kāi)放性脛骨上端骨折S82110細(xì)目后擴(kuò)展一位數(shù),34,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,4、星號(hào)編碼擴(kuò)展規(guī)則劍號(hào)“?”擴(kuò)展到六位星號(hào)“”四位數(shù)例如2型糖尿病性腎病E11201N083,35,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,5、附加編碼規(guī)則（1）形態(tài)編碼采用五位數(shù)編碼管理方法對(duì)每個(gè)形態(tài)編碼組織類(lèi)型后擴(kuò)展一位數(shù)例如癌M80100/3腺癌M81400/3,36,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,2ICD10明確規(guī)定只能為附加編碼擴(kuò)展2位數(shù)例如綠膿桿菌感染B965013損傷中毒外因A共同使用亞目只擴(kuò)展碼“00”表示方法W10X00例如從樓梯或臺(tái)階上跌落W10X00在梯子上跌倒和跌落W11X00,37,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,B不是共同使用亞目，亞目只擴(kuò)展“00”例如Y53組織胺H2受體拮抗劑有害效應(yīng)Y53000特指抗酸藥和抗胃分泌藥有害效應(yīng)Y53100刺激性輕瀉劑有害效應(yīng)Y53200鹽水和滲透性輕瀉劑有害效應(yīng)Y53300特指輕瀉劑有害效應(yīng)Y53400助消化藥有害效應(yīng)Y53500止瀉藥有害效應(yīng)Y53600催吐藥有害效應(yīng)Y53700特指主要影響胃腸系統(tǒng)制劑有害效應(yīng)Y53800主要影響胃腸系統(tǒng)制劑有害效應(yīng)Y53900,38,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,C化學(xué)藥物制劑個(gè)別有擴(kuò)展碼例如殺蟲(chóng)劑故意自毒及暴露于該類(lèi)物質(zhì)X68900敵敵畏故意自毒X68901滅鼠劑故意自毒X68902有機(jī)磷農(nóng)藥故意自毒X68903,39,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,字段描述代碼庫(kù)包括主要3個(gè)字段1主要編碼2附加編碼如腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M81200/0移行細(xì)胞乳頭狀瘤補(bǔ)充分類(lèi)編碼B97200冠狀病毒感染損傷中毒外因3疾病名稱(chēng),40,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,功能3位數(shù)類(lèi)目表統(tǒng)計(jì)功能4位數(shù)亞目表統(tǒng)計(jì)功能6位數(shù)擴(kuò)展碼表檢索功能1、具有科研、交流、比較、管理的實(shí)際意義2、6位數(shù)擴(kuò)展碼中”00”只有統(tǒng)計(jì)功能3、6位數(shù)擴(kuò)展碼表不得隨意更改與增加,41,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)功能介紹,例如N83卵巢、輸卵管和闊韌帶的非炎性疾患N835卵巢、卵巢蒂和輸卵管的扭轉(zhuǎn)N83500卵巢、卵巢蒂和輸卵管的扭轉(zhuǎn)N83501卵巢蒂扭轉(zhuǎn)N83502卵巢扭轉(zhuǎn)N83503輸卵管扭轉(zhuǎn)N83504莫爾加尼囊狀附件扭轉(zhuǎn),42,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),注意的問(wèn)題1、分類(lèi)名稱(chēng)誤認(rèn)為臨床診斷名稱(chēng)2、轉(zhuǎn)換方式考慮不周3、“00”使用不恰當(dāng)4、忽略差異表的更新工作和其他相關(guān)信息轉(zhuǎn)換,43,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),一、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū)醫(yī)師按疾病分類(lèi)字典庫(kù)中名稱(chēng)下診斷ICD10分類(lèi)學(xué)，不是診斷學(xué)。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)名稱(chēng)是分類(lèi)名稱(chēng)，不是診斷名稱(chēng),,44,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),疾病分類(lèi)工作中，有兩個(gè)既基礎(chǔ)而又影響廣泛的問(wèn)題需要我們認(rèn)識(shí)清楚。疾病命名與疾病分類(lèi)內(nèi)在的關(guān)系對(duì)國(guó)際疾病分類(lèi)能否用于臨床研究和其他特別需求的資料的檢索國(guó)際疾病分類(lèi)與疾病診斷名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系臨床醫(yī)師的診斷能否采用國(guó)際疾病分類(lèi)中的疾病名稱(chēng)問(wèn)題,45,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱(chēng)，來(lái)區(qū)別于其他的疾病。疾病分類(lèi)與疾病命名的關(guān)系分類(lèi)的基礎(chǔ)是命名，沒(méi)有疾病的名稱(chēng)也就無(wú)法分類(lèi)。,46,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),疾病命名的列表本身就是一份最詳細(xì)的分類(lèi)表一個(gè)疾病分類(lèi)表最詳細(xì)地?cái)U(kuò)展開(kāi)，使每一個(gè)編碼都對(duì)應(yīng)一個(gè)特指的疾病名稱(chēng)，這時(shí)的疾病分類(lèi)表也就是一個(gè)疾病命名表,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),根據(jù)疾病分類(lèi)與命名這種內(nèi)在的聯(lián)系,可以按照臨床研究或管理等特殊需要而擴(kuò)展。國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）可以滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索的各種要求。,47,48,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),例如K85急性胰腺炎K850特發(fā)性急性胰腺炎K85001特發(fā)性急性胰腺炎輕癥K85002特發(fā)性急性胰腺炎重癥K85101膽汁型急性胰腺炎輕癥K85102膽汁型急性胰腺炎重癥K85201酒精性急性胰腺炎輕癥K85202酒精性急性胰腺炎重癥K85301藥物性急性胰腺炎輕癥K85302藥物性急性胰腺炎重癥,49,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),臨床診斷名稱(chēng)與ICD10分類(lèi)名稱(chēng)區(qū)別1名稱(chēng)表述方法不同,50,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),2部位詳細(xì)準(zhǔn)確要求不同,51,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),醫(yī)師臨床診斷名稱(chēng)特點(diǎn)1、部位詳細(xì)準(zhǔn)確第一腰椎結(jié)核、左肺上葉小細(xì)胞癌2、固有的傳統(tǒng)寫(xiě)法急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎3、合并情況一般分別列出膽結(jié)石膽囊炎,52,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),分類(lèi)名稱(chēng)的特點(diǎn)1、根據(jù)分類(lèi)規(guī)則聚類(lèi)腰椎結(jié)核、胸椎骨折等2、合并一些緊密相關(guān)疾病和臨床表現(xiàn)急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎流感伴心肌炎3、腫瘤分別表達(dá)部位與形態(tài)學(xué)肺上葉惡性腫瘤小細(xì)胞癌,53,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),,,,54,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),提示1、分類(lèi)與命名有內(nèi)在關(guān)系，但相互是不能替代，所以分類(lèi)名稱(chēng)不能作為臨床診斷名稱(chēng)。2、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)兼顧臨床診斷名稱(chēng)，大多數(shù)名稱(chēng)可直接用于臨床診斷，但有些是分類(lèi)名稱(chēng)。,55,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),3、衛(wèi)生部的疾病分類(lèi)與代碼可以作為醫(yī)師臨床診斷字典庫(kù)的基礎(chǔ)，在這個(gè)基礎(chǔ)上根據(jù)需要修改診斷名稱(chēng)，讓它符合臨床診斷名稱(chēng)。同時(shí)分類(lèi)人員需要對(duì)醫(yī)師的診斷做編碼對(duì)照。4、疾病命名與疾病分類(lèi)是有區(qū)別的,醫(yī)師的診斷采用疾病的命名規(guī)則，也就是最詳細(xì)，最準(zhǔn)確，最具體的名稱(chēng)。而疾病編碼是采用分類(lèi)法。首頁(yè)中的診斷讓醫(yī)師直接在分類(lèi)字庫(kù)選方法是錯(cuò)誤,56,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),二、字庫(kù)轉(zhuǎn)換新舊庫(kù)的對(duì)接方法首先思考疾病分類(lèi)字典目前在醫(yī)院應(yīng)用狀況采取方法1、替換2、搭橋3、轉(zhuǎn)換,57,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),分析,58,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),轉(zhuǎn)化中一些問(wèn)題1、疾病診斷不規(guī)范一病多名壞死性腸炎、急性出血性壞死性腸炎、急性出血性腸炎、出血性壞死性腸炎分類(lèi)過(guò)細(xì)分類(lèi)過(guò)粗,59,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),2、其他信息的變更應(yīng)用分三階段手工檢索建立疾病、手術(shù)分類(lèi)卡片。建立計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)信息關(guān)聯(lián)（編碼與病人其他）信息共享通過(guò)醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享形成醫(yī)療管理部門(mén)需要信息匯總及相關(guān)數(shù)據(jù)的分析（疾病、手術(shù)、病人基本信息、費(fèi)用信息、其他醫(yī)療信息等）,60,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),關(guān)于首頁(yè)其他相關(guān)信息的轉(zhuǎn)換衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)中新修訂了9項(xiàng)增加了20項(xiàng)刪除了15項(xiàng)調(diào)整了5項(xiàng),61,實(shí)際對(duì)應(yīng)關(guān)系表,衛(wèi)生部1、配偶2、子3、女4、孫子、孫女、等5、父母6、祖父母、外祖父母7、兄、弟、姐、妹8、其他,聯(lián)系人關(guān)系,,,,,62,實(shí)際對(duì)應(yīng)關(guān)系表,衛(wèi)生部1、國(guó)家公務(wù)員2、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3、職員4、企業(yè)管理人員5、工人6、農(nóng)民7、學(xué)生8、現(xiàn)役軍人9、自由職業(yè)者10、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者11、無(wú)業(yè)人員12、退（離）休人員13、其他,職業(yè),,,,,63,原有對(duì)應(yīng)表對(duì)應(yīng)關(guān)系表,衛(wèi)生部1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4、貧困救助；5、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6、全公費(fèi)；7、全自費(fèi)；8、其他社會(huì)保險(xiǎn)；9、其他,醫(yī)療付費(fèi)方式,,,,,64,切口等級(jí)/愈合類(lèi)別,10類(lèi)切口指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如TURP。2愈合等級(jí)“其他”指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,65,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),提示更換字典庫(kù)須謹(jǐn)慎必須結(jié)合本單位實(shí)際情況相關(guān)信息轉(zhuǎn)化工作不可忽略影響醫(yī)院1、資料完整性、連續(xù)性2、管理上的混亂3、造成無(wú)法彌補(bǔ)的損失,66,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),三、正確使用“00”擴(kuò)展碼“00”不是對(duì)六位數(shù)編碼的細(xì)化例如脛骨骨干骨折S82200脛腓骨干骨折S82201脛骨骨折S82202脛腓骨骨折S822,67,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),需要細(xì)化的疾病編碼不屬于“00”范圍例如脛骨骨折S82202左脛骨骨折S8220201如果醫(yī)院需要體現(xiàn)疾病具體位置，可以在六位數(shù)后面加數(shù)字表示具體疾病的位置。上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)采用衛(wèi)生部六位數(shù)編碼S8220201,68,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),提示1、“00”使用不正確，造成統(tǒng)計(jì)上的錯(cuò)誤2、影響歸類(lèi),69,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),四、差異表標(biāo)記修改或刪除或添加等來(lái)源提供修改省市主碼12版修改后編碼附碼12版修改后編碼主碼11版修改前編碼附碼11版修改前編碼疾病名稱(chēng)12版修改后疾病名稱(chēng)疾病名稱(chēng)11版修改前疾病名稱(chēng)理由如重復(fù)等,70,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)應(yīng)用誤區(qū),提示需要及時(shí)更新，尤其對(duì)刪除部分已經(jīng)發(fā)生數(shù)據(jù)的,因首先處理原數(shù)據(jù)再刪除。例如XXX數(shù)據(jù)需要?jiǎng)h除首先清楚刪除的理由如重復(fù)編碼錯(cuò)誤等再根據(jù)理由修改需要?jiǎng)h除數(shù)據(jù)最后進(jìn)行刪除,71,,國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù),隨著醫(yī)療深化改革不斷發(fā)展，作為醫(yī)療行業(yè)中唯一深度使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ICD10依賴(lài)程度更深，它將滲透醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的領(lǐng)域，統(tǒng)一是必須的。相信全國(guó)同行大力支持下，在實(shí)際應(yīng)用中不斷的完善、改進(jìn)，最終使國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)能滿足各方需求，成為醫(yī)療改革的基石。,72,,謝謝,

簡(jiǎn)介：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與論文寫(xiě)作,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索,第三章醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息檢索基礎(chǔ),內(nèi)容提要,第一節(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)一、數(shù)據(jù)庫(kù)的類(lèi)型二、數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)三、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索途徑第二節(jié)檢索語(yǔ)言一、信息組織方法二、檢索語(yǔ)言的概念三、檢索語(yǔ)言的類(lèi)型四、常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言,內(nèi)容提要,第三節(jié)文獻(xiàn)檢索方法與技術(shù)一、文獻(xiàn)檢索方法二、文獻(xiàn)檢索技術(shù)第四節(jié)文獻(xiàn)檢索策略一、文獻(xiàn)檢索步驟二、檢索效果的評(píng)價(jià)三、檢索策略的調(diào)整,教學(xué)基本要求,了解數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)和檢索語(yǔ)言等方面的基本知識(shí)。熟悉數(shù)據(jù)庫(kù)的分類(lèi)，文獻(xiàn)檢索途徑，MESH、中圖法的使用以及文獻(xiàn)檢索的方法與技術(shù)。掌握文獻(xiàn)檢索步驟、檢索策略調(diào)整的方法。,第一節(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),一、數(shù)據(jù)庫(kù)的類(lèi)型（一）按對(duì)信息收錄的學(xué)科范圍劃分1綜合性數(shù)據(jù)庫(kù)2專(zhuān)業(yè)性數(shù)據(jù)庫(kù)3專(zhuān)題性數(shù)據(jù)庫(kù),第一節(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),一、數(shù)據(jù)庫(kù)的類(lèi)型（二）按收錄信息內(nèi)容的類(lèi)型不同劃分1文獻(xiàn)型數(shù)據(jù)庫(kù)（書(shū)目型和全文型）2數(shù)值型數(shù)據(jù)庫(kù)3事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(kù)4圖像數(shù)據(jù)庫(kù)5多媒體數(shù)據(jù)庫(kù),第一節(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),二、數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)從用戶的角度看，數(shù)據(jù)庫(kù)主要由文檔、記錄和字段三個(gè)層次構(gòu)成。數(shù)據(jù)庫(kù)通常由若干個(gè)文檔（FILE）組成，每個(gè)文檔又由若干條記錄（RECORD）組成，每條記錄則包含若干字段（FIELD）。,第一節(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),三、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索途徑檢索系統(tǒng)主要依信息的各項(xiàng)特征來(lái)編排，形成不同的檢索途徑。檢索途徑是檢索系統(tǒng)提供的檢索入口。常用的檢索途徑主題詞途徑、關(guān)鍵詞途徑、分類(lèi)途徑、題名途徑、著者途徑等。,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,一、信息組織方法信息組織方法是指能將信息按一定規(guī)律進(jìn)行有序排列的方法。1形式信息組織法號(hào)碼法、物名法、引證關(guān)系法、時(shí)序法、地序法、專(zhuān)用代碼法等。2內(nèi)容信息組織法分類(lèi)法、主題法。3效用信息組織法權(quán)值組織法、特色組織法、重要性遞減組織法和概率組織法。,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,二、檢索語(yǔ)言的概念檢索語(yǔ)言（RETRIEVALLANGUAGE）又稱(chēng)文獻(xiàn)存儲(chǔ)與檢索語(yǔ)言、標(biāo)引語(yǔ)言等，是信息檢索系統(tǒng)存儲(chǔ)與檢索過(guò)程中共同使用的一種專(zhuān)用語(yǔ)言，是在文獻(xiàn)檢索領(lǐng)域中用來(lái)描述文獻(xiàn)特征和表達(dá)信息檢索提問(wèn)的一種專(zhuān)用語(yǔ)言。,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,三、檢索語(yǔ)言的類(lèi)型,,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,四、常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言（一）中國(guó)圖書(shū)館分類(lèi)法中國(guó)圖書(shū)館分類(lèi)法簡(jiǎn)稱(chēng)中圖法，是目前國(guó)內(nèi)最常用的一種等級(jí)體系分類(lèi)法。以科學(xué)分類(lèi)和知識(shí)分類(lèi)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容特點(diǎn)及形式特征進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)、逐層深入的邏輯劃分和系統(tǒng)排列的分類(lèi)法。將學(xué)科劃分為5個(gè)基本部類(lèi)、22個(gè)基本大類(lèi)。,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,四、常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言（二）醫(yī)學(xué)主題詞醫(yī)學(xué)主題詞（MEDICALSUBJECTHEADINGS，簡(jiǎn)稱(chēng)MESH）是NLM編制的世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威、最常用的一部規(guī)范化的、可擴(kuò)充的動(dòng)態(tài)敘詞表。網(wǎng)上免費(fèi)瀏覽器MESHBROWSERHTTP//WWWNLMNIHGOV/MESH/MBROWSERHTML,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,四、常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言（二）醫(yī)學(xué)主題詞1MESH詞的種類(lèi)（1）敘詞（DESCRIPTOR）又稱(chēng)主題詞SUBJECTHEADING（2）款目詞（ENTRYTERM）又稱(chēng)入口詞（3）限定詞（QUALIFIER）又稱(chēng)副主題詞SUBHEADING（4）特征詞（CHECKTAG）,第二節(jié)檢索語(yǔ)言,四、常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索語(yǔ)言（二）醫(yī)學(xué)主題詞2MESH選詞的原則1首選專(zhuān)指詞2次選組配詞3選擇上位詞或近義詞,第三節(jié)文獻(xiàn)檢索方法與技術(shù),一、文獻(xiàn)檢索方法1檢索工具法2瀏覽法3引文追蹤法4綜合法,第三節(jié)文獻(xiàn)檢索方法與技術(shù),二、文獻(xiàn)檢索技術(shù)1．布爾邏輯檢索（BOOLEANLOGICALSEARCHING）2．截詞檢索TRUNCATIONSEARCHING3．限定檢索（LIMITSEARCHING）4．詞組檢索（PHRASESEARCHING）5．?dāng)U展檢索（EXPANDEDSEARCHING）6．位置檢索（POSITIONSEARCHING）,第四節(jié)文獻(xiàn)檢索策略,一、文獻(xiàn)檢索步驟1．分析檢索課題，明確檢索要求2．選擇檢索工具，確定檢索方法3選定檢索途徑、檢索詞，制訂檢索策略式4評(píng)價(jià)檢索結(jié)果，優(yōu)化檢索策略5文獻(xiàn)篩選，獲取原始文獻(xiàn),第四節(jié)文獻(xiàn)檢索策略,二、檢索效果的評(píng)價(jià)1信息檢索評(píng)價(jià)一般包括檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)和檢索效果評(píng)價(jià)。2查全率與查準(zhǔn)率是評(píng)價(jià)檢索效果的兩個(gè)重要指標(biāo)。兩者之間存在著相反的相互依賴(lài)關(guān)系。應(yīng)依具體課題需求，合理調(diào)節(jié)查全率和查準(zhǔn)率。,第四節(jié)文獻(xiàn)檢索策略,三、檢索策略的調(diào)整1擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率可以采用的方法1增加各種形式的自由詞（如同義詞、全稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng)等相關(guān)詞）進(jìn)行檢索，使用OR算符；2減少AND（如減少次要概念）或NOT的使用次數(shù)；3由詞組檢索變模糊檢索；4用截詞檢索；5調(diào)整限定的字段；6適當(dāng)放寬限定條件；7使用其他檢索系統(tǒng)進(jìn)行檢索；8使用更多的檢索途徑進(jìn)行檢索。,第四節(jié)文獻(xiàn)檢索策略,三、檢索策略的調(diào)整2縮小檢索范圍，提高查準(zhǔn)率可以采用的方法1增加主題概念面，并用AND算符檢索；2使用位置算符或者用NOT排除無(wú)關(guān)概念；3精確為詞組檢索；4選用更確切的下位概念；5增加限定條件；6限定字段檢索；7限定檢索范圍為某一子集或子庫(kù)；8如有主題詞檢索途徑的檢索系統(tǒng)，采用主題詞檢索途徑中可以提高查準(zhǔn)率的方法，以及主題詞途徑與其他途徑聯(lián)合檢索等。,

簡(jiǎn)介：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴重度肺動(dòng)脈高壓外科治療一例,,云南圣約翰醫(yī)院心臟中心黃旺,,診療經(jīng)過(guò),病史與查體,患者女性，15歲，主因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音13年”以“先天性心臟病、膜部室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”收入我院心外科。既往史無(wú)特殊。個(gè)人史無(wú)特殊。家族史否認(rèn)家族性遺傳病史。入院查體T362℃、P90次/分、R20次/分、BP90/57MMHG；體重31KG，身高145CM；心前區(qū)未觸及明顯震顫，胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期Ⅱ/6級(jí)雜音，未聞及連續(xù)性雜音，四肢血壓與血氧飽和一致。,重要輔助檢查,入院心電圖竇性心律、右室肥厚。胸部X線肺動(dòng)脈段明顯膨隆，肺紋理明顯增粗、紊亂，雙肺血增多，心胸比05。心臟超聲提示膜部室間隔缺損、約13MM，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉約9MM，均為雙向分流，但以左向右分流為主，EF60％。,,主要術(shù)前準(zhǔn)備,患者院外開(kāi)始服用西地那非25MG每日三次，到入院時(shí)已服用1個(gè)月。入院后給予1）持續(xù)吸氧；2）繼續(xù)服用西地那非25MG每日三次；3）給予硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，并根據(jù)外周血壓調(diào)整劑量；4）口服地高辛、呋塞米。經(jīng)上述準(zhǔn)備3天后，行右心導(dǎo)管加吸氧試驗(yàn)、與心臟造影檢查。,右心導(dǎo)管加吸氧實(shí)驗(yàn),右心導(dǎo)管結(jié)果1）吸氧前肺動(dòng)脈壓力118/5676MMHG、體循環(huán)壓力153/6896MMHG、肺體血流比171、全肺阻力125WOOD；2）吸氧后肺動(dòng)脈壓力103/4664MMHG、體循環(huán)壓力155/7098MMHG、肺體血流比21，全肺阻力76WOOD。,心臟造影結(jié)果,WWWTHEMEGALLERYCOM,術(shù)前診斷,先天性心臟病膜部室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉重度肺動(dòng)脈高壓心臟不大竇性心律心功能2級(jí)（NYHA）,手術(shù)經(jīng)過(guò),患兒在全麻體外循環(huán)下行先天性心臟病矯正術(shù)，取胸骨正中切口，首先游離并雙重結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，常規(guī)建立體外循環(huán)后，取右房切口，經(jīng)此切口顯露膜部室缺，使用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)室缺，手術(shù)過(guò)程順利。,術(shù)后治療經(jīng)過(guò),呼吸機(jī)輔助呼吸24小時(shí)，脫離呼吸機(jī)順利；使用呼吸機(jī)期間，給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松治療；術(shù)后持續(xù)吸入NO、濃度10PPM，脫離呼吸機(jī)后繼續(xù)給予NO吸入、濃度10PPM，術(shù)后第二天逐漸停止NO吸入；脫離呼吸機(jī)后開(kāi)始給予西地那非25MG口服每日三次；術(shù)后第四天開(kāi)始下地活動(dòng)，術(shù)后第五天轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后第九天順利出院。,術(shù)后治療經(jīng)過(guò),術(shù)后胸片（右圖）與術(shù)前胸片（左圖）比較1）心影增大，恢復(fù)正常大??；2）肺動(dòng)脈段回縮，右下肺動(dòng)脈變細(xì)；3）肺血減少。,,診療經(jīng)過(guò)病例討論,病例討論,室間隔缺損與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉分別是在心室水平與大動(dòng)脈水平存在缺損、導(dǎo)致左向右分流，主要血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)是肺動(dòng)脈高壓的形成。早期以動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓為主，但如未能及時(shí)有效的治療，會(huì)逐漸形成解剖性肺動(dòng)脈高壓，最終導(dǎo)致雙向分流、甚至右向左分流，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，臨床出現(xiàn)紫紺、以及心衰表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與預(yù)期壽命。該患兒同時(shí)合并有室間隔缺損與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，入院時(shí)已存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、顯著增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此在圍手術(shù)期判斷是否還存在手術(shù)機(jī)會(huì)、以及有效地降肺動(dòng)脈壓力治療是關(guān)鍵。,病例討論,通過(guò)以下征象可以初步判斷重度肺高壓患者的手術(shù)機(jī)會(huì)1）有紫紺、右心衰癥狀，手術(shù)機(jī)會(huì)?。?）心臟雜音減輕、甚至消失，震顫消失，手術(shù)機(jī)會(huì)?。?）心電圖提示雙心室肥厚、或者右心室肥厚，手術(shù)機(jī)會(huì)?。?）胸片心影變小，肺動(dòng)脈呈“枯樹(shù)殘根狀”表現(xiàn)，外帶肺血減少，手術(shù)機(jī)會(huì)?。?）通過(guò)降肺動(dòng)脈壓力治療后，上述表現(xiàn)有改善，說(shuō)明患者可能存在手術(shù)機(jī)會(huì)，可進(jìn)一步行右心導(dǎo)管與吸氧實(shí)驗(yàn)檢查篩選有手術(shù)機(jī)會(huì)的患者。,病例討論,通過(guò)右心導(dǎo)管檢查可以直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，在各個(gè)心腔取血測(cè)量血氧飽和度，并利用FICK公式可計(jì)算肺循環(huán)血量、體循環(huán)血量，并進(jìn)一步計(jì)算出肺/體循環(huán)血流比、全肺阻力、肺小動(dòng)脈阻力。所謂吸氧實(shí)驗(yàn)是指在吸氧前后重復(fù)右心導(dǎo)管檢查，可以判斷肺動(dòng)脈高壓可逆成分多少。右心導(dǎo)管相關(guān)公式1）肺循環(huán)血流量分鐘耗氧量/（1肺動(dòng)脈血氧飽和度）133血紅蛋白濃度2）體循環(huán)血流量分鐘耗氧量/（動(dòng)脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度）133血紅蛋白濃度3）肺體血流比（動(dòng)脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度）/（1肺動(dòng)脈血氧飽和度）4）全肺阻力（WOOD）肺動(dòng)脈平均壓（MMHG）/肺循環(huán)血流量（L/MIN）5）肺小動(dòng)脈阻力（WOOD）（肺動(dòng)脈平均壓肺毛細(xì)血管楔壓）（MMHG）/肺循環(huán)血流量（L/MIN）注通過(guò)患者的年齡、體表面積查表得出分鐘耗氧量。,病例討論,對(duì)于肺動(dòng)脈高壓，通過(guò)肺活檢、基于肺血管病理改變可以進(jìn)行HEATH級(jí)，HEATHⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)以及部分HEATHⅢ級(jí)可以手術(shù)治療。但由于肺活檢臨床實(shí)施困難，且肺血管病理改變并不均勻一致，肺活檢結(jié)果常不能反應(yīng)肺血管病理改變的全貌，因此臨床通常根據(jù)右心導(dǎo)管檢查估計(jì)HEATH分級(jí)、判斷手術(shù)機(jī)會(huì)。結(jié)合該患兒心導(dǎo)管結(jié)果可以判斷為HEATHⅢ，且吸氧后肺循環(huán)阻力明顯下降，因此術(shù)前判斷尚有手術(shù)機(jī)會(huì)。,病例討論,對(duì)于術(shù)前合并重度肺高壓的患者，術(shù)后要努力避免肺動(dòng)脈高壓危象，所謂肺動(dòng)脈高壓危象是指術(shù)后由于各種原因?qū)е路蝿?dòng)脈壓力急劇升高、造成急性循環(huán)衰竭。由于肺動(dòng)脈高壓危象一旦出現(xiàn)死亡率高達(dá)40，因此主要以預(yù)防為主，包括以下措施1）適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間；2）使用呼吸機(jī)期間，充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松治療；3）充分給氧，并維持適度的過(guò)度通氣；4）吸痰操作輕柔、快速；5）積極使用降肺動(dòng)脈壓力藥物，包括吸入NO。,病例討論,針對(duì)先心病肺高壓的降肺動(dòng)脈壓力藥物可分為以下幾類(lèi)前列腺素類(lèi)前列腺素由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，可以拮抗血小板聚集、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，臨床用藥包括前列環(huán)素、伊洛前列素。內(nèi)皮素受體拮抗劑對(duì)肺高壓患者的檢測(cè)顯示出內(nèi)皮素系統(tǒng)的激活，在肺血管表面存在內(nèi)皮素1的A、B兩種受體，盡管激活內(nèi)皮素B受體可以促進(jìn)NO和前列環(huán)素的釋放以拮抗內(nèi)皮素的不良作用，但臨床用藥并沒(méi)有顯示出單獨(dú)拮抗內(nèi)皮素A受體優(yōu)于拮抗A、B兩種受體；臨床用藥包括波生坦，是一種內(nèi)皮素A、B受體的拮抗劑。5型磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是CGMP的降解酶，抑制肺血管床的磷酸二酯酶可以增加局部CGMP的濃度，進(jìn)一步增加NO的濃度；臨床用藥包括西地那非。,,診療經(jīng)過(guò)病例討論病歷總結(jié),病例總結(jié),對(duì)于合并重度肺高壓的左向右分流型先天性心臟病的外科治療，術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎判斷是否存在手術(shù)機(jī)會(huì)。通過(guò)右心導(dǎo)管加吸氧實(shí)驗(yàn)、結(jié)合其它臨床表現(xiàn)，可以有效的篩選出部分適合手術(shù)的病例。在圍手術(shù)期應(yīng)積極使用包括降肺動(dòng)脈壓力藥物在內(nèi)的各種手段，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象、保證手術(shù)成功。,THANKYOU,YOURBUSINESSCOMPANYSLOGANINHERE,

簡(jiǎn)介：SCI醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作與發(fā)表,英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán),主題,中國(guó)研究的趨勢(shì)如何計(jì)劃研究研究中的倫理問(wèn)題研究提出的問(wèn)題及試驗(yàn)設(shè)計(jì)如何撰寫(xiě)論文“專(zhuān)業(yè)寫(xiě)手”的角色和論文發(fā)表相關(guān)的倫理問(wèn)題如何取悅編輯和審稿人,編輯報(bào)告中關(guān)于原稿問(wèn)題,,,,很少偶爾頻繁,書(shū)寫(xiě)較差,過(guò)多專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)未充分/切當(dāng)?shù)谋磉_(dá)設(shè)計(jì)描述不清過(guò)度熱情，自我提升基本原理不明，前后矛盾遺漏重要數(shù)據(jù)無(wú)趣忽略他人的重要工作,,,,,,,,BYRNEDW,PUBLISHINGMEDICALRESEARCHPAPERS,WILLIAMSANDWILKINS,1998,醫(yī)學(xué)研究的發(fā)表來(lái)自中國(guó)的巨大增長(zhǎng),醫(yī)學(xué)研究的發(fā)表但中國(guó)的研究缺少影響,中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所數(shù)據(jù),2008年，中國(guó)內(nèi)地在國(guó)際期刊上發(fā)表955萬(wàn)篇世界份額66排名第4（美國(guó)，英國(guó)，德國(guó)）其中16萬(wàn)篇“表現(xiàn)不俗”超過(guò)學(xué)科的世界平均被引用次數(shù)國(guó)內(nèi)發(fā)表4720萬(wàn)篇,醫(yī)科院（協(xié)和醫(yī)大）信息所數(shù)據(jù),醫(yī)學(xué)1996年2008年,110138篇2008年,22062篇排名美，英，德，日，法，意，加，西，澳，荷，中國(guó)，土耳其，印度,如何在高影響因子的期刊上發(fā)表（一）,利用文獻(xiàn)提出研究問(wèn)題，并確保這個(gè)問(wèn)題是重要的，新穎的，國(guó)際化的列出協(xié)同作者，統(tǒng)計(jì)師，導(dǎo)師設(shè)計(jì)試驗(yàn)，制定方法，檢查倫理撰寫(xiě)計(jì)劃，獲得經(jīng)費(fèi)和倫理審查好好地做試驗(yàn),如何在高影響因子的期刊上發(fā)表（二）,清楚，簡(jiǎn)單的語(yǔ)言報(bào)告研究遵循出版?zhèn)惱磉x擇正確的期刊與編輯有效的溝通,來(lái)自中國(guó)的投稿,2008年90篇121篇發(fā)表2009年–173篇212篇發(fā)表2010年–158篇325篇發(fā)表2008年，56的投稿來(lái)自英國(guó)以外23來(lái)自歐洲其他國(guó)家，18來(lái)自北美，9來(lái)自澳洲，6來(lái)自世界其他國(guó)家,近年中國(guó)作者在BMJ發(fā)表情況,RESEARCHMETHODS86280284DOI101136/STI200903889324JUNE2010AREIL23RPOLYMORPHISMSASSOCIATEDWITHSUSCEPTIBILITYTOBEHCETSDISEASEINACHINESEHANPOPULATIONANNRHEUMDIS20106913251328DOI101136/ARD20091194207APRIL2010,將研究問(wèn)題付諸實(shí)踐,從誰(shuí)那里獲取信息需要什么類(lèi)型的信息需要多大量的信息怎樣使用這些信息怎樣減少機(jī)遇/偏倚/混雜因素怎樣倫理地收集這些信息樣本量–向統(tǒng)計(jì)人員請(qǐng)求幫助HTTP//WWWBMJCOM/COLLECTIONS/STATSBK/13DTL,樣本量的誤區(qū),2008年，西安交大公衛(wèi)學(xué)院2010年，上海交大糖尿病研究所2010年，西安交大附屬第一醫(yī)院“小樣本量”的文章1994年，第四軍醫(yī)大學(xué),第四軍醫(yī)大,,減少偏倚與混雜,機(jī)遇因素–測(cè)量方法幾乎總是隨機(jī)變化。通過(guò)保證充足的樣本量以及利用統(tǒng)計(jì)分析機(jī)遇來(lái)最小化。偏倚因素–由于篩選患者，測(cè)量結(jié)果及分析數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性差異或錯(cuò)誤造成需要格外當(dāng)心混雜因素影響詮釋結(jié)果的因素例如攜帶火柴的人很有可能患肺癌，但是吸煙是混雜因素因此也需要測(cè)試可能混雜的因素,選題與創(chuàng)新先想再做,研究之前，必須想清楚結(jié)果能不能發(fā)表，發(fā)表在哪里請(qǐng)列出510本目標(biāo)期刊調(diào)查并平衡審稿速度，影響因子，難易程度沒(méi)有想清楚之前千萬(wàn)不要?jiǎng)庸P，動(dòng)筆即錯(cuò)。111立題試驗(yàn)寫(xiě)作,科學(xué)選題,課題選擇和國(guó)際接軌，想在國(guó)際核心期刊發(fā)表文獻(xiàn)，就必須了解國(guó)際研究動(dòng)態(tài)，選擇與國(guó)際學(xué)術(shù)研究合拍的課題。經(jīng)驗(yàn)讀高水平和高質(zhì)量的論文這些文章往往是由該學(xué)科的領(lǐng)軍人物撰寫(xiě)，并且是發(fā)表在影響因子較高的雜志,測(cè)試,1LIANGBO,JIKEJUNYI2微笑“表哥”名叫3,測(cè)試,12012年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?wù)l哪個(gè)國(guó)家因何獲獎(jiǎng)22011年，2012年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院發(fā)表的最具影響力的文章是_________3H1N1有疫苗了嗎,日本科學(xué)家山中伸彌SHINYAYAMANAKA與英國(guó)發(fā)育生物學(xué)家約翰格登JOHNGURDON，細(xì)胞核重新編程研究領(lǐng)域,近五年NOBELPRIZE醫(yī)學(xué)或生理學(xué),2011年，美國(guó)科學(xué)家布魯斯博伊特勒、法國(guó)科學(xué)家朱爾斯霍夫曼和加拿大科學(xué)家拉爾夫斯坦曼。他們發(fā)現(xiàn)了免疫系統(tǒng)激活的關(guān)鍵原理，這使人們對(duì)人體免疫系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)有了革命性的改變。2010年，英國(guó)生理學(xué)家羅伯特愛(ài)德華茲。他在體外受精技術(shù)領(lǐng)域做出的開(kāi)創(chuàng)性貢獻(xiàn)。2009年，美國(guó)科學(xué)家伊麗莎白布萊克本、卡蘿爾格雷德和杰克紹斯塔克。他們解決了一個(gè)生物學(xué)的重要課題，即染色體在細(xì)胞分裂過(guò)程中是怎樣實(shí)現(xiàn)完全復(fù)制，同時(shí)染色體如何受到保護(hù)而不至于發(fā)生降解。2008年，德國(guó)科學(xué)家哈拉爾德楚爾豪森及兩名法國(guó)科學(xué)家弗朗索瓦絲巴爾－西諾西和呂克蒙塔尼。豪森發(fā)現(xiàn)了人乳頭狀瘤病毒HPV，這種病毒是導(dǎo)致宮頸癌的罪魁禍?zhǔn)?。巴爾－西諾西和蒙塔尼的獲獎(jiǎng)成就則是發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒HIV。2007年，美國(guó)科學(xué)家馬里奧卡佩基、奧利弗史密斯和英國(guó)科學(xué)家馬丁埃文斯。他們的一系列突破性發(fā)現(xiàn)為“基因靶向”技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，使深入研究單個(gè)基因在動(dòng)物體內(nèi)的功能并提供相關(guān)藥物試驗(yàn)的動(dòng)物模型成為可能。,獲得IDEA的兩種途徑,傳統(tǒng)途徑首先閱讀大量科研論文，弄清目前的研究現(xiàn)狀和要解決的問(wèn)題等非傳統(tǒng)途徑自己先冥思苦想一段時(shí)間，有了自己的IDEA后再去查文獻(xiàn)。這樣不會(huì)讓以往的研究限制你的思維，不失為一個(gè)很好的方法,如何獲得好的IDEA,注意別人沒(méi)做過(guò)的東西，也許不是因?yàn)閯e人沒(méi)想到，而是因?yàn)闆](méi)有意義或者沒(méi)有可能性。經(jīng)驗(yàn)廣泛閱讀文獻(xiàn)是獲得良好IDEA的基礎(chǔ)。碩士至少需要查閱600篇，粗看300篇，細(xì)看100篇，研讀50篇。博士再多一倍。以徹底了解國(guó)際研究動(dòng)態(tài)。,如何獲得好的IDEA,學(xué)會(huì)閱讀文獻(xiàn)，讀懂文章。首先閱讀1020篇相關(guān)的REVIEW，然后再看研究性論文。拿到一篇研究性論文，先看標(biāo)題，立即停住，問(wèn)自己幾個(gè)問(wèn)題以前看到過(guò)么創(chuàng)新性自己能實(shí)現(xiàn)嗎現(xiàn)實(shí)性最后能發(fā)表嗎實(shí)踐性。。。。。。,如何獲得好的IDEA,經(jīng)驗(yàn)一比較全面地閱讀本領(lǐng)域文章。讀文章要看其IDEA，總結(jié)成一句話，并用卡片記錄好，分類(lèi)整理。如果把別人文章的IDEA總結(jié)成一句話，就容易理解它的本質(zhì)，也好做變化。,如何獲得好的IDEA,經(jīng)驗(yàn)二讀了很多文章之后，要寫(xiě)一個(gè)SPECIALSTUDY，將讀過(guò)的本領(lǐng)域的東西系統(tǒng)的總結(jié)在一起，相當(dāng)于你的綜合理解，以后翻閱起來(lái)也相當(dāng)方便。,該進(jìn)行哪類(lèi)研究,,PICO,P病人疾病或一種狀態(tài)階段，嚴(yán)重性人口特征（年齡，性別等）I干預(yù)干預(yù)或暴露的類(lèi)型量，持續(xù)時(shí)間，時(shí)間測(cè)量，途徑等C對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)或者治療方式安慰劑或其他積極的治療O結(jié)局頻率、風(fēng)險(xiǎn)、益處、傷害分叉或者連續(xù)的類(lèi)型死亡，患病，生活質(zhì)量等,研究設(shè)計(jì),人群P結(jié)局O干預(yù)IOR暴露ECENTREFOREVIDENCEBASEDMEDICINE,OXFORD,UKWWWCEBMNET,,橫斷面研究,GLYCATEDHAEMOGLOBINA1CFORDIAGNOSINGDIABETESINCHINESEPOPULATIONCROSSSECTIONALEPIDEMIOLOGICALSURVEYYUQIANBAO,XIAOJINGMA,HUATINGLI,MIZHOU,CHENGHU,HAIYAWU,JUNLINGTANG,XUHONGHOU,KUNSANXIANG,WEIPINGJIABMJ2010340C2249PUBLISHED17MAY2010,,,病例對(duì)照研究,POTENTIALLYMODIFIABLERISKFACTORSASSOCIATEDWITHMYOCARDIALINFARCTIONINCHINATHEINTERHEARTCHINASTUDYKKTEO,LLIU,CKCHOW,XWANG,SISLAM,LJIANG,JESANDERSON,SRANGARAJAN,SYUSUF,FORTHEINTERHEARTINVESTIGATORSINCHINAHEART20099518571864DOI101136/HRT200815579628MAY2009,隊(duì)列研究,FRAILTYANDTYPEOFDEATHAMONGOLDERADULTSINCHINAPROSPECTIVECOHORTSTUDYDUPREME,DANANGU,WARNERDF,ZENGYIBMJ338DOI101136/BMJB11759APRIL2009,隨機(jī)對(duì)照研究,BMJ2008337BMJA2001,系統(tǒng)評(píng)價(jià),在研究開(kāi)始前同意作者身份,,作者身份和貢獻(xiàn)者身份,承擔(dān)信用與責(zé)任但很多作者文章貢獻(xiàn)很少人們的名字沒(méi)有出現(xiàn)在文章中作者并不了解作者的身份標(biāo)準(zhǔn)貢獻(xiàn)者身份的定義更廣泛,“醫(yī)學(xué)寫(xiě)手”的角色,歐洲醫(yī)學(xué)作家協(xié)會(huì)原則醫(yī)學(xué)作家應(yīng)以合法的角度，幫助作者完成可被同行評(píng)審的雜志或演講的稿件貢獻(xiàn)與經(jīng)費(fèi)應(yīng)公開(kāi)掌握學(xué)術(shù)交流，數(shù)據(jù)展示，期刊與學(xué)會(huì)的要求，以及出版?zhèn)惱砜赡芤虼颂岣叱霭嫖锏乃?，加快進(jìn)程“醫(yī)學(xué)寫(xiě)手”與“槍手”的區(qū)別,作者身份,作者的定義必須并且只建立在其是否在以下方面做出了重大貢獻(xiàn)概念和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，或數(shù)據(jù)分析及詮釋起草文章或?qū)ζ渲匾闹R(shí)內(nèi)容進(jìn)行批判性修改并且有權(quán)決定文章最終被出版的版本以上所有要求都必須滿足僅僅是參與了資金的籌集或是數(shù)據(jù)收集的人員不能被稱(chēng)為作者所有被署名的作者都必須符合以上所有要求。任何做出以上貢獻(xiàn)的人都應(yīng)該被署名為作者,研究型文章的寫(xiě)作,,文章寫(xiě)作指導(dǎo),國(guó)際醫(yī)學(xué)編輯委員會(huì)生物醫(yī)學(xué)文章投稿統(tǒng)一要求HTTP//WWWICMJEORGEQUATOR網(wǎng)絡(luò)資源，研究報(bào)告指導(dǎo)方針HTTP//WWWEQUATORNETWORKORG牛津循證醫(yī)學(xué)中心HTTP//WWWCEBMNET英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志給作者的建議HTTP//RESOURCESBMJCOM/BMJ/AUTHORS,,注意醫(yī)藥公司贊助項(xiàng)目,最全面的解讀,EQUATORNETWORKORG/RESOURCECENTRE/LIBRARYOFHEALTHRESEARCHREPORTING,報(bào)告聲明,對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)CONSORT對(duì)于診斷性研究STARD對(duì)于觀察性研究STROBE對(duì)于試驗(yàn)的系統(tǒng)性回顧PRISMA對(duì)于觀察性研究的薈萃分析MOOSE,CONSORT2010CONSOLIDATEDSTANDARDSOFREPORTINGTRIALS,論文撰寫(xiě)1傳達(dá)的信息,什么是你的科研問(wèn)題該正確的文章格式是讀者需要知道的,論文命題的注意事項(xiàng),命題要準(zhǔn)確反映論文的主要內(nèi)容，因?yàn)榇蠖鄶?shù)讀者只看標(biāo)題。因此，命題的含義一定要準(zhǔn)確，用詞要具有專(zhuān)指性。命題應(yīng)當(dāng)言簡(jiǎn)意賅，用最少的文字概括盡可能多的內(nèi)容。題目中應(yīng)去掉多余的詞如‘’對(duì)于影響‘’，‘’關(guān)于研究‘’，‘’關(guān)于分析’’,’’關(guān)于觀察’’,論文命題的注意事項(xiàng),命題最好不要超過(guò)1012個(gè)單詞或100個(gè)英文字符。能用一行文字表達(dá)，不用兩行。命題要清楚反映文章的具體內(nèi)容和特色，明確地表達(dá)研究工作的獨(dú)到之處，并用突出重點(diǎn)。命題不是句子，因此詞序尤為重要。如果詞語(yǔ)建的修飾關(guān)系使用不當(dāng)，會(huì)影響讀者正確理解命題的真實(shí)含義,論文撰寫(xiě)2題目格式,描述性成人中腦袋的數(shù)目審核陳述性大多數(shù)成人有一個(gè)腦袋新聞性多少個(gè)腦袋，你贏了提問(wèn)性成人有多少個(gè)腦袋仔細(xì)檢查期刊對(duì)作者的指示，并且閱讀該期刊中的其他文章,論文撰寫(xiě)3IMRAD,引言為何提出該研究問(wèn)題方法我已經(jīng)做了什么結(jié)果我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了什么結(jié)論該研究可能的意義是什么,論文撰寫(xiě)4引言,提供給讀者的簡(jiǎn)要背景介紹只用34個(gè)段落你的研究中已知和未知的問(wèn)題不要讓讀者、編輯、審稿人覺(jué)得無(wú)聊不要炫耀你讀過(guò)多少東西科研問(wèn)題在引言的最后一段中陳述清楚說(shuō)明它重要的原因,論文撰寫(xiě)5方法,與烹調(diào)書(shū)類(lèi)似該部分對(duì)于被告知對(duì)象讀者來(lái)說(shuō)，是最為重要的部分描述納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局測(cè)量指標(biāo)干預(yù)措施或者暴露列舉標(biāo)準(zhǔn)方法的參考文獻(xiàn)遵從HTTP//WWWEQUATORNETWORKORG/中闡釋的研究報(bào)告指南,論文撰寫(xiě)6結(jié)果,必須包括基本的描述性數(shù)據(jù)資料文講故事；表擺證據(jù)；圖列重點(diǎn)置信區(qū)間必要的統(tǒng)計(jì)結(jié)果把不必要的表格和數(shù)據(jù)刪去不得在該部分開(kāi)始進(jìn)行討論,論文撰寫(xiě)7結(jié)構(gòu)式討論,不是簡(jiǎn)單的重復(fù)引言應(yīng)包括闡述主要發(fā)現(xiàn)該研究的優(yōu)缺點(diǎn)相對(duì)于其他研究（尤其是系統(tǒng)性綜述）的優(yōu)缺點(diǎn)以及主要區(qū)別研究的意義可能機(jī)制以及對(duì)于臨床醫(yī)生或政策制定者的含義未解決的問(wèn)題以及今后研究方向最后兩項(xiàng)要簡(jiǎn)明,討論的注意事項(xiàng),討論必須緊緊圍繞著自己的研究結(jié)果，分析國(guó)際上其他學(xué)者同類(lèi)的研究，哪些事相同的，哪些是不同的，或者相反的，并分析不同的和相反的原因。以說(shuō)明自己結(jié)論的的獨(dú)特性。重要的是將獲得結(jié)果滲入闡述清楚，不能讓人有意猶未盡之感。但是要做到這點(diǎn)的確很困難。,討論的注意事項(xiàng),討論部分一低昂要注意保持也結(jié)果的一致性就是結(jié)果和討論要一一對(duì)應(yīng)。千萬(wàn)不要出現(xiàn)這種情況按討論的內(nèi)容可以推論出與試驗(yàn)相反的結(jié)論，證明你的討論的思路徹底的失敗或你的試驗(yàn)根本就是失敗的。所以討論的文字描述和語(yǔ)言表達(dá)的精確性尤為重要。,討論的注意事項(xiàng),討論部分應(yīng)包括研究結(jié)果的可能影響因素，研究設(shè)計(jì)的局限性和進(jìn)一步研究的意義。不要忌諱揭自己研究的瘡疤,討論的注意事項(xiàng),討論中不要輕易使用“首創(chuàng)”，‘’領(lǐng)先‘’或‘’過(guò)去未見(jiàn)報(bào)道‘’的字眼。注意如果確如此，也應(yīng)客觀地陳述李茹是采用哪些詞檢索哪些數(shù)據(jù)庫(kù)（如PUBMED），檢索的結(jié)果。因?yàn)閺倪@些數(shù)據(jù)庫(kù)中找不到的文獻(xiàn)，不等于全世界就沒(méi)有人報(bào)道過(guò)?？陀^的陳述檢索結(jié)果，容易被人家接受，而且審稿人和讀者必要時(shí)也可運(yùn)用同樣的策略，重復(fù)進(jìn)行檢索。,摘要一般規(guī)律,重要的須有所有作者的批準(zhǔn)編輯可以通過(guò)摘要進(jìn)行篩選,對(duì)于BMJ通常是300400個(gè)字用主動(dòng)語(yǔ)氣P值也需要數(shù)據(jù)S需要有分母不用參考文獻(xiàn)試驗(yàn)注冊(cè)細(xì)節(jié),結(jié)構(gòu)式的摘要,目的科研問(wèn)題設(shè)計(jì)前瞻的，隨機(jī)的，有安慰劑對(duì)照的，病例對(duì)照等環(huán)境初級(jí)還是次級(jí)的健康護(hù)理中心數(shù)目多少哪個(gè)國(guó)家研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入并完成試驗(yàn)的人數(shù)，性別，合適的話注明種族群體干預(yù)什么方式，如何做，何時(shí)干預(yù)，持續(xù)多久主要的結(jié)局測(cè)量計(jì)劃中的，最終測(cè)量的結(jié)局主要結(jié)局，95的置信區(qū)間，統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，需要診治/帶來(lái)傷害的人數(shù)結(jié)論主要結(jié)論，意義；不要超越數(shù)據(jù)得出結(jié)論試驗(yàn)注冊(cè)注冊(cè)以及號(hào)碼（僅對(duì)于臨床試驗(yàn)來(lái)說(shuō)）,BMJPICO紙本BMJ中的縮略版文章,作者會(huì)為紙本BMJ準(zhǔn)備摘要。而全文會(huì)全部刊載在BMJCOM上，并無(wú)字?jǐn)?shù)限制。BMJPICO強(qiáng)調(diào)研究問(wèn)題總結(jié)回答偏倚、混雜及其它注意事項(xiàng)樣本的代表性研究資金/利益沖突研究在BMJCOM上的引用量,參考文獻(xiàn),參考文獻(xiàn)重要在于格式，一定要根據(jù)不同雜志對(duì)參考文獻(xiàn)格式的要求認(rèn)真排列所有的內(nèi)容。參考文獻(xiàn)的內(nèi)容必須準(zhǔn)確，一定要反復(fù)核對(duì)其準(zhǔn)確性，任何一篇引用文獻(xiàn)都必須是作者讀過(guò)的原文。,如何選刊并順利通過(guò)同行評(píng)審,,選擇雜志的五大關(guān)鍵問(wèn)題,我希望誰(shuí)來(lái)關(guān)注（目標(biāo)觀眾我打算如何獲得目標(biāo)觀眾的注目讀者如何可以看到我的文章哪個(gè)類(lèi)型的雜志能最好地滿足我的要求我要/需要多長(zhǎng)時(shí)間得到發(fā)表是否能夠支付開(kāi)放獲取期刊的版面費(fèi),決定因素,退稿率（期刊間差別迥異）指數(shù)（例如，通過(guò)MEDLINE）等候接收的時(shí)間；等候發(fā)表的時(shí)間影響因子文章長(zhǎng)度限制典型發(fā)表的文章類(lèi)型對(duì)有行業(yè)贊助的研究的政策對(duì)經(jīng)認(rèn)可的輔助醫(yī)學(xué)寫(xiě)作的政策有投稿經(jīng)驗(yàn)的接納度對(duì)頁(yè)數(shù)、發(fā)表、彩色插圖或者開(kāi)放路徑的費(fèi)用加快的審稿或者出版進(jìn)度,選刊,量力而行三思后行再思再行博士畢業(yè)AFRICANJOURNALOFMICROBIOLOGYRESEARCH（AJMR）非洲微生物學(xué)研究期刊09年影響因子0409,BMJ影響因子1366,BMJ中文版,,,,,BMJ審稿程序,每年4000至5000篇文章,退稿3000至4000篇,約對(duì)1000篇進(jìn)行同行審查，然后退稿500篇,500篇送交編輯，顧問(wèn)和統(tǒng)計(jì)員和BMJ工作組,47全部免費(fèi)，無(wú)字?jǐn)?shù)限制，BMJPICOEDITORIALS,,,,,,初審,提交文章,外審,編委會(huì),錄用,與編輯部的溝通,中國(guó)研究者最薄弱環(huán)節(jié)之一不停的溝通，直到杳無(wú)音信委婉的挑戰(zhàn)問(wèn)三本“頂級(jí)”刊，讓自己的文章變“強(qiáng)大”積極的應(yīng)對(duì)所有挑戰(zhàn)討論的態(tài)勢(shì)，心理的優(yōu)勢(shì),盜版與反盜版,知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，各出版商“文章下載示蹤TRACKING技術(shù)”封殺浙江某高校（盜版及抄襲）封殺四川某醫(yī)院（盜版）道德上升到法律針對(duì)“原文傳遞/館際互借”的清剿行動(dòng)各出版商認(rèn)定的盜版公司及網(wǎng)站康健WWWKJMEDCOMCN醫(yī)文網(wǎng)WWWMETAMEDCOMCN醫(yī)知網(wǎng)WWWYZ365COM請(qǐng)大家務(wù)必使用正版文獻(xiàn)及網(wǎng)站,停止侵權(quán)律師信,,BMJ申訴,歡迎申訴，申訴都會(huì)被認(rèn)真處理20被接受但只有一次申訴機(jī)會(huì)請(qǐng)好好利用,出版?zhèn)惱?,研究與發(fā)表中的不當(dāng)行為,偽造編造數(shù)據(jù)或結(jié)果，并且記錄或報(bào)道這些偽造的數(shù)據(jù)。弄虛作假竄改試驗(yàn)材料，設(shè)備或過(guò)程，以及改變或省略在試驗(yàn)記錄中無(wú)法準(zhǔn)確表述的數(shù)據(jù)。剽竊使用了他人的觀點(diǎn)，過(guò)程，結(jié)果或語(yǔ)言后不加以適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明。,出版?zhèn)惱?避免不當(dāng)行為保護(hù)受試者身份報(bào)告知情同意和更廣的倫理問(wèn)題聲明競(jìng)爭(zhēng)利益僅有倫理委員會(huì)的審批是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,,競(jìng)爭(zhēng)利益,對(duì)于一個(gè)有利益沖突的人，他/她對(duì)讀者的影響雖無(wú)法看到的，但是他/她會(huì)影響讀者的判斷。必須始終聲明存在的競(jìng)爭(zhēng)利益，若事后被發(fā)現(xiàn)，極其尷尬。（囧）,打磨與槍手,POLISHING必要不絕對(duì)GHOSTWRITING絕對(duì)不必要BMJ編輯部中的超級(jí)反抄襲智能系統(tǒng)GOOGLE的自檢，自查語(yǔ)句的改變禁用中介，禁用翻譯公司，一切靠自己,檢測(cè)抄襲的新工具CROSSCHECK,網(wǎng)上可搜索重疊內(nèi)容的工具，既可以是出版前的內(nèi)容出版后的內(nèi)容專(zhuān)家搜索引擎ITHENTICATE使用“文本指紋”和“字符竄匹配”WWWTURNITINUKNET進(jìn)入到存取控制的后臺(tái)（免費(fèi)工具無(wú)法完成此工作）在CORSSREF的數(shù)據(jù)庫(kù)和計(jì)數(shù)中有90億篇文章,CROSSCHECKTOFINDPLAGIARISM,建議與愿望,英語(yǔ)是根本基礎(chǔ)選題是靈魂體現(xiàn)試驗(yàn)是成功之母寫(xiě)作是最終展現(xiàn)投稿是完美收官祝大家順利，成功,

簡(jiǎn)介：口腔頜面外科病歷書(shū)寫(xiě)及入科培訓(xùn),昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔外科張亮,,1、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2、無(wú)菌操作3、手術(shù)室外科洗手4、常見(jiàn)手術(shù)器械及使用方法5、外科常用的縫合方法,,一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范,病歷書(shū)寫(xiě)的意義,真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的基礎(chǔ)資料,,病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì),醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定舉證倒置,,患者對(duì)病歷資料的知情,中國(guó)大陸復(fù)印病歷中的客觀資料中國(guó)臺(tái)灣復(fù)印病歷中的客觀資料法國(guó)復(fù)印美國(guó)查閱、復(fù)印荷蘭查閱、復(fù)印瑞典查閱、復(fù)印意大利查閱、復(fù)印比利時(shí)查閱、復(fù)印,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十一條門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求,第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。,門(mén)診病歷舉例（1）,主訴左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診?，F(xiàn)病史患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。既往史有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下8，有膿液溢出。X檢查左下8近中低位阻生，融合根，左下7遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。,診斷左下8冠周炎,鑒別診斷1頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。2與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。3應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。治療計(jì)劃局部治療3雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。全身治療抗生素應(yīng)用及全身支持療法。待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒,門(mén)診病歷舉例（2）,主訴上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。既往史否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查右上1牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。,診斷右上1牙震蕩,治療計(jì)劃患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。,,住院病歷書(shū)寫(xiě)格式,住院病歷排序1體溫單（逆序）2醫(yī)囑單（逆序）3入院記錄（再入院或多次入院記錄）4病程記錄（順序）5病例討論記錄（順序）6會(huì)診記錄（逆序）7手術(shù)記錄8麻醉記錄9麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視記錄10手術(shù)安全核查表11手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表12手術(shù)患者交接單13手術(shù)知情同意書(shū)14各種知情同意書(shū)（或告知書(shū)）15化驗(yàn)粘貼單（順序）16醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告包括XX線、超聲、CT、磁共振等檢查報(bào)告單17心電圖18病理報(bào)告單19其他輔助檢查單20患者入院評(píng)估單21護(hù)理觀察單22住院病人入院證,入院記錄的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）,一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度,,,入院記錄的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,,入院記錄的格式（三）,體格檢查專(zhuān)科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷1．2．醫(yī)師簽名,,,,主訴（一）,定義患者就診的主要癥狀或體征持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容1．感覺(jué)異常如電擊樣疼痛2．功能障礙吞咽困難、不能閉眼3．身體某部形態(tài)異常頸前腫大、下頜骨膨隆等4．其他消瘦、食欲不振,主訴（二）,要求1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，不＞20字2．有明確的意向性可指向何系統(tǒng)的疾病。如咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天3不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀4能反應(yīng)疾病起病方式如持續(xù)時(shí)間為1H急性持續(xù)時(shí)間為20年慢性,,用患者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)明扼要地記錄。例如“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛3個(gè)月余”。“被工地跳板擊傷頭面部半日余”“唇裂術(shù)后畸形25年”“先天性唇部裂開(kāi)8個(gè)月”,主訴（三）,特殊情況（1）患者如無(wú)癥狀，可用攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)多生牙。體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1月。,現(xiàn)病史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。,現(xiàn)病史（二）,1、起病情況起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn)病史（三）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）瘺管（3）逐漸加重（4）加劇,現(xiàn)病史（四）,5、診療經(jīng)過(guò)（1）病后曾在何時(shí)、何地就診作過(guò)何種檢查結(jié)果診斷如何（2）作過(guò)什么治療藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。6、病后一般情況的變化飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,,包括與主訴有關(guān)的自覺(jué)癥狀與檢查結(jié)果。例如“左舌緣潰爛已3個(gè)月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠(yuǎn)動(dòng)稍受限。,舉例（1）,6個(gè)月前患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當(dāng)?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個(gè)月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個(gè)月前在門(mén)診局麻下行頸部包塊切除術(shù)，手術(shù)順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復(fù)發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進(jìn)一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。,舉例（2）,26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開(kāi)，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對(duì)稱(chēng)，影響美觀，到我院要求進(jìn)一步治療，我科以“唇裂術(shù)后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正常。,既往史,1．既往健康情況體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5輸血史6．局部病灶史扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等,個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個(gè)人史出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況3．月經(jīng)、生育史經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,,家族史,1、家庭中有無(wú)遺傳性疾病血友?。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因,體格檢查,生命體征TPRBP一般狀態(tài)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié)頭顱、五官頭顱大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇口、牙、咽、扁桃體,體格檢查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心視、觸、叩、聽(tīng)診血管脈搏、周?chē)苷鳌８共恳?、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢肛門(mén)、外生殖器神經(jīng)反射膝反射、克氏征、巴彬斯基征專(zhuān)科情況,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查,,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。1病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排。,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。,,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（十八）術(shù)后首次病程記錄也叫術(shù)后小結(jié)是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。,,病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范第四章打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),用中文書(shū)寫(xiě)，使用規(guī)范用語(yǔ)無(wú)錯(cuò)別字、自造字及非國(guó)際通用的中文和英文縮寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出,,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),用雙橫線劃在錯(cuò)字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來(lái)的字跡,,所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎,多處修改的病歷的證據(jù)作用如何,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),醫(yī)囑不能劃雙橫線修改需修改時(shí)用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,,病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng),實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的病歷實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,主任/副主任醫(yī)師查房及時(shí)解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計(jì)劃審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問(wèn)題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,主治醫(yī)師查房對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對(duì)出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級(jí)查房?jī)?nèi)容,住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時(shí)巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開(kāi)特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)病歷相關(guān)內(nèi)容,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料等,,入院記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項(xiàng)目齊全有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查診療計(jì)劃擬作的檢查項(xiàng)目初步治療措施初步診斷,,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病危患者根據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘一般病人每天或三天一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過(guò)程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,,病程記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞?jí)醫(yī)師的意見(jiàn),,三級(jí)查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,病程記錄須及時(shí)準(zhǔn)確的反映三級(jí)查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)病情的分析意見(jiàn)、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（1）,首次查房記錄時(shí)間要求病危者入院后當(dāng)天病重者入院后次日一般病人入院后48小時(shí)以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病史有無(wú)補(bǔ)充體征有無(wú)新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求（3）,常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次,,主任醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時(shí)間要求72小時(shí)以內(nèi)（三級(jí)醫(yī)院）病程記錄中的上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求病危者每天病重者48小時(shí)以內(nèi)病情穩(wěn)定者7天內(nèi),,上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求,不同級(jí)別上級(jí)醫(yī)師首次查房時(shí)間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后,,,二口腔外科的無(wú)菌操作,無(wú)菌技術(shù)操作前的個(gè)人準(zhǔn)備,戴工作帽法戴口罩法,七步洗手法1,掌心對(duì)掌心搓擦,七步洗手法2,掌手心指對(duì)交手錯(cuò)背搓擦,七步洗手法3,手指交錯(cuò)掌心對(duì)掌心搓擦,七步洗手法4,兩手互握互搓指背,七步洗手法5,拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)搓擦,七步洗手法6,指心在掌心中摩擦,無(wú)菌技術(shù)基本操作法,無(wú)菌持物鉗的使用無(wú)菌容器的使用,無(wú)菌持物鉗的使用,種類(lèi)臨床上常用的無(wú)菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長(zhǎng)、短鑷子四種目的用于取放和傳遞無(wú)菌物品，保持物品的無(wú)菌狀態(tài)。,注意事項(xiàng),1無(wú)菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布。3使用無(wú)菌鉗時(shí)不能低于腰部。4打開(kāi)包裝后的干鑷子持物鉗4小時(shí)更換。5檢查包裹無(wú)破損潮濕3M膠帶是否變色。6取無(wú)菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。,無(wú)菌容器的使用,注意事項(xiàng),1打開(kāi)無(wú)菌容器時(shí)，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時(shí)托住底部，用畢蓋嚴(yán)。2從中取物品時(shí)，應(yīng)將蓋子全部打開(kāi)，避免物品觸碰邊緣污染。3無(wú)菌容器打開(kāi)后記錄開(kāi)啟日期，時(shí)間。有使用時(shí)間為24小時(shí)。,,三手術(shù)室洗手規(guī)范步驟,外科手消毒揉搓法時(shí)間要求,外科洗手消毒整個(gè)過(guò)程不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個(gè)步驟不少于15秒，整個(gè)洗手過(guò)程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過(guò)程不少于3分鐘,一、儀表,1、著裝整潔、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。,二、用物,指甲剪、洗手液、消毒液、無(wú)菌毛巾或一次性消毒紙巾。,三、操作步驟,1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。,2、修剪指甲，流動(dòng)水下清除污垢。,3、清洗雙手流動(dòng)水沖洗雙手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段。,,,,,,,,5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背→手抬高→水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。,6、擦干手、手臂取無(wú)菌毛巾→擦干雙手→將毛巾對(duì)折成三角形搭在一側(cè)手臂上→另一只手握住兩角順勢(shì)向上至肘部擦干。取另一塊無(wú)菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。,7、最后再取2ML洗手消毒液。,⑵掌心相對(duì)，進(jìn)行搓揉。,⑶雙手沿指縫進(jìn)行搓揉。,⑷彎曲指關(guān)節(jié)，雙手相扣進(jìn)行搓揉。,⑸一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。,⑹將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。,7、雙手懸空置胸前。,,四外科常用手術(shù)器械和使用方法,手術(shù)刀,,,手術(shù)剪,線剪,組織剪,拆線剪,,正確持手術(shù)剪的姿勢(shì),正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?。如圖,,五外科縫線的基本知識(shí)和縫合方法,切口愈合的分期,切口的關(guān)鍵愈合期指切口愈合的第一期、第二期和第三期的早期，不同組織時(shí)間長(zhǎng)短略有差別，一般是指術(shù)后3周以內(nèi)的時(shí)間。該時(shí)期需要縫線提供張力。,影響組織愈合速度的因素,１．細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)。（粘膜，肌肉，神經(jīng)）２．組織局部的張力。（肌腱、消化道）３．組織局部的血供情況。（軟骨、肌肉）４．患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。５．糖尿病或藥物影響。６．局部感染。７．局部出血或積液。,外科常用的縫合方法,1間斷縫合2連續(xù)縫合3荷包縫合4減張縫合,5褥式縫合6“8”字縫合7皮內(nèi)縫合,,皮膚連續(xù)縫合及打結(jié),皮內(nèi)縫合,皮膚褥式縫合,,皮膚褥式縫合,,鎖邊縫合,皮膚縫合（切面觀）,,,765432102030405060708090100110,,頭發(fā)的直徑,,,0越多，線越細(xì),USP/EP標(biāo)準(zhǔn)縫線直徑和張力標(biāo)準(zhǔn),01/00002/0200003/03000004/040000005/050,縫線規(guī)格,COVIDIEN|2024年3月21日星期四|CONFIDENTIAL,FORMERLYTYCOHEALTHCARE,125|,縫線規(guī)格,126|,THANKYOU,口腔科病歷舉例,請(qǐng)寫(xiě)出該患者的主訴,患者陳三，男，32歲。右邊后牙疼痛4天，右臉又紅又腫，現(xiàn)在張不開(kāi)口，只能放進(jìn)一個(gè)筷子。以前也疼痛過(guò)，在某某醫(yī)院看過(guò)，叫他拔除右下智慧牙，他拒絕了，吃了消炎藥就不痛了，現(xiàn)在吃了2天消炎藥沒(méi)有效果，還越來(lái)越嚴(yán)重了，臉腫了，口又臭，所以跑來(lái)醫(yī)院看。,病歷二,,患者李四，男，7歲右面腫痛2天。一年前摔跤把尖牙碰斷了一部分，一直也沒(méi)看過(guò)醫(yī)生，5天前斷的牙齒就開(kāi)始痛，不過(guò)怕看醫(yī)生，就沒(méi)有和家人說(shuō)，前天右臉就開(kāi)始腫了，由于要上課，他家人就給了點(diǎn)消炎藥吃，今天更加腫痛了，被家人帶來(lái)醫(yī)院。,

簡(jiǎn)介：口腔頜面外科一頭頸腫瘤外科二整復(fù)外科三顯微外科四正頜外科,頭頸腫瘤外科手術(shù)的基本原則,1“無(wú)瘤”操作原則2頸淋巴結(jié)處理原則3根治為主，根治和功能相結(jié)合的原則4晚期惡性腫瘤、復(fù)發(fā)癌瘤、多原發(fā)癌瘤的手術(shù)原則,整復(fù)外科手術(shù)的基本原則,1嚴(yán)格無(wú)菌條件2無(wú)創(chuàng)傷操作3防止和減少粗大的瘢痕組織,顯微外科手術(shù)的基本原則,1嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2精良的顯微外科技術(shù)3術(shù)中、術(shù)后的正確處理,正頜外科手術(shù)的基本原則,1形態(tài)與功能并舉2外科與正畸聯(lián)合治療3嚴(yán)格而正確的治療程序4準(zhǔn)確的測(cè)量分析5手術(shù)模擬設(shè)計(jì)及預(yù)測(cè)6牢固的固定和嚴(yán)密的觀察7病理與心理治療兼顧,國(guó)內(nèi)六所口腔醫(yī)學(xué)院?？谇徊±斫萄惺?4296例口腔頜面部腫瘤分類(lèi)統(tǒng)計(jì),1牙源性腫瘤2422例成釉細(xì)胞瘤1438例牙瘤154例成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤186例2涎腺上皮性腫瘤11947例多形性腺瘤6194例腺淋巴瘤527例粘液表皮樣癌1487例腺樣囊性癌1316例惡性多形性腺瘤659例,3上皮性腫瘤16351例乳頭狀瘤2083例鱗狀細(xì)胞癌11714例基底細(xì)胞癌751例4間葉組織腫瘤15371例牙齦瘤3796例纖維瘤2056例脂肪瘤609例血管瘤5082例淋巴管瘤1445例,5淋巴網(wǎng)狀組織腫瘤1415例嗜酸性淋巴肉芽腫266例非何杰金淋巴瘤859例何杰金淋巴瘤99例6神經(jīng)組織及黑色素細(xì)胞腫瘤6569例色素痣4582例神經(jīng)鞘瘤760例神經(jīng)纖維瘤633例,第二節(jié)口腔頜面部囊腫,一。軟組織囊腫1皮脂腺囊腫主要為皮脂腺排泄管阻塞。常見(jiàn)于面部，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點(diǎn)。,,二。皮樣或表皮樣囊腫是由胚胎發(fā)育時(shí)期遺留于組織中的上皮細(xì)胞發(fā)展而成。多見(jiàn)于兒童及青年。皮樣好發(fā)于口底和頦下區(qū)，表皮樣好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。圓形、光滑、無(wú)粘連、堅(jiān)韌有彈性、面團(tuán)樣。,三。甲狀舌管囊腫胚胎第六周，甲狀舌管自行消失。如不消失，殘存上皮分泌物聚集，形成囊腫。多見(jiàn)于110歲的兒童?？砂l(fā)生于頸正中線，以舌骨上下部為最常見(jiàn)。質(zhì)軟、邊界清楚、無(wú)粘連。舌骨以下的囊腫與舌骨粘連，隨吞咽及伸舌而移動(dòng)。穿刺可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或粘稠液體。,,四。鰓裂囊腫系胚胎鰓裂殘余組織所形成。常位于頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳頭肌上1前緣附近。光滑、無(wú)自覺(jué)癥狀。如發(fā)生上呼吸道感染后可以突然增大。穿破后形成瘺。,二。頜骨囊腫1牙源性頜骨囊腫11根尖囊腫是由于根尖肉芽腫、慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團(tuán)中央發(fā)生變性與液化，周?chē)M織液不斷滲出，逐漸形成囊腫故一可稱(chēng)根尖周囊腫。,12始基囊腫始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥或損失刺激后，成釉器的新網(wǎng)狀層發(fā)生變形，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。,13含牙囊腫含牙囊腫又稱(chēng)濾泡囊腫，發(fā)生于牙冠或壓根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫。可來(lái)自一個(gè)芽肧（含一個(gè)牙），也有來(lái)自多個(gè)芽肧（含多個(gè)牙）者。含牙囊腫是最常見(jiàn)的牙源性頜骨囊腫之一，占18，僅次于根尖囊腫。,14牙源性角化囊腫角化囊腫系來(lái)源于原始的芽肧或牙板殘余，有人認(rèn)為即始基囊腫。角化囊腫有典型的病理表現(xiàn)，囊壁的上皮及纖維包膜均較薄，在囊壁的纖維包膜內(nèi)有時(shí)含有子囊（或稱(chēng)衛(wèi)星囊腔）或上皮島。囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。占牙源性頜骨囊腫的92。,第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變,一。瘤樣病變1色素痣11皮內(nèi)痣12交界痣13復(fù)合痣,二。良性腫瘤1成釉細(xì)胞瘤初期無(wú)自覺(jué)癥狀，增大造成畸形、出現(xiàn)癥狀。2血管瘤多見(jiàn)于嬰兒出生時(shí)或出生后不久，占全身血管瘤60，分為增生期、消退期及消退完成期。,三。脈管畸形1靜脈畸形血竇組成，所以體位移動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。2微靜脈畸形指壓病損可退色。3動(dòng)靜脈畸形有搏動(dòng)性、有侵蝕性。,4淋巴管畸形41微囊型在皮膚或粘膜的癥狀在唇、下頜下及頰部的癥狀在舌部的癥狀42大囊型透光試驗(yàn)陽(yáng)性5混合型脈管畸形,第四節(jié)口腔頜面部惡性腫瘤,一。舌癌有潰瘍、外生與浸潤(rùn)3種類(lèi)型二。牙齦癌以潰瘍型多見(jiàn)。,